SEZIONE 1 modifiche richieste
SEZIONE 1 modifiche richieste
☐ variazione tariffa applicata [CODICE WEB A510]
☐ proroga durata del contratto [CODICE WEB A510]
☐ recapito fatture [CODICE WEB A410]
☐ voltura a titolo gratuito [CODICE WEB S02]
☐ voltura per successione nel contratto (privati) [CODICE WEB S02]
☐ voltura per successione nel contratto (imprese) [CODICE WEB S02]
☐ modifica amministratore condominiale [CODICE WEB A510]
☐ variazione ubicazione contatore [CODICE WEB A510]
☐ variazione toponomastica e/o civico [CODICE WEB A510]
☐ disdetta della fornitura [CODICE WEB D01]
☐ variazione componenti nucleo familiare (CNF) [CODICE WEB A510]
☐
SEZIONE 2 dati del cliente (se richiesta la voltura, indicare i dati del nuovo intestatario)
Codice Cliente Codice Servizio
□ persona fisica □ ente pubblico □ libero professionista □ condominio □ impresa
codice fiscale partita IVA
cognome e nome/denominazione/ragione sociale
M | F |
data di nascita sesso comune o Stato estero di nascita prov.
comune di residenza/sede legale prov. via/piazza e numero civico cap
telefono fisso telefono cellulare email PEC
RISERVATO AGLI ENTI PUBBLICI, AI LIBERI PROFESSIONISTI, AI CONDOMINI, ALLE IMPRESE
camera di commercio di
albo professionale
ATTIVITÀ SVOLTA
Codice ATECO
elenco speciale
☐ ordinaria ☐ speciale
sezione
altro
rea
☐ libero professionista non iscritto al registro delle im- prese della C.C.I.A.A.
(descrivere nel dettaglio l’attività svolta presso l’immobile oggetto della presente richiesta)
FATTURAZIONE ELETTRONICA E SPLIT PAYMENT
☐ soggetto obbligato alla fatturazione elettronica l. 244/2007 ☐ soggetto a split payment
codice univoco ufficio / codice destinatario PEC
SPAZIO RISERVATO AD ABBANOA
natura giuridica del cliente
classificazione clienti business
disalimentabile SI ☐ NO ☐
SEZIONE 3 dati del richiedente (se diverso dal cliente indicato nella sezione precedente)
□ legale rappresentante □ amministratore di condominio □ tutore/esercente la patria potestà □ erede unico □ erede delegato ☐ altro…………………………………………………..
codice fiscale
cognome e nome
F
M
data di nascita sesso comune o Stato estero di nascita prov.
SEZIONE 3 (segue) dati del richiedente (se diverso dal cliente indicato nella sezione precedente)
comune di residenza prov. via/piazza e numero civico cap
telefono fisso telefono cellulare email PEC
SEZIONE 4 dati relativi all’immobile, punto di presa, dati catastali
UBICAZIONE IMMOBILE
comune amministrativo
CONTATORE / NICCHIA
via n. civico cap
via n. contatori n. unità da allacciare
alla rete fognaria
DATI CONTATORE
(da compilare se installato)
DATI CATASTALI
ACCESSIBILITÀ CONTATORE
☐ esterna ☐ interna – area accessibile ☐ interna – area accessibile solo su appuntamento
matricola data lettura lettura in mc
comune catastale (da compilare solo se diverso dal comune amministrativo) categoria catastale
edificio scala piano
codice catastale comune sezione (1) foglio
particella segue particella (2) subalterno
(1) Compilare solo per gli immobili urbani e solo se presente.
(2) Compilare solo per gli immobili di Comuni per i quali vige il sistema del Catasto Tavolare. Indicare, in questo caso, i 4 caratteri del denominatore.
