INDICE
PROCEDURA DI GESTIONE SINISTRI RCT/O
INDICE
1. oggetto della procedura pag.3
2. scopo della procedura…….………………………………………………………………………..…………….…….pag.3
3 strutture ed soggetti coinvolti nella procedura…………………………………….…..…….…….pag.4 4. fase preliminare…………………….……………………………………..………………………..…………….……….pag.7 5. fase istruttoria ……………………………………………………………………………………………..……….pag.7 6. fase di trattazione del sinistro……………………………………………………………………………..….….pag.8
7. fase decisionale e di definizione del sinistro…………………………………………………….….….pag.8
8. fase di gestione dell’eventuale contenzioso giudiziario…………………………….………….pag.9
9. modalità di applicazione dell’art. 13 della l. n. 24/2017 recante “disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di
responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie”…… ..………….pag.9
10. aspetti di responsabilità amministrativa-contabile nell’ambito del contenzioso sanitario…… ……………………………………………………………………………………………………….……………….pag.10 11. trasparenza dei dati………………………………………………………………………..………………………….pag.10
1.OGGETTO DELLA PROCEDURA
Oggetto del presente documento è la definizione di una procedura per la Gestione dei Sinistri di competenza dell’Azienda per l’Assistenza Sanitaria n.5 Friuli Occidentale, in coerenza con le strategie aziendali per la gestione dei sinistri nonché con gli indirizzi regionali in materia.
La presente procedura si applica ai sinistri di cui al Regolamento per la gestione centralizzata della copertura della responsabilità civile verso terzi degli Enti del Servizio Sanitario Regionale 8di cui all’allegato 1), adottato con decreto del Centro Servizi Condivisi di Udine n. 132/2005, che prevede che l’eventuale risarcimento dei danni causati da erronei trattamenti sanitari, le spese legali e peritali ed ogni ulteriore onere sono a carico del fondo regionale relativo alla responsabilità civile delle aziende sanitarie regionali, gestito da detto Centro Servizi Condivisi, cui è subentrato il Dipartimento Servizi Condivisi, poi l’Ente per la Gestione Accentrata dei Servizi e a far data dall’1/1/2019, per effetto della L.R. n. 27/2018, l’Azienda Regionale di Coordinamento per la Salute (di seguito ARCS), con sede a Udine, via Pozzuolo, n. 330.
In particolare, a decorrere dall’01.01.2006 la copertura della responsabilità civile RCT/RCO degli Enti del Servizio Sanitario Regionale del F.V.G. avviene in maniera centralizzata attraverso la gestione di un fondo di “autoassicurazione regionale” fino all’importo di € 500.000,00 (fino alla data del 30.04.2017) e di euro 750.000,00 (a partire dal 30.04.2017). Per i sinistri sopra soglia (cioè di valore superiore alla franchigia) la copertura della responsabilità civile RCT/RCO è garantita, a livello regionale, mediante una Polizza assicurativa stipulata fino alla data del 30.04.2017 con la Società AM TRUST International Underwriters mentre a partire dal 30.04.2017 mediante una Polizza assicurativa stipulata con la SHAM – Societè Hospitaliere d’Assurances Mutuelles con scadenza al 30.04.2020.
2.SCOPO DELLA PROCEDURA
L’applicazione della procedura si prefigge di raggiungere i seguenti risultati:
• Aumento dell’efficienza operativa nella raccolta di informazioni e documentazione;
• Riduzione dei tempi di valutazione dei sinistri che potrebbero sfociare in contenzioso
• giudiziario;
• Riduzione dei tempi di gestione e di eventuale liquidazione;
• Incremento della collaborazione tra le funzioni aziendali attive nella gestione dei sinistri;
• Tracciabilità del processo decisionale.
