Professional

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Professional

Assicurazione temporanea per il caso morte in forma collettiva

Fascicolo informativo W

Copertura Assicurativa sulla Vita a durata annuale

Rappresentanza Generale per l’Italia

Professional Liability Proposal Form (Accountants)

Questionario – Proposta (Commercialista ed esparto contabile/consulente del lavoro/revisore legale)

Important Information

Informazione importante

This proposal form must be fully completed. All questions must be answered YES. In case of a negative answer, please give profuse and necessary details about it. However, it does not bind you or Underwriters to enter into any contract of insurance until the proposal form signed and dated is satisfactory received and approved by the underwriters at their sole discretion.

All facts material to the proposed insurance must be disclosed, fully and truthfully to the best of your knowledge and belief. Failure to do so may make the contract of insurance voidable or severely prejudice your rights in the event of a claim. A material fact is one likely to influence Underwriters’ assessment or acceptance of the proposal.

Il seguente questionario - proposta deve essere riempito in ogni sua parte. Si prega di rispondere a tutte le domande. In caso di risposta negativa (NO), si prega di dare tutti i dettagli necessari. In ogni caso, la compilazione del questionario – proposta non impegna né il proponente né gli Assicuratori a stipulare il contratto di assicurazione fino a quando tale questionario- proposta non venga ricevuto e approvato dagli Assicuratori. Tutti i fatti e le circostanze relative alla presente proposta di assicurazione devono essere quanto il più possibile completamente rivelati e comunicati agli Assicuratori al fine di non pregiudicare i diritti del proponente-assicurato in caso di sinistro. Un fatto o circostanza rilevante è tale quando in grado di influenzare il giudizio e l’accettazione del rischio da parte degli Assicuratori.

Proposer Details

Dettagli del proponente

Insured / Proposer

Assicurato/Proponente

Practice title (s)

Titolo professionale

Principal Address

Indirizzo

Fiscal Identification Number

Codice Fiscale

Establishment / License obtained Anno registrazione albo, se applicabile

Registration body

Denominzaione albo/registro

Web site

Sito web

Description of activities

Breve descrizione attività

Risk questions

Dettagli del rischio

Yes No

1	Total turnover below €2.5M? Please detail your income. Il fatturato totale è inferiore ad €2.5M? Si prega di fornire dettagli.
2	No Incomes from UK/US and more than 70.00% of the incomes coming from Italy? Non ci sono redditi provenienti dal Regno Unito/USA e più del 70.00% dei redditi proviene dall’Italia?
3	Are you licensed to practice in accordance with the appropriate regulatory body? Il proponente è autorizzato a esercitare la propria professione in linea con le previsioni dell’albo professionale?
4	The income from your largest single client is less than 25.00%? Il reddito derivante dal cliente più importante è inferiore al 25.00% del totale?
5	The incomes from tax, pension plans, investment, employees benefits, insurance actuarial practice advisory is less than 25.00%? Il fatturato derivante da attività di consulenza fiscale, fondi pensione, di investimento, assistenza per i dipendenti, consulenza attuariale, non supera il 25.00% del fatturato totale?
6	In the last 5 years no services have been delivered for financial institutions, listed companies, governmental entities, or in capital markets? Il proponente xxxxxxxx xxx negli ultimi 5 anni non è stato offerto alcun servizio a istituzioni finanziarie, società quotate, enti governativi o mercati dei capitali?
7	Does the insured have a written risk management policy to avoid conflict of interest? Il proponente ha una procedura scritta di risk management per evitare conflitti di interesse?
8	Are the services provided always under the responsibility of a Partner / Director / Principal and requires a mandatory sign off? I servizi sono sempre erogati sotto la responsabilità di un parter/direttore/responsabile e sempre previa autorizzazione scritta?
9	No annual accounts restatements during the last 5 years Xxxxxx ravvedimento xx xxxxxxxx è stato effettuato negli ultimi 5 anni
10	Does the proposer declares that no claims have occurred, settlements have been made due to errors and omissions or professional negligence in the last five years? Il proponente xxxxxxxx xxx non vi sono state richieste di risarcimento né sinistri liquidati a causa di errori e omissioni o negligenza professionale negli ultimi cinque anni ?
11	Does the proposer declare that is not aware of any fact or circumstance that could

cause request of indemnification for professional negligence, error or omission in the last five years?

Il proponente xxxxxxxx di non essere a conoscenza di fatti o circostanze che potrebbero causare richieste di risarcimento per negligenza professionale, errori od

omissioni xxx xxxxx degli ultimi cinque anni?

