INFORMATIVA SUL DISTRIBUTORE
MODULO CONFORME ALL’ALLEGATO 3
ai sensi dell’art. 56 del Reg. IVASS n.40/2018
INFORMATIVA SUL DISTRIBUTORE
Il distributore ha l’obbligo di consegnare/trasmettere al contraente il presente documento, prima della sottoscri- zione della prima proposta o, qualora non prevista, del primo contratto di assicurazione, di metterlo a di- sposizione del pubblico nei propri locali, anche mediante apparecchiature tecnologiche, oppure di pubblicarlo su un sito internet ove utilizzato per la promozione e collocamento di prodotti assicurativi, dando avviso della pubbli- cazione nei propri locali. In occasione di rinnovo o stipula di un nuovo contratto il distributore consegna o trasmet - te le informazioni di cui all’Allegato 3 solo in caso di successive modifiche di rilievo delle stesse.
PARTE I - INTERMEDIARI ASSICURATIVI E RIASSICURATIVI
Sezione I - Informazioni generali sull’intermediario che entra in contatto con il con- traente
Gli estremi identificativi e di iscrizione dell’intermediario possono essere verificati consultando il RUI o l’elenco an- nesso al RUI, in caso di operatività in regime di libera prestazione di servizi e/o di stabilimento, sul sito internet dell’IVASS (xxx.xxxxx.xx)
Dati dell’intermediario assicurativo e riassicurativo
Cognome e Nome | ||||
Iscrizione nel Registro degli Intermediari Assicurativi | Numero RUI | |||
Sezione RUI | ||||
Data iscrizione RUI | ||||
Indirizzo | ||||
Mobile | ||||
Veste in cui il soggetto opera in caso di operatività in forma societaria | Titolare della ditta individuale Legale Rappresentante Amministratore Delegato Direttore Generale Responsabile dell’attività d’intermediazione Collaboratore addetto all’attività di intermedia- | |||
zione al di fuori dei locali del broker Collaboratore a titolo accessorio addetto all’attività di intermediazione al di fuori dei lo- cali del broker Dipendente Addetto all’attività di intermedia- zione al di fuori dei locali del broker | ||||
Dati della Società, se l’interme- diario opera in forma societaria | Denominazione della Società | Xxxx Xxxxxxx | ||
Numero di Iscrizione RUI | A000001649 | |||
Data di iscrizione RUI | 1 febbraio 2007 | |||
Sezione | A | |||
Indirizzo | Xxxxxx Xxxxxx-Xxxxxxxxxxxx 00 - 00000 Xxxxxx- Xxxxx (XX) | |||
Sede legale | Indirizzo | Xxxxxx Xxxxxx-Xxxxxxxxxxxx 00 - 00000 Xxxxxx- Xxxxx (XX) Xxxxxxxxx 00 - 00000 Xx. Xxxxxxxx (XX) | ||
Telefono, Fax | Tel.: 0000 000 000 - Fax: 0000 000 000 | |||
PEC-Mail | ||||
Indirizzo del sito internet attraverso cui è promossa o svolta l’attività | ||||
Istituto competente alla vigilanza sull’attività di distribuzione svolta | IVASS - Servizio Tutela degli utenti – Xxx xxx Xxxxxxxxx x. 00 – 00000 XXXX. | |||
Sezione II - Informazioni sull’attività svolta dall’intermediario assicurativo e riassi- curativo
L’intermediario comunica:
a. di aver messo a disposizione nei propri locali oppure pubblicato sul suo sito internet, ove esistente i seguenti elenchi:
1. elenco recante la denominazione della o delle imprese di assicurazione con le quali l’intermediario ha
rapporti d’affari, anche sulla base di una collaborazione orizzontale o di lettere di incarico; in caso di col- laboratore iscritto nella sezione E, sono indicati i rapporti dell’intermediario principale con il quale colla- bora
2. elenco degli obblighi di comportamento cui adempie, indicati nell’allegato 4-ter del Regolamento IVASS
n. 40/2018.
b. nel caso di offerta fuori sede o nel caso in cui la fase precontrattuale si svolga mediante tecniche di comunica- zione a distanza, che il contraente può richiedere la consegna o la trasmissione dell’elenco sub a.1.
