MODULO DI RICHIESTA DI VINCOLO

Da Inviarsi a DARTA SAVING LIFE ASSURANCE dac

PRODOTTO: POLIZZA N. ⬜⬜⬜⬜⬜⬜⬜⬜

DATI DELL’INVESTITORE-CONTRAENTE

COGNOME E NOME / RAGIONE SOCIALE CODICE FISCALE/PARTITA XXX

Xxx caso in cui l’Investitore-Contraente sia Persona Giuridica o Ente o in presenza di procuratore/tutore/amministratore di sostegno dell’Investitore-Contraente, indicare i seguenti dati del/dei soggetto/i munito/i dei poteri di firma.

Soggetto munito dei poteri di firma 1

COGNOME E NOME CODICE FISCALE DATA DI NASCITA

Soggetto munito dei poteri di firma 2

COGNOME E NOME CODICE FISCALE DATA DI NASCITA

L’Investitore-Contraente, ai sensi delle Condizioni contrattuali in suo possesso, chiede la costituzione del VINCOLO sulla suddetta polizza sulla base delle seguenti informazioni:

- decorrenza del vincolo (indicare la data in cui si vuol far decorrere il vincolo): ⬜⬜ / ⬜⬜ / ⬜⬜⬜⬜

- scadenza del vincolo (indicare la data in cui si vuol far cessare il vincolo): ⬜⬜ / ⬜⬜ / ⬜⬜⬜⬜

- importo della prestazione da vincolare: 🞎 Intera prestazione assicurata

🞎 Parte della prestazione assicurata per Euro

- soggetto a favore di cui viene vincolata la prestazione (che ne accetta il vincolo):

DATI DEL SOGGETTO A FAVORE DI CUI VIENE VINCOLATA LA PRESTAZIONE

COGNOME E NOME / RAGIONE SOCIALE CODICE FISCALE / PARTITA I.V.A. DATA DI NASCITA SESSO

(solo in caso di persone fisiche)

COMUNE DI RESIDENZA / SEDE LEGALE PROV CAP VIA / PIAZZA N. CIVICO

TIPO DOCUMENTO N° AUTORITÀ CHE HA RILASCIATO IL DOCUMENTO DATA RILASCIO

COMUNE DI DOMICILIO (sediversodaresidenza) PROV CAP VIA / PIAZZA N. CIVICO STATO ☐ ITALIA ☐ ESTERO

(specificare)

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX(xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx) XXXX XXX XXX / XXXXXX X. XXXXXX XXXXX x XXXXXX ☐ ESTERO

(specificare)

Nel caso in cui il vincolatario sia Persona Giuridica o Ente o in presenza di procuratore/tutore/amministratore di sostegno

del vincolatario, indicare i seguenti dati del/dei soggetto/i munito/i dei poteri di firma.

Soggetto munito dei poteri di firma 1

COGNOME E NOME

SESSO

DATA DI NASCITA

CODICE FISCALE

COMUNE DI RESIDENZA

PROV

CAP

VIA / PIAZZA

N. CIVICO

TIPO DOCUMENTO

N°

AUTORITÀ CHE HA RILASCIATO IL DOCUMENTO

DATA RILASCIO

Soggetto munito dei poteri di firma 2

COGNOME E NOME

SESSO

DATA DI NASCITA

CODICE FISCALE

COMUNE DI RESIDENZA

PROV

CAP

VIA / PIAZZA

N. CIVICO

TIPO DOCUMENTO

N°

AUTORITÀ CHE HA RILASCIATO IL DOCUMENTO

DATA RILASCIO

DICHIARAZIONE SUL TITOLARE EFFETTIVO e DICHIARAZIONE DI RESIDENZA AI FINI FISCALI 2

La sezione sottostante deve essere compilata solo nel caso in cui il Vincolatario della polizza sia una persona fisica. Nel caso in cui il Vincolatario della polizza non sia una persona fisica, è necessario indicare i dati del Titolare Effettivo/dei Titolari Effettivi e compilare le autodichiarazioni nell’apposita modulistica.

Il Titolare Xxxxxxxxx è definito come la persona fisica o le persone fisiche per conto della quale/delle quali è realizzata un'operazione o un'attività.

