DOMANDA DI RINNOVO E RICERTIFICAZIONE DI LIVELLO 1, 2 E 3

CICPND CENTRO ITALIANO DI COORDINAMENTO PER LE PROVE NON DISTRUTTIVE
Xxx X. Xxxxxxxx, 00 00000 Xxxxxxx XX PEC: xxxx@xxx.xxxxxx.xx C.F. e P.I. 09510020150

PRS N° 012C MS N° 064A Membro degli Accordi di Mutuo Riconoscimento EA, IAF e ILAC Signatory of EA, IAF and ILAC Mutual Recognition Agreement

DOMANDA DI RINNOVO E RICERTIFICAZIONE DI LIVELLO 1, 2 E 3

CONTROLLI NON DISTRUTTIVI SULLE FUNI METALLICHE

Il Sottoscritto (nome e cognome)…......................................................................................................

nato a ........................................................................................... il .....................................................

residente in .................................................................................. cap. .................................................

via ............................................................................................. tel. .....................................................

e-mail ..................................................................... C.F………............................................................

CHIEDE □ il Rinnovo □ la Ricertificazione c/o Centro d’Esame ………………………..

della/e Certificazione/i secondo Norma UNI EN ISO 9712, UNI EN 12927 ed al Regolamento CICPND n° 298, nei seguenti metodi e settori:

□ VI Cert. n° .................... Scadenza …….......... Settori ........... Liv. □ 1 □ 2 □ 3

□ MRT Cert. n° .................... Scadenza …............ Settori ........... Liv. □ 1 □ 2 □ 3

□ RT Cert. n° .................... Scadenza …........... Settori ........... Liv. □ 1 □ 2 □ 3

□ ET Cert. n° .................... Scadenza …........... Settori ........... Liv. □ 1 □ 2 □ 3

DICHIARA

di appartenere alla Società: ...................................................................................................................

via .............................................................................................. cap. ...................................................

città ............................................................. prov. ..................... tel. .....................................................

codice fiscale ........................................................ partita IVA ..............................................................

di intestare la fattura a: ..........................................................Codice SDI ............................................

Referente aziendale della pratica Sig.: ..................................................................................................

mail: ................................................................................................... tel. .............................................

che quanto riportato negli allegati corrisponde a verità, di accettare quanto prescritto nel Regolamento CICPND n° 298 e le regole di comportamento professionale visionabili sul sito xxx.xxxxxx.xx e relative condizioni economiche proposte per il servizio specifico.

Vengono allegati i seguenti documenti:

□ Certificato di acutezza visiva: acutezza visiva da vicino con carattere Jaeger1 o Times Roman4,5, o caratteri equivalenti, a una distanza non minore di 30 cm con uno o entrambi gli occhi, con o senza correzione; capacità di distinguere e differenziare il contrasto tra i colori o le sfumature di grigio utilizzati nel metodo PND in questione come specificato dal datore di lavoro.

□ Dichiarazione di continuità lavorativa, Allegato A, firmata dal datore di lavoro.

□ Una fotografia formato tessera a colori (formato digitale jpg).

□ Copia/e certificazione/i in scadenza.

□ SOLO per la Ricertificazione Liv. 3 a punteggio – compilare modulo specifico.

Data .........................…......... Firma Candidato .....................……….......…..…

INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 E DELL’ART. 14 REG. EUROPEO 679/2016 (GDPR)

Gentile Cliente,

per l’instaurazione e l’esecuzione dei rapporti contrattuali di cui è o sarà parte o per la prestazione dei servizi resi da CICPND, la stessa verrà in possesso e tratterà i Suoi dati qualificati come “personali” dal regolamento europeo 679/2016 e dal D. Lgs. 196/2003 come successivamente modificato dal D. Lgs 101/2018. E’ possibile consultare l’informativa completa sul nostro sito xxx.xxxxxx.xx.

ACQUISIZIONE DEL CONSENSO

Ai sensi dell’art. 7 Gdpr

Io sottoscritto ................................................................ Codice fiscale: ................................................................

• acconsento che la Società ponga in essere le attività sopra descritte nella presente informativa, ed in particolare:

⮚ che la Società tratti i miei dati particolari di tipo sanitario (referti medici oculistici) per permettere a quest’ultima di rilasciarmi la certificazione richiesta:

□ Presto il consenso □ Nego il consenso

⮚ che la Società comunichi /trasferisca i miei dati personali (in particolare la certificazione) alla azienda cui presto/ho prestato la mia attività professionale e lavorativa:

□ Presto il consenso □ Nego il consenso

⮚ che la Società tratti i miei dati personali di contatto per l’invio di comunicazioni di tipo promozionale e/o commerciale e/o newsletter e a tal fine espressamente:

□ Presto il consenso □ Nego il consenso

⮚ che la Società tratti i miei dati personali relativi alla mia certificazione ai fini di pubblicazione in riviste specializzate:

□ Presto il consenso □ Nego il consenso

⮚ che la Società tratti i miei dati personali relativi alla mia certificazione ai fini di pubblicazione sulla banca dati Accredia:

□ Presto il consenso □ Nego il consenso

Luogo e data Cognome Nome Firma

................................................................ ................................................................ ................................................................

*RIESAME TECNICO (a cura del Centro Esami)

A seguito della verifica dei pre requisiti soprariportati, ai sensi della Norma UNI EN ISO 9712, UNI EN 12927 e del Regolamento CICPND n° 298, è stata accolta la richiesta di ammissione all’esame.

Spazio riservato per eventuali note integrative ...........................................................................................

Data ............................................... Firma Centro Esami .......................................................

CICPND CENTRO ITALIANO DI COORDINAMENTO PER LE PROVE NON DISTRUTTIVE
Xxx X. Xxxxxxxx, 00 00000 Xxxxxxx XX PEC: xxxx@xxx.xxxxxx.xx C.F. e P.I. 09510020150

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Allegato A

(Dichiarazione di Continuità Lavorativa)

Si dichiara che il/la Sig./ra ....................................................................................................................

nato/a a .................................................................................. il ...........................................................

certificato/a nei metodi e settori..............................................................................................................

nel/i periodo/i dal ............................................... al .............................................................................

a) E' in possesso della continuità lavorativa richiesta al punto 13 del Regolamento.

b) Ha ottemperato alla visita oculistica annuale.

c) E' in possesso di un registro per i reclami o ricorsi ricevuti dai clienti (eventuale numero di reclami ricevuti n° da allegare in copia).

d) La documentazione rilasciata è conforme alle procedure aziendali.

e) Si mantiene aggiornato sui metodi certificati.

Eventuali osservazioni : ....................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

Eventuali osservazioni e/o suggerimenti circa il livello di soddisfazione delle Vs Certificazioni del Personale CICPND: .........................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

Tale dichiarazione è stata emessa, nella consapevolezza delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci, falsità negli atti e uso di atti falsi cosi come richiamato nell’ART. 76 D.P.R. 445/28.12.2000.

Data .................................. IL DATORE DI LAVORO

(Timbro e firma leggibile)