ISTANZA DI CERTIFICAZIONE DI CONTRATTO DI APPALTO O SUBAPPALTO IN AMBIENTI CONFINATI O SOSPETTI DI INQUINAMENTO ai sensi e per gli effetti degli artt. 75 ss. D.Lgs. n. 276/2003 e s.m.i. e del D.P.R. n. 177/2011

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ISTANZA DI CERTIFICAZIONE DI

CONTRATTO DI APPALTO O SUBAPPALTO

IN AMBIENTI CONFINATI O SOSPETTI DI INQUINAMENTO

ai sensi e per gli effetti degli artt. 75 ss. D.Lgs. n. 276/2003 e s.m.i. e del D.P.R. n. 177/2011

Al Presidente della Commissione di Certificazione istituita presso la Fondazione Universitaria Xxxxx Xxxxx dell’Università degli Studi di Modena e Reggio Xxxxxx

c/o

Fondazione Xxxxx Xxxxx

Xxxxx Xxxxx Xxxxx x. 00

00000 Xxxxxx (XX)

I SOTTOSCRITTI:

1) _______________________________, C.F. ________________, nato/a a __________________ (___) il ___/___/____, in qualità di (1) ______________________________ del (2) ______________________________, denominato _____________________________________, con sede legale a _________________________ (___), Via _______________________________, n. ____, C.A.P. ______, C.F./P. I.V.A. ________________, iscrizione alla C.C.I.A.A. di __________________ al n. R.E.A. _____, e-mail (3) ____________________ tel. (3) ___________ e fax (3) ____________;

2) _______________________________, C.F. ________________, nato/a a __________________ (___) il ___/___/____, in qualità di (1) ______________________________ del (4) ______________________________, denominato _____________________________________, con sede legale a _________________________ (___), Via _______________________________, n. ____, C.A.P. ______, C.F./P. I.V.A. ________________, iscrizione alla C.C.I.A.A. di __________________ al n. R.E.A. _____, e-mail (3) ____________________ tel. (3)___________ e fax (3) ____________;

(aggiungere campi e indicare i relativi dati per tutte le altre parti eventualmente coinvolte nel contratto di appalto o subappalto, es. impresa affidataria in caso di affidamento tramite consorzio)

PREMESSO

Di aver stipulato in data ___/___/______ /di aver intenzione di stipulare, con decorrenza ___/___/______, un contratto di (5) _______________________ ai sensi dell’art. 1655 e ss. del Codice Civile, avente a oggetto l’attività/le attività di (6) ___________________________________________________________________ che si svolge/svolgono/svolgerà/svolgeranno, anche all’interno di ambienti sospetti di inquinamento o confinati ai sensi della normativa vigente, presso la sede (cantiere, stabilimento, unità produttiva) de (7) _______________________________, sita in __________________ (___), Via _______________________________ n. ____, C.A.P. ______;

RICHIEDONO

a codesta Commissione di Certificazione, previo esame ed eventuale modifica e/o integrazione della documentazione che si allega (o che verrà successivamente depositata, anche su richiesta della stessa Commissione), nonché previa audizione delle Parti istanti, di valutare e

DI CERTIFICARE

il contratto di (5) _______________________ oggetto della presente Istanza

ai fini degli effetti civili amministrativi previdenziali fiscali

DICHIARANO ALTRESÌ

che in capo alle Parti istanti non sussistono attualmente altri procedimenti certificatori e/o ispettivi pendenti e che:

non sono stati emessi precedenti provvedimenti ispettivi e/o di diniego di certificazione inerenti l’oggetto della presente Istanza

sono stati emessi i seguenti provvedimenti ispettivi e/o di diniego di certificazione inerenti l’oggetto della presente Istanza

(8): __________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

I sottoscritti infine:

1) dichiarano di ben conoscere gli effetti dell’istituto della certificazione, che permangono, anche verso i terzi, fino al momento in cui sia stato accolto, con sentenza di merito, uno dei ricorsi giurisdizionali esperibili ai sensi dell’art. 80 D.Lgs. n. 276/2003, fatti salvi i provvedimenti cautelari;

