Argomenti
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1. DGRT 1235 Riorganizzazione SSRT
2. DGRT 1231 Accordo Integrativo MG
3.DGRT 1228 Accordo Integrativo Specialisti Ambulatoriali Interni
14/04/2014 x.xxxxxxxxx@xxx00.xxxxxxx.xx 41
0.XXX con ambito di Zona Distretto 2.UCCP: Consensus Conference
3. AFT con indicatori di budget simili a quelli della MG
14/04/2014 x.xxxxxxxxx@xxx00.xxxxxxx.xx 42
Vi parlerò di:
1. Il contesto regionale toscano
a) Alcuni dati
b) Le Società della Salute (SDS)
c) Riorganizzazione del Territorio
d) Le Case della Salute (CDS)
e) La Sanità di Iniziativa e Chronic Care Model (CCM)
f) Le Cure Intermedie
g) Le Cure palliative
2. L'azienda XXX 00 Xxxxxx (XX)
I. Alcuni dati
II. L'accordo con MG/CA/PDF
III. Le CDS
3. Spunti per il futuro e riflessioni per Bolzano
Case della Salute (CDS): dal sito web della Regione Toscana
14/04/2014 x.xxxxxxxxx@xxx00.xxxxxxx.xx
La casa è quel posto dove, quando ci andate, vi accolgono sempre
090312 RisultatiT4.ppt
45
(Xxxxx Xxxxx, giornalista Britannico).
Le 3 colonne della Casa della Salute
46
Integrazione
Presa in carico
Some examples of PHC
Empoli
Viareggio
14/04/2014 x.xx
xxxxxxx@xxx00.xxxxxxx.xx 00
XXxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Xx parlerò di:
1. Il contesto regionale toscano
a) Alcuni dati
b) Le Società della Salute (SDS)
c) Riorganizzazione del Territorio
d) Le Case della Salute (CDS)
e) La Sanità di Iniziativa e Chronic Care Model (CCM)
f) Le Cure Intermedie
g) Le Cure palliative
2. L'azienda XXX 00 Xxxxxx (XX)
I. Alcuni dati
II. L'accordo con MG/CA/PDF
III. Le CDS
3. Spunti per il futuro e riflessioni per Bolzano
Alcune evidenze che ci devono far riflettere
Problema prioritario di salute | Epoca temporale | Risposta di Sanità di iniziativa | |
Malattie infettive | Primi 60 anni del ‘900 | Vaccinazioni | |
Tumori | Ultimi 40 anni del ‘900 | ||
Screening | |||
Malattie degenerative – sindromi metaboliche | Fine ‘900 – inizio di questo secolo | Chronic care model | |
49
•sanità di iniziativa citata nella letteratura scientifica come la più adatta ad affrontare dal versante delle cure primarie e non dell’ospedale la cronicità, mentre la più classica medicina di attesa è più calibrata per affrontare le malattie acute
x.xxxxxxxxx@xxx00.xx 50
xxxxx.xx
Il chronic care model e la sanità
di iniziativa
Xxxxxx X. Xxxxxx, MD, MPH
Director, MacColl Institute for Healthcare Innovation
51
I 6 punti del CCM
1. Valutazione dei bisogni della comunità Elaborazione profili di salute; identificazione di gruppi di popolazione/aree a rischio; analisi delle disuguaglianze nella salute e nell’assistenza sanitaria.
2. Le risorse della comunità: si devono stabilire solidi legami con Volontariato, gruppi di auto aiuto, centri per anziani autogestiti, sviluppare l’AFA
3. Supporto all’auto-cura Xxxxxxx i pazienti e le loro famiglie ad acquisire conoscenze, abilità e motivazioni nella gestione della malattia, procurando gli strumenti necessari e valutando regolarmente i risultati e i problemi Il paz. È il protagonista della sua malattia: un rilevante segmento di questa gestione ( la dieta, l’esercizio fisico, il monitoraggio e l’uso dei farmaci) può essere trasferito sotto il suo diretto controllo ( Paziente esperto – empowerment del paz.)
x.xxxxxxxxx@xxx00.xxxxxxx.xx 52
4. Proattività degli interventi. Le consuete attività cliniche e assistenziali sono integrate e rafforzate da interventi programmati di follow-up con sistemi automatici di allerta e di richiamo.
5. Supporto alle decisioni: adozione di linee guida basate sull’EBM. Esse sono aggiornate da riunioni periodiche del team. Audit
6. I sistemi informativi. Hanno tre funzioni
1. Sistema di allerta che aiuta il team ad attenersi alle linee guida
2. Feed back per i medici mostrando i livelli di performance (es. HbA1c nel diabete)
3. Registro di patologia population – based
4. Strumenti per il monitoraggio e la valutazione dei progetti e degli interventi
x.xxxxxxxxx@xxx00.xxxxxxx.xx 53
Valutazione dei bisogni della comunità
Supporto all’auto cura
Sistema informativo Registro di patologia
Proattività degli interventi
Linee Guida - PDT
54
Le 5 patologie oggetto di percorsi
assistenziali
1. Ipertensione medio grave
2. Diabete mellito
3. Scompenso cardiaco
4. Insufficienza respiratoria in BPCO
5. Ictus
Queste linee guida dovranno essere approvate e pubblicate sul sito aziendale
x.xxxxxxxxx@xxx00.xxxxxxx.xx 55
La sede del modulo è l’ambulatorio della MMG. Qui vengono svolte tutte le attività previste dai percorsi, che sono registrate sulla cartella clinica del MMG
L’organizzazione: il modulo (base)
Aggregazione funzionale di MMG per circa
10.000 assistiti
Infermieri e OSS sono operatori di provenienza aziendale, opportunamente formati e
assegnati funzionalmente al gruppo di MMG 56
xxxxx.xx
All’interno di ogni modulo, che è coordinato da un MMG, opera un team multiprofessionale costituito dai MMG e da
infermieri e OSS (1/10.000 assistiti per le 5 patologie)
Il modello assistenziale: i ruoli professionali
X.Xxxx, R.T.
•Il MMG è il responsabile clinico del team e del paziente, con funzione di supervisione e orientamento della attività del team verso obiettivi condivisi, misurabili. Un MMG assume le funzioni di coordinatore.
•L’infermiere ha autonomia e responsabilità per funzioni specifiche alla gestione assistenziale del paziente individuate sulla base dei protocolli operativi condivisi a livello aziendale, è impegnato nel follow up e nel supporto al self management.
•L’OSS costituisce una risorsa di rilievo per l’attuazione del CCM, continuando a svolgere le funzioni di assistenza alla persona al domicilio del paziente nei casi di non autosufficienza o laddove risulti comunque necessario.
•L’azienda Usl garantisce l’organizzazione dei servizi per la presa in carico nei PDTA e la verifica dell’andamento del progetto di modulo attraverso la funzione dei medici di comunità.
x.xxxxxxxxx@xxx00.xx 57
xxxxx.xx
•La relazione fra le professioni presenti nel team, che ha rappresentato una difficoltà iniziale, è ad oggi uno dei valori aggiunti
L’organizzazione: i percorsi - 1
•I pazienti che aderiscono al progetto sono inseriti in elenchi di patologia (diabete mellito tipo II, scompenso cardiaco, BPCO, ictus/TIA, ipertensione arteriosa)
•La scelta: portare avanti una prima fase di progetto orientata su patologie, tecnicamente più semplice, in modo da poter meglio seguire la crescita dell’organizzazione interna ai moduli e delle relazioni interprofessionali nel team
•I percorsi, contestualizzati a livello aziendale, sono stati pubblicati sul sito delle Aziende Sanitarie
•La definizione di caso è omogenea in tutta la Regione
p.salvadLo.Rri@otui,sRl1.1T..to 58
xxxxx.xx
L’organizzazione: i percorsi - 2
•I percorsi contengono i controlli periodici differenziati in base al rischio individuale, in occasione dei quali viene eseguito il counselling e il supporto al self management
• Nei percorsi la figura medica specialistica è orientata a divenire il consulente del team più che lo specialista che prende in carico i singoli pazienti
•Le prestazioni specialistiche programmate sono prenotate ed erogate al di fuori dei normali canali CUP
•L’introduzione della telemedicina consentirà di erogare direttamente nella sede del modulo le prestazioni di controllo
p.salvadLo.Rri@otui,sRl1.1T..to 59
xxxxx.xx
Riassumendo… Nei pazienti con diabete arruolati dai MMG aderenti al CCM, confrontati coi pazienti con diabete arruolati dai MMG non aderenti al CCM:
a)La qualità delle cure in termini di indicatori di processo sembra migliorare
b)Le percentuali di pazienti in trattamento con specifici farmaci non cambia
c)I costi pro capite delle visite specialistiche sembrano diminuire
X. Xxxxxxxx, ARS Toscana
x.xxxxxxxxx@xxx00.xx 60
xxxxx.xx
61
Vi parlerò di:
1. Il contesto regionale toscano
a) Alcuni dati
b) Le Società della Salute (SDS)
c) Riorganizzazione del Territorio
d) Le Case della Salute (CDS)
e) La Sanità di Iniziativa e Chronic Care Model (CCM)
f) Le Cure Intermedie
g) Le Cure palliative
2. L'azienda XXX 00 Xxxxxx (XX)
I. Alcuni dati
II. L'accordo con MG/CA/PDF
III. Le CDS
3. Spunti per il futuro e riflessioni per Bolzano
Xxx.xx DGRT n° 431 del
03.06.13
Xxxx Xxx gestisce Indicato per Chi vi accede
degenza a bassa intensità di cure sub-acute
Piccoli ospedali, case di cura, parti di grandi ospedali
Specialista ospedaliero / MMG
dimessi da reparto per acuti, il cui bisogno sanitario è quello di mantenere e completare la stabilizzazione clinica raggiunta nel corso del ricovero acuto, e
che presentano ancora una necessità di tutela medica prolungata e di assistenza infermieristica continuativa nelle 24 ore.
NEWS ≤3 integrato da scale di valutazione della
complessità assistenziale tipo Flugelman, Brass,
Strutture extraospedalier e di continuità assistenziale per la sub acuzie, a valenza sanitaria (Cure Intermedie)
RSA, CDS,
purché in possesso di xxxxxxxx.xx / xxxxxx.xx.
Xxx.xx Xxx.xx h-24
MMG Paz.ti in condizioni cliniche a minore complessità non ancora in grado di tornare al proprio domicilioo soggetti di provenienza territoriale che in
questo modo possono evitare l’ospedalizzazione.
NEWS 0-1
integrato da scale di valutazione della complessità assistenziale tipo Flugelman, Brass,
Vi parlerò di:
1. Il contesto regionale toscano
a) Alcuni dati
b) Le Società della Salute (SDS)
c) Riorganizzazione del Territorio
d) Le Case della Salute (CDS)
e) La Sanità di Iniziativa e Chronic Care Model (CCM)
f) Le Cure Intermedie
g) Le Cure palliative
2. L'azienda XXX 00 Xxxxxx (XX)
I. Alcuni dati
II. L'accordo con MG/CA/PDF
III. Le CDS
3. Spunti per il futuro e riflessioni per Bolzano
Atto | Contenuto |
DGR n. 996/2000 e 467/2007 | Si definiscono i requisiti e gli standard strutturali e di |
funzionamento degli Hospice e delle cure | |
palliative in Toscana | |
PSR 2008-2010 | Si istituisce la rete delle Cure Palliative e degli Hospices (azioni relative all’umanizzazione nelle cure e di fine vita) |
proposta di Piano | 1° livello: MMG con consulenza nel territorio 2° livello: struttura assistenziale specialistica |
Sanitario e Sociale | |
Integrato Regionale | |
2012 - 2015 |
Vi parlerò di:
1. Il contesto regionale toscano
a) Alcuni dati
b) Le Società della Salute (SDS)
c) Riorganizzazione del Territorio
d) Le Case della Salute (CDS)
e) La Sanità di Iniziativa e Chronic Care Model (CCM)
f) Le Cure Intermedie
g) Le Cure palliative
2. L'azienda XXX 00 Xxxxxx (XX) I. Alcuni dati
II. L'accordo con MG/CA/PDF
III. Le CDS
3. Spunti per il futuro e riflessioni per Bolzano
Alcuni dati AUSL Empoli | |
Popolazione totale X 1.000 ab.ti | 236809 |
> 65 anni | 21.7 % |
Stranieri | 8.5 % |
Letti ospedalieri | 437 |
Posti letto X 1.000 ab.ti | 1,8 |
Tasso di xxx.xx X 1.000 ab.ti | 128 |
Spesa farmaceutica procapite pesata | € 163,10 |
N° MMG | 176 |
N° PDF | 31 |
550
2,5
14/04/2014 x.xxxxxxxxx@xxx00.xxxxxxx.xx 68
Vi parlerò di:
1. Il contesto regionale toscano
a) Alcuni dati
b) Le Società della Salute (SDS)
c) Riorganizzazione del Territorio
d) Le Case della Salute (CDS)
e) La Sanità di Iniziativa e Chronic Care Model (CCM)
f) Le Cure Intermedie
g) Le Cure palliative
2. L'azienda XXX 00 Xxxxxx (XX)
I. Alcuni dati
II. L'accordo con MG/CA/PDF
III. Le CDS
3. Spunti per il futuro e riflessioni per Bolzano
Il metodo
Creazione e mantenimento data base e reportistica per performances MMG e PDF
Creazione equipe MMG, elezione referente MMG
All’incontro è presente il MDC, il farmacista informatore AUSL, gli Specialisti se del caso
Accordo annuale MMG con definizione obiettivi ed incentivi
Preparazion e materiale reportistica
Incontro con i 17 MMG
referenti di equipe
Incontro di due ore con ciascuna delle 17 equipe
Durante l’incontro si consegnano i report, si proiettano i risultati, si discute la performance della equipe e l’apporto del singolo MMG alla equipe
14/04/2014 70
Approvato dal Comitato Az.le MG, firmato dai Sindacati MMG, deliberato dalla AUSl con raccolta di adesione scritta di ogni MMG
Creazione e mantenimento gruppo az.le per la reportistica
Nomina medici di Comunità (MDC)interfa ccia di equipe
L’incontro è indetto dal MDC referente di equipe con il MMG ref. Di equipe
A fine anno se ci sono incentivi per l’equipe la distribuzione è decisa dal MMG referente di equipe