Contract
Il gruppo Helsana comprende Helsana Assicurazioni SA, Helsana Assicurazioni integrative SA, Helsana Infortuni SA e Progrès Assicurazioni SA.
Edizione 1° gennaio 2014
Condizioni generali d’assicurazione (CGA)
per le assicurazioni integrative di malattia (AIM)
Indice
In generale
1 Introduzione
2 Assicuratore
3 Persone assicurate
4 Basi del contratto
Assicurazione
5 Oggetto dell’assicurazione
6 Validità territoriale
Definizioni
7 Definizioni di malattia, infortunio e maternità
8 Fornitori di prestazioni riconosciuti
Inizio e fine dell’assicurazione
9 Inizio e durata dell’assicurazione
10 Disdetta da parte del contraente
11 Rinuncia alla disdetta e adeguamento delle CGA e delle CSA
Premi e partecipazione ai costi
12 Adeguamento dei premi
13 Pagamento dei premi
14 Rimborso di franchigie annue e aliquote percentuali
15 Rimborso del premio
16 Modifica della tariffa dei premi, della franchigia e dell’aliquota percentuale
Obblighi della persona assicurata
17 Obblighi all’ammissione nell’assicurazione e durante la stessa
18 Obblighi in caso di sinistro
19 Violazione degli obblighi di notifica e di altri obblighi
20 Obbligo di pagamento
Limitazione della copertura assicurativa
21 Esclusioni di prestazioni
22 Sussidiarietà e prestazioni di terzi
23 Anticipo di prestazioni e diritto di regresso
24 Compensazione
25 Costituzione in pegno e cessione di prestazioni
26 Tariffe dei fornitori di prestazioni
27 Accordi sull’onorario
Varie
28 Tessera d’assicurato
29 Comunicazioni
30 Protezione dei dati
HEL-00007-it-0916-0006-35886
31 Foro competente
32 Diritto di disdetta particolare
In generale
1 Introduzione
Le presenti condizioni generali d’assicurazione costi- tuiscono la base per tutte le assicurazioni integrative, il cui contenuto è disciplinato nelle condizioni supple- mentari d’assicurazione (CSA).
Neutralità dei termini relativi alle persone
Tutti i termini riferiti a persone usati nel testo sono intesi per ambo i sessi.
2 Assicuratore
Helsana Assicurazioni integrative SA corrisponde le prestazioni assicurative per le persone assicurate in qualità di parte contraente del contratto assicurativo e viene denominata «assicuratore».
3 Persone assicurate
Sono assicurate le persone indicate nella polizza.
4 Basi del contratto
A meno che le disposizioni contrattuali non prevedano una normativa divergente, il contratto d’assicurazione è soggetto alle disposizioni della Legge federale sul contratto d’assicurazione (LCA).
Assicurazione
5 Oggetto dell’assicurazione
5 .1 Nell’ambito delle seguenti disposizioni e in conformità alle condizioni supplementari d’assicurazione (CSA), le assicurazioni integrative all’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assicurano le conseguenze economiche di malattia, maternità e infortunio per tut- to il tempo in cui sussiste l’assicurazione.
5 .2 Nella polizza assicurativa sono indicate le assicu- razioni stipulate e le eventuali condizioni particolari d’assicurazione convenute (CPA).
6 Validità territoriale
L’assicurazione è valida in tutto il mondo, salvo diver- sa disposizione.
Definizioni
7 Definizioni di malattia, infortunio e maternità
7 .1 È considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un’incapacità al lavoro.
7 .2 La gravidanza e il parto sono equiparati alla malattia, a condizione che la madre, al momento del parto, sia stata assicurata presso l’assicuratore per almeno 365 giorni contro le malattie e la copertura delle pre-
stazioni di maternità non sia stata esclusa dall’assicu- razione.
7 .3 È considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che comprometta la salute fisica, mentale o psichica.
7 .4 Le lesioni corporali parificabili ai postumi d’infortunio secondo la legislazione sull’assicurazione contro gli infortuni sono parificate agli infortuni.
8 Fornitori di prestazioni riconosciuti
8 .1 Sono fornitori riconosciuti le persone e istituzioni definite tali dalla legislazione sull’assicurazione malattia.
8 .2 Le deroghe al paragrafo 8.1 sono riportate nelle CSA.
Inizio e fine dell’assicurazione
9 Inizio e durata dell’assicurazione
9 .1 La copertura assicurativa inizia non appena l’assicu- ratore ha comunicato al proponente l’accettazione della proposta, ma non prima del giorno riportato sulla polizza.
