Mod. 7258 Rev. 0 ADDEBITO DIRETTO SEPA Pag. 1 di 1
Mod. 7258 | Rev. 0 | ADDEBITO DIRETTO XXXX | Xxx. 1 di 1 |
Riferimento del mandato | ||||||
CODICE UTENTE: NUMERO CONTRATTO: | ||||||
Dati del Creditore: | ||||||
Nome e Ragione sociale: S.I.I. Scpa Codice identificativo: IT380010000001250250550 Indirizzo: Xxx X Xxxxxx, 00 00000 Xxxxx | ||||||
Banca del Debitore | ||||||
Banca: Agenzia: | ||||||
Dati del Debitore: | ||||||
CODICE IBAN: | | | | Cod. Cod. Cin Paese Contr. | Abi | | | Cab | | | Numero conto |
*(NB deve essere sempre persona fisica. Nel caso di C/C intestato a persona giuridica coincide con il soggetto delegato ad operare sul Conto) | ||||||
Nome e cognome: Nato a: il Indirizzo: Codice Fiscale: Telefono | ||||||
Intestatario del Conto Corrente da addebitare: (da compilare solo se diverso dal sottoscrittore del modulo) | ||||||
Nome e cognome: Nato a: il Indirizzo: Codice Fiscale: Telefono | ||||||
CONFERIMENTO □ (barrare la casella per conferire il mandato) | ||||||
La sottoscrizione del presente mandato comporta l’autorizzazione alla S.I.I. Scpa a richiedere alla Banca del debitore l’addebito del suo conto e l’autorizzazione alla Banca del debitore a procedere a tale addebito conformemente alle disposizioni impartite da S.I.I. Scpa. Il debitore ha diritto di ottenere il rimborso dalla propria banca secondo gli accordi ed alle condizioni che regolano il rapporto con quest’ultima. Se del caso, il rimborso deve essere richiesto nel termine di 8 settimane a decorrere dalla data di addebito in conto. (*) (*) I diritti del sottoscrittore del presente mandato sono indicati nella documentazione ottenibile dalla propria Banca. | ||||||
REVOCA □ (barrare la casella per revocare il mandato) | ||||||
Il debitore revoca il mandato per addebito diretto SEPA (Single Euro Payments Area) in oggetto, a Voi conferito relativo agli ordini di incasso elettronici inviato dall’Azienda e contrassegnati con le coordinate dall’Azienda o aggiornate d’iniziativa dall’Azienda. | ||||||
BLOCCA E SALVA
VALIDA IL DOCUMENTO
data:
Il sottoscritto, consapevole delle sanzioni penali e civili, nel caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del
D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 46 del D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità DICHIARA che i datiforniti sono veritieri.Dichiara inoltre di aver preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali resa ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE 679/2016presente in bolletta e nel sito xxx.xxxxxx0.xx alla sezione Privacy Xxxxxx.Xx ribadisce, con la presente, che i dati personali raccolti tramite la presente dichiarazione saranno trattati, anche con strumenti informatici,esclusivamente nell’ambito e per le finalità del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.