Sezione III – Informazioni relative a potenziali situazioni di conflitto d’interessi
L’intermediario comunica che (indicare con una X):
a.
non detiene una partecipazione diretta o indiretta pari o superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di
voto di un’impresa di assicurazione.
detiene una partecipazione diretta o indiretta pari o superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto
delle seguenti impresa di assicurazione: (specificarne la denominazione sociale)
b.
nessuna impresa di assicurazione o impresa controllante di un’impresa di assicurazione è detentrice di una
partecipazione diretta o indiretta pari o superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto della società di intermediazione per la quale l’intermediario opera
le seguenti imprese di assicurazione o imprese controllanti di un’impresa di assicurazione sono detentrici di
una partecipazione diretta o indiretta pari o superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto della so- cietà di intermediazione per la quale l’intermediario opera: (specificarne la deno- minazione sociale)
Sezione IV - Informazioni sugli strumenti di tutela del contraente
L’intermediario comunica che:
a. solo per gli intermediari iscritti alle sezioni A, B ed E: l’attività di distribuzione è garantita da un contratto di assicurazione della responsabilità civile che copre i danni arrecati ai contraenti da negligenze ed errori pro- fessionali dell’intermediario o da negligenze, errori professionali ed infedeltà dei dipendenti, dei collaboratori o delle persone del cui operato l’intermediario deve rispondere a norma di legge.
b. il contraente ha la facoltà, ferma restando la possibilità di rivolgersi all’Autorità Giudiziaria, di inoltrare recla- mo per iscritto all’intermediario con le modalità e i recapiti di seguito indicati, o all’impresa preponente, con le modalità e i recapiti indicati nel DIP Aggiuntivo.
Modalità invio reclami all’intermediario:
Il contraente si rivolge all’intermediario, Xxxxxxxxx Xxx, responsabile sui comportamenti dell’intermediario stesso, dei suoi dipendenti o collaboratori. Quest’ultimo relaziona il reclamo in maniera dettagliata e chiara. L‘intermedia- rio risponde entro 45 giorni dopo il ricevimento del reclamo.
Recapiti invio reclami all’intermediario:
Xxxxxxxxx Xxx, responsabile per il reclamo, Xxxxxx Xxxxxx 00, X-00000 Xxxxx (XX), Tel x00 0000 000 000, E-Mail xxxxxxx@xxx.xx, PEC-Mail xxxx@xxx.xxx.xx
Il contraente, qualora non dovesse ritenersi soddisfatto dall’esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro da parte dell’intermediario o dell’impresa entro il termine di legge, ha comunque la possibilità di rivolgersi all’IVASS o alla Consob secondo quanto indicato nei DIP aggiuntivi.
c. il contraente ha la facoltà di avvalersi di altri eventuali sistemi alternativi di risoluzione delle controversie pre- visti dalla normativa vigente indicati nei DIP aggiuntivi
d. nel caso dei soli intermediari iscritti nella sezione B del Registro, gli assicurati hanno la possibilità di rivolger- si al Fondo di garanzia per l’attività dei mediatori di assicurazione e di riassicurazione (CONSAP S.p.A. – Fondo di garanzia per i mediatori di Assicurazione e di Riassicurazione. Xxx Xxxx, 00, 00000 Xxxx, xxxxxx@xxx.xxxxxx.xx, 06.85796.463/534, xxxxxxxxxxxx@xxxxxx.xx), per chiedere il risarcimento del danno patrimoniale loro causato dall’esercizio dell’attività di intermediazione, che non sia stato risarcito dall’inter- mediario stesso o non sia stato indennizzato attraverso il contratto di cui alla precedente lettera a)
PARTE II - INTERMEDIARI ASSICURATIVI A TITOLO ACCESSORIO
Non applicata
PARTE III – IMPRESA CHE OPERA IN QUALITA’ DI DISTRIBUTORE
Non applicata
Luogo e data
Timbro e Firma dell’Intermediario
MODULO CONFORME ALL’ALLEGATO 4
ai sensi dell’art. 56 del Reg. IVASS n.40/2018
INFORMAZIONI SULLA DISTRIBUZIONE DEL PRODOTTO ASSICURATIVO NON-IBIP
Il distributore ha l’obbligo di consegnare o trasmettere al contraente, prima della sottoscrizione di ciascuna propo- sta o, qualora non prevista, di ciascun contratto assicurativo, il presente documento, che contiene notizie sul mo- dello e l’attività di distribuzione, sulla consulenza fornita e sulle remunerazioni percepite.