9 .2 La durata contrattuale minima è di un anno. Un perio- do assicurativo dura dal 1° gennaio fino al 31 dicem- bre. Per le stipulazioni di assicurazioni che avvengo- no nel corso di un anno civile, il premio è riscosso per l’anno d’assicurazione residuo. Alla data di scadenza e dopo ogni successivo anno d’assicurazione, il con- tratto si rinnova tacitamente per un altro anno.
9 .3 L’assicurazione si estingue
a) in caso di decesso della persona assicurata;
b) con il raggiungimento dell’età fino alla quale l’assi- curatore accorda la copertura assicurativa;
c) con la disdetta da parte del contraente dopo la scadenza del termine contrattuale di disdetta;
d) in caso di soggiorno temporaneo all’estero della dura- ta di oltre 5 anni, salvo diverso accordo;
e) in caso di trasferimento del domicilio all’estero, generalmente alla fine dell’anno civile, salvo diverso accordo;
f) nell’assicurazione d’indennità giornaliera, alla ces- sazione dell’attività lucrativa, al più tardi comunque al compimento dei 70 anni di età.
10 Disdetta da parte del contraente
10 .1 Il contraente può disdire l’assicurazione per iscritto per ogni singola persona assicurata, dopo una durata assicurativa ininterrotta di un anno, per la fine di un anno civile osservando un preavviso di tre mesi.
10 .2 La disdetta è avvenuta entro i termini se è pervenuta all’assicuratore al più tardi l’ultimo giorno lavorativo del mese precedente l’inizio del termine di disdetta di tre mesi.
10 .3 Dopo ogni caso di sinistro per il quale l’assicuratore deve corrispondere una prestazione, il contraente può disdire l’assicurazione interessata entro 14 giorni dal pagamento dell’indennizzo o dall’avvenuta conoscenza di tale versamento. La copertura assicurativa si estin- gue 14 giorni dopo la ricezione di tale comunicazione da parte dell’assicuratore.
11 Rinuncia alla disdetta e adeguamento delle CGA e delle CSA
11 .1 L’assicuratore rinuncia esplicitamente al diritto che gli spetta per legge di disdire il contratto in caso di sini- stro e alla scadenza del contratto. Resta salvo il recesso in caso di comportamento contravvenente agli accordi contrattuali.
11 .2 L’assicuratore è autorizzato ad adeguare le condizioni generali (CGA) e supplementari (CSA) d’assicurazione per uno dei seguenti motivi:
a) ampliamento del numero o riconoscimento di nuovi generi di fornitori di prestazioni;
b) sviluppi della medicina moderna;
c) riconoscimento di forme di terapie nuove o più costose, come ad es. tecniche chirurgiche, medica- menti o simili;
d) modifiche delle prestazioni nell’assicurazione obbli- gatoria delle cure medico-sanitarie.
11 .3 Se nel corso dell’assicurazione le condizioni generali d’assicurazione o le condizioni supplementari d’assicu- razione vengono adeguate in base alle disposizioni del paragrafo 11.2, per il contraente e per l’assicuratore valgono le nuove disposizioni. L’assicuratore comu- nica tali adeguamenti per iscritto ai contraenti. I con- traenti che non sono d’accordo con tali adeguamenti possono disdire le relative assicurazioni alla data della modifica. Se l’assicuratore non riceve la disdetta entro 30 giorni, la modifica si considera accettata.
Premi e partecipazione ai costi
12 Adeguamento dei premi
12 .1 I premi vengono generalmente adeguati all’età delle persone assicurate.
12 .2 I premi per le persone assicurate d’età oltre i 65 anni ammontano al massimo al triplo dei premi per i trentenni, quelli per gli ultrasettantenni al massimo
al quadruplo dei premi dei trentenni.
12 .3 Se un cambiamento di domicilio comporta un ade- guamento del premio, il premio viene adeguato al momento del cambiamento di domicilio.
13 Pagamento dei premi
13 .1 I premi assicurativi devono essere pagati in anticipo per il periodo assicurativo.
13 .2 Se il contraente non ottempera ai suoi obblighi di pagamento, egli verrà avvisato per iscritto in merito alle conseguenze di mora ed esortato a saldare l’importo, entro 14 giorni dall’invio del sollecito, per l’intero periodo assicurativo, indipendentemente da eventuali accordi di pagamento rateale. Se il sollecito resta senza effetto, l’obbligo di prestazione viene sospeso a partire dal termine indicato nel sollecito.
13 .3 Per le malattie, gli infortuni e le loro conseguenze insorti durante la sospensione dell’obbligo di presta- zioni, non è possibile far valere il diritto a prestazioni, neppure pagando successivamente l’importo dovuto.
