Bollo da

€ 16,00

SPORTELLO UNICO ATTIVITA’ PRODUTTIVE

COMUNE DI ____________________

OGGETTO: Domanda di autorizzazione per distributore di carburante

Il sottoscritto ___________________________________________________________________

con la presente attiva la procedura per l'avvio di attività di distributore carburante ed a tal fine fornisce le seguenti informazioni e dichiarazioni, a norma degli artt. 21, 38, 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla Legge per false attestazioni e dichiarazioni mendaci, nonché della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, sotto la sua personale responsabilità (art. 76 D.P.R. n. 445/2000).

Dati dell’esercente

Dati anagrafici del soggetto che esercita attività negli immobili cui si riferisce la pratica.

Cognome ________________________________________ Nome __________________________

Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita _____________________________ (Prov. ____)

Codice Fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Cittadinanza italiana ovvero _________________________________________________________

Residenza: Comune di _________________________________ CAP __________ (Prov. ______)

Indirizzo ______________________________________________________________ n. _______

Tel. ________________ cell. _________________________ Fax ___________________________

E-mail ___________________@_____________________ [ ] posta elettronica certificata

Se il soggetto esercente è una impresa inserire i dati identificativi della stessa (non tutti i campi sono obbligatori, inserire quelli indispensabili per identificare univocamente l’impresa)

Il soggetto sopra indicato è

[ ] titolare di ditta individuale [ ] legale rappresentante:

Denominazione __________________________________________________________________

Forma societaria (es. SRL, SAS, SPA ecc….): indicare ___________________________________

Partita IVA __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Codice Fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Sede: Comune di _________________________________ CAP __________ (Prov. ______)

Indirizzo ______________________________________________________________ n. ______

Tel. ________________ cell. _________________________ Fax ___________________________

E-mail ___________________@_____________________ [ ] posta elettronica certificata

Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di _____________________ al n. ________________

Dati del proprietario degli immobili/terreni

Dati del soggetto che ha la proprietà degli immobili/terreni.

Cognome ________________________________________ Nome __________________________

Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita _____________________________ (Prov. ____)

Codice Fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Cittadinanza italiana ovvero ________________________________________________________

Residenza: Comune di _________________________________ CAP __________ (Prov. ______)

Indirizzo ______________________________________________________________ n. ______

Tel. ________________ cell. _________________________ Fax ___________________________

E-mail ___________________@_____________________ [ ] posta elettronica certificata

Se il soggetto esercente è una impresa inserire i dati identificativi della stessa (non tutti i campi sono obbligatori, inserire quelli indispensabili per identificare univocamente l’impresa)

Il soggetto sopra indicato è

[ ] titolare di ditta individuale [ ] legale rappresentante:

Denominazione __________________________________________________________________

Forma societaria (es. SRL, SAS, SPA ecc….): indicare ___________________________________

Partita IVA __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Codice Fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Sede: Comune di _________________________________ CAP __________ (Prov. ______)

Indirizzo ______________________________________________________________ n. ______

Tel. ________________ cell. _________________________ Fax ___________________________

E-mail ___________________@_____________________ [ ] posta elettronica certificata

Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di _____________________ al n. ________________

Dati degli immobili e dei terreni

Si tratta dei dati identificativi degli immobili ovvero dei terreni cui si riferisce la pratica (occorre inserire i dati necessari ad identificarli univocamente, non tutti i campi sono obbligatori)

Identificazione stradale:

Sono i dati di identificazione dell’immobile secondo l’indirizzo e la numerazione civica (se conosciuti vi preghiamo di indicare anche gli altri elementi richiesti ed in particolare l’interno, il piano e la scala)

Toponimo (es. via, piazza, corte ecc..) _________________________________

Indirizzo (es. Dante Alighieri) _________________________________

Civico (es. 1, 2, 14-16, ecc…) _________________________________

Esponente civico (es. 1/A, 3/C) _________________________________

Interno (es. 1, 2, 3 ecc…) _________________________________

Piano (es. 1°, 2°, 3° ecc…) _________________________________

Scala (es. 1, 2, A, B ecc…) _________________________________

Identificazione catastale:

Sono i dati di identificazione per la registrazione catastale (i principali sono il Foglio, la Mappa ed il Subalterno)

[ ] catasto terreni [ ] catasto fabbricati

Categoria catastale (es. A02) _________________________________

Classe catastale (es. 3) _________________________________

Foglio (es. 1, 2, 3 ecc…) _________________________________

Numero (mappale) (es. 1, 2, 3 ecc…) _________________________________

Subalterno (es. 1, 2, 3 ecc…) _________________________________

Identificazione all’insegna

Indicare la denominazione che appare nell’eventuale insegna d’esercizio esterna al locale

Insegna d’esercizio __________________________________________________________

Caratteristiche dell’impianto

Si tratta dei dati relativi alla consistenza del distributore (prodotti erogati, self service ecc...). Si prega di descrivere in maniera precisa le caratteristiche della struttura.

[ ] su sede stradale pubblica [ ] ad uso privato

Prodotti erogati: [ ] benzina Note: ______________________________

[ ] gasolio Note: ______________________________

[ ] gpl Note: ______________________________

[ ] metano Note: ______________________________

[ ] elettrico Note: ______________________________

[ ] ___________ Note: ______________________________

Pompe erogatrici: [ ] singole Numero: ________

[ ] doppie Numero: ________

[ ] multiple Numero: ________

Serbatoi: numero totale: _____ di cui:

- serbatoio di metri cubi: ______________ Prodotto: _________________________

Pensilina altezza dal suolo metri _____ Metri quadri: ___________

Distanze Dal più vicino distributore di carburanti metri: ______________

Dal primo edificio di civile abitazione metri: ______________

Da _______________________________ metri: ______________

[ ] avvio di nuova attività

[ ] trasferimento di sede: precedente sede _____________________________________________

4.1 Caratteristiche delle altre attività

Si tratta delle altre caratteristiche dell’impianto o della presenza di attività accessorie e complementari.

Attività accessorie: [ ] Commercio al dettaglio mq __________

[ ] Esercizio di somministrazione mq __________

[ ] Edicola mq __________

[ ] Tabacchi, Lotto mq __________

[ ] Meccanico, Elettrauto, Gommista mq __________

[ ] Lavaggio mq __________

[ ] Lubrificazione mq __________

[ ] Area camper mq __________

[ ] Servizi igienici al pubblico numero _______

[ ] Fax, fotocopie, telefono

[ ] _____________________________ mq __________

Attività di somministrazione

[ ] viene svolta attività di somministrazione (barrare una o più caselle):

[ ] corrispondente alla tipologia di RISTORANTE

[ ] corrispondente alla tipologia di BAR

[ ] ______________________________________

Altro: ___________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

4.2. Classificazione ATECO

Si tratta della classificazione dell’attività secondo i codici ISTAT (denominati ATECO 2002). Vi preghiamo di indicare i codici che corrispondono all’attività. Per ulteriori informazioni sui codici http://www.istat.it/

Codici Ateco: ____________ ____________ ____________ ____________

____________ ____________ ____________ ____________

5. Procedimenti attivati

Indicare se sono state richieste e/o attivate le altre procedure connesse con l’avvio dell’attività

Notifica sanitaria per la preparazione di alimenti e bevande

[ ] Presentata in data ___________

[ ] Non necessaria

[ ] Da presentare

Esame progetto VVF ovvero richiesta di CPI

[ ] Richiesta e ad oggi non ottenuta

[ ] Non necessaria

[ ] Ottenuta (n. ______ del ______)

Permesso a costruire ovvero DIA edilizia

[ ] Richiesta e ad oggi non ottenuta

[ ] Non necessaria

[ ] Ottenuta (n. ______ del ______)

Agibilità edilizia

[ ] Richiesta e ad oggi non ottenuta

[ ] Non necessaria

[ ] Ottenuta (n. ______ del ______)

Valutazione di impatto acustico

[ ] Richiesta e ad oggi non ottenuta

[ ] Non necessaria

[ ] Ottenuta (n. ______ del ______)

Autorizzazione agli scarichi

[ ] Richiesta e ad oggi non ottenuta

[ ] Non necessaria

[ ] Ottenuta (n. ______ del ______)

Comunicazione di vendita al dettaglio di prodotti

[ ] Richiesta e ad oggi non ottenuta

[ ] Non necessaria

[ ] Ottenuta (n. ______ del ______)

Installazione dell’insegna di esercizio

[ ] Richiesta e ad oggi non ottenuta

[ ] Non necessaria

[ ] Ottenuta (n. ______ del ______)

Occupazione di suolo pubblico

[ ] Richiesta e ad oggi non ottenuta

[ ] Non necessaria

[ ] Ottenuta (n. ______ del ______)

Passo carrabile

[ ] Richiesta e ad oggi non ottenuta

[ ] Non necessaria

[ ] Ottenuta (n. ______ del ______)

