SOMMARIO

	Retta giornaliera	Deposito cauzionale
RICOVERO ORDINARIO
❑ Soggiorno minimo 90 giorni	€ 64,00	€ 1.900,00
RICOVERO IN NUCLEO PROTETTO
❑ Soggiorno minimo 90 giorni	€ 67,00	€ 2.000,00
RICOVERO IN NUCLEO ALZHEIMER
❑ Soggiorno minimo 90 giorni	€ 70,00	€ 2.100,00
Opzionale:
❑ MAGGIORAZIONE STANZA SINGOLA	€ 10,00
❑ MAGGIORAZIONE TEMPO DETERMINATO (min.30-max 90 giorni)	€ 6,00

IN POSTO LETTO A CONTRATTO

3

IN POSTO LETTO PRIVATO e PRIVATO DI SOLLIEVO

	Retta giornaliera	Deposito cauzionale
RICOVERO ORDINARIO
❑ Soggiorno minimo 30 giorni	€ 83,00	€ 2.500,00
❑ Pacchetto 8-14 giorni	€ 100,00	Non richiesto
❑ Pacchetto 15-29 giorni	€ 95,00	Non richiesto
RICOVERO IN NUCLEO PROTETTO
❑ Soggiorno minimo 30 giorni	€ 89,00	€ 2.700,00
❑ Pacchetto 8-14 giorni	€ 105,00	Non richiesto
❑ Pacchetto 15-29 giorni	€ 100,00	Non richiesto
RICOVERO PER RIABILITAZIONE
❑ Senza periodo minimo di permanenza	€ 110,00	€ 3.300,00

Opzionale:
❑ MAGGIORAZIONE STANZA SINGOLA	€ 10,00

Provenienza:

❑ Dal domicilio	❑ Da altra RSA	❑ Da Ospedale	❑ Da IDR

Allegati alla domanda:

❑ Regolamento datato e sottoscritto da chi presenta la domanda

❑ Dichiarazione impegno di spesa

❑ Scheda Clinica Informativa e Ucla

Data Firma del Richiedente

Consenso al trattamento dei dati

Ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs 196/2003, consento al trattamento dei dati personali e sanitari per le finalità inerenti la presente domanda, il ricovero e gli adempimenti relativi da parte della Fondazione.

Data Firma del Richiedente

4

DICHIARAZIONE IMPEGNO DI SPESA

Il/La Sottoscritto/a Nato/a a il Residente a Via n. Codice Fiscale

Firmatario della domanda di ingresso per il/la sig./ra

DICHIARA

❑ di impegnarsi

❑ di non impegnarsi

al pagamento della retta di degenza determinata dalla Fondazione (ai sensi dell’art. 433 del Codice Civile)

Data Firma

di indicare le seguenti altre persone /Enti obbligati al pagamento della retta:

🟑 Signor/a Nato/a a il Residente a Via n. Codice Fiscale In qualità di Tel Cell E-mail

Allo scopo dichiara di impegnarsi al pagamento della retta di degenza determinata dalla Fondazione (ai sensi

dell’art. 433 del Codice Civile).

5

Data Firma

🟑 Signor/a Nato/a a il Residente a Via n. Codice Fiscale In qualità di Tel Cell E-mail

Allo scopo dichiara di impegnarsi al pagamento della retta di degenza determinata dalla Fondazione (ai sensi

dell’art. 433 del Codice Civile).

Data Firma

🟑 Il Comune di Nella persona del Tel E-mail Con atto che sarà allegato al Contratto d’Ingresso

Allo scopo dichiara di impegnarsi al pagamento della retta di degenza determinata dalla Fondazione.

Data Firma

I pagamenti possono essere effettuati:

- Mediante addebito diretto Sepa sul conto corrente

- Mediante bonifico bancario a favore della Fondazione utilizzando il seguente codice IBAN:

IT 02 Z 01030 57960 000010101075

(Banca M.P.S. Ag. Schivenoglia)

DOMANDA DI INGRESSO IN RESIDENZA SANITARIA ASSISTENZIALE

RESIDENTI FUORI REGIONE LOMBARDIA

Il/La Sottoscritto/a Nato/a a il Residente a Via n. Codice Fiscale In qualità di Tel Cell E-mail

CHIEDE L’ACCOGLIMENTO DI

Cognome e Nome Nato/a a il Residente a Via n. Codice Fiscale Tessera Sanitaria Stato Civile Invalidità % Ind. Accompagnamento ❑ Si ❑ No

	Retta giornaliera	Deposito cauzionale
RICOVERO ORDINARIO
❑ Soggiorno minimo 30 giorni	€ 83,00	€ 2.500,00
❑ Pacchetto 8-14 giorni	€ 100,00	Non richiesto
❑ Pacchetto 15-29 giorni	€ 95,00	Non richiesto
RICOVERO IN NUCLEO PROTETTO
❑ Soggiorno minimo 30 giorni	€ 89,00	€ 2.700,00
❑ Pacchetto 8-14 giorni	€ 105,00	Non richiesto
❑ Pacchetto 15-29 giorni	€ 100,00	Non richiesto
RICOVERO PER RIABILITAZIONE
❑ Senza periodo minimo di permanenza	€ 110,00	€ 3.300,00
Opzionale:
❑ MAGGIORAZIONE STANZA SINGOLA	€ 10,00

IN POSTO LETTO PRIVATO e PRIVATO DI SOLLIEVO

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Provenienza:

❑ Dal domicilio	❑ Da altra RSA	❑ Da Ospedale	❑ Da IDR

Allegati alla domanda:

❑ Regolamento datato e sottoscritto da chi presenta la domanda

❑ Dichiarazione impegno di spesa

❑ Scheda Clinica Informativa e Ucla

Data Firma del Richiedente

Consenso al trattamento dei dati

Data Firma del Richiedente

DICHIARAZIONE IMPEGNO DI SPESA

Il/La Sottoscritto/a Nato/a a il Residente a Via n. Codice Fiscale

Firmatario della domanda di ingresso per il/la sig./ra

DICHIARA

❑ di impegnarsi

❑ di non impegnarsi

al pagamento della retta di degenza determinata dalla Fondazione (ai sensi dell’art. 433 del Codice Civile)

Data Firma

di indicare le seguenti altre persone /Enti obbligati al pagamento della retta:

🟑 Signor/a Nato/a a il Residente a Via n. Codice Fiscale In qualità di Tel Cell E-mail

Allo scopo dichiara di impegnarsi al pagamento della retta di degenza determinata dalla Fondazione (ai sensi

dell’art. 433 del Codice Civile).

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Data Firma

🟑 Signor/a Nato/a a il Residente a Via n. Codice Fiscale In qualità di Tel Cell E-mail

Allo scopo dichiara di impegnarsi al pagamento della retta di degenza determinata dalla Fondazione (ai sensi

dell’art. 433 del Codice Civile).

Data Firma

🟑 Il Comune di Nella persona del Tel E-mail Con atto che sarà allegato al Contratto d’Ingresso

Allo scopo dichiara di impegnarsi al pagamento della retta di degenza determinata dalla Fondazione.

Data Firma

I pagamenti possono essere effettuati:

- Mediante addebito diretto Sepa sul conto corrente

- Mediante bonifico bancario a favore della Fondazione utilizzando il seguente codice IBAN:

IT 02 Z 01030 57960 000010101075

(Banca M.P.S. Ag. Schivenoglia)

Regolamento per l’accesso

alla Residenza Sanitaria Assistenziale

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Ultimo aggiornamento: Gennaio 2022

REGOLAMENTO PER L’ACCESSO

ALLA RESIDENZA SANITARIA ASSISTENZIALE

1. L’ingresso nella Residenza Sanitaria Assistenziale avviene mediante scorrimento delle liste d’attesa delle

domande redatte con la modulistica disponibile presso l’ufficio protocollo della Fondazione.

Le tipologie di posto letto presso la RSA sono le seguenti:

POSTO LETTO A CONTRATTO (riservati a persone ultrasessantacinquenni residenti in Regione Lombardia):

a) Ricovero ordinario: per persone affette da pluripatologie non più assistibili a domicilio.

b) Ricovero in Nucleo Protetto: per persone affette da demenza con disturbi del comportamento che non trovano collocazione nel Nucleo Alzheimer o in attesa di diagnosi di demenza specialistica.

c) Ricovero in Nucleo Alzheimer: per persone con demenza certificata associata a disturbi del comportamento.

POSTI LETTO PRIVATI e PRIVATI DI SOLLIEVO (destinati a persone ultrasessantacinquenni non autosufficienti anche provenienti da altre Regioni):

a) Ricovero ordinario: per persone affette da pluripatologie non più assistibili a domicilio.

b) Ricovero in Nucleo Protetto: per persone affette da demenza con disturbi del comportamento.

c) Ricovero per Riabilitazione.

2. La modulistica comprende:

• La domanda d’ingresso compilata e sottoscritta da un referente (familiare, AdS, ecc.)

• La dichiarazione di impegno di spesa

• La Scheda Clinica Informativa e la Scheda UCLA-NPI compilata dal medico curante

• Il presente Regolamento debitamente sottoscritto per visione e accettazione

Le domande s’intendono perfezionate solamente se complete di tutti i documenti richiesti. 9

3. La domanda, completa di tutti i documenti richiesti, viene valutata dal Direttore Sanitario e

dall’Assistente Sociale e inserita nella lista d’attesa relativa al posto letto.

Poiché la RSA è strutturata in cinque nuclei di degenza, in cui si cerca di accogliere ospiti di pari condizioni a livello sanitario-assistenziale e cognitivo per garantire una convivenza adeguata e organizzare nel miglior modo possibile i piani di lavoro, e al fine di garantire una permanenza serena agli Ospiti, oltre alla lista d’attesa per ogni tipologia di posto letto (contrattualizzato, contrattualizzato Nucleo Alzheimer, privato/sollievo) vengono formulate tre liste d’attesa in base al potenziale nucleo di inserimento:

• Lista A_Nucleo piano rialzato: saranno accolte le domande con punteggio da 300 a 335

• Lista B_Nucleo piano primo: saranno accolte le domande con punteggio da 200 a 235

• Lista C_Nucleo Alzheimer/Nucleo Protetto: saranno accolte le domande con punteggio da 100 a 135

Per l’assegnazione dei punteggi utili al posizionamento nelle graduatorie, sono valutati i seguenti aspetti

della Scheda Clinica Informativa:

Sintesi diagnostica:

• Punti 300 Patologie medio-gravi che richiedono un’assistenza socio-sanitaria elevata

• Punti 200 Patologie medio-lievi che non richiedono un’assistenza socio-sanitaria elevata

• Punti 100 Diagnosi di demenza/Alzheimer con associati disturbi comportamentali Disfagia e Afasia: 1 punto ciascuno, se presenti

Nutrizione:

• Punti 0 Nutrizione per os

• Punti 1 Nutrizione parenterale

• Punti 2 Nutrizione tramite sondino n-g

• Punti 3 Peg Respirazione:

• Punti 0 Respirazione normale

• Punti 1 Ossigeno

• Punti 2 Con tracheostomia

• Punti 3 Ventilazione meccanica Catetere vescicale: 1 punto, se presente Piaghe da Decubito: 2 punti, se presenti Stato di coscienza:

• Punti 0 Vigile

• Punti 1 Risposta a stimolo verbale

• Punti 2 Risposta a stimolo doloroso

• Punti 3 Non risponde Deterioramento cognitivo:

• Punti 0 Assente

• Punti 1 Lieve/Moderato

• Punti 2 Grave

Disturbi del comportamento associati alla deambulazione:

• Punti 0 Disturbi assenti, indipendentemente dalla capacità di deambulare

• Punti 1 Disturbi lievi e persona in carrozzina

• Punti 2 Disturbi lievi e deambulazione con aiuto/protesi-ausili

• Punti 3 Disturbi lievi e deambulazione autonoma

Disturbi gravi e persona in carrozzina

• Punti 6 Disturbi gravi e deambulazione con aiuto/protesi-ausili

• Punti 9 Disturbi gravi e deambulazione autonoma Capacità di usare i servizi associata alla deambulazione:

• Punti 1 Persona dipendente in carrozzina 10

• Punti 2 Persona dipendente e deambulazione con aiuto/protesi-ausili Persona indipendente/parzialmente in carrozzina

• Punti 3 Persona dipendente e deambulazione autonoma

• Punti 4 Persona indipendente/parzialmente e deambulazione con aiuto/protesi-ausili

• Punti 6 Persona indipendente/parzialmente e deambulazione autonoma Persona allettata: 1 punto

A parità di punteggio, si dà priorità alla data di presentazione della domanda (dalla più vecchia alla più recente).

Una volta inserita in graduatoria, la domanda sarà valida per un anno, salvo che vengano aggiornate le Schede sanitarie. Contrariamente, la cancellazione della domanda dalla lista d’attesa avviene per revoca della stessa da parte del richiedente (perché ha già provveduto al ricovero in altra struttura o per cessato interesse al ricovero) o per decesso dell’interessato.

La formulazione della graduatoria è altresì soggetta a modifiche preferenziali sulla base di convenzioni e accordi stipulati con Enti, come ad esempio:

⮚ convenzione con L’Unione Comuni Modenesi Area Nord per ricoveri di sollievo estivi (nel periodo

giugno – agosto);

⮚ convenzione con l’ASST di Mantova per accoglimento pazienti sub-acuti.

4. Fondazione, al liberarsi di un posto letto, prende contatto telefonicamente con il familiare o con la persona o servizio che ha sottoscritto la domanda di ingresso. Si procederà quindi a contattare la persona che meglio si addice al nucleo dove si è liberato il posto, scorrendo la lista d’attesa in ordine decrescente e, in caso di pari punteggio, chiamando le domande in ordine di data di presentazione

Qualora non vi fossero persone collocabili nel nucleo disponibile all’ingresso, si procede a contattare le persone collocabili negli altri nuclei, scorrendo sempre la graduatoria in ordine decrescente e specificando, in accordo con l’utente medesimo e/o la famiglia, che sarà compito dell’equipe assistenziale inserirlo, non appena possibile, nel nucleo adeguato, valutando gli eventuali spostamenti necessari, così da garantire una sistemazione idonea.

L’accettazione o il rifiuto del posto deve avvenire entro 2 ore dalla comunicazione. In caso di accettazione del posto letto il ricovero deve avvenire entro 2 giorni. Nel caso in cui ciò non sia possibile, per i posti letto privati e privati di sollievo viene data la possibilità di prenotare il posto letto, con addebito della retta giornaliera per i giorni di prenotazione del posto letto.

5. Prima dell’ingresso il richiedente deve sottoscrivere la seguente documentazione:

• Autocertificazione di residenza e stato di famiglia

• Informativa e consenso al trattamento dei dati

• Contratto d’ingresso

Fondazione fornisce l’elenco indicante la tipologia e la quantità degli indumenti necessari all’ospite e l’elenco dei documenti da produrre riguardanti l’Ospite e l’Obbligato.

6. Ogni nuovo ingresso si intende effettuato in via di esperimento, con facoltà dell’Amministrazione di dimettere l’ospite in caso questi, per le sue condizioni fisiche o psichiche, non possa essere adeguatamente assistito.

7. La persona ospitata può essere dimessa, previo rilascio di una dichiarazione che esoneri

l’Amministrazione da ogni responsabilità, nei seguenti casi:

a. Per sua volontà, fatta salva la sua capacità di autodeterminazione.

b. Per richiesta della persona che si è assunta l’onere della retta. 11

c. Per richiesta del Comune o dell’Ente che ne ha disposto il ricovero.

Per tutte le tipologie di posto letto la richiesta di dimissioni deve essere effettuata 5 giorni prima, pena

l’addebito della retta giornaliera per i giorni di mancato preavviso.

8. La persona ospitata può essere dimessa dall’Amministrazione di Fondazione, previa comunicazione

scritta, nei seguenti casi:

a. Per cessazione delle condizioni che hanno determinato l’accoglimento.

b. Per comportamento dell’ospite non conforme alla vita comunitaria.

c. Per mancato pagamento della retta di degenza, qualora l’Obbligato si dimostri inadempiente al sollecito scritto trasmesso dall’Amministrazione.

d. Lesione di rapporto fiduciario tra Xxxxxx e/o suo famigliare con gli Operatori della struttura, a insindacabile giudizio del Direttore Sanitario.

In questi casi, Fondazione si attiverà affinché la procedura avvenga in forma assistita con il Comune di residenza dell’Ospite e la competente A.S.S.T.; verrà inoltre data tempestiva comunicazione per iscritto ad AT.S. Val Padana.

Al momento della dimissione, viene rilasciata all’interessato la lettera di dimissione contenente le diagnosi, il motivo del ricovero, il decorso clinico, gli accertamenti eseguiti, il piano terapeutico e il progetto riabilitativo individuale. La lettera dovrà essere consegnata dall’interessato al suo medico di medicina generale per la continuità delle cure a domicilio.

9. In caso di decesso, e qualora non vi siano diverse disposizioni in vita del ricoverato, il denaro e gli oggetti di valore in suo possesso vengono depositati presso l’Ufficio della Fondazione a disposizione degli eredi. Il denaro e gli oggetti di valore non ritirati dagli eredi entro un anno dal decesso o dalle dimissioni dell’ospite, si intendono acquisiti alla Fondazione in via definitiva. Il vestiario e la mobilia di

proprietà dell’ospite deceduto o dimesso, se non ritirati dagli eredi entro 10 giorni, potranno essere

utilizzati da Fondazione. La condizione di erede va dimostrata mediante atto notorio.

10. La retta giornaliera è determinata dal Consiglio di Amministrazione della Fondazione.

11. La permanenza in Residenza Sanitaria Assistenziale può essere:

A) In posto letto a CONTRATTO:

• Ricovero ordinario

• Ricovero in Nucleo Protetto

• Ricovero in Nucleo Alzheimer

Per tutte e tre le tipologie è prevista una permanenza minima 90 giorni; è possibile chiedere

l’inserimento a tempo determinato con una maggiorazione sulla retta giornaliera.

B) In posto PRIVATO e PRIVATO DI SOLLIEVO:

• Ricovero ordinario

• Ricovero in Nucleo Protetto

Per entrambe le tipologie è prevista una permanenza minima 30 giorni o pacchetti di soggiorno breve di 8-14 oppure 15-29 giorni.

• Ricovero per Riabilitazione (senza permanenza minima)

Per tutte le tipologie di posto letto è possibile chiedere l’inserimento in stanza singola pagando una maggiorazione giornaliera determinata dal Consiglio di Amministrazione. La stanza singola sarà concessa previa disponibilità del posto e fatta salva ogni possibilità di cambiamento in base alle necessità di Fondazione. Nel caso in cui non sia possibile assegnare o mantenere la stanza singola, non verrà applicata la maggiorazione giornaliera.

12. Periodo minimo di permanenza: per gli inserimenti per pacchetti soggiorno la permanenza è quella definita nel contratto di ingresso, fatta salva la possibilità di proroga qualora vi sia la disponibilità. Per le 12

altre tipologie di soggiorno è previsto un periodo minimo di permanenza (30 o 90 giorni). Per i posti letto

a contratto a tempo determinato è possibile chiedere la trasformazione a tempo indeterminato trascorsi almeno 30 giorni di permanenza; in questo caso la trasformazione avviene dal giorno successivo alla data della richiesta del familiare, che deve avvenire in forma scritta. In caso di dimissione dell’ospite (per volontà sua o di chi sottoscrive il contratto di ingresso) all’interno dei periodi minimi di permanenza, sarà addebitato l’importo dell’intero periodo previsto, indipendentemente dai giorni di effettiva presenza.

13. Dimissioni e decesso: In caso di dimissione, non viene contabilizzato l’ultimo giorno di degenza se l’Ospite viene dimesso nell’arco della mattinata e non usufruisce del pranzo. Qualora usufruisse del pranzo, è dovuto il pagamento di una quota forfait. Per tutte le tipologie di posto letto, in caso di decesso, non viene contabilizzato l’ultimo giorno di degenza.

14. La retta è contabilizzata mensilmente, moltiplicando la quota giornaliera per le giornate effettive mensili, senza alcuna riduzione nei casi di assenza temporanea dell’utente. Il pagamento della retta deve essere effettuato entro il giorno 15 del mese successivo al periodo fatturato. In caso di ritardato pagamento saranno applicati interessi di mora come indicato nel contratto d’ingresso. Il pagamento può essere effettuato mediante addebito diretto sul conto corrente (SDD) o mediante bonifico bancario.

Il pagamento della retta per i pacchetti soggiorno breve viene effettuato in via anticipata prima

dell’ingresso.

15. Per i posti letto a contratto la retta copre tutte le prestazioni rese all’interno della RSA, con esclusione

delle spese di trasporto di qualsiasi natura, che restano a carico dell’utente.

16. Per i posti privati e privati di sollievo la tariffa giornaliera comprende le seguenti prestazioni:

- servizi alberghieri

- assistenza di base

- assistenza medica e infermieristica limitatamente al controllo e all’attuazione delle prescrizioni

del medico curante

- prestazioni riabilitative

- assistenza sociale

- interventi psico-educativi

- attività di animazione e ricreative

- parrucchiere, barbiere e pedicure

Sono esclusi dalla retta i trasporti di qualsiasi natura, che restano pertanto a totale carico dell’utente. Gli ospiti mantengono altresì l’iscrizione al Servizio Sanitario Nazionale e quindi conservano il proprio medico curante, che rimane l’unico responsabile per la prescrizione di farmaci e ausili. Per tali posti l’accoglimento della domanda è subordinato alla presenza di un caregiver attivo che assicuri la messa a disposizione di farmaci, materiale sanitario, ausili per incontinenti, protesica e quant’altro non erogabile dalla Residenza Sanitaria Assistenziale.

17. Prima dell’ingresso dell’Ospite in struttura deve essere versato un deposito cauzionale fruttifero, determinato dal Consiglio di Amministrazione, di importo non superiore ad una mensilità di retta di degenza. In caso di decesso dell’ospite detto deposito cauzionale verrà restituito, con applicazione del tasso ufficiale B.C.E. del periodo, una volta che sarà avvenuto il regolare ed integrale pagamento delle rette di degenza relative al periodo di ricovero. La restituzione del deposito avverrà, previa presentazione di atto notorio o certificazione sostitutiva dell’atto di notorietà, a favore di tutti gli eredi, oppure potrà avvenire a favore di un’unica persona delegata (ed avente qualità di erede) unicamente se munita di delega sottoscritta da ciascuno degli altri eredi che autorizzi Fondazione a dare corso alla restituzione in favore del delegato medesimo. La restituzione del deposito cauzionale avverrà mediante bonifico bancario, previa indicazione delle coordinate bancarie su cui effettuare il bonifico medesimo e fatto salvo il diritto di Fondazione di trattenere il deposito cauzionale a soddisfazione totale o parziale di eventuali suoi crediti nei confronti dell’Ospite o del Terzo Obbligato.

13

Non è previsto il versamento di deposito cauzionale per pacchetti soggiorno breve.

Schivenoglia, lì PER ACCETTAZIONE

Ai sensi e per gli effetti di cui agli art. 1341 e 1342 Codice Civile, si approvano specificamente, dopo attenta lettura, le condizioni del presente regolamento di cui agli artt. 6; 9; 10; 14; 17.

Schivenoglia, lì PER ACCETTAZIONE

SCHEDA CLINICA INFORMATIVA

per il trasferimento del paziente

❒	in Riab. SPECIALISTICA	❒	in RSA ed altre Strutture Socio-Sanitarie
❒	in Riab. MANTENIMENTO	❒	a Domicilio
❒	in Riab. GENERALE / GERIATRICA

Cognome e Nome paziente		……………………………………………………………………….....
nato/a	…………………………………………………………….	il	……………………………….
Comune di residenza ……………………………………………………………………………………
Indirizzo ……………………………………………………………………………………………………
CODICE FISCALE…………………………………………………………………………………………

Sintesi diagnostica

🡺

……………………………………………………………………………..

