Questionario Proposta Polizza Responsabilità Civile Strutture Sanitarie

Modello adesione da inviare via fax allo 00.00.00.00.00 – per informazioni 00.00.00.00.00

Ragione sociale contraente polizza Indirizzo Cap Città Pv Tel. Fax E-mail Cod. Fiscale | | | || | | || | | | | || | | | || | Partita Iva | | | || | | || | | | | |

Descrizione attività

Direttore Amministrativo Tel. Fax E-mail

Direttore Sanitario Tel. Fax E-mail

Responsabile Coperture Assicurative Tel. Fax E-mail

Effetto | || || | Scadenza | || || |

Il proponente Il Proponente dichiara, ai sensi e per gli effetti degli artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile, che le informazioni fornite sono complete e veritiere ed è consapevole che il presente questionario forma parte integranteva del contratto assicurativo e dichiara che non ha taciuto, omesso od alterato circostanze che possono influire sulla valutazione del rischio da parte della Società.

Il proponente Il proponente dichiara di aver esaminato attentamente l’informativa fornita dalla Società ai sensi dell’art. 123 del D.Lgs. 17 marzo 1995, n. 175 ed in conformità con quanto disposto dalla circolare ISVAP n. 303 del 2 giugno 1997 stessa;

Nel rispetto della vigente normativa, Vi conferisco la nomina di mediatori di assicurazione e l’incarico di prestarmi assistenza e consulenza in merito alle mie esigenze assicurative per: 1) effettuare l'analisi della mia posizione assicurativa; 2) studiare e proporre le coperture più idonee; 3) assistermi nella stipula dei contratti assicurativi e nella trattazione delle relative condizioni; 4) tutelare i miei interessi nei rapporti costituiti o da costituirsi con le imprese di assicurazione e i loro agenti, ivi compresi i casi di sinistro anche per il tramite di polizze di difesa legale. E' Vostra facoltà di avvalerVi, nell'espletamento dell'incarico, dell'opera di tecnici ed esperti di Vostra fiducia. L'incarico è valido dalla data della presente con durata annuale e tacito rinnovo. A compenso dell'attività svolta a mio favore, Vi autorizzo a fatturarmi le Vs. competenze per consulenza ed assistenza comunque già comprese nell’importo sopra indicato e che mi impegno a rimetterVi congiuntamente al pagamento della/e polizza/e.

Luogo e data | | | |

Il proponente _

XXXXXXXXXX Xxx

00000 Xxxxxx, Viale di Porta Vercellina 20 - Tel. (x00) 00.00.00.00.00 - Fax (x00) 00.00.00.00.00

Recapiti Roma: Tel. (x00) 00.00.00.00.00 - Fax (x00) 00.00.00.00.000

xxx.xxxxxxxxxx.xx E-mail xxxx@xxxxxxxxxx.xx PEC xxxx@xxxxxxxxxx.xx

Partita Iva 07626850965 - Iscrizione RUI B000401406 del 12.12.2011 Capitale Sociale 50.000,00 i.v. - Iban Conto Separato XX00X0000000000000000000000

MODULO DI PROPOSTA

Assicurazione della Responsabilità Civile RCT/ RCO

Clinics Medical Malpractice

Avviso Importante

Important Warning

01. La presente proposta deve essere compilata a penna da un rappresentante del proponente. È necessario rispondere a tutte le domande per ottenere una quotazione. Si richiede di rispondere in maniera esaustiva e veritiera. Il modulo deve essere sottoscritto e datato.

This proposal form should be completed in ink by a person duly authorised by the Proposer. All questions must be answered in order for a quotation to be given and proposers are asked to reply to the best of their knowledge. The proposal form must be signed and dated.

02. Tutti i fatti rilevanti ai fini della valutazione del rischio devono essere dichiarati, ed il mancato adempimento di detto obbligo potrà rendere inefficace la copertura assicurativa, o pregiudicare i Vostri diritti in caso di sinistro.

All material facts must be declared. Failure to do so may give cause for avoidance of the Insurance Policy or prejudice your rights in the event of a claim.

01. Dati generali riguardanti il Proponente

General Information on the Proposer

a. Nome completo della Ragione Sociale:

Full name of Clinic:

b. Sede Legale:

Registered Address:

c. Sito Internet:

Website address:

d. Data di Costituzione:

Date established:

......................................................................................................................................................................................

e. Vi siete fusi con o scissi da alcuna struttura sanitaria negli ultimi 5 anni? Have you been merged / de-merged from

an existing health centre/entity in the last 5 years? sì no

Se sì, precisare / If yes, please specify:

f. Fonti di reddito: Source of Income:

Pubblico/S.S

.N%:

/Public/NHS

Pazienti Paganti/%

/Private payng Patients %

Donazioni

Donations

Liberi Professionist i che fatturano al Proponente

%/ Fre-Lance Doctors who invoice the

centre %

Altro (si prega di precisare)%

/ Ofher (if so-Please Specify)

g. Importo delle retribuzioni (libro paga) e fatturato degli ultimi 5 anni e presumibile importo del libro paga e fatturato dell’anno prossimo? / Last 5 years’ wageroll and Turnover & prospective years’ estimated wageroll and Turnover?

Anno/ Year	Retribuzioni (in euro) / Wageroll (in Euro’s)	Fatturato (in euro) / Turnover (in Euro’s)

Anno prossimo (stima) / Coming Year
Anno corrente / Current Year
Anno corrente: - 1 2009
Anno corrente: - 2 2008
Anno corrente: - 3 2007
Anno corrente: - 4 2006

h. È vostra intenzione realizzare nuovi piani di sviluppo / crescita nei prossimi 3 anni?

Are you intending to implement any new developments or growth in the next three years? sì no

Se si descrivere/ If so please describe:

02. Attività Mediche / Medical Activities

a. Indicare il numero totale di posti letto per ognuno degli ultimi 5 anni incluso l’anno corrente: Please provide total number of beds for the last 5 years including the current year:

Anno/ Year		Nr posti letto/ Number of Beds

Anno prossimo (stima)
Anno corrente/ Current Year
Anno corrente: - 1 2009
Anno corrente: - 2 2008
Anno corrente: - 3 2007
Anno corrente: - 4 2006

b. Descrizione degli attuali posti letto: Breakdown of current Beds:

Tipologia	Numero	% giornaliera di occupanti

Day Hospital/ Day Clinic Beds		%
Posti Letto/ General Beds		%
Cure Psichiatriche/ Psychiatric Beds		%
Rehabilitazione/ Rehabilitation Beds		%
Lunghe Degenze/ Long Stay - Acute Care Beds		%
Ospizio/ Hospice Beds		%
Malattie Infantile – Culle/ Bassinets - Cribs - Cots - OR		%
Maternita’ / Maternity Beds		%
Cure Intensive – Rianimazione/ ICU - ITU		%
TOTALI		%

c. Numero totale dei paziente ricoverati nel corso degli ultimi 12 mesi:

Total number of in-patients treated during the last 12 months: nr.

d. Numero totale prestazione erogate negli ultimi 12 mesi:

Total number of out-patients treated during the last 12 months: nr.

......................................................................................................................................................................................

e. % di pazienti nuovamente ricoverati entro 36 ore successive alla dimissione:

% of patients readmitted within 36 hours following discharge: %

f. Quale % sia dei paziente ricoverati che di quelli curati senza ricovero è di provenienza Statunitense o Canadese?

Of both in and out-patients what percentage were admitted from the USA or Canada? %

g. Identificare in Percentuale le procedure svolte tra le categorie di seguito elencate:

Please state in %, the procedures carried out in the following categories:

Pronto Soccorso/ Accident & Emergency
Fecondazione Assistita/ IVF Treatments
Sperimentazione Clinica * (Addendum 1)/ Clinical Trials
Malattie trasmissibili (infettive)/ Communicable Diseases
Dipendenza da Alcol/Droghe/ Addictions
Ortodonzia / Dental
Chirurgia Estetica/ Elective cosmetic
Cambiamento Sesso/Gender Reassignment
Geriatria / Geriatric
Maternita’/Ostetricia * (Addendum 2)/ Maternity-Obstetrics
Trapianto Organi/ Organ transplants
Pediatria / Paediatric
Psichiatria – malattie mentali / Psychiatric – Mental Health
Malattie tropicali./ Tropical diseases
Procedure chirurgiche * (Addendum 3)/ Surgical Procedures

Tot.

100%

Dove indicato da * compilare il relativo Addendum/ Where an * is indicated please complete the relevant addendum

- Indicare il numero delle sale operatorie/ Please state the number of Operating Theatres:

03. Personale Medico / Medical Personnel

Indicare il numero totale di persone che prestano servizio nelle aree: Please provide the total number of persons involved in the following areas:

Reparto / Xxxx	Posti letto/ Number of Beds	Chirurghi - Medici dipendenti / Number of Emplyed Surgeons - Doctors	Xxxxxxxxx - Xxxxxx convenzionati/ Number of Contracted Surgeons - Doctors*	Nr. Chirurghi - Medici Liberi Professionisti/ Number of Freelance/ Self- Employed Surgeons - Doctors	Nr. Operazioni chirurgiche/ Number of Surgical Operations carried out

Anatomia e istologia patologica
Anestesia e Rianimazione
Cardiologia
Cardiochirurgia
Chirurgia Generale
Chirurgia Plastica
Chirurgia Vascolare
Dermatologia
Diabetologia
Gastroenterologia

Ginecologia e Ostetricia
Immunoematologia e servizio trasfusionale
Laboratorio Analisi
Medicina e Chirurgia (Pronto soccorso ammissione pazienti)
Medicina Generale
Medicina Legale
Medicina Trasfusionale
Microbiologia e Virologia
Nefrologia e Dialisi
Neonatologia
Neurochirurgia
Neurologia
Neuropsichiatria Infantile
Oculistica
Oncologia
Ortopedia e Traumatologia
Otorinolaringoiatria
Pediatra
Psichiatria
Radiodiagnostica
Recupero e rieducazione funzionale
Urologia
TOTALE

Definizione di Medico Convenzionato/ Definition of Medic Convenzionato (Under Contract):

E’ considerato “convenzionato” il medico o il sanitario che, in base ad appositi accordi stipulati per iscritto col Contraente, presta la sua opera – (a). in modo continuativo negli stabilimenti del Contraente e (b). per conto del Contraente stesso.

04. Banca del Sangue / Blood Bank

a. Possedete una Banca del Sangue che procura, analizza e distribuisce sangue o prodotti emoderivati? Do you have a Blood Bank that procures, tests and distributes blood or blood products?

sì no

b. Il 100% del sangue di cui disponete è fornito dal Servizio Nazionale Tranfusionale o dalla Croce Rossa Nazionale? Is

100% of your blood obtained from your country’s National Blood Transfusion Service or the National Red Cross? sì

Se no, fornire dettagli: If no please provide full details:

c. Testate tutti I prodotti derivati dal sangue per rivelare malattie infettive o trasmissibili in conformità alle vigentei direttive provenienti dal Servizio Trasfusionale Nazionale, dalla Croce Rossa Nazionale o da altro organismo di controllo prima del loro utilizzo? Do you test all blood products for transmittable or infectious diseases according to the current guidelines from your country’s National Blood Transfusion Service, National Red Cross or other

regulatory body prior to use? sì no

05. Apparecchiature Elettro-Mediche / Electro-Medical Equipment

a. I contratti per la fornitura delle vostre apparecchiature elettromediche richiedono espressamente dal fornitore il possesso di certificazioni IMQ / ISO o emesse da altro equivalente organo di controllo? Do contracts for the supply of your electro-medical equipment expressly require IMQ / ISO or other equivalent body quality guarantees from the supplier? sì

b. Vi sono procedure scritte che limitano l’utilizzo di apparacchiature complesse solo al personale autorizzato? Do written procedures exist which limit the use of complex equipment to authorised personnel only?