14 Rimborso di franchigie annue e aliquote percentuali
14 .1 In caso di pagamenti diretti dell’assicuratore ai fornitori di prestazioni, il contraente è tenuto a rimborsare all’assicuratore le franchigie annue convenute e/o le aliquote percentuali entro 30 giorni dalla fatturazione.
14 .2 Se il contraente non adempie al suo obbligo di paga- mento, si applicano per analogia i paragrafi 13.2 e
13.3 CGA.
15 Rimborso del premio
15 .1 Se il premio è stato pagato in anticipo per una determinata durata d’assicurazione e il contratto si estingue, per motivi legali o previsti dalle norme contrattuali, prima della fine di tale durata, l’assicu- ratore rimborsa il premio relativo al periodo d’assicu- razione non fruito.
15 .2 Non sussiste il diritto al rimborso se il contratto era in vigore da meno di un anno e il contraente ha disdetto il contratto.
16 Modifica della tariffa dei premi, della franchigia e dell’aliquota percentuale
L’assicuratore può ridefinire annualmente la tariffa dei premi, la franchigia e l’aliquota percentuale in base
al passaggio a un’altra fascia d’età, allo sviluppo dei costi, all’andamento dei sinistri e all’adeguamento dell’estensione della copertura. L’assicuratore comu- nica tali adeguamenti per iscritto ai contraenti. Se essi non sono d’accordo con la nuova normativa, pos- sono disdire le relative assicurazioni con effetto a partire dalla data della modifica. Se entro 30 giorni dalla ricezione della comunicazione di modifica l’assi- curatore non riceve alcuna disdetta, la modifica si considera accettata.
Obblighi della persona assicurata
17 Obblighi all’ammissione nell’assicurazione e durante la stessa
17 .1 Sul formulario di proposta occorre indicare, in modo veritiero e completo, tutti i fatti rilevanti per la va- lutazione del pericolo nella misura in cui sono noti o devono essere noti al momento della stipulazione dell’assicurazione. In caso di dichiarazioni inesatte o reticenti, l’assicuratore può disdire l’intero contratto con una dichiarazione scritta entro quattro settimane dal momento in cui viene a conoscenza della reti- cenza. Il recesso ha effetto dal momento in cui pervie- ne al contraente.
17 .2 Se l’assicurazione viene sciolta mediante disdetta, si estingue anche l’obbligo a prestazioni dell’assicu- ratore per quanto concerne danni già occorsi la cui
causa o entità è stata influenzata da un fatto rilevante taciuto o dichiarato inesattamente. Se l’obbligo a pre- stazioni è già stato adempiuto, l’assicuratore ha diritto a un rimborso.
17 .3 I proponenti e le persone assicurate esonerano i for- nitori di prestazioni che li curano o li hanno curati dall’obbligo del segreto medico nei confronti dell’assi- curatore e li autorizzano a rilasciare all’assicuratore ogni informazione richiesta.
17 .4 Se una persona assicurata cambia domicilio o attività professionale, deve comunicarlo immediatamente per iscritto all’assicuratore.
18 Obblighi in caso di sinistro
18 .1 La persona assicurata deve intraprendere tutto ciò che è atto a favorire la guarigione ed evitare tutto ciò che la ritarda. In particolare deve attenersi alle prescrizioni del medico e del personale sanitario.
18 .2 Quando si richiedono prestazioni assicurative, devono essere consegnate all’assicuratore tutte le fatture
di ospedali, medici, personale medico, ecc. Si ricono- scono solo le fatture originali. L’assicuratore può richiedere inoltre alla persona assicurata certificati medici, rapporti, documenti, ecc.
18 .3 Il ricovero in un ospedale per casi acuti o in una clini- ca psichiatrica deve essere notificato immediatamen- te all’assicuratore, al massimo entro cinque giorni. Se si richiede una garanzia di assunzione dei costi, la notifica deve avvenire prima del ricovero. Le premesse complementari per il rimborso si basano sulle relative disposizioni delle singole assicurazioni.
19 Violazione degli obblighi di notifica e di altri obblighi
19 .1 Se in caso di sinistro vengono violati gli obblighi pre- scritti, l’assicuratore può fissare le prestazioni a sua discrezione o rifiutarle.
19 .2 Queste sanzioni legali non trovano applicazione quan- do la violazione degli obblighi di notifica è da consi- derare non colposa in base alle circostanze.
20 Obbligo di pagamento
Generalmente i contraenti sono debitori dell’onorario nei confronti dei fornitori di prestazioni. Essi accet- tano comunque contratti divergenti stipulati tra l’assi- curatore e i fornitori di prestazioni che prevedono il pagamento diretto ai fornitori di prestazioni.