2) riconoscono e accettano quanto segue:

che l’attività di certificazione implica la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà;
che, in ogni caso, la responsabilità della Fondazione Xxxxx Xxxxx è limitata ai casi di dolo ovvero colpa grave;
che, in ogni caso, le Parti istanti, in presenza di un danno risarcibile, avranno diritto forfettariamente ad una somma pari a 10 volte quanto corrisposto dalle Parti stesse alla Fondazione Xxxxx Xxxxx, per l’attività prestata in relazione al singolo contratto certificato;
che per ogni contestazione che dovesse insorgere in ordine all’attività di certificazione, la relativa controversia giudiziaria sarà di competenza del Foro di Modena.

Alle presenti dichiarazioni si applicano le disposizioni di cui al D.P.R. n. 445/2000 (“Disposizioni legislative in materia di documentazione amministrativa”), con particolare riferimento agli artt. 47 (“Dichiarazioni sostitutive dell’atto di notorietà”) e 76 (“Norme penali”), in virtù delle quali, nello specifico, le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi degli artt. 483, 495 e 496 del Codice Penale e delle Leggi speciali in materia.

SI ALLEGA:

Copia del documento d’identità, in corso di validità, di tutti i sottoscrittori della presente Istanza;
Copia della visura camerale ordinaria aggiornata, in caso di Istanza sottoscritta da legale rappresentante di società;
Copia dell’eventuale procura speciale, in caso di Istanza sottoscritta da procuratore speciale;
Copia del contratto di appalto/subappalto per il quale si richiede la certificazione, anche in bozza (ed eventuali ulteriori allegati richiamati dal medesimo e/o ritenuti utili; tali allegati potranno essere depositati anche successivamente alla presentazione della presente Istanza).

CI SI IMPEGNA INOLTRE A DEPOSITARE IN SEDE ISTRUTTORIA:

I seguenti documenti ai fini della valutazione in merito alla sussistenza dei requisiti richiesti alle imprese operanti in ambienti confinati o sospetti di inquinamento ai sensi del D.P.R. 177/2011, previa consegna di apposita informativa sul trattamento dei dati personali ai lavoratori interessati, sottoscritta dai medesimi per ricevuta e presa visione (Allegato A), da restituire firmato:

Nominativi degli attori del sistema prevenzionistico aziendale (D.L., R.S.P.P., M.C., R.L.S.);
Nominativo della figura di Responsabile del Committente per gli ambienti confinati;
Documento di Valutazione dei Rischi (Piano Operativo della Sicurezza in caso di lavori edili), obbligatorio anche per le aziende con meno di 10 dipendenti);
Procedura di lavoro specificamente diretta a eliminare o, ove impossibile, ridurre al minimo i rischi propri delle attività in ambienti confinati;
Giudizio di idoneità alla mansione degli addetti da impiegare nelle lavorazioni;
Documentazione (registri presenze, attestati, ecc.) comprovante l’avvenuta formazione-informazione-addestramento relativamente ai rischi presenti degli ambienti confinati, nonché alle specifiche procedure di sicurezza e di emergenza da mettere in atto, tanto dei lavoratori impegnati quanto del rappresentante del datore di lavoro Committente;
Documentazione attestante l’avvenuta consegna ai lavoratori dei D.P.I. necessari - quelli individuati nella procedura di cui al punto 8 – all’espletamento delle lavorazioni, nonché dell’avvenuta formazione-informazione-addestramento all’uso degli stessi;
Documento Unico di Valutazione dei Rischi da Interferenza (Piano di Sicurezza e Coordinamento in caso di lavori di tipo edile)
Autocertificazione della corretta applicazione delle vigenti disposizioni in materia di Salute e Sicurezza sui luoghi di lavoro;
Autocertificazione dell’impiego di lavoratori con esperienza almeno triennale nelle attività in ambienti con sospetto di inquinamento (costituenti almeno il 30% della squadra di lavoro);
D.U.R.C. in corso di validità.

INFORMAZIONI PER LA FATTURAZIONE

Il corrispettivo dovuto alla Commissione per il servizio di certificazione ed eventuale consulenza ex art. 75 ss. D.Lgs. 276/2003, una volta prestato, sarà fatturato alla Parte istante di seguito indicata/sarà suddiviso tra le Parti istanti nelle seguenti proporzioni ovvero con le seguenti modalità

(9):___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________ (luogo), lì ___/___/20___ (data)

__________________________ (timbro e firma del committente/appaltatore)

__________________________ (timbro e firma dell’appaltatore/subappaltatore)

(aggiungere righe per timbro e firma di tutte le altre parti eventualmente coinvolte nel contratto di appalto o subappalto, es. impresa affidataria in caso di affidamento tramite consorzio)

Si approvano specificamente per iscritto la limitazione di responsabilità della Fondazione Xxxxx Xxxxx ai soli casi di dolo e colpa grave, la predeterminazione forfettaria del danno e la deroga del Foro.

__________________________ (timbro e firma del committente/appaltatore)

__________________________ (timbro e firma dell’appaltatore/subappaltatore)

Informativa in materia di protezione dei dati personali

Ai sensi dell’art. 13 Regolamento UE 2016/679 (di seguito, per brevità, “Regolamento”) Fondazione Xxxxx Xxxxx, nella sua qualità di Titolare del trattamento, La informa che i Suoi dati saranno trattati con le modalità e per le finalità seguenti.

Natura dei dati personali

Il trattamento riguarderà dati personali non particolari e sarà limitato a quelli strettamente pertinenti e funzionali alla finalità perseguita.

Il trattamento potrebbe avere ad oggetto dati particolari se e nella misura in cui questi rilevino ai fini del procedimento di certificazione richiesto.

Finalità del trattamento

Fondazione Xxxxx Xxxxx tratta i dati personali contenuti nell’istanza e in altro documento allegato o integrativo di essa per lo svolgimento di ogni attività necessaria per il procedimento di certificazione.

I dati personali potrebbero, inoltre, essere anonimizzati per finalità di ricerca scientifica e statistica.

Base giuridica del trattamento

Le basi giuridiche del trattamento sono il contratto e la legge.

L’anonimizzazione dei dati raccolti per finalità di ricerca scientifica e statistica trova, invece, fondamento nel legittimo interesse di Fondazione Xxxxx Xxxxx, rientrando l’attività di ricerca scientifica nella mission dell’ente.

Eventuali dati particolari verranno trattati, ai sensi dell’art. 9, par. 2, lett. g) del Regolamento, solo se necessari per il motivo di interesse pubblico rilevante di cui all’art. 2-sexies, comma 2, lett. dd) del d.lgs. 196 del 2003.

Natura del conferimento dei dati e conseguenze del rifiuto

Il conferimento dei dati personali da parte dell’interessato è facoltativo, ma l’eventuale rifiuto integrale o parziale, a conferire tali dati, ovvero un conferimento inesatto o non veritiero, determinerà l’impossibilità per il Titolare di procedere con la certificazione.

Modalità del trattamento

Fondazione Xxxxx Xxxxx tratta i dati personali nel rispetto dei limiti e dei principi di correttezza, liceità, finalità, qualità, pertinenza, non eccedenza e trasparenza. In particolare, i dati personali saranno trattati – per il tempo strettamente necessario per la finalità per cui sono stati raccolti – prevalentemente con strumenti automatizzati e saranno conservati in archivi elettronici. Il personale interno all’organizzazione del Titolare predisporrà anche una copia cartacea del fascicolo che verrà conservata in un archivio cartaceo.

La conservazione dei fascicoli avviene con modalità che garantiscono la loro sicurezza e la riservatezza, attraverso l’adozione di misure idonee ad impedire l’alterazione, la cancellazione, la distruzione, l’accesso non autorizzato o il trattamento non consentito o non conforme alle finalità della raccolta.

Comunicazione dei dati

I dati personali oggetto di trattamento, nella misura necessaria all’osservanza dell’obbligo di cui all’art. 78 comma 2 lett. a) del D. Lgs. 276/2003, saranno comunicati all’Ispettorato del Lavoro territorialmente competente, che a propria volta li trasmette alle Autorità pubbliche nei confronti delle quali l'atto di certificazione è destinato a produrre effetti.

Essi, inoltre, potrebbero essere comunicati a terze parti legittimate a richiedere i documenti ai sensi della normativa e del Regolamento della Commissione di certificazione vigenti (es. difensore di una delle parti instanti; Organizzazioni sindacali).

Diritti degli interessati

L’interessato potrà, in qualsiasi momento, esercitare i diritti:

a) di accesso ai dati personali;

b) di ottenere la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che La riguardano;

c) di opporsi al trattamento;

d) alla portabilità dei dati;

e) di proporre reclamo all'autorità di controllo (Garante Privacy).

L’esercizio di tutti i diritti di cui sopra potrà avvenire attraverso l’invio di una richiesta mediante e-mail all’indirizzo xxxxxxx.xxx@xxxxxxx.xx

Durata del trattamento e periodo di conservazione

Tutti i dati personali volontariamente forniti saranno trattati dal Fondazione Xxxxx Xxxxx per tutta la durata del procedimento e conservati per un periodo di dieci anni a far data dalla scadenza del contratto ovvero dalla data di ritiro dell’istanza, salvo maggior termine previsto dalla legge o nel caso in cui i dati siano necessari per la difesa dei diritti del Titolare.

Se il rapporto contrattuale dovesse interrompersi in un momento antecedente rispetto al termine di scadenza previsto, il Titolare, salvo che non riceva dichiarazione sostitutiva di certificazione con allegata fotocopia del documento di identità in corso di validità, quale legittimo esercizio dei diritti dell’interessato, continuerà a conservare i dati personali per i dieci anni successivi alla scadenza del contratto.

Esclusivamente nell’ipotesi di istanze cumulative, i soli dati personali contenuti nell’istanza stessa saranno conservati per un periodo di dieci anni a far data dalla scadenza dell’ultimo dei contratti di cui viene chiesta la certificazione.

Titolare del trattamento

Il Titolare del trattamento oggetto della presente informativa è Fondazione Xxxxx Xxxxx, con sede in Xxxxx Xxxxx Xxxxx, x. 00 (xxx Xxxxx Xxxxxxx, x.0), 00000 Xxxxxx, tel. x00 000.000.0000, e-mail: xxxxxxx.xxx@xxxxxxx.xx

ALLEGATO A

Informativa in materia di protezione dei dati personali

Ai sensi dell’art. 14 Regolamento UE 2016/679 (di seguito, per brevità, “Regolamento”) Fondazione Xxxxx Xxxxx, nella sua qualità di Titolare del trattamento, La informa che i Suoi dati saranno trattati con le modalità e per le finalità seguenti.

Fonte dei dati e informativa

La presente informativa, in considerazione delle specifiche circostanze in cui i suoi dati personali sono trattati, ossia nell’ambito di un procedimento di certificazione, le viene trasmessa per conto di Fondazione Xxxxx Xxxxx dal suo datore di lavoro, dal quale i suoi dati sono stati trasmessi alla Fondazione stessa.

Natura dei dati personali

Il trattamento riguarderà dati personali, anche particolari (dati relativi alla salute contenuti nei giudizi di idoneità alla mansione del personale da impiegare nelle lavorazioni), e sarà limitato a quelli strettamente pertinenti e funzionali alla finalità perseguita.

Finalità del trattamento

Fondazione Xxxxx Xxxxx tratta i dati personali esclusivamente per lo svolgimento delle attività necessarie per il procedimento di certificazione dei contratti.

Base giuridica del trattamento

Le basi giuridiche del trattamento sono il contratto e la legge.

Natura del conferimento dei dati e conseguenze del rifiuto

Modalità del trattamento

Comunicazione dei dati

Diritti degli interessati

L’interessato potrà, in qualsiasi momento, esercitare i diritti:

a) di accesso ai dati personali;

b) di ottenere la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che La riguardano;

c) di opporsi al trattamento;

d) alla portabilità dei dati;

e) di proporre reclamo all'Autorità di controllo (Garante Privacy).