sì

c. È stato nominato un amministratore per sovraintendere l’uso delle apparecchiature? Has a manager been appointed to govern the use of the equipment?

sì

d. I manuali o il manuale del fornitore sono disponibili per tutti gli utenti? Are manuals or supplier manuals available to all users? sì

e. Con quale frequenza le apparecchiature vengono revisionate e sottoposte a manutenzione? How often is equipment serviced and maintained? Ogni Every (indicare con una X):

4 mesi 4 months

6 mesi 6 months

1 anno 1 year

2 anni 2 years

+di 2 anni + 2 years

f. Questa manutenzione è svolta: dal personale interno / dal fornitore / da terzi? Is this maintenance carried out by: Internal Personnel / Supplier / Third Parties?
g. Se è svolto da terzi è richiesto il possesso di una polizza assicurativa? If carried out by Third Parties is an insurance
policy requested?	sì	no
h. Se vengono effettuate MRI scanner(s) sono operative delle procedure attraverso le quali si eviti che vengano
introdotti elementi ferro-magnetici nell’area delle risonanze/ If you have MRI scanner(s) do you have guidelines or
procedures in place to ensure that ferro-magnetic items are not taken into the scanning room or contained in or
about a patient’s person?	sì	no
06. Consenso informato / Informed consent
a. Esistono protocolli per ottenere un consenso informato per ogni tipo di operazione e/o terapia svolte in ognuna
delle strutture assicurate – quali per esempio operazioni chirurgiche, trasfusioni, anestesia, esami invasive,
trattamenti non chirurgici ad alto rischio, rischi specifici come l’HIV? Do protocols exist to obtain an informed
consent for each type of operation and/or therapy carried out in all insured locations – e.g. surgical operations,
transfusions, anaesthesia, invasive tests, high risk non-surgical treatments, specific risks such as HIV?	sì	no
b. Sono ottenuti consensi separati e addizionali in caso di interventi complessi che richiedano ulteriori e distinte fasi
di attivita’ clinica? Are separate and additional informed consents obtained in the case of complex interventions
which require further and distinct phases of clinical activity?	sì	no
c. Il consenso informato è sempre ottenuto in forma scritta? Is informed consent always obtained in a written
format?	sì	no
d. Il modulo di consenso informato è sempre allegato alla cartella clinica del paziente? Is the informed consent form
always attached to the patient’s medical record?	sì	no
e. Vengono svolte revisioni periodiche al fine di assicurarsi che I moduli di consenso informato siano sempre
aggiornati ? Are periodic reviews carried out to ensure the informed consent forms are up to date?	sì	no

Con quale frequenza e da chi? How often and by whom?

f. La documentazione di consenso viene firmata sia dal paziente sia dal consulente? Are informed consent forms countersigned by both the patient and consultant?

sì

g. Le violazioni delle procedure di consenso informato sono sottoposte a procedimenti disciplinari? Is non- compliance with informed consent procedures a disciplinary matter?

sì

07.	Documentazione Medica / Medical Records
a.	Conservate e continuerete a conservare la documentazione medica dei pazienti mostrante accurate registrazione
	descrittiva di tutti i trattamenti, decisioni e delle attrezzature mediche utilizzate per almeno 10 anni a partire dalla
	data del trattamento, o, in caso di minore, 10 anni dalla data della maggiore età? Do you retain and will you
	continue to retain patient medical records displaying accurate descriptive records of all treatments, decisions and
	medical equipment used for at least 10 years from the date of treatment, or in the case of a minor, 10 years from
	the date of majority?	sì	no
b.	Se la catalogazione della documentazione medica è elettronica viene mantenuta una copia back-up? If storage of
	medical records is electronic is an off-site back up copy maintained?	sì	no
c.	La documentazione medica sopra menzionata sarebbe messa a disposizione degli assicuratori o dei rappresentati
	da loro nominati, senza alcun costo, nel corso dell’indagine o della difesa di una richiesta di indennizzo? Would all
	medical records referred to above be made available to Underwriters or their appointed representatives, without
	charge, in the investigation or defence of any claim?	sì	no
d.	Esistono procedure formali per la compilazione della documentazione medica dei pazienti che includano alcuni dei
	seguenti dati? Do formal procedures exist for the compilation of patient medical records which include any of the
	following:
(i)	Aggiornamento giornaliero? Daily update?	sì	no
(ii)	Firma della documentazione medica da parte di tutti i professionisti sanitari che direttamente assistono il
	paziente, incluso il medico che dirige il reparto? Signing of medical records by allthose healthcare professional
	who directly assist the patient including the doctor in charge of the xxxx?	sì	no
(iii)	Leggibilita’ del contenuto? Legibility of content?	sì	no
(iv)	Controlli periodici degli standard di qualità? Periodic checks on quality standards?	sì	no

08. GESTIONE DEI RISCHI / Risk Management

A. Personale / Personnel

(i). C’e un addetto full time alla gestione dei rischi nel Vostro Clinica? In che anno è stato nominato? Is a dedicated

full time Risk Manager employed in your Clinic(s)? What year was s/he appointed?

sì

(ii). Se no, vi è un dipendente o un team nominato per svolgere attivita’ di gestione dei rischi in relazione alle altre attivita? If no, is an employee or team appointed to carry out risk management activities in conjunction with their other activities

sì

Se sì, specificare la loro posizione: If yes please state their positions:

B. Revisione Clinica / Clinical Audit

(i). Svolgete una revisione clinica in riferimento ad alcuna delle attivita’ della Clinica che amministrate ? Do you

conduct clinical audits in respect of any of the activities of the Clinic(s) you manage? sì no

Se si, precisare quali attività: If yes please state which activities.

(ii). Con quale frequenza è svolta la revisione clinica? How often are clinical audits conducted?

(iii). Con quale frequenza sono svolte le revisioni cliniche?

Do you follow up / re-audit to ensure that audit recommendations have been effectively implemented?

(iv). Chi è responsabile per condurre le revisioni cliniche? Who is responsible for conducting the clinical audit(s)?

C. Relazioni Sugli Eventi Critici / Critical Incident Reporting

(i). Gestite un sistema formale per relazionare sugli eventi critici? Do you operate a formal system for reporting critical incidents?

sì

(ii). Questo sistema è non-punitivo (con le eccezioni della colpa grave o del dolo)? Is this system non-punitive (with the exception of gross misconduct or criminal behaviour)?

sì

(iii). Il sistema è obbligatorio? Is the system mandatory?

sì

(iv). C’è a disposizione dello staff una chiara e definitiva lista degli eventi su cui occorre svolgere una relazione? Is a clear definitive list of reportable incidents provided to staff?

sì

(v). Le raccomandazioni e le strategie correttive per ridurre futuri eventi negativi sono implementate e verificate dal (sul) personale? Are recommendations and corrective strategies for reducing future adverse events implemented and fed back to staff?

sì

D. Farmaci e Amministrazione Generale / Drug and General Administration

(i). I farmaci sono somministrati e consegnati da farmacisti ai reparti piuttosto che da un magazzino da parte di non- farmacisti? Are drugs dispensed and delivered by pharmacists to wards rather than from a xxxx stock by non-

pharmacists? sì no

(ii). Utilizzate un sistema di ordini computerizzato per ordinare farmaci? Do you operate computerised physician order

entry (CPOE) system for the ordering of drugs? sì no

(iii). Utilizzate tecnologia di lettura dei condici a barre per erogare medicinali? Do you operate bar code technology for

the dispensation of medication? sì no

(iv). Utilizzate un sistema computerizzato per la documentazione medica? Do you operate a computerised system for

medical records? sì no

E. Credenziali / Credentialing

(i). Esaminate tutti i candidati, specialmente chirurghi e anestesisti, per assicurarvi che non abbiano una storia di droga e/o abuso di alcol? Do you screen all applicants, especially surgeons and anaesthetists, to ensure that they

do not have a history of drug and/or alcohol abuse? sì no

(ii). Esaminate tutti i candidati, specialmente chirurghi, ostetrici e anestesisti, per assicurarvi che non abbiano (una storia inaccettabile) precedenti di richieste di risarcimento per negligenza? Do you screen all applicants, especially surgeons, obstetricians and anaesthetists, to ensure that they do not have an unacceptable history of claims for negligence? sì no

(iii). Verificate che le qualificazioni e l’esperienza del candidato siano veritiere? Do you verify that applicants’

qualifications and experience are genuine? sì no

(iv). Quanto dura il periodo di prova per i medici prima di avere permesso completo di lavorare nella Clinica? How long

is the probationary period for doctors prior to granting of Clinic privileges? sì no

(v). Verificate se le persone addette alla cura dei pazienti sono affette da forme di disabilita’ e/o da malattie trasmissibili (infettive), come Epatite, HIV, o altri impedimenti che possano pregiudicare lo svolgimento delle proprie attivita’? Does the Proposer have in place a system of control in order to verify if any person involved in the treatment or care of any patient suffers from any disability and/or transmittable diseases, i.e. Hepatities, HIV, or any other disease which may affect their permormance or professional duties or put a patient’s health at risk?

(vi). Conservate accurate documentazione e vi assicurate che tutti i professionisti siano in possesso di valide licenze / abilitazioni per esercitare nelle rispettive aree di specializzazione? Do you maintain accurate records of and ensure

sì no

that all professional practitioners hold valid licences to practise in their respective areas of specialisation? sì no

(vii). Quanti dei professionisti sopra elencati sono stati sottoposti a procedimenti penali disciplinari per la loro condotta in ambito professionale, inclusi casi di abuso di droghe e alcol? How many of the above listed professional practitioners have been subject to disciplinary proceedings for misconduct in professional matters, including drugs

and alcohol abuse? nr.

(viii). Quanti dei professionisti o dei membri del personale sopra elencati sono stati sottoposti a procedimenti penali per reati quail incendio, truffa danneggiamento volontario, furto o lesioni personali? How many of the above professional practitioners or staff members have been charged with criminal matters such as arson, fraud, malicious damage theft or injury to the person?

F. Procedure di Reclamo / Complaints Procedure

(i). La Clinica da Voi amministrata dispone di una chiara e completa procedura scritta per la gestione dei reclami? Do the Clinic(s) under your management have a clear and comprehensive written policy for the handling of

complaints? sì no

(ii). La procedura di reclamo è resa nota sia allo staff sia ai pazienti? Is the complaints procedure publicised to both

staff and patients? sì no

(iii). È un requisito dei reclami verbali che essi vengano verbalizzati? Is it a requirement for verbal complaints to be

recorded? sì no

(iv). La riservatezza del reclamante e dello staff coinvolto è protetta? Is the confidentiality of complainant and the staff involved protected?

sì

(v). I soggetti incaricati di investigare I reclami sono sufficientemente senior e distaccati dallo staff che potrebbe essere coinvolto? Are those responsible for investigating complaints sufficiently senior and separate to staff that may be involved?

sì

(vi). Lo staff viene addestrato circa la procedura di gestione dei reclami? Do staff receive training in the handling of complaints?

sì

(vii). I reclami identificati come validi sono usati per modificare le prassi di lavoro e migliorare il livello del servizio? Are valid complaints used to change working practices and improve the level of service?

sì

G. MRSA

(i). Applicate coattivamente una procedura di lavaggio delle mani / disinfezione del personale prima e dopo il contatto con i pazienti? Do you enforce a policy of hand washing / cleansing for staff before and after contact with patients? sì

(ii). Le attrezzature di lavaggio e disinfezione sono disponibili presso i posti letto di tutti i pazienti? Are washing / cleansing facilities available at all patient’s bedsides?

sì

(iii). Svolgete esami per MRSA sui pazienti prima di ammetterli in corsia? Do you screen patients for MRSA before admittance to wards?

sì

(iv). Disponete di un unita’ di isolamento per ospitare i pazienti di cui è accertato essere affetti da MRSA? Do you have isolation units for housing patients known to have MRSA?

sì

H. Altro / Other

(i). Avete dei protocolli per l’utilizzo di un team di pronto intervento per fare fronte a eventuali emergenze cliniche? Do you have in place arrangements for the deployment of “rapid response teams” in the event of a clinical emergency? sì

(ii). Avete un protocollo di condivisione delle informazioni tra gli ospedali da voi amministrati o con le vicine autorita’ sanitarie locali? Do you have an information sharing arrangement amongst the Clinics under your management or with neighbouring health authorities?

sì

(iii). Utilizzate un sistema di relazione relatvo al grado di soddisfazione dei pazienti? Do you operate a system of patient feedback / satisfaction reporting?

sì

(iv). Avete una politica di continua formazione professionale, educazione e aggiornamento dello staff? Do you have a policy of continuing professional development, education and/or training for staff?

sì

(v).

Le vostre procedure di dimissione si integrano con i servizi sociali per fare fronte alle esigenze dei pazienti dopo le

dimissioni? Do your discharge procedures integrate community carers (e.g. GP’s, community nurses) for patients’ post discharge needs?

sì

(vi).

Analizzate i dati autoptici per verificare la rispondenza degli accertamenti patologici con la diagnosi clinica dei deceduti? Do you analyse autopsy data to verify consistency of pathological findings with clinical diagnosis of the deceased?

sì

(vii).

Avete degli accordi in essere tra gli ospedali da Voi amministrati o con altri ospedali per la redisposizione dei letti in caso di chiusura dei reparti emergenza? Do you have agreements in place between the Clinics under your management or with other Clinics for the redeployment of beds in the event of emergency xxxx closure?

sì

Dettagli Assicurativi / Insurance Details

Fornire i dettagli della vostra assicurazione negli ultimi 5 anni: Please provide details of your insurance for the last

5 years:

	anno
	attuale	- 1 2009	- 2 2008	- 3 2007	- 4 2006

Assicuratore
Massimale (RCT)
Massimale aggregato
Franchigia aggregata
Franchigia per sx
Formula Claims made?
Garanzia Postuma
Retro-attività
Premio

Quando scade la vostra polizza attuale?

When does your current policy expire?

Quali sono le vostre richieste per il rinnovo della copertura (se tramite un’offerta formale fornire un documento con i requisiti dell’offerta): What are your coverage requirements for renewal (if via a tender please provide tender requirements document):

Vi è mai stata rifiutata o annullata una copertura per questo genere di rischi? Have you ever had cover refused or cancelled for these types of risks?

sì

Se sì, spiegare perchè? If yes please explain why?

Siete a conoscenza di azioni, omissioni o fatti dai quali possano derivare richieste di risarcimento o azioni volte all’accertamento di responsabilita’ civile, penale o deontologica del proponente e/o di una o piu’ persone delle quali il Proponente debba rispondere?

Are you aware of any acts which could give grounds for any future claim that would fall within the scope of an Insurance of this type?

sì no

Sono state avanzate richieste di risarcimento o sono state promosse azioni volte ad accertare la responsabilita’ civile, penale o deontologica nei confronti del proponente e/o di una o piu’ persone delle quali il Proponente debba rispondere negli ultimi 5 anni? Have any claims or any disciplinary or legal proceedings been filed against the Proposer in the last 5 years?

sì no

Allegare un elenco completo e aggiornato degli eventi, fatti, atti e azioni, come definiti ai 2 punti precedenti, indicando:

Attach a complete and up-to-date list of any events, circumstances, acts or proceedings, as defined in the previous 2 questions, indicating:

1 Numero di riferimento o nome del reclamante - Reference number or name of claimant

2 Data di avvenimento - Date of occurrence

3 Data della richiesta di risarcimento - Date Claim Made

4 Importo del danno - Incurred amount

5 Tipo di richiesta di risarcimento: RCT / RCO - Type of Claim: PL / GL / EL

6 Stato: aperto / chiuso - Status: Open / Closed

7 % attribuibile alla clinica o ai medici/ il personale impiegato - % attributable against the Clinic or Medics or employed staff

8 Specificare se i sinistri indicati vengono gestiti dalla compagnia di assicurazione, dal proponente o dal legale del proponente – Specify whether the circumstances indicated are handled by the Insurers, the proposer or a legal representative of the proposer

10. Informazioni Aggiuntive / Additional Information

Utilizzare lo spazio fornito qui sotto (eventualmente produrre un allegato) per elaborare o commentare le risposte che avete dato in questo modulo di proposta indicando il numero della domanda.

Please use the space provided to elaborate or comment upon any of the answers you have given in this proposal form noting the relevant question number.

Dichiarazione

Declaration

Il sottoscritto, come persona autorizzata dal proponente, come dichiarato nel punto 1 del presente Xxxxxx di Proposta dichiara quanto segue. The undersigned, as a person authorised to do so by the proposer, as indicated in point 1 of the Proposal Form, declares that:

01. di essere autorizzato a compilare la presente proposta per conto del Proponente di cui al punto 01. della presente proposta He/she is duly authorised to complete this Proposal Form on behalf of the Proposer as specified in point 01;

02. che tutte le risposte alle domande contenute nella presente proposta, DOPO ACCURATA INDAGINE, sono veritiere e corrette sulla base delle proprie conoscenze e convinzioni AFTER HAVING MADE CAREFUL ENQUIRIES, the answers contained in this Proposal Form and the attached Claims Declaration Form are, to the best of his/her knowledge, accurate and truthful

03. di aver letto e pienamente compreso il significato e le implicazioni delle informazioni riportate nella sezione “Avviso Importante”- prima pagina di questo Modulo di Proposta - e che quindi accetta senza riserve che la base di un’eventuale contratto assicurativo stipulato con gli Sottoscrittori sarà nella forma “claims made”. He/she has read and fully understood the meaning and implications of the information contained in the “Important Warning” section at the beginning of the Proposal Form and furthermore unreservedly agrees that the basis of any contract insurance that may conclude with Underwriters will be “claims made”.

