DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL’INDAGINE DI MERCATO PER SUCCESSIVO AFFIDAMENTO DI UN CONTRATTO DI PRESTAZIONE DI SERVIZI PER ATTIVITÀ DI MONITORAGGIO E VALUTAZIONE DELLE OPERAZIONI DI COOPERAZIONE TERRITORIALE E PER LE ATTIVITÀ DI SENSIBILIZZAZIONE,...
CARTA INTESTATA
Spett.le
XXXXX Xxxxxx-Romagna Valorizzazione
Economica Territorio SpA
Xxx X.X. Xxxxxxxx 0
00000 Xxxxxxx
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL’INDAGINE DI MERCATO
PER SUCCESSIVO AFFIDAMENTO DI UN CONTRATTO DI PRESTAZIONE DI SERVIZI PER ATTIVITÀ DI MONITORAGGIO E VALUTAZIONE DELLE OPERAZIONI DI COOPERAZIONE TERRITORIALE E PER LE ATTIVITÀ DI SENSIBILIZZAZIONE, INFORMAZIONE, FORMAZIONE E ORIENTAMENTO ALLO SVILUPPO DI INIZIATIVE PROMOSSE DAL TERRITORIO AFFERENTI LA CULTURA E LA CREATIVITÀ.
Il sottoscritto………………………………………………..nato a……………………………………..
Prov.………il…………………e residente in……………………Prov.…………………., domiciliato per la carica in nella sede dell’Ente che rappresenta, il quale rende la presente dichiarazione nella sua qualità di ………………………………..…… e quindi legale rappresentante della Società…………………..…………con sede in………………………………………..Prov.…………in Via/piazza…………………………………………………………………………..n…………………….codice fiscale …..…………………….………….……; partita IVA..……………………………………
telefono…………...…., fax………………….., e-mail………………………… pec.……………………
DICHIARA
Di manifestare l’interesse a partecipare alla procedura negoziata per il successivo affidamento di un contratto di prestazione di servizi per attività di monitoraggio e valutazione delle operazioni di cooperazione territoriale e per le attività di sensibilizzazione, informazione, formazione e orientamento allo sviluppo di iniziative promosse dal territorio afferenti la Cultura e la creatività
ed a tal fine, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000,
DICHIARA
di non essere incorso in nessuna delle cause di esclusione di cui all’art. 80 del D.Lgs. 50/2016
di essere
☐ iscritto alla Camera di Commercio Industria Agricoltura ed Artigianato per l’esercizio dell’attività oggetto dell’invito;
☐ iscritto alla iscrizione all’Albo delle Società Cooperative presso il Ministero dello Sviluppo Economico a cura della Camera di Commercio,
e se cooperative sociali,
☐ di essere iscritto all’Albo Regionale delle cooperative sociali ex art. 9 della L. 381/1991 con uno scopo sociale compatibile con le attività oggetto dell’appalto;
di avere fatturato minimo specifico relativo a servizi corrispondenti a quelli oggetto del presente Avviso realizzato negli ultimi tre esercizi finanziari chiusi, con bilancio approvato, alla data di pubblicazione del presente Avviso non inferiore ad Euro 98.000,00, al netto di IVA.
che non sussistono a proprio carico, condanne od altri provvedimenti che comportino la perdita o la sospensione della capacità di contrattare con la Pubblica Amministrazione;
di aver preso visione e accettare tutte le disposizioni contenute nell’avviso di indagine di mercato.
Ai fini della dimostrazione delle capacità tecniche e professionali richieste dall’avviso allega al presente documento:
Elenco di servizi realizzati o in corso di realizzazione, con indicazione dei seguenti elementi: soggetto committente, oggetto, importo, luogo e data dell’affidamento e della conclusione nonché il periodo di esecuzione degli stessi, espresso in mesi, a dimostrazione del possesso dei requisiti previsti al punto 1) e 2) dell’avviso di indagine di mercato;
CV degli esperti di cui al punto 3) dell’avviso di indagine di mercato.
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Con la firma del presente documento il sottoscritto dichiara altresì, ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali” ed ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE n. 2016/679 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati, di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali contenuta nella lettera di invito e di essere consapevole che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito della presente gara e per le finalità ivi descritte, e di essere stato informato circa i diritti di cui all’articolo 7 del D.Lgs. 196/2003 e di cui agli artt. da 15 a 22 del Regolamento UE n. 2016/679.
Data ................................................
FIRMA…………………………………
(allegare fotocopia di un documento d'identità)
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