Inoltre, in conformità a quanto previsto dalla sezione 891E del Taxes Consolidation Xxx 0000 (e successive modifiche)1, il Vincolatario deve dichiarare di essere o meno cittadino degli U.S.A. o residente ai fini fiscali negli U.S.A.

Il Vincolatario DICHIARA:

☐ di ESSERE L’UNICO titolare effettivo ☐ di NON ESSERE titolare effettivo ☐ di NON ESSERE L’UNICO titolare effettivo dell’investimento dell’investimento dell’investimento

In caso di uno o più Titolari Effettivi, diversi dal Vincolatario, si prega di compilare con i dati dei Titolari Effettivi/degli ulteriori Titolare/i Effettivo/i:

Xxxxxxxx Effettivo 1 (T.E. 1) Xxxxxxxx Effettivo 2 (T.E. 2) Nome e Cognome: Data di Nascita: Codice Fiscale: Indirizzo di Residenza: Rapporto tra Contraente e T.E.:

NB: se i Titolari Effettivi aggiuntivi risultano eccedenti allo spazio messo a disposizione, riportare i dati richiesti in un allegato separato che deve essere consegnato unitamente al presente Xxxxxx.

Ai sensi delle Sezioni 891F e 891G del Taxes Consolidation Act del 1997 (e successive modifiche) e dei Regolamenti adottati in esecuzione di quelle sezioni, la Società è tenuta a raccogliere informazioni sul regime fiscale di ogni Investitore- Contraente (e Titolare Effettivo). Secondo tale legislazione, l'Investitore-Contraente e i Titolari Effettivi devono dichiarare la propria residenza fiscale. Ogni Paese ha le sue norme per la definizione di residenza fiscale, per cui, per qualsiasi informazione sulla residenza fiscale, si prega di rivolgersi al proprio consulente fiscale locale o all'Autorità fiscale locale. Inoltre, in conformità a quanto previsto dalla sezione 891E del Taxes Consolidation Xxx 0000 (e successive modifiche), l’Investitore-Contraente deve dichiarare di essere o meno cittadino degli U.S.A. o residente ai fini fiscali negli U.S.A..

Il Vincolatario DICHIARA:

- di essere residente ai fini fiscali nel Paese di seguito riportato con il numero di identificazione fiscale associato (“TIN”)2

▪ Paese: TIN: nonché nel/i seguente/i eventuale/i ulteriore/i Paese/i:

▪ Paese:

- ☐ di essere cittadino degli U.S.A. e/o residente,

TIN:

☐ di NON essere cittadino degli U.S.A. e/o residente,

ai fini fiscali, negli U.S.A. ai fini fiscali, negli U.S.A.

Dichiarazione finale

Il Vinolatario, con l’apposizione della firma nello spazio sottostante, dichiara sotto la sua personale responsabilità che le informazioni fornite sono veritiere ed esatte con particolare riferimento allo status di residenza ai fini fiscali nel Paese OCSE partecipante (noto come status CRS) e di cittadinanza/residenza ai fini fiscali negli U.S.A. (noto come status FATCA). Inoltre dichiara di informare tempestivamente la Società qualora le informazioni sopra riportate dovessero cambiare successivamente alla sottoscrizione della presente Proposta. Il Vincolatario riconosce che le informazioni contenute nel presente modulo saranno segnalate all'Autorità fiscale Irlandese come previsto dalla suddetta normativa.

LUOGO E DATA

FIRMA DEL VINCOLATARIO (O DEL/I SOGGETTO/I MUNITO/I DEI POTERI DI FIRMA)

In caso di soggetto/i munito/i dei poteri di firma e sempre in caso di Persona Giuridica o Ente:

☐ dichiaro che i dati contenuti nel presente modulo non sono variati rispetto agli ultimi dichiarati a Darta Saving (al momento della sottoscrizione della proposta oppure successivamente, se una variazione di tali dati si è già avverata)

ovvero

☐ allego la documentazione comprovante i poteri di firma, che aggiornano quelli precedentemente comunicati a Xxxxx Xxxxxx (a titolo esemplificativo ma non esaustivo: nomina della/e persona/e autorizzata/e alla facoltà di firma e relativi poteri conferiti; copia del documento di identità e del codice fiscale della/e persona/e autorizzata/e ad operare per conto dell’Investitore-Contraente)

LUOGO E DATA

FIRMA DELL’INVESTITORE-CONTRAENTE

(O DEL/I SOGGETTO/I MUNITO/I DEI POTERI DI FIRMA)

FIRMA DEL VINCOLATARIO PER ACCETTAZIONE DEL VINCOLO

(O DEL/I SOGGETTO/I MUNITO/I DEI POTERI DI FIRMA)

FIRMA DEL BENEFICIARIO (SE IRREVOCABILE)

Se il modulo non è stato compilato in presenza del promotore finanziario, allegare al modulo la fotocopia

fronte-retro di un valido documento d'identità dei firmatari in cui risulti la firma leggibile degli stessi.

SPAZIO RISERVATO AL SOGGETTO INCARICATO DELL’ADEGUATA VERIFICA

Il sottoscritto cod. ai sensi della normativa antiriciclaggio italiana e relativi regolamenti attuativi vigenti, in qualità di Soggetto incaricato dell’Adeguata Verifica, attesta con la presente sottoscrizione di aver svolto tutte le attività prescritte a suo carico dalla normativa di riferimento in merito all’Investitore-Contraente (o del/i soggetto/i munito/i dei poteri di firma).

LUOGO E DATA FIRMA DEL SOGGETTO INCARICATO DELL’ADEGUATA VERIFICA

NOTA ALLA COMPILAZIONE DEL PRESENTE MODULO

1 Autocertificazione ai fini delle normative FATCA e CRS

La Foreign Account Tax Compliance (FATCA) è una legge degli Stati Uniti d’America che è destinata a contrastare l’evasione fiscale off-shore da parte di cittadini/residenti statunitensi ai fini fiscali. Le Autorità Irlandesi hanno concluso un accordo intergovernativo (IGA) con gli Stati Uniti il 21 dicembre 2012. L’IGA richiede la segnalazione automatica e lo scambio di informazioni su base annuale in relazione alle posizioni detenute presso istituti finanziari irlandesi da parte di persone fisiche e giuridiche statunitensi (definiti come residenti negli Stati Uniti ai fini fiscali o cittadini statunitensi). Tale disciplina è stata recepita dalla legislazione irlandese con la Sezione 891E (e relative norme di attuazione) del Taxes Consolidation Act del 1997.

Il Common Reporting Standard (CRS) è un nuovo standard globale per la condivisione di informazioni di posizioni finanziarie relative i non residenti, destinato a contrastare l’evasione fiscale off-shore da parte di cittadini/residenti nei Paesi partecipanti. L’Irlanda, insieme ad oltre 90 giurisdizioni, si è impegnata al reciproco scambio di informazioni ai sensi del CRS, approvato dall’Organizzazione per la Coordinazione e Sviluppo Economico (OCSE) il 15 luglio 2014, al fine di garantire la segnalazione automatica e lo scambio di informazioni su base annua in relazione alle posizioni detenute presso istituti finanziari irlandesi da parte di persone fisiche e giuridiche non residenti. Tale disciplina è stata recepita dalla legislazione irlandese con le Sezioni 891F e 891G (e relative norme di attuazione) del Taxes Consolidation Act del 1997.

Ai sensi delle normative FATCA e CRS, Darta Saving Life Assurance dac (Darta) è definita come istituto finanziario. Pertanto, in ottemperanza delle citate Sezioni 891E, 891F e 891G e norme adottate in applicazione di tale legislazione, Xxxxx è tenuta a raccogliere informazioni su ogni Investitore- Contraente (e Titolare Effettivo) delle proprie polizze, al fine di identificare e classificare ciascuno di essi ai fini FATCA e CRS.

