MODULO DATI CONTRATTO DI SOMMINISTRAZIONