PROPOSTA POLIZZA R.C. PROFESSIONALE PER GEOLOGI

PROPOSTA POLIZZA R.C. PROFESSIONALE PER GEOLOGI

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Modello di adesione da inviare mezzo fax al numero 00.00.00.00.00. Per informazioni Tel. 00.00.00.00.00

Contraente

Assicurato

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Iscritto albo Nr. Iscr. Albo Prov

Massimale RC richiesto € | |,00

Effetto | || || | Scadenza annuale con tacito rinnovo (se non diversamente concordato)

Totale annuo omnicomprensivo € | |,00

Forma di Pagamento: 🞎 Con Bonifico bancario

🞎 Con addebito sulla mia Carta di Credito: 🞎 CARTA SI 🞎 CARTA VISA

NR. | | | | |-| | | | |-| | | | |-| | | | | Scadenza | | | CVV*| | | |

* Ultime tre cifre del codice riportato dietro la carta di credito

Nel rispetto della vigente normativa, Vi conferisco la nomina di mediatori di assicurazione e l’incarico di prestarmi assistenza e consulenza in merito alle mie esigenze assicurative per:

1. effettuare l'analisi della mia posizione assicurativa;

2. studiare e proporre le coperture più idonee;

3. assistermi nella stipula dei contratti assicurativi e nella trattazione delle relative condizioni;

4. tutelare i miei interessi nei rapporti costituiti o da costituirsi con le imprese di assicurazione e i loro agenti, ivi compresi i casi di sinistro anche per il tramite di polizze di difesa legale. E' Vostra facoltà di avvalerVi, nell'espletamento dell'incarico, dell'opera di tecnici ed esperti di Vostra fiducia.

L'incarico è valido dalla data della presente con durata annuale e tacito rinnovo.

A compenso dell'attività svolta a mio favore, Vi autorizzo a fatturarmi le Vs. competenze per consulenza ed assistenza comunque già comprese nell’importo sopra indicato e che mi impegno a rimetterVi congiuntamente al pagamento della/e polizza/e.

Luogo e data | || || |

Firma

Master Cover

00000 Xxxxxx, Xxxxx xx Xxxxx Xxxxxxxxxx 20 xxx.xxxxxxxxxxx.xx E-mail xxxx@xxxxxxxxxxx.xx Tel. 00.00.00.00.00 - Fax 00.00.00.00.00

Master Cover è un marchio ASSIMEDICI Srl - Iscrizione RUI B000401406 del 12.12.2011

Il Rappresentante Generale per l'ltalia dei Lloyd's di Londra –Xxxxxxxx Xxxxx Direzione Generale e Sede Legale:

00000 Xxxxxx, Corso Garibaldi, 86 - Tel. 00.0000000 - Fax 00.00000000 - lndirizzo telegrafico LLOYD'S MILANO

Autorizzazione all’ esercizio delle Assicurazioni concessa con Decreta del Ministero dell’ Industria, del Commercia e dell'Artigianato del 2 luglio 1986 (G.U. 7.7.1986 n. 155) CCIAA 1392364

Iscrizione al Tribunale di Milano n. 325307/8089/7- Cod. Fisc. 07585850584 -Part. IVA 1065570010

POLIZZA RESPONSABILITÀ CIVILE PROFESSIONALE DEI GEOLOGI

REGOLARMENTE ISCRITTI AI RISPETTIVI ALBI O COLLEGI PROFESIONALI E CHE ESERCITANO L'ATTIVITA' IN QUALITA' Dl LIBERI PROFESSIONISTI, Dl SOCIETA' Dl PROFESSIONISTI, Dl STUDI ASSOCIATI

MODULO DI ADESIONE DA FIRMARE ED INVIARE TRAMITE FAX AL 00.00.00.00.00

1. PROPONENTE (NAME OF XXXXXXXX)

Indirizzo (HEAD OFFICE ADRESS)

Cap Città Prov.