Nulla osta _______________________________________________

[ ] Richiesta e ad oggi non ottenuta

[ ] Non necessaria

[ ] Ottenuta (n. ______ del ______)

Indicare: ________________________________________________

[ ] Richiesta e ad oggi non ottenuta

[ ] Non necessaria

[ ] Ottenuta (n. ______ del ______)

Indicare: ________________________________________________

[ ] Richiesta e ad oggi non ottenuta

[ ] Non necessaria

[ ] Ottenuta (n. ______ del ______)

Indicare: ________________________________________________

[ ] Richiesta e ad oggi non ottenuta

[ ] Non necessaria

[ ] Ottenuta (n. ______ del ______)

Note: ___________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

[ ] avvio di nuova attività

[ ] trasferimento di sede: precedente sede _____________________________________________

6 Incaricati

Si tratta dei dati anagrafici dei soggetti che curano la pratica per conto dell’interessato (geometra, architetto, commercialista ecc…) e di eventuali delegati (parenti, amici ecc…)

6.1 Tecnici e professionisti

Qualifica (Arch.,Ing.,Geom. ...) __________ Iscritto all’ordine/collegio in data ______ n. ________

Cognome ________________________________________ Nome __________________________

Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita _____________________________ (Prov. ____)

Codice Fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Studio: Comune di _________________________________ CAP __________ (Prov. ______)

Indirizzo ______________________________________________________________ n. ______

Tel. ________________ cell. _________________________ Fax ___________________________

E-mail ___________________@_____________________ [ ] posta elettronica certificata

6.2 Associazione di categoria

Associazione di categoria: _________________________________________________ referente:

Cognome ________________________________________ Nome __________________________

Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita _____________________________ (Prov. ____)

Codice Fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (16 caratteri)

Sede: Comune di _________________________________ CAP __________ (Prov. ______)

Via/P.zza ______________________________________________________________ n. _______

Tel. ________________ cell. _________________________ Fax ___________________________

E-mail ___________________@_____________________ [ ] posta elettronica certificata

Dichiarazioni

In questa sezione vengono richieste alcune dichiarazioni relative a particolari condizioni in cui può trovarsi l’interessato

7.1 Titolarità alla presentazione della domanda

Il sottoscritto dichiara inoltre:

a) di avere titolo, legittimazione e possesso dei requisiti per la presentazione della presente domanda

b) di essere a conoscenza che ogni comunicazione relativa al procedimento attivato potrà essere inoltrata anche per il tramite dei professionisti indicati nel presente modello sia mediante trasmissione ordinaria (lettera) che mediante fax, email o altro sistema di comunicazione

Requisiti soggettivi morali

L’indicazione del requisito costituisce autocertificazione soggetta a verifica circa la sua veridicità e validità. Accertarsi attentamente del possesso dei requisiti.

Il sottoscritto dichiara di essere in possesso dei requisiti di onorabilità previsti per l’esercizio dell’attività.

In caso di ditta individuale il sottoscritto dichiara di essere in possesso dei citati requisiti.

In caso di società o organismi collettivi il sottoscritto dichiara che il legale rappresentante, la persona preposta all’attività commerciale e tutti i soggetti individuati dall’articolo 2, comma 3, del decreto del Presidente della Repubblica 3 giugno 1998, n. 252 sono in possesso dei citati requisiti.

Dpr 252/1998 art. 2 comma 3. I requisiti sono richiesti:

a) alle società;

b) per le società di capitali anche consortili ai sensi dell'articolo 2615-ter del codice civile, per le società cooperative, di consorzi cooperativi, per i consorzi di cui al libro V, titolo X, capo Il, sezione II, del codice civile, al legale rappresentante e agli eventuali altri componenti l'organo di amministrazione, nonché a ciascuno dei consorziati che nei consorzi e nelle società consortili detenga una partecipazione superiore al 10 per cento, ed ai soci o consorziati per conto dei quali le società consortili o i consorzi operino in modo esclusivo nei confronti della pubblica amministrazione;
c) per i consorzi di cui all'articolo 2602 del codice civile, a chi ne ha la rappresentanza e agli imprenditori o società consorziate;

d) per le società in nome collettivo, a tutti i soci;

e) per le società in accomandita semplice, ai soci accomandatari;

f) per le società di cui all'articolo 2506 del codice civile, a coloro che le rappresentano stabilmente nel territorio dello Stato

In questo caso ognuno dei soggetti sopra indicati dovrà compilare l’allegato quadro di autocertificazione (Allegato A – quadro di autocertificazione dei requisiti soggettivi).