Evento indice e data insorgenza

🡺

……………………………………………………………………………..

Altre Patologie in atto ed eventuali allergie

🡺

……………………………………………………………………………..

Terapia in atto

🡺

……………………………………………………………………………..

14

Disfagia

Si ❒ No ❒

Afasia/disartria

Si ❒ No ❒

Nutrizione

❒ per os

❒ Sondino n-g

❒ PEG

❒ Parenterale

Respirazione

❒ normale

❒ Ossigeno

❒ Ventilazione meccanica

❒ con tracheostomia

Aspirazione secrezioni bronchiali Si ❒ No ❒

Presenza deficit sensoriali

❒ Visivi ❒ Uditivi

Portatore di:
❒ Pace Maker	❒ Catetere perdurale	❒ Catetere venoso centrale	❒ Pompa elastomerica
❒ Tracheostomia	❒ Urostomia	❒ Colonstomia	❒ Catetere vescicale
❒ Protesi	❒ Ortesi	Quali:…………………………………………………………..

Presenza Piaghe da decubito Altre lesioni:

Si ❒ No ❒

Eventuali sedi

………………………………………

Segue 🡪

STATO DI COSCIENZA	❒ Vigile	❒ Risposta a stimolo verbale	❒ Risposta a stimolo doloroso	❒ Non risponde
Eventuale punteggio Glasgow Coma Scale	………………………………………………………………
Deterioramento cognitivo	❒ assente		❒ lieve/moderato	❒ grave
Comprensione ordini semplici	Si ❒ No ❒
Disturbi del comportamento	❒ assenti	❒ lievi/moderati		❒ gravi
⮱ Specificare	.……………………………………..……………………… …………………………………………………………

	Indipendente	Parzialmente Dipendente	Totalmente Dipendente
Capacita’ di fare il bagno	❒	❒	❒
Capacita’ di vestirsi	❒	❒	❒
Uso dei servizi	❒	❒	❒
Continenza Sfinterica	❒	❒	❒
Capacita’ di alimentarsi	❒	❒	❒
Cammina	❒ da solo	❒ con aiuto	❒ protesi- ausili	❒ usa carrozzella
Allettato	No ❒ Si ❒	Se si, specificare da quanto tempo	mesi…………..	anni…………..

ATTIVITA’ DELLA VITA QUOTIDIANA

15

SITUAZIONE AMBIENTALE E SOCIALE

Abitazione	❒ Idonea	❒ Presenza barriere architettoniche
Vive solo	❒ Si	❒ No
Supporto familiare /caregiver	❒ Presente	❒ Parziale	❒ Assente

E’ già stato sottoposto a terapia riabilitativa?

❒ Si

❒ No

⮱ Con quali risultati?

❒

Positivo

❒ Parziale

❒ Nullo

Attuale capacita’ di collaborazione ad interventi riabilitativi:

❒

Presente

❒

Parziale

❒

Assente

Orientamento sulle possibilità di recupero parziale o totale rispetto alle attuali condizioni:

❒

Presente

❒

Parziale

❒

Assente

Struttura inviante

…………………………………..

🕿……………..

In fede

…………………………………….

(timbro e firma del Medico)

Luogo e data,………………………….

1. UCLA – NPI (Neuropsychiatric Inventory)

COGNOME E NOME: …………………………………………..……………

	N.A.	Frequenza (a)					Xxxxxxx (x)				x x x	Xxxxxxxx Xxxxxxxxx
Xxxxxx	[ ]	0	1	2	3	4	0	1	2	3		0	1	2	3	4	5
Allucinazioni	[ ]	0	1	2	3	4	0	1	2	3		0	1	2	3	4	5
Agitazione	[ ]	0	1	2	3	4	0	1	2	3		0	1	2	3	4	5
Depressione/Disforia	[ ]	0	1	2	3	4	0	1	2	3		0	1	2	3	4	5
Ansia	[ ]	0	1	2	3	4	0	1	2	3		0	1	2	3	4	5
Euforia/Esaltazioni	[ ]	0	1	2	3	4	0	1	2	3		0	1	2	3	4	5
Apatia/Indifferenza	[ ]	0	1	2	3	4	0	1	2	3		0	1	2	3	4	5
Disinibizione	[ ]	0	1	2	3	4	0	1	2	3		0	1	2	3	4	5
Irritabilità/Labilità	[ ]	0	1	2	3	4	0	1	2	3		0	1	2	3	4	5
Attività motoria	[ ]	0	1	2	3	4	0	1	2	3		0	1	2	3	4	5
Alterazione del sonno	[ ]	0	1	2	3	4	0	1	2	3		0	1	2	3	4	5
Disturbi dell’alimentazione	[ ]	0	1	2	3	4	0	1	2	3		0	1	2	3	4	5

Punteggio totale: ………………………..

Data

Firma del compilatore

Note alla compilazione:
Disturbi:	Frequenza:
Deliri: di persecuzione, di latrocinio, di gelosia	0 = Mai
Allucinazioni: deformata percezione sensoriale (visiva,	1 = Raramente, meno di una volta alla settimana
uditiva)	2 = Talvolta, circa una volta alla settimana
Agitazione: aggressività verbale o verso gli altri, ostilità	3 = Frequentemente, più volte alla settimana ma non tutti i giorni
all’assistenza e all’aiuto	4 = Molto frequentemente, quasi costantemente, una o più volte
Depressione/Disforia: tono dell’umore depresso	al giorno
Ansia: sensazione di insicurezza, allarme, paura	Gravità:
Euforia/Esaltazione: tono dell’umore eccessivo, non	0 = Assente
motivato	1 = Lieve (il sintomo non produce disturbo al paziente)
Apatia/Indifferenza: perdita di interesse e di motivazione	2 = Moderata (il sintomo comporta disturbo per il paziente)
Disinibizione: perdita delle inibizioni sociali e sessuali	3 = Severa (il sintomo è molto disturbante per il paziente, spesso
Irritabilità/Labilità: facile propensione all’ira, crisi di pianto	richiede la somministrazione di farmaci)
Attività motoria/Wandering: vagabondaggio; movimento	Stress emotivo o psicologico del Caregiver:
afinalistico, ripetitivo, ossessivo	0 = Nessuno
Alterazione del sonno: alterazione ritmo sonno-veglia,	1 =Minimo
disturbi del sonno, risveglio precoce	2 = Lieve
Disturbi dell’appetito e dell’alimentazione: alterazione	3 = Moderato
dell’appetito-bulimia, opposizione	4 = Severo
	5 = Grave

16

2. PUNTEGGIO MMSE: /30

(data somministrazione del test a cura del dott. )

CONTRATTO D’INGRESSO

A seguito dell’istanza di ingresso presso la RESIDENZA SANITARIA ASSISTENZIALE “Scarpari Forattini Onlus”,

di seguito denominata per brevità Residenza:

TRA

La FONDAZIONE Scarpari Forattini Onlus (di seguito denominata per brevità Fondazione) con sede in Xxx X. Xxxxxxxxx x. 00 – Xxxxxxxxxxxx (XX) – Cod. Fisc. 80017860208 – Part. Iva 01317830204 legalmente rappresentata dal Presidente pro-tempore Xxxxxxxxxx Xxxxxxx

Il/La signor/a……………………………………………………………………………………….., nato/a a …………………………………………

Prov. ……….. il ………………………….. e residente a ……………………………………… Prov. .………. in via ...............

…........................... n. ……, Codice Fiscale …………………………………………………………….., Codice Sanitario

…………………………………..…………………………………………………… in qualità di Ospite della Residenza

• In POSTO A CONTRATTO a tempo indeterminato dal ………………………………………….. o determinato

dal..................al.............xxxxx xxxxxxx eventualmente: con prenotazione posto letto dal ……………

• In POSTO A CONTRATTO in NUCLEO PROTETTO a tempo indeterminato dal o

determinato dal..................al.............xxxxx xxxxxxx eventualmente: con prenotazione posto letto dal ……..