TIPOLOGIA IMMOBILE
☐ appartamento in condominio ☐ casa singola ☐ pertinenza ☐ altro
SEZIONE DATI CATASTALI NON COMPILATA PERCHÉ (barrare una sola casella)
☐ immobile non ancora iscritto al catasto ☐ utenza non relativa ad un immobile o immobile non iscrivibile in catasto
SEZIONE 5 titolarità dell’immobile
In base a quanto stabilito dall’art. 5 comma 1 D.L. 28/03/2014 n. 47 convertito dalla
L. 80/14 dichiara di avere il seguente titolo sull’immobile:
☐ proprietà
☐ uso
☐ locazione
☐ usufrutto
☐ comodato
Atto registrato presso in data
n° Reg. altro
(indicare il titolo, la data e gli estremi dell’atto)
SEZIONE 6 recapito fatture, avvisi, comunicazioni
☐ vedi dati sezione 3
cognome e nome /denominazione/ ragione sociale
comune prov. via/piazza e numero civico cap
SEZIONE 7 voltura a titolo gratuito e per successione nel contratto
VOLTURA A TITOLO GRATUITO*
☐
(barrare nel caso di richiesta di voltura a titolo gratuito)
VOLTURA PER SUCCESSIONE NEL CONTRATTO
☐
(barrare nel caso di richiesta di voltura per successione nel contratto)
SI RICHIEDE la voltura del contratto intestato a
cognome e nome / denominazione / ragione sociale
codice cliente codice fiscale /partita iva
e a tal fine, consapevole di assumere tutti i diritti e gli obblighi del precedente intestatario del contratto di fornitura,
SI DICHIARA:
☐ di essere erede unico/a o coerede dell’intestatario/a sopra indicato/a, deceduto/a il / / ;
☐ (nel caso di pluralità di eredi) di essere stato delegato dagli altri eredi alla successione nel contratto e di tenere indenne Abbanoa da qualsiasi pretesa anche risarcitoria possa essere avanzata dagli altri eredi;
☐ che è intervenuta sentenza di separazione legale dall’intestatario sopra indicato e che l’abitazione coniugale servita è stata asse- gnata dal Giudice allo/alla richiedente;
☐ che non è intervenuta variazione di tipologia d’uso;
☐ di aver diritto alla successione per:
* Ha diritto alla voltura a titolo gratuito l’erede ovvero un soggetto residente nell’unità immobiliare in cui è sita l’utenza, in caso di decesso dell’intestatario del contratto.
SEZIONE 8 disdetta della fornitura
DISDETTA
☐
(barrare nel caso di richiesta di disdetta della fornitura)
SI RICHIEDE la disdetta della fornitura identificata nelle precedenti sezioni.
SI DICHIARA
☐ (nel caso il richiedente sia un erede del cliente e vi sia una pluralità di eredi) di essere stato delegato dagli altri eredi alla disdetta del contratto, e di tenere indenne Abbanoa da qualsiasi pretesa anche risarcitoria possa essere avanzata dagli altri eredi;
☐
SEZIONE 9 tariffa richiesta
UTENZE DOMESTICHE □ Tar. 1 RESIDENTE – CNF (componenti nucleo familiare): ………………
□ Tar. 2 NON RESIDENTE
UTENZE NON DOMESTICHE □ Tar. 3 PUBBLICO DISALIMENTABILE
□ Tar. 4 PUBBLICO NON DISALIMENTABILE
□ Tar. 5 INDUSTRIALE – PICCOLI (< 500 mc)
□ Tar. 6 ARTIGIANALE E COMMERCIALE – PICCOLI (< 500 mc)
□ Tar. 7 INDUSTRIALE – GRANDI (> 500 mc)
□ Tar. 8 ARTIGIANALE E COMMERCIALE – GRANDI (> 500 mc)
□ Tar. 9 AGRICOLO E ZOOTECNICO
□ Tar. 10 ACQUA GREZZA
ALTRE TIPOLOGIE DI UTENZE □ ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
SEZIONE 10 tariffa richiesta (condomini)
CONDOMINI Suddivisione consumi (1)
□ Nr. unità …………… Tar. 1 RESIDENTE – CNF (componenti nucleo familiare): …………………… | % |
□ Nr. unità Tar. 2 NON RESIDENTE | % |
□ Nr. unità Tar. 3 PUBBLICO DISALIMENTABILE | % |
□ Nr. unità Tar. 4 PUBBLICO NON DISALIMENTABILE | % |
□ Nr. unità Tar. 5 INDUSTRIALE – PICCOLI (< 500 mc) | % |
□ Nr. unità Tar. 6 ARTIGIANALE E COMMERCIALE – PICCOLI (< 500 mc) | % |
□ Nr. unità Tar. 7 INDUSTRIALE – GRANDI (> 500 mc) | % |
□ Nr. unità Tar. 8 ARTIGIANALE E COMMERCIALE – GRANDI (> 500 mc) | % |
Totale unità …………… | 100,00 % |
(1) In assenza di indicazioni il consumo verrà ripartito proporzionalmente.
SI DICHIARA DI ESSERE CONSAPEVOLI che il venir meno dei requisiti appresso indicati, determina la decadenza della tariffa richiesta. Ogni variazione dovrà essere tem- pestivamente comunicata ad Abbanoa S.p.a.
☐ SI DICHIARA di non avere la titolarità di altre utenze ad uso domestico residente;
☐ SI DICHIARA di avere diritto alla tariffa uso domestico residente, avendo la residenza anagrafica nell’immobile per il quale si chiede il servizio;
☐ SI DICHIARA di voler usufruire della tariffa residenti in quanto verrà stabilita la residenza anagrafica nell’unità immobiliare ad uso abitativo per cui si chiede la fornitura, entro 30 gg. dalla data della presente richiesta.
☐ SI DICHIARA di aver diritto alla tariffa uso domestico residente in quanto rientrante (in proprio o come familiare intestatario ) nelle seguenti fattispecie:
☐ appartenenti alle Forze Armate, all'Arma dei Carabinieri, alla Polizia di Stato, alla Guardia di Finanza o dipendenti pubblici, per i quali vige il divieto di iscri- zione anagrafica nel Comune dove prestano servizio di cui all’art. 00xxx xxx X.X.X. 00 xxxxxx 0000, x. 000;
☐ personale straniero dipendente dalle rappresentanze diplomatiche e consolari straniere in Italia o personale al seguito delle Forze armate dei Paesi aderenti alla N.A.T.O.
SEZIONE 12 durata | |||||||||||||||||||||
☐ A TEMPO INDETERMINATO ☐ TEMPORANEA DAL | / | / | AL | / | / | ||||||||||||||||
RAGIONE DELLA TEMPORANEITÀ DELL’ALLACCIO
☐ ATTIVITÀ OCCASIONALE (indicare genere: circense, fieristica, manif. pubblica, festa, spettacolo viaggiante)
☐ CANTIERE EDILE INTESTATO ALL’IMPRESA
concessione edilizia n° del rilasciata da scadenza
SEZIONE 13 utilizzo di forme alternative di approvvigionamento idrico
☐ NESSUN UTILIZZO DI ULTERIORI FONTI DI APPROVIGIONAMENTO ☐ UTILIZZO DI ULTERIORI FONTI DI APPROVIGIONAMENTO
(indicare fonte) mc annui prelevati
SEZIONE 14 allegati alla richiesta
☐ Fotocopia di documento di riconoscimento.
☐
SEZIONE 15 firma
IL SOTTOSCRITTO DICHIARA di essere consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 per false atte- stazioni e dichiarazioni mendaci.
DICHIARA DI:
- aver preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati disponibile presso gli sportelli commerciali e sul sito xxx.xxxxxxx.xx alla sezione privacy;
- aver preso visione del Regolamento del Servizio Idrico Integrato vigente e di accettarne ed osservarne integralmente le condizioni contenute.;
- di essere consapevole che Abbanoa S.p.A. si riserva di accettare la presente richiesta solo dopo aver esaminato la documentazione prodotta ed aver verificato le effettive condizioni di fattibilità e di utilizzo.
DATA FIRMA LEGGIBILE
MATRICOLA DIPENDENTE
VISTO FIRMARE
Ai sensi dell’art. 38 del DPR 445/2000 la dichiarazione è:
□ sottoscritta dall’interessato identificato dal documento ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
n ………………………………………………….……… scadenza in presenza dell’incaricato Xxxxxxx S.p.A.;
□ sottoscritta e presentata a Abbanoa S.p.A. insieme alla fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante.
DATI IDENTIFICATIVI DEL CREDITORE
Ragione Sociale ABBANOA S.p.a.