7.3 Requisiti oggettivi

Il sottoscritto dichiara che l’immobile indicato possiede i requisiti richiesti per lo svolgimento dell’attività ed in particolare: ________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Il sottoscritto dichiara inoltre:

- che i locali di esercizio dell’attività rispettano le vigenti norme in materia igienico-sanitaria, di edilizia, di urbanistica, di sicurezza e di destinazione d`uso dei locali

- che la disponibilità dei locali è avvenuta per:

[ ] proprietà [ ] affitto [ ] comodato

[ ] fusione [ ] conferimento d’azienda [ ] scadenza affitto d’azienda

[ ] scissione d’azienda [ ] scioglimento e conferimento [ ] per causa morte (eredità)

[ ] altro ________________________________________________________________________

- che la disponibilità dell’azienda è avvenuta per:

[ ] proprietà [ ] affitto [ ] comodato

[ ] fusione [ ] conferimento d’azienda [ ] scadenza affitto d’azienda

[ ] scissione d’azienda [ ] scioglimento e conferimento [ ] per causa morte (eredità)

[ ] altro ________________________________________________________________________

7.4 Gestori

L’attività viene affidata in gestione al seguente soggetto che sottoscrivono la presente per accettazione e compilano l’Allegato A – quadro di autocertificazione dei requisiti soggettivi:

1. Cognome _______________________________________ Nome _________________________

Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita _____________________________ (Prov. ____)

Codice Fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Cittadinanza italiana ovvero ________________________________________________________

Gestore (firma per accettazione)

___________________________________

Allegare fotocopia non autenticata di un documento di identità (in corso di validità), altrimenti la firma va fatta in presenza del dipendente addetto a ricevere la pratica

7.5 Cittadini stranieri

Se cittadino straniero il sottoscritto dichiara di avere cittadinanza: _______________________ e

a) di essere in possesso di permesso di soggiorno n° _______________________ rilasciato da ________________________________________ il _____________ con validità fino al _________

rilasciato per i seguenti motivi ____________ __________________________________________ b) di essere in possesso di carta di soggiorno n° _______________________ rilasciato da ________________________________________ il _____________ con validità fino al _________

rilasciata per i seguenti motivi ____________ __________________________________________

inoltra domanda di autorizzazione relativa a:

installazione trasferimento modifica

di impianto di distribuzione di carburanti ad uso:

□ PUBBLCICO

□ PRIVATO

Sede dell’impianto nuovo o già attivo:

Comune C.A.P.

Via / piazza Nr.

Nuova sede dell’impianto trasferito:

Comune C.A.P.

Via / piazza Nr.

mediante:

riportare i seguenti dati:

i carburanti per i quali si chiede l'autorizzazione, indicando, per ciascun prodotto, il numero ed il tipo degli apparecchi automatici che si intendono installare;
la capacità in metri cubi dei serbatoi cui sono collegati i singoli apparecchi automatici e le quantità massime, espresse in metri cubi, di olio lubrificante confezionato nei prescritti fusti o recipienti, che il richiedente intende detenere presso l'impianto;
il numero degli addetti;

A lavori ultimati l’impianto avrà la seguente composizione: (Riportare dettagliata ed effettiva consistenza dell’impianto a lavori ultimati (ad esempio: n°1 distributore di gasolio collegato ad un serbatoio da m³ 15; n° 1 deposito per lo stoccaggio di m³ 3 di olio lubrificante)

e allegano 2 copie della seguente documentazione:

Allegati

In questa sezione vengono indicati gli allegati da presentare relativamente al presente modello. Se il campo è barrato [X] l’allegato è obbligatorio, altrimenti [ ] significa che l’allegato potrebbe non essere dovuto (in questo caso consultare l’ente competente per maggiori informazioni)

1. [X] fotocopia non autenticata di un documento di identità di chi sottoscrive il modello

2. [ ] Allegato A – quadro di autocertificazione dei requisiti soggettivi

3. [X] documentazione o autocertificazione dalla quale risulti che il richiedente è in possesso

dei requisiti soggettivi nonché della capacità tecnico-organizzativa ed economica di cui agli articoli 5, 6 e 7 del decreto del Presidente della Repubblica 27 ottobre 1971, n. 1269, e successive modificazioni ed alla legge 19 marzo 1990, n. 55, e successive modificazioni;

4. [X] perizia giurata, redatta da un ingegnere o altro tecnico competente, iscritto al relativo albo

professionale, attestante la conformità dell’impianto alla normativa vigente al momento della domanda ai fini fiscali, ambientali, urbanistici, artistici e storici, della sicurezza sanitaria e stradale, della prevenzione dagli incendi.