• In POSTO A CONTRATTO in NUCLEO ALZHEIMER a tempo indeterminato dal …………………………………………..

o determinato dal..................al.............xxxxx xxxxxxx eventualmente: con prenotazione posto letto dal … 17

• In POSTO PRIVATO DI SOLLIEVO dal……………………… al salvo proroga (per ulteriori

30 gg) o pacchetto soggiorno di a) 8 -14 gg b) 15 – 29 gg dal..................al. eventualmente: con

prenotazione posto letto dal ……………

• In POSTO PRIVATO dal ……………………….. o pacchetto soggiorno di a) 8 -14 gg b) 15 – 29 gg dal..................al............. eventualmente: con prenotazione posto letto dal ……………

• In POSTO PRIVATO DI SOLLIEVO IN NUCLEO PROTETTO dal……………………… al salvo

proroga (per ulteriori 30 gg) o pacchetto soggiorno di a) 8 -14 gg b) 15 – 29 gg dal..................al.............

eventualmente: con prenotazione posto letto dal ……………

• In POSTO PRIVATO IN NUCLEO PROTETTO dal ……………………….. o pacchetto soggiorno di a) 8 -14 gg b) 15 – 29 gg dal..................al............. eventualmente: con prenotazione posto letto dal ……………

• In POSTO PRIVATO PER RIABILITAZIONE dal ………………….

Le casistiche descritte sono riportate ESCLUSIVAMENTE sullo schema tipo da tenere su file e da inviare agli organi di controllo. Gli originali consegnati agli ospiti per la sottoscrizione devono riportare ESCLUSIVAMENTE la tipologia contrattuale scelta

Il/La signor/a …………………………………………………………………………………, nato/a a ………………………………………………

Prov. …….. il ………………………….., residente a …………………………………………………………………………… Prov. .…..…...

via ……………………………………………………………… n. ……………, Tel …………………………….., Cell ,

Fax ………………………………., e-mail …………………………………, Codice fiscale ……………………………………………….

che accetta con questa scrittura di divenire obbligato in solido per le prestazioni di cui al presente contratto (di seguito per brevità denominato Obbligato) in qualità di garante e titolare dell’obbligo del pagamento della retta.

Oppure

Il Comune di ………………………………………………………… Prov , nella persona del Responsabile del Servizio

Sig. ……………………………, che con Determinazione n. …… del (allegata al presente contratto) si assume

impegno di spesa per l’integrazione delle rette del/la Sig./ra ………………………………………………………………

PREMESSO

Che la Fondazione Scarpari Forattini Onlus è autorizzata al funzionamento per n. 100 posti letto e contrattualizzata con l’ATS Xxx Xxxxxx xx Xxxxxxx xxx x. 00 posti letto di Residenza Sanitaria Assistenziale (R.S.A.);

che l’accesso alla struttura è subordinato al rispetto della graduatoria generata con i criteri individuati nel

vigente Regolamento per l’accesso;

che a fronte della documentazione sanitaria acquisita la Fondazione dichiara la disponibilità a prendere in carico l’ospite e a erogare appropriate prestazioni in cambio dell’impegno da parte del contraente al pagamento della retta;

che, in ottemperanza a quanto previsto dalla vigente normativa regionale, l’ospite e/o gli obbligati sono stati informati sulle prestazioni offerte, sulle condizioni per accedervi, sulla possibilità di accedere ad altre unità di offerta accreditate in ragione dei bisogni personali di assistenza espressi, ed hanno optato per il servizio

sopra indicato e secondo quanto previsto dal presente contratto; 18

che il/la/i Sig./ra /Sig.ri che sottoscrive/ono il presente contratto si rende/xxx xxxxxxx/i del

corretto adempimento delle obbligazioni contrattuali a carico dell’Ospite; egli/ella/essi sarà/saranno interpellato/a/e/i dalla Direzione per ogni necessità e comunicazione riguardante l’Ospite e si impegna/no al trasferimento dell’Ospite quando ricorrano le situazioni previste dal presente contratto e dal Regolamento per l’accesso alla R.S.A;

che l’ingresso in R.S.A. dell’Ospite non potrà aver corso senza la sottoscrizione del presente atto da parte degli Obbligati in solido.

SI CONVIENE E STIPULA QUANTO SEGUE:

ART. 1

Le premesse e il Regolamento per l’accesso alla R.S.A. costituiscono parte integrante e sostanziale del

presente contratto.

PRESTAZIONI A CARICO DELLA FONDAZIONE ART. 2

Il trattamento nella Residenza comprende, nella quota di retta pagata, tutti i servizi e le prestazioni previste

dalla normativa della Regione Lombardia vigente in materia di autorizzazione al funzionamento e accreditamento. La Fondazione garantisce l’erogazione dei servizi contemplati nella Carta dei Servizi della Fondazione, della quale l’obbligato dichiara di aver preso visione: prestazioni sanitarie, assistenziali e riabilitative; prestazioni occupazionali e ricreative; segretariato sociale; parrucchiere, barbiere e pedicure; servizi alberghieri. Sono compresi gli obblighi di custodia di beni, nel limite della disponibilità logistica della struttura, di assicurazione, di rispetto della privacy, di rispetto dei protocolli assunti, di rendere nota la Carta

dei servizi, di costituire documentazione sanitaria e socio-sanitaria. La Fondazione si impegna, altresì, ad assolvere a tutti gli obblighi che, a prescindere dal presente contratto, derivino dalla L.R. 3/2008 e s.m.i. e/o dalla normativa vigente.

ART. 3

Non sono comprese nella retta giornaliera le spese di trasporto a qualsiasi titolo, che restano a totale carico

dell’utente o dell’obbligato e il cui importo è definito all’art. 7.5.

Non sono compresi, altresì, eventuali ticket richiesti dal sistema sanitario nazionale per esami diagnostici in strutture convenzionate, né, per i posti privati e non contrattualizzati, i ticket richiesti per farmaci e ausili. Inoltre, la retta non comprende la fornitura di protesi quali occhiali, dentiere, arti artificiali, ecc., spese telefoniche, prestazioni richieste dall’utente o dai suoi famigliari (non prescritte direttamente dalla Struttura) ed ogni altra prestazione non prevista espressamente nella Carta dei Servizi.

La retta giornaliera di degenza per i posti privati e privati di sollievo non comprende i farmaci e i presidi sanitari.

ART. 4

La Struttura garantisce la stipula delle assicurazioni previste dalla vigente normativa. Gli ospiti sono comunque invitati a non trattenere presso sé oggetti di valore o denaro.

La struttura non si assume alcuna responsabilità in caso di furto o loro smarrimento, se non in custodia presso

l’Ente.

ART. 5

La Direzione Sanitaria provvede ad assegnare il posto letto libero. Successivamente potrà prescrivere variazioni del posto letto (es. piano di degenza e stanza di degenza) in base alle variate necessità dell’Ospite stesso o per motivi di ordine organizzativo relativi alla gestione dei reparti.

ART. 6

La Fondazione garantisce il rispetto delle abitudini dell’ospite e il confronto con i suoi familiari. Nel caso in 19

cui il famigliare, direttamente o avvalendosi di terza persona, desideri in qualsiasi forma intervenire nell’assistenza dell’ospite (spostamenti, assistenza al pasto, ecc.) dovrà fornirne specifica richiesta alla Direzione Sanitaria della Residenza, che potrà autorizzarla salvo diverse indicazioni di carattere organizzativo o sanitario.

PRESTAZIONI A CARICO DELL’UTENTE E DELL’OBBLIGATO

ART. 7 L’utente e/o l’obbligato sono tenuti al pagamento della retta. Il calcolo della retta decorre dalla data di ingresso dell’Ospite in RSA salvo il caso di prenotazione del posto letto. In caso di prenotazione del posto letto, la retta decorre dalla data di prenotazione stessa. La tariffa giornaliera della prenotazione del posto letto è la medesima di quella applicata per il contratto sottoscritto e indicata nel successivo art. 7.1.

