Dichiarazione sostitutiva di atto notorio)
Accordo Collettivo Nazionale per la disciplina dei rapporti con i Medici di Medicina Generale del 29 luglio 2009
Allegato L AUTOCERTIFICAZIONE INFORMATIVA
(Dichiarazione sostitutiva di atto notorio)
Il/La sottoscritto/a Dott. C.F. nato a il residente in Via/Piazza n. indirizzo di PEC
, n. tel/cell all’Albo dei della Provincia di
iscritto
ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e ss.mm.ii., consapevole che, ai sensi dell’art. 76 del T.U. 445/2000, le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del Codice Penale e delle Leggi speciali in materia,
dichiara formalmente di:
1) essere / non essere titolare di rapporto di lavoro dipendente a tempo pieno, a tempo definito, a
tempo parziale, anche come incaricato o supplente, presso soggetti pubblici o privati (1):
Soggetto ore settimanali Via Comune di tipo di rapporto di lavoro
Periodo: dal
2) essere / non essere e titolare di incarico come medico di assistenza primaria ai sensi del relativo
Accordo Collettivo Nazionale con massimale di n. scelte e con n. scelte in carico
con riferimento al riepilogo mensile del mese di presso l’Azienda
Periodo: dal
3) essere / non essere titolare di incarico come medico pediatra di libera scelta convenzionato ai
sensi del relativo Accordo Collettivo Nazionale con massimale di n. scelte e con n. scelte in carico con riferimento al riepilogo mensile del mese di presso l’Azienda
Periodo: dal
4) essere / non essere titolare di incarico a tempo indeterminato/ a tempo determinato come
specialista ambulatoriale convenzionato interno:(1)
Azienda branca ore settimanali Azienda branca ore settimanali Azienda branca ore settimanali Periodo: dal
5) essere / non essere iscritto negli elenchi dei medici specialisti convenzionati esterni (1):
Provincia branca periodo: dal
6) avere / non avere un apposito rapporto instaurato ai sensi dell’articolo 8, comma 5, del decreto
legislativo n. 502/92 e successive modificazioni:
Azienda Via tipo di attività Periodo: dal
7) essere /
non essere titolare di incarico di
o di emergenza sanitaria
continuità assistenziale
territoriale a
tempo indeterminato /
a tempo determinato, in Regione Liguria o in altra Regione: (1)
Regione Azienda ore sett.
/ in forma di disponibilità
Periodo: dal
in forma attiva
8) non essere /
essere iscritto al
1° anno,
2° anno,
3° anno del corso di formazione
specifica in medicina generale di cui al Decreto Legislativo n. 256/91 in Regione Liguria relativo al triennio
/ o a corso di specializzazione di cui al Decreto Legislativo n. 257/91, e corrispondenti norme di cui al D. L.vo 368/99:
Denominazione del corso : Soggetto pubblico che lo svolge Inizio: dal
8 bis) di aver acquisito il diploma di formazione specifica in medicina generale, successivamente alla
data di scadenza della presentazione della domanda di inclusione in graduatoria regionale valida per l’anno in corso, in data presso la Regione .
9) operare/ non operare a qualsiasi titolo in e/o per conto di presidi, stabilimenti, istituzioni private
convenzionate o che abbiano accordi contrattuali con le Aziende ai sensi dell’art. 8 quinquies del D. L.vo 502/92 e successive modificazioni:(1)
Organismo ore sett. Via Comune di tipo di attività tipo di rapporto di lavoro Periodo: dal
10)
operare /
non operare a qualsiasi titolo in presidi, istituzioni private non convenzionate o non
accreditate e soggette ad autorizzazione ai sensi dell’articolo 43 della legge 833/78 (1) :
Organismo ore sett. Via Comune di tipo di attività tipo di rapporto di lavoro Periodo: dal
11)
svolgere/
non svolgere funzioni di medico di fabbrica (1) o di medico competente ai sensi del
D.Lgs. 9 aprile 2008, n. 81:
Azienda ore sett. Via Comune di Periodo: dal
12)
svolgere/
non svolgere per conto dell’INPS o dell’Azienda di iscrizione funzioni fiscali
nell’ambito territoriale del quale può acquisire scelte: (1)
Azienda Comune di Periodo: dal
13)
avere/
non avere qualsiasi forma di cointeressenza diretta o indiretta e qualsiasi rapporto di
interesse con case di cura private e industrie farmaceutiche: (1)
Periodo: dal
14)
essere/
non essere titolare o compartecipe di quote di imprese o
esercitare/
non esercitare
attività che possono configurare conflitto di interessi col rapporto di lavoro con il Servizio Sanitario Nazionale: (1)
15)
fruire/
non fruire del trattamento ordinario o per invalidità permanente da parte del fondo di
previdenza competente di cui al decreto 14.10.1976 Ministero del Lavoro e della Previdenza Sociale: Periodo: dal
16)
svolgere/
non svolgere altra attività sanitaria presso soggetti pubblici o privati oltre quelle sopra
evidenziate (indicare qualsiasi tipo di attività non compreso nei punti precedenti; in caso negativo scrivere nessuna)
Periodo: dal
17)
essere /
non essere titolare di incarico nella medicina dei servizi, a tempo determinato o a tempo
indeterminato:
Azienda Comune ore settimanali tipo di attività : Periodo: dal
18)
operare/
non operare a qualsiasi titolo per conto di qualsiasi altro soggetto pubblico, esclusa
attività di docenza e formazione in medicina generale comunque prestata (non considerare quanto eventualmente da dichiarare relativamente al rapporto di dipendenza ai nn. 1, 2, 3 o ai rapporti di lavoro convenzionato ai nn. 4, 5, 6, 7):
Soggetto pubblico Via Comune tipo di attività tipo di rapporto di lavoro Periodo: dal
19)
essere /
non essere titolare di trattamento di pensione a: (1)
Periodo: dal
20)
fruire /
non fruire di trattamento pensionistico da parte di altri fondi pensionistici differenti da
quelli di cui al punto 15:(1)
soggetto erogante il trattamento pensionistico: Pensionato dal
21)
avere/
non avere subito sanzioni disciplinari secondo quanto previsto dall'Accordo Collettivo
Nazionale. In caso affermativo, e solo se riferiti ai due anni precedenti, indicare la tipologia di sanzione, data e durata
22)
essere /
non essere soggetto a provvedimento di natura disciplinare da parte dell'Ordine dei Medici
Chirurghi ed Odontoiatri. In caso affermativo, specificare la tipologia del provvedimento, l'Ordine dei Medici, la data e la durata (in caso di sospensione/ cancellazione dall'Albo):
23)
avere /
non avere riportato condanne penali e di
avere/
non avere procedimenti penali
pendenti; in caso affermativo, specificare le condanne riportate, anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale e specificare i carichi pendenti: (1)
NOTE:
Dichiara che le notizie sopra riportate corrispondono al vero.
data firma (2)
Si allega fotocopia di documento di identità
Firma apportata alla presenza di: