Tutela Senzatempo

Tutela Senzatempo

Codice F001065 - Edizione maggio 2016

Contratto di assicurazione sulla vita in forma temporanea per il caso di morte a capitale e a premio annuo costante convertibile in vita intera o in mista.

Tariffa IUP16CU

Il presente Fascicolo Informativo, contenente:

b) Nota Informativa;

c) Condizioni di Assicurazione;

d) Glossario;

e) Modulo di Proposta;

deve essere consegnato al contraente prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione.

Prima della sottoscrizione leggere attentamente la Nota Informativa.

UNIQA Previdenza SpA

Indice

Nota Informativa

(pag. 1 di 9)

Condizioni Contrattuali (pag. 1 di 18)

Contratto di puro rischio 1

A. Informazioni sull’Impresa di Assicurazione 1

B. Informazioni sulle prestazioni assicurative e sulle garanzie offerte 1

C. Informazioni sui costi, sconti, regime fiscale e legale 4

D. Altre informazioni sul contratto 6

Sezione 1 1

Obblighi della Società e Disciplina del Contratto 1

Sezione 2 1

Condizioni Garanzia Base - Temporanea Convertibile per il caso

di morte a Premio Xxxxx Xxxxxxxx 1

Condizioni dell’assicurazione “Terminal Illness” 7

Complementare all’Assicurazione Temporanea Convertibile per il caso

di morte a Premio Xxxxx Xxxxxxxx 7

Sezione 3 8

Assicurazioni Complementari abbinabili all’Assicurazione di base 8

Sezione 3/B 9

Assicurazioni Complementare per il caso di morte da infortunio 9

Sezione 3/E 11

Assicurazioni Complementare “SalvaVita” per il caso di malattia grave 11

Assicurazione “SalvaVita” per il caso di malattia grave 16

Sezione 4 17

Condizioni supplementari di Carenza 17

Allegato 1

(pag. 1 di 1)

Allegato 1 1

Modalità assuntive e accertamenti sanitari di base da richiedersi in rapporto all’entità del capitale da assicurare e all’età dell’assicurando 1

Documentazione richiesta per ogni evento di liquidazione 18

Glossario

(pag. 1 di 4)

Glossario 1

Modulo di Proposta

(pag. 1 di 8)

Modulo di Proposta 1

Nota Informativa

CONTRATTO DI PURO RISCHIO

La presente Nota informativa è redatta secondo lo schema predisposto dall’IVASS, ma il suo contenuto non è soggetto alla preventiva approvazione dell’IVASS.

Il contraente deve prendere visione delle Condizioni di Assicurazione prima della sottoscrizione della polizza.

A. Informazioni sull’Impresa di Assicurazione

1. Informazioni generali

UNIQA Previdenza SpA è un’impresa con Sede Legale in Italia, appartenente al Gruppo UNIQA Italia, autorizzata all’esercizio delle assicurazioni sulla vita con Decreto del Ministro dell’Industria del Commercio e dell’Artigianato n. 17656 del 23/4/1988 (Gazzetta Ufficiale

n. 117 del 20/5/1988), iscritta all’Albo delle Imprese di Assicurazione al n. 1.00070.

- Codice Fiscale/Registro Imprese di Milano n. 08084500589 - R.E.A. di Milano n. 1295872.

- Sede Legale: Xxx Xxxxxx, 00 - 00000 Xxxxxx.

- Recapito Telefonico: 02.281891 - Sito Internet: xxxx://xxx.xxxxxxxxxx.xx/.

- Numero verde dedicato agli assicurati: 800 25 27 47.

Per qualsiasi informazione relativa al contratto è possibile rivolgersi al Servizio Clienti scrivendo all’indirizzo sopraindicato, oppure all’indirizzo e-mail: xxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxx.xx.

La revisione contabile è affidata alla Società Pricewaterhousecoopers SpA, con sede in Xxx Xxxxx Xxxx, 00 - 00000 Xxxxxx (XX).

2. Informazioni sulla situazione patrimoniale dell’Impresa Si riportano i dati relativi all’ultimo bilancio approvato:

- patrimonio netto: 149,2 milioni di Euro (di cui capitale sociale: 39,0 milioni di Euro,

riserve patrimoniali: 109,4 milioni di Euro);

- indice di solvibilità riferito alla gestione vita: 2,56 (rappresenta il rapporto tra l’ammontare del margine di solvibilità disponibile e l’ammontare del margine di solvibilità richiesto dalla normativa vigente).

B. Informazioni sulle prestazioni assicurative e sulle garanzie offerte

3. Prestazioni assicurative e garanzie offerte

“Tutela Senzatempo” è un contratto in forma “Temporanea Convertibile per il caso di morte a Premio Xxxxx Xxxxxxxx”. La durata del contratto di “Tutela Senzatempo” può essere fissata da un minimo di 7 anni ad un massimo di 30 anni. L’età dell’Assicurato all’ingresso è compresa tra 18 e 68 anni; la sua età a scadenza non può comunque superare il 75° anno.

PRESTAZIONE IN CASO DI DECESSO:

In caso di decesso dell’Assicurato nel corso della durata contrattuale, UNIQA Previdenza SpA liquiderà ai Beneficiari un importo pari al capitale costante assicurato in polizza.

Il rischio di morte è coperto senza limiti territoriali e qualunque possa esserne la causa, con la sola limitazione di garanzia sotto specificata nel caso in cui il decesso sia:

- avvenuto in uno qualunque dei paesi indicati come paesi a rischio e per i quali il Ministero degli Esteri ha sconsigliato di intraprendere viaggi a qualsiasi titolo. L’indicazione è rilevabile sul sito internet xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx. Qualora l’indicazione fornita dal Ministero degli Esteri venga diramata mentre l’Assicurato si trova nel paese segnalato, la garanzia è estesa per un periodo massimo di 14 giorni dalla data della segnalazione;

o causato da:

- dolo del Contraente o del Beneficiario;

- partecipazione attiva dell’Assicurato a delitti dolosi;

- partecipazione attiva dell’Assicurato a fatti di guerra, salvo che non derivi da obblighi verso lo Stato italiano: in questo caso la garanzia può essere prestata, su richiesta del Contraente, alle Condizioni stabilite dal competente Ministero;

- incidente di volo, se l’Assicurato viaggia a bordo di aeromobile non autorizzato al volo o con pilota non titolare di brevetto idoneo, e in ogni caso se viaggia in qualità di membro dell’equipaggio;

- suicidio, se avviene nei primi due anni dall’entrata in vigore dell’assicurazione o, trascorso questo periodo, nei primi sei mesi dall’eventuale riattivazione dell’assicurazione;

- uso non terapeutico di stupefacenti, allucinogeni e simili.

Avvertenza: si ricorda che in questi casi la Società paga il solo importo della riserva matematica calcolato al momento del decesso.

Ulteriori particolari sono descritti nelle relative Condizioni Contrattuali (Sezione 2).

Prestazione complementare compresa nel contratto:

La sottoscrizione della presente copertura assicurativa dà diritto ad un’ulteriore estensione di garanzia - completamente gratuita - denominata “Terminal Illness” (“Malattia Terminale”). In forza di questa garanzia, qualora all’Assicurato venga diagnosticata una grave malattia che comporti un’aspettativa di vita di 6 mesi o meno, la Società provvederà al pagamento immediato del capitale previsto dall’Assicurazione Temporanea di base.

La durata di questa estensione di garanzia è pari a quella della Temporanea di base stessa diminuita di 1 anno. Ulteriori particolari sono descritti nelle relative Condizioni Contrattuali (Sezione 2).

Prestazioni complementari facoltative previste dal contratto

1) Prestazione in caso di morte da infortunio:

Assicurazione Complementare che prevede il pagamento di un capitale aggiuntivo, pari al capitale assicurato della Garanzia Base con il limite massimo di Euro 500.000,00, in caso di morte dell’Assicurato conseguente ad infortunio e del doppio di questo se la morte è provocata da incidente di circolazione stradale. La presente assicurazione è riconosciuta fino al compimento del 70° anno di età. Ulteriori particolari sono descritti nelle relative Condizioni Contrattuali (Sezione 3/B).

2) Prestazione in caso di malattia grave (“SalvaVita”):

Assicurazione Complementare che dà diritto alla corresponsione di un capitale da indicare all’atto della sottoscrizione della Proposta, in via aggiuntiva rispetto a quello della polizza base, nel caso venga diagnosticata ed accertata all’Assicurato una delle malattie gravi comprese nella copertura assicurativa e descritte nelle relative Condizioni Contrattuali (Sezione 3/E), esonerando contestualmente il Contraente dal pagamento dei premi residui dovuti per la polizza base. Il capitale massimo assicurabile - che comunque non può superare quello della polizza base - è pari a Euro 220.000,00, e la copertura è prestata fino all’età massima di 65 anni. L’età per l’ingresso in assicurazione varia da 18 a 60 anni; la durata contrattuale non può superare i 10 anni. L’abbinamento di questa garanzia complementare è inoltre consentito solo nel caso in cui la durata contrattuale della garanzia base sia minore o uguale a 20 anni.

Ulteriori particolari sono descritti nelle relative Condizioni Contrattuali (Sezione 3/E).

Sospensione e Limitazione di garanzia:

Le Garanzie Complementari facoltative sopra descritte, abbinabili alla garanzia principale del contratto, prevedono, in talune particolari circostanze, periodi di sospensione della garanzia e limitazioni nella copertura del rischio. Per una completa descrizione di queste

casistiche si rimanda alle seguenti Sezioni delle Condizioni Contrattuali, comprese nel presente fascicolo:

- 3/B (Assicurazione per il caso di morte da infortunio);

- 3/E (Assicurazione “SalvaVita” per il caso di malattia grave).

Accertamenti Sanitari:

La stipulazione del presente contratto, indipendentemente dalla presenza o meno delle Garanzie Complementari, potrà richiedere (in funzione del livello delle prestazioni) una specifica documentazione sanitaria.

È tuttavia possibile, a determinate condizioni, limitarsi alla compilazione di un questionario, ma in tal caso è previsto un periodo di carenza (limitazione della prestazione assicurata) di sei mesi. Per maggiori dettagli si rimanda alle Condizioni Contrattuali comprese nel presente fascicolo (Sezione 4). Modalità specifiche sono in particolare previste per la garanzia relativa al decesso dovuto ad infezione da H.I.V. (Aids e patologie collegate).

Il Contraente è invitato a leggere con attenzione le raccomandazioni e avvertenze contenute in proposta relative alla compilazione del questionario sanitario.

Opzione Contrattuale - Conversione

Il Contraente può, in qualsiasi momento, a partire dalla terza ricorrenza annuale di polizza e entro tre anni dalla data di scadenza dell’Assicurazione Temporanea Convertibile chiedere che questo contratto sia convertito, totalmente o parzialmente, in un nuovo contratto di assicurazione in forma “Vita Intera” o “Mista”, con decorrenza corrispondente alla ricorrenza annuale prescelta.

Il nuovo contratto di assicurazione in forma “Vita Intera” ha le seguenti caratteristiche principali:

- la copertura in caso di morte si estende, anche dopo l’ultimo premio annuo versato, per tutta la vita dell’Assicurato, continuando a rivalutarsi nel tempo;

- è prevista la possibilità di riduzione e riscatto nei termini e nella misura descritte nella Nota informativa e nelle Condizioni Contrattuali della tariffa Vita Intera.

Il nuovo contratto di assicurazione in forma “Mista” ha le seguenti caratteristiche principali:

- è prevista una copertura per il caso di morte dell’Assicurato che continuerà a rivalutarsi durante il periodo di pagamento dei premi;

- il capitale rivalutato alla data di scadenza, in caso di sopravvivenza dell’Assicurato a tale data, sarà interamente liquidato ai Beneficiari designati in polizza;

- è prevista la possibilità di riduzione e riscatto nei termini e nella misura descritte nella Nota informativa e nelle Condizioni Contrattuali della tariffa Mista.

In caso di conversione parziale, una volta effettuata l’operazione di conversione, i contratti sono indipendenti.

Anche se l’operazione di conversione beneficerà di una riduzione della prima annualità di premio dovuta sul nuovo contratto, è tuttavia necessario osservare che il premio della nuova polizza in forma “Vita Intera” o “Mista” è in generale più elevato del corrispondente premio relativo alla Temporanea Convertibile.

All’art. 13 delle Condizioni Contrattuali, riportate più avanti in questo fascicolo, vengono dettagliatamente descritte modalità ed effetti della conversione, nonché i requisiti necessari.

4. Premi

Il premio, di importo costante, è determinato in relazione alle garanzie prestate, alla loro durata ed ammontare, all’età dell’Assicurato, al suo stato di salute ed alle attività professionali svolte; esso è dovuto in forma anticipata, con periodicità annuale, per un numero di anni pari alla durata contrattuale. Il premio annuo è dovuto in ogni caso non oltre la morte dell’Assicurato.

Il premio può anche essere corrisposto a rate con frazionamento semestrale, quadrimestrale, trimestrale o mensile. I costi previsti sono dettagliatamente descritti al punto 6.1.1.

Il capitale assicurato sottoscrivibile in polizza non potrà essere inferiore a Euro 50.000,00.

Il costo delle singole Garanzie Complementari facoltative si determina come segue:

1) Prestazione in caso di morte da infortunio:

Per tale garanzia il premio accessorio complessivo è pari al 2 per mille del capitale della forma principale, imposte incluse.

2) Prestazione in caso di malattia grave (“SalvaVita”):

Il premio per questa copertura assicurativa è determinato applicando i tassi di premio con riferimento all’età dell’Assicurato ed alla relativa durata contrattuale prescelta.

Il pagamento dei premi, che deve avvenire con mezzi diversi dal denaro contante, può essere effettuato tramite una delle seguenti modalità:

- bonifico a favore di UNIQA Previdenza SpA sul c/c bancario Codice IBAN XX00X0000000000000000000000, intestato a UNIQA Previdenza SpA presso Veneto Banca SpA, Filiale Virtuale - Xxx Xxxxxxxx Xxx, 000 - 00000 Xxxxxxxxxxxx (XX);

- assegno bancario o circolare non trasferibile a favore di UNIQA Previdenza SpA;

- attivazione della procedura SDD su conto corrente, bancario o postale, a favore di UNIQA Previdenza SpA;

- assegno bancario o circolare non trasferibile a favore dell’Intermediario (solo per importi inferiori a Euro 15.000,00);

- bancomat/Carta di credito;

- bollettini e Vaglia postali.

La Società non si fa carico delle eventuali spese amministrative relative alle suddette forme di pagamento.

5. Modalità di calcolo e di assegnazione della partecipazione agli utili

La presente forma assicurativa non prevede modalità di calcolo e di assegnazione della partecipazione agli utili.

C. Informazioni su costi e regime fiscale e legale

6. Costi

6.1. Costi gravanti direttamente sul Contraente

6.1.1. Costi gravanti sul premio

II costo complessivo per spese di acquisizione, gestione ed incasso, prelevato da ogni premio annuo, ammonta al 17% del premio stesso (al netto delle spese di emissione e dei diritti di quietanza successivamente indicati).

Le spese di emissione e di quietanza sono rappresentate da:

Spese di emissione (1)	Diritti di quietanza (2)
Euro 20,00	Euro 2,00

(1) Costo applicato “una tantum” all’emissione del contratto.

(2) Costi applicati su ciascuna rata di premio successiva alla prima.

Gli interessi di frazionamento, dovuti nel caso si scelga di corrispondere il premio annuo in rate sub-annuali, sono:

Rateazione del Premio Annuo	Interessi sul premio di rata
Semestrale	1,50%
Quadrimestrale	2,00%
Trimestrale	2,50%
Mensile	3,00%

L’onere per le visite mediche eventualmente da sostenersi è a totale carico dell’Assicurato. Si rimanda all’Allegato 1 delle Condizioni Contrattuali per ulteriori dettagli circa le modali- tà assuntive e gli accertamenti sanitari di base da richiedersi in rapporto all’entità del capi- tale da assicurare e all’età dell’Assicurato.

6.1.2. Costi per riscatto

La presente forma assicurativa non ammette riscatto.

6.1.3. Costi per l’erogazione della rendita

La presente forma assicurativa non prevede l’erogazione di una rendita.

6.2. Costi applicati in funzione delle modalità di partecipazione agli utili

La presente forma assicurativa non prevede modalità di partecipazione agli utili.

***

Con riferimento alle tipologie di costo di cui al presente paragrafo, si riporta la quota parte percepita dall’intermediario con riferimento al flusso commissionale relativo al prodotto determinata sulla base delle rilevazioni contabili relative all’ultimo esercizio della Società.

Quota - parte retrocessa ai distributori
Anno 2015	44,53%

7. Sconti

La presente forma assicurativa non prevede applicazione di sconti.

8. Regime Fiscale e Legale

8.1 Regime Fiscale

Quanto sotto riportato, fa riferimento alla normativa fiscale vigente in Italia al momento della redazione della presente Nota Informativa. Con esso, non si intende fornire una descrizione esaustiva di tutti i possibili aspetti fiscali che potrebbero rilevare, direttamente o indirettamente, in relazione all’acquisto delle polizze:

8.1.1 Imposta sui premi

I premi delle assicurazioni sulla vita non sono soggetti ad alcuna imposta.

I premi della garanzia Complementare per il caso di morte da Infortunio, descritta alla Sezione 3/B delle Condizioni Contrattuali, sono soggetti all’imposta determinata dalla normativa fiscale vigente.

8.1.2 Detraibilità fiscale dei premi

Sul premio versato a fronte della presente assicurazione sulla vita è ammessa una detrazione d’imposta secondo le modalità e nei limiti previsti dalla normativa fiscale vigente. In virtù della detrazione fiscale dei premi, il costo effettivo dell’assicurazione risulta pertanto inferiore ai premi versati.

8.1.3 Tassazione delle somme assicurate

Le somme ricevute a seguito di assicurazione sulla vita, corrisposte in caso di morte dell’Assicurato, sono esenti da imposizione IRPEF.

8.2 Regime Legale

8.2.1 Pignorabilità e Sequestrabilità

Ai sensi dell’art. 1923 del Codice Civile e fatti salvi i casi previsti dalla vigente normativa (2° comma dell’art. 1923 del Codice Civile e Regio Decreto 16/3/1942 n. 267 - “Legge fallimentare”), le somme dovute dalla Società in virtù di contratti di assicurazione sulla vita non sono pignorabili né sequestrabili.

8.2.2 Diritto proprio del Beneficiario

Ai sensi dell’art. 1920 del Codice Civile, il Beneficiario di un contratto di assicurazione sulla vita acquista, per effetto della designazione fatta a suo favore dal Contraente, un diritto proprio ai vantaggi dell’assicurazione.

Ne deriva che - fatti salvi i diritti riservati ai legittimari previsti dal Codice Civile agli art. 536 e seguenti - le somme corrisposte a seguito di decesso dell’Assicurato non rientrano nell’asse ereditario.

D. Altre informazioni sul contratto

9. Modalità di perfezionamento del contratto

Il contratto è concluso nel momento in cui il Contraente ha conoscenza dell’avvenuta accettazione della Proposta da parte della Società.

Concluso il contratto, le coperture assicurative entrano in vigore alle ore 24 del giorno di pagamento del primo premio, o del giorno di decorrenza indicato in polizza se successivo.

10. Risoluzione del contratto e sospensione del pagamento dei premi

Avvertenza: si ricorda che è facoltà del Contraente sospendere il pagamento dei premi, con conseguente estinzione automatica del contratto. Ciò tuttavia comporterà la perdita di quanto già versato.

Entro 12 mesi dalla sospensione si ha comunque diritto di richiedere il ripristino della piena efficacia del contratto. Se la richiesta di ripristino è successiva ai primi 6 mesi dalla sospensione, tuttavia, il ripristino stesso sarà subordinato all’accettazione scritta della Società, che può richiedere nuovi accertamenti sanitari e decidere circa la riattivazione tenendo conto del loro esito.

Ulteriori particolari sono descritti nelle relative Condizioni Contrattuali Sezione 2 art. 8.

11. Riscatto e Riduzione

La presente forma assicurativa non ammette valore di riscatto né di riduzione.

12. Revoca della proposta

Il Contraente, fino al momento della conclusione del contratto, ha la facoltà di revocare la propria proposta di assicurazione. Per l’esercizio della revoca il Contraente deve inviare una comunicazione scritta, mediante lettera raccomandata A.R., indirizzata a:

UNIQA Previdenza SpA - Xxx Xxxxxx, 00 - 00000 Xxxxxx

contenente gli elementi identificativi della proposta e la dichiarazione di revoca.

Entro 30 giorni dal ricevimento della comunicazione di revoca la Società rimborserà al Contraente il premio da questi eventualmente corrisposto, con il diritto di trattenere le spese di emissione del contratto effettivamente sostenute, di cui al punto 6.1.1 e quantificate nella proposta.

13. Diritto di recesso

Il Contraente ha altresì il diritto di recedere dal contratto entro 30 giorni dal momento in cui il contratto stesso è stato concluso. Il recesso deve essere esercitato mediante lettera raccomandata con avviso di ricevimento, inviata al medesimo indirizzo indicato al punto precedente, ed allegando l’originale di polizza con eventuali appendici.

La notifica del recesso libera le Parti da qualunque obbligazione derivante dal contratto con decorrenza dal giorno di spedizione della lettera raccomandata.

Entro 30 giorni dal ricevimento della comunicazione di recesso, la Società rimborserà al

Contraente il premio corrisposto, con il diritto di trattenere:

- le spese di emissione del contratto effettivamente sostenute, di cui al punto 6.1.1 e quantificate sia nella proposta sia nel contratto;

- la parte di premio relativa al periodo per il quale il contratto ha avuto effetto.

14. Documentazione da consegnare alla Società per la liquidazione delle prestazioni e ter- mini di prescrizione

La documentazione necessaria per il caso di liquidazione della polizza è riportata in dettaglio in allegato alle Condizioni Contrattuali.

La richiesta di liquidazione, corredata della suddetta documentazione, deve essere inoltrata alla Società:

- tramite lettera raccomandata con ricevuta di ritorno indirizzata a: UNIQA Previdenza SpA - Xxx Xxxxxx, 00 - 00000 Xxxxxx;

oppure:

- tramite comunicazione, debitamente sottoscritta, da consegnare direttamente alla Sede della Società o presso l’Intermediario cui è assegnata la polizza.

A seguito di particolari eventi straordinari, legati all’eventuale presenza di inchieste giudiziarie aperte dalle Autorità competenti, la Società potrà subordinare il pagamento del capitale richiesto all’esame di ulteriore documentazione che verrà di volta in volta specificata.

La Società effettuerà i pagamenti dovuti entro trenta giorni dal ricevimento della documentazione necessaria ad accertare gli aventi diritto e a verificare l’obbligo di pagamento. Trascorso tale termine, il Beneficiario riceverà gli interessi per ritardato pagamento.

Ai fini dell’individuazione della scadenza del termine per il pagamento, qualora la richiesta di liquidazione, opportunamente documentata, sia effettuata presso la rete di vendita, si considera il momento della consegna dei documenti alla rete stessa.

Ogni pagamento viene effettuato presso UNIQA Previdenza SpA o presso la sede dell’Intermediario cui è assegnato il contratto.

Si ricorda, inoltre, che l’art. 2952 del Codice Civile dispone che i diritti derivanti dal contratto si prescrivono in dieci anni da quando si è verificato il fatto su cui il diritto si fonda.

15. Legge applicabile al contratto

Al contratto si applica la legge italiana.

Le Parti possono tuttavia pattuire l’applicazione di una diversa legislazione ed in tal caso sarà la Società a proporre quella da applicare; in ogni caso prevalgono le norme imperative di diritto italiano.

16. Lingua in cui è redatto il contratto

Il contratto, ogni documento ad esso eventualmente allegato e le comunicazioni in corso di contratto sono redatti in lingua italiana.

Le Parti possono tuttavia pattuire una diversa lingua di redazione ed in tal caso sarà la Società a proporre quella da applicare.