(di seguito: inserire solo la retta della tipologia di soggiorno scelto)

7.1 La quota giornaliera del soggiorno in posto letto a contratto a tempo indeterminato (permanenza minima 90 giorni) è fissata in € 64,00=. Qualora dovesse rendersi necessario lo spostamento dell’ospite, sulla base di valutazione sanitaria, in Nucleo Protetto, ove vengono accolte persone con disturbi del comportamento, o in Nucleo Alzheimer, ove vengono accolte persone con demenza certificata e disturbi del comportamento, la retta è quella determinata nella Carta dei Servizi e sarà stipulato nuovo contratto;

Maggiorazioni/Sconti:

a) maggiorazione tempo determinato (minimo 30 – massimo 90 giorni) € 6,00= al giorno

b) maggiorazione STANZA SINGOLA (se e quando disponibile) € 10,00= al giorno

c) Per gli inserimenti per cui non è previsto il versamento del deposito cauzionale, la retta giornaliera

è maggiorata di € 4,00=

d) Sconto di € 6,00= per l’inserimento di più ospiti con lo stesso familiare in qualità di Xxxxxxx

per un totale retta di € = giornalieri

All’ingresso in struttura deve essere versato un deposito cauzionale fruttifero di € 1.900,00=, con

applicazione del tasso ufficiale B.C.E. di periodo.

La quota giornaliera del soggiorno in posto letto a contratto in Nucleo Protetto a tempo indeterminato (permanenza minima 90 giorni) è fissata in € 67,00=. Qualora dovesse rendersi necessario lo spostamento dell’ospite, sulla base di valutazione sanitaria, in Nucleo Alzheimer, ove vengono accolte persone con demenza certificata e disturbi del comportamento, la retta è quella determinata nella Carta dei Servizi e sarà stipulato nuovo contratto;

Maggiorazioni/Sconti:

a) maggiorazione tempo determinato (minimo 30 – massimo 90 giorni) € 6,00= al giorno

b) maggiorazione STANZA SINGOLA (se e quando disponibile) € 10,00= al giorno

c) Per gli inserimenti per cui non è previsto il versamento del deposito cauzionale, la retta giornaliera

è maggiorata di € 4,00=

d) Sconto di € 6,00= per l’inserimento di più ospiti con lo stesso familiare in qualità di Garante per un totale retta di € = giornalieri

All’ingresso in struttura deve essere versato un deposito cauzionale fruttifero di € 2.000,00=, con

applicazione del tasso ufficiale B.C.E. di periodo.

La quota giornaliera del soggiorno in posto letto a contratto in Nucleo Alzheimer a tempo indeterminato

(permanenza minima 90 giorni) è fissata in € 70,00=;

Maggiorazioni/Sconti: 20

a) maggiorazione tempo determinato (minimo 30 – massimo 90 giorni) € 6,00= al giorno.

b) maggiorazione STANZA SINGOLA (se e quando disponibile) € 10,00= al giorno

c) Per gli inserimenti per cui non è previsto il versamento del deposito cauzionale, la retta giornaliera

è maggiorata di € 4,00=

d) Sconto di € 6,00= per l’inserimento di più ospiti con lo stesso familiare in qualità di Garante per un totale retta di € = giornalieri

All’ingresso in struttura deve essere versato un deposito cauzionale fruttifero di € 2.100,00=, con

applicazione del tasso ufficiale B.C.E. di periodo.

La quota giornaliera del soggiorno in posto letto privato (permanenza minima 30 giorni) o privato di sollievo (permanenza minima 30 gg e massima 60 gg prorogabile a 90 gg) è fissata in € 83,00. Qualora dovesse rendersi necessario lo spostamento dell’ospite, sulla base di valutazione sanitaria, in Nucleo Protetto, ove vengono accolte persone con disturbi del comportamento, la retta è quella determinata nella Carta dei Servizi e sarà stipulato nuovo contratto;

Maggiorazioni/Sconti:

a) maggiorazione STANZA SINGOLA (se e quando disponibile) € 10,00= al giorno

b) Per gli inserimenti per cui non è previsto il versamento del deposito, la retta giornaliera è

maggiorata di € 4,00=

c) Sconto di € 7,00= per l’inserimento di più ospiti con lo stesso familiare in qualità di Garante per un totale retta di € = giornalieri

All’ingresso in struttura deve essere versato un deposito cauzionale fruttifero di € 2.500,00=, con

applicazione del tasso ufficiale B.C.E. di periodo.

La quota giornaliera del soggiorno in posto letto privato o privato di sollievo per pacchetto soggiorno breve di:

a) 8 - 14 giorni è fissata in € 100,00=;

b) 15 - 29 giorni è fissata in € 95,00=;

Maggiorazioni/Sconti:

a) maggiorazione STANZA SINGOLA (se e quando disponibile) € 10,00= al giorno

b) Sconto di € 7,00= per l’inserimento di più ospiti con lo stesso familiare in qualità di Garante per un totale retta di € = giornalieri

La quota giornaliera del soggiorno in posto letto privato (permanenza minima 30 giorni) o privato di sollievo (permanenza minima 30 gg e massima 60 gg prorogabile a 90 gg) in Nucleo Protetto è fissata in € 89,00.

Maggiorazioni/Sconti:

a) maggiorazione STANZA SINGOLA (se e quando disponibile) € 10,00= al giorno

b) Per gli inserimenti per cui non è previsto il versamento del deposito, la retta giornaliera è

maggiorata di € 4,00=

c) Sconto di € 7,00= per l’inserimento di più ospiti con lo stesso familiare in qualità di Garante per un totale retta di € = giornalieri

All’ingresso in struttura deve essere versato un deposito cauzionale fruttifero di € 2.700,00=, con

applicazione del tasso ufficiale B.C.E. di periodo.

21

La quota giornaliera del soggiorno in posto letto privato o privato di sollievo in Nucleo Protetto per pacchetto soggiorno breve di:

a) 8 - 14 giorni è fissata in € 105,00=;

b) 15 - 29 giorni è fissata in € 100,00=;

Maggiorazioni/Sconti:

a) maggiorazione STANZA SINGOLA (se e quando disponibile) € 10,00= al giorno

b) Sconto di € 7,00= per l’inserimento di più ospiti con lo stesso familiare in qualità di Xxxxxxx

per un totale retta di € = giornalieri

La quota del soggiorno in posto letto privato o privato di sollievo per Riabilitazione è fissata in € 110,00=

Maggiorazioni/Sconti:

a) maggiorazione STANZA SINGOLA (se e quando disponibile) € 10,00= al giorno

b) Per gli inserimenti per cui non è previsto il versamento del deposito, la retta giornaliera è

maggiorata di € 4,00=

c) Sconto di € 7,00= per l’inserimento di più ospiti con lo stesso familiare in qualità di Garante

per un totale retta di € = giornalieri

All’ingresso in struttura deve essere versato un deposito cauzionale fruttifero di € 3.300,00=, con

applicazione del tasso ufficiale B.C.E. di periodo.

7.2 Inserire solo la casistica relativa al posto letto scelto:

La retta per i posti letto a contratto, privati, e privati di sollievo, viene addebitata con fatturazione mensile e deve essere pagata entro il giorno 15 del mese successivo il periodo fatturato.

La retta afferente posti letto privati e privati di sollievo per pacchetti soggiorno breve viene addebitata in via

anticipata e deve essere pertanto pagata entro la data d’ingresso.

7.3 Inserire solo per chi deve pagare entro il 15 del mese successivo nel caso inserire la dicitura OMESSO: In caso di ritardato pagamento sono applicati gli interessi di mora con le seguenti modalità:

- dal 1° al 30° giorno tasso ufficiale B.C.E. + 2%

- dal 31° giorno tasso ufficiale B.C.E. + 6%

7.4 Inserire solo per chi deve versare il deposito cauzionale nel caso inserire la dicitura OMESSO: La restituzione della cauzione avviene dopo l’ultimo pagamento della retta con le modalità previste all’art. 17 del Regolamento per l’accesso alla Residenza Sanitaria Assistenziale sottoscritto all’atto di presentazione della domanda di ingresso.