04. che, qualora le Parti addivengano alla sottoscrizione della polizza in oggetto, accetta che la Proposta medesima venga presa come base per la stipula del contratto. In tale cosa la proposta-questionario sarà allegata alla polizza divenendo parte integrante di essa. Should the parties agree to the drawing up of the insurance contract the Proposer agrees that this Proposal Form will form the basis of the contract and will form a part of the Policy itself

05. che, in ogni caso, se tra la data della proposta e la data di emissione della polizza intervengono variazioni rispetto alle informazioni contenute nel questionario, accetta l’obbligo di notificare immediatamente le variazioni medesime nonche il diritto degli assicuratori di ritirare e/o modificare il preventivo e/o conferma di copertura. If, between the date of the Proposal and the date of issuance of the Policy, any circumstances alter the information contained in the Proposal Form, the Proposer agrees notify the same immediately to Insurers who shall have the right to withdraw or modifiy their quotation or confirmation of cover.

Data/ Date:

Firma/ Signature:

Nome (in maiuscolo)/

Name (in block capitals):

Qualifica/ Position:

* È importante che il Proponente ed il Rappresentante dello stesso che ha provveduto –debitamente autorizzato- a compilare la presente Dichiarazione siano pienamente consapevoli della finalità della presente assicurazione, di modo che si risponda correttamente alle domande - It is vital that both the Proposer and any person authorised on their behalf to complete this declaration, are aware of the scope of this insurance in order to properly answer these questions

POLIZZA DI RESPONSABILITA’ CIVILE NELLA FORMA CLAIMS MADE

La presente proposta è relativa ad una polizza di responsabilità nella forma “claims made”. Ciò significa che la polizza copre: Le richieste di risarcimento presentate per la prima volta alle Persone Assicurate durante il periodo di validità della polizza e gli eventi dei quali le Persone Assicurate vengano a conoscenza durante il periodo di validità della polizza e che potrebbero originare un Reclamo futuro, a condizione che gli Assicuratori siano informati, durante il periodo di validità della polizza, delle Circostanze relative a tali eventi.

Dopo la scadenza della polizza, nessun Reclamo potrà essere avanzato a termini della polizza stessa, anche se l’evento che ha originato la richiesta danni si sia verificato durante il periodo di validità della polizza.

THIRD PARTY LIABILITY INSURANCE – CLAIMS MADE BASIS

This proposal form is in respect of a Third Party Liability Policy - Claims Made basis. This means that the Policy covers claims first made to the Insured during the period of insurance and circumstances of which the Insured first becomes aware during the period of insurance, and which could give rise to a claim hereunder, provided that the Underwriters are notified of such circumstances during the period of insurance.

The Policy does not cover claims made after the expiry of the period of insurance, even if the events giving rise to the claim occurred during the period of insurance.

Espressa accettazione ai sensi degli Art. 1341 e Art. 1469 Bis e seguenti del Codice Civile

Firma / Signature:

Data / Date:

Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto e preso visione dei documenti componenti il FASCICOLO INFORMATIVO come previsto dall’articolo 32 punto 2 del Regolamento No. 35 dell’ISVAP.

Nome e Cognome leggibili: Data: Firma:

Addendum 1 - Sperimentazione Clinica / Clinical Trials

Da Compilare solamente se applicable / Complete Only if Applicable

a. Indicare il numero di sperimentazioni cliniche a cui partecipate annualmente: Please state the number of clinical

trials you participate in per annum: nr.

b. Ricevete sempre l’intero compenso dai vostri committenti / preponenti?

Do you always receive full indemnity from your principals? sì no

c. Indicare le entrate annuali derivanti dalla sperimentazioni clinica:

Please state the annual income derived from clinical trials: euro

Data/ Date:

Firma/ Signature:

Nome (in maiuscolo)/

Name (in block capitals):

Qualifica/ Position:

Addendum 2 - Ostetricia / Maternita’ - Obstetrics / Maternity

Da Compilare solamente se applicable - Complete only if Applicable

Indicare il numero totale di nascite all’anno: Please state the total number of deliveries per annum:		xx.
xxx xxxxx - xx xxxxx
(x)	Xxxxxxxxx (xxxx di 30 settimane di gestazione): Prematurely (less than 30 weeks gestation):
(ii)	Parti multipli: Multiple Birth:
(iii)	Xxxx Xxxxx: Still Born:
(iv)	Con handicap: With disabilities:
(iv)	Con un tasso “Apgar” pari o inferiore a 6 a 5 minuti o minore: With an “Apgar” rate of 6 or below at 5 minutes or thereafter?
(vi)	Tramite parto cesareo: Via caesarean section:

b. E’ il vostro reparto o gli altri ospedali da voi amministrati un centro di riferimento specialistico? Is your Labour

Xxxx or any of the Clinics under your management a specialist referral centre? sì no

c. Avete una procedura che proibisca la VBAC (parto vaginale dopo taglio cesareo)? Do you have a policy of

prohibiting VBAC?

sì

d. Se no, il votro modulo do consenso informato avverte dei rischo che la VBAC comporta? If no does your maternity Informed Consent form warn of the dangers posed by VBAC?

sì

e. Quanti neonati sono stati indirizzati a una unità SCBU (unita di terapia infantile) o NNICU (unità di terapia intensiva neonatale) internamente o esternamente? How many infants have been referred to a SCBU or NNICU unit either internally or externally?

nr.

f. Esiste un inventario delle apparecchiature di monitoraggio con un programma di sostituzione? Is an inventory of monitoring equipment maintained with planned programmes of replacement?