17. Reclami

Eventuali reclami riguardanti il rapporto contrattuale o la gestione dei sinistri devono essere inoltrati per iscritto:

All’attenzione dell’Ufficio Reclami

UNIQA Previdenza SpA - Xxx Xxxxxx, 00 - 00000 Xxxxxx Fax: 02/00000000 - e-mail: xxxxxxx@xxxxxxxxxx.xx

Qualora l’esponente non si ritenga soddisfatto dall’esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro nel termine massimo di quarantacinque giorni, potrà rivolgersi all’IVASS, Servizio Tutela degli Utenti, Xxx xxx Xxxxxxxxx 00, 00000 Xxxx, fax n. 00.000.00.000/745, corredando l’esposto della documentazione relativa al reclamo trattato dalla Società utilizzando l’apposito modulo disponibile sul sito internet della Compagnia xxx.xxxxxxxxxx.xx oppure su quello di IVASS xxx.xxxxx.xx.

Per le controversie in materia di contratti assicurativi ciascuno, tramite il proprio difensore, può accedere alla mediazione di cui al D.Lgs. 04/03/2010 n. 28 al quale si rimanda per le informazioni di dettaglio. Per tali controversie l’esperimento del procedimento di mediazione è condizione di procedibilità delle domande giudiziali, fatte salve le eccezioni previste dallo stesso X.Xxx.

Per le controversie aventi ad oggetto una domanda di pagamento a qualsiasi titolo di somme non eccedenti cinquantamila euro si applica la disciplina di cui all’art. 3 D.L. 12/09/2014 n. 132, la cosiddetta negoziazione assistita, esperibile solo con l’assistenza di un difensore. L’esperimento del procedimento di negoziazione assistita è condizione di procedibilità delle domande giudiziali, fatte salve le eccezioni previste dallo stesso D.L.

Sia la mediazione sia la negoziazione assistita (salvo per quest’ultima che si tratti di obbligazione contrattuale e di contratto di assicurazione tra professionista e consumatore) sono obbligatorie laddove si voglia poi instaurare la relativa azione giudiziaria.

In caso di risoluzione delle liti transfrontaliere, l’esponente potrà rivolgersi a quest’ultima Autorità o, in alternativa, direttamente al sistema estero competente chiedendo l’attivazione della procedura FIN-NET.

In relazione alle controversie inerenti la quantificazione delle prestazioni si ricorda che permane la competenza esclusiva dell’Autorità giudiziaria, oltre alla facoltà di ricorrere a sistemi conciliativi ove esistenti.

18. Informativa in corso di contratto

La presente forma assicurativa non prevede modalità di partecipazione agli utili e pertanto non è previsto l’invio di alcun estratto conto annuale.

Fermo restando la necessità per la Società di informare tempestivamente per iscritto il Contraente di eventuali variazioni delle informazioni contenute nel presente Fascicolo Informativo derivanti da modifiche normative, per le variazioni non derivanti da tali innovazioni (ad esempio le informazioni sulla situazione patrimoniale) si rimanda al sito internet della Società: xxxx://xxx.xxxxxxxxxx.xx/.

È inoltre prevista per il Contraente o gli aventi diritto la facoltà di richiedere alla Società, secondo le modalità rese note sul sito internet xxx.xxxxxxxxxx.xx, le credenziali di accesso alla propria area riservata, indicando le proprie generalità comprensive di un indirizzo e-mail valido al quale la Società potrà trasmettere le opportune comunicazioni.

19. Comunicazioni del Contraente alla Società

Si richiama l’attenzione del Contraente sulle disposizioni di cui all’art. 1926 del Codice Civile in merito alle comunicazioni da rendere alla Società in caso di modifiche di professione dell’Assicurato eventualmente intervenute in corso di contratto.

20. Conflitto di interessi

Il presente prodotto non presenta situazioni in conflitto d’interesse derivanti da rapporti di gruppo o da rapporti di affari propri o di Società del gruppo. Nessun accordo per il riconoscimento di utilità specifiche è stato stipulato dalla Società con terze parti.

Obblighi di adeguata verifica della clientela (Titolo II, art. 15 e ss. D.Lgs. 231/2007 e successive modificazioni e integrazioni e Sezione II, art. 7 e ss. Del Regolamento IVASS n. 5 del 21/07/2014)

Le nuove normative in materia di adeguata verifica della clientela in materia di contrasto al riciclaggio di denaro proveniente da attività illecite e di contrasto al terrorismo, impongono alla Società specifici obblighi da espletarsi mediante l’acquisizione di tutte quelle informazioni utili ad identificare il contraente, l’assicurato, il titolare effettivo nel caso di contraente persona giuridica ed il beneficiario, al momento della liquidazione della prestazione assicurativa. Dovrà essere identificato altresì l’eventuale soggetto che effettua l’operazione per conto di terzi, ovvero l’esecutore e quindi colui che opera in nome e per conto altrui in forza di poteri

conferiti a mezzo di procure. Tali informazioni devono essere raccolte prima dell’apertura del rapporto continuativo, sia in fase di sottoscrizione della polizza che nel corso della durata del contratto a seguito di operazioni rappresentate da movimento di denaro, attraverso la compilazione e la sottoscrizione di appositi schede integrate nella modulistica e devono essere raccolte con lo scopo specifico di attestare e verificare l’identità degli stessi, sulla base di documenti, dati o informazioni ottenuti da una fonte affidabile e indipendente di cui va acquisita copia leggibile in formato cartaceo o elettronico.

In aggiunta la normativa prevede ulteriori informazioni da raccogliere in fase di stipula e di apertura del rapporto continuativo inerenti altre figure che potrebbero essere ulteriormente censite in tali fasi.

A tal fine l’art. 21 del citato decreto impone ai clienti (o l’eventuale soggetto che effettua l’operazione per conto di terzi ovvero all’esecutore) di fornire, sotto la propria responsabilità, le informazioni necessarie per consentire l’adempimento degli obblighi di adeguata verifica della clientela sopra indicati

A tal proposito si rimanda per il dettaglio a quanto riportato nella apposita modulistica.

UNIQA Previdenza SpA è responsabile della veridicità e della completezza dei dati e delle notizie contenuti nella presente Nota informativa.

I Rappresentanti Legali

Xxxxxxx Xxxxxxxxxx Xxxxxx Xxxxxxx

Condizioni Contrattuali

Sezione 1

Obblighi della Società e Disciplina del Contratto

Obblighi della Società

Gli obblighi della Società risultano esclusivamente dalle Condizioni Contrattuali descritte al successivo paragrafo “Disciplina del Contratto”, dalle norme legislative in materia, e dagli eventuali allegati di polizza rilasciati dalla Società stessa.

Disciplina del Contratto

Il contratto è disciplinato dalle:

- Condizioni dell’Assicurazione Temporanea Convertibile per il caso di morte a Premio Xxxxx Xxxxxxxx, comprensive delle Condizioni dell’Assicurazione Complementare gratuita “Terminal Illness” (Sezione 2);

- Condizioni delle Assicurazioni Complementari relative alle garanzie facoltative abbinabili all’Assicurazione base sulla vita di cui al primo punto (Sezione 3, 3/B e 3/E);

- Condizioni supplementari di Carenza (Sezione 4).

La presente forma assicurativa prevede la preventiva presentazione di alcuni accertamenti sanitari in rapporto all’entità del capitale assicurato. È tuttavia possibile, a determinate condizioni, limitarsi alla compilazione di un questionario, ma in tal caso è previsto un periodo di “carenza” (limitazione della prestazione assicurata) di sei mesi a decorrere dalla data di perfezionamento della polizza.

Le Condizioni di Carenza - qualora applicabili in quanto richiamate nel documento contrattuale rilasciato dalla Società al perfezionamento del contratto - sono descritte alla Sezione 4 del presente fascicolo.

Nel testo che segue, per “Garanzia Base” e “Garanzie Complementari” si intende:

- Garanzia Base: l’Assicurazione principale del contratto “Tutela Senzatempo”, Temporanea Convertibile per il caso di morte a Premio Xxxxx Xxxxxxxx;

- Garanzie Complementari: Tutte le assicurazioni facoltative e aggiuntive alla Garanzia Base, che completano nell’insieme la copertura assicurativa “Tutela Senzatempo”.

Le Condizioni delle Garanzie Complementari facoltative, qualora applicabili in quanto richiamate nel documento contrattuale rilasciato dalla Società al perfezionamento del contratto, sono regolate alle Sezioni 3/B e 3/E del presente fascicolo.

Sezione 2

Condizioni Garanzia Base - Temporanea Convertibile per il caso di morte a Premio Xxxxx Xxxxxxxx

Art. 1 - Oggetto

In caso di morte dell’Assicurato prima della scadenza contrattuale, la Società garantisce il pagamento immediato del capitale assicurato ai Beneficiari designati in polizza.

L’ammontare del capitale assicurato, costante per tutta la durata contrattuale, è pari a quello inizialmente sottoscritto.

In caso di sopravvivenza dell’Assicurato alla data di scadenza della polizza, questa si intenderà estinta ed i premi pagati resteranno acquisiti alla Società.

La durata del contratto di “Tutela Senzatempo” può essere fissata da un minimo di 7 anni ad un massimo di 30 anni. L’età dell’Assicurato all’ingresso è compresa tra 18 e 68 anni; la sua età a scadenza non può comunque superare il 75° anno.

Art. 2 - Conclusione del contratto

Il contratto è concluso nel momento in cui il Contraente ha conoscenza dell’avvenuta accettazione della Proposta da parte della Società.

Concluso il contratto, le coperture assicurative entrano in vigore alle ore 24 del giorno di pagamento del primo premio, o del giorno di decorrenza indicato in polizza se successivo.

Art. 3 - Revocabilità della proposta

Il Contraente, fino al momento della conclusione del contratto, ha la facoltà di revocare la propria proposta di assicurazione. Per l’esercizio della revoca il Contraente deve inviare una comunicazione scritta, mediante lettera raccomandata A.R., indirizzata a:

UNIQA Previdenza SpA - Xxx Xxxxxx, 00 - 00000 Xxxxxx

contenente gli elementi identificativi della proposta e la dichiarazione di revoca.

Entro 30 giorni dal ricevimento della comunicazione di revoca la Società rimborserà al Contraente il premio da questi eventualmente corrisposto, con il diritto di trattenere le spese di emissione del contratto effettivamente sostenute e quantificate nella proposta.

Art. 4 - Diritto di recesso del Contraente

Il Contraente ha il diritto di recedere dal contratto entro 30 giorni dal momento in cui il contratto stesso è stato concluso. Il recesso deve essere esercitato mediante lettera raccomandata con avviso di ricevimento, inviata al medesimo indirizzo indicato all’articolo precedente, ed allegando l’originale di polizza con eventuali appendici.

La notifica del recesso libera le Parti da qualunque obbligazione derivante dal contratto con decorrenza dal giorno di spedizione della lettera raccomandata.

Entro 30 giorni dal ricevimento della comunicazione di recesso, la Società rimborserà al Contraente il premio corrisposto, con il diritto di trattenere:

- l’eventuale imposta, qualora presente per componenti non vita del premio;

- le spese di emissione del contratto effettivamente sostenute e quantificate sia nella proposta sia nelle presenti Condizioni;

- la parte di premio relativa al periodo per il quale il contratto ha avuto effetto.

Art. 5 - Dichiarazioni del Contraente e dell’Assicurato

Le dichiarazioni del Contraente e dell’Assicurato, rese in sede di Proposta, devono essere esatte, complete e veritiere.

Le dichiarazioni inesatte o le reticenze del Contraente e dell’Assicurato relative a circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio possono comportare la perdita totale o parziale del diritto alle prestazioni assicurate, nonché la stessa cessazione dell’assicurazione ai sensi degli articoli 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile. In particolare, in questi casi la Società si riserva:

- di contestare la validità del contratto, ai sensi dell’articolo 1892 del Codice Civile, quando esiste dolo o colpa grave;

- di recedere dal contratto o, se è già avvenuto il sinistro, di ridurre le somme da liquidare, ai sensi dell’articolo 1893 del Codice Civile, quando non esiste dolo o colpa grave.

L’inesatta indicazione dell’età dell’Assicurato comporta in ogni caso la rettifica, in base all’età reale, delle somme dovute.

Art. 6 - Rischio di morte

Il rischio di morte è coperto senza limiti territoriali e qualunque possa esserne la causa, con la sola limitazione di garanzia sotto specificata nel caso in cui il decesso sia:

- avvenuto in uno qualunque dei paesi indicati come paesi a rischio e per i quali il Ministero degli Esteri ha sconsigliato di intraprendere viaggi a qualsiasi titolo. L’indicazione è rilevabile sul sito internet xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx. Qualora l’indicazione fornita dal Ministero degli Esteri venga diramata mentre l’Assicurato si trova nel paese

segnalato, la garanzia è estesa per un periodo massimo di 14 giorni dalla data della segnalazione;

o causato da:

- dolo del Contraente o del Beneficiario;

- partecipazione attiva dell’Assicurato a delitti dolosi;

- partecipazione attiva dell’Assicurato a fatti di guerra, salvo che non derivi da obblighi verso lo Stato italiano: in questo caso la garanzia può essere prestata, su richiesta del Contraente, alle Condizioni stabilite dal competente Ministero;

- incidente di volo, se l’Assicurato viaggia a bordo di aeromobile non autorizzato al volo o con pilota non titolare di brevetto idoneo, e in ogni caso se viaggia in qualità di membro dell’equipaggio;

- suicidio, se avviene nei primi due anni dall’entrata in vigore dell’assicurazione o, trascorso questo periodo, nei primi sei mesi dall’eventuale riattivazione dell’assicurazione;

- uso non terapeutico di stupefacenti, allucinogeni e simili.

In questi casi la Società paga il solo importo della riserva matematica calcolato al momento del decesso.

Art. 7 - Pagamento del premio

A fronte delle garanzie previste dalla presente forma assicurativa, è dovuto un premio annuo anticipato, di importo costante, per un numero di anni pari alla durata contrattuale. Il premio annuo è dovuto in ogni caso non oltre la morte dell’Assicurato.

Il capitale assicurato sottoscrivibile in polizza non può essere inferiore a Euro 50.000,00.

Il premio può anche essere corrisposto a rate con le seguenti maggiorazioni di costo percentuali relative alla cadenza del frazionamento richiesto:

Rateazione del Premio	Interessi sul premio di rata
Semestrale	1,50%
Quadrimestrale	2,00%
Trimestrale	2,50%
Mensile	3,00%

Tale percentuale viene applicata al premio netto complessivo. In caso di decesso dell’Assicurato, tuttavia, l’ultimo premio annuo è dovuto per intero anche se frazionato.

Le spese di emissione del contratto, prelevate dalla prima rata di premio, sono pari a Euro 20,00; quelle di quietanza, prelevate dalle successive rate di premio, sono pari a Euro 2,00.

Il pagamento dei premi, che deve avvenire con mezzi diversi dal denaro contante, può essere effettuato tramite una delle seguenti modalità:

- bonifico a favore di UNIQA Previdenza SpA sul c/c bancario Codice IBAN XX00X0000000000000000000000, intestato a UNIQA Previdenza SpA presso Veneto Banca SpA, Filiale Virtuale - Xxx Xxxxxxxx Xxx, 000 - 00000 Xxxxxxxxxxxx (XX);

- assegno bancario o circolare non trasferibile a favore di UNIQA Previdenza SpA;

- attivazione della procedura SDD su conto corrente, bancario o postale, a favore di UNIQA Previdenza SpA;

- assegno bancario o circolare non trasferibile a favore dell’Intermediario (solo per importi inferiori a Euro 15.000,00);

- bancomat/Carta di credito;

- bollettini e Vaglia postali.

La Società non si fa carico delle eventuali spese amministrative relative alle suddette forme di pagamento.

Le rate di premio debbono essere pagate alle scadenze pattuite, contro quietanza emessa dalla Direzione Generale. È ammessa una dilazione di trenta giorni senza oneri di interessi.

A giustificazione del mancato pagamento del premio, il Contraente non può, in alcun caso, opporre l’eventuale mancato invio di avvisi di scadenza o l’esazione dei premi precedentemente avvenuta al suo domicilio.

Art. 8 - Mancato pagamento del premio e Riattivazione

Trascorsi trenta giorni dalla scadenza della prima rata di premio non pagata si determina la risoluzione del contratto ed i premi versati restano acquisiti alla Società.

Negli ulteriori cinque mesi successivi al mancato pagamento della rata di premio, il Contraente ha diritto di riattivare l’assicurazione, pagando le rate di premio arretrate aumentate degli interessi calcolati al tasso legale, in base al periodo intercorso tra la relativa data di scadenza e quella di riattivazione.

La riattivazione può avvenire anche entro un termine massimo di un anno dalla scadenza della prima rata di premio non pagata, ma solo previa espressa domanda del Contraente e accettazione scritta della Società, che può richiedere nuovi accertamenti sanitari e decidere circa la riattivazione tenendo conto del loro esito.

A seguito di riattivazione, in ogni caso, la copertura assicurativa entra nuovamente in vigore per l’intero suo valore a partire dal momento in cui il Contraente:

1. sottoscrive la relativa appendice di riattivazione;

2. paga l’importo complessivo dei premi arretrati e degli interessi.

Art. 9 - Riduzione

La presente forma assicurativa non ammette riduzione.

Art. 10 - Riscatto

La presente forma assicurativa non ammette riscatto.

Art. 11 - Concessione di Prestiti

La presente forma assicurativa non ammette possibilità di prestiti.

Art. 12 - Beneficiari

Il Contraente designa il Beneficiario e può in qualsiasi momento revocare o modificare tale designazione inviando lettera raccomandata a UNIQA Previdenza SpA o tramite disposizione testamentaria. La Società procederà ad annotare in polizza o su documento di variazione le relative designazioni, revoche o modifiche. Non è più possibile revocare o modificare la designazione del Beneficiario nei seguenti casi:

- dopo che il Contraente abbia rinunciato alla facoltà di revocare il Beneficiario e contestualmente il Beneficiario abbia accettato la designazione; entrambe le dichiarazioni dovranno essere comunicate per iscritto a UNIQA Previdenza SpA;

- successivamente al decesso del Contraente, senza disposizioni testamentarie al proposito;

- dopo che, verificatosi l’evento previsto, il Beneficiario abbia comunicato per iscritto a UNIQA Previdenza SpA di volersi avvalere dei suoi diritti.

In tali casi, l’operazione di recesso richiede l’assenso scritto del Beneficiario.

Art. 13 - Conversione

Art. 13.1 - Definizione

Per “conversione” si intende la facoltà del Contraente di stipulare un nuovo contratto di assicurazione, sul medesimo Assicurato, in una delle due forme previste, “Vita Intera” o “Mista”, in vigore al momento della conversione, descritte al seguente punto 13.2, senza che vengano richieste nuove dichiarazioni sullo stato di salute dell’Assicurato e/o accertamenti sanitari, e senza l’applicazione di alcun periodo di carenza, fatto salvo quello

eventualmente operante sull’assicurazione Temporanea Convertibile. Il nuovo contratto di assicurazione sostituisce il contratto di Temporanea Convertibile in modo:

- totale, nel caso in cui il capitale iniziale assicurato della nuova assicurazione sia pari al capitale assicurato dell’assicurazione Temporanea Convertibile;

oppure:

- parziale, nel caso in cui il capitale iniziale assicurato della nuova assicurazione sia inferiore al capitale assicurato dell’assicurazione Temporanea Convertibile. L’opzione di conversione parziale può essere esercitata una sola volta.

In ogni caso, il capitale assicurato della nuova assicurazione non potrà essere superiore a quello assicurato con la presente tariffa Temporanea Convertibile.

Art. 13.2 - Tariffe derivanti dalla Conversione

La tariffa derivante dalla conversione è disciplinata dalla relativa Nota informativa e Condizioni Contrattuali. Il fascicolo completo della nuova copertura assicurativa prescelta tra le due di seguito descritte sarà preventivamente messo a disposizione del Contraente all’atto della sottoscrizione della nuova proposta di assicurazione di cui all’art. 13.4.

1) Vita Intera a Capitale Rivalutabile e a premio annuo costante.

Il nuovo contratto emesso a tariffa “Vita Intera” prevede la corresponsione del capitale assicurato, rivalutato nella misura e secondo le modalità contenute nella Clausola di Rivalutazione di cui alle Condizioni Contrattuali della tariffa, ai Beneficiari designati, sia in caso di vita dell’Assicurato, sia in caso di un suo decesso avvenuto in qualunque momento.

Il Contraente pagherà il premio annuo costante anticipato stabilito alla data di conversione per il numero di anni convenuto alla data medesima.

2) Mista a Capitale Rivalutabile e a premio annuo costante.

Il nuovo contratto emesso a tariffa “Mista” prevede la corresponsione del capitale assicurato, rivalutato nella misura e secondo le modalità contenute nella Clausola di Rivalutazione di cui alle Condizioni Contrattuali della tariffa, ai Beneficiari designati, sia in caso di sopravvivenza dell’Assicurato alla data di scadenza, sia in caso di suo decesso avvenuto prima di tale data.

Il Contraente pagherà il premio annuo costante anticipato stabilito alla data di conversione per il numero di anni convenuto alla data medesima.

Art. 13.3 - Modalità di esercizio

In occasione di ogni anniversario di polizza dell’Assicurazione Temporanea Convertibile, compreso tra il terzo e il terz’ultimo, estremi compresi, il Contraente può esercitare l’opzione di conversione a condizione che siano soddisfatti i seguenti requisiti:

a) il Contraente sia in regola con il pagamento dei premi dovuti sulla polizza di assicurazione Temporanea Convertibile;

b) l’opzione sia esercitata entro il compimento del 65° anno di età dell’Assicurato;

c) il capitale della nuova polizza sia pari almeno a Euro 20.000,00 e il capitale residuo dell’assicurazione Temporanea Convertibile - in caso di conversione parziale - non risulti inferiore a Euro 20.000,00;

d) alla nuova polizza non siano abbinate garanzie assicurative Complementari.

Inoltre, dopo un’eventuale richiesta di liquidazione avanzata alla Società, da parte del Contraente, delle garanzie assicurative previste dalla garanzia “SalvaVita” per il caso di malattia grave, descritta alla successiva Sezione 3/E, non sarà più possibile effettuare la conversione.

Per l’esercizio dell’opzione di conversione, che decorrerà dalla ricorrenza annuale prescelta, il Contraente deve inviare una comunicazione scritta entro 90 giorni dalla suddetta ricorrenza annua, mediante lettera raccomandata A.R., indirizzata a:

UNIQA Previdenza SpA - Xxx Xxxxxx, 00 - 00000 Xxxxxx.

Art. 13.4 - Effetti

In caso di conversione totale, il presente contratto di assicurazione in forma Temporanea Convertibile cessa automaticamente di produrre i suoi effetti a partire dalla data di conversione di cui al punto 13.3 e i premi già versati restano acquisiti da UNIQA Previdenza SpA.

Il nuovo contratto sarà emesso tenendo conto dell’età raggiunta dall’Assicurato al momento della conversione, e della nuova durata di pagamento dei premi convenuta fra le parti, secondo le condizioni e nei limiti previsti dalla nuova tariffa in vigore a tale data, previa sottoscrizione di una nuova proposta di assicurazione, e beneficerà di una riduzione della prima annualità di premio nella misura descritta al seguente punto 13.4.1.

In caso di conversione parziale il presente contratto di assicurazione in forma Temporanea Convertibile rimane in vigore fino alla data di scadenza prevista e, a partire dalla data di conversione di cui al punto 13.3, per un capitale ridotto risultante dalla differenza tra il capitale dell’assicurazione Temporanea Convertibile e il capitale della nuova tariffa, fatti salvi i limiti previsti all’art. 13.3, comma c). Le eventuali garanzie Complementari presenti in polizza decadranno con effetto dalla data di conversione ad eccezione della garanzia assicurativa “Terminal Illness”.

Il nuovo premio dell’assicurazione Temporanea Convertibile sarà ricalcolato tenendo conto della prestazione ridotta sulla base dell’età e della durata iniziali, quali risultavano alla data di sottoscrizione della proposta di assicurazione, e al netto dell’eventuale costo delle garanzie Complementari decadute.

Il nuovo contratto sarà emesso tenendo conto dell’età raggiunta dall’Assicurato al momento della conversione e della nuova durata di pagamento dei premi convenuta fra le parti, secondo le condizioni e nei limiti previsti dal nuovo prodotto in vigore a tale data, previa sottoscrizione di una nuova proposta di assicurazione, e beneficerà di una riduzione della prima annualità di premio nella misura descritta al seguente punto 13.4.1.

Una volta effettuata l’operazione di conversione parziale, il contratto in forma Temporanea Convertibile e il nuovo contratto in forma “Vita Intera” o “Mista” sono indipendenti.

Art. 13.4.1 - Riduzione di premio a seguito di conversione:

La prima annualità di premio del nuovo contratto in forma “Vita Intera” o “Mista”, emesso a seguito della conversione totale o parziale, verrà ridotto di un ammontare pari al prodotto dei seguenti due importi:

1. la differenza tra il premio annuo netto dell’assicurazione principale in forma Temporanea Convertibile prima della conversione e quello dovuto successivamente (l’intero premio netto della Temporanea di base, in caso di conversione totale);

2. un’aliquota che dipende dalla durata dell’assicurazione principale Temporanea Convertibile e che è pari a:

- 25%, con durata minore o uguale a 10 anni;

- 50%, con durata maggiore di 10 anni e minore o uguale a 15 anni;

- 75%, con durata maggiore di 15 anni e minore o uguale a 20 anni;

- 100%, con durata maggiore di 20 anni.

Art. 14 - Cessione, Pegno e Vincolo della polizza

In conformità con quanto disposto dall’art. 1406 del Codice Civile, il Contraente può cedere ad altri il contratto, così come può darlo in pegno o comunque vincolare le somme assicurate. Tali atti diventano efficaci soltanto quando la Società, a seguito di comunicazione scritta del Contraente, corredata dalla documentazione a essa inerente, ne abbia fatto annotazione sull’originale di polizza o su appendice.

In conformità a quanto disposto dall’art. 2805 del Codice Civile la Società può opporre al creditore pignoratizio le eccezioni che le spettano verso il Contraente originario sulla base del presente contratto.

In conformità a quanto disposto dall’art. 1409 del Codice Civile la Società può opporre al terzo cessionario tutte le eccezioni derivanti dal presente contratto.

Art. 15 - Pagamenti della Società

La documentazione necessaria per il caso di liquidazione della polizza è elencata in allegato alle presenti Condizioni Contrattuali.

La richiesta di liquidazione, corredata della suddetta documentazione, deve essere inoltrata alla Società:

- tramite lettera raccomandata con ricevuta di ritorno indirizzata a: UNIQA Previdenza SpA - Xxx Xxxxxx, 00 - 00000 Xxxxxx;

oppure:

- tramite comunicazione, debitamente sottoscritta, da consegnare direttamente alla Sede della Società o presso l’Intermediario cui è assegnata la polizza.

A seguito di particolari eventi straordinari, legati all’eventuale presenza di inchieste giudiziarie aperte dalle Autorità competenti, la Società potrà subordinare il pagamento del capitale richiesto all’esame di ulteriore documentazione che verrà di volta in volta specificata.

La Società effettuerà i pagamenti dovuti entro trenta giorni dal ricevimento della documentazione necessaria ad accertare gli aventi diritto e a verificare l’obbligo di pagamento. Trascorso tale termine, il Beneficiario riceverà gli interessi per ritardato pagamento.

Ai fini dell’individuazione della scadenza del termine per il pagamento, qualora la richiesta di liquidazione, opportunamente documentata, sia effettuata presso la rete di vendita, si considera il momento della consegna dei documenti alla rete stessa.

Ogni pagamento viene effettuato presso UNIQA Previdenza SpA o presso la sede dell’Intermediario cui è assegnato il contratto.

Art. 16 - Tasse ed imposte

Tasse ed imposte sono a carico del Contraente o dei Beneficiari ed aventi diritto.

Art. 17 - Foro Competente

Per le controversie relative al presente contratto è esclusivamente competente l’Autorità giudiziaria del Comune di residenza del Contraente.

Condizioni dell’assicurazione “Terminal Illness”

Complementare all’Assicurazione Temporanea Convertibile per il caso di morte a Premio Xxxxx Xxxxxxxx

Art. 1 - Oggetto e Definizione di “Terminal Illness”

Nel caso in cui venga diagnosticata all’Assicurato una malattia terminale che, a giudizio del medico fiduciario di UNIQA Previdenza SpA, concorde con il medico curante dell’Assicurato, comporti un’aspettativa di vita dell’Assicurato di sei mesi o meno, la Società garantisce all’Assicurato il pagamento immediato del capitale previsto dall’Assicurazione Temporanea di base, in vigore al momento del riconoscimento dello stato di malattia terminale.

La comunicazione di diagnosi della malattia terminale deve avvenire entro la data di scadenza della presente Garanzia Complementare quale definita al successivo art. 3.

Art. 2 - Costo dell’assicurazione complementare “Terminal Illness”

Nessun costo aggiuntivo è previsto per la presente Assicurazione Complementare.

Art. 3 - Durata e risoluzione dell’assicurazione

La durata dell’assicurazione “Terminal Illness” è uguale alla durata dell’Assicurazione Temporanea Convertibile per il caso di morte di base, diminuita di un anno.

La presente assicurazione si intende comunque risolta qualora il Contraente, per qualunque motivo, interrompa il pagamento dei premi relativi alla garanzia base. La copertura assicurativa potrà essere riattivata in base a quanto previsto nello specifico articolo delle Condizioni Contrattuali della Polizza base.

Art. 4 - Esclusioni e Limitazioni dell’assicurazione

Le esclusioni e le limitazioni della presente assicurazione sono quelle medesime previste dall’art. 6 delle Condizioni Contrattuali della Polizza base.

Art. 5 - Denuncia dello stato di malattia terminale

Qualora all’Assicurato venga diagnosticata una malattia terminale, il Contraente o l’Assicurato devono farne denuncia a UNIQA Previdenza SpA attraverso un apposito modulo trasmesso a mezzo raccomandata, redatto e firmato da un medico che attesti la diagnosi di malattia terminale, corredandolo con la relativa documentazione sanitaria.

Nella fase di accertamento dell’avvenuta diagnosi di malattia terminale da parte della Società, il Contraente o l’Assicurato, sotto pena di decadenza di ogni diritto derivante dalla presente assicurazione, si impegnano a fornire con verità ed esattezza qualsiasi dichiarazione richiesta dalla Società ai fini del predetto accertamento.

UNIQA Previdenza SpA, infine, si riserva il pieno e incondizionato diritto di accertare la diagnosi di malattia terminale con propri medici di fiducia.

Art. 6 - Riconoscimento dello stato di malattia terminale e pagamento del capitale assicurato

Accertato lo stato di malattia terminale, quale definito al precedente art. 1, la Società pagherà il capitale garantito dalla presente assicurazione Complementare entro trenta giorni dalla data di ricevimento di tutta la documentazione richiesta e delle eventuali integrazioni che si dovessero rendere necessarie.

L’assicurazione prevista dalla Garanzia Temporanea Convertibile per il caso di morte di base, e le eventuali altre Assicurazioni Complementari, si estingueranno una volta eseguito il pagamento della presente Assicurazione Complementare.

Qualora, invece, la malattia non venisse riconosciuta come terminale, il Contraente sarà tenuto a proseguire il versamento dei premi relativi alla Polizza base e alle eventuali altre Assicurazioni Complementari per la durata prevista.

Art. 7 - Richiamo alle condizioni della Garanzia base

Alla presente Assicurazione Complementare si applicano, per quanto qui non regolato, le Condizioni Contrattuali della garanzia base di Polizza.

Sezione 3

Assicurazioni Complementari abbinabili all’Assicurazione di base

Condizioni Contrattuali

“Tutela Senzatempo” prevede la possibilità di abbinare all’assicurazione base principale - di cui alla Sezione 2 - altre garanzie assicurative Complementari e specifiche. In questa Sezione vengono riportate le relative Condizioni Contrattuali, applicabili là dove le relative Garanzie Complementari siano state esplicitamente richieste nel documento di Proposta e richiamate nel documento contrattuale rilasciato dalla Società al perfezionamento della Polizza.

Sezione 3/B

Assicurazione Complementare per il caso di morte da infortunio

Art. 1 - Oggetto

Se la polizza è al corrente con il pagamento dei premi e qualora l’Assicurato deceda nel corso della durata contrattuale a causa di un infortunio - quale definito al successivo art. 3

- la Società si impegna a liquidare ai Beneficiari designati in polizza un capitale addizionale pari al capitale assicurato con la garanzia base del contratto con il limite massimo di Euro 500.000,00.

Art. 2 - Raddoppio del capitale - Condizioni

Il capitale garantito, quale definito all’art. 1, è raddoppiato se la morte avviene per infortunio:

- derivante all’Assicurato mentre si trova alla guida di veicoli e natanti, purché, se richiesto, sia in possesso di regolare abilitazione a norma delle disposizioni vigenti;

- causato all’Assicurato - come passeggero, pedone o bagnante - da qualsiasi mezzo di locomozione e trasporto terrestre, marittimo, lacuale e fluviale;

- occorso all’Assicurato in qualità di passeggero di aeromobile, purché non sia membro dell’equipaggio, l’aeromobile sia autorizzato al volo e il pilota sia titolare di brevetto idoneo.

Art. 3 - Definizione di infortunio

È considerato infortunio l’evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna, che produca lesioni corporali obbiettivamente constatabili, le quali abbiano per conseguenza la morte dell’Assicurato. L’assicurazione vale se la morte dell’Assicurato per infortunio si verifica entro due anni dal giorno in cui l’infortunio stesso è avvenuto.

Sono considerati come infortuni, in particolare, anche:

a) l’asfissia per involontaria aspirazione di gas o vapori;

b) l’avvelenamento, le intossicazioni e le lesioni prodotte dall’ingestione involontaria di sostanze in genere, salvo quanto previsto dall’art. 4 lettera d) che segue;

c) morsi di animali, le punture e le ustioni di animali e vegetali in genere, nonché le infezioni (comprese quelle tetaniche) conseguenti ad infortuni risarcibili a termini delle presenti condizioni particolari;

d) l’affogamento;

e) le lesioni (esclusi gli infarti e le ernie) determinate da sforzi;

f) le conseguenze fisiche di operazioni chirurgiche e di altre cure rese necessarie da infortunio;

g) gli effetti della temperatura esterna e degli agenti atmosferici, compresa l’azione del fulmine, nonché scariche elettriche ed improvviso contatto con corrosivi;

h) quelli sofferti in stato di malore e/o incoscienza;

i) quelli conseguenti ad imperizia, imprudenza o negligenza anche dovuti a colpa grave;

l) gli infortuni derivanti da tumulti popolari, atti di terrorismo, vandalismo, attentati, aggressioni od atti violenti cui l’Assicurato non abbia preso parte.

Art. 4 - Delimitazione dell’assicurazione - Esclusioni

L’assicurazione è sospesa durante l’arruolamento volontario non sostitutivo del servizio di leva, il richiamo per mobilitazione o per motivi di carattere eccezionale e riprende vigore non appena cessate le anzidette cause di sospensione.

Sono esclusi dall’assicurazione:

a) gli infortuni direttamente collegati ad un evento traumatico avvenuto in uno qualunque dei paesi indicati come paesi a rischio e per i quali il Ministero degli Esteri ha sconsigliato di intraprendere viaggi a qualsiasi titolo. L’indicazione è rilevabile sul sito internet xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx. Qualora l’indicazione fornita dal Ministero degli Esteri

venga diramata mentre l’Assicurato si trova nel paese segnalato, la garanzia è estesa per un periodo massimo di 14 giorni dalla data della segnalazione;

b) gli infortuni derivanti dalla guida di veicoli e natanti a motore per i quali l’Assicurato non sia regolarmente abilitato a norma delle disposizioni in vigore, dall’uso e guida di mezzi subacquei; gli infortuni subiti dall’Assicurato come pilota d’aereo o come membro dell’equipaggio; gli infortuni subiti dall’Assicurato in qualità di passeggero di aeromobile non autorizzato al volo e con pilota non titolare di brevetto idoneo;

c) l’esercizio delle seguenti attività sportive: alpinismo con scalata di rocce od accesso a ghiacciai senza accompagnamento di persona esperta, pugilato, lotta nelle sue varie forme, atletica pesante, salti dal trampolino con sci o idrosci, sci acrobatico, bobslegh (guidoslitta), skelezon (slittino), rugby, baseball, hockey, immersione con autorespiratore, speleologia, paracadutismo e sport aerei in genere;

d) la partecipazione a corse o gare e relative prove od allenamenti, salvo che si tratti di:

- raduni automobilistici e gare di regolarità pura;

- altre manifestazioni di carattere ricreativo che non comportino l’impiego di veicoli o natanti a motore e gli sport esclusi dalla precedente lettera b);

- regate veliche o raduni cicloturistici.

e) gli infortuni dovuti a stato di ubriachezza nonché quelli conseguenti all’uso non terapeutico di stupefacenti, allucinogeni o simili; quelli sofferti in conseguenza di proprie azioni delittuose dolose o di atti temerari, restando comunque coperti da garanzia gli infortuni conseguenti ad atti compiuti per legittima difesa o per dovere di umana solidarietà;

f) gli infarti e le ernie di qualsiasi tipo;

g) gli infortuni derivanti da stato di guerra o insurrezioni;

h) gli infortuni derivanti da movimenti tellurici, inondazioni ed eruzioni vulcaniche;

i) gli infortuni derivanti da trasmutazione del nucleo dell’atomo e radiazioni provocate artificialmente dall’accelerazione di particelle atomiche, o da esposizione a radiazioni ionizzanti.

Art. 5 - Estinzione dell’assicurazione

L’assicurazione Complementare si estingue e i premi già versati restano acquisiti dalla Società:

a) in caso di mancato pagamento, cessazione ed esonero per qualsiasi causa, dei premi della Garanzia Base;

b) al termine del periodo previsto per il pagamento dei premi della Garanzia Base e, comunque, alla fine dell’anno di assicurazione in cui l’Assicurato avrà compiuto il 70° anno di età.

L’eventuale riscossione, nei casi che precedono, del premio relativo alla presente garanzia complementare non obbliga la Società, la quale restituirà quanto erroneamente incassato.

Art. 6 - Pagamento del capitale assicurato

Fermo restando l’obbligo della presentazione della documentazione secondo quanto previsto dall’allegato alle presenti Condizioni Contrattuali, la Società pagherà il capitale garantito dalla presente assicurazione Complementare dopo che l’infortunio le sarà stato notificato, mediante lettera raccomandata, entro gli otto giorni successivi alla morte o dal momento in cui gli aventi diritto ne abbiano avuto la possibilità.

La denuncia dovrà indicare il luogo, il giorno e l’ora, le cause, le circostanze e gli eventuali testimoni dell’infortunio, nonché quanto altro disponibile a comprovare che la morte è conseguente ad infortunio. Gli aventi diritto dovranno consentire alla Società lo svolgimento delle indagini e autorizzare i medici, intervenuti dopo l’infortunio, a dare le informazioni che fossero necessarie.

Art. 7 - Rinuncia al diritto di surroga

La Società rinuncia, a favore dell’Assicurato o dei suoi aventi diritto, al diritto di surroga che le compete ai sensi dell’art. 1916 del Codice Civile, verso i terzi responsabili dell’infortunio.

Art. 8 - Richiamo alle Condizioni della Garanzia base

Alla presente Assicurazione Complementare si applicano, per quanto qui non regolato, le Condizioni Contrattuali della garanzia base di Polizza.

Non è applicabile, per questa assicurazione Complementare, il periodo di “carenza” eventualmente previsto dalla Garanzia Base o da altre assicurazioni Complementari stipulate senza visita medica.

Art. 9 - Costo della Garanzia Infortuni

Il costo della presente assicurazione Complementare, costante per tutta la durata contrattuale, è pari al 2 per mille, imposte incluse, del capitale assicurato con la presente Garanzia.

Sezione 3/E

Assicurazione Complementare “SalvaVita” per il caso di malattia grave

Art. 1 - Oggetto

Se la polizza è al corrente con il pagamento dei premi e qualora all’Assicurato, prima della scadenza contrattuale, venga diagnosticata una delle malattie gravi descritte al successivo art. 2, la Società garantisce ai Beneficiari designati il pagamento del relativo capitale assicurato indicato in Polizza, esonerando contestualmente il Contraente dal pagamento dei premi residui dovuti per la Polizza base mentre, contemporaneamente, tutte le eventuali garanzie Complementari si estinguono. Nel caso in cui, alla data di scadenza dell’assicurazione SalvaVita, l’Assicurato non sia stato colpito da alcuna delle citate malattie gravi, la presente garanzia assicurativa si intenderà estinta ed i relativi premi pagati resteranno acquisiti dalla Società.

La Garanzia SalvaVita è prestata fino all’età massima di 65 anni. Fermo restando questo limite, l’età per l’ingresso in assicurazione varia da 18 a 60 anni e la durata contrattuale massima prevista è di 10 anni. L’abbinamento di questa garanzia complementare è inoltre consentito solo nel caso in cui la durata contrattuale della garanzia base sia minore o uguale a 20 anni.

Il capitale massimo assicurabile, che non può in ogni caso superare quello della Polizza base, è pari a Euro 220.000,00.

Art. 2 - Definizione delle malattie gravi indennizzabili

Le malattie gravi ricomprese nella copertura assicurativa e considerate indennizzabili sono le seguenti:

Cancro

Diagnosi di tumore maligno caratterizzato dalla crescita e dal diffondersi incontrollato di cellule maligne con invasione dei normali tessuti.

Il cancro deve essere confermato da prova istologica di malignità da parte di uno specialista oncologo o anatomopatologo. Il cancro comprende leucemia, linfomi maligni, malattia di Hodgkin, neoplasie maligne del midollo osseo e carcinoma cutaneo metastatico.

Dalla garanzia sono esclusi:

- Carcinoma in situ, displasia cervicale, cancro della cervice CIN I, CIN II e CIN III, tutte le forme premaligne e i tumori non invasivi;

- Cancro della prostata in fase iniziale, Stadio T1 (T1a e T1b compresi) secondo il sistema TNM o stadiazione equivalente;

- I melanomi cutanei, Stadio 1 (≤ 1mm, livello I, livello II o livello III, senza ulcerazione), secondo la nuova classificazione AJCC 2002;

- Ipercheratosi, carcinomi cutanei basocellulari e squamocellulari;

- Tutti i tumori in presenza di infezione da HIV.

Chirurgia Cardiovascolare

Intervento chirurgico a cuore aperto mirato a correggere la stenosi o l’occlusione di due o più coronarie con innesti di porzioni autologhe della vena safena o dell’arteria mammaria interna. Non sono indennizzabili tutte le procedure non chirurgiche quali l’angioplastica con catetere a palloncino o la risoluzione chirurgica di un’ostruzione con tecniche laser. È necessaria prova angiografica della patologia che ha reso necessario l’intervento.

Infarto miocardico

Necrosi di una parte del muscolo cardiaco risultante dall’interruzione improvvisa di un apporto sufficiente di sangue alla regione interessata. La diagnosi viene formulata sulla base di tutti e tre i seguenti criteri:

- Anamnesi di precordialgia tipica;

- Nuove alterazioni elettrocardiografiche;

- Aumento degli enzimi cardiaci.

Ictus

Accidente cerebrovascolare che produca un danno neurologico di durata superiore alle 24 ore e comprenda:

a) Infarto del tessuto cerebrale;

b) Emorragia di vaso intracranico, oppure;

c) Embolizzazione da fonte extracranica.

Insufficienza renale

Insufficienza renale terminale dovuta ad insufficienza renale cronica irreversibile di entrambi i reni. È necessaria prova che l’Assicurato si sottopone a emodialisi regolare o si è già sottoposto a trapianto renale.

Trapianto di organi principali

L’inclusione in una lista di attesa ufficiale o l’essersi sottoposto, come ricevente, al trapianto di:

a) uno dei seguenti organi umani:

- cuore, polmone, fegato, rene, xxxxxxxx;

b) oppure di:

- midollo osseo umano mediante cellule staminali emopoietiche, preceduto da ablazione totale di midollo osseo. Sono esclusi tutti i trapianti di cellule staminali di altro tipo.

Il trapianto deve essere ritenuto clinicamente necessario e basato sulla conferma di insufficienza d’organo.

Cecità

Perdita totale, permanente e irreversibile della vista in entrambi gli occhi dovuta a trauma o malattia. La diagnosi deve essere confermata clinicamente da un oculista specialista.

La cecità è tale solo se è impossibile correggerla mediante procedura medico-chirurgica.

Sclerosi multipla

Diagnosi inequivocabile formulata da un neurologo specialista (primario o aiuto) di Clinica o Istituto Universitario di Neurologia in seguito a più episodi di sintomi neurologici ben definiti con segni persistenti di interessamento dei nervi ottici, del tronco cerebrale e del midollo spinale, associati a compromissione della coordinazione e della funzione sensomotoria.

L’Assicurato deve presentare deficit neurologici in più di un distretto del sistema nervoso, separati nel tempo da un periodo durante il quale vi sia stata prova di un certo grado di regressione dei sintomi. I deficit devono presentare i sintomi tipici della demielinizzazione a carico del cervello, dei nervi ottici, del tronco cerebrale o del midollo spinale.

Art. 3 - Condizioni di assicurabilità

La stipulazione della polizza è subordinata all’esito positivo della visita medica, che deve essere comprensiva di analisi microscopica delle urine eseguita in laboratorio, cui l’Assicurando deve sottoporsi con onere a suo carico. Il capitale massimo assicurabile è pari a Euro 220.000,00 e, in presenza di visita medica, non è previsto alcun periodo di carenza, quale successivamente descritto.

Ferma restando la facoltà, da parte dell’Assicurando di sottoporsi a visita medica, la stipulazione della polizza è consentita anche senza visita medica, nei limiti dei seguenti capitali assicurati per classi di età:

Classi di età	Importo massimo di capitale assicurato senza visita medica (*)
fino a 50 anni	€ 110.000,00
51-55 anni	€ 80.000,00
56-60 anni	€ 55.000,00

(*) L’importo del capitale si intende comprensivo anche di quello relativo alla Polizza base. Qualora il capitale complessivamente assicurato fosse superiore ai limiti indicati in tabella, non sarà possibile stipulare la polizza con la clausola di carenza. In tal caso, il perfezionamento del contratto è comunque subordinato all’esame della documentazione sanitaria prevista dalla Società in relazione ad età ed ammontare del capitale assicurato.

In assenza di visita medica l’Assicurando è tenuto comunque a compilare un questionario sanitario ed è previsto un periodo di carenza pari a 6 mesi a decorrere dalla data di perfezionamento della polizza. Nel caso in cui all’Assicurato, in tale periodo, venga diagnosticata una malattia grave, comunque accertata anche in epoca successiva al termine del suddetto periodo di carenza, la Società rimborsa l’importo dei premi versati relativi alla Garanzia SalvaVita stessa, al netto delle eventuali imposte, se previste. Gli effetti della presente assicurazione Complementare decadono automaticamente a seguito di tale rimborso, mentre la Polizza base e le eventuali altre garanzie Complementari rimangono in vigore alle condizioni per esse pattuite.

Tali limitazioni non hanno effetto se la malattia grave diagnosticata nel suddetto periodo di carenza sia conseguenza diretta di infortunio, ovvero di un trauma prodotto all’organismo, dopo la data di perfezionamento della presente assicurazione, da causa fortuita, esterna, violenta ed improvvisa.

Il premio per la Xxxxxxxx XxxxxXxxx è determinato applicando i tassi di premio in vigore all’epoca della sua stipulazione, con riferimento all’età dell’Assicurato a tale epoca ed alla relativa durata contrattuale.

Il rischio delle malattie gravi ricomprese nelle coperture assicurative di cui al precedente art. 2 è coperto qualunque possa esserne la causa, senza limiti territoriali e senza tener conto dei cambiamenti di professione dell’Assicurato.

Sono escluse dalla garanzia soltanto le malattie gravi:

- direttamente collegate ad un evento traumatico avvenuto in uno qualunque dei paesi indicati come paesi a rischio e per i quali il Ministero degli Esteri ha sconsigliato di intraprendere viaggi a qualsiasi titolo. L’indicazione è rilevabile sul sito internet xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx. Qualora l’indicazione fornita dal Ministero degli Esteri venga diramata mentre l’Assicurato si trova nel paese segnalato, la garanzia è estesa per un periodo massimo di 14 giorni dalla data della segnalazione;

o causate da:

- dolo del Contraente o del Beneficiario;

- partecipazione attiva dell’Assicurato a delitti dolosi;

- malattia in presenza di sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) o di sieropositività all’HIV;

- partecipazione attiva dell’Assicurato a fatti di guerra, salvo che non derivi da obblighi verso lo Stato Italiano; in questo caso la garanzia può essere prestata, su richiesta del Contraente, alle condizioni stabilite dal competente Ministero;

- incidenti di volo se l’Assicurato viaggia a bordo di aeromobile non autorizzato al volo o con pilota non titolare di brevetto idoneo e, in ogni caso, se viaggia in qualità di membro dell’equipaggio;

- tentativo di suicidio o di atto autolesionistico da parte dell’Assicurando;

- abuso di alcool, stupefacenti, allucinogeni, sostanze psicotrope o simili;

- volontario rifiuto di osservare le prescrizioni mediche.

In questi casi, la Società paga il solo importo della riserva matematica calcolata al momento della diagnosi della malattia grave, successivamente accertata.

Per tutti i pagamenti della Società devono essere preventivamente consegnati alla stessa i documenti - specificati al successivo art. 4 ed in allegato al presente fascicolo - atti a verificare l’effettiva esistenza dell’obbligo di pagamento e ad individuare gli aventi diritto. La Società richiederà comunque il certificato di nascita dell’Assicurato che può essere consegnato fin dal momento della stipulazione del contratto o che, in difetto, verrà richiesto con lettera raccomandata dalla Società all’Assicurato subito dopo la stipulazione.

Art. 4 - Denuncia, Diagnosi ed Accertamento della malattia grave - Liquidazione del capitale

Ai fini della presente copertura, la malattia grave si considera insorta al momento della prima diagnosi documentata. Qualora l’Assicurato sia colpito da una malattia grave diagnosticata e indennizzabile, il Contraente o l’Assicurato devono farne denuncia alla Società entro 60 giorni dalla data in cui è stata diagnosticata la malattia, attraverso un apposito questionario trasmesso a mezzo raccomandata, redatto e firmato da un medico che attesti la diagnosi di malattia grave, corredandolo con la relativa documentazione medica richiesta.

La Società si impegna ad accertare l’avvenuta diagnosi della malattia grave entro 60 giorni dalla data del timbro postale di ricevimento della suindicata lettera raccomandata, salvo il caso di denuncia di sopravvenuta Invalidità Totale e Permanente (se la relativa copertura è stata prevista): in quest’ultimo caso il periodo di tempo massimo previsto per l’accertamento è di 180 giorni.

Nella fase di accertamento l’Assicurato o il Contraente, sotto pena di decadenza della relativa copertura assicurativa, si impegnano a fornire con verità ed esattezza qualsiasi dichiarazione richiesta dalla Società, ai fini del predetto accertamento, nonché a presentare le eventuali prove utili alla Società per stabilire cause ed effetti delle malattie gravi indennizzabili.

La Società, infine, si riserva il pieno ed incondizionato diritto di accertare la diagnosi di malattia grave con propri medici di fiducia.

Accertata la diagnosi della malattia grave, la Società corrisponderà il capitale assicurato entro 20 giorni dalla data dell’avvenuto accertamento e comunque non oltre 20 giorni dal limite indicato al paragrafo precedente, esonerando contestualmente il Contraente dal pagamento dei premi residui dovuti per la Polizza base. Tutte le eventuali garanzie Complementari presenti in Polizza verranno annullate con effetto dalla data di insorgenza della malattia grave.

In particolare, una volta corrisposto il capitale assicurato dovuto per la presente garanzia, l’assicurazione Complementare SalvaVita si estingue e nulla è più dovuto nel caso in cui l’Assicurato venga colpito da altra malattia grave, mentre la Polizza base resta in vigore sia per quanto garantito in caso di sopravvivenza dell’Assicurato alla scadenza sia per quanto garantito nel caso di premorienza.

Tuttavia, limitatamente al solo capitale garantito in caso di morte dalla forma assicurativa base, se il decesso dell’Assicurato dovesse avvenire entro 3 mesi dalla data di accertamento della diagnosi di malattia grave, verranno applicate le seguenti restrizioni:

- nel caso di morte dell’Assicurato entro il primo mese successivo alla diagnosi, non verrà pagato il capitale assicurato per il caso di morte;

- nel caso di morte dell’Assicurato nel secondo mese successivo alla diagnosi, verrà pagato un terzo del capitale assicurato per il caso di morte;

- nel caso di morte dell’Assicurato nel terzo mese successivo alla diagnosi, verrà pagato un importo pari ai due terzi del capitale assicurato per il caso di morte.

Dal quarto mese in poi dopo la diagnosi, il capitale assicurato è ripristinato al 100%. Qualora tuttavia il capitale caso morte della Polizza base fosse superiore a quello assicurato con la garanzia SalvaVita, la differenza viene comunque liquidata indipendentemente dalla data di decesso dell’Assicurato.

Qualora la Società non riconosca la malattia grave come indennizzabile, il Contraente o l’Assicurato hanno facoltà, entro 60 giorni dal ricevimento della dichiarazione negativa dell’accertamento, di promuovere, a mezzo lettera raccomandata, la decisione di un

Collegio Arbitrale composto da tre medici, di cui uno nominato dalla Società, l’altro dal Contraente o dall’Assicurato ed il terzo scelto di comune accordo dalle due Parti.

In caso di mancato accordo entro 10 giorni dalla richiesta dell’arbitrato, la scelta del terzo arbitro sarà demandata al Presidente del Tribunale dove ha sede il Contraente. Il Collegio Arbitrale decide entro 30 giorni dalla sua costituzione, a maggioranza, senza formalità di procedura, come amichevole compositore, con parere vincolante anche se uno dei componenti rifiuta di firmare il relativo verbale.

Gli arbitri, qualora lo ritengano opportuno e senza obbligo di sentenza, possono promuovere qualsiasi tipo di accertamento sanitario. Ciascuna delle parti sopporta le spese e le competenze del proprio medico prescelto e la metà di quelle del terzo medico.

Qualora il Collegio Arbitrale esprima un parere favorevole circa l’accertamento della diagnosi di una malattia grave, la corresponsione del capitale avverrà entro 20 giorni dalla data di comunicazione del suddetto parere.

Qualora siano scaduti i tempi previsti per la corresponsione della prestazione assicurata, come in precedenza riportati, saranno dovuti gli interessi moratori.

Art. 5 - Prestazioni assicurate

Il premio ed il capitale assicurato, relativi alla presente garanzia Complementare, restano costanti per tutta la durata contrattuale. Entrambi gli importi sono indicati nel documento di Polizza.

Art. 6 - Pagamento del premio annuo ed esonero dal pagamento dei premi

Qualora il Contraente interrompa il pagamento dei premi relativi alla Polizza base, la garanzia SalvaVita si intenderà estinta qualunque sia il numero dei premi annui già corrisposti, ed i premi versati restano acquisiti alla Società.

A partire dalla data della diagnosi di una delle malattie gravi indennizzabili a norma dell’art. 2, il Contraente sospende il pagamento delle rate di premio dovute a fronte della Polizza base, ferme restando le relative garanzie in corso.

Se la malattia grave viene riconosciuta indennizzabile una volta ultimati i relativi accertamenti, l’obbligo al pagamento dei premi cessa definitivamente e la Società rimborsa le eventuali rate di premio al netto delle imposte, se presenti, con scadenza successiva alla data di diagnosi della malattia grave e che fossero state nel frattempo eventualmente corrisposte.

Qualora la malattia grave non venga riconosciuta indennizzabile a seguito dei relativi accertamenti effettuati, il Contraente è tenuto a versare i premi non corrisposti, scaduti successivamente alla data di insorgenza della malattia, aumentati degli interessi di riattivazione come stabiliti dalle Condizioni Contrattuali della Polizza base.

Art. 7 - Obblighi delle parti

Gli obblighi della Società risultano esclusivamente dalla polizza e dagli eventuali allegati rilasciati.

Le dichiarazioni del Contraente e dell’Assicurato devono essere esatte e complete. Nel caso di dichiarazioni inesatte e/o reticenti, la Società applicherà quanto previsto dalla normativa vigente in presenza ed in assenza di dolo o colpa grave (rispettivamente artt. 1892 e 1893 del Codice Civile).

In particolare, l’inesatta indicazione dell’età dell’Assicurato comporta in ogni caso la rettifica, in base all’età reale, delle prestazioni assicurate.

Art. 8 - Richiamo alle condizioni della Garanzia base

Alla presente garanzia si applicano, per quanto qui non regolato, le disposizioni della Polizza base.

Assicurazione “SalvaVita” per il caso di malattia grave:

Estensione garanzia

Qualora esplicitamente richiesto nel documento di Proposta, e richiamato dalla conferma contrattuale rilasciata dalla Società al perfezionamento del contratto, alla lista delle malattie gravi, di cui all’art. 2, ricomprese nella copertura assicurativa della presente garanzia Complementare e considerate indennizzabili, viene aggiunta - fermo restando le Condizioni di applicabilità descritte nella presente Sezione - la seguente:

Invalidità Totale e Permanente.

Per invalidità totale e permanente si intende la perdita totale e permanente della capacità lavorativa generica all’esercizio di un qualsiasi lavoro proficuo e remunerabile, quale che fosse la professione esercitata dall’Assicurato e semprechè il grado di invalidità risulti pari o superiore al 65%.

L’invalidità deve essere stata causata da una malattia organica o lesione fisica, oggettivamente accertabile ed indipendente dalla volontà dell’Assicurato.

Per il calcolo del grado di invalidità dovuta ad infortunio si conviene di adottare la tabella delle percentuali allegata al D.P.R. 30/06/1965 n. 1124.

Esclusioni dalla garanzia “Invalidità Totale e Permanente” È esclusa dall’oggetto dell’assicurazione l’invalidità:

- direttamente collegata ad un evento traumatico avvenuto in uno qualunque dei paesi indicati come paesi a rischio e per i quali il Ministero degli Esteri ha sconsigliato di intraprendere viaggi a qualsiasi titolo. L’indicazione è rilevabile sul sito internet xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx. Qualora l’indicazione fornita dal Ministero degli Esteri venga diramata mentre l’Assicurato si trova nel paese segnalato, la garanzia è estesa per un periodo massimo di 14 giorni dalla data della segnalazione;

o causata da:

- dolo del Contraente o del Beneficiario;

- partecipazione attiva dell’Assicurato a delitti dolosi;

- malattia in presenza di sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) o di sieropositività all’HIV;

- partecipazione attiva dell’Assicurato a fatti di guerra, salvo che non derivi da obblighi verso lo Stato Italiano; in questo caso la garanzia può essere prestata, su richiesta del Contraente, alle condizioni stabilite dal competente Ministero;

- incidenti di volo se l’Assicurato viaggia a bordo di aeromobile non autorizzato al volo o con pilota non titolare di brevetto idoneo e, in ogni caso, se viaggia in qualità di membro dell’equipaggio;

- tentativo di suicidio o di atto autolesionistico da parte dell’Assicurando;

- volontario rifiuto di osservare le prescrizioni mediche.

- infortuni e malattie correlati all’abuso di alcool, nonché quelli conseguenti all’uso non terapeutico di stupefacenti, allucinogeni, sostanze psicotrope e simili;

- trattamenti estetici (ad eccezione di quelli resisi necessari per Infortunio dell’Assicurato), cure dimagranti e dietetiche;

- malattie del sistema nervoso, disturbi mentali, disturbi comportamentali, disturbi della personalità, disturbi dell’umore compresi anche gli stati paranoidi, le forme maniaco- depressive e la schizofrenia;

- guida di veicoli e natanti a motore per i quali l’Assicurato non sia regolarmente abilitato a norma delle disposizioni in vigore, uso e guida di mezzi subacquei; uso di aeromobili non autorizzati al volo o con pilota non titolare di brevetto idoneo;

- partecipazione dell’Assicurato alla guida o anche come passeggero di veicoli o natanti a motore, in competizioni agonistiche e nelle relative prove;

- pratica delle seguenti attività sportive: alpinismo, arrampicata libera, speleologia, automobilismo, motociclismo, motocross, motonautica, sport aerei (paracadutismo, parapendio, deltaplano, ecc.), hockey, rugby, football americano, arti marziali, pugilato, atletica pesante, immersioni subacquee, salti dal trampolino su sci o idroscì, sci o idroscì acrobatico, bob;

- partecipazione dell’Assicurato in competizioni o relative prove ippiche, calcistiche, ciclistiche, salvo che esse abbiano carattere ricreativo.

Sezione 4

Condizioni supplementari di Carenza

In questa Sezione vengono riportate le Condizioni di Xxxxxxx, applicabili là dove:

- la garanzia base del contratto, e/o una o più delle garanzie Complementari abbinabili e comprese in polizza, richiedano il preventivo accertamento delle condizioni di salute dell’Assicurato mediante visita medica;

- l’Assicurato si sia limitato alla compilazione di un questionario anamnestico ed il presente contratto sia stato pertanto assunto, in particolare, senza visita medica;

- siano esplicitamente richiamate nel documento contrattuale rilasciato dalla Società al perfe-zionamento della Polizza.

Art. 1 - Carenza per contratti senza visita medica

Premesso che l’Assicurato può richiedere che gli venga accordata la piena copertura assicurativa senza periodo di carenza, purché si sottoponga a visita medica accettando le modalità e gli eventuali oneri che ne dovessero derivare, il presente contratto viene assunto senza visita medica e pertanto, a parziale deroga delle Condizioni Contrattuali, rimane convenuto che, qualora il decesso dell’Assicurato avvenga entro i primi sei mesi dal perfezionamento della polizza e la polizza stessa sia al corrente col pagamento dei premi, la Società corrisponderà - in luogo del capitale assicurato - una somma pari all’ammontare dei premi versati, al netto di eventuali spese accessorie e imposte.

La Società non applicherà entro i primi sei mesi dal perfezionamento del contratto la limitazione sopraindicata e pertanto la somma da essa dovuta sarà pari all’intero capitale assicurato, qualora il decesso sia conseguenza diretta:

a) di una delle seguenti malattie infettive acute sopravvenute dopo l’entrata in vigore della polizza: tifo, paratifo, difterite, scarlattina, morbillo, vaiuolo, poliomielite anteriore acuta, meningite cerebrospinale, polmonite, encefalite epidemica, carbonchio, febbri puerperali, tifo esantematico, epatite virale A e B, leptospirosi ittero emorragica, colera, brucellosi, dissenteria bacillare, febbre gialla, febbre Q, salmonellosi, botulismo, mononucleosi infettiva, parotite epidemica, peste, rabbia, pertosse, rosolia, vaccinia generalizzata, encefalite post-vaccinica;

b) di shock anafilattico sopravvenuto dopo l’entrata in vigore della polizza;

c) di infortunio avvenuto dopo l’entrata in vigore della polizza, intendendo per infortunio (fermo quanto disposto all’art. 6 delle Condizioni della Garanzia Base) l’evento dovuto a causa fortuita, improvvisa, violenta ed esterna che produca lesioni corporali obiettivamente constatabili, che abbiano come conseguenza la morte.

Rimane inoltre convenuto, che qualora il decesso dell’Assicurato avvenga entro i primi cinque anni (sette anni se il capitale assicurato supera i 220.000,00 Euro) dal perfezionamento della polizza e sia dovuto alla sindrome di immunodeficienza acquisita (AIDS), ovvero ad altra patologia ad essa collegata, il capitale assicurato non sarà pagato.

Documentazione richiesta per ogni evento di liquidazione

Eventi di liquidazione
	Riscatto totale	Riscatto parziale	Prestito	Pagamento capitale a Scadenza	Pagamento rendita a scadenza	Decesso Assicurato	Decesso Contraente	Sinistro sulle garanzie complementari
Richiesta sottoscritta dal Contraente corredata da copia di un documento di riconoscimento in corso di validità.	•	•	•	•	•			•
Dichiarazione attestante la data effetto dell’ultima quietanza pagata.	•	•	•	•	•	•		•
Coordinate bancarie di un c/c intestato o cointestato ai singoli Beneficiari/Contraente in caso di pagamento della somma assicurata trami- te bonifico bancario.	•	•	•	•	•	•		•
Copia di un documento di riconoscimento in corso di validità dei Beneficiari della prestazione maturata, qualora diversi da Contraente e Assicurato	•	•		•	•	•
Richiesta di opzione alla scadenza sottoscritta dal Contraente corredata da copia di un documento di riconoscimento in corso di validità per l’opzione rendita con descrizione della tipologia della rendita scelta.					•
Copia di un documento di riconoscimento in corso di validità dell’Assicurato, qualora diverso dal Contraente.				•	•
Certificato di esistenza in vita dell’Assicurato o autocertificazione presso l’Agenzia. Tale documento è da presentare almeno due mesi prima di ogni ricorrenza annuale successiva alla scadenza in caso di pagamento rendita.					•
Consenso e dati anagrafici/fiscali del Vincolatario, in presenza di vincolo atti- vo sulla polizza.	•	•	•
Denuncia di sinistro, con descrizione dettagliata della malattia o della dina- mica dell’infortunio.								•
Comunicazione di avvenuto decesso e copia del certificato di morte.						•	•
Documentazione sanitaria relativa all’infortunio/malattia/causa del sinistro: • cartelle cliniche; • certificati medici; • lettera di dimissioni rilasciata dall’ospedale attestante il ricovero e la degenza; • altri accertamenti di cui già in possesso.						•		•
Relazione del medico curante sulla causa di decesso su modulo della Compagnia.						•
Visita medico legale, in caso di richiesta di indennizzo per invalidità perma- nente o totale.								•
In caso di decesso dell’Assicurato/Contraente: • atto notorio per la determinazione della presenza di un testamento e/o degli eredi legittimi (Atto sostitutivo di notorietà per importi non superiori a Euro 15.000,00); • copia autenticata dell’eventuale testamento; • decreto del giudice tutelare, in presenza di Beneficiari minorenni.						•	•
Certificato di non gravidanza del coniuge nel caso in cui la definizione del Beneficiario risulti essere “… figli nati e nascituri” o “Eredi legittimi”.						•	•
Documento delle autorità competenti, in caso di morte violenta, attestante le circostanze nelle quali è avvenuto il decesso e/o Documento delle autori- tà competenti attestante la chiusura dell’eventuale inchiesta giudiziaria.						•
Richiesta di cambio Contraente, sottoscritta da tutti gli eredi legittimi, cor- redata dalla copia di un documento di riconoscimento in corso di validità del nuovo Contraente.							•
Copia di un documento di riconoscimento in corso di validità del Soggetto munito della rappresentanza legale in caso di contratto stipulato per conto terzi.	•	•	•	•	•
Copia della Visura camerale in caso di contratto stipulato per conto di una persona giuridica.	•	•	•	•	•
Autocertificazione Fatca in caso di prestazione maturata liquidata a persona diversa dal Contraente.	•	•		•

Allegato 1

Modalità assuntive e accertamenti sanitari di base da richiedersi in rapporto all’entità del capitale da assicurare e all’età dell’assicurando

Copertura caso morte - fasce di capitale assicurabile

Valido dal 1 giugno 2013

Età	Senza visita medica	VMU	VMU+AL	VMU+ECG+AL	VMU+ECG+AL+ES
Fino a 50 anni	Fino a Euro 240.000,00	Da Euro 240.001,00 a Euro 300.000,00	Da Euro 300.001,00 a Euro 390.000,00	Da Euro 390.001,00 a Euro 525.000,00	Da Euro 525.001,00 a Euro 1.000.000,00
Da 51 a 60 anni	Fino a Euro 180.000,00	Da Euro 180.001,00 a Euro 220.000,00	Da Euro 220.001,00 a Euro 260.000,00	Da Euro 260.001,00 a Euro 390.000,00	Da Euro 390.001,00 a Euro 525.000,00

Note:

- Per tutti i capitali superiori a Euro 240.000,00 viene richiesto il test HIV;

- Per età superiori a 60 anni, e per capitali fino a Euro 150.000,00, verrà sempre richiesta la visita medica con esame delle urine eseguito in laboratorio. Oltre questo capitale e per i proponenti con età superiore a 70 anni, la Società si riserva il diritto di richiedere ulteriore documentazione sanitaria;

- Per Assicurandi con capitali superiori a quelli indicati in tabella, o di età superiore ai 60 anni, la Società si riserva il diritto di richiedere ulteriore documentazione sanitaria.

VMU:	Visita Medica con esame delle urine eseguito in laboratorio.
ECG:	Elettrocardiogramma da sforzo massimale al cicloergometro con valori di pressione arteriosa per ogni carico di lavoro secondo protocolli standard.
AL	Assetto lipidico totale:	- Glicemia - Colesterolemia totale e frazionata, HDL, LDL, Trigliceridemia.
ES:	Esame completo del sangue:	- Azotemia, Creatininemia. - AST, ALT, Gamma G.T., Bilirubina totale e frazionata, Fosfatasi alcalina. - Emocromo completo con formula e conta piastrinica, Tempo di protrombina, Elettroforesi sieroproteica. - VES. - HBsAg - HBeAg - HCV. - PSA totale e libero (solo per gli uomini).

Avvertenze:

1) La fascia di appartenenza viene determinata sommando al capitale proposto il capitale complessivo eventualmente in corso, garantito con altre polizze vita precedentemente stipulate con UNIQA Previdenza;

2) La Società si riserva sempre il diritto di richiedere in casi particolari, per una più esatta valutazione del rischio, eventuali ulteriori esami in aggiunta a quelli previsti;

3) La richiesta di liquidazione degli onorari medici, nel caso in cui questi ultimi non vengano saldati direttamente dal Cliente, comporta l’obbligo di allegare ai certificati sanitari le relative regolari ricevute o fatture intestate alla Società. In sede di emissione della polizza, la Società provvederà ad inserire tale costo nel premio di prima rata che il Cliente dovrà versare per il perfezionamento del contratto. In ogni caso, comunque, le spese sostenute per gli accertamenti sanitari non sono mai a carico della Società.

4) Per capitali pari o superiori a Euro 525.000,00, è richiesta anche la compilazione di un apposito questionario finanziario, il cui modello è disponibile presso la Direzione della Società, accompagnato dai documenti ivi richiesti. La Società si riserva comunque la facoltà di richiedere la documentazione finanziaria anche per capitali inferiori.

Garanzia complementare “esonero pagamento premi”

Indipendentemente dal prodotto, la garanzia può essere prestata solo ed esclusivamente per polizze il cui premio, moltiplicato per gli anni di durata meno uno, determini un capitale sotto rischio inferiore a Euro 150.000,00.

Garanzia complementare “Salvavita”

Il capitale massimo assicurabile è pari ad Euro 220.000,00 e l’attivazione della garanzia è subordinata all’esito positivo della visita medica, comprensiva di analisi microscopica delle urine eseguita in laboratorio.

Ferma restando la facoltà, da parte dell’Assicurando, di sottoporsi comunque a visita medica, la stipulazione della polizza è con- sentita anche senza visita medica, con i seguenti limiti:

Importo massimo di capitale assicurato senza visita medica (*)
fino a 50 anni Euro 110.000,00	51-55 anni Euro 80.000,00	56-60 anni Euro 55.000,00

(*) L’importo del capitale s’intende comprensivo anche di quello relativo alla Polizza base.

Glossario

Aliquota di La percentuale del rendimento conseguito dalla gestione retrocessione separata degli investimenti che la società riconosce agli assicurati. (o di partecipazione)

Appendice Documento che forma parte integrante del contratto e che viene emesso unitamente o in seguito a questo per modificarne alcuni aspetti in ogni caso concordati tra la società ed il contraente.

Assicurato Persona fisica sulla cui vita viene stipulato il contratto, che può coincidere o no con il contraente e con il Beneficiario. Le prestazioni previste dal contratto sono determinate in funzione dei suoi dati anagrafici e degli eventi attinenti alla sua vita.

Beneficiario Persona fisica o giuridica designata in polizza dal contraente, che può coincidere o no con il contraente stesso e con l’Assicurato, e che riceve la prestazione prevista dal contratto quando si verifica l’evento assicurato.

Caricamenti Parte del premio versato dal contraente destinata a coprire i costi commerciali e amministrativi della società.

Composizione della Informazione sulle principali tipologie di strumenti finanziari o

gestione separata altri attivi in cui è investito il patrimonio della gestione separata.

Conclusione Momento in cui il contraente riceve la comunicazione del contratto dell’accettazione della proposta da parte della società. In assenza di tale comunicazione, è il giorno in cui il contraente riceve il

contratto sottoscritto dalla società.

Condizioni contrattuali Insieme delle clausole che disciplinano il contratto di

(o di polizza) assicurazione.

Contraente Persona fisica o giuridica, che può coincidere o no con l’Assicurato o il Beneficiario, che stipula il contratto di assicurazione e si impegna al versamento dei premi alla società.

Contratto Contratto con il quale la società, a fronte del pagamento del (di assicurazione premio, si impegna a pagare una prestazione assicurata in forma sulla vita) di capitale o di rendita al verificarsi di un evento attinente alla vita

dell’Assicurato.

Controassicurazione Clausola contrattuale che prevede la restituzione dei premi dei premi pagati in caso di decesso dell’Assicurato, secondo le modalità precisate nelle condizioni contrattuali.

Costi (o spese) Oneri a carico del contraente gravanti sui premi versati o, laddove previsto dal contratto, sulle risorse finanziarie gestite dalla società.

Costo percentuale Indicatore sintetico di quanto si riduce ogni anno, per effetto dei medio annuo costi prelevati dai premi ed eventualmente dalle risorse gestite dalla società, il potenziale tasso di rendimento della polizza

rispetto a quello di un’ipotetica operazione non gravata da costi.

Decorrenza della Momento in cui le garanzie divengono efficaci ed in cui il

garanzia contratto ha effetto, a condizione che sia stato pagato il premio pattuito.

Differimento Nelle polizze che prevedono una prestazione liquidabile a

(periodo di) scadenza, periodo che intercorre tra la conclusione del contratto e la liquidazione del capitale o della rendita.

Diritto proprio Diritto del Beneficiario sulle prestazioni del contratto di

(del Beneficiario) assicurazione, acquisito per effetto della designazione del contraente.

Durata del pagamento Periodo che intercorre fra la data di decorrenza del contratto di

dei premi assicurazione e la scadenza del piano di versamento dei premi previsto dal contratto stesso.

Età assicurativa Modalità di calcolo dell’età dell’Assicurato che prevede che lo stesso mantenga la medesima età nei sei mesi che precedono e seguono il suo compleanno.

Franchigia Clausola che esclude dal risarcimento i danni inferiori ad un determinato ammontare, indicato in cifra fissa o percentuale.

Gestione separata Fondo appositamente creato dalla società di assicurazione e (o speciale) gestito separatamente rispetto al complesso delle attività, in cui confluiscono i premi al netto dei costi versati dai contraenti che

hanno sottoscritto polizze rivalutabili. Dal rendimento ottenuto dalla gestione separata e dall’aliquota di retrocessione deriva la rivalutazione da attribuire alle prestazioni assicurate.

Imposta sostitutiva Imposta applicata alle prestazioni che sostituisce quella sul reddito delle persone fisiche; gli importi ad essa assoggettati non rientrano più nel reddito imponibile e quindi non devono venire indicati nella dichiarazione dei redditi.

Indennizzo Somma dovuta dalla società in caso di sinistro.

Infortunio Evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna, che produca lesioni fisiche obiettivamente constatabili.

Intermediario Soggetto che esercita a titolo oneroso attività di presentazione o proposta di contratti di assicurazione svolgendo atti preparatori e/o conclusivi di tali contratti, ovvero presta assistenza e consulenza finalizzate a tale attività.

IVASS (già ISVAP) Istituto di vigilanza sulle assicurazioni che svolge funzioni di vigilanza nei confronti delle imprese di assicurazione sulla base delle linee di politica assicurativa determinate dal Governo. A partire dal 1° gennaio 2013 l’IVASS è succeduta all’ISVAP in tutti i poteri, le funzioni e le competenze.

Malattia Ogni riscontrabile alterazione dello stato di salute dell’Assicurato non dipendente da infortunio.

Massimale Somma fino alla cui concorrenza, per ciascun sinistro e per ciascun anno assicurativo, la società presta le garanzie.

Nota Informativa Documento redatto secondo le disposizioni dell’IVASS che la società deve consegnare al contraente prima della sottoscrizione del contratto di assicurazione, e che contiene informazioni relative alla società, al contratto stesso e alle caratteristiche assicurative e finanziarie della polizza.

Perfezionamento Momento in cui avviene il pagamento del premio pattuito.

del contratto

Periodo di copertura Periodo durante il quale il contratto è efficace e le garanzie

(o di efficacia) operanti.

Prescrizione Estinzione del diritto per mancato esercizio dello stesso entro i termini stabiliti dalla legge. I diritti derivanti dai contratti di assicurazione sulla vita si prescrivono nel termine di dieci anni.

Proposta Documento o modulo sottoscritto dal contraente, in qualità di proponente, con il quale egli manifesta alla società la volontà di concludere il contratto di assicurazione in base alle caratteristiche ed alle condizioni in esso indicate.

Proroga Prolungamento del periodo di efficacia del contratto di assicurazione.

Questionario sanitario Modulo costituito da domande sullo stato di salute e sulle

(o anamnestico) abitudini di vita dell’Assicurato che la società utilizza al fine di valutare i rischi che assume con il contratto di assicurazione.

Quietanza Documento che prova l’avvenuto pagamento del premio, rilasciato su carta intestata della società in caso di pagamento in contanti o con assegno (bancario, circolare o di traenza), costituito invece dall’estratto di conto corrente bancario, in caso di accredito alla società (SDD bancario), ovvero dalla ricevuta in caso di pagamento in conto corrente postale.

Riserva matematica Importo che deve essere accantonato dalla società per fare fronte agli impegni nei confronti degli assicurati assunti contrattualmente. La legge impone alle società particolari obblighi relativi a tale riserva e alle attività finanziaria in cui essa viene investita.

Rivalutazione Maggiorazione delle prestazioni assicurate attraverso la retrocessione di una quota del rendimento della gestione separata secondo la periodicità (annuale, mensile, ecc.) stabilita dalle condizioni contrattuali.

Rivalutazione Garanzia finanziaria che consiste nel riconoscere una minima garantita rivalutazione delle prestazioni assicurate ad ogni ricorrenza periodica stabilita dal contratto (annuale, mensile, ecc.) in base al

xxxxx di interesse minimo garantito previsto dal contratto. Rappresenta la soglia al di sotto della quale non può scendere la misura di rivalutazione applicata alle prestazioni.

Scadenza Data in cui cessano gli effetti del contratto.

Scheda Sintetica Documento informativo sintetico redatto secondo le disposizioni dell’IVASS che la società deve consegnare al potenziale contraente prima della conclusione del contratto, descrivendone le principali caratteristiche in maniera sintetica per fornire al contraente uno strumento semplificato di orientamento, in modo da consentirgli di individuare le tipologie di prestazioni assicurate, le garanzie di rendimento, i costi e i dati storici di rendimento delle gestioni separate o dei fondi a cui sono collegate le prestazioni.

Scoperto Parte dell’indennizzo, indicata in percentuale, che rimane a carico dell’Assicurato.

Sinistro Verificarsi dell’evento di rischio assicurato oggetto del contratto e per il quale viene prestata la garanzia ed erogata la relativa prestazione assicurata, come ad esempio il decesso dell’Assicurato.

Sostituto d’imposta Soggetto obbligato, all’atto della corresponsione di emolumenti, all’effettuazione di una ritenuta, che può essere a titolo di acconto o a titolo definitivo, e al relativo versamento.

Sovrappremio Maggiorazione di premio richiesta dalla società per le polizze miste o di puro rischio nel caso in cui l’Assicurato superi determinati livelli di rischio o presenti condizioni di salute più gravi di quelle normali (sovrappremio sanitario) oppure nel caso in cui l’Assicurato svolga attività professionali o sportive particolarmente rischiose (sovrappremio professionale o sportivo).

Tasso minimo Rendimento finanziario, annuo e composto, che la società di garantito assicurazione garantisce alle prestazioni assicurate. Può essere già conteggiato nel calcolo delle prestazioni assicurate iniziali oppure

riconosciuto anno per anno tenendo conto del rendimento finanziario conseguito dalla gestione separata.

Tasso tecnico Rendimento finanziario, annuo e composto, che la società di assicurazione riconosce nel calcolare le prestazioni assicurate iniziali.

Mod. F001065 - 500 - ed. 05/2016 - rist. 05/2016

UNIQA Previdenza SpA

Sede Legale: Xxx Xxxxxx 00 - 00000 Xxxxxx - Capitale Sociale Euro 39.000.000,00 i.v. - C.F. / Registro Imprese Milano n. 08084500589

P.I. 09493200159 - R.E.A. n. 1295872 - Autorizzazione D.M. 17656 del 23/04/1988 (G.U. 117 del 20/05/1988) - Albo delle Imprese di Assicurazione n. 1.00070 Gruppo “UNIQA ITALIA” (Albo gruppi n. 007) - xxx.xxxxxxxxxx.xx - e-mail: xxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxx.xx - PEC: xxxxxxxxxxxxxxx@xxx.xxxxxxxxxx.xx

Società con unico azionista, soggetta all’attività di direzione e coordinamento di UNIQA Assicurazioni SpA

Tutela Senzatempo

Codice P001065 - Edizione maggio 2016

Contratto di assicurazione sulla vita in forma temporanea per il caso di morte a capitale e a premio annuo costante convertibile in vita intera o in mista.

MODULO DI PROPOSTA

Prima della sottoscrizione leggere attentamente la Nota Informativa.

UNIQA Previdenza SpA

PROPOST A N.

Tutela Senzatempo

Agenzia Cod.

Già inviata via fax

Tariffa IUP16CU

Produttore

Cod. Decorrenza polizza

Contraente

Cognome e nome / Ragione sociale*

Tip. di Ragione sociale** Data di nascita

Luogo di nascita

Sesso

M

F

Professione (indicare dettagliatamente le mansioni svolte e il settore di attività) Residenza / Sede: via N.

Da barrare qualora l’indirizzo di corrispondenza differisca dall’indirizzo di residenza. È necessario compilare l’apposito modulo; in mancanza, ogni comunicazione verrà inviata all’indirizzo di residenza.

Frazione (eventuale)

CAP

Comune

Prov

Prefisso e telefono Paese estero di residenza Cittadinanza Seconda Cittadinanza

Codice fiscale (X.Xxx solo in caso di Ditta Individuale)

Doc. di riconoscimento (allegato in copia leggibile)

È obbligatorio l’invio

di un documento valido.

N. documento

Rilasciato da

Località di rilascio

Data di rilascio

Data di scadenza

Codice sottogruppo (vedi tabella)

Codice Ateco (vedi tabella)

*In caso di Contraente “Persona **Da inserire obbligatoriamente Giuridica”, si prega di compilare la in caso di Contraente “Persona “SCHEDA PER L’IDENTIFICAZIONE DEL Giuridica”.

Persona politicamente esposta SI NO

CATEGORIA P.E.P. (vedi informativa sul retro del modulo)      TITOLARE/TITOLARI EFFETTIVI”, da

allegare alla presente proposta.

I relativi codici sono descritti a pagina 6.

Soggetto munito della rappresentanza legale (da compilare nel caso di contratto stipulato per conto terzi - es. persona giuridica, tutore, ecc... )*

Cognome e nome Data di nascita Luogo di nascita Prov

Codice fiscale

Sesso

Indirizzo

Qualifica:

Rappresentante legale (per aziende e associazioni) Delegato/tutore Comune Prov CAP

Paese estero di residenza

Cittadinanza

Seconda Cittadinanza

Doc. di riconoscimento (allegato in copia leggibile)

N. documento

Data di rilascio/rinnovo

Data di scadenza

Rilasciato da

Località di rilascio

*Poteri di rappresentanza da verificare tramite attestazione in formato cartaceo o elettronico.

Assicurando (compilare solo se diverso dal Contraente)

Cognome e nome

Data di nascita

Luogo di nascita

Sesso

Professione (indicare dettagliatamente le mansioni svolte e il settore di attività)

Codice fiscale

M

F

M

F

Residenza: via N.

CAP

Frazione / Comune Prov

Doc. di riconoscimento (allegato in copia leggibile) N. documento Data di rilascio/rinnovo Data di scadenza

Rilasciato da Località di rilascio

Beneficiari (i relativi codici sono descritti a pagina 6)

In caso di morte dell’Assicurato l’importo liquidabile sarà pagato a: Codice

Garanzie Base

Capitale assicurato iniziale (minimo Euro 50.000,00)

,

Premio annuo

€

,

Età

Durata dell’assicurazione

Garanzie Complementari (compilare i campi relativi alle garanzie complementari che si intende attivare)

2. Terminal Illness (compresa nella garanzia base)

4. “SalvaVita” per il caso di malattia grave

SI NO

Capitale assicurato

(come la garanzia base)

Premio annuo

(copertura gratuita)

(capitale pari a quello della garanzia base con il massimo di Euro 220.000,00)

con

Estensione Garanzia “SalvaVita”

(Invalidità Totale Permanente generica)

SI NO

3. Caso morte da infortunio

SI NO

(capitale pari a quello della garanzia base fino a un massimo di Euro 500.000,00)

Premio annuo

,

Capitale da assicurare ,

Premio annuo

€

€

€

,

Premio

1. Assicurazione in forma temporanea per il caso di morte

,

Premio annuo totale iniziale, comprensivo delle Garanzie Complementari scelte Euro da corrispondersi con rateazione: Frazionamento del premio annuo ANNUALE SEMESTRALE QUADRIMESTRALE TRIMESTRALE MENSILE

N.B.: Nel caso in cui non venisse indicato il frazionamento, la polizza sarà emessa con frazionamento del premio annuale. Spese di emissione Euro 20,00

SEGUE PROPOSTA N.

A - Dichiarazioni dell’Assicurando e questionario sanitario

SI

a) L’Assicurando ha attualmente una capacità di guadagno ridotta o fruisce di pensione di invalidità?

SI NO

Per quale motivo? Da quando?

b) In precedenza Le è mai stata rifiutata o rimandata una proposta di assicurazione sulla vita, di invalidità o di malattie gravi, oppure è stata accettata a condizioni speciali?

c) L’Assicurando nell’esercizio della sua professione, o nell’esercizio di attività extraprofessionali e/o di volontariato, è esposto a speciali pericoli? (esempio: contatti con materie venefiche e/o esplosive, linee elettriche ad alta tensione, fonditura, lavori su impalcatura o tetti, pilota di velivoli in genere, forze dell’ordine, pompiere, guida montana, giornalista/fotografo inviato speciale, stuntman, volontario con missioni all’estero, etc)

SI

NO

d) L’Assicurando pratica sport?

Quando? Per quale motivo?

NO

SI

NO

Quale?

NO

Quali? Come professionista o come dilettante?

SI

SI

NO

e) L’Assicurando fa uso o ha fatto uso di tabacco, sostanze stupefacenti (droghe) o alcolici?

Quali? Quantità giornaliera? In passato (quando) o attualmente?

f) Altezza e peso attuali

Altezza: cm

Peso: kg

Per le domande da 1 a 8, se si risponde “Sì”, è obbligatorio compilare anche le domande riportate nella colonna di destra per consentire una corretta e completa valutazione.

1. Ai Suoi genitori o fratelli sono stati riscontrati casi di malattie del cuore o circolatorie, ictus, diabete, tumori maligni, malattie renali,

malattie nervose o mentali prima dell’età di 60 anni?

Quali malattie (in caso di tumore specificare la parte interessata)? Quando?

A quale età è stata riscontrata la malattia? A quali persone? Sono ancora in vita?

2. È mai stato ricoverato in Case di cura, Ospedali, Sanatori, ecc.?

SI NO Quando? Per quali cause? Dove? Per quanto tempo?

3. Si è mai sottoposto a test e analisi speciali inclusi quelli relativi a malattie veneree, epatite B o AIDS?

SI NO Quali? Quando? Con quale esito? Per quale motivo?

4. Ha mai praticato esami specialistici (urine, sangue, radiologici, elettrocardiografici, altri)?

SI NO Quali? Quando? Con quale esito? Per quale motivo?

5. Ha mai sofferto di malattie che negli ultimi 5 anni hanno richiesto un trattamento medico?

Quali? Quando? Per quanto tempo? Per quale motivo? Con quale esito?

6. Assume regolarmente medicinali o ne ha assunti negli ultimi dodici mesi? È attualmente in cura?

Quando e/o da quando? Quali? Con quale frequenza? Per quale motivo?

7. Presenta imperfezioni fisiche, mutilazioni, difetti di udito o visivi?

Quali? Qual è la causa?

SI

NO

SI

NO

SI

NO

8. Ha sofferto o soffre di malattie:

dell’apparato respiratorio?

(asma, bronchite, enfisema, pleurite, tubercolosi, tumore, malattie delle altre vie - naso, laringe - altre malattie o disturbi)

Quali? Quando? Per quanto tempo? Con quale esito? Quando ha avuto termine la malattia?

dell’apparato cardiocircolatorio?

SI NO

SI

NO

SI

NO

(infarto, ictus, ischemia, angina pectoris, ipertensione, valvulopatie,

varici degli arti inferiori, aritmie, fibrillazioni, scompenso, altre malattie o disturbi)

dell’apparato digerente?

SI NO

(gastroduodenite, ulcera gastroduodenale, coliti ulcerose, epatite virale,

cirrosi epatica, calcolosi della colecisti, tumori, malattie del pancreas, ernia jatale, altre malattie o disturbi)

dell’apparato uro-genitale?

SI NO

(nefriti, insufficienza renale, calcolosi, ipertrofia prostatica, tumori, alterazioni del ciclo mestruale o disturbi genitali, altre malattie o disturbi)

dell’apparato osteo-articolare?

SI NO

(artriti, artrosi, tumori, malattia reumatoide con localizzazioni articolari ed extra-articolari, altre malattie o disturbi)

del sistema nervoso o della psiche?

SI NO

(epilessia, paresi, paralisi, tumori, nevrosi, ansie, depressioni, schizofrenia, altre malattie o disturbi)

del sistema endocrino-metabolico?

SI NO

(diabete, alterazioni del colesterolo o degli altri grassi del sangue, alterazioni dell’ipofisi, della tiroide, del surrene, altre malattie o disturbi)

del sangue?

SI NO

(anemie, emorragie, leucemie, altre malattie o disturbi)

cancro o altri tumori maligni?

SI NO

✗

Firma dell’Assicurando Luogo e data

B - Questionario per la valutazione dell’adeguatezza del contratto

SEGUE PROPOSTA X.

Xxxxxxx Cliente, il presente questionario ha lo scopo di acquisire, nel Suo interesse, le informazioni necessarie a valutare l’adeguatezza del contratto che intende sottoscrivere in relazione alle Sue esigenze, tenendo presente che la mancanza di tali informazioni non consente una valutazione approfondita. Qualora Lei non intenda fornire tali informazioni, Le chiediamo gentilmente di sottoscrivere la “Dichiarazione di rifiuto di fornire le informazioni richieste” sotto riportata.

A. Qual è attualmente il Suo stato occupazionale? occupato con contratto a tempo indeterminato autonomo/libero professionista

pensionato

NO

SI

occupato con contratto atipico o a tempo determinato, ecc. non occupato

B. Lei ha eventuali soggetti da tutelare (carichi familiari o altri soggetti)?

C. Attualmente possiede altri prodotti assicurativi vita?

risparmio/investimento previdenza/pensione complementare

protezione assicurativa di rischio (morte, invalidità, malattie gravi)

nessuna copertura assicurativa vita

D. Qual è la sua capacità di risparmio annuo?

fino a Euro 5.000 da Euro 5.000 a 15.000 oltre Euro 15.000

Eventuali informazioni aggiuntive sulla situazione finanziaria

Quali delle seguenti affermazioni descrive meglio le Sue aspettative sulla crescita futura dei suoi redditi personali? in crescita stazionaria in diminuzione

X. Xxxxx sono gli obiettivi assicurativo-previdenziali che intende perseguire con il contratto?

risparmio/investimento previdenza/pensione complementare

protezione assicurativa di rischio (morte, invalidità, malattie gravi)

Intende perseguire i suoi obiettivi assicurativo-previdenziali attraverso:

versamenti unici versamenti periodici

Qual è l’orizzonte temporale che si prefigge per la realizzazione degli obiettivi?

breve (<= 5 anni) medio (6 - 10 anni) lungo (> 10 anni)

Quali sono le sue aspettative di rendimento dell’investimento relativamente al prodotto proposto?

nessuna (solo protezione assicurativa)

bassa (rendimenti modesti ma sicuri nel tempo)

media (possibili oscillazioni sul valore del contratto purchè con un livello di rischio contenuto)

alta (massimizzazione della redditività con forti oscillazioni sul valore del contratto)

Dichiarazione di rifiuto di fornire le informazioni richieste

Dichiaro di non voler rispondere alle domande riportate nel Questionario per la valutazione dell’adeguatezza del contratto, nella consapevolezza che ciò ostacola la valutazione dell’adeguatezza del contratto alle mie esigenze assicurative.

Firma e/o timbro del Contraente

(o del Rappresentante legale/Delegato)

Dichiarazione di volontà di acquisto in caso di possibile inadeguatezza

Motivi di possibile inadeguatezza

Dichiaro di essere stato informato dal qui presente intermediario dei motivi per i quali, sulla base delle informazioni da me fornite e di eventuali altre informazioni disponibili, la proposta assicurativa non risulta o potrebbe non risultare adeguata alle mie esigenze assicurative. Dichiaro altresì di voler comunque sottoscrivere il relativo contratto.

Firma e/o timbro del Contraente

(o del Rappresentante legale/Delegato) Firma dell’Intermediario

(Da sottoscrivere solo se non si voglia dare risposta alle domande riportate nel “Questionario per la valutazione dell’adeguatezza del contratto”)

(Da sottoscrivere solo se il contratto, sulla base delle risposte fornite o no dal cliente o sulla base di altre informazioni disponibili, non risulta o potrebbe non risultare adeguato)

Revocabilità della proposta e diritto di recesso del contraente ☛ Art. 3 e Art. 4 delle Condizioni Contrattuali

Modalità di pagamento del premio consentite dalla Compagnia

Il pagamento dei premi - che deve avvenire con mezzi diversi dal denaro contante - può essere effettuato tramite una delle seguenti modalità:

• bonifico a favore di UNIQA Previdenza SpA sul c/c bancario n. 200/102278, Codice IBAN XX00X0000000000000000000000, intestato a UNIQA Previdenza SpA presso Veneto Banca, Filiale Claris Banca - Xxx Xxxxxxxx Xxx, 000 - 00000 Xxxxxxxxxxxx (XX);

• assegno bancario o circolare non trasferibile intestato a UNIQA Previdenza SpA;

• attivazione della procedura SDD solo per le rate successive alla prima;

• assegno bancario o circolare non trasferibile intestato all’Agenzia, solo per importi inferiori a 15.000,00 Euro;

• bancomat/Carta di credito;

• bollettino e Vaglia postale.

Attenzione: nel caso di pagamento del premio con mezzi non direttamente indirizzati all’impresa, ovvero all’agente nella sua qualità di intermediario dell’impresa, la prova dell’avvenuto pagamento del premio alla compagnia è rappresentata dalla indicazione dell’importo pagato e dalla apposizione della firma del soggetto che provvede materialmente alla riscossione delle somme e alla raccolta della presente proposta.

SDD - SEPA DIRECT DEBIT - Autorizzazione permanente di addebito in conto per richieste di incasso

Dati relativi al soggetto pagante

Intestatario del conto: nome e cognome / ragione sociale Via

CAP

Città

Codice fiscale (obbligatorio)

Istituto di Credito IBAN

Codice SWIFT/BIC

Codice identificativo del creditore: IT76ZZZ0000009493200159

La sottoscrizione del presente mandato comporta l’autorizzazione a UNIQA Previdenza SpA a richiedere alla Banca del debitore l’addebito del suo conto e l’autorizzazione alla Banca del debitore di procedere a tale addebito conformemente alle disposizione impartite da UNIQA Previdenza SpA. Il debitore ha diritto di ottenere il rimborso alla propria banca secondo gli accordi e alle condizioni che regolano il rapporto con quest’ultima. Se del caso, il rimborso deve essere richiesto nel termine di 8 settimane a decorrere dalla data di addebito in conto. I diritti del sottoscrittore del presente mandato sono indicati nella documentazione ottenibile dalla propria banca.

Il sottoscritto prende pure atto che ove intenda sospendere il Luogo e data

versamento periodico dovrà darne immediato avviso all’Azienda di Credito entro la data di scadenza dell’obbligazione.

Firma dell’Intestatario

✗

SEGUE PROPOSTA N.

Dichiarazioni finali

Io sottoscritto

• DICHIARO ad ogni effetto di legge che le informazioni e le risposte da me rese - anche se materialmente scritte da altri - sono veritiere ed esatte e che non è stata taciuta, omessa o alterata alcuna circostanza, facendomi carico di comunicare alla Compagnia eventuali variazioni dei dati da me forniti. Riconosco altresì che le dichiarazioni di cui al questionario A sono elementi fondamentali e necessari alla valutazione dei rischi da parte della Società (ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 1892 e 1893 del Codice Civile);

• PROSCIOLGO dal segreto professionale e legale i medici e gli Enti che possono o potranno avermi curato o visitato e le altre persone alle quali la Società credesse in ogni tempo di rivolgersi per informazioni, ed acconsento che tali informazioni siano dall’assicuratore stesso o da chi per lui comunicate ad altre persone od Enti per le necessità tecniche, statistiche assicurative e riassicurative;

• PRENDO ATTO che la Società in qualsiasi momento ha la facoltà di richiedere ulteriori accertamenti sanitari e/o eventuali dichiarazioni che possano essere utili alla Società stessa sia per la valutazione del rischio sia per la definizione del sinistro;

• PRENDO ATTO che la Società non sarà tenuta ad indicare i motivi delle proprie decisioni nel caso di applicazione di condizioni restrittive, rinvio o rifiuto della presente proposta che resterà comunque presso la Società, unitamente ad eventuale altra modulistica della Società stessa;

• PRENDO ATTO che la sottoscrizione della presente proposta ed il contestuale pagamento dell’importo sopra indicato non determina l’operatività della garanzia assicurativa. Il contratto s’intenderà perfezionato nel momento in cui il proponente verrà a conoscenza dell’accettazione da parte della Società della presente proposta, mediante ricevimento di specifica comunicazione scritta con conferma della copertura assicurativa, che decorrerà dal giorno della sottoscrizione della proposta, ovvero mediante ricevimento dell’originale di polizza emesso dalla Società stessa. L’importo corrisposto contestualmente alla sottoscrizione della presente proposta sarà trattenuto dalla Società a titolo di deposito e, in caso di accettazione della stessa, con conseguente perfezionamento del contratto, sarà imputato a titolo di premio. In caso di mancata accettazione, la Società restituirà al Contraente, la somma trattenuta a titolo di deposito.

• PRENDO ATTO che:

a) le dichiarazioni sanitarie non veritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione;

b) prima della sottoscrizione dei questionari A e B, il soggetto di cui alla lettera a) deve verificare l’esattezza delle dichiarazioni riportate nel questionario;

c) anche nei casi non espressamente previsti dall’impresa, l’assicurato può chiedere di essere sottoposto a visita medica per certificare l’effettivo stato di salute, con evidenza del costo a suo carico.

Firma e/o timbro del Contraente (o del Rappresentante legale/Delegato) Firma dell’Assicurando (se diverso dal Contraente)

✗

✗

Consenso alla trasmissione della documentazione in formato elettronico (Il consenso non è riferibile all’invio di materiale promozionale, pubblicitario o di altre comunicazioni commerciali e può essere revocato in ogni momento)

Con riferimento al presente contratto, il sottoscritto Contraente dichiara di dare il proprio consenso alla Compagnia affinché, nel corso del rapporto contrattuale, la stessa possa inviare la docu- mentazione disponibile in formato elettronico (o le specifiche informazioni per il relativo recupero) al seguente indirizzo di posta elettronica, attualmente valido e regolarmente in uso. A tale pro- posito, il medesimo Contraente si impegna a comunicare ad UNIQA Previdenza o all’Intermediario ogni eventuale variazione dell’indirizzo e-mail sotto indicato e prende atto che la Compagnia, a suo insindacabile giudizio, potrà comunque sempre provvedere alla spedizione della documentazione anche in formato cartaceo.

Firma del Contraente

Indirizzo e mail   ✗

Informazioni per l’adeguata verifica della clientela

Il cliente dovrà fornire risposte precise ai quesiti sotto elencati. La mancata risposta comporta l’impossibilità da parte della Compagnia, a dar seguito all’operazione richiesta.

a)

b)

c)

Indicare l’area geografica ove si svolge prevalentemente la propria attività professionale: Italia;

Unione Europea (UE);

Area extra UE.

Indicare lo scopo prevalente e la natura dell’operazione:

Risparmio;

Investimento;

Tutela personale/familiare/previdenziale.

Indicare la prevalente provenienza dei fondi utilizzati per la realizzazione della presente operazione:

Attività lavorativa;

Assegni da coniuge;

Vincite al gioco;

Smobilizzo fondi, azioni, titoli di stato o altri investimenti; Vendita/locazione beni mobili/immobili; Eredità e/o liberalità; Risarcimenti assicurativi.

Firma del Contraente

Consenso al trattamento dei dati personali

Preso atto dell’informativa a me rilasciata

acconsento al trattamento dei miei dati personali, anche sensibili qualora gli stessi siano richiesti dalla tipologia del contratto assicurativo in via di sottoscrizione, nell’ambito delle finalità indicate all’art. 2 lettera a) dell’informativa ricevuta. Il mancato consenso comporta per la Compagnia l’impossibilità di emettere e/o gestire il contratto assicurativo.

Firma dell’Assicurando

Firma del Contraente

(o del Rappresentante legale/Delegato)

✗

✗

✗

acconsento al trattamento dei miei dati personali nell’ambito delle finalità indicate all’art. 2 lettera b) dell’informativa ricevuta.

Spazio riservato all’Intermediario

Contestualmente alla firma della presente proposta il sottoscritto

(nome e cognome in chiaro di chi ritira effettivamente il mezzo di pagamento)

ritira:

assegno bancario/circolare

ordine di bonifico

dell’importo di Euro

,

altro Intestato a: UNIQA Previdenza SpA

XXXXXXX SE NON SI EFFETTUA ALCUN INCASSO

Firma dell’Intermediario

NOTA BENE: qualora il pagatore differisca dal contraente o dal soggetto munito di legale rappresentanza, compilare l’apposita “Scheda di rilevazione dati”.

DICHIARO:

- di aver ricevuto e preso visione del Fascicolo Informativo conforme a quanto disposto del Regolamento ISVAP 35/2010;

- di aver ricevuto copia del documento ex art. 49 comma 2 lettera a bis) del Regolamento ISVAP 5/2006 riepilogativo dei principali obblighi di comportamento a cui gli intermediari sono tenuti (conforme al modello di cui all’allegato n. 7A);

- di aver ricevuto copia della dichiarazione ex art. 49 comma 2 lett. a) del Regolamento ISVAP 5/2006 contenente i dati essenziali sull’intermediario e sull’attività svolta (conforme al modello di cui all’allegato n. 7B).

Luogo e data

Firma e/o timbro del Contraente

(o del Rappresentante legale/Delegato)

✗

DICHIARO che i dati relativi al Contraente sono stati da me raccolti e di aver rilasciato copia della documentazione prevista nell’art. 49 comma 2 Reg. ISVAP 5/2006 (allegati 7A e 7B).

Firma dell’Intermediario

Comportamento tenuto in fase di sottoscrizione della presente proposta

L’Intermediario è tenuto a fornire una sintetica valutazione sul comportamento tenuto dal cliente nel corso della trattativa:

✗

Comportamento che non denota anomalie; Reticenza nel fornire le informazioni richieste; Interposizione di soggetti terzi senza apparente giustificazione.

Firma dell’Intermediario

Al fine di consentire la corretta emissione del contratto sottoscritto, prima di inviare il documento in Società verificare che tutti i campi siano stati compilati e le firme richieste siano state raccolte.

UNIQA Previdenza SpA | Proposta Tutela Senzatempo | P001065 ed. 05/2016 | pag. 5 di 8

COPIA PER UNIQA

Informativa resa all’interessato per il trattamento di dati personali

Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 - “Codice in materia di pro- tezione dei dati personali” - (di seguito il “Codice”) ed in relazione ai dati persona- li che Le vengono richiesti nella predisposizione e nella successiva amministrazione del contratto di assicurazione con UNIQA Previdenza SpA (di seguito la “Società” o il “Titolare”), La informiamo di quanto segue:

1. Fonte dei dati personali

I dati personali in possesso della Società sono raccolti presso l’Interessato prima di procedere alla stipula del contratto.

Tutti i dati personali vengono trattati in modo lecito e secondo correttezza cui si è sempre ispirata l’attività della Società.

2. Finalità del trattamento dei dati

I dati personali sono trattati nell’ambito della normale attività della Società e secon- do le seguenti finalità:

a) per esigenze preliminari alla stipulazione dei contratti; per la conclusione, gestione ed esecuzione dei contratti assicurativi nonché per la gestione e liqui- dazione dei sinistri, attinenti esclusivamente all’esercizio dell’attività assicurati- va e riassicurativa, a cui la Società è autorizzata ai sensi delle vigenti disposizio- ni di legge; per l’adempimento degli obblighi previsti da leggi e regolamenti e dalla normativa comunitaria, ovvero da disposizioni impartite da autorità a ciò legittimate dalla legge; per esigenze di tipo operativo e gestionale; per finalità di tutela del credito per la prevenzione e l’individuazione di frodi assicurative. La informiamo che in relazione a specifiche operazioni o ai prodotti da Lei richie- sti, la Società potrà venire in possesso di dati che il Codice, all’art. 4 comma 1, lett. d) definisce come “sensibili” (quali ad es. i dati inerenti lo stato di salute dell’Assicurato/Danneggiato). Per il trattamento di tali dati la normativa richiede una manifestazione scritta del consenso di cui Le verrà fatta richiesta;

b) per effettuare promozioni e/o vendita di nuovi prodotti della Società o di socie-

tà del gruppo, monitorare il livello di soddisfazione della clientela sui prodotti e sui servizi offerti dalla Società ed effettuare indagini di mercato.

3. Modalità del trattamento dei dati

In relazione alle indicate finalità, il trattamento dei dati personali può avvenire anche con l’ausilio di mezzi elettronici, telematici o comunque automatizzati ed attraverso qualunque operazione o complesso di operazioni tra quelle indicate all’art. 4 comma 1, lett. a) del Codice e con logiche strettamente correlate alle finalità stesse e, comunque in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi. I dati sono trattati da soggetti incaricati nei confronti dei quali è stata effettuata una spe- cifica formazione e sono state fornite puntuali indicazioni operative.

4. Natura del conferimento dei dati ed effetti del rifiuto del consenso

Il conferimento dei Suoi dati personali è facoltativo, salvo che sia richiesto da speci- fiche leggi o normative, quali ad esempio quelle sul trasferimento valori e antirici- claggio, sull’antifrode - Banca Dati IVASS, Casellario centrale infortuni. L’eventuale Suo rifiuto a fornirci i dati specificati comporterebbe:

a) per le finalità di cui al precedente punto 2.a) l’impossibilità per la Società di for- malizzare il rapporto contrattuale, assicurativo o previdenziale, ed eseguire i contratti e gestire e liquidare i sinistri attinenti l’attività assicurativa;

b) per le finalità di cui al precedente punto 2.b) l’impossibilità per Lei di venire a conoscenza di ulteriori prodotti e servizi forniti dalla Società, senza per nulla incidere sul rilascio del prodotto assicurativo richiesto.

5. Categorie di soggetti alle quali i dati possono essere comunicati

Ferme restando le comunicazioni eseguite in adempimento di obblighi di legge, tutti i dati raccolti ed elaborati per la finalità di cui al precedente punto 2.a) potran- no essere comunicati, per la medesima finalità ed in relazione alle specifiche carat- teristiche del contratto da Lei sottoscritto, a:

- altri soggetti appartenenti al settore assicurativo, quali ad es. assicuratori, coas- sicuratori e riassicuratori, agenti, subagenti, produttori di agenzia;

- mediatori di assicurazione (broker) ed altri canali di acquisizione di contratti di assicurazione (ad es. banche, SIM);

- altri soggetti coinvolti nello specifico rapporto (contraente, assicurati, beneficia- ri, danneggiati, coobbligati, tutori, ecc.);

- legali, periti, autofficine, medici, professionisti, consulenti esterni e loro incaricati;

- società di servizi ed altri incaricati cui sono affidati la gestione, la liquidazione ed il pagamento dei sinistri, nonché società di servizi, incluse quelle cui sono affidate le attività riguardanti l’informatica, le procedure di archiviazione, la stampa della corrispondenza e la gestione della posta in arrivo ed in partenza;

- organismi associativi (ANIA) e consortili propri del settore assicurativo, imprese di assicurazioni associate per la tutela dei diritti delle compagnie di assicurazio- ni contro le frodi;

- tutti gli enti, istituti ed istituzioni nei riguardi dei quali la comunicazione dei dati è obbligatoria in virtù di norme di legge o di regolamenti;

- società di recupero crediti;

- istituti di credito;

- società nostre controllanti, controllate e collegate;

- organismi di certificazione e controllo amministrativo-contabile;

- organi dell’Autorità Giudiziaria di ogni ordine e grado civile e penale e da altri organi dello Stato o Enti Pubblici nonché da soggetti deputati a dirimere con- troversie di qualsiasi natura (ad es. procedure di conciliazione, arbitrati, media- zione, ecc.).

Per la finalità di cui al precedente punto 2.b), tutti i dati raccolti e trattati potranno essere comunicati, per la medesima finalità, a:

- società del Gruppo di appartenenza, ai sensi delle vigenti disposizioni di legge;

- società di fornitura di servizi informatici o di servizi di imbustamento e smista- mento di corrispondenza ed archiviazione;

- società di fornitura di servizi di assistenza e informazione commerciale, anche tramite call center.

I soggetti appartenenti alle categorie alle quali i dati possono essere comunicati uti- lizzeranno i dati secondo le disposizioni impartite dal Titolare del trattamento ope- rando essi stessi in qualità di “Titolari” ai sensi della legge, in piena autonomia e nel rispetto del vigente disposto normativo. Un elenco dettagliato dei suddetti sogget- ti è disponibile presso la Direzione della Società.

6. Diffusione dei dati

I dati personali non saranno oggetto di diffusione.

7. Trasferimento dei dati all’estero

Per le medesime finalità di cui al precedente punto 2.a) i dati personali possono essere trasferiti fuori dal territorio nazionale anche in paesi non aderenti all’Unione Europea. Per le finalità di cui al precedente punto 2.b) i dati personali possono esse- re trasferiti in paesi aderenti all’Unione Europea.

8. Diritti dell’Interessato

L’art. 7 del Codice conferisce all’interessato l’esercizio di specifici diritti, tra cui quel- li di ottenere dal Titolare la conferma dell’esistenza o meno di propri dati personali e la loro messa a disposizione in forma intelligibile; di avere conoscenza dell’origine dei dati, nonché della logica e delle finalità su cui si basa il trattamento; di ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché l’aggiornamento, la rettificazione o, se vi è interesse, l’integrazione dei dati; di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento stesso.

In qualsiasi momento l’interessato potrà rivolgersi al Titolare per l’esercizio dei pro- pri diritti.

9. Il Titolare del trattamento

Il Titolare del Trattamento è UNIQA Previdenza SpA, nella persona dei legali rappre- sentanti, con Sede in Xxx Xxxxxx, 00 - 00000 Xxxxxx. L’interessato, per l’esercizio dei suoi diritti, nonché per ricevere informazioni più dettagliate sui trattamenti e/o sui soggetti o le categorie di soggetti che vengono a conoscenza dei dati o ai quali i dati sono comunicati, si potrà rivolgere al Titolare tramite richiesta scritta da inviare all’Ufficio Affari Legali Societari e Segreteria Generale Gruppo UNIQA Italia/Area Supporto Organizzativo Privacy, Xxx Xxxxxx, 00 - 00000 Xxxxxx, tel. 00-00000000, fax 00-00000000 e/o consultare il sito web xxx.xxxxxxxxxx.xx.

INDICARE LA TIPOLOGIA DI RAGIONE SOCIALE DI PAGINA 2 IN BASE AI RELATIVI CODICI:

0 Ditta Individuale; 1 Società in nome collettivo (Snc); 2 Società in accomandita semplice (Sas); 3 Società a Responsabilità limitata (Srl); 4 Società per Azioni (Spa); 5 Società in accomandita per Azioni (Sapa); 6 Società cooperativa per azioni (Scpa); 7 Cooperativa; 8 Consorzio; 9 Associazione di professionisti; 10 Associazione No profit; 11 Enti previdenziali e assistenziali; 12 Fondazioni; 13 Altri Enti ed Istituti con personalità giuridica.

INDICARE I BENEFICIARI DI PAGINA 2 IN BASE AI RELATIVI CODICI:

Cod. 1 - L’Assicurato - Cod. 2 - Il Contraente - Cod. 3 - Eredi legittimi o testamentari dell’Assicurato in parti uguali - Cod. 4 - I figli nati e nascituri dell’Assicurato in parti uguali - Cod. 5 - Il coniuge dell’Assicurato - Cod. 6 - Il coniuge e i figli dell’Assicurato nati e nascituri in parti uguali - Cod. 7 - I genitori dell’Assicurato in parti uguali - Cod. 8 - Vincolo a favore di xxxxx (indicare nome e cognome o ragione sociale). Qualora nessuna di tali forme corrispondesse alle esigenze, indicare comunque cognome e nome dei beneficiari per esteso negli appositi spazi.

Informazioni in materia di obblighi di adeguata verifica della clientela per l’apertura di un rapporto continuativo (Titolo II, art. 15 e ss. D.Lgs. 231/2007 e successive modificazioni e integrazioni e Sezione II, art. 7 e ss. del Regolamento IVASS n. 5 del 21/07/2014)

I dati identificativi e le informazioni personali da riportare nel presente modulo di proposta sono raccolti altresì per adempiere agli obblighi di adeguata verifica della clientela previsti dalle normative vigenti in materia di prevenzione del riciclaggio e del finanziamento del terrorismo.

Le normative vigenti impongono alla Compagnia specifici obblighi di adeguata verifica della clientela da espletarsi mediante l’acquisizione delle informazioni utili ad identificare il cliente stesso (o l’eventuale soggetto che effettua l’operazione per conto di terzi ovvero l’esecutore); tali informazioni devono essere raccolte con lo scopo di verificarne l’identità, sulla base di documenti, dati o informazioni ottenuti da una fonte affidabile e indipendente di cui va acquisita copia leggibile in formato cartaceo o elettronico prontamente disponibile su richiesta della Compagnia.

In aggiunta la normativa prevede ulteriori informazioni da raccogliere in fase di stipula e di apertura del rapporto continuativo inerenti:

a) l’identificazione del titolare effettivo (o dei titolari se più di uno) e la verifica dell’identità degli stessi sulla base di documenti, dati o informazioni ottenuti da una fonte affidabile e indipendente di cui va acquisita copia leggibile in formato cartaceo o elettronico prontamente disponibile su richiesta della compagnia);

b) la raccolta di informazioni sullo scopo prevalente e sulla natura del rapporto continuativo, di cui alla Sezione “Informazioni per l’adeguata verifica della clientela”;

c) l’identificazione di eventuali persone politicamente esposte;

d) la raccolta delle informazioni sulla provenienza dei fondi utilizzati per l’operazione, di cui alla Sezione “Informazioni per l’adeguata verifica della clientela”;

e) il comportamento tenuto dal cliente (o dall’eventuale soggetto che effettua l’operazione per conto di terzi) in occasione dell’instaurazione del rapporto continuativo, mediante la compilazione dell’apposita sezione “Comportamento tenuto in fase di sottoscrizione della presente proposta”.

A tal fine l’art. 21 del citato decreto impone ai clienti (o l’eventuale soggetto che effettua l’operazione per conto di terzi ovvero all’esecutore) di fornire, sotto la propria responsabilità, le informazioni necessarie per consentire l’adempimento degli obblighi di adeguata verifica della clientela sopra indicati.

PER ULTERIORI APPROFONDIMENTI IN MATERIA SI PREGA DI CONSULTARE IL MANUALE ANTIRICICLAGGIO IN USO E/O LE CIRCOLARI INTEGRATIVE SUCCESSIVAMENTE EMANATE DALLA COMPAGNIA PER LA RETE DISTRIBUTIVA

Persona fisica

Per gli obblighi previsti in materia di adeguata verifica della clientela, le informazioni necessarie per l’identificazione del contraente, dell’esecutore ovvero dell’eventuale soggetto che effettua l’operazione per conto di terzi sono quelle contenute nella presente proposta di polizza, rispettivamente, nella sezione “Contraente” e nella sezione “Soggetto munito della rappresentanza legale”.

Nei casi di rapporto continuativo instaurato per conto di terzi (ad esempio le persone giuridiche) il cosiddetto “Soggetto munito della rappresentanza legale“ è colui che, in forza dei poteri conferiti a mezzo di procura o delega, instaura “de visu” il rapporto continuativo in nome e per conto altrui.

Rientra nella presente fattispecie anche il caso di persona fisica a sua volta rappresentata da un soggetto terzo da lui delegato o rappresentato in forza di legge (si pensi al tutore del minore o dell’inabile) e comunque qualsiasi soggetto delegato dal Contraente in forza di Xxxxxxx.

P.E.P.: Persona politicamente esposta

Le persone fisiche quando instaurano un rapporto continuativo ai sensi dell’art. 15 comma 1 lettera a), devono indicare nella sezione del “Contraente” e del ”Titolare effettivo” (ove presente) se risultano politicamente esposte, ovvero se rientrano nelle categorie sotto indicate e previste dall’art. 1 dell’allegato tecnico del D.Lgs. 231/2007.

Sono persone politicamente esposte (cosiddetti PEPs) i soggetti residenti in Italia, in altri Stati comunitari o in Stati extracomunitari che rivestono o hanno rivestito importanti cariche pubbliche quali, a titolo esemplificativo e non esaustivo:

a) i capi di Stato, i capi di Governo, i Ministri e i Vice Ministri o Sottosegretari;

b) i parlamentari;

c) i membri delle corti supreme, delle corti costituzionali e di altri organi giudiziari di alto livello le cui decisioni non sono generalmente soggette a ulteriore appello, salvo in circostanze eccezionali;

d) i membri delle Corti dei conti e dei consigli di amministrazione delle banche centrali;

e) gli ambasciatori, gli incaricati d’affari e gli ufficiali di alto livello delle forze armate;

f) i membri degli organi di amministrazione, direzione o vigilanza delle imprese possedute dallo Stato. In nessuna delle categorie sopra specificate rientrano i funzionari di livello medio o inferiore.

NOTA BENE: in questa sezione barrare la casella SI se, ai sensi dell’art. 1 comma 2 lettera o) del suddetto decreto, i soggetti come sopra definiti, occupano o hanno occupato importanti cariche pubbliche nonché i loro familiari diretti o coloro con i quali tali persone intrattengono notoriamente stretti legami, individuate sulla base dei criteri di cui all’art. 1 dell’allegato tecnico al suddetto decreto; barrare la casella NO, se non occupano o non hanno occupato importanti cariche pubbliche in passato.

Per familiari diretti si intendono:

a) Il coniuge;

b) i figli ed i loro coniugi;

c) coloro che nell’ultimo quinquennio hanno convissuto con i soggetti di cui alle precedenti lettere;

d) i genitori.

Cliente Persona giuridica e titolare effettivo

Per le modalità di adempimento degli obblighi previsti dall’art. 19 comma 1 lettera a) in materia di adeguata verifica della clientela, le informazioni necessarie per l’identificazione del cliente persona giuridica devono essere integrate con:

- le informazioni del soggetto che effettua l’operazione per conto di xxxxx, che deve essere munito dei poteri di rappresentanza legale (deleghe o procure) verificate mediante riscontro con una fonte affidabile e indipendente di cui va acquisita copia leggibile in formato cartaceo o elettronico prontamente disponibile su richiesta della compagnia;

- le informazioni relative al “titolare effettivo” rappresentato dalla persona o dalle persone fisiche che, in ultima istanza, possiedono o controllano il cliente persona giuridica secondo i criteri previsti dalla legge, ai sensi dell’art. 1 comma 2 lettera u) del suddetto decreto.

L’identificazione del titolare effettivo deve essere sempre effettuata contestualmente all’identificazione del cliente e impone, per le persone giuridiche, i trusts ed i soggetti giuridici analoghi, l’adozione di misure adeguate e commisurate alla situazione giuridica, al fine di comprendere la struttura proprietaria e di controllo del cliente con personalità giuridica. Ai fini dell’identificazione del titolare effettivo, i clienti sono quindi tenuti a fornire, per iscritto e sotto la propria responsabilità, le informazioni necessarie ad attestarne lo “status” di titolare/i effettivi, mediante l’utilizzo di informazioni attendibili e provenienti da fonti affidabili, atti pubblici, visure camerali o simili, dei quali va acquisita copia in formato cartaceo od elettronico prontamente disponibile su richiesta della compagnia.

NOTA BENE: da compilare e sottoscrivere a cura del Rappresentante Legale/Procuratore se trattasi di Società NON ammessa alla quotazione in mercati regolamentati e sottoposta a obblighi di comunicazione conformi alla normativa comunitaria o a standard internazionali equivalenti.

L’identificazione dei titolari effettivi, deve essere effettuata compilando l’apposito modulo da allegare alla presente proposta. Per titolare effettivo s’intende:

a) in caso di società:

1) la persona fisica o le persone fisiche che, in ultima istanza, possiedano o controllino un’entità giuridica, attraverso il possesso o il controllo diretto o indiretto di una percentuale sufficiente delle partecipazioni al capitale sociale o dei diritti di voto in seno a tale entità giuridica, anche tramite azioni al portatore, purché non si tratti di una società ammessa alla quotazione su un mercato regolamentato e sottoposta a obblighi di comunicazione conformi alla normativa comunitaria o a standard internazionali equivalenti; tale criterio si ritiene soddisfatto ove la percentuale corrisponda al 25 per cento più uno di partecipazione al capitale sociale;

2) la persona fisica o le persone fisiche che esercitano in altro modo il controllo sulla direzione di un’entità giuridica;

b) in caso di entità giuridiche quali le fondazioni e di istituti giuridici quali i trust, che amministrano e distribuiscono fondi:

1) se i futuri beneficiari sono già stati determinati, la persona fisica o le persone fisiche beneficiarie del 25 per cento o più del patrimonio di un’entità giuridica;

2) se le persone che beneficiano dell’entità giuridica non sono ancora state determinate, la categoria di persone nel cui interesse principale è istituita o agisce l’entità giuridica;

3) la persona fisica o le persone fisiche che esercitano un controllo sul 25 per cento o più del patrimonio di un’entità giuridica.

Il presente documento di proposta, per le finalità di cui sopra connesse all’adeguata verifica della clientela DEVE ESSERE INVIATO TEMPESTIVAMENTE ALLA COMPAGNIA, debitamente sottoscritto e firmato completo in tutte le sue parti AL FINE DI ADEMPIERE AGLI OBBLIGHI DI REGISTRAZIONE PREVISTI DALLA LEGGE E COMUNQUE NON OLTRE IL TRENTESIMO GIORNO SUCCESSIVO AL COMPIMENTO DELL’OPERAZIONE ovvero all’apertura, alla variazione e alla chiusura del rapporto continuativo.

Mod. P001065 - 500 - ed. 05/2016 - rist. 05/2016

UNIQA Previdenza SpA

Sede Legale: Xxx Xxxxxx 00 - 00000 Xxxxxx - Capitale Sociale Euro 39.000.000,00 i.v. - C.F. / Registro Imprese Milano n. 08084500589

P.I. 09493200159 - R.E.A. n. 1295872 - Autorizzazione D.M. 17656 del 23/04/1988 (G.U. 117 del 20/05/1988) - Albo delle Imprese di Assicurazione n. 1.00070 Gruppo “UNIQA ITALIA” (Albo gruppi n. 007) - xxx.xxxxxxxxxx.xx - e-mail: xxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxx.xx - PEC: xxxxxxxxxxxxxxx@xxx.xxxxxxxxxx.xx

Società con unico azionista, soggetta all’attività di direzione e coordinamento di UNIQA Assicurazioni SpA

PROPOST A N.

Tutela Senzatempo

Agenzia Cod.

Già inviata via fax

Tariffa IUP16CU

Produttore

Cod.

Decorrenza polizza

Contraente

Cognome e nome / Ragione sociale*

Tip. di Ragione sociale** Data di nascita

Luogo di nascita

Sesso

Professione (indicare dettagliatamente le mansioni svolte e il settore di attività) Residenza / Sede: via

Da barrare qualora l’indirizzo di corrispondenza differisca dall’indirizzo di residenza. È necessario compilare l’apposito modulo; in mancanza, ogni comunicazione verrà inviata all’indirizzo di residenza.

Frazione (eventuale)

CAP

Comune

Prefisso e telefono Paese estero di residenza Cittadinanza Seconda Cittadinanza

Codice fiscale (X.Xxx solo in caso di Ditta Individuale) Doc. di riconoscimento (allegato in copia leggibile) N. documento

È obbligatorio l’invio

di un documento valido.

Rilasciato da

Località di rilascio

Data di rilascio Data di scadenza

Codice sottogruppo (vedi tabella)

Codice Ateco (vedi tabella)

*In caso di Contraente “Persona **Da inserire obbligatoriamente Giuridica”, si prega di compilare la in caso di Contraente “Persona “SCHEDA PER L’IDENTIFICAZIONE DEL Giuridica”.

Persona politicamente esposta SI NO

CATEGORIA P.E.P. (vedi informativa sul retro del modulo)       TITOLARE/TITOLARI EFFETTIVI”, da I relativi codici sono descritti a

allegare alla presente proposta. pagina 6.

Soggetto munito della rappresentanza legale (da compilare nel caso di contratto stipulato per conto terzi - es. persona giuridica, tutore, ecc... )*

Cognome e nome Data di nascita Luogo di nascita

Codice fiscale

Sesso

Qualifica:

Rappresentante legale (per aziende e associazioni) Delegato/tutore

Indirizzo Comune CAP

Paese estero di residenza

Cittadinanza

Seconda Cittadinanza

Doc. di riconoscimento (allegato in copia leggibile)

N. documento

Data di rilascio/rinnovo

Data di scadenza

Rilasciato da

Località di rilascio

*Poteri di rappresentanza da verificare tramite attestazione in formato cartaceo o elettronico.

Assicurando (compilare solo se diverso dal Contraente) Cognome e nome

Data di nascita

Luogo di nascita

Sesso

Professione (indicare dettagliatamente le mansioni svolte e il settore di attività)

Codice fiscale

Residenza: via

CAP

Frazione / Comune

Doc. di riconoscimento (allegato in copia leggibile) N. documento Data di rilascio/rinnovo Data di scadenza

Rilasciato da Località di rilascio

Beneficiari (i relativi codici sono descritti a pagina 6)

In caso di morte dell’Assicurato l’importo liquidabile sarà pagato a:

Garanzie Base

1. Assicurazione in forma temporanea per il caso di morte

Capitale assicurato iniziale (minimo Euro 50.000,00)

Premio annuo

€

Età

Durata dell’assicurazione

Garanzie Complementari (compilare i campi relativi alle garanzie complementari che si intende attivare)

2. Terminal Illness (compresa nella garanzia base)

Capitale assicurato

(come la garanzia base)

Premio annuo

(copertura gratuita)

3. Caso morte da infortunio

(capitale pari a quello della garanzia base fino a un massimo di Euro 500.000,00)

Premio annuo

€

Premio

4. “SalvaVita” per il caso di malattia grave

(capitale pari a quello della garanzia base con il massimo di Euro 220.000,00)

con

Estensione Garanzia “SalvaVita”

(Invalidità Totale Permanente generica)

Capitale da assicurare

Premio annuo

€

€

Premio annuo totale iniziale, comprensivo delle Garanzie Complementari scelte Euro da corrispondersi con rateazione:

N.B.: Nel caso in cui non venisse indicato il frazionamento, la polizza sarà emessa con frazionamento del premio annuale. Spese di emissione Euro 20,00

SEGUE PROPOSTA N.

A - Dichiarazioni dell’Assicurando e questionario sanitario

NO

a) L’Assicurando ha attualmente una capacità di guadagno ridotta o fruisce di pensione di invalidità?

Per quale motivo? Da quando?

SI

NO

NO

SI

b) In precedenza Le è mai stata rifiutata o rimandata una proposta di assicurazione sulla vita, di invalidità o di malattie gravi, oppure è stata accettata a condizioni speciali?

Quando? Per quale motivo?

SI

SI

NO

c) L’Assicurando nell’esercizio della sua professione, o nell’esercizio di attività extraprofessionali e/o di volontariato, è esposto a speciali pericoli? (esempio: contatti con materie venefiche e/o esplosive, linee elettriche ad alta tensione, fonditura, lavori su impalcatura o tetti, pilota di velivoli in genere, forze dell’ordine, pompiere, guida montana, giornalista/fotografo inviato speciale, stuntman, volontario con missioni all’estero, etc)

Quale?

d) L’Assicurando pratica sport?

SI NO Quali? Come professionista o come dilettante?

e) L’Assicurando fa uso o ha fatto uso di tabacco, sostanze stupefacenti (droghe) o alcolici?

Quali? Quantità giornaliera? In passato (quando) o attualmente?

f) Altezza e peso attuali

Altezza: cm Peso: kg

Per le domande da 1 a 8, se si risponde “Sì”, è obbligatorio compilare anche le domande riportate nella colonna di destra per consentire una corretta e completa valutazione.

1. Ai Suoi genitori o fratelli sono stati riscontrati casi di malattie del cuore o circolatorie, ictus, diabete, tumori maligni, malattie renali, malattie nervose o mentali prima dell’età di 60 anni?

SI NO Quali malattie (in caso di tumore specificare la parte interessata)? Quando? A quale età è stata riscontrata la malattia? A quali persone? Sono ancora in vita?

2. È mai stato ricoverato in Case di cura, Ospedali, Sanatori, ecc.?

Quando? Per quali cause? Dove? Per quanto tempo?

SI

NO

SI

NO

3. Si è mai sottoposto a test e analisi speciali inclusi quelli relativi a malattie veneree, epatite B o AIDS?

SI NO

Quali? Quando? Con quale esito? Per quale motivo?

4. Ha mai praticato esami specialistici (urine, sangue, radiologici, elettrocardiografici, altri)?

Quali? Quando? Con quale esito? Per quale motivo?

SI

NO

5. Ha mai sofferto di malattie che negli ultimi 5 anni hanno richiesto un trattamento medico?

Quali? Quando? Per quanto tempo? Per quale motivo? Con quale esito?

6. Assume regolarmente medicinali o ne ha assunti negli ultimi dodici mesi? È attualmente in cura?

SI NO

Quando e/o da quando? Quali? Con quale frequenza? Per quale motivo?

SEGUE PROPOSTA N.

SI

NO

SI

NO

7. Presenta imperfezioni fisiche, mutilazioni, difetti di udito o visivi? Quali? Qual è la causa?

8. Ha sofferto o soffre di malattie:

Quali? Quando? Per quanto tempo? Con quale esito? Quando ha avuto termine la malattia?

SI

NO

dell’apparato respiratorio?

dell’apparato cardiocircolatorio?

SI NO

SI

NO

(asma, bronchite, enfisema, pleurite, tubercolosi, tumore, malattie delle altre vie - naso, laringe - altre malattie o disturbi)

(infarto, ictus, ischemia, angina pectoris, ipertensione, valvulopatie, varici degli arti inferiori, aritmie, fibrillazioni, scompenso, altre malattie o disturbi)

dell’apparato digerente?

(gastroduodenite, ulcera gastroduodenale, coliti ulcerose, epatite virale, cirrosi epatica, calcolosi della colecisti, tumori, malattie del pancreas, ernia jatale, altre malattie o disturbi)

dell’apparato uro-genitale? SI NO

(nefriti, insufficienza renale, calcolosi, ipertrofia prostatica, tumori, alterazioni del ciclo mestruale o disturbi genitali, altre malattie o disturbi)

dell’apparato osteo-articolare? SI NO

(artriti, artrosi, tumori, malattia reumatoide con localizzazioni articolari ed extra-articolari, altre malattie o disturbi)

del sistema nervoso o della psiche?

(epilessia, paresi, paralisi, tumori, nevrosi, ansie, depressioni, schizofrenia, altre malattie o disturbi)

del sistema endocrino-metabolico?

SI NO

SI

NO

(diabete, alterazioni del colesterolo o degli altri grassi del sangue, alterazioni dell’ipofisi, della tiroide, del surrene, altre malattie o disturbi)

SI

NO

del sangue?

(anemie, emorragie, leucemie, altre malattie o disturbi)

cancro o altri tumori maligni?

SI NO

Firma dell’Assicurando ✗

Luogo e data

SEGUE PROPOSTA N.

B - Questionario per la valutazione dell’adeguatezza del contratto

Gentile Cliente, il presente questionario ha lo scopo di acquisire, nel Suo interesse, le informazioni necessarie a valutare l’adeguatezza del contratto che intende sottoscrivere in relazione alle Sue esigenze, tenendo presente che la mancanza di tali informazioni non consente una valutazione approfondita. Qualora Lei non intenda fornire tali informazioni, Le chiediamo gentilmente di sottoscrivere la “Dichiarazione di rifiuto di fornire le informazioni richieste” sotto riportata.

A. Qual è attualmente il Suo stato occupazionale? occupato con contratto a tempo indeterminato autonomo/libero professionista

pensionato

NO

SI

occupato con contratto atipico o a tempo determinato, ecc. non occupato

B. Lei ha eventuali soggetti da tutelare (carichi familiari o altri soggetti)?

C. Attualmente possiede altri prodotti assicurativi vita?

risparmio/investimento previdenza/pensione complementare

protezione assicurativa di rischio (morte, invalidità, malattie gravi)

nessuna copertura assicurativa vita

D. Qual è la sua capacità di risparmio annuo?

fino a Euro 5.000 da Euro 5.000 a 15.000 oltre Euro 15.000

Eventuali informazioni aggiuntive sulla situazione finanziaria

Quali delle seguenti affermazioni descrive meglio le Sue aspettative sulla crescita futura dei suoi redditi personali? in crescita stazionaria in diminuzione

X. Xxxxx sono gli obiettivi assicurativo-previdenziali che intende perseguire con il contratto?

risparmio/investimento previdenza/pensione complementare

protezione assicurativa di rischio (morte, invalidità, malattie gravi)

Intende perseguire i suoi obiettivi assicurativo-previdenziali attraverso:

versamenti unici versamenti periodici

Qual è l’orizzonte temporale che si prefigge per la realizzazione degli obiettivi?

breve (<= 5 anni) medio (6 - 10 anni) lungo (> 10 anni)

Quali sono le sue aspettative di rendimento dell’investimento relativamente al prodotto proposto?

nessuna (solo protezione assicurativa)

bassa (rendimenti modesti ma sicuri nel tempo)

media (possibili oscillazioni sul valore del contratto purchè con un livello di rischio contenuto)

alta (massimizzazione della redditività con forti oscillazioni sul valore del contratto)

Dichiarazione di rifiuto di fornire le informazioni richieste

Dichiarazione di volontà di acquisto in caso di possibile inadeguatezza

Motivi di possibile inadeguatezza

Dichiaro di non voler rispondere alle domande riportate nel Questionario per la valutazione dell’adeguatezza del contratto, nella consapevolezza che ciò ostacola la valutazione dell’adeguatezza del contratto alle mie esigenze assicurative.

Firma e/o timbro del Contraente

(o del Rappresentante legale/Delegato)

Dichiaro di essere stato informato dal qui presente intermediario dei motivi per i quali, sulla base delle informazioni da me fornite e di eventuali altre informazioni disponibili, la proposta assicurativa non risulta o potrebbe non risultare adeguata alle mie esigenze assicurative. Dichiaro altresì di voler comunque sottoscrivere il relativo contratto.

Firma e/o timbro del Contraente

(o del Rappresentante legale/Delegato) Firma dell’Intermediario

(Da sottoscrivere solo se non si voglia dare risposta alle domande riportate nel “Questionario per la valutazione dell’adeguatezza del contratto”)

(Da sottoscrivere solo se il contratto, sulla base delle risposte fornite o no dal cliente o sulla base di altre informazioni disponibili, non risulta o potrebbe non risultare adeguato)

Revocabilità della proposta e diritto di recesso del contraente ☛ Art. 3 e Art. 4 delle Condizioni Contrattuali

Modalità di pagamento del premio consentite dalla Compagnia

Il pagamento dei premi - che deve avvenire con mezzi diversi dal denaro contante - può essere effettuato tramite una delle seguenti modalità:

• bonifico a favore di UNIQA Previdenza SpA sul c/c bancario n. 200/102278, Codice IBAN XX00X0000000000000000000000, intestato a UNIQA Previdenza SpA presso Veneto Banca, Filiale Claris Banca - Xxx Xxxxxxxx Xxx, 000 - 00000 Xxxxxxxxxxxx (XX);

• assegno bancario o circolare non trasferibile intestato a UNIQA Previdenza SpA;

• attivazione della procedura SDD solo per le rate successive alla prima;

• assegno bancario o circolare non trasferibile intestato all’Agenzia, solo per importi inferiori a 15.000,00 Euro;

• bancomat/Carta di credito;

• bollettino e Vaglia postale.

Attenzione: nel caso di pagamento del premio con mezzi non direttamente indirizzati all’impresa, ovvero all’agente nella sua qualità di intermediario dell’impresa, la prova dell’avvenuto pagamento del premio alla compagnia è rappresentata dalla indicazione dell’importo pagato e dalla apposizione della firma del soggetto che provvede materialmente alla riscossione delle somme e alla raccolta della presente proposta.

SDD - SEPA DIRECT DEBIT - Autorizzazione permanente di addebito in conto per richieste di incasso

Dati relativi al soggetto pagante

Intestatario del conto: nome e cognome / ragione sociale Via

CAP

Città

Codice fiscale (obbligatorio)

Istituto di Credito IBAN

Codice SWIFT/BIC

Codice identificativo del creditore: IT76ZZZ0000009493200159

La sottoscrizione del presente mandato comporta l’autorizzazione a UNIQA Previdenza SpA a richiedere alla Banca del debitore l’addebito del suo conto e l’autorizzazione alla Banca del debitore di procedere a tale addebito conformemente alle disposizione impartite da UNIQA Previdenza SpA. Il debitore ha diritto di ottenere il rimborso alla propria banca secondo gli accordi e alle condizioni che regolano il rapporto con quest’ultima. Se del caso, il rimborso deve essere richiesto nel termine di 8 settimane a decorrere dalla data di addebito in conto. I diritti del sottoscrittore del presente mandato sono indicati nella documentazione ottenibile dalla propria banca.

Il sottoscritto prende pure atto che ove intenda sospendere il Luogo e data

versamento periodico dovrà darne immediato avviso all’Azienda di Credito entro la data di scadenza dell’obbligazione.

Firma dell’Intestatario

✗

SEGUE PROPOSTA N.

Dichiarazioni finali

Io sottoscritto

• DICHIARO ad ogni effetto di legge che le informazioni e le risposte da me rese - anche se materialmente scritte da altri - sono veritiere ed esatte e che non è stata taciuta, omessa o alterata alcuna circostanza, facendomi carico di comunicare alla Compagnia eventuali variazioni dei dati da me forniti. Riconosco altresì che le dichiarazioni di cui al questionario A sono elementi fondamentali e necessari alla valutazione dei rischi da parte della Società (ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 1892 e 1893 del Codice Civile);

• PROSCIOLGO dal segreto professionale e legale i medici e gli Enti che possono o potranno avermi curato o visitato e le altre persone alle quali la Società credesse in ogni tempo di rivolgersi per informazioni, ed acconsento che tali informazioni siano dall’assicuratore stesso o da chi per lui comunicate ad altre persone od Enti per le necessità tecniche, statistiche assicurative e riassicurative;

• PRENDO ATTO che la Società in qualsiasi momento ha la facoltà di richiedere ulteriori accertamenti sanitari e/o eventuali dichiarazioni che possano essere utili alla Società stessa sia per la valutazione del rischio sia per la definizione del sinistro;

• PRENDO ATTO che la Società non sarà tenuta ad indicare i motivi delle proprie decisioni nel caso di applicazione di condizioni restrittive, rinvio o rifiuto della presente proposta che resterà comunque presso la Società, unitamente ad eventuale altra modulistica della Società stessa;

• PRENDO ATTO che la sottoscrizione della presente proposta ed il contestuale pagamento dell’importo sopra indicato non determina l’operatività della garanzia assicurativa. Il contratto s’intenderà perfezionato nel momento in cui il proponente verrà a conoscenza dell’accettazione da parte della Società della presente proposta, mediante ricevimento di specifica comunicazione scritta con conferma della copertura assicurativa, che decorrerà dal giorno della sottoscrizione della proposta, ovvero mediante ricevimento dell’originale di polizza emesso dalla Società stessa. L’importo corrisposto contestualmente alla sottoscrizione della presente proposta sarà trattenuto dalla Società a titolo di deposito e, in caso di accettazione della stessa, con conseguente perfezionamento del contratto, sarà imputato a titolo di premio. In caso di mancata accettazione, la Società restituirà al Contraente, la somma trattenuta a titolo di deposito.

• PRENDO ATTO che:

a) le dichiarazioni sanitarie non veritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione;

b) prima della sottoscrizione dei questionari A e B, il soggetto di cui alla lettera a) deve verificare l’esattezza delle dichiarazioni riportate nel questionario;

c) anche nei casi non espressamente previsti dall’impresa, l’assicurato può chiedere di essere sottoposto a visita medica per certificare l’effettivo stato di salute, con evidenza del costo a suo carico.

Firma e/o timbro del Contraente (o del Rappresentante legale/Delegato) Firma dell’Assicurando (se diverso dal Contraente)

✗

✗

Consenso alla trasmissione della documentazione in formato elettronico (Il consenso non è riferibile all’invio di materiale promozionale, pubblicitario o di altre comunicazioni commerciali e può essere revocato in ogni momento)

Con riferimento al presente contratto, il sottoscritto Contraente dichiara di dare il proprio consenso alla Compagnia affinché, nel corso del rapporto contrattuale, la stessa possa inviare la documentazione disponibile in formato elettronico (o le specifiche informazioni per il relativo recupero) al seguente indirizzo di posta elettronica, attualmente valido e regolarmente in uso. A tale proposito, il medesimo Contraente si impegna a comunicare ad UNIQA Previdenza o all’Intermediario ogni eventuale variazione dell’indirizzo e-mail sotto indicato e prende atto che la Compagnia, a suo insindacabile giudizio, potrà comunque sempre provvedere alla spedizione della documentazione anche in formato cartaceo.

✗

Indirizzo e mail   Firma del Contraente

Informazioni per l’adeguata verifica della clientela

Il cliente dovrà fornire risposte precise ai quesiti sotto elencati. La mancata risposta comporta l’impossibilità da parte della Compagnia, a dar seguito all’operazione richiesta.

a) Indicare l’area geografica ove si svolge prevalentemente la propria attività professionale:

b) Indicare lo scopo prevalente e la natura dell’operazione:

✗

c) Indicare la prevalente provenienza dei fondi utilizzati per la realizzazione della presente operazione:

Firma del Contraente

Consenso al trattamento dei dati personali

Preso atto dell’informativa a me rilasciata

acconsento al trattamento dei miei dati personali, anche sensibili qualora gli stessi siano richiesti dalla tipologia del contratto assicurativo in via di sottoscrizione, nell’ambito delle finalità indicate all’art. 2 lettera a) dell’informativa ricevuta. Il mancato consenso comporta per la Compagnia l’impossibilità di emettere e/o gestire il contratto assicurativo.

acconsento al trattamento dei miei dati personali nell’ambito delle finalità indicate all’art. 2 lettera b) dell’informativa ricevuta.

Firma dell’Assicurando

✗

Firma del Contraente

(o del Rappresentante legale/Delegato)

✗

Spazio riservato all’Intermediario

Contestualmente alla firma della presente proposta il sottoscritto

(nome e cognome in chiaro di chi ritira effettivamente il mezzo di pagamento)

ritira:

assegno bancario/circolare/ordine di bonifico Intestato a:

UNIQA Previdenza SpA

dell’importo di Euro

XXXXXXX SE NON SI EFFETTUA ALCUN INCASSO

Firma dell’Intermediario

NOTA BENE: qualora il pagatore differisca dal contraente o dal soggetto munito di legale rappresentanza, compilare l’apposita “Scheda di rilevazione dati”.

DICHIARO:

- di aver ricevuto e preso visione del Fascicolo Informativo conforme a quanto disposto del Regolamento ISVAP 35/2010;

- di aver ricevuto copia del documento ex art. 49 comma 2 lettera a bis) del Regolamento ISVAP 5/2006 riepilogativo dei principali obblighi di comportamento a cui gli intermediari sono tenuti (conforme al modello di cui all’allegato n. 7A);

- di aver ricevuto copia della dichiarazione ex art. 49 comma 2 lett. a) del Regolamento ISVAP 5/2006 contenente i dati essenziali sull’intermediario e sull’attività svolta (conforme al modello di cui all’allegato n. 7B).

Firma e/o timbro del Contraente

Luogo e data

(o del Rappresentante legale/Delegato)

✗

DICHIARO che i dati relativi al Contraente sono stati da me raccolti e di aver rilasciato copia della documentazione prevista nell’art. 49 comma 2 Reg. ISVAP 5/2006 (allegati 7A e 7B).

DICHIARO altresì di avere raccolto le informazioni ai fini FATCA.

Firma dell’Intermediario

Comportamento tenuto in fase di sottoscrizione della presente proposta

L’Intermediario è tenuto a fornire una sintetica valutazione sul comportamento tenuto dal cliente nel corso della trattativa:

✗

Comportamento che non denota anomalie; Reticenza nel fornire le informazioni richieste; Interposizione di soggetti terzi senza apparente giustificazione.

Firma dell’Intermediario

Al fine di consentire la corretta emissione del contratto sottoscritto, prima di inviare il documento in Società verificare che tutti i campi siano stati compilati e le firme richieste siano state raccolte.

Informativa resa all’interessato per il trattamento di dati personali

Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 - “Codice in materia di pro- tezione dei dati personali” - (di seguito il “Codice”) ed in relazione ai dati persona- li che Le vengono richiesti nella predisposizione e nella successiva amministrazione del contratto di assicurazione con UNIQA Previdenza SpA (di seguito la “Società” o il “Titolare”), La informiamo di quanto segue:

1. Fonte dei dati personali

I dati personali in possesso della Società sono raccolti presso l’Interessato prima di procedere alla stipula del contratto.

Tutti i dati personali vengono trattati in modo lecito e secondo correttezza cui si è sempre ispirata l’attività della Società.

2. Finalità del trattamento dei dati

I dati personali sono trattati nell’ambito della normale attività della Società e secon- do le seguenti finalità:

a) per esigenze preliminari alla stipulazione dei contratti; per la conclusione, gestione ed esecuzione dei contratti assicurativi nonché per la gestione e liqui- dazione dei sinistri, attinenti esclusivamente all’esercizio dell’attività assicurati- va e riassicurativa, a cui la Società è autorizzata ai sensi delle vigenti disposizio- ni di legge; per l’adempimento degli obblighi previsti da leggi e regolamenti e dalla normativa comunitaria, ovvero da disposizioni impartite da autorità a ciò legittimate dalla legge; per esigenze di tipo operativo e gestionale; per finalità di tutela del credito per la prevenzione e l’individuazione di frodi assicurative. La informiamo che in relazione a specifiche operazioni o ai prodotti da Lei richie- sti, la Società potrà venire in possesso di dati che il Codice, all’art. 4 comma 1, lett. d) definisce come “sensibili” (quali ad es. i dati inerenti lo stato di salute dell’Assicurato/Danneggiato). Per il trattamento di tali dati la normativa richiede una manifestazione scritta del consenso di cui Le verrà fatta richiesta;

b) per effettuare promozioni e/o vendita di nuovi prodotti della Società o di socie-

tà del gruppo, monitorare il livello di soddisfazione della clientela sui prodotti e sui servizi offerti dalla Società ed effettuare indagini di mercato.

3. Modalità del trattamento dei dati

In relazione alle indicate finalità, il trattamento dei dati personali può avvenire anche con l’ausilio di mezzi elettronici, telematici o comunque automatizzati ed attraverso qualunque operazione o complesso di operazioni tra quelle indicate all’art. 4 comma 1, lett. a) del Codice e con logiche strettamente correlate alle finalità stesse e, comunque in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi. I dati sono trattati da soggetti incaricati nei confronti dei quali è stata effettuata una spe- cifica formazione e sono state fornite puntuali indicazioni operative.

4. Natura del conferimento dei dati ed effetti del rifiuto del consenso

Il conferimento dei Suoi dati personali è facoltativo, salvo che sia richiesto da speci- fiche leggi o normative, quali ad esempio quelle sul trasferimento valori e antirici- claggio, sull’antifrode - Banca Dati IVASS, Casellario centrale infortuni. L’eventuale Suo rifiuto a fornirci i dati specificati comporterebbe:

a) per le finalità di cui al precedente punto 2.a) l’impossibilità per la Società di for- malizzare il rapporto contrattuale, assicurativo o previdenziale, ed eseguire i contratti e gestire e liquidare i sinistri attinenti l’attività assicurativa;

b) per le finalità di cui al precedente punto 2.b) l’impossibilità per Lei di venire a conoscenza di ulteriori prodotti e servizi forniti dalla Società, senza per nulla incidere sul rilascio del prodotto assicurativo richiesto.

5. Categorie di soggetti alle quali i dati possono essere comunicati

Ferme restando le comunicazioni eseguite in adempimento di obblighi di legge, tutti i dati raccolti ed elaborati per la finalità di cui al precedente punto 2.a) potran- no essere comunicati, per la medesima finalità ed in relazione alle specifiche carat- teristiche del contratto da Lei sottoscritto, a:

- altri soggetti appartenenti al settore assicurativo, quali ad es. assicuratori, coas- sicuratori e riassicuratori, agenti, subagenti, produttori di agenzia;

- mediatori di assicurazione (broker) ed altri canali di acquisizione di contratti di assicurazione (ad es. banche, SIM);

- altri soggetti coinvolti nello specifico rapporto (contraente, assicurati, beneficia- ri, danneggiati, coobbligati, tutori, ecc.);

- legali, periti, autofficine, medici, professionisti, consulenti esterni e loro incaricati;

- società di servizi ed altri incaricati cui sono affidati la gestione, la liquidazione ed il pagamento dei sinistri, nonché società di servizi, incluse quelle cui sono affidate le attività riguardanti l’informatica, le procedure di archiviazione, la stampa della corrispondenza e la gestione della posta in arrivo ed in partenza;

- organismi associativi (ANIA) e consortili propri del settore assicurativo, imprese di assicurazioni associate per la tutela dei diritti delle compagnie di assicurazio- ni contro le frodi;

- tutti gli enti, istituti ed istituzioni nei riguardi dei quali la comunicazione dei dati è obbligatoria in virtù di norme di legge o di regolamenti;

- società di recupero crediti;

- istituti di credito;

- società nostre controllanti, controllate e collegate;

- organismi di certificazione e controllo amministrativo-contabile;

- organi dell’Autorità Giudiziaria di ogni ordine e grado civile e penale e da altri organi dello Stato o Enti Pubblici nonché da soggetti deputati a dirimere con- troversie di qualsiasi natura (ad es. procedure di conciliazione, arbitrati, media- zione, ecc.).

Per la finalità di cui al precedente punto 2.b), tutti i dati raccolti e trattati potranno essere comunicati, per la medesima finalità, a:

- società del Gruppo di appartenenza, ai sensi delle vigenti disposizioni di legge;

- società di fornitura di servizi informatici o di servizi di imbustamento e smista- mento di corrispondenza ed archiviazione;

- società di fornitura di servizi di assistenza e informazione commerciale, anche tramite call center.

I soggetti appartenenti alle categorie alle quali i dati possono essere comunicati uti- lizzeranno i dati secondo le disposizioni impartite dal Titolare del trattamento ope- rando essi stessi in qualità di “Titolari” ai sensi della legge, in piena autonomia e nel rispetto del vigente disposto normativo. Un elenco dettagliato dei suddetti sogget- ti è disponibile presso la Direzione della Società.

6. Diffusione dei dati

I dati personali non saranno oggetto di diffusione.

7. Trasferimento dei dati all’estero

Per le medesime finalità di cui al precedente punto 2.a) i dati personali possono essere trasferiti fuori dal territorio nazionale anche in paesi non aderenti all’Unione Europea. Per le finalità di cui al precedente punto 2.b) i dati personali possono esse- re trasferiti in paesi aderenti all’Unione Europea.

8. Diritti dell’Interessato

L’art. 7 del Codice conferisce all’interessato l’esercizio di specifici diritti, tra cui quel- li di ottenere dal Titolare la conferma dell’esistenza o meno di propri dati personali e la loro messa a disposizione in forma intelligibile; di avere conoscenza dell’origine dei dati, nonché della logica e delle finalità su cui si basa il trattamento; di ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché l’aggiornamento, la rettificazione o, se vi è interesse, l’integrazione dei dati; di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento stesso.

In qualsiasi momento l’interessato potrà rivolgersi al Titolare per l’esercizio dei pro- pri diritti.

9. Il Titolare del trattamento

Il Titolare del Trattamento è UNIQA Previdenza SpA, nella persona dei legali rappre- sentanti, con Sede in Xxx Xxxxxx, 00 - 00000 Xxxxxx. L’interessato, per l’esercizio dei suoi diritti, nonché per ricevere informazioni più dettagliate sui trattamenti e/o sui soggetti o le categorie di soggetti che vengono a conoscenza dei dati o ai quali i dati sono comunicati, si potrà rivolgere al Titolare tramite richiesta scritta da inviare all’Ufficio Affari Legali Societari e Segreteria Generale Gruppo UNIQA Italia/Area Supporto Organizzativo Privacy, Xxx Xxxxxx, 00 - 00000 Xxxxxx, tel. 00-00000000, fax 00-00000000 e/o consultare il sito web xxx.xxxxxxxxxx.xx.

INDICARE LA TIPOLOGIA DI RAGIONE SOCIALE DI PAGINA 2 IN BASE AI RELATIVI CODICI:

0 Ditta Individuale; 1 Società in nome collettivo (Snc); 2 Società in accomandita semplice (Sas); 3 Società a Responsabilità limitata (Srl); 4 Società per Azioni (Spa); 5 Società in accomandita per Azioni (Sapa); 6 Società cooperativa per azioni (Scpa); 7 Cooperativa; 8 Consorzio; 9 Associazione di professionisti; 10 Associazione No profit; 11 Enti previdenziali e assistenziali; 12 Fondazioni; 13 Altri Enti ed Istituti con personalità giuridica.

INDICARE I BENEFICIARI DI PAGINA 2 IN BASE AI RELATIVI CODICI:

Cod. 1 - L’Assicurato - Cod. 2 - Il Contraente - Cod. 3 - Eredi legittimi o testamentari dell’Assicurato in parti uguali - Cod. 4 - I figli nati e nascituri dell’Assicurato in parti uguali - Cod. 5 - Il coniuge dell’Assicurato - Cod. 6 - Il coniuge e i figli dell’Assicurato nati e nascituri in parti uguali - Cod. 7 - I genitori dell’Assicurato in parti uguali - Cod. 8 - Vincolo a favore di xxxxx (indicare nome e cognome o ragione sociale). Qualora nessuna di tali forme corrispondesse alle esigenze, indicare comunque cognome e nome dei beneficiari per esteso negli appositi spazi.

Informazioni in materia di obblighi di adeguata verifica della clientela per l’apertura di un rapporto continuativo (Titolo II, art. 15 e ss. D.Lgs. 231/2007 e successive modificazioni e integrazioni e Sezione II, art. 7 e ss. del Regolamento IVASS n. 5 del 21/07/2014)

I dati identificativi e le informazioni personali da riportare nel presente modulo di proposta sono raccolti altresì per adempiere agli obblighi di adeguata verifica della clientela previsti dalle normative vigenti in materia di prevenzione del riciclaggio e del finanziamento del terrorismo.

Le normative vigenti impongono alla Compagnia specifici obblighi di adeguata verifica della clientela da espletarsi mediante l’acquisizione delle informazioni utili ad identificare il cliente stesso (o l’eventuale soggetto che effettua l’operazione per conto di terzi ovvero l’esecutore); tali informazioni devono essere raccolte con lo scopo di verificarne l’identità, sulla base di documenti, dati o informazioni ottenuti da una fonte affidabile e indipendente di cui va acquisita copia leggibile in formato cartaceo o elettronico prontamente disponibile su richiesta della Compagnia.

In aggiunta la normativa prevede ulteriori informazioni da raccogliere in fase di stipula e di apertura del rapporto continuativo inerenti:

a) l’identificazione del titolare effettivo (o dei titolari se più di uno) e la verifica dell’identità degli stessi sulla base di documenti, dati o informazioni ottenuti da una fonte affidabile e indipendente di cui va acquisita copia leggibile in formato cartaceo o elettronico prontamente disponibile su richiesta della compagnia);

b) la raccolta di informazioni sullo scopo prevalente e sulla natura del rapporto continuativo, di cui alla Sezione “Informazioni per l’adeguata verifica della clientela”;

c) l’identificazione di eventuali persone politicamente esposte;

d) la raccolta delle informazioni sulla provenienza dei fondi utilizzati per l’operazione, di cui alla Sezione “Informazioni per l’adeguata verifica della clientela”;

e) il comportamento tenuto dal cliente (o dall’eventuale soggetto che effettua l’operazione per conto di terzi) in occasione dell’instaurazione del rapporto continuativo, mediante la compilazione dell’apposita sezione “Comportamento tenuto in fase di sottoscrizione della presente proposta”.

A tal fine l’art. 21 del citato decreto impone ai clienti (o l’eventuale soggetto che effettua l’operazione per conto di terzi ovvero all’esecutore) di fornire, sotto la propria responsabilità, le informazioni necessarie per consentire l’adempimento degli obblighi di adeguata verifica della clientela sopra indicati.

PER ULTERIORI APPROFONDIMENTI IN MATERIA SI PREGA DI CONSULTARE IL MANUALE ANTIRICICLAGGIO IN USO E/O LE CIRCOLARI INTEGRATIVE SUCCESSIVAMENTE EMANATE DALLA COMPAGNIA PER LA RETE DISTRIBUTIVA

Persona fisica

Per gli obblighi previsti in materia di adeguata verifica della clientela, le informazioni necessarie per l’identificazione del contraente, dell’esecutore ovvero dell’eventuale soggetto che effettua l’operazione per conto di terzi sono quelle contenute nella presente proposta di polizza, rispettivamente, nella sezione “Contraente” e nella sezione “Soggetto munito della rappresentanza legale”.

Nei casi di rapporto continuativo instaurato per conto di terzi (ad esempio le persone giuridiche) il cosiddetto “Soggetto munito della rappresentanza legale“ è colui che, in forza dei poteri conferiti a mezzo di procura o delega, instaura “de visu” il rapporto continuativo in nome e per conto altrui.

Rientra nella presente fattispecie anche il caso di persona fisica a sua volta rappresentata da un soggetto terzo da lui delegato o rappresentato in forza di legge (si pensi al tutore del minore o dell’inabile) e comunque qualsiasi soggetto delegato dal Contraente in forza di Xxxxxxx.

P.E.P.: Persona politicamente esposta

Le persone fisiche quando instaurano un rapporto continuativo ai sensi dell’art. 15 comma 1 lettera a), devono indicare nella sezione del “Contraente” e del ”Titolare effettivo” (ove presente) se risultano politicamente esposte, ovvero se rientrano nelle categorie sotto indicate e previste dall’art. 1 dell’allegato tecnico del D.Lgs. 231/2007.

Sono persone politicamente esposte (cosiddetti PEPs) i soggetti residenti in Italia, in altri Stati comunitari o in Stati extracomunitari che rivestono o hanno rivestito importanti cariche pubbliche quali, a titolo esemplificativo e non esaustivo:

a) i capi di Stato, i capi di Governo, i Ministri e i Vice Ministri o Sottosegretari;

b) i parlamentari;

c) i membri delle corti supreme, delle corti costituzionali e di altri organi giudiziari di alto livello le cui decisioni non sono generalmente soggette a ulteriore appello, salvo in circostanze eccezionali;

d) i membri delle Corti dei conti e dei consigli di amministrazione delle banche centrali;

e) gli ambasciatori, gli incaricati d’affari e gli ufficiali di alto livello delle forze armate;

f) i membri degli organi di amministrazione, direzione o vigilanza delle imprese possedute dallo Stato. In nessuna delle categorie sopra specificate rientrano i funzionari di livello medio o inferiore.

NOTA BENE: in questa sezione barrare la casella SI se, ai sensi dell’art. 1 comma 2 lettera o) del suddetto decreto, i soggetti come sopra definiti, occupano o hanno occupato importanti cariche pubbliche nonché i loro familiari diretti o coloro con i quali tali persone intrattengono notoriamente stretti legami, individuate sulla base dei criteri di cui all’art. 1 dell’allegato tecnico al suddetto decreto; barrare la casella NO, se non occupano o non hanno occupato importanti cariche pubbliche in passato.

Per familiari diretti si intendono:

a) Il coniuge;

b) i figli ed i loro coniugi;

c) coloro che nell’ultimo quinquennio hanno convissuto con i soggetti di cui alle precedenti lettere;

d) i genitori.

Cliente Persona giuridica e titolare effettivo

Per le modalità di adempimento degli obblighi previsti dall’art. 19 comma 1 lettera a) in materia di adeguata verifica della clientela, le informazioni necessarie per l’identificazione del cliente persona giuridica devono essere integrate con:

- le informazioni del soggetto che effettua l’operazione per conto di xxxxx, che deve essere munito dei poteri di rappresentanza legale (deleghe o procure) verificate mediante riscontro con una fonte affidabile e indipendente di cui va acquisita copia leggibile in formato cartaceo o elettronico prontamente disponibile su richiesta della compagnia;

- le informazioni relative al “titolare effettivo” rappresentato dalla persona o dalle persone fisiche che, in ultima istanza, possiedono o controllano il cliente persona giuridica secondo i criteri previsti dalla legge, ai sensi dell’art. 1 comma 2 lettera u) del suddetto decreto.

L’identificazione del titolare effettivo deve essere sempre effettuata contestualmente all’identificazione del cliente e impone, per le persone giuridiche, i trusts ed i soggetti giuridici analoghi, l’adozione di misure adeguate e commisurate alla situazione giuridica, al fine di comprendere la struttura proprietaria e di controllo del cliente con personalità giuridica. Ai fini dell’identificazione del titolare effettivo, i clienti sono quindi tenuti a fornire, per iscritto e sotto la propria responsabilità, le informazioni necessarie ad attestarne lo “status” di titolare/i effettivi, mediante l’utilizzo di informazioni attendibili e provenienti da fonti affidabili, atti pubblici, visure camerali o simili, dei quali va acquisita copia in formato cartaceo od elettronico prontamente disponibile su richiesta della compagnia.

NOTA BENE: da compilare e sottoscrivere a cura del Rappresentante Legale/Procuratore se trattasi di Società NON ammessa alla quotazione in mercati regolamentati e sottoposta a obblighi di comunicazione conformi alla normativa comunitaria o a standard internazionali equivalenti.

L’identificazione dei titolari effettivi, deve essere effettuata compilando l’apposito modulo da allegare alla presente proposta. Per titolare effettivo s’intende:

a) in caso di società:

1) la persona fisica o le persone fisiche che, in ultima istanza, possiedano o controllino un’entità giuridica, attraverso il possesso o il controllo diretto o indiretto di una percentuale sufficiente delle partecipazioni al capitale sociale o dei diritti di voto in seno a tale entità giuridica, anche tramite azioni al portatore, purché non si tratti di una società ammessa alla quotazione su un mercato regolamentato e sottoposta a obblighi di comunicazione conformi alla normativa comunitaria o a standard internazionali equivalenti; tale criterio si ritiene soddisfatto ove la percentuale corrisponda al 25 per cento più uno di partecipazione al capitale sociale;

2) la persona fisica o le persone fisiche che esercitano in altro modo il controllo sulla direzione di un’entità giuridica;

Mod. P001065 - ed. 05/2016

b) in caso di entità giuridiche quali le fondazioni e di istituti giuridici quali i trust, che amministrano e distribuiscono fondi:

1) se i futuri beneficiari sono già stati determinati, la persona fisica o le persone fisiche beneficiarie del 25 per cento o più del patrimonio di un’entità giuridica;

2) se le persone che beneficiano dell’entità giuridica non sono ancora state determinate, la categoria di persone nel cui interesse principale è istituita o agisce l’entità giuridica;

3) la persona fisica o le persone fisiche che esercitano un controllo sul 25 per cento o più del patrimonio di un’entità giuridica.

Il presente documento di proposta, per le finalità di cui sopra connesse all’adeguata verifica della clientela DEVE ESSERE INVIATO TEMPESTIVAMENTE ALLA COMPAGNIA, debitamente sottoscritto e firmato completo in tutte le sue parti AL FINE DI ADEMPIERE AGLI OBBLIGHI DI REGISTRAZIONE PREVISTI DALLA LEGGE E COMUNQUE NON OLTRE IL TRENTESIMO GIORNO SUCCESSIVO AL COMPIMENTO DELL’OPERAZIONE ovvero all’apertura, alla variazione e alla chiusura del rapporto continuativo.

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