7.5 In caso di utilizzo dei mezzi della Fondazione per i trasporti protetti o sociali individuali, vengono applicate le seguenti tariffe, addebitate tramite fattura trimestrale:

- € 0,40 per chilometro percorso

- € 16,00 per ogni ora di impegno dell’operatore

ART. 8

Inserire solo se sussiste il caso: Per i soggiorni in posto letto a contratto a tempo indeterminato è prevista una permanenza minima di 90 giorni, per i soggiorni in posto letto a contratto a tempo determinato è prevista una degenza minima di 30 giorni. Per i soggiorni in posto letto privato e privato di sollievo è prevista una permanenza minima di 30 giorni. Per i ricoveri per riabilitazione non è previsto un periodo minimo di permanenza.

In caso di dimissione dell’ospite (per volontà sua o di chi sottoscrive il presente contratto) all’interno dei periodi minimi di permanenza previsti dal presente contratto o della durata del pacchetto di soggiorno sottoscritto, sarà addebitato l’importo dell’intero periodo previsto, indipendentemente dai giorni di effettiva

presenza. 22

In caso di dimissione oltre i periodi minimi di permanenza previsti dal presente contratto o della durata del pacchetto di soggiorno sottoscritto, non viene contabilizzato l’ultimo giorno di degenza se l’ospite viene dimesso nell’arco della mattinata e non usufruisce del pranzo. Qualora usufruisse del pranzo, è dovuto il pagamento di una quota forfait di € 35,00=.

In caso di decesso dell’ospite all’interno dei periodi minimi di permanenza previsti dal presente contratto, la retta sarà contabilizzata fino al giorno del decesso.

Ai fini del mantenimento del posto letto, la retta è dovuta anche in caso di ricovero in ospedale o di assenze temporanee per cause non dipendenti dal gestore.

ART. 9

Il Garante, in qualità di fidejussore, garantisce personalmente il pagamento della retta mensile dovuta a seguito della permanenza dell’ospite presso la Fondazione entro il limite massimo di € 15.000,00. Sono espressamente esclusi il beneficio della preventiva escussione del debitore principale e l’applicazione dell’art. 1957 c.c. che deve intendersi quindi qui derogato.

Ove il credito vantato dalla Fondazione superi l’importo di € 15.000,00 sarà facoltà della stessa di interrompere le prestazioni rese in favore dell’ospite o, in via alternativa, di pretendere la prestazione di ulteriore, congrua ed adeguata garanzia idonea a soddisfare quanto dovuto in favore della Fondazione.

ART. 10

10.1 A fronte delle prestazioni erogate dalla R.S.A. in favore dell’Ospite, i sottoscrittori del presente contratto si obbligano in solido al pagamento mensile dell’importo della retta, nelle modalità indicate dalla Fondazione.

10.2 L’importo della retta di degenza viene fissata dal Consiglio di Amministrazione, generalmente una volta l’anno, che provvede alla comunicazione dell’avvenuta variazione agli Obbligati, mediante comunicazione scritta inviata alla persona di riferimento.

10.3 La decorrenza dell’aumento della retta non può essere retroattiva.

10.4 Gli Obbligati, nel termine di giorni quindici, avranno facoltà di recedere dal presente contratto mediante comunicazione scritta da far pervenire alla sede della Fondazione. Il contratto si intende risolto con l’uscita dalla struttura a cura e spese degli Obbligati entro cinque giorni dal ricevimento della manifestazione di recesso. Nel silenzio degli Obbligati il corrispettivo così come variato si intenderà accettato.

ART. 11

L’Ospite ed il Garante si impegnano a fornire tutti i documenti richiesti per il perfezionamento della pratica

di accoglimento il cui elenco è fornito dall’Ufficio Amministrativo.

Gli Obbligati sono tenuti con puntualità ad aggiornare, in caso di variazione, sia l’anagrafica e la situazione pensionistica dell’Ospite sia i propri dati (residenza, recapiti telefonici, stato di famiglia, riferimenti bancari); in caso di ritardi od omissioni graveranno sugli Obbligati le spese e gli eventuali danni.

Gli obbligati sono tenuti ad informare la Fondazione in caso di assenza o ferie in modo da essere reperiti in caso di necessità.

CERTIFICAZIONI FISCALI ART. 12

La Fondazione rilascerà ad ogni ospite una certificazione delle rette ai fini fiscali entro i tempi utili per la

presentazione della dichiarazione dei redditi.

IPOTESI DI RECESSO, DI RISOLUZIONE DEL CONTRATTO O DI DIMISSIONI

ART. 13

13.1 La Struttura non garantisce il mantenimento del posto letto qualora si verifichino le seguenti condizioni: 23

• nel caso in cui un familiare somministri o autorizzi la somministrazione di qualsiasi tipo di medicinale o trattamenti alla persona, di bevanda o cibo, o senza previa autorizzazione della Direzione Sanitaria della Struttura, correttamente riportata nel fascicolo-socio sanitario;

• nel caso di lesione del rapporto fiduciario tra l’ospite e/o il suo familiare e gli operatori della Struttura

ad insindacabile giudizio del Direttore Sanitario;

• nel caso in cui l’evoluzione psico-fisica dell’Ospite richieda un trattamento sanitario che la struttura

non sia in grado di garantire.

13.2 La Fondazione potrà recedere unilateralmente dal presente contratto, previa comunicazione scritta da inoltrarsi a mezzo lettera raccomandata A/R agli Obbligati, nel caso di reiterati ritardi e/o mancati pagamenti delle quote di rette a carico dell’Ospite. In questi casi, il recesso interverrà a condizione che la Fondazione abbia adempiuto ai propri obblighi normativamente sanciti. Altri motivi di recesso unilaterale dal contratto vengono individuati nell’impossibilità da parte dell’organizzazione socio-sanitaria della Fondazione di gestire l’Ospite, ovvero in caso di ripetuta violazione da parte dell’Ospite delle regole di convivenza previste dalla Carta dei Servizi e ciò faccia insorgere seri e comprovati motivi di incompatibilità con la vita dell’Istituzione o qualora le stesse incompatibilità vengano a sorgere nei confronti di uno o più parenti dell’Ospite.

13.3 In caso di recesso del contratto e/o dimissioni dell’Ospite la Fondazione si attiverà affinché la procedura avvenga in forma assistita dal Comune di residenza dell’Ospite e dalla competente A.S.L. cui verrà data tempestiva comunicazione per iscritto.

13.4 La contestazione della qualità e/o congruità del servizio prestato dalla Fondazione all’Ospite, anche nel caso in cui venga invocata dall’Utenza quale causa di risoluzione del contratto per inadempimento, non costituisce giusto motivo di mancato pagamento della quota di retta dovuta.

13.5 L’ospite può essere dimesso, previo rilascio di una dichiarazione che esoneri la Fondazione da ogni responsabilità, nei seguenti casi:

• per sua volontà, fatta salva la sua capacità di autodeterminazione;

• per richiesta della persona che si è assunta l’onere della retta;

• per richiesta del Comune o dell’Ente che ne ha disposto il ricovero.

La richiesta di dimissioni deve essere effettuata almeno 5 giorni, in caso contrario saranno addebitati i giorni di mancato preavviso.

TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (D.lgs. 196/2003 e s.m.i. legge sulla privacy) Art. 14

14.1 L’Ospite e/o l’avente diritto in riferimento al D. Lgs.196/2003 e successive modifiche e integrazioni concernente “Codice in materia di protezione dei dati personali”, dichiara/dichiarano di essere stati informati sulle finalità e sulle modalità del trattamento cui sono destinati i dati.

