QUESTIONARIO – PROPOSTA

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Professional

Assicurazione temporanea per il caso morte in forma collettiva

Fascicolo informativo W

Copertura Assicurativa sulla Vita a durata annuale

Rappresentanza Generale per l’Italia

QUESTIONARIO – PROPOSTA

Proposta di assicurazione R.C. Professionale per Medici-Dentisti – Odontoiatri – Igienisti Dentali

Proposal Form – Professional Indemnity Insurance of Dentist and Dental Hygienist

AVVERTENZE UTILI

USEFUL INFORMATION

A - Gli Assicuratori non possono esaminare costruttivamente le proposte che presentino risposte mancanti o insufficienti; si prega quindi di rispondere in modo completo ed esaustivo ad ogni domanda.

A - Underwriters cannot constructively examine proposals with insufficient or missing answers. Please anser each question in a complete and exhaustive manner.

B - Alcune domande presuppongono una consultazione con tutti i Professionisti da assicurare (“assicurandi”) e richiedono una risposta articolata; si prega di fornirla su foglio separato, datato e firmato.

B - Some questions entail that all Professional sto be insubre (“listed Professionals”) be consulted, and require an articulated answer. Please provide your answer on a separate sheet, duly dated and signed.

C - Le risposte e le informazioni fornite costituiscono dichiarazioni sulle quali si baserà il contratto, nel caso in cui questo venga stipulato. Si raccomanda di tener conto dei disposti degli artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile.

C - Answers and information given hereby shall constitute declarations on which the contract, if it is made, will be xxxxx.Xxx are recommended to bear in mind the provisions of Articles 1892, 1893 e 1894 of the Civil Code.

D - La sottoscrizione di questo Questionario-Proposta non impegna né il Proponente né gli Assicuratori a stipulare il Contratto di Assicurazione.

D - Signing this form shall not bind either the Proposer or Underwriters to make the insurance contract.

1. IL PROPONENTE - INFORMAZIONI GENERALI Proposer - General Information
Cognome e Nome Ragione Sociale (in caso di Studio Associato) Name of Proposer
Indirizzo Completo Head Office Address	Via		Cap
	Città		Provincia
Codice Fiscale Fiscal Code			P.IVA VAT Number
Anno di inizio attività Year when Licens obtained			Anno e Numero di iscrizione all’Albo Year and Number of enrolment
In quale delle tre figure che seguono rientra il Proponente di questa assicurazione? Under which of the following three cases does the Proposer fall?
❑	Professionista Individuale che intende stipulare l’assicurazione per se stesso Individual Professional who wishes to take out insurance for his own benefit only
❑	Neolaureato – Nei primi 3 anni di iscrizione all’Albo (Dichiara che al momento dell’Iscrizione all’Albo Professionale non aveva superato l’età anagrafica di anni 30 e che al momento della stipula della Polizza non ha superato l’età anagrafica di anni 34) New graduates
❑	Dipendente di Ente Pubblico o Azienda Sanitaria Pubblica Attività ospedaliera Public or Ealth Company Employee
	Indicare il nome dell’Ente/Azienda Indicate the name of the Company
❑	Studio Associato che intende stipulare l’assicurazione per conto proprio e per conto di tutti i Professionisti che lo compongono (elencati alla voce 2 che segue) Partnership which wishes to take out insurance for its own benefit and on behalf of all Professionals (as listed under Section 2) who are members thereof

2. INFORMAZIONI SULLE PERSONE DA ASSICURARE (IN CASO DI STUDIO ASSOCIATO) Informations about Proposers insured (IN CASE OF PARTNERSHIP)
Cognome e Nome Name	Codice Fiscale Fiscal Code	Numero e anno di iscrizione all’Albo Number and Year of enrolment

3. SEDI SECONDARIE

Subsidiary Offices

Se lo Studio ha anche sedi secondarie, precisare le località ove ciascuna è situata (se lo spazio non è sufficiente, provvedere con foglio separato, datato e firmato). – Please state location of each subsidiary office, if any (if this space is not sufficient,

please use a separate sheet, duly dated and signed).

4. ATTIVITÀ ESERCITATA Activity
1 – Medico-Dentista/Odontoiatra con esclusione dell’effettuazione di Interventi di Implantologia (Doctor) Dentist – exclusion Implantology	❑
2 – Medico-Dentista/Odontoiatra che effettua Interventi di Implantologia (Doctor) Dentist – with Implantology	❑
3 – Igienista dentale Dental Hygienist	❑

5. MASSIMALE DI COPERTURA RICHIESTO, FRANCHIGIE OPERANTI E RETROATTIVITÀ Limit of Indemnity required, related Deductible and Retro-activity
Massimale / Limit
❑ € 750.000,00 (per Medici-Dentisti/Odontoiatri)	❑ € 1.000.000,00	❑ € 1.500.000,00	❑ € 2.000.000,00
Franchigia / Deductible		Retroattività / Retro-activity
€ 500,00		Illimitata

6. INFORMAZIONI PRECEDENTI ASSICURATIVI Information about previous policies
Indicare se - negli ultimi 5 anni – il proponente ha stipulato coperture assicurative per questa tipologia di rischio / Has the proposer been insured, in the last five years, for this type of risk?			❑ NO ❑ SI
Se la risposta è SI / If “yes”
Compagnia / Company
Data di inizio / Inception Date		Data di scadenza / Expiry Date
Massimale / Limit of Indemnity		Retroattività Retroactive cover
Premio pagato / Premium		N. di anni di copertura precedente continua Number of years continuous previous insurance
Sono mai state rifiutate coperture assicurative? Has any such proposal been declined		❑ NO ❑ SI
Se si fornire dettagli / If “yes” please provide details
Contratti Ancora In Vigore / Contracts still in force