L’esercizio di tutti i diritti di cui sopra potrà avvenire attraverso l’invio di una richiesta mediante e-mail all’indirizzo xxxxxxx.xxx@xxxxxxx.xx

Durata del trattamento e periodo di conservazione

Se il rapporto contrattuale dovesse interrompersi in un momento antecedente rispetto al termine di scadenza previsto, il Titolare, salvo che non riceva dichiarazione sostitutiva di certificazione con allegata fotocopia del documento di identità in corso di validità, quale legittimo esercizio dei diritti dell’interessato, continuerà a conservare i dati per tutti i dieci anni successivi alla scadenza del contratto.

Titolare del trattamento

Nome e Cognome lavoratore

________________________

Per ricevuta e presa visione

_______________________________

(firma lavoratore)

NOTE PER LA CORRETTA ED ESAUSTIVA COMPILAZIONE E ISTRUZIONI PER L’INVIO DELL’ISTANZA

(1) Se trattasi di società, indicare il titolo dello scrivente (es. legale rappresentante, procuratore speciale) prima della denominazione della medesima. Il legale rappresentante è tenuto ad allegare all’Istanza anche copia della visura camerale ordinaria. Il procuratore speciale è tenuto ad allegare all’Istanza anche copia della procura speciale.

(2) Indicare se trattasi di committente (contratto di appalto) o appaltatore (contratto di subappalto)

(3) Indicare i dati di contatto del dichiarante o in alternativa i dati di contatto generici della società (NB: non indicare i dati di contatto di una persona fisica diversa dal dichiarante).

(4) Indicare se trattasi di appaltatore (contratto di appalto) o subappaltatore (contratto di subappalto)

(5) Indicare se trattasi di contratto di appalto o di subappalto.

(6) Specificare la tipologia delle opere o dei servizi oggetto del contratto di appalto/subappalto di cui si richiede la certificazione.

(7) Indicare il soggetto che ha la disponibilità giuridica del luogo.

(8) Barrare almeno una delle due caselle. Nel caso venga barrata la seconda casella dovranno essere specificati gli estremi identificativi dei provvedimenti emessi dalla Pubblica Autorità e/o dalla Commissione che ha negato la certificazione.

(9) Indicare, se possibile già in sede di presentazione dell’Istanza, quali accordi sono stati presi tra le Parti in merito alla suddivisione dei costi del servizio di certificazione ed eventuale consulenza ex art. 75 D.Lgs. 276/2003, allo scopo di agevolare le operazioni di predisposizione dei relativi preventivi o convenzioni e di successiva fatturazione da parte della Commissione.

L’Istanza deve pervenire alla Commissione di Certificazione, debitamente compilata in ogni sua parte, sottoscritta e completa dei relativi allegati, con una delle seguenti modalità:

consegna a mano o invio per lettera raccomandata o corriere dell’originale corredato di marca da bollo all’indirizzo della Commissione di Certificazione, Fondazione Xxxxx Xxxxx, Xxxxx Xxxxx Xxxxx, 00, 00000 Xxxxxx (XX)
invio in formato PDF per posta elettronica ordinaria o certificata, rispettivamente agli indirizzi xxx.xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xx o xxx.xxxxxxxxxxxxxx@xxx.xxxxxxx.xx. In caso di invio per posta elettronica, la marca da bollo verrà apposta direttamente dalla Commissione, che fatturerà successivamente l’importo di 16,00 euro alle Parti istanti.

Istanza di certificazione di contratto di appalto o subappalto in ambienti confinati o sospetti d’inquinamento ai sensi e per gli effetti del D.P.R. n. 177/2011 e degli artt. 75 ss. D.Lgs. n. 276/2003 e s.m.i.

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ISTANZA DI CERTIFICAZIONE DI CONTRATTO DI APPALTO O SUBAPPALTO IN AMBIENTI CONFINATI O SOSPETTI DI INQUINAMENTO ai sensi e per gli effetti degli artt. 75 ss. D.Lgs. n. 276/2003 e s.m.i. e del D.P.R. n. 177/2011

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