ESENTE DALL'OBBLIGO DI REGISTRAZIONE, DALL'IMPOSTA DI BOLLO E DA QUALSIASI ALTRO TRIBUTO, IMPOSTA, DIRITTO E TASSA AI SENSI DELL'ART. 4 COMMA 6 LEGGE 219/2017

ESENTE DALL'OBBLIGO DI REGISTRAZIONE, DALL'IMPOSTA DI XXXXX E DA QUALSIASI ALTRO TRIBUTO, IMPOSTA, DIRITTO E TASSA AI SENSI DELL'ART. 4 COMMA 6 LEGGE 219/2017

n. Repertorio n. Raccolta

Disposizioni Anticipate di Trattamento con nomina di fiduciario

I sottoscritti:
- fiscale	, nat	a ,	( ) il , residente a	( ), Via n. , di cittadinanza italiana, codice
(Disponente);
- fiscale	, nat	a ,	( ) il , residente a	( ), Via n. , di cittadinanza italiana, codice
(Fiduciario),

redigono la presente scrittura privata da autenticare nelle firme mediante la quale dichiarano e dispongono quanto di seguito indicato.

1) Il Disponente dichiara di avere ricevuto in data ... dal medico specialista dott. ..., operante presso la struttura sanitaria ..., iscritto all'Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di ..., adeguate informazioni mediche in merito ai trattamenti sanitari X, Y e Z, nonché in merito ai relativi benefici e rischi, alle possibili alternative, alle conseguenze dell'eventuale rifiuto, nonché alle modalità e alle conseguenze dell'attivazione, prosecuzione ed interruzione di detti trattamenti sanitari, il tutto come anche risulta dalla informativa scritta che firmata dal Disponente e dal Fiduciario si allega al presente atto sotto la lettera =A=.

2) Il Disponente, in previsione di una sua eventuale futura incapacità di autodeterminarsi, dichiara di prestare il proprio consenso ai trattamenti sanitari X, Y e Z sopra indicati.

Il futuro eventuale rappresentante legale del Disponente, il suo amministratore di sostegno o il suo fiduciario non potrà, quindi, rifiutare in nome del Disponente, ai sensi dell'art. 3 comma 5 Legge 219/2017, i trattamenti sanitari sopra indicati, qualora il medico li ritenga appropriati e necessari.

3) Il Disponente, in previsione di una sua eventuale futura incapacità di autodeterminarsi, inoltre, dichiara:

- di rifiutare ogni forma di eutanasia anche omissiva, intesa quest'ultima quale sospensione delle cure mediche salva-vita, quale decisione di non rianimare o quale decisione di non somministrare medicamenti, idratazione o alimentazione;

- di rifiutare ogni forma di accanimento terapeutico inteso quale eccesso in cure che non hanno una reale utilità e che sottopongono il paziente ad eccessiva sofferenza.

4) Il Disponente, in previsione di una sua eventuale futura incapacità di autodeterminarsi, indica altresì il Fiduciario quale persona di sua fiducia che ne faccia le veci e lo rappresenti nelle relazioni con il medico e con le strutture sanitarie, il tutto con riferimento all'intero ambito sanitario e senza limitazione ai soli trattamenti sanitari X, Y e Z sopra indicati.

Il Fiducairio avrà la rappresentanza esclusiva del Disponente in ambito sanitario anche nel caso in cui al Disponente stesso sia nominato un tutore o un amministratore di sostegno con poteri di rappresentanza.

5) Il Fiduciario dichiara di accettare la nomina a fiduciario.

6) Il Disponente, per il caso in cui il Fiduciario dovesse successivamente rinunciare, decedere o divenire incapace, indica quale ulteriore fiduciario in subordine e con i medesimi poteri , nat a ( ) il , residente a ( ), Via n. , di cittadinanza italiana, codice fiscale . Il Disponente notificherà copia del presente atto al fiduciario nominato in subordine.

7) Il Disponente e il Fiduciario dichiarano di essere a conoscenza della disciplina legale di cui all'art. 4 Legge 219/20179 e, quindi, dichiarano di essere consapevoli di quanto segue:

. il fiduciario può rinunciare alla nomina con atto scritto, che è comunicato al disponente;

. l'incarico del fiduciario può essere revocato dal disponente in qualsiasi momento, con le stesse modalità previste per la nomina e senza obbligo di motivazione;

. nel caso in cui il fiduciario rinunci alla nomina, o sia deceduto o sia divenuto incapace, le disposizioni anticipate di trattamento mantengono efficacia in merito alle volontà del disponente; in caso di necessità, il giudice tutelare provvede alla nomina di un amministratore di sostegno, ai sensi del capo I del titolo XII del libro I del codice civile;

. fermo restando quanto previsto dall'art. 1 comma 6 Legge 219/2017, il medico è tenuto al rispetto delle disposizioni anticipate di trattamento, le quali possono essere disattese, in tutto o in parte, dal medico stesso, in accordo con il fiduciario, qualora esse appaiano palesemente incongrue o non corrispondenti alla condizione clinica del paziente ovvero sussistano terapie non prevedibili all'atto della sottoscrizione, capaci di offrire concrete possibilità di miglioramento delle condizioni di vita;

. le disposizioni anticipate di trattamento sono rinnovabili, modificabili e revocabili in ogni momento con le medesime forme previste per la loro redazione, salva la possibilità, nei casi in cui ragioni di emergenza e urgenza impedissero di procedere alla revoca delle disposizioni con le forme previste per la loro redazione, di revocarle con dichiarazione verbale raccolta o videoregistrata da un medico, con l'assistenza di due testimoni.

8) Il Disponente e il Fiduciario richiedono al notaio autenticante le firme di trattenere il presente atto nei suoi originali a raccolta ai sensi dell'art. 72 Legge 89/1913.

9) Il Disponente e il Fiduciario, per quanto occorrer possa, autorizzano sin da ora la conservazione di copia di questo atto nel registro digitale istituito dal Consiglio Nazionale del Notariato.

10) Il Disponente e il Fiduciario, per quanto occorrer possa, autorizzano sin da ora il notaio a rilasciare copia del presente atto a chiunque la richieda.

Le spese del presente atto sono a carico del Disponente che dichiara di assumerle.

[luogo e data] [firma Disponente] [firma Fiduciario]

N. di Repertorio N. di Raccolta

AUTENTICA DI FIRME

REPUBBLICA ITALIANA

Certifico io notaio in , iscritto nel ruolo del Collegio Notarile del Distretto di , che:
-	, nat	a	( ) il	, residente a	( ), Via	n. , di cittadinanza italiana, codice
fiscale		,
(Disponente);
-	, nat	a	( ) il	, residente a	( ), Xxx	x. , xx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxxx
xxxxxxx		,
(Xxxxxxxxxx),

delle cui identità personali io notaio sono certo, hanno firmato alla mia presenza, tanto in fine quanto ne fogl intermed , l'atto che precede, redatto su pagine di fogl

.

Certifico altresì di avere dato lettura agli stessi dell'atto che precede e del suo allegato. Certifico altresì che l'atto che precede è stato firmato in questi luogo e giorno ed alle ore

[luogo, data]

[firma e sigillo notaio]