Se le informazioni richieste ai fini FATCA e CRS non sono fornite a Darta si potrebbero verificare ritardi nell’accettazione della Proposta. Inoltre, nel caso le informazioni richieste non vengano fornite entro 90 giorni dalla richiesta delle stesse e il Contratto di assicurazione sia stato già perfezionato, Xxxxx ha l’obbligo di considerare i soggetti di cui sopra “notificabili”. In tal caso la Società provvederà a fornire tutte le informazioni riguardanti tali soggetti all’Autorità fiscale Irlandese che, a sua volta, notificherà gli stessi alle Autorità fiscali competenti.

Tutti i termini sono definiti nell’accordo tra il governo Irlandese e il governo degli Stati Uniti d’America per il miglioramento della conformità fiscale internazionale e per implementare la normativa FATCA; è possibile consultare copia dell’accordo sul sito web dell’Autorità fiscale Irlandese xxxx://xxx.xxxxxxx.xx o all’indirizzo internet xxxx://xxx.xxxxxxx.xx/xx/xxxxxxxx/xxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxx-xxxxxxx-xxx-xxxxxxxxxx-xxxxx.xxx.

I termini del CRS sono disponibili sul sito web dell’Autorità fiscale Irlandese xxxx://xxx.xxxxxxx.xx o all’indirizzo internet xxxx://xxx.xxxxxxx.xx/xx/xxxxxxxx/xxxx/xxxxx.xxxx o al portale dedicato all’implementazione del CRS da parte dell’OCSE al seguente indirizzo internet xxxx://xxx.xxxx.xxx/xxx/xxxxxxxxx-xxxxxxxx/xxxxxx-xxxxxxxxx-xxxxxxxx//.

Se qualsiasi delle informazioni fornite in merito alla residenza a fini fiscali nel paese OCSE partecipante (noto come status CRS) e/o alla cittadinanza/residenza ai fini fiscali negli U.S.A. (noto come status FATCA) dovesse cambiare in futuro, l’Investitore-Contraente garantisce che Xxxxx verrà informata tempestivamente di tali modifiche. In caso di dubbio in riferimento alla sezione “DICHIARAZIONE SUL TITOLARE EFFETTIVO e DICHIARAZIONE DELLA RESIDENZA AI FINI FISCALI”, l’Investitore-Contraente è pregato di contattare l’intermediario per mezzo del quale il contratto è stato proposto o il proprio consulente fiscale, o di fare riferimento ai relativi siti web dell’Autorità fiscale Irlandese o dell’OCSE sopra riportati.

2 TIN: Tax Identification Number è il codice identificativo fiscale (il corrispettivo del Codice Fiscale italiano).

DOCUMENTI DA ALLEGARE ALLA RICHIESTA DI XXXXXXX

Documentazione necessaria da inviare a Darta Saving Life Assurance dac

I documenti richiesti dalla Società sono:

- richiesta di vincolo debitamente sottoscritta dal Contraente e dal Vincolatario, utilizzando eventualmente il modulo appositamente predisposto dalla Società, ovvero riportando nella richiesta le informazioni contenute in detto modulo;

- fotocopia fronte-retro di un documento d’identità in corso di validità e con firma leggibile del Contraente;

- fotocopia fronte-retro di un documento d’identità in corso di validità e con firma leggibile del Vincolatario;

- fotocopia del codice fiscale in corso di validità del Contraente;

- fotocopia del codice fiscale in corso di validità del Vincolatario;

- Se il Beneficiario è irrevocabile, fotocopia fronte-retro di un documento d’identità in corso di validità e con firma leggibile dello stesso.

In presenza di Persona Giuridica o Ente oppure in presenza di procuratore/tutore/amministratore di sostegno, è richiesto inoltre:

- fotocopia fronte-retro di un valido documento d'identità e del codice fiscale in corso di validità del/i soggetto/i muniti di poteri di firma del Contraente e/o del Vincolatario;

- documentazione comprovante i poteri di firma (a titolo esemplificativo ma non esaustivo: nomina della/e persona/e autorizzata/e alla facoltà di firma e relativi poteri conferiti);

- modulo di “Adeguata verifica Enti Legali” (esclusivamente in caso di Vincolatario diverso da persona fisica);

- di apportare sulla richiesta di vincolo il timbro della ragione sociale della società Contraente e/o società Vincolatario.

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