E-mail Fax

Cod. Fiscale P. Iva

🞎 Desidero includere nella garanzia terzi associati con il Proponente per l’attività professionale da loro svolta autonomamente dal Proponente sopraindicato

2. NOME/RAGIONE SOCIALE ASSOCIATO (NAMES OF OTHER PARTIES TO BE INCLUDED)

Motivo dell’inclusione (REASON FOR INCLUSION):

3. ATTIVITÀ PROFESSIONALE ESERCITATA (PROFESSIONAL BUSINESS OF FIRM)

🞎 Architetto (Libero Professionista) 🞎 Ingegnere (Libero Professionista)

Breve descrizione dell’attività esercitata:

4. AMMONTARE DEGLI INTROITI LORDI ESCLUSA XXX Xxxxx ultimi 2 anni del fatturato del Proponente incrociato con quello dell’eventuale Associato al netto dell'IVA (PLEASE STATE GROSS FEES BILLED FOR EACH OF THE LAST THREE COMPLETED FINANCIAL YEARS FOR THE NAMES INSURED AS INDICATED ON ITEM 1 AND 2 OF THIS PROPOSAL)

Anno di riferimento (YEAR): 2012 Valore complessivo in Euro (GROSS FEES):

Anno di riferimento (YEAR): 2013 Valore complessivo in Euro (GROSS FEES):

lndicare in percentuale, i paesi esteri nei quali il Proponente ha operata nell'ultimo anno fiscale (PLEASE STATE THE OVERSEAS COUNTRIES IN WHICH THE PROPOSER HAS OPERATED IN THE LAST YEAR)

Italia USA Canada Isole Vergini Israele e Emirati

5. x. Xxxx in corso rilevanti mutamenti nella natura delle attività professionali previste nei prossimi 12 mesi?

(IS THERE ANY MAJOR CHANGE IN THE NATURE OF ACTIVITIES ANTICIPATED IN THE NEXT 12 MONTHS?)

🞎 SI 🞎 NO

Se SI, fornire i dettagli (IF "YES" PLEASE PROVIDE DETAILS:)

b. II Proponente fornisce o fabbrica merci o materiali in connessione con l'attività esercitata?

(DOES THE PROPOSER SUPPLY OR MANUFACTURE ANY GOODS AND MATERIALS IN CONNECTION WITH ANY WORK?)

🞎 SI 🞎 NO

Se SI, fornire i dettagli (IF "YES" PLEASE PROVIDE DETAILS:)

c. II Proponente opera in qualità di Costruttore, Fabbricante o lmpiantista con stessa PIVA sopraindicata?

(DOES THE PROPOSER ENGAGE IN ANY CONSTRUCTION, FABRICATION, OR ERECTION?)

🞎 SI 🞎 NO

Se SI, fornire i dettagli (IF "YES" PLEASE PROVIDE DETAILS)

d. II Proponente dichiara di svolgere attività inerenti Ia progettazione di sistemi software?

(IS THE PROPOSER PERFORMING ANY SOFTWARE DESIGN ACTIVITY?)

🞎 SI 🞎 NO

Se SI, fornire i dettagli e indicare relativo fatturato (IF "YES" PLEASE PROVIDE DETAILS AND FEES)

6. Il Proponente è collegato finanziariamente con altre ditte, diverse dall’Associato sopraindicato?

(IS THE PROPOSER FINANCIALLY ASSOCIATED WITH ANY OTHER FIRM, OTHER THAN IN REPLY TO PREVIOUS QUESTION ABOVE?)

🞎 SI 🞎 NO

Se SI, fornire i dettagli (IF "YES" PLEASE PROVIDE DETAILS)

7. II Proponente dichiara di svolgere l'attività inerente D. LGS. 81/2008 e 624/96?

(DOES THE PROPOSER PERFORM PROFESSIONAL SERVICES IN RESPECT D. LGS. 81/2008 e 624/96?)

🞎 SI 🞎 NO

Se SI, fornire i dettagli

8. II Proponente dichiara di svolgere attività inerenti ingegneria geotecnica, fondazioni profonde, rivestimenti, ponti, gallerie, dighe, piscine, il cui fatturato è stato nell'ultimo anno fiscale superiore a € 1.000.000,00? (IS THE PROPOSER PERORMING ACTIVITIES PERTAINING TO PROFESSIONAL ASSIGNMENTS FOR, SOIL ENGINEERS, PILING, CLADDING, BRIDGES, TUNNELS, DAMS, SWIMMING POOLS WITH THE LAST FINANCIAL YEAR TURNOVER ABOVE EUR 1.000.000?)

🞎 SI 🞎 NO

Se si fornire in percentuale Ia suddivisione dell'attività esercitata per i seguenti lavori, specificando Ia natura dell'incarico

Ingegneria geotecnica (SOIL ENGINEERS)	%
Fondazioni profonde (PILLING)	%
Rivestimenti (CLADDING)	%
Ponti (BRIDGES)	%
Gallerie (TUNNELS)	%
Dighe (DAMS)	%
Piscine (SWIMMING POOL)	%

9. II Proponente dichiara di svolgere attività inerenti incarichi per Ferrovie, Funivie, Gallerie, Porti, Dighe, Opere subacquee e parco giochi? (DOES THE PROPOSER PERFORM PROFESSIONAL SERVICES IN RESPECT OF RAILWAYS, CABLEWAYS, TUNNELS, DAMS, DOCKS, UNDERWATER WORKS, RECREATION PARKS?)

🞎 SI 🞎 NO

Se SI, fornire in percentuale sui fatturato totale dell'anno fiscale precedente Ia suddivisione dell'attività esercitata per i seguenti lavori, specificando Ia natura dell'incarico (es. impianti, edifici, linea ferroviaria, indagini, ecc.) (IF YES PLEASE PROVIDE A PERCENTAGE BREAKDOWN OF THE LAST FINANCIAL YEAR TURNOVER FOR THE FOLLOWING WORKS, SPECIFYING THE NATURE OF EACH WORK)

FERROVIE (RAILWAYS) Linee ferroviarie (rotaie, traversine, binari di stazione), ogni impianto di elettrificazione, di segnalamento e di telemetria. Non rientrano in questa esclusione: le opere civili, i sottopassi e sovrappassi, gli edifici adibiti a stazioni, uffici e servizi vari.	%
FUNIVIE (CABLEWAYS) Mezzi di trasporto su cavi sospesi. Non rientrano in questa esclusione: le opere edili connesse a tali mezzi di trasporto, quali gli edifici adibiti a stazioni (a valle, a monte e intermedie) e i plinti di fondazione dei sostegni in linea (purche non basati nell'acqua), nonche gli ascensori verticali o obliqui e le funicolari.	%
GALLERIE (TUNNELS) Tutte le gallerie, siano esse artificiali o naturali, scavate con qualsiasi mezzo. Non rientrano in questa esclusione i sottopassi e sovrappassi.	%
PORTI (DOCKS) Sbarramenti di acqua eseguiti con ogni tecnica. Non rientrano in questa esclusione i rafforzamenti delle sponde di fiumi.	%
DIGHE (DAMS) I porti marittimi, lacustri e fluviali, e tutte le opere totalmente sommerse o che abbiano le fondazioni basate nell'acqua	%
OPERE SUBAQUEE (UNDERWATER WORKS) Sbarramenti di acqua eseguiti con ogni tecnica. Non rientrano in questa esclusione i rafforzamenti delle sponde di fiumi.	%
PARCHI GIOCHI (RECREATION PARK) lmpianti in parchi giochi e luna park, destinati all'utilizzo da parte del pubblici.	%