7. INFORMAZIONI EVENTUALI PRECEDENTI SINISTRI Information about claims
Sono state avanzate richieste di risarcimento o sono state promosse azioni volte ad accertare la responsabilità civile, penale o deontologica nei confronti del proponente negli ultimi 5 anni? Have any claims been filed or have any actions been taken to verify civil, criminal or ethical liability against the Proposer in the last 5 years?	❑ NO ❑ SI
Indicare se il proponente sia a conoscenza di azioni, omissioni o fatti dai quali possano derivare richieste di risarcimento o azioni volte all’accertamento di responsabilità civile, penale o deontologica del proponente? Is the proposer aware of any act, omission or fact which could give grounds for any future claim or any actions undertaken to verify civil, criminal or ethical liability against the Proposer	❑ NO ❑ SI

Se si fornire dettagli (data sinistro, tipo evento, quantificazione richiesta risarcimento, stato del sinistro)/ If “yes” please provide details

DICHIARAZIONE

Il Proponente autorizzato alla firma del presente Questionario-Proposta, dichiara:

(I) di aver compreso le caratteristiche della polizza claims made;

(II) che le informazioni contenute nella presente Proposta corrispondono a verità e che

(III) nessuna informazione inerente il rischio oggetto di assicurazione è stata omessa e riconosce che sulla base di detta proposta e delle altre informazioni eventualmente fornite, gli ASSICURATORI presteranno l’eventuale consenso alla sottoscrizione del CONTRATTO di ASSICURAZIONE.

Dichiara altresì di essere stato autorizzato a compilare il presente Questionario-Proposta per conto degli altri assicurandi e che gli stessi hanno preso visione e approvato la stessa così come compilata.

Si impegna ad informare tempestivamente gli ASSICURATORI di ogni eventuale variazione delle informazioni e delle dichiarazioni che precedono successivamente alla compilazione del presente QUESTIONARIO-PROPOSTA e riconosce che la sottoscrizione della presente proposta non impegna in alcun modo gli ASSICURATORI alla sottoscrizione del CONTRATTO di ASSICURAZIONE.

DATA / Date		FIRMA / Signature
QUALIFICA / Title		NOME LEGGIBILE / Printed Name

POLIZZA DI RESPONSABILITA’ CIVILE NELLA FORMA CLAIMS MADE

La presente proposta è relativa ad una polizza di responsabilità nella forma “claims made”. Ciò significa che la polizza copre:

Le richieste di risarcimento presentate per la prima volta alle Persone Assicurate durante il periodo di validità della polizza e gli eventi dei quali le Persone Assicurate vengano a conoscenza durante il periodo di validità della polizza e che potrebbero originare una futura richiesta di risarcimento, a condizione che gli Assicuratori siano informati, durante il periodo di validità della polizza, delle Circostanze relative a tali eventi. Dopo la scadenza della polizza, nessun Sinistro potrà essere denunciato a termini della polizza stessa (salvo che sia diversamente previsto), anche se l’evento che ha originato la richiesta danni si sia verificato durante il periodo di validità della polizza.

THIRD PARTY LIABILITY INSURANCE – CLAIMS MADE BASIS

This proposal form is in respect of a Third Party Liability Policy - Claims Made basis. This means that the Policy covers claims first made to the Insured during the period of insurance and circumstances of which the Insured first becomes aware during the period of insurance, and which could give rise to a claim hereunder, provided that the Underwriters are notified of such circumstances during the period of insurance.

The Policy does not cover claims made after the expiry of the period of insurance (unless otherwise agreed), even if the events giving rise to the claim occurred during the period of insurance.

Espressa accettazione ai sensi degli Art. 1341 e Art. 1469 Bis e seguenti del Codice Civile

FIRMA / Signature

“Codice della Privacy” (Art. 13 del d.lgs. n. 196/03) - Vi informiamo che il “trattamento” dei “dati personali” comunicatici ai fini della Proposta che precede, è diretto esclusivamente allo svolgimento dell’attività di intermediazione assicurativa di cui al Codice delle Assicurazioni e del Regolamento ISVAP in materia di intermediazione assicurativa. Detto “trattamento” potrà da noi essere effettuato con l’ausilio di mezzi elettronici.

Nel confermarvi che i “dati personali” non sono soggetti a diffusione, ma potranno essere soggetti a “trasferimento”, Vi precisiamo che il “titolare” del “trattamento” è ALL RISKS s.r.l..

La sottoscrizione del presente questionario è da intendersi quale “assenso” scritto al “trattamento” dei suddetti dati.

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xxx.xxx-xxxx.xx

AFI ESCA S.A. - Rappresentanza generale per l’Italia. Sede e direzione della Rappresentanza Generale per l’Italia: Xxx Xxxxxx Xxxxxx, 0, 00000 Xxxxxx; Tel. x00 00.000.000.00; Fax x00 00.000.000.00; e-mail: xxxxxxxxxxxx@xxx-xxxx.xxx; Società per azioni, Capitale sociale € 12.359.520; Sede Sociale: 0, Xxxx Xxxxxx, 00000

Xxxxxxxxxx, Xxxxxxx, Registro delle Imprese di Strasburgo n. 548 502 517. Autorizzata all’esercizio delle assicurazioni con iscrizione nell’Elenco I annesso all’Albo delle imprese di assicurazione e riassicurazione al n. I.00105 - P. IVA 07907350966, C.F. 97601900158, numero di iscrizione al Reg. Imprese di Milano

e R.E.A. n° MI - 1989762.

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