5. [X] elaborati grafici con la disposizione planimetrica dell’impianto;

6. [X] atto da cui risulti la disponibilità del terreno su cui verrà installato l’impianto;

7. [X] relazione tecnica dell’impianto

8. [X] dichiarazione sostitutiva – sottoscritta dal titolare o legale rappresentante - in merito al numero di addetti, al parco automezzi, alla disponibilità del terreno sul quale insiste l’impianto e al rispetto delle prescrizioni in materia urbanistica, fiscale, sicurezza sanitaria e ambientale; dichiarazione di impegno all’utilizzo dell’impianto esclusivamente per mezzi di proprietà o in uso esclusivo del titolare dell’autorizzazione ( se trattasi di uso privato), con divieto di cessione a terzi dei carburanti in carico, anche a titolo gratuito redatta su apposito modello ;

9. [X] certificazione comprovante la disponibilità dell’area;

10.[X] perizia giurata, redatta da tecnico abilitato, contenente le dichiarazioni di conformità del progetto rispetto alle disposizioni urbanistiche, nonché alle prescrizioni fiscali e a quelle concernenti la sicurezza sanitaria e ambientale

11. [X] copia dell’avvenuta presentazione del progetto al Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco per gli adempimenti di cui all’art. 2 del D.P.R. n. 37 del 12 gennaio 1998 o documentazione atta alla presentazione da parte dello sportello con approvazione del progetto e DIA;

12. [X] planimetria dell’impianto sottoscritta dal responsabile tecnico del progetto e dal titolare o dal legale rappresentante;

13. [X] progetto dell’impianto;

14. [X] elenco aggiornato degli automezzi che utilizzeranno l’impianto ;

15. [X] Concessione edilizia/autorizzazione edilizia per l’intervento;

16. [X] Contratto di disponibilità del terreno e/o rimessa;

17. [X] Parere VV FF

18. [X] Parere Agenzia delle Dogane

19. [X] Parere ASL RM F

20. [X] Nulla Osta per i vincoli esistenti

21. [X] Dichiarazione antimafia

22. [X] Relazione tecnica

Nel caso l’intervento preveda la realizzazione di manufatti di qualunque genere di carattere edilizio :

Richiesta di permesso di costruire redatto secondo l’apposita modulistica da reperire presso L’Ufficio Urbanistico

Il/La sottoscritto/a attesta che tutte le dichiarazioni fatte in questa domanda, comprese quelle negli allegati, corrispondono a verità e prende atto che eventuali dichiarazioni mendaci verranno segnalate all’autorità giudiziaria.

Informativa ai sensi del Codice in materia di protezione dei dati personali (D.Lgs. n. 196/2003)

Titolare dei dati è il Comune di Cerveteri. Il Responsabile del trattamento è il responsabile dell’ufficio Interessato .

Il conferimento dei dati è obbligatorio per lo svolgimento dei compiti amministrativi richiesti. In caso di rifiuto di con-ferimento dei dati richiesti non si potrà dare seguito alle richieste avanzate ed alle istanze inoltrate.

In base agli articoli 7-10 del D. Lgs n. 196/2003 il/la richiedente ottiene con richiesta l’accesso ai propri dati, l’estra-polazione ed informazioni su di essi e potrà, ricorrendone gli estremi di legge, richiederne l’aggiornamento, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco.

Il titolare della ditta o il legale rappresentante della società

_____________________________________________

(Timbro e firma)

, lì

Allegato A – quadro di autocertificazione dei requisiti soggettivi

Il sottoscritto

Cognome ________________________________________ Nome __________________________

Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita _____________________________ (Prov. ____)

Codice Fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Cittadinanza italiana ovvero ________________________________________________________

Se cittadino straniero il sottoscritto dichiara di avere cittadinanza: _______________________ e

a) di essere in possesso di permesso di soggiorno n° _______________________ rilasciato da ________________________________________ il _____________ con validità fino al _________

rilasciata per i seguenti motivi ____________ __________________________________________

Indirizzo ______________________________________________________________ n. ______

Tel. ________________ cell. _________________________ Fax ___________________________

E-mail ___________________@_____________________ [ ] posta elettronica certificata

DICHIARA

di essere in possesso dei requisiti di onorabilità previsti per l’esercizio dell’attività.

Luogo ______________________ data _________________________

L’interessato

___________________________________

Allegare fotocopia non autenticata di un documento di identità (in corso di validità), altrimenti la firma va fatta in presenza del dipendente addetto a ricevere la pratica

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