Professional

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Assicurazione temporanea per il caso morte in forma collettiva

Fascicolo informativo W

Copertura Assicurativa sulla Vita a durata annuale

Rappresentanza Generale per l’Italia

Professional Liability Proposal Form (Technical Professions) Questionario Proposta (Professioni Tecniche)

Important Information

Informazione importante

This proposal form must be fully completed. All questions must be answered YES. In case of a negative answer, please give profuse and necessary details about it. However, it does not bind you or Underwriters to enter into any contract of insurance until the proposal form signed and dated is satisfactory received and approved by the underwriters at their sole discretion.

All facts material to the proposed insurance must be disclosed, fully and truthfully to the best of your knowledge and belief. Failure to do so may make the contract of insurance voidable or severely prejudice your rights in the event of a claim. A material fact is one likely to influence Underwriters’ assessment or acceptance of the proposal.

Il seguente questionario- proposta deve essere riempito in ogni sua parte. Si prega di rispondere a tutte le domande. In caso di risposta negativa (NO), si prega di dare tutti i dettagli necessari. In ogni caso, la compilazione del questionario – proposta non impegna né il proponente né gli Assicuratori a stipulare il contratto di assicurazione fino a quando tale questionario- proposta non venga ricevuto e approvato dagli Assicuratori. Tutti i fatti e le circostanze relative alla presente proposta di assicurazione devono essere quanto il più possibile completamente rivelati e comunicati agli Assicuratori al fine di non pregiudicare i diritti del proponente-assicurato in caso di sinistro. Un fatto o circostanza rilevante è tale quando in grado di influenzare il giudizio e l’accettazione del rischio da parte degli Assicuratori.

Proposer Details:

Dettagli del proponente

Insured / Proposer

Assicurato/Proponente

Practice title (s)

Titolo professionale

Principal Address

Indirizzo

Fiscal Identification Number

Codice Fiscale

Establishment / License obtained Anno registrazione albo, se applicabile

Registration body

Denominzaione albo/registro

Web site

Sito web

Description of activities

Breve descrizione attività

Risk questions:

Dettagli del rischio:

Yes No

1	Total turnover below €2.5M? Please detail your income Il fatturato totale è inferiore ad €2.5M? Si prega di fornire dettagli
2	No Incomes from UK/US and more than 70.00% of the incomes coming from Italy? Non ci sono redditi provenienti dal Regno Unito/USA e più del 70.00% dei redditi proviene dall’Italia?
3	Are you licensed to practice in accordance with the appropriate regulatory body? Il proponente è autorizzato a esercitare la propria professione in linea con le previsioni dell’albo professionale?
4	The income from your largest single client is less than 25.00% Il reddito derivante dal cliente più importante è inferiore al 25.00% del totale?
5	Fix priced contracts are less than 30.00% of the total contracts? I contratti a prezzo fisso costituiscono meno del 30.00% del totale dei contratti?
6	The incomes from infrastructure development, environmental services, oil and gas, auto engineering are less than 25.00%? Il fatturato derivante da attività di sviluppo delle infrastrutture, servizi ambientali, petrolio e gas, ingegneria automobilistica rappresenta meno del 25.00% del totale?
7	Does the individuals involved in the design, construction, technical support are properly qualified, certified and supervised by a partner, director, principal? Le persone che partecipano alla progettazione, costruzione e supporto tecnico dei lavori sono adeguatamente qualificati e certificati e comunque effettuano i lavori sotto la supervisione di un partner/direttore/responsabile
8	Less than 10.00% of works subcontracted? Meno del 10.00% dei lavori sono in sub-appalto?
9	Subcontractors verified about their suitability to undertake works and if proper PI insurance coverage is in place? In caso di affidamento di lavori a xxxxx è sempre verificata la loro idoneità a svolgere i lavori sub-appaltati e la loro copertura assicurativa di responsabilità civile professionale?
10	Do you have a quality control procedures/certification? Il proponente ha procedure di controllo della qualità/certificazioni?
11	Does the proposer declares that no claims have occurred, settlements have been made due to errors and omissions or professional negligence in the last five years?

	Il proponente xxxxxxxx xxx non vi sono state richieste di risarcimento né sinistri liquidati a causa di errori e omissioni o negligenza professionale negli ultimi cinque anni ?
12	Does the proposer declare that is not aware of any fact or circumstance that could cause request of indemnification for professional negligence, error or omission in the last five years? Il proponente xxxxxxxx di non essere a conoscenza di fatti o circostanze che potrebbero causare richieste di risarcimento per negligenza professionale, errori od omissioni xxx xxxxx degli ultimi cinque anni?