Limitazione della copertura assicurativa
21 Esclusioni di prestazioni
21 .1 Non sussiste copertura assicurativa per:
a) malattie, infortuni e loro conseguenze già esistenti al momento della stipulazione dell’assicurazione;
b) malattie, infortuni e loro conseguenze insorti dopo l’e- stinzione dell’assicurazione, anche se nel corso della durata assicurativa erano state corrisposte prestazioni;
c) costi di trattamenti non efficaci, non appropriati o non economici. Sono considerati non economici i prov- vedimenti terapeutici che non si limitano alla misura necessaria nell’interesse della persona assicurata
e dello scopo del trattamento. L’efficacia deve essere dimostrata secondo metodi scientifici;
d) trattamenti e operazioni estetiche;
e) cure dentarie, a meno che non ne sia prevista espli- citamente la copertura in singole assicurazioni;
f) malattie e infortuni causati da pericoli straordinari. Sono considerati tali:
fa) la partecipazione a disordini; fb) il servizio militare all’estero;
fc) la partecipazione ad azioni belliche e ad atti di terrorismo, l’esecuzione premeditata di crimini o delitti compiuti o tentati;
fd) la partecipazione a risse e baruffe, a meno che persone assicurate non siano state ferite dai litiganti pur non avendo preso parte alla rissa oppure soccorrendo una persona indifesa;
fe) i pericoli cui le persone assicurate si espongono provocando gli altri violentemente;
g) malattie e infortuni causati da atti temerari. Vi è atto temerario se le persone assicurate si espongono
a un pericolo particolarmente grave senza prendere o poter prendere le precauzioni per limitare il rischio
a proporzioni ragionevoli. Sono tuttavia assicurati gli atti di salvataggio di persone, anche se si possono considerare temerari;
h) malattie e infortuni dovuti a eventi bellici:
ha) in Svizzera e nel Principato del Liechtenstein; hb) all’estero, a meno che le persone assicurate si
ammalino o siano vittime d’infortunio entro 14 giorni dall’inizio di tali eventi nel paese nel quale soggiornano ed esse siano state colte di sorpresa dall’inizio delle ostilità belliche;
i) danni alla salute causati dall’azione di radiazioni ionizzanti e dall’energia atomica;
k) malattie e infortuni dovuti all’abuso di alcol, medica- menti, droghe e sostanze chimiche;
l) trapianti di organi per i quali la Federazione svizzera per i compiti comunitari degli assicuratori malattia (SVK), Soletta, ha convenuto forfait per singoli casi. Ciò vale anche per le cliniche senza forfait per singoli casi;
m) partecipazioni ai costi, legali o convenute, nell’assicu- razione obbligatoria delle cure medico-sanitarie;
n) automutilazioni e suicidi compiuti o tentati.
21 .2 Restano salve ulteriori esclusioni delle prestazioni in base alle disposizioni delle singole assicurazioni.
22 Sussidiarietà e prestazioni di terzi
22 .1 Tutte le prestazioni secondo le presenti condizioni generali d’assicurazione e le condizioni supplementari d’assicurazione sono sempre accordate a comple- mento delle prestazioni di assicuratori sociali. In caso di obbligo a prestazioni di altri assicuratori privati, l’assicuratore corrisponde le prestazioni proporzional- mente in base al rapporto tra la propria somma assi- curata e l’importo complessivo delle somme assicurate.
22 .2 Se per le conseguenze della malattia o dell’infortunio vi sono terzi responsabili tenuti a prestazioni, l’assi- curatore accorda le sue prestazioni, con riserva del paragrafo 23 CGA, solo quando tali terzi hanno cor- risposto le loro prestazioni e soltanto nella misura in cui, tenuto conto delle prestazioni di terzi, per la per- sona assicurata non ne risulti un guadagno.
23 Anticipo di prestazioni e diritto di regresso
23 .1 L’assicuratore può anticipare le prestazioni a condizio- ne che la persona assicurata gli ceda i propri diritti
nei confronti dei terzi tenuti a prestazione fino a con- correnza delle prestazioni da esso corrisposte e si impegni a non intraprendere nulla che possa ostacola- re l’esercizio di un eventuale diritto di regresso nei confronti di terzi.
23 .2 Se, senza il consenso dell’assicuratore, le persone assicurate prendono accordi con terzi tenuti a prestazioni in base ai quali esse rinunciano, parzial- mente o totalmente, a prestazioni assicurative o
di risarcimento danni, il diritto alle prestazioni nei confronti dell’assicuratore decade.
24 Compensazione
24 .1 L’assicuratore può compensare prestazioni da pagare con crediti nei confronti della persona assicurata.
24 .1 La persona assicurata non ha nessun diritto di com- pensazione nei confronti dell’assicuratore.
25 Costituzione in pegno e cessione di prestazioni Senza l’approvazione dell’assicuratore, le prestazioni assicurative non possono essere legalmente costituite in pegno né cedute a terzi.
26 Tariffe dei fornitori di prestazioni
L’assicuratore riconosce le tariffe vigenti per le assicu- razioni sociali svizzere. Restano salve le disposizioni divergenti nelle condizioni supplementari d’assicura- zione.
27 Accordi sull’onorario
Gli accordi sull’onorario tra il fatturante e le persone assicurate non sono vincolanti per l’assicuratore. Vi è un diritto a prestazioni soltanto nei limiti della tariffa riconosciuta dall’assicuratore per il relativo fornitore di prestazioni.
Varie
28 Tessera d’assicurato
28 .1 Le persone assicurate di alcune assicurazioni inte- grative di malattia ricevono una tessera d’assicurato. Essa serve per dimostrare ai fornitori di prestazioni quali assicurazioni sono state stipulate. A condizione che sussistano contratti in tal senso, essa le autorizza a fruire di varie prestazioni, come ad esempio l’acqui- sto dei farmaci senza contanti.
28 .2 La tessera d’assicurato è valida per la durata della copertura assicurativa. Essa non può essere né pre- stata né trasferita né resa accessibile a terzi. Se la tessera d’assicurato viene smarrita o, per qualsiasi
motivo, non è più in possesso della persona assicura- ta, l’assicuratore ne deve essere immediatamente informato. La persona assicurata deve distruggere la tessera d’assicurato non appena la copertura assi- curativa si estingue.
28 .3 In caso di abuso della tessera d’assicurato, la persona alla quale essa è intestata è ritenuta responsabile per i danni cagionati all’assicuratore. Segnatamente, devono essere rimborsate all’assicuratore le presta- zioni assicurative indebitamente riscosse e devono essere sostenute le spese risultanti. È fatta salva
la mancanza di colpa ai sensi dell’articolo 45 LCA.
29 Comunicazioni
29 .1 Le comunicazioni dirette all’assicuratore devono esse- re inviate all’indirizzo indicato nella polizza.
29 .2 La persona assicurata riceve le comunicazioni dell’as- sicuratore all’ultimo indirizzo in Svizzera segnalato.
29 .3 Ulteriori informazioni, come ad esempio sulle modifi- che delle presenti condizioni d’assicurazione, sono pubblicate nel sito Internet dell’assicuratore e nell’al- legato annuale alla polizza.
30 Protezione dei dati
30 .1 Helsana Assicurazioni integrative SA e le altre società del gruppo Helsana utilizzano le informazioni relative alle persone assicurate per l’esecuzione del contratto, nonché per la consulenza e l’assistenza personale
ai pazienti ma anche per migliorare continuamente la qualità dei prodotti e dei servizi offerti alle persone assicurate potenziali, esistenti e precedenti. L’assicu- ratore può anche conferire un incarico per il tratta- mento dei dati.
Per soddisfare al meglio le esigenze molteplici e indi- viduali delle persone assicurate e per offrire prodotti e servizi di Helsana Assicurazioni integrative SA, delle società del gruppo Helsana o dei partner (citati nomina- tivamente sul sito Internet dell’assicuratore) conve- nienti o interessanti per le persone assicurate poten- ziali, esistenti o precedenti, i dati vengono valutati mediante metodi matematici e statistici per formare gruppi di clienti in base alle esigenze.
Helsana Assicurazioni integrative SA e le altre società del gruppo Helsana sono dunque anche esplicitamente autorizzate a consultare l’eventuale dossier dell’assi- curazione di base e/o di quelle integrative e a trattarlo esclusivamente nell’ambito delle assicurazioni inte- grative per gli scopi summenzionati.
30 .2 Sono membri del gruppo Helsana: Helsana Assicu- razioni SA, Helsana Assicurazioni integrative SA, Helsana Infortuni SA, Progrès Assicurazioni SA, Helsana Partecipazioni SA e Procare Previdenza SA.
30 .3 Gli attuali partner di Helsana Assicurazioni integrative SA sono riportati sul sito Internet dell’assicuratore.
30 .4 Helsana Assicurazioni integrative SA e il gruppo Helsana sono soggetti a disposizioni particolarmente severe sulla protezione dei dati. Pertanto, in linea di massima, non vengono rese note informazioni personali a terzi
al di fuori del gruppo Helsana. Vengono fatte eccezio- ni solo nei casi in cui una disposizione di legge preve- de esplicitamente o autorizza una comunicazione dei dati.
30 .5 I dati personali vengono trattati e conservati in una banca dati o su carta per il tempo necessario previsto dalle disposizioni legali o contrattuali. In seguito i
dati personali vengono eliminati.
31 Foro competente
Per le vertenze giuridiche derivanti dal contratto assi- curativo sono competenti, a scelta, i tribunali delle località svizzere di domicilio delle persone assicurate e degli aventi diritto o i tribunali della sede dell’assi- curatore.
32 Diritto di disdetta particolare
Per le coperture assicurative in vigore prima del 1° gen- naio 2008, il contraente ha il diritto di disdire l’intero contratto in deroga ai paragrafi 10.3, 11.3 e 16 delle presenti CGA.
Il gruppo Helsana comprende Helsana Assicurazioni SA, Helsana Assicurazioni integrative SA, Helsana Infortuni SA e Progrès Assicurazioni SA.
Edizione 1° gennaio 2014
Condizioni supplementari d’assicurazione (CSA) HOSPITAL FLEX
Indice
In generale
1 Scopo
Prestazioni
2 Condizione per le prestazioni
3 Prestazioni ospedaliere
4 Durata delle prestazioni ospedaliere
5 Prestazioni all’estero
6 Prestazioni per neonati
7 Forfait per parto
8 Prestazioni per la sistemazione di persone d’accompagnamento (rooming-in)
9 Cure balneari
10 Cure di convalescenza
11 Aiuto domiciliare
12 Durata delle prestazioni per le cure e per l’aiuto domiciliare
13 Servizio d’assistenza ai bambini
14 Esclusione di prestazioni
Varianti assicurative
15 Variante assicurativa con scelta limitata dell’ospedale
Premi
16 Adeguamento dei premi
Varie
17 Sistema bonus
18 Sospensione della copertura assicurativa
In generale
1 Scopo
1 .1 L’assicurazione integrativa ospedaliera HOSPITAL FLEX corrisponde le seguenti prestazioni a com- plemento dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie:
– libera scelta dell’ospedale in tutta la Svizzera: costi per un maggiore comfort alberghiero e costi per la scelta del medico dovuti a una degenza nel reparto comune, semiprivato o privato per danni alla salute acuti in un ospedale, comprese le cliniche di riabilita- zione e le cliniche psichiatriche;
– contributo per i trattamenti ospedalieri all’estero; e corrisponde inoltre contributi, se assicurati, per:
HEL-00951-it-0916-0003-36362
– vitto e alloggio in caso di cure acute e transitorie stazionarie;
– cure balneari e di convalescenza;
– aiuto domiciliare;
– servizio d’assistenza ai bambini.
1 .2 Sono assicurate le prestazioni a seguito di malattia, infortunio e maternità. La copertura dell’infortunio può essere esclusa.
Prestazioni
2 Condizione per le prestazioni
2 .1 La condizione per la corresponsione di tutte le presta- zioni è che vi sia la necessità medica, nonché l’effica- cia, l’appropriatezza e l’economicità dei trattamenti.
2 .2 Per fruire di prestazioni di maternità, l’assicurazione deve sussistere da almeno 365 giorni dall’inizio dell’assicurazione.
2 .3 Le prestazioni per una degenza ospedaliera sono corri- sposte solo in caso di necessità di ospedalizzazione.
3 Prestazioni ospedaliere
3 .1 Al più tardi al momento del ricovero in ospedale, la persona assicurata decide in quale reparto farsi cura- re. Per le prestazioni nel reparto comune non è riscos- sa alcuna partecipazione ai costi. Per le prestazioni nel reparto semiprivato o privato, la persona assicura- ta partecipa ai costi nella misura stabilita nella polizza.
3 .2 Le prestazioni per una degenza o un trattamento in un ospedale, in una clinica di riabilitazione o in una clinica psichiatrica che soddisfano le condizioni previ- ste dal paragrafo 8.1 delle condizioni generali d’assi- curazione (CGA) sono assunte alla tariffa riconosciuta dall’assicuratore per l’istituto interessato. Al fine di concretizzare tale principio, per gli ospedali che non figurano negli elenchi cantonali di pianificazione e degli ospedali secondo l’articolo 39 LAMal (ospedale figurante nell’elenco), sussiste un diritto alle presta- zioni dalla presente assicurazione soltanto se l’as- sicuratore ha stipulato un contratto LAMal con il rispettivo ospedale (ospedale convenzionato LAMal
di Helsana).