DATI DELL’INTERMEDIARIO
Nome e Cognome
Numero di Iscrizione al RUI
PARTE I - INTERMEDIARI ASSICURATIVI E RIASSICURATIVI
Sezione I - Informazioni sul modello di distribuzione
L’intermediario comunica se (indicare con una X): a)
agisce su incarico del cliente ovvero
agisce in nome e per conto di una o più imprese di assicurazione, specificando la denominazione della/e im- presa/e di cui distribuisce i prodotti
Compagnia di Assicurazione (inserire denominazione):
1) ALLIANZ SOCIETA' PER AZIONI
2) AWP P&C S.A.
3) ALLIANZ GLOBAL LIFE DAC 4)
b)
il contratto viene distribuito al di fuori di rapporti di collaborazione con altri intermediari ai sensi dell’articolo 22, comma 10, del decreto legge 18 ottobre 2012, n. 179, convertito nella legge 17 dicembre 2012, n. 221
ovvero
il contratto viene distribuito in collaborazione con altri intermediari ai sensi dell’articolo 22, comma 10, del decreto legge 18 ottobre 2012, n. 179, convertito nella legge 17 dicembre 2012, n. 221:
Intermediario | ruolo | Nr. iscrizione | Intermediario | Rolle | Nr. iscrizione |
A&B Broker Srl | H | B000484175 | |||
GEST Broker Srl | H | B000557579 | |||
Assimeran Srl | H | A000246734 | |||
(H) = orizzontale cooperazione o collaborazione
Sezione II: Informazioni sull’attività di distribuzione e consulenza
L’intermediario comunica:
a. che fornisce consulenza ai sensi dell’articolo 119-ter, comma 3, del Codice, ovvero una raccomandazione personalizzata;
b. che le attività prestate nell’ambito della consulenza, le caratteristiche e il contenuto delle prestazioni rese sono le seguenti:
c. che fornisce consulenza fondata su un’analisi imparziale e personale ai sensi dell’articolo 119-ter, comma 4, del Codice in quanto fondata sull’analisi di un numero sufficiente di prodotti assicurativi disponibili sul mercato che gli consenta di formula una raccomandazione personalizzata secondo criteri professionali in merito al prodotto adeguato a soddisfare le esigenze del cliente
d. che distribuisce in modo esclusivo i contratti delle seguenti imprese di assicurazione:
e. che distribuisce contratti in assenza di obblighi contrattuali che gli impongano di offrire esclusivamente i contratti di una o più imprese di assicurazione;
f. ogni altra informazione utile a garantire il rispetto delle regole di trasparenza previste dall’articolo 119-bis, comma 7, del Codice
Sezione III - Informazioni relative alle remunerazioni
Natura del compenso: | onorario corrisposto direttamente dal cliente, | |||||||
commissione inclusa nel premio assicurativo | ||||||||
altro tipo di compenso compresi i benefici econo- mici di qualsiasi tipo offerti o ricevuti in virtù dell’inter- mediazione effettuata; | ||||||||
combinazione delle diverse tipologie di compensi di cui sopra | ||||||||
Nel caso di onorario corrisposto direttamente dal cliente, importo del compenso o – se non è possibile - metodo per calcolarlo | ||||||||
Per Polizza R.C Auto misura delle provvigioni percepite: | ||||||||
Tipo Veicolo *Aliquota | Autovettura uso privato | Autovettura uso pubblico | Autobus | Veicoli tra- sporti cose | Motoci- cli | Veicoli uso speciale | Macchine agricole | Natanti da diporto |
*Applicati al premio imponibile al netto di imposte, tasse e contributi comunque denominati) | ||||||||
Per polizze connesse a mutui o altri finanziamenti, gli intermediari iscritti nella sezione D, informano il richie- dente il finanziamento della provvigione percepita e dell'ammontare della provvigione pagata dalla compagnia assicurativa, in termini sia assoluti che percentuali sull'ammontare complessivo: | ||||||||
Nel caso di collaborazioni orizzontali o con intermediari iscritti nella sezione E del Registro, l’informativa sulle re- tribuzioni è complessivamente relativa ai compensi percepiti dagli intermediari coinvolti nella distribuzione del pro- dotto assicurativo
Sezione IV – Informazioni sul pagamento dei premi
L’intermediario comunica che a)
i premi pagati dal contraente all’intermediario e le somme destinate ai risarcimenti o ai pagamenti dovuti dalle imprese, se regolati per il tramite dell’intermediario, costituiscono patrimonio autonomo e separato dal patrimonio dell’intermediario stesso
OPPURE
l’intermediario ha stipulato una fideiussione bancaria idonea a garantire una capacità finanziaria pari al 4 per cento dei premi incassati, con un minimo di euro 19.510.