sì

g. Le vostre sale parto utilizzano il monitoraggio elettronica del feto? Do your Labour Wards utilise Electronic Foetal Monitoring?

sì

h. Le vostre sale parto possiedono attrezzature per il prelievo di campioni di sangue del feto? Do your Labour Wards possess foetal blood sampling equipment?

sì

i. Il personale è addestrato con continuita’ alla lettura dei tracciati cardiografici? Is continuous training provided for staff on the interpretation of cardiotograph traces?

sì

j. Le levatrici senior hanno diretto accesso alla consulenza su chiamata? Do senior mid-wives have direct access to the consultant on call?

sì

k. Vi sono dei forum sulla maternita’ in eta’ avanzata per rivedere periodicamente gli aborti, etc. al fine di migliorare il servizio? Do forums of senior maternity staff periodically review still births, near misses etc. with a view to improving service?

sì

l. Un consulente ostetrico è disponibile nell’edificio 24 ore su 24? Is a consultant obstetrician available “in-house” 24 hours per day?

sì

m. C’è un secondo consulente ostetrico disponibile su chiamata in grado di intervenire entro 30 minuti? Is a second consultant obstetrician on call 24 hours per day who is able to attend within 30 minutes?

sì

n. C’è un pediatra neonatale disponibile nella struttura 24 ore al giorno? Is a neo-natal paediatrician available in house 24 hours a day?

sì

o. C’è un’anestesista a disposizione solo del reparto di ostetricia 24 ore al giorno? Is an anaesthetist available solely to the obstetrical department 24 hours a day?

sì

p. Possono essere eseguiti tagli cesarie di emergenza entro 30 minuti 24 ore al giorno? Can emergency caesarean sections be performed within 30 minutes 24 hours a day?

sì

Data/ Date:

Firma/ Signature:

Nome (in maiuscolo)/

Name (in block capitals):

Qualifica/ Position:

Addendum 3 - Chirurgia / Surgery

Da Compilare solamente se applicable - Complete only if Applicable

a. Indicare se le procedure chirurgiche sono: minori (senza anestesia) o maggiori (con anestesia)

Please specify if the surgical procedures are either minor (without an anaesthetic) or major (under anaesthetic).

b. Per la chirurgia volontaria di pazienti è richiesto di seguire un corso di pre-verifica clinica 2-4 settimane prima dell’ammissione? For elective surgery are patients required to attend a pre-assessment clinic 2-4 weeks prior to

admission? sì no

c. Per la chirurgia di emergenza avete una procedura che preveda che ai pazienti venga fatta riprendere conoscenza

prima dell’intervento? For emergency surgery do you have a policy of resuscitating patients prior to surgery? sì no

d. In media per quante ore al giorno i chirurghi di livello “senior” sono disponibili nella Clinica? On average how many hours a day are consultant grade surgeons available in the Clinic?

ore

e. Il chirurgo “senior” è colui a cui spetta la decisione finale se l’operazione chirurgica sia necessaria o no? Is the

consultant surgeon the final arbiter or decision maker on whether surgery is required or not? sì no

f. Esistono delle direttive per tutte le procedure chirurgiche ?

Do clinical guidelines exist for all surgical procedures? sì no

In caso contrario, indicare per quali procedure chirurgiche non esistono direttive cliniche?

If not, please state which surgical procedures these clinical guidelines do not exist for:

g. Quante sale operatorie avete? How many operating theatres do you have? nr.

h. Avete uno specifico soggetto nelle sale operatorie incaricato di stabilire la priorita’ dei casi? Do you have a

nominated arbitrator in theatres to allocate the priority of cases? sì no

i. Gli ospedali da voi gestiti fanno uso di stanze post-operatorie o unita’ di terapia intensive per la cura e supervisione dei pazienti post-operatori? Do the Clinic(s) under your management use “recovery rooms” or high

dependency units for the care and supervision of post-operative patients? sì no

Data/ Date:

Firma/ Signature:

Nome (in maiuscolo)/

Name (in block capitals):

Qualifica/ Position:

DA FIRMARE FRONTE E RETRO

- Conferma ricezione dell’informativa sugli obblighi di comportamento cui gli intermediari

sono tenuti nei confronti dei contraenti (mod. 7a e 7b).

- Adeguatezza dei contratti offerti.

- Dichiarazione di consenso al trattamento di dati personali.

- Fascicolo informativo

……………………………………………………………………………………………………………………………

Data e Luogo

In ottemperanza all’art. 49 comma 3 del Regolamento IVASS (ex ISVAP) n. 5 del 16/10/2006, il sottoscritto contraente dichiara di avere ricevuto:

● copia della comunicazione informativa, sugli obblighi di comportamento cui gli intermediari sono tenuti nei confronti dei contraenti ALL. 7A

……………………………………………………………………………………………………………………………

Il contraente

In ottemperanza all’art. 52 del Regolamento IVASS (ex ISVAP) n. 5 del 16/10/2006, il sottoscritto contraente dichiara:

● confermo che le informazioni da me fornite con il questionario sono corrette e veritiere, e che l’intermediario mi ha illustrato le caratteristiche essenziali della/e polizza/e comprese le eventuali esclusioni, le limitazioni, le decadenze, le postume, le pregresse e la clausola CLAIMS MADE.

……………………………………………………………………………………………………………………………

Il contraente

Preso atto dell’informativa ricevuta, ai sensi degli artt. 23 e 26 del D. Lgs. 30/6/2003 n. 196:

acconsento al trattamento dei dati personali sia comuni sia sensibili che mi riguardano, funzionale alla valutazione delle mie esigenze assicurative e finalizzato alla proposta di contratti assicurativi ad esse adeguati;

● acconsento al trattamento dei dati personali sia comuni sia sensibili che mi riguardano, funzionale alla valutazione delle mie esigenze assicurative e finalizzato alla proposta di contratti assicurativi ad esse adeguati;

● acconsento* (al trattamento dei dati personali comuni che mi riguardano per finalità di profilazione della Clientela, d’informazione e promozione commerciale di prodotti e servizi di Società del Gruppo Steffano, nonché di indagini sul gradimento circa la qualità di quelli già ricevuti e di ricerche di mercato;

*(ove l'Interessato NON intenda dare il proprio consenso al trattamento dei suoi dati personali per finalità di profilazione della Clientela, d’informazione e promozione commerciale,

nonché di indagine sul gradimento circa la qualità dei prodotti e/o servizi ricevuti e di ricerche di mercato, deve premettere la parola “NON” alla parola “acconsento”).