I dati saranno trattati per fini di diagnosi, cura, prevenzione e riabilitazione e non verranno comunicati a terzi fatta eccezione per altre strutture socio-sanitarie del territorio (Asl, Azienda Ospedaliera, altre Rsa) e gli enti pubblici (Comune, Provincia, Regione).

La comunicazione, ai sopra menzionati enti, dei dati personali che riguardano gli utenti avverrà solo in caso di necessità o al fine di una ottimizzazione dei servizi erogati.

14.2 Con la sottoscrizione del presente contratto, l’Ospite, ai sensi dell’art. 9, comma 2, D. Lgs. 196/03, delega

…………………………………., sottoscrittore dello stesso, a formulare richieste, ricevere informazioni, al ritiro della documentazione relativamente alla sua persona e, in particolare, al suo stato di salute, durante il soggiorno presso la Residenza Sanitaria Assistenziale, secondo quanto disposto dal Regolamento per il diritto di accesso ai documenti amministrativi e sanitari.

Infine, viene data comunicazione dei soggetti ai quali i dati potranno essere comunicati.

Il responsabile del trattamento dei dati è il Legale Rappresentante della Fondazione. 24

ART. 15

Eventuali modifiche al presente contratto hanno efficacia solo ove apportate per iscritto e sottoscritte da entrambi le parti, salvo quelle dovute al cambiamento della normativa applicabile che si intendono automaticamente recepite nel contratto.

Il presente contratto non può essere ceduto dalle parti salvo che con il consenso scritto delle parti stesse.

ART. 16

Per qualunque controversia inerente e/o relativa e/o conseguente alla interpretazione ed esecuzione del presente contratto le parti firmatarie individuano ed eleggono in via esclusiva la competenza del Foro di Mantova.

Schivenoglia, lì ……………………….

LETTO, CONFERMATO E SOTTOSCRITTO

L’OSPITE GLI OBBLIGATI

IL PRESIDENTE (o delegato)

Ai sensi e per gli effetti di cui agli art. 1341 e 1342 Codice Civile, le parti approvano specificamente, dopo attenta lettura, le condizioni contrattuali di cui agli artt. 1; 4; 7.1; 7.2; 7.3; 7.4; 7.5; 8; 9; 10.1; 10.2; 10.4,

13.1; 13.2; 13.3; 13.4; 13.5; 15; 16.

Schivenoglia, lì ……………………….

LETTO, CONFERMATO E SOTTOSCRITTO

L’OSPITE GLI OBBLIGATI

IL PRESIDENTE (o delegato)

Se per impedimento fisico o per incapacità alla scrittura, l’ospite non fosse in grado di apporre la propria firma, essa verrà sostituita con una “X”. Si prevede siano infermiera coordinatrice e medico di struttura a procedere alla verifica della tutela della dignità e della volontà dell’Ospite, confermando che la “X” è stata apposta dall’ospite, il quale è stato messo a conoscenza di quanto sopra riportato.

1° Testimone Nome e Cognome (leggibile)…………………………………………………

Firma ………………………………………………………………………... 25

2° Testimone Nome e Cognome (leggibile)…………………………………………………

Firma ………………………………………………………………………...

DOCUMENTI DA CONSEGNARE ALL’INGRESSO

Documenti riguardante l’Ospite:

• Carta d’Identità: originale e in corso di validità

• Tessera Sanitaria: originale e in corso di validità

• Vaccinazione anti-Covid19: copia certificato vaccinale

• Green Pass: copia

• Esenzione Ticket: copia

• Verbale di Invalidità: copia

• Tessera Elettorale: originale

• Denuncia dei Redditi / Cud: copia

• Decreto nomina Amministratore di Sostegno: copia

Documenti riguardante l’Obbligato:

• Carta d’Identità: copia

• Codice Fiscale: copia

• Deposito Cauzionale / Pagamento Pacchetto Soggiorno: copia del versamento

• Denuncia dei redditi / Cud: copia

26

DOTAZIONE BIANCHERIA

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QUESTIONARIO DI RILEVAZIONE DEL GRADIMENTO DEI SERVIZI

	Molto negativo	Negativo	Positivo	Molto positivo
1. Rispetto agli incontri nella sala visitatori, come valuta:
1.1 La frequenza
1.2 La durata
1.3 La sala, in termini di accoglienza e privacy

2. Rispetto all’aggiornamento sulle condizioni di salute del suo caro, come valuta:
2.1 La fascia oraria in cui poter telefonare
2.2 La qualità delle risposte ricevute
2.3 La cortesia del personale

3. Come valuta il sistema delle videochiamate in termini di:
3.1 Frequenza
3.2 Qualità della videochiamata

4. Come valuta la nostra Newsletter in termini di:
4.1 Contenuti
4.2 Frequenza delle uscite

5. Rispetto ai contatti telefonici con Fondazione, come valuta:
5.1 La facilità nel raggiungere l’interno desiderato
5.2 Il tempo di attesa nella risposta telefonica
5.3 La cortesia e competenza nella risposta telefonica dell’Ufficio
5.4 La cortesia e competenza nella risposta telefonica del Reparto

6. Si ritiene coinvolto rispetto ai bisogni del suo assistito?

7. Nelle occasioni in cui lo può vedere, come giudica l’aspetto del suo assistito in termini di:
7.1 Cura e ordine nell’igiene
7.2 Cura e ordine dell’abbigliamento

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Scriva qui eventuali suggerimenti o chiarimenti alle risposte fornite:

MODULO PER SUGGERIMENTI E/O RECLAMI

Gentile Signora, Egregio Signore,

Se ritiene che questa residenza non abbia rispettato nei suoi confronti I principi fndamentali o gli standard indicate nella Carta dei Servizi, la invitiamo a compilare il presente modulo e a riconsegnarlo al personale di questo Ufficio.

La preghiamo di fornirci tutte le informazioni necessarie a risolvere il problema segnalato nel più breve tempo possible.

Se lascerà il suo recapito, sarà nostra cura contattarla entro 20 giorni dalla data di consgena del modulo per fornirle una risposta.

Qualora, ricevuta la risposta, non fosse soddisfatta dell’esito, in base alla Legge Regionale 48/88 potrà

rivolgersi al difensore civico regionale.

Utilizzi questo modulo anche per farci pervenire I suoi suggerimenti su come migliorare il Servizio.

Grazie per la collaborazione L’AMMINISTRAZIONE

Motive del reclamo/segnalazione

29

Data dei fatti segnalati Suggerimento

Richiesta di incontro con il funzionario/dirigente

Cognome Nome Indirizzo Telefono Data di consegna del modulo

“CARTA DEI DIRITTI DELLA PERSONA ANZIANA”

Gli anziani rappresentano un patrimonio per la società, non solo perché in loro si identifica la memoria culturale di una popolazione, ma anche perché sempre più costituiscono una risorsa umana e culturale attiva, un contributo di energie e di esperienze del quale la società può valersi.

Esistono delle condizioni nelle quali l’anziano è una persona fragile sia fisicamente che psichicamente, per cui la tutela della sua dignità necessita di maggiore attenzione nell’osservanza dei diritti della persona, sanciti per la generalità dei cittadini.

La persona anziana ha diritto:

• Di sviluppare e conservare la propria individualità e libertà

• Di conservare e vedere rispettate, in osservanza dei principi costituzionali, le proprie credenze, opinioni e sentimenti

• Di conservare le proprie modalità di condotta sociale, se non lesive dei diritti altrui, anche quando esse dovessero apparire in contrasto con i componenti dominanti nel suo ambiente di appartenenza

• Di conservare la libertà di scegliere dove vivere

• Di essere accudita e curata nell’ambiente che meglio garantisce il recupero della funzione lesa

• Di vivere con chi desidera

• Di avere una vita di relazione 30

• Di essere messa in condizione di esprimere le proprie attitudini personali, le proprie originalità e

creatività

• Di essere salvaguardata da ogni forma di violenza fisica e morale

• Di essere messa in condizione di godere e di conservare la propria dignità e il proprio valore, anche in casi di perdita parziale o totale della propria autonomia ed autosufficienza

Fondazione Scarpari Forattini onlus

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