b) le modalità di pagamento dei premi ammesse sono:
1. assegni bancari, postali o circolari, muniti della clausola di non trasferibilità, intestati o girati all’impresa di assicurazione oppure all’intermediario, espressamente in tale qualità;
2. ordini di bonifico, altri mezzi di pagamento bancario o postale, inclusi gli strumenti di pagamento elettroni- ci, anche nella forma on line, che abbiano quale beneficiario uno dei soggetti indicati al precedente punto 1
3. denaro contante, esclusivamente per i contratti di assicurazione contro i danni del ramo responsabilità civi- le auto e relative garanzie accessorie (se ed in quanto riferite allo stesso veicolo assicurato per la respon- sabilità civile auto), nonché per i contratti degli altri rami danni, nel rispetto dei limiti di trasferimento del contante previsti dalla normativa vigente al momento della conclusione del contratto.
c) solo per Intermediari iscritti nella sezione B del Registro:
che non è autorizzato all’incasso ai sensi dell’accordo sottoscritto o ratificato dall’impresa, e pertanto il pagamento dei premi all’intermediario o a un suo collaboratore non ha effetto liberatorio ai sensi dell’arti- colo 118 del Codice delle Assicurazioni Private.
che è autorizzato all’incasso ai sensi dell’accordo sottoscritto o ratificato dall’impresa e pertanto il pagamento dei premi all’intermediario o a un suo collaboratore ha effetto liberatorio ai sensi dell’articolo 118del Codice delle Assicurazioni Private.
PARTE II - INTERMEDIARI ASSICURATIVI A TITOLO ACCESSORIO
Non applicabile
PARTE III – IMPRESA CHE OPERA IN QUALITA’ DI DISTRIBUTORE
Non applicabile
Luogo e data
Timbro e Firma dell’Intermediario
MODULO CONFORME ALL’ALLEGATO 4-TER
ai sensi degli art. 56 del Regolamento IVASS n.40/2018
ELENCO DELLE REGOLE DI COMPORTAMENTO DEL DISTRIBUTORE
Il distributore ha l’obbligo di mettere a disposizione del pubblico il presente documento nei propri locali, anche mediante apparecchiature tecnologiche, oppure pubblicarlo su un sito internet ove utilizzato per la promozione e il collocamento di prodotti assicurativi, dando avviso della pubblicazione nei propri locali. Nel caso di offerta fuori sede o nel caso in cui la fase precontrattuale si svolga mediante tecniche di comunicazione a distanza, il distribu- tore consegna o trasmette al contraente il presente documento prima della sottoscrizione della proposta o, qualo- ra non prevista, del contratto di assicurazione.
DATI DELL’INTERMEDIARIO
Nome e Cognome
Numero di Iscrizione al RUI
Sezione I - Regole generali per la distribuzione di prodotti assicurativi
L’intermediario è soggetto ai seguenti obblighi:
a. obbligo di consegna al contraente dell’allegato 3 al Regolamento IVASS n. 40 del 2 agosto 2018, prima del- la sottoscrizione della prima proposta o, qualora non prevista, del primo contratto di assicurazione, di met- terlo a disposizione del pubblico nei locali del distributore, anche mediante apparecchiature tecnologiche, e di pubblicarlo sul sito internet, ove esistente
b. obbligo di consegna dell’allegato 4 al Regolamento IVASS n. 40 del 2 agosto 2018, prima della sottoscrizio- ne di ciascuna proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto di assicurazione c. obbligo di consegnare copia della documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle vigenti disposizioni, co- pia della polizza e di ogni altro atto o documento sottoscritto dal contraente
d. obbligo di proporre o raccomandare contratti coerenti con le richieste e le esigenze di copertura assicurativa e previdenziale del contraente o dell’assicurato, acquisendo a tal fine, ogni utile informazione
e. se il prodotto assicurativo risponde alle richieste ed esigenze, obbligo di informare il contraente di tale circo- stanza, dandone evidenza in un’apposita dichiarazione. In mancanza di tale dichiarazione, il prodotto assi- curativo non può essere distribuito
f. obbligo di valutare se il contraente rientra nel mercato di riferimento identificato per il contratto di assicura- zione proposto e non appartiene alle categorie di clienti per i quali il prodotto non è compatibile, nonché l’obbligo di adottare opportune disposizioni per ottenere dai produttori le informazioni di cui all’articolo 30-de- cies comma 5 del Codice e per comprendere le caratteristiche e il mercato di riferimento individuato per cia- scun prodotto
g. obbligo di fornire in forma chiara e comprensibile le informazioni oggettive sul prodotto, illustrandone le ca- ratteristiche, la durata, i costi e i limiti della copertura ed ogni altro elemento utile a consentire al contraente di prendere una decisione informata
Sezione II – Regole supplementari per la distribuzione di prodotti di investimento assicurativi
a. prima della sottoscrizione di ciascuna proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, obbli- go di consegna/trasmissione al contraente copia dell’Allegato 4-bis al Regolamento IVASS n. 40 del 2 ago- sto 2018
b. obbligo di valutare l’adeguatezza oppure l’appropriatezza del prodotto di investimento assicurativo proposto
c. in caso di vendita con consulenza, obbligo di informare il contraente se il prodotto è adeguato, specificando- ne i motivi e dandone evidenza in un’apposita dichiarazione. In mancanza di tale dichiarazione, il prodotto assicurativo non può essere distribuito con consulenza
d. in caso di vendita senza consulenza di un prodotto di investimento assicurativo, obbligo di informare il con- traente se il prodotto è inappropriato, dandone evidenza in un’apposita dichiarazione
e. in caso di vendita senza consulenza di un prodotto di investimento assicurativo, obbligo di informare il con- traente della circostanza che il suo rifiuto di fornire una o più delle informazioni richieste pregiudica la capa- cità di accertare l’appropriatezza del prodotto d proposto, nel caso di volontà espressa dal contraente di ac- quisire comunque il prodotto, obbligo di informarlo di tale circostanza, specificandone i motivi e dandone evi- denza in un’apposita dichiarazione
f. obbligo di fornire le informazioni di cui all’articolo 121-sexies, commi 1 e 2, del Codice
ELENCO DELLE IMPRESE DI ASSICURAZIONE CON LE QUALI L’INTERMEDIARIO HA RAPPORTI DI AFFARI
ai sensi degli art. 56 del Regolamento IVASS n.40/2018, comma 2, lett. a)
Il distributore mette a disposizione nei propri locali oppure pubblica sul suo sito internet, ove esistente l’elenco re - cante la denominazione della o delle imprese di assicurazione con le quali l’intermediario ha rapporti d’affari, an- che sulla base di una collaborazione orizzontale o di lettere di incarico; in caso di collaboratore iscritto nella sezio- ne E, indicare i rapporto dell’intermediario principale con il quale collabora
DATI DELL’INTERMEDIARIO | |
Nome e Cognome | |
Numero di Iscrizione al RUI | |
DATI DELLE IMPRESE DI ASSICURAZIONE CON LE QUALI HA RAPPORTI DI AFFARI TRAMITE AC- CORDI DIRETTI | |
Impresa 1 | |
Denominazione | Allianz S.p.A. |
Numero di Iscrizione all’Albo delle Imprese | Milano: 05032630963 |
Impresa 2 | |
Denominazione | |
Numero di Iscrizione all’Albo delle Imprese | |
Impresa 3 | |
Denominazione | |
Numero di Iscrizione all’Albo delle Imprese | |
Impresa 4 | |
Denominazione | |
Numero di Iscrizione all’Albo delle Imprese | |
DATI DELLE IMPRESE DI ASSICURAZIONE CON LE QUALI HA RAPPORTI DI AFFARI TRAMITE COLLA- BORAZIONE CON ALTRI INTERMEDIARI | |
Impresa 1 | |
Denominazione | |
Numero di Iscrizione all’Albo delle Imprese | |
Impresa 2 | |
Denominazione | |
Numero di Iscrizione all’Albo delle Imprese | |
Impresa 3 | |
Denominazione | |
Numero di Iscrizione all’Albo delle Imprese | |
Impresa 4 | |
Denominazione | |
Numero di Iscrizione all’Albo delle Imprese | |
Valutazione delle richieste ed esigenze del cliente PERSONA FISICA
ai sensi dell’art. 58 del Regolamento IVASS n. 40 del 02.08.2018
Gentile Cliente,
il presente questionario ha lo scopo di acquisire, nel Suo interesse, informazioni utili a valutare le Sue esigenze assicurative al fine di proporle il contratto più adeguato e la migliore copertura assicurativa possibile.