L’assicuratore allestisce una lista degli ospedali con- venzionati LAMal di Helsana, che fornisce informazioni sulle offerte di prestazioni riconosciute. Tale lista viene costantemente aggiornata e può essere consultata presso l’assicuratore o se ne può richiedere un estratto.
3 .3 Per le prestazioni delle cure acute e transitorie stazio- narie risultanti necessarie dopo una degenza ospeda- liera e prescritte dall’ospedale, l’assicuratore corri- sponde, se assicurati secondo il paragrafo 1.1 CSA e a complemento dell’obbligo a prestazioni secondo la Legge sull’assicurazione malattie (LAMal), i costi sco- perti per vitto e alloggio fino a CHF 100.– al giorno per un massimo di 14 giorni per anno civile.
4 Durata delle prestazioni ospedaliere
4 .1 In caso di un trattamento stazionario in un ospedale per casi acuti o in una clinica di riabilitazione, le pre- stazioni assicurate per danni alla salute acuti sono corrisposte senza limite di tempo purché, considerando la diagnosi e l’intero trattamento medico, la degenza
in un ospedale sia necessaria dal profilo medico e si possa attendere un miglioramento dello stato di salu- te.
4 .2 In caso di un trattamento stazionario in una clinica psichiatrica, le prestazioni assicurate sono corrisposte per al massimo 60 giorni nell’arco di un anno civile purché, considerando la diagnosi e l’intero trattamento medico, la degenza in una clinica psichiatrica sia necessaria dal profilo medico e non sussista un distur- bo cronico.
5 Prestazioni all’estero
In caso di degenza stazionaria in un ospedale per casi acuti o in una clinica psichiatrica all’estero, per i costi dei trattamenti scientificamente riconosciuti e finalizzati nonché per il vitto e l’alloggio è corrisposto l’importo giornaliero convenuto per al massimo 60 giorni per anno civile.
6 Prestazioni per neonati
L’assicuratore si assume da HOSPITAL FLEX della madre i costi di degenza del neonato sano durante il ricovero della madre, tuttavia al massimo per
10 settimane.
7 Forfait per parto
Se il parto ha luogo in una casa da parto ambulatoriale, a casa o ambulatorialmente in un ospedale, l’assicu- ratore corrisponde il forfait per parto convenuto.
8 Prestazioni per la sistemazione di persone d’accompagnamento (rooming-in)
In caso di trattamento stazionario in ospedale, l’assicu- ratore accorda contributi per i costi di vitto e alloggio in ospedale di un accompagnatore che ha stretti rap- porti con la persona assicurata. La prestazione assi- curata è corrisposta al massimo per 15 giorni per anno civile.
9 Cure balneari
9 .1 Sono corrisposte prestazioni per cure balneari se sono assicurate secondo il paragrafo 1.1 CSA.
9 .2 La cura balneare deve essere prescritta dal medico prima dell’inizio della cura e deve avvenire staziona- riamente in uno stabilimento di cura balneare svizzero o europeo sotto direzione medica e riconosciuto dall’assicuratore.
9 .3 Vi è diritto a prestazioni solo se la cura balneare è stata preceduta da un trattamento intenso, riconosciu- to scientificamente e finalizzato oppure se una terapia ambulatoriale, riconosciuta scientificamente e finaliz- zata non è possibile. Inoltre, all’inizio della cura balne- are deve essere effettuata una visita medica d’entrata e devono essere eseguiti provvedimenti balneoterapici e fisici secondo un piano di cura. La durata minima di una cura balneare è di 14 giorni.
10 Cure di convalescenza
10 .1 Sono corrisposte prestazioni per cure di convalescenza se sono assicurate secondo il paragrafo 1.1 CSA.
10 .2 La cura di convalescenza deve essere eseguita in una casa di cura riconosciuta dall’assicuratore.
10 .3. La cura di convalescenza deve essere prescritta da un medico e necessaria dal profilo medico alla guari- gione completa o al ristabilimento della salute dopo una malattia grave. La prescrizione della cura di con- valescenza da parte del medico deve essere inviata all’assicuratore 10 giorni prima dell’inizio della cura, con indicazione dello stabilimento termale o dell’istitu- to di cura e della data dell’inizio della cura.
11 Aiuto domiciliare
11 .1 Sono corrisposte prestazioni per l’aiuto domiciliare se sono assicurate secondo il paragrafo 1.1 CSA e se una persona assicurata necessita di un aiuto domici- liare a causa di una malattia acuta e della propria situazione familiare.
11 .2 La necessità deve essere dimostrata da un certificato medico.
11 .3 In caso di degenza in case di cura o in istituti simili, non si corrispondono prestazioni per l’aiuto domiciliare.
12 Durata delle prestazioni per le cure e per l’aiuto domiciliare
Per le cure balneari e di convalescenza, l’assicuratore corrisponde i costi dimostrati fino a un massimo
di CHF 100.– al giorno durante al massimo 21 giorni per anno civile per entrambe le cure insieme. Per i costi dimostrati dell’aiuto domiciliare, sono corrisposti CHF 50.– al giorno durante al massimo 30 giorni per anno civile.
13 Servizio d’assistenza ai bambini
13 .1 Se una persona assicurata è degente stazionaria- mente in ospedale, l’assicuratore si assume,
se assicurati secondo il paragrafo 1.1 CSA, i costi dell’assistenza da parte di terzi a uno o più bambini di età inferiore a 15 anni che si trovano sotto l’autorità parentale della persona assicurata se l’assistenza
ha luogo durante la settimana durante gli abituali orari di lavoro. L’assunzione è limitata a un massimo di
30 ore per anno civile.
13 .2 Le prestazioni sono assunte solo se la persona assicurata si rivolge precedentemente alla centrale di organizzazione designata dall’assicuratore e se l’assistenza è organizzata da tale centrale.
14 Esclusione di prestazioni
14 .1 A complemento delle esclusioni di prestazioni indicate al paragrafo 21 CGA, da HOSPITAL FLEX non sono corrisposte prestazioni:
– per il trattamento e l’assistenza di persone che soffrono di malattie psichiche croniche;
– per le degenze in case di cura;
– per soggiorni in cliniche psichiatriche diurne o notturne;
– per le degenze in un ospedale che non figura sulla lista dell’assicuratore se è stata stipulata la variante d’assicurazione con scelta limitata dell’ospedale.
14 .2 Il paragrafo 21.1 lettera l CGA non trova applicazione per la presente assicurazione.
Varianti assicurative
15 Variante assicurativa con scelta limitata dell’ospedale
15 .1 L’assicuratore può, offrendo una riduzione di premio, proporre una variante assicurativa con scelta limitata dell’ospedale. Per tale variante l’assicuratore stila una lista in cui figurano gli ospedali che si possono sce- gliere. Tale lista viene costantemente aggiornata e può essere consultata presso l’assicuratore o se ne può richiedere un estratto.
15 .2 In caso di degenza in un ospedale non figurante su tale lista dell’assicuratore non si assumono i costi.
15 .3 Tale variante assicurativa può essere stipulata insieme a un’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sani- tarie con scelta limitata dell’ospedale. Per le persone assicurate che hanno stipulato tale forma particolare d’assicurazione dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, le disposizioni restrittive per la fruizione di prestazioni disciplinate nelle rispettive condizioni generali d’assicurazione valgono analoga- mente anche per la presente assicurazione. Se tale forma particolare dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie viene disdetta o annullata, la rispettiva variante assicurativa non può essere mante- nuta e avviene il trasferimento automatico a HOSPITAL FLEX senza la variante assicurativa con scelta limitata dell’ospedale.
Premi
16 Adeguamento dei premi
16 .1 I premi vengono calcolati in base all’età e al sesso della persona assicurata. Le persone assicurate sono inserite nella fascia d’età corrispondente alla loro età attuale.
16 .2 Il paragrafo 12.2 CGA per le assicurazioni integrative di malattia non trova applicazione per il prodotto HOSPITAL FLEX.
Varie
17 Sistema bonus
L’assicuratore si riserva il diritto di integrare un sistema bonus nella presente assicurazione integrativa ospe- daliera. Le persone assicurate sono trasferite automa- ticamente nel nuovo prodotto assicurativo con tale sistema. In deroga ai termini di disdetta ordinari previ- sti dalle CGA, tali persone hanno il diritto di recedere da HOSPITAL FLEX, con effetto retroattivo, entro tre mesi dal trasferimento.
18 Sospensione della copertura assicurativa
18 .1 Il contraente può sospendere il diritto alle prestazioni di FLEX se può dimostrare che per l’assicurazione da sospendere è disponibile una copertura altrove
(contratto collettivo, assicurazione malattia aziendale, assicurazione all’estero, ecc.). In tal caso è accordata una riduzione di premio.
18 .2 Entro 30 giorni dalla cessazione dell’altra copertura assicurativa, qualora il contraente desiderasse mante- nere la copertura assicurativa pattuita inizialmente, egli deve riattivare tale copertura assicurativa, dopo- diché i premi verranno adeguati ai sensi del paragrafo 12 CGA. In caso d’inosservanza di questo termine, per la continuazione delle assicurazioni si applicano le condizioni di una nuova ammissione.