10. PROFESSIONISTI CHE FORMANO LO STUDIO (PROFESSIONALS FORMING THE PARTNERSHIP)

Nome (NAME)	Qualifica professionale (QUALIFICATIONS)	Data Iscrizione all’Ordine (DATE QUALIFIED)
Nome (NAME)	Qualifica professionale (QUALIFICATIONS)	Data Iscrizione all’Ordine (DATE QUALIFIED)
Nome (NAME)	Qualifica professionale (QUALIFICATIONS)	Data Iscrizione all’Ordine (DATE QUALIFIED)

11. Il Proponente dichiara di essere iscritto lnarsind o Federarchitetti? (HAS THE PROPOSER PREVIOUSLY PROPOSED FOR ORINSUREDS WHO ARE MEMBERS OF LNARSIND O FEDERARCHITETTI)

🞎 SI (N. Iscrizione ) 🞎 NO

12. Il Proponente ha mai sottoscritto proposte o è mai stato assicurato per la R.C. Professionale? (HAS THE PROPOSER PREVIOUSLY PROPOSED FOR OR BEEN INSURED BY A PROFESSIONAL INDEMNITY POLICY?)

🞎 SI 🞎 NO

Se SI, compilare i campi sottostanti (IF YES)

Compagnia (WITH WHOM?)

Data Inizio (INCEPTION DATE) | | / | | / | | Data Scadenza (EXPIRY DATE) | | / | | / | | Retroattività (RETROACTIVE COVER IN THE LAST POLICY)| | / | | / | |

Retroattività prevista nell'ultima polizza stipulata oppure data di decorrenza della prima polizza assicurativa in caso di copertura continuativa

Durata copertura precedente continua: (N° OF YEARS CONTINUOUS PREVIOUS INSURANCE:)

E’ stata mai rifiutata Ia proposta? (HAS ANY SUCH PROPOSAL BEEN DECLINED)

🞎 SI 🞎 NO

13. Se non si è stati assicurati in passato, il Proponente richiede Ia copertura dell'attività svolta precedentemente? (IF THE PROPOSER HAS NOT BEEN INSURED IN THE PAST, DOES HE REQUIRE COVERAGE FOR THE PAST ACTIVITY?)

🞎 SI 🞎 NO

Se SI, per quanti anni?( IF YES, FOR HOW MANY YEARS?) 🞎 1 🞎 2 🞎 3 🞎 4 🞎 5 🞎 Illimitata

14. II Proponente dispone di un sistema di gestione di qualità? (THE PROPOSER HAS IN PLACE ANY QUALITY CONTROL SYSTEM?)

🞎 SI 🞎 NO

Se SI, per quanti anni? (IF YES, SINCE WHEN?)

Organismo di certificazione? (WITH WHICH CERTIFICATION BODY?)

15. a. Ammontare del Massimale richiesto: (AMOUNT OF INDEMNITY REQUIRED)

🞎 € 250.000 🞎 € 500.000 🞎 € 1.000.000 🞎 € 1.500.000

🞎 € 2.500.000 🞎 € 3.500.000 🞎 € 5.000.000 🞎 € 7.500.000

b. II Proponente richiede Ia limitazione del massimale sopra indicato al 20% per le perdite patrimoniali?

(DOES THE PROPOSER REQUIRE THE COVER IN RESPECT OF PURE FINANCIAL LOSS IS LIMITED TO 20% OF THE LIMIT?)

🞎 SI 🞎 NO

16. Ammontare della franchigia che si è disposti ad accettare per ogni sinistro? (THE AMOUNT THE PROPOSER IS WILLING TO CARRY AS UNINSURED IN RESPECT OF EACH AND EVERY CLAIM:)

🞎 € 2.500 🞎 5.000 🞎 10.000 🞎 15.000

🞎 20.000 🞎 50.000 🞎 100.000

II Proponente richiede l'operatività della Clausola Continuos Cover come da art. 22 del normativo? (THE PROPOSER REQUIRES TO APPLY THE CONTINUOUS COVER CLAUSE AS PER ART. 22 OF THE POLICY WORDING?)

