Si prega di anticipare il presente modulo, debitamente compilato e firmato in tutte le sue parti , via fax al n. +39 0925992807 attivo 24h.
Si prega di anticipare il presente modulo, debitamente compilato e firmato in tutte le sue parti , via fax al n. x00 0000000000 attivo 24h.
In caso di compilazione parziale del Modulo, non sarà possibile procedere con l’attivazione del Servizio.
Il Cliente è unicamente responsabile della veridicità delle informazioni fornite e dei danni derivanti dall’indicazione di dati non corretti.
ID Procacciatore
Num. telef. Voip assegnati
Disattivo dal / /
Attivo dal / /
Cod. Cliente
SPAZIO RISERVATO A TECHLABITALIA – NON COMPILARE
ATTIVAZIONE
VARIAZIONE (il Cliente ha facoltà di richiedere variazioni degli abbonamenti Techlabitalia attivi e completati. Non è quindi possibile richiedere variazioni del servizio se è in corso di completamento o se non è ancora stata conclusa una precedente variazione).
DATI CLIENTE | ||
(Il Cliente, titolare della linea telefonica o comunque colui che si assume la responsabilità della gestione della stessa, è il soggetto che intende aderire ai Servizi forniti da TechlabItalia e che sottoscrive il presente Modulo di Adesione). Dati anagrafici: (in caso di Società riportare i dati del legale rappresentante) Nome _____ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Cognome ______ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _
Data di Nascita____ _ _ _ _Luogo di Nascita_____ _ _ _ _ __ _ _ _Prov._______ __ Cod.fiscale_____ _ _ _ _ _ _ __ _ _ __
Indirizzo_______ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ n°_______CAP_____ _ _Città___ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ___Prov.____
Tel._____ _ _ _ _ _ _Fax___ _ _ _ _ _ _ __Cell.__ __ _ _ _ _ _ _E-mail_____ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ __
Dati dell’azienda: Rag.Sociale______ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ Cod.fiscale/P.IVA_______ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ __
Indirizzo_______ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ n°_______CAP_____ _ _Città___ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ___Prov.____
Tel._____ _ _ _ _ _ _Fax___ _ _ _ _ _ _ __Cell.__ __ _ _ _ _ _ _E-mail_____ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ __ | ||
TIPOLOGIA DI SERVIZIO | ||
Indicare la tipologia del servizio che si desidera attivare (previa verifica tecnica nella centrale di riferimento): VOIP _____ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (indicare il nome del profilo o dell’offerta che si desidera sottoscrivere) (su linea Telecom Italia ) VOIP (NAKED) (indicare il nome del profilo o dell’offerta che si desidera sottoscrivere) (linea solo dati in assenza di linea Telecom Italia) La variazione del profilo scelto comporta un costo aggiuntivo una tantum di € 30,00 + Iva per l’Adsl e come da listino corrente per l’Hdsl | ||
DATI LINEA TELEFONICA | ||
Tipologia di linea: Linea analogica semplice Linea analogica di uso frequente nelle abitazioni. Si tratta della configurazione più diffusa. In questo caso sarà necessario applicare dei microfiltri su ciascuna presa in cui si desidera allacciare un telefono o un fax. Linea analogica complessa Linea analogica su cui siano già presenti apparati complessi quali, a titolo di esempio, centralini, intercomunicanti, smart box, sistemi di teleallarme, telesoccorso o telecontrollo. In questo caso sarà necessario un intervento dei tecnici incaricati da TechLabItalia presso la sua abitazione/ufficio per installare del dispositivo Splitter. Linea ISDN, GNR, Impianto Duplex, Filodiffusione In questo caso è necessario richiedere l'installazione di una nuova linea telefonica che verrà fornita senza ulteriori costi. Numero di telefono dove attivare la linea: [______ _/ ] Nessuna linea telefonica In questo caso il numero di telefono da indicare deve essere quello di una linea telefonica di un vicino di casa o di un esercizio commerciale (numero “pilota”) quanto più prossimo possibile al luogo dove si vuole installare la linea. L'installazione di questo Servizio richiede un contributo di attivazione aggiuntivo, una tantum, pari ad Euro 90,00 + Iva. L'addebito sarà attribuito al Cliente con conteggio nella prima fattura emessa. Il Cliente è inoltre tenuto a versare un canone mensile integrativo pari a € 10,72 + Iva. Numero “pilota”: [_____ __/ _ _ _ _ __] intestato a:_______ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _
Indirizzo ove si vuole installare la linea: (se diverso da quello indicato nella sezione “dati Cliente”) Via:_______ _ _ _ _ _ _ _ _ _ n°________ Comune:_______ _ _ _ _ _ _ _ Provincia:________Num. Telefono:_____ __ _ _ _ | ||
SERVIZI OPZIONALI (compilare solo nel caso di richiesta) | ||
Tipologia apparato: ( E’ previsto un contributo spese di spedizione pari a € 10,00 + Iva , che verrà imputato in fattura) ___ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ (specificare il modello) Soluzione scelta: Noleggio Acquisto (vedasi le offerte) Intervento tecnico per installazione apparati (obbligatoria per gli apparati Wireless): € 75,00 + Iva Preconfigurazione apparato: costo come da listino Tipologia IP: * Statico Dinamico Soluzione scelta: 1IP € 6,00 +Iva/mese 8 IP € 18,00 +Iva/mese 16 IP € 30,00 +Iva/mese * La variazione dell’IP comporta un costo aggiuntivo una tantum di € 30,00 + Iva per l’Adsl e come da listino corrente per l’Hdsl Dispositivi: Microfiltri € 15,00 + Iva cadauno Splitter € 70,00 + Iva cadauno Linee telefoniche aggiuntive: € 25,00 + Iva cadauna: n° ( indicare la quantità linee telefoniche aggiuntive desiderate) Numeri geografici: € 2,00 + Iva mese /cadauno n° (indicare la quantità di numeri geografici desiderati) Pubblicazione dati su elenchi telefonici: € 15,00 + Iva/cadauno (per questo Servizio è necessario compilare e sottoscrivere l’apposito Modello) | ||
RICHIESTA PORTABILITA’ NUMERAZIONI (servizio opzionale) | ||
Il servizio prevede un costo pari a € 38,00 + Iva/cadauno Numerazione da portare (numero intero con prefisso): / / / / Il Cliente dichiara di voler mantenere in esercizio i numeri sopra elencati nell’ambito dei servizi TechLabItalia in esecuzione al Contratto in oggetto. Chiede pertanto che sia attivata la procedura di Service Provider Portabilità (SSP) e dichiara di recedere dal rapporto contrattuale con Telecom Italia relativamente di numeri specificati. Il Clienti dà quindi mandato a TechLabItalia per l’inoltro a Telecom Italia del relativo ordine e della dichiarazione di recesso oggetto della presente richiesta, e per ogni altra operazione necessaria per l’attivazione del Servizio, secondo le norme vigenti. Firma leggibile del Cliente (per le persone giuridiche: nome e cognome del rappresentante legale) | ||
MODALITA’ DI PAGAMENTO | |||
Indicare le modalità di pagamento: Bonifico Bancario (L’opzione prevede il pagamento MENSILE ANTICIPATO del Servizio, un deposito cauzionale di € 50,00 ed il contributo commissioni bancarie bonifico a carico del Cliente) Bollettino Bancario (L’opzione prevede il pagamento MENSILE ANTICIPATO del Servizio, un deposito cauzionale di € 50,00 ed il contributo spese commissioni bancarie bollettino a carico del Cliente) R.I.D - Addebito diretto in conto (L’opzione prevede il pagamento MENSILE ANTICIPATO del Servizio, un deposito cauzionale di € 50,00 ed un contributo spese di € 1,50 per ogni distinta d’incasso.) Intestatario del conto P.I. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| (solo in caso di Azienda)
Il sottoscritto autorizza la Banca:____ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ _ _ _ _ _ Agenzia:_____ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _
ad addebitare sul c/c indicato, nella data di scadenza dell'obbligazione o data proroga d'iniziativa del creditore (ferma restando la valuta originale concordata), tutti gli ordini di incasso elettronici inviati dall'Azienda e contrassegnati con le coordinate dell'Azienda creditrice riportate (o aggiornate d'iniziativa dell'Azienda), a condizione che vi siano disponibilità sufficienti e senza necessità per la Banca di inviare la relativa contabile di addebito. | |||