Dati anagrafici del cliente | ||||||||
Nome e Cognome | ||||||||
Luogo di nascita (comune) | Prov. | |||||||
Data di nascita | Cod. Fisc. | Sesso | M | F | ||||
Residenza/Domicilio | Indirizzo | CAP | ||||||
Comune | Prov. | BZ | ||||||
Descrizione dell’attività lavorativa svolta | ||||||||
Professione | Lavoratore dipendente | Pensionato r | Lavoratore autonomo | |||||
Studente t | Non occupato | Altro | ||||||
Questionario per la valutazione delle richieste ed esigenze del cliente | ||||||||
Cosa intende assicurare | Ambito: | |||||||
Lavoro Autonomo | Vita Privata | |||||||
Lavoro Dipendente | Immobile | |||||||
Circolazione/ patente | Altro | |||||||
Per quali attività: | ||||||||
Incendio, esplosione, acqua condotta | Eventi naturali | |||||||
Xxxxx | Xxxxx da terzi | |||||||
Difesa Penale | Controversie contrattuali | |||||||
Malattia | Infortunio | |||||||
Altro | ||||||||
Chi intende tutelare | Lei | Altri familiari | Altri soggetti | |||||
E’ consapevole che la copertura di Tutela Legale o di Perdite Pecuniarie può preve- dere | Esclusioni e/o limitazioni e/o carenza | Si | No | |||||
Diversi Massimali | Si | No | ||||||
Altre polizze assicurative in corso | RC capo famiglia | RC Auto | RC attività | |||||
Infortuni | Malattia | Interruzione d‘esercizio | ||||||
Incendio | Tutela legale | Altro | ||||||
DICHIARAZIONE ADEGUATEZZA (Ai sensi dell’art. 58 del Regolamento IVASS n. 40/2018 e dell’art. 11 del Regolamento IVASS n. 45/2020) | ||||||||
L’intermediario ritiene e dichiara che: - il cliente rientra nel mercato di riferimento del prodotto, - il prodotto è coerente con le richieste ed esigenze del cliente. | ||||||||
Luogo e Data Firma dell’Intermediario | ||||||||
Valutazione delle richieste ed esigenze del cliente PERSONA GIURIDICA
ai sensi dell’art. 58 del Regolamento IVASS n. 40 del 02.08.2018
Gentile Cliente,
il presente questionario ha lo scopo di acquisire, nel Suo interesse, informazioni utili a valutare le Sue esigenze assicurative al fine di proporle il contratto più adeguato e la migliore copertura assicurativa possibile.
Dati anagrafici del cliente | ||||
Ragione sociale | ||||
Sede legale | Indirizzo | CAP | ||
Comune | Prov. | |||
Descrizione dell’attività svolta | ||||
Ambito di attività | Attività agricola | Attività commerciale | Associazione | |
Attività industriale | Attività di servizi | Gastronomia | ||
Trasporti | Condominio | Altro | ||
Questionario per la valutazione delle richieste ed esigenze del cliente | ||||
Cosa intende assicurare | Ambito: | |||
Lavoro Autonomo | Vita privata | |||
Attività subordinata | Immobile | |||
Circolazione/patente | Altro | |||
Per quali casi | ||||
Incendio, esplosione, acqua condotta | Eventi naturali | |||
Furto / furto con scasso | Danni a terzi | |||
Difesa penale | Controversie contrattuali | |||
Risarcimento danni | Malattia | |||
Infortunio | Altro | |||
Chi intende tutelare | Lei | Altri familiari | Altri soggetti | |
E’ consapevole che la copertura assicurativa può prevedere | Esclusioni e/o limitazioni e/o carenza | Si No | ||
Diversi Massimali | Si No | |||
Altre polizze assicurative in corso | RC capo famiglia | RC Auto | RC attività | |
Infortuni | Malattia | Tutela legale | ||
Incendio | Interruzione d‘esercizio | Altro | ||
DICHIARAZIONE ADEGUATEZZA (Ai sensi dell’art. 58 del Regolamento IVASS n. 40/2018 e dell’art. 11 del Regolamento IVASS n. 45/2020) | ||||
L’intermediario ritiene e dichiara che: - il cliente rientra nel mercato di riferimento del prodotto; - il prodotto è coerente con le richieste ed esigenze del cliente. | ||||
Luogo e Data Firma dell’Intermediario | ||||