🞎 SI 🞎 NO N.B.: La non operatività della Clausola Continuous Cover costituisce una forte limitazione sostanziale della copertura. Si prega di leggere attentamente tale clausola prima di rispondere.

PLEASE NOTE: THE NON-PERFORMANCE OF THE "CONTINUOUS COVER CLAUSE" IS AN IMPORTANT LIMITATION OF COVERAGE. PLEASE READ THIS CLAUSE BEFORE ANSWERING.

DOPO ATTENTO ESAME, IL PROPONENTE E’ A CONOSCENZA DI: (THE PROPOSER AFTER ENQUIRY AWARE OF)

aver risarcito danni o aver ricevuto richieste di risarcimento, accettate o respinte, relative a errori, omissioni o negligenze professionali negli ultimi 5 anni? (ANY COSTS INCURRED BY THEM OR ANY CLAIM MADE AGAINST THEM FOR PROFESSIONAL NEGLIGENCE, ERROR OR OMISSION (SUCCESSFUL OR OTHERWISE) IN THE LAST FIVE YEARS?)

🞎 SI 🞎 NO

Circostanze o eventi che possano dare origine a richieste di risarcimento per errori, omissioni o negligenze professionali negli ultimi 5 anni? (ANY CIRCUMSTANCE OR EVENT WHICH MIGHT GIVE RISE TO A CLAIM AGAINST THEM FOR PROFESSIONAL NEGLIGENCE, ERROR OR OMISSION IN THE LAST FIVE YEARS?)

🞎 SI 🞎 NO

Se SI, compilare i campi sottostanti Numero di Riferimento:

le circostanze o le richieste di risarcimento sono già state denunciate su polizza emessa per il tramite di

compilare Ia Scheda di Sinistro allegata in caso di circostanze o richieste di risarcimento che non siano mai state denunciate o che siano state denunciate su polizze non emesse per il tramite di ………………..

AVVERTENZA

Le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per Ia conclusione del contratto possono compromettere il diritto alia prestazione

II sottoscritto, rappresentante legale/procuratore del Proponente e degli altri soggetti di cui al punto 2 del presente questionario dichiara che le affermazioni e le informazioni fornite corrispondono a verità e che nessuna informazione importante e stata

sottaciuta, omessa o alterata e riconosce che il presente modulo proposta e ogni altra informazione fornita dal sottoscritto o per conto del proponente costituisce Ia base all'eventuale contratto di assicurazione che sarà emessa in conseguenza

(I, BEING AN AUTHORIZED REPRESENTATIVE OF THE PROPOSER, AND ALL PARTIES NAMED IN QUESTION 2 DECLARE THAT THE STATEMENTS MADE AND INFORMATION GIVEN ARE TRUE AND THAT NO MATERIAL INFORMATION HAS BEEN WITHHELD, OR MISSTATED, AND I ACKNOWLEDGE THAT THIS PROPOSAL AND ALL OTHER INFORMATION SUPPLIED BY ME OR ON MY BEHALF SHALL BE THE BASIS OF ANY CONTRACT OF INSURANCE ISSUED AS A CONSEQUENCE.)

II sottoscritto dichiara inoltre: di aver ricevuto, esaminato con attenzione, ottenuto i chiarimenti richiesti, perfettamente compreso ed accettato Ia "Nota lnformativa", le Condizioni di Assicurazione", il Glossario che, con il presente modulo di proposta di Assicurazione, formano parte integrante del Fascicolo Informative

Data Firmato in nome del Proponente

si ricorda che non è possibile accettare richieste di copertura se Ia data sopra indicata supera i 30gg.

La informiamo che i dati personali indicati e che formano oggetto di trattamento, saranno utilizzati ai sensi dell’art.13 della legge 30 Giugno 2003 n.196.