Coordinate Azienda Creditrice | Coordinate Cliente | ||
Cod. Azienda SIA | Cod. Assegnato dall’Azienda creditrice al debitore | Codice IBAN conto corrente da addebitare | |
A I D 3 Q | |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| | |_I_|_T_|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| | |
Il sottoscritto ha la facoltà di opporsi all'addebito entro 5 gg lavorativi dopo la scadenza o la data prorogata del creditore. Le Parti hanno la facoltà di recedere in ogni momento dal presente accordo con un preavviso, pari a quello previsto dal contratto di conto corrente per il recesso da quest'ultimo rapporto, da darsi mediante comunicazione scritta. Il sottoscrittore prende atto che sono applicate le condizioni già indicate nel contratto di conto corrente, in precedenza sottoscritto tra le Parti, o comunque rese pubbliche presso gli sportelli della banca e tempo per tempo vigenti. Per quanto non espressamente previsto dalle presenti disposizioni sono applicabili le “Norme che regolano i conti correnti di corrispondenza e servizi connessi” a suo tempo sottoscritte tra le Parti, che formano parte integrante del Contratto. Dati Firmatario RID: Codice Fiscale: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Firma leggibile del sottoscrittore rid:_____ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Il sottoscrittore della sezione RID deve essere sempre persona fisica. Nel caso di c/c intestato a persona giuridica, coincide con il soggetto delegato ad operare sul conto. Nel caso di c/c intestato a persona fisica, coincide con il titolare medesimo o con il soggetto delegato ad operare sullo stesso. | |||
Il Cliente richiede a TechLabItalia l’attivazione del servizio prescelto con le Tariffe Ufficiali in vigore al momento dell’effettuazione della richiesta e dichiara di accettare i Termini e le Condizioni Generali di Contratto.
Data e Luogo_______ _ _ _ _ _ _
Firma leggibile del Cliente_______ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _
(per le persone giuridiche: nome e cognome del rappresentante legale)
Ai sensi degli artt.1341 e 1342 Cod. Civ. il Cliente dichiara di aver letto e di approvare specificatamente le clausole di cui ai seguenti articoli delle Condizioni Generali di Contratto: Art. 1( Oggetto del Contratto); Art. 2 (Definizioni); Art. 3 (Adesione-Conclusione-Revoca-Risoluzione del Contratto); Art. 4(Dati personali del Cliente- Comunicazioni al Cliente); Art. 5 (Requisiti tecnici-Attivazione); Art. 6 (Velocità di rete-banda garantita); Art. 7 (Dispositivi di accesso); Art. 8 (Erogazione del Servizio); Art. 9 (Modalità d’uso dei Servizi-Obblighi e responsabilità); Art. 10 (Responsabilità e limitazioni di responsabilità); Art. 11(Sospensioni del Servizio); Art. 12 (Corrispettivi-Fatturazione-Pagamenti); Art. 13 (Modifiche in corso di erogazione delle Condizioni Generali di Contratto); Art. 14 (Portabilità della numerazione telefonica) Art. 15 (Servizio Clienti); Art. 16 (Durata del Contratto-Rinnovo- Recesso); Art. 17 (Richiesta di variazione dei Sevizi); Art. 18 (Diritti di proprietà intellettuale ed industriale)Art. 19 (Procedura reclami-Rimborsi); Art. 20 (Normativa di settore-Procedura di conciliazione-Foro competente); Art.21 (Cessione del Contratto); Art. 22 (Disposizioni finali); Art.23 (Oneri fiscali); Art. 24 (Tutela dei dati personali);
Data e Luogo_______ _ _ _ _ _ _
Firma leggibile del Cliente_______ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _
(per le persone giuridiche: nome e cognome del rappresentante legale)
Data e Luogo_______ _ _ _ _ _ _
Firma leggibile del Cliente_______ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _
(per le persone giuridiche: nome e cognome del rappresentante legale)
Il Cliente dichiara di prestare il proprio consenso al trattamento dei dati personali forniti ai sensi e per gli effetti degli artt. 7,13 e 24 del D.Lgs.196/03 Tutela della Privacy e dell’art. 23 delle Condizioni Generali di Contratto.