Codice Identificativo (Creditor Identifier) IT760020000002934390929
Sede Legale Xxx Xxxxxxxx 00, 00000 Xxxxx XX
Codice Riferimento Mandato Il codice verrà comunicato da Abbanoa nella prossima fattura
DATI IDENTIFICATIVI DELL’INTESTATARIO DEL CONTO CORRENTE (di seguito DEBITORE)
codice fiscale partita IVA
cognome e nome/denominazione/ragione sociale
comune di residenza/sede legale prov. via/piazza e numero civico cap
Codice IBAN del conto corrente*
Codice Paese | CIN IBAN | CIN | ABI | CAB | Numero di conto corrente (il campo deve contenere 12 caratteri) | |||||||||||||||||||||
Banca (PSP - prestatore servizi di pagamento)
Il sottoscritto Titolare del conto corrente / Sottoscrittore autorizza:
- Il Creditore a disporre sul conto corrente sopra indicato addebiti in via continuativa (Recurrent);
- La Banca (PSP) ad eseguire l’addebito secondo le disposizioni impartite dal creditore.
Il sottoscritto Debitore, in base alle condizioni indicate nel contratto di conto corrente in precedenza sottoscritto, autorizza la Banca sopra intestata ad addebitare sul conto corrente identificato dal codice IBAN sopra riportato, nella data di scadenza indicata dal Creditore, tutti gli addebiti diretti SEPA inviati dallo stesso Creditore e contrassegnati con il Codice Identificativo del Creditore (Creditor Indentifier) sopra riportato, a condizione che vi siano sul conto corrente da addebitare disponibilità sufficienti al momento dell’esecuzione dell’operazione di addebito.
Il sottoscritto Xxxxxxxx ha il diritto di revocare il singolo addebito diretto SEPA entro la giornata operativa precedente la data di scadenza indicata dal Creditore e di chiedere il rimborso di un addebito diretto SEPA autorizzato entro 8 settimane dalla data di addebito in conto, in base alle condizioni indi- cate nel contratto di conto corrente in precedenza sottoscritto.
Dichiara inoltre di essere a conoscenza dei costi che Abbanoa potrà addebitare per ogni addebito.
DATI IDENTIFICATIVI DEL SOTTOSCRITTORE (da compilare solo se il sottoscrittore non coincide con il DEBITORE)
codice fiscale
cognome e nome
LUOGO E DATA FIRMA LEGGIBILE DEL DEBITORE / SOTTOSCRITTORE
Nel caso di c/c intestato a persona giuridica, il sottoscrittore del mo- dulo deve coincidere con il soggetto delegato ad operare sul conto
NB: i diritti del Titolare del conto corrente riguardanti l’autorizzazione sopra riportata sono indicati nella documentazione ottenibile dalla Banca (PSP)
Il modulo può essere inoltrato in modo veloce e sicuro via WEB dallo Sportello on line, a cui si accede dal sito xxxxxxx.xx .
1 Registrati o accedi se sei già registrato allo Sportello on line;
2 Apri la sezione Richieste, vai su Nuova richiesta e seleziona la prestazione da attivare (per facilitare l’individuazione della prestazione nella se- zione 1 di questo modulo è indicato il CODICE WEB della prestazione);
3 Inserisci i dati richiesti e allega questo modulo (correttamente compilato, sottoscritto con firma autografa o digitale) e gli eventuali allegati in formato pdf;
4 Segui la pratica nella sezione Le tue Richieste, potrai verificarne costantemente l’avanzamento.
SEZIONE 18 altre modalità di consegna
In alternativa allo Sportello on line, che garantisce la gestione della pratica in modo veloce e sicuro, è possibile inviare il modulo (correttamente compilato, sottoscritto con firma autografa o digitale) e gli eventuali allegati, anche all’indirizzo email xxxx@xxxxxxx.xx o alla PEC proto- xxxxx@xxx.xxxxxxx.xx (in formato pdf); via posta, unicamente all’indirizzo ABBANOA S.p.A. Xxxxx X. Xxxx, 000 – 00000 XXXXXXXX; agli sportelli aperti al pubblico (l’elenco completo è consultabile sul sito xxx.xxxxxxx.xx o può essere richiesto al numero verde 800 062 692).