3. STRUTTURE ED SOGGETTI COINVOLTI NELLA PROCEDURA
S.C. LEGALE E ASSICURAZIONI
La gestione dei sinistri, sebbene implichi un coinvolgimento di diversi soggetti e funzioni aziendali, è affidata alla S.C. Legale e Assicurazioni che funge pertanto anche da promotore e propulsore dell’ attività degli altri soggetti, oltre che da raccordo per l’applicazione della presente procedura.
Nello specifico, la suddetta struttura riceve e gestisce tutte le richieste di risarcimento, procede alla trattazione dei sinistri, svolge tutte le attività amministrative legate a tali incombenze, funge da interfaccia con tutte le altre strutture coinvolte, tiene i contatti con l’Ufficio Assicurazioni dell’ARCS, con il Broker e i legali dell’assicurazione e dei richiedenti nonché con i medici legali.
La rappresentanza in giudizio dell’Ente è, in via prioritaria, affidata all’Avvocatura dell'Ente.
Per i sinistri sopra soglia la gestione del giudizio è presa in carico dalla Compagnia di Assicurazione che individua il legale da incaricare e prende in carico l’onere economico.
DIREZIONI MEDICHE OSPEDALIERE
Xxxxx competenza con riguardo al reperimento ed al controllo di tutta la documentazione sanitaria (cartelle cliniche, verbali P.S., relazioni sanitarie, cartelle infermieristiche, etc. etc.) Finalizzata all’istruttoria del sinistro e agli adempimenti di cui all’art. 13 della legge n. 24/2017.
RISK MANAGER
È responsabile della funzione di Risk Management Aziendale, con la finalità di definire ed attuare le politiche di Risk Management. Il Risk Manager riceve dal protocollo tutte le richieste di risarcimento danni relative a malpractice.
A seguito delle segnalazioni raccolte, del ricevimento delle richieste di risarcimento e della casistica di sinistrosità aziendale, con l’intento di promuovere attività volte alla Prevenzione e Gestione dei Rischio Clinico, pone in essere, con la collaborazione degli attori coinvolti, le attività necessarie al fine di approfondire le ragioni che hanno consentito il verificarsi (o quasi verificarsi) dell'evento e facilita l'adozione di azioni correttive compresa l’elaborazione/revisione di procedure clinico-assistenziali.
MEDICI LEGALI
I medici legali analizzano dal punto di vista medico legale i sinistri, sentendo anche i sanitari interessati, facendosi assistere se del caso da specialisti.
Al fine di stabilire sia l’an che il quantum verificano la completezza della documentazione, chiedono eventuali integrazioni, predispongono per ogni sinistro una relazione medico legale per valutare l’esistenza o meno di responsabilità e la quantificazione dell’eventuale danno.
Contestualmente il medico legale incaricato individua i sanitari a cui l’Azienda dovrà inviare la comunicazione di cui all’art. 13 della legge n. 24/2017.
In caso di chiamata in giudizio dell’Azienda, redigono apposite perizie per la costituzione in giudizio, partecipano alle operazioni peritali e predispongono eventuali osservazioni al consulente tecnico d’ufficio.
AZIENDA REGIONALE DI COORDINAMENTO DELLA SALUTE
Ha la gestione della gara per l’acquisizione delle polizze assicurative RCT/O e dei contatti con le compagnie assicurative. Ha altresì la gestione amministrativa dei sinistri, secondo la procedura prevista dal Regolamento per la gestione centralizzata della copertura della responsabilità civile verso terzi degli Enti del Servizio Sanitario Regionale, compresa la tenuta del gestionale per la raccolta delle informazioni. In particolare provvede a richiedere le integrazioni necessarie alla
S.C. Legale e Assicurazioni, tiene i contatti con i soggetti che richiedono il risarcimento e i loro legali nonché con l’avvocatura interna dell’Azienda e con la Compagnia di assicurazione e i legali incaricati.
Provvede alla segnalazione alla Procura Regionale presso la Corte dei Conti dei sinistri definiti in xxx xxxxxxxxxxx x/x xx xxxxx xx xxxxxxxx dell’Autorità giudiziaria.
COMITATO AZIENDALE PER LA GESTIONE SINISTRI
E’ stato istituito con decreto del Direttore generale n. 300 del 02/05/2017, in conformità con le “Linee per la gestione del Servizio Sanitario e sociosanitario Regionale (SSR)” per l'anno 2017, approvate con Deliberazione di Giunta Regionale n. 2550 del 23 dicembre 2016, che hanno previsto entro il 30 aprile 2017 la formalizzazione dei Comitati aziendali per la gestione sinistri nonché la strutturazione completa della “Rete Cure Sicure FVG” della Regione Friuli Venezia Giulia in accordo con la Deliberazione di Giunta Regionale n. 1970 del 21 ottobre 2016.
Il Comitato Aziendale per la gestione dei sinistri svolge le seguenti funzioni:
- iscrive nel database regionale la richiesta risarcitoria e gestisce i flussi informativi;
- attiva le procedure di valutazione del sinistro (accertamento della responsabilità e quantificazione del danno);
- mantiene i contatti con il personale coinvolto nella richiesta di risarcimento;
- convoca il richiedente;
- attiva la visita medico legale;
- attiva l’audit dell’evento se il caso lo richiede;
- formula una proposta di definizione/liquidazione del sinistro (attivazione mediazione, transazione extragiudiziale o giudiziale, rigetto);
- attiva le eventuali azioni di miglioramento;
- gestisce i rapporti con ARCS.
Il Comitato aziendale per la gestione dei sinistri è composto da:
- risk manager;
- referente gestione amministrativa e legale;
- referente medico legale;
- referente direzione sanitaria;
- esperto di liquidazione sinistri di ARCS.
Il direttore generale aziendale affida il coordinamento del comitato ad uno dei sopraindicati componenti.
Su richiesta del comitato possono essere convocati:
- responsabile e personale afferente alle strutture coinvolte;
- professionisti di area clinica con competenze specialistiche inerenti il caso in esame;
- altre figure professionali ritenute utili.
COMITATO REGIONALE PER LA GESTIONE SINISTRI
E’ stato istituito con il Decreto n. 527 del 04/04/2017 in conformità con le “Linee per la gestione del Servizio Sanitario e sociosanitario Regionale (SSR)” per l'anno 2017, approvate con Deliberazione di Giunta Regionale n. 2550 del 23 dicembre 2016, che hanno previsto entro il 30 aprile 2017 la formalizzazione Comitato regionale per la gestione sinistri nonché la strutturazione completa della “Rete Cure Sicure FVG” della Regione Friuli Venezia Giulia in accordo con la Deliberazione di Giunta Regionale n. 1970 del 21 ottobre 2016.
Il Comitato regionale per la gestione sinistri è un organismo tecnico di supporto all’ARCS deputato a svolgere le seguenti funzioni:
- standardizzare le procedure e la reportistica dei sinistri;
- definire procedure standard di accertamento, valutazione e liquidazione;
- fornire attività consultiva per i casi che potrebbero generare class action. Per gli altri Enti SSR il Comitato regionale per la gestione sinistri assicura:
- la consulenza per pareri medico legali e supporto giuridico-assicurativo relativamente a sinistri di difficile soluzione;
- la gestione diretta del caso in collaborazione con gli Enti SSR per i casi sopra soglia.
Per svolgere le funzioni sopra indicate il Comitato regionale per la gestione sinistri è composto da:
- direttore/responsabile della SGRC di cui al punto 3.3 con funzioni di presidente;
- un esperto giuridico in assicurazioni;
- un medico legale;
- un medico esperto in organizzazione dei servizi sanitari;
- un amministrativo con funzioni di segreteria.
In determinate situazioni, il Comitato regionale per la gestione sinistri può richiedere la partecipazione di altri esperti e/o di personale in rappresentanza dell’Ente SSR interessato.
COMPAGNIA DI ASSICURAZIONE
La compagnia è coinvolta nella gestione di quei sinistri che rientrano nella copertura assicurativa laddove si tratti di importi superiori alla franchigia.
Per tali sinistri individua il legale da incaricare e ne assume l’onere economico.
Richiede all’Azienda, per il tramite dell’ARCS, l’autorizzazione alla messa a diposizione della franchigia.
BROKER
Fornisce, qualora richiesto, consulenza all’Azienda per le problematiche assicurative e nella gestione sinistri. Svolge tutti i compiti previsti dalla normativa vigente e dal contratto in essere.
4. FASE PRELIMINARE
La S.C. Legale e Assicurazioni, al ricevimento di una domanda di risarcimento:
• Analizza la richiesta di risarcimento;
• Invia la denuncia di sinistro all’ARCS;
• Comunica al richiedente o al suo avvocato l’apertura del sinistro e modulo che la controparte dovrà rendere firmato per l’autorizzazione al trattamento dei dati sensibili, che contempli tra i soggetti autorizzati anche Broker, Compagnie assicuratrici, medici legali e/o specialisti, avvocati, nonché tutti i professionisti che, per la compiuta gestione del sinistro, abbiano necessità di trattare la documentazione contenente tali dati;
Qualora il potenziale risarcimento del danno sia pari o superiore alla franchigia presente nel contratto, l’ARCS richiede alla Compagnia, per il tramite del Broker, l’apertura del sinistro inviando alla controparte o al legale di quest’ultima lettera di presa in carico con indicazione del numero di sinistro, del soggetto incaricato della gestione del sinistro e dei relativi recapiti nonché del modulo per la privacy. Nei termini contrattualmente previsti e ferme restando le competenze dell’Azienda, il sinistro sarà dunque gestito dalla Compagnia che manterrà a proprio carico tutti i relativi costi.
5. FASE ISTRUTTORIA
Questa fase prevede la raccolta della documentazione necessaria all’istruttoria, richiedendo la relativa documentazione alle strutture competenti (Direzione Sanitaria, Direzione Medica di presidio, Strutture coinvolte etc..).
La S.C. Legale e Assicurazioni contestualmente all’apertura del sinistro attiva la corretta istruzione documentale del fascicolo.
A tal fine, in funzione della specifica tipologia di sinistro, deve essere richiesta la seguente documentazione:
▪ documentazione sanitaria (es: cartelle cliniche, certificati, referti, immagini radiografiche, etc. etc.…), da richiedere alle Direzioni Mediche di Presidio;
• relazione tecnico-sanitaria, debitamente sottoscritta dal Responsabile della Struttura coinvolta nel sinistro o suo delegato, da richiedere alle Direzioni Mediche di Presidio;
• relazioni tecniche (es: descrizione e foto dei luoghi, conformità alla normativa vigente, obblighi manutentivi, responsabilità di terzi, eventuali dichiarazioni testimoniali etc. etc) da richiedere alla S.C. Manutenzione Patrimonio Edilizio Strutture Ospedaliere e/o alla S.C. Manutenzione Patrimonio Edilizio Strutture Territoriali.
Le Direzioni Mediche ed eventuali altri uffici coinvolti nella fase istruttoria trasmettono via email o per posta interna la documentazione del caso alla S.C. Legali e Assicurazioni, che provvederà ad inoltrarne copia all’ARCS ed eventualmente al Broker.
La documentazione clinica dovrà essere inviata tempestivamente.
La S.C. Legale e Assicurazioni, su indicazione dell’ARCS, provvede inoltre a richiedere apposita perizia al medico legale competente.
6. FASE DI TRATTAZIONE DEL SINISTRO
6.1 Fase di analisi da parte di ARCS
La trattazione del sinistro viene effettuata dall’ARCS che provvede all’esame della documentazione inviata dalle strutture aziendali coinvolte nel sinistro per il tramite della S.C. Legale e Assicurazioni.
L’ARCS tiene altresì i rapporti con i richiedenti e i loro legali, richiedendo -se del caso- ulteriore documentazione a sostegno della richiesta, e gestisce la fase delle trattative.
6.2 Fase peritale accertativa dei sinistri
Il medico legale potrà avvalersi di specialisti e sulla base della documentazione raccolta nella fase istruttoria redige una relazione scritta.
La S.C. Legale e Assicurazioni trasmette la suddetta perizia medico legale all’ARCS.
7. FASE DECISIONALE E DI DEFINIZIONE DEL SINISTRO.
Terminata la fase di istruzione e valutazione del sinistro, l’ARCS trasmette all’Azienda una proposta di conciliazione o di reiezione del medesimo.
La Direzione generale dell’Azienda adotta il decreto, proposto dalla S.C. Legale e Assicurazioni, di adesione alle indicazioni formulate dall’ARCS.
La S.C. Legale e Assicurazioni provvede poi a trasmettere ad ARCS il decreto del direttore generale con la decisione adottata.
A seguito della formale accettazione dell’importo proposto da parte del danneggiato, verranno predisposti da ARCS gli atti per la successiva liquidazione del danno e per la raccolta della necessaria quietanza liberatoria.
Per i sinistri di importo superiore alla soglia della franchigia, su indicazione della Compagnia Assicuratrice, l’ARCS richiede all’Azienda la messa a disposizione della franchigia che viene autorizzata con decreto del Direttore generale.
8. FASE DI GESTIONE DELL’EVENTUALE CONTENZIOSO GIUDIZIARIO.
Ove la richiesta di risarcimento sia sotto franchigia e si evolva in contenzioso, la stessa verrà seguita in giudizio dal legale dell’Azienda.
A seguito di ricezione della notificazione di atto introduttivo del giudizio, la S.C. Legale e Assicurazioni trasmette all’ARCS l’atto notificato e provvede alle prescritte comunicazioni di cui alla legge 24/2017.
A seguito di sentenza di condanna al risarcimento del danno, L’Azienda provvede direttamente al pagamento di quanto indicato in detta sentenza e successivamente a richiedere il rimborso all’ARCS.
Ove l’importo richiesto con l’atto introduttivo del giudizio sia superiore alla franchigia, la gestione sarà affidata dall’ARCS alla Compagnia di Assicurazioni. Il legale rappresentante dell’Azienda, con decreto proposto dalla S.C. Legale e Assicurazioni, conferisce l’incarico al legale indicato dalla Compagnia.
9. MODALITÀ DI APPLICAZIONE DELL’ART. 13 DELLA X. X. 00/0000 XXXXXXX “DISPOSIZIONI IN MATERIA DI SICUREZZA DELLE CURE E DELLA PERSONA
ASSISTITA, NONCHÉ IN MATERIA DI RESPONSABILITÀ PROFESSIONALE DEGLI ESERCENTI LE PROFESSIONI SANITARIE”.
In applicazione dell’art. 13 della l. n. 24/2017 recante “disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie”, una volta ricevuti dal medico legale incaricato e/o dalla Direzione Medica i nominativi dei sanitari a cui inviare la comunicazione di cui all’art. 13 della L. n. 24/2017, la S.C. Legale e Assicurazioni procede come segue:
- In caso di ricezione della notificazione di atto introduttivo del giudizio provvede alle prescritte comunicazioni ai sanitari nel termine previsto dall’art. 13 della L. n. 24/2017, allegando l’atto notificato. A tal fine acquisisce anche in via breve la residenza degli stessi presso la SC Gestione del Personale Dipendente e Convenzionato;
− In caso di avvio trattative stragiudiziali provvede alle prescritte comunicazioni ai sanitari nel termine previsto dall’art. 13 della L. n. 24/2017 con le modalità sopra descritte.
10. ASPETTI DI RESPONSABILITÀ AMMINISTRATIVA-CONTABILE NELL’AMBITO DEL CONTENZIOSO SANITARIO
La liquidazione di sinistri che determini il pagamento di somme di denaro in conseguenza di accordi transattivi con il danneggiato e/o ad esito di sentenze dell’Autorità Giudiziaria, è oggetto di segnalazione alla procura della Corte dei Conti, in conformità alle indicazioni regionali ed in ossequio alle disposizioni di cui all’art. 52 del D.Lgs 26 agosto 2016 n. 174.
La segnalazione alla procura regionale della Corte dei Conti viene effettuata da ARCS.
11. TRASPARENZA DEI DATI
L’Azienda rende noti mediante pubblicazione sul proprio sito xxx.xxx0.xxxxxx.xxx.xx, nella sezione Amministrazione Trasparente, i dati relativi ai risarcimenti erogati nell'ultimo quinquennio verificati nell’ambito dell’esercizio della funzione di monitoraggio, prevenzione e gestione del rischio sanitario, come previsto dalla normativa vigente.
Elenco firmatari
ATTO SOTTOSCRITTO DIGITALMENTE AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000 E DEL D.LGS. 82/2005 E SUCCESSIVE MODIFICHE E INTEGRAZIONI
Questo documento è stato firmato da:
NOME: XXXXXX XXXXX
CODICE FISCALE: XXXXXX00X00X000X DATA FIRMA: 03/12/2019 13:19:45
IMPRONTA: 09361F89A7A6884F3E1E1CA3FE833422BA817A3CE18E0E7DD59AC26E762FE5CB BA817A3CE18E0E7DD59AC26E762FE5CB08F6D12378B88C4342B1A1EFF569B2B7 08F6D12378B88C4342B1A1EFF569B2B7C7814391C79866ED7F9E84C698B4474A C7814391C79866ED7F9E84C698B4474A4B92312AC878CBEA5F63ADB8142B9B25
NOME: XXXXXXXX XXXXXXX
CODICE FISCALE: XXXXXX00X00X000X DATA FIRMA: 03/12/2019 13:22:22
IMPRONTA: 8424E3CF22E4957A5ADB02CE1190747E42DDD112396025AE57737A256A0A676F 42DDD112396025AE57737A256A0A676F38CEC2E9BC0D499750D94792ABC70F49
38CEC2E9BC0D499750D94792ABC70F49580DFEFE701221A42238ED693256F136
580DFEFE701221A42238ED693256F136E06946ADB143C1B1A40AEDAE19B894E7
NOME: XXXXXXX XXXXXX
CODICE FISCALE: XXXXXX00X00X000X DATA FIRMA: 03/12/2019 13:25:35
IMPRONTA: 3DA4B65535640741AF1DF13F29FD2F64909F00E9ED8EE75DDFF8B1B8140BEF8A 909F00E9ED8EE75DDFF8B1B8140BEF8A9D61B701CD38C9C389E10B916FD3D3C4
9D61B701CD38C9C389E10B916FD3D3C43CE41663C7E1010E3B09AB26A51CB049
3CE41663C7E1010E3B09AB26A51CB0498B96F24CA29000ECC9B3EEFEA5A21AE5
NOME: XXXXXXX XXXXXXXX
CODICE FISCALE: XXXXXX00X00X000X DATA FIRMA: 03/12/2019 13:27:55
IMPRONTA: BD656E4C15F5E965F3FB7113092967FC661C5E288171BE23657F41A5F894170C 661C5E288171BE23657F41A5F894170C62F16E8F99AC46C78BC4372211E89091
62F16E8F99AC46C78BC4372211E89091218CF83CC7CA7E390C02BA9EA41A26E1
218CF83CC7CA7E390C02BA9EA41A26E19483FB2455B8747015E732F1470DD825
Atto n. 483 del 03/12/2019