Rimane fermo che il consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa.

……………………………………………………………………………………………………………………………

Il contraente

In ottemperanza all’art. 49 comma 3 e all’art. 50 comma 1 lettere a) b) c) del Regolamento IVASS (ex ISVAP) n. 5 del 16/10/2006, il sottoscritto contraente dichiara di avere ricevuto:

● copia delle informazioni da rendere al contraente prima della sottoscrizione della proposta o, qualora non prevista, del contratto nonché in caso di modifiche di rilievo del contratto o di rinnovo che comporti tali modifiche; ALL. 7B

● la documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle disposizioni vigenti.

……………………………………………………………………………………………………………………………

Il contraente

In ottemperanza a quanto previsto dall’art. 32 punto 2 del Regolamento N. 35 dell’IVASS (ex ISVAP), il sottoscritto contraente/assicurato dichiara di avere ricevuto e presa visione dei:

● documenti componenti i FASCICOLI INFORMATIVI delle polizze richieste.

……………………………………………………………………………………………………………………………

Il contraente

Cognome e Nome

o Ragione sociale:

Codice fiscale

o Partita IVA:

Indirizzo residenza

o Sede legale:

Cap / Città / Provincia:

CONSULENZA ASSICURATIVA INFERMIERI

Dati anagrafici del Contraente che rilascia la/le dichiarazione/i

EntiPubblici

assi

ASSINFERMIERI

DA FIRMARE FRONTE E RETRO

- Questionario sull’adeguatezza del contratto offerto

- Dichiarazione di adeguatezza

- Dichiarazione di rifiuto di fornire una o più delle informazioni richieste

- Dichiarazione di volontà di acquisto in caso di possibile inadeguatezza

……………………………………………………………………………………………………………………………

✓ Le è sufficientemente chiaro che le risposte da Lei fornite alle domande contenute nel questionario da Lei

compilato hanno anche rilevanza ai sensi dell’art 52 del Regolamento IVASS (ex ISVAP) per la valutazione

dell’adeguatezza del contratto offerto?

✓ Le sono chiare le caratteristiche del contratto offerto?

✓ Le sono state spiegate in modo chiaro le esclusioni, le limitazioni e le decadenze previste nel contratto?

✓ Le sono chiari i contenuti della Nota Informativa e delle Condizioni Generali di assicurazione relative al contratto offerto

🞎 SI - 🞎 NO

DICHIARAZIONE DI ADEGUATEZZA

Con riferimento alle informazioni fornite dal contraente e raccolte dall’Intermediario in occasione della presentazione del contratto offerto lo stesso risulta adeguato rispetto alle esigenze individuate e condivise. Tale giudizio di adeguatezza si fonda sulla consapevolezza condivisa con il contraente che egli abbia ricevuto e compreso tutte le informazioni riguardo al contratto offerto con particolare riferimento alla sua tipologia, al premio, alla durata, alle eventuali limitazioni, esclusioni e decadenze ivi previste.

…………………………………………………………………………………………

L’intermediario

……………………………………………………………………………………………………………………………

Il contraente

DICHIARAZIONE DI RIFIUTO DI FORNIRE UNA O PIÙ DELLE INFORMAZIONI RICHIESTE

Dichiaro di non voler fornire una o più delle informazioni richiestemi, nella consapevolezza che ciò pregiudica la

valutazione dell’adeguatezza del contratto alle mie esigenze assicurative.

…………………………………………………………………………………………

L’intermediario

……………………………………………………………………………………………………………………………

Il contraente

DICHIARAZIONE DI VOLONTÀ DI ACQUISTO IN CASO DI POSSIBILE INADEGUATEZZA

Il sottoscritto intermediario dichiara di avere informato il contraente dei principali motivi, di seguito riportati, per i quali, sulla base delle informazioni disponibili, la proposta assicurativa non risulta o potrebbe non risultare adeguata alle Sue esigenze assicurative.

Il sottoscritto contraente dichiara di voler comunque stipulare il relativo contratto.

Riportare il/i principale/i motivo/i dell’eventuale inadeguatezza

…………………………………………………………………………………………

L’intermediario

……………………………………………………………………………………………………………………………

Il contraente

Quali sono le esigenze e gli obiettivi che l’hanno motivata ad acquistare la copertura di cui sopra?

QUESTIONARIO SULL’ADEGUATEZZA DEL CONTRATTO OFFERTO

Ad integrazione del Questionario/Proposta compilato, datato e firmato dal Proponente

Gentile Contraente, con il presente documento desideriamo verificare, in occasione della presentazione del contratto di assicurazione di cui al questionario a margine indicato, ed alla luce delle informazioni da Lei ricevute dall’intermediario:

> se Ella abbia compreso con chiarezza le caratteristiche principali della copertura assicurativa offerta;

> se il contratto assicurativo proposto risulti idoneo rispetto alle esigenze che abbiamo individuato e condiviso. La preghiamo quindi di rispondere alle seguenti domande con riferimento al contratto propostoLe:

Cognome e Nome/Ragione Sociale del Contraente Codice Fiscale/Partita Iva Indirizzo/Sede Legale

A quale tipo di copertura il questionario da Lei compilato datato e firmato si riferisce?

🞎 RC Professionale; 🞎 Infortuni;

🞎 Tutela Giudiziaria; 🞎 Altro

CONSULENZA ASSICURATIVA INFERMIERI

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