Limit of indemnity, deductible, retroactivity Limiti di indennizzo, franchigia, retroattività

Limit 1/ Limite 1:	Deductible 1/ Franchigia 1:	Retroatvity 1 /Retro 1:
Limit 2/ Limite 2:	Deductible 2/ Franchigia 2:	Retroatvity 2 /Retro 2:
Limit 2/ Limite 3:	Deductible 3/ Franchigia 3:	Retroatvity 3 /Retro 3:

Previous insurance coverage

Precedente copertura assicurativà

Has your Practice or any prior Practice ever been insured? If yes, provide details: È Il suo studio, o suoi studi precedenti, mai stato assicurato?Se si, si prega di fornire i dettagli:				Yes	No
Insurance company Compagnia:	Limit Limite: Eur	Premium Premio: Eur	Deductible Franchigia: Eur
Expiring date: Data di scadenza:	Reason for leaving: Ragione per cui si desidera cambiare compagnia:

Employees

Dettaglio impiegati

Partners:

Partners:

Qualified Staff:

Personale qualificato:

Administrative staff:

Personale amministrativo:

Others:

Altri:

Incomes:

Dettaglio fatturato

Per discipline (%) Per disciplina (%)	Environmental Certification Certificazione ambientale	Planning and desing Pianificazione e progettazione
	Energy Certification Certificazione Energetica	Cadastral surveys and topographic Visure catastali e topografici

	Testing Collaudi	R.U.P. (Responsabile Unico del Procedimento)
	Safety coordinator Coordinatore sicurezza D.Lgs 81/2008 (ex X.Xxx 626/94)	Evaluation and reports Valutazione e relazioni
	Advisory and institutionl paperwork Consulenza e lavoro in uffici istituzionali	Technical supervision Supervisione tecnica
	Management Direction of construction site Management/ Direzione di Cantiere	Construction Costruzioni
Total Incomes Fatturato totale:	Eur
Expected changes next year? Si prevede una differenza nel prossimo anno? Prego fornire un dettaglio

Coverage

Coperture addizionali Aggiuntive

A - Great works

Grandi Opere

B - General contracting

General Contractor

D - Obligation to assume joint and several liability

Vincolo di solidarietà

E - Management of the Studio

Conduzione dello studio

We declare that the statements and particulars in this proposal are true and that no material facts have been mis-stated or suppressed. I/We agree that this proposal, together with any other information supplied shall form the basis of any contract of insurance effected thereon. I/ We undertake to inform the Insurers of any material alteration to those facts occurring before the completion of the contract of insurance.

Il proponente xxxxxxxx xxx le affermazioni e informazioni redatte nel questionario-proposta sono vere e che nessun fatto rilevante è stato omesso o alterato. Il proponente altresì riconosce che il questionario – proposata e le informazioni fornite costituiscono la base dell’eventuale contratto di assicurazione. Il proponente si impegna ad informare tempestivamente gli Assicuratori di ogni

eventuale materiale variazione delle informazioni fornite prima della sottoscrizione del contratto di assicurazione

Name/ Nome e Cognome:

Title/Titolo di chi firma (se applicabile):

Date/Data:

Signature/Firma:

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xxx.xxx-xxxx.xx

AFI ESCA S.A. - Rappresentanza generale per l’Italia. Sede e direzione della Rappresentanza Generale per l’Italia: Xxx Xxxxxx Xxxxxx, 0, 00000 Xxxxxx; Tel. x00 00.000.000.00; Fax x00 00.000.000.00; e-mail: xxxxxxxxxxxx@xxx-xxxx.xxx; Società per azioni, Capitale sociale € 12.359.520; Sede Sociale: 0, Xxxx Xxxxxx, 00000

Strasburgo, Francia, Registro delle Imprese di Strasburgo n. 548 502 517. Autorizzata all’esercizio delle assicurazioni con iscrizione xxxx’Elenco I annesso all’Albo delle imprese di assicurazione e riassicurazione al n. I.00105 - P. IVA 07907350966, C.F. 97601900158, numero di iscrizione al Reg. Imprese di Milano

e R.E.A. n° MI - 1989762.

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