COMUNE DI MONTECHIARUGOLO

Spett.le

COMUNE DI MONTECHIARUGOLO

OGGETTO: “PROPOSTA DI ACCORDO OPERATIVO” AI SENSI DELL’ARTICOLO

38 DELLA LR 24/2017, relativo all’ambito              di PSC, Comparto                        in località          

Importante: nell’eventualità che i proponenti fossero più di uno, la richiesta va compilata e firmata da ognuno di essi (aggiungere eventuali altri riquadri).

Il/la sottoscritto/a (cognome e nome)

nato/a a                          prov. il              residente a                    prov.           CAP           via                   n°    tel. n.          cell.           codice fiscale                    

- in qualità di (legale rappresentante, amministratore, presidente, ecc.) della Ditta/Società

con sede in                       via _                 codice fiscale/partita IVA

tel. n.                             PEC:            

i dati sopra riportati saranno utilizzati dal Comune di Montechiarugolo per l’acquisizione della documentazione antimafia di cui all’art. 84, comma 3 del D. lgs. 159/2011.

Il proponente, consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell’articolo 76 del

d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e degli artt. 483,495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell’art. 75 del d.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità

DICHIARA

▪ di essere proprietario/comproprietario dei terreni/degli immobili censiti catastalmente nel Comune di Montechiarugolo

al/ai foglio/i

mappale/i                              

meglio descritti negli elaborati tecnici allegati alla presente proposta di accordo operativo

▪ in qualità di soggetto delegato dai proprietari dei terreni/degli immobili censiti catastalmente nel Comune di Montechiarugolo

al/ai foglio/i                                                           mappale/i                              

meglio descritti negli elaborati tecnici allegati alla presente proposta di accordo operativo.

PROPRIETARIO

COGNOME NOME CF

- che qualsiasi comunicazione relativa al presente procedimento potrà essere inviata, ai seguenti recapiti:

e-mail

PEC                                

telefono                                

- di avere incaricato quale tecnico progettista: cognome e nome

iscritto all’ordine degli             della Provincia di                  al n.                                                 Tel.                                                  PEC                               

e-mail                                

codice fiscale                               

- che i dati relativi al comparto sono i seguenti: Comparto              

Ubicazione (località e/o via)                                            Descrizione sintetica dell’intervento                         

Dati catastali (foglio e mappali)                       

Eventuali altri precedenti da segnalare:

- che l’area e/o gli immobili oggetto della proposta o porzione di essi è assoggettata ai seguenti vincoli comunali e sovra comunali:

- di allegare la seguente documentazione costituente l’Accordo Operativo proposto:

1)                              

2)                              

3)                              

4)                              

5)                              

6)                              

7)                               

8)                               

- di allegare la copia del proprio documento di identità.

- di allegare copia della ricevuta di versamento dei diritti di segreteria.

luogo e data

FIRMA