Limit of indemnity, deductible, retroactivity Limiti di indennizzo, franchigia, retroattività

Limit 1/ Limite 1:	Deductible 1/ Franchigia 1:	Retroatvity 1 /Retro 1:
Limit 2/ Limite 2:	Deductible 2/ Franchigia 2:	Retroatvity 2 /Retro 2:
Limit 2/ Limite 3:	Deductible 3/ Franchigia 3:	Retroatvity 3 /Retro 3:

Previous insurance coverage

Precedente copertura assicurativà

Has your Practice or any prior Practice ever been insured? If yes, provide details: È Il suo studio, o suoi studi precedenti, mai stato assicurato?Se si, si prega di fornire i dettagli:				Yes	No
Insurance company Compagnia:	Limit Limite: Eur	Premium Premio: Eur	Deductible Franchigia: Eur
Expiring date: Data di scadenza:	Reason for leaving: Ragione per cui si desidera cambiare compagnia:

Employees

Dettaglio impiegati

Partners:

Partners:

Qualified Staff:

Personale qualificato:

Administrative staff:

Personale amministrativo:

Others:

Altri:

Incomes

Fatturato

Per discipline (%) Per disciplina (%)	Accountancy Contabilità	Audit and Company tax Audit/Materia fiscal	Book keeping & Payroll Contabilità/Libro paga
	Company secretarial Sindaco	Company Register Registro delle imprese	Insolvencies & Liquidations Insolvenze/Liquidazioni

	Mergers & Acquisitions Fusioni/Acquisizioni	Directorship & Trusteeship Amministrazione fiduciaria	Management Consultancy Consulenza Manageriale
	Personal Tax Imposte personali
Total Incomes Fatturato totale:	Eur
Expected changes next year? Si prevede una differenza nel prossimo anno? Prego fornire un dettaglio

Coverage

Condizioni particolari

A - Internal Statuatory Auditor or External Statutory Auditor

Sindaco di società o altri enti/Revisore Legale

B –Board Memebr in corporations or bodies

Attività di Consigliere di Amministrazione in società di capitali o enti

C –Member of Supervisory Board in corporations or Bodies

Attività di membro di Organo di Vigilanza in società di capitali o Enti

D - Liquidator or Receiver

Insolvenze, liquidazioni e curatele

E - Heavy approval”

Visto Xxxxxxx

F - Light approval”

Visto Xxxxxxx

G – M&A

Fusioni e acquisizioni

H - Obligation to assume joint and several liability

Vincolo di solidarietà

I – Administrator of condominium

Attività di amministratore di stabili

J - Management of the Studio

Conduzione dello studio

We declare that the statements and particulars in this proposal are true and that no material facts have been mis-stated or suppressed. I/We agree that this proposal, together with any other information supplied shall form the basis of any contract of insurance effected thereon. I/ We undertake to inform the Insurers of any material alteration to those facts occurring before the completion of the contract of insurance.

Il proponente xxxxxxxx xxx le affermazioni e informazioni redatte nel questionario-proposta sono vere e che nessun fatto rilevante è stato omesso o alterato. Il proponente altresì riconosce che il questionario – proposta e le informazioni fornite costituiscono la base dell’eventuale contratto di assicurazione. Il proponente si impegna ad informare tempestivamente gli Assicuratori di ogni eventuale materiale variazione delle informazioni fornite prima della sottoscrizione del contratto di assicurazione

Name/ Nome e Cognome:

Title/Titolo di chi firma (se applicabile):

Date/Data:

Signature/Firma:

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xxx.xxx-xxxx.xx

AFI ESCA S.A. - Rappresentanza generale per l’Italia. Sede e direzione della Rappresentanza Generale per l’Italia: Xxx Xxxxxx Xxxxxx, 0, 00000 Xxxxxx; Tel. x00 00.000.000.00; Fax x00 00.000.000.00; e-mail: xxxxxxxxxxxx@xxx-xxxx.xxx; Società per azioni, Capitale sociale € 12.359.520; Sede Sociale: 0, Xxxx Xxxxxx, 00000

Strasburgo, Francia, Registro delle Imprese di Strasburgo n. 548 502 517. Autorizzata all’esercizio delle assicurazioni con iscrizione xxxx’Elenco I annesso all’Albo delle imprese di assicurazione e riassicurazione al n. I.00105 - P. IVA 07907350966, C.F. 97601900158, numero di iscrizione al Reg. Imprese di Milano

e R.E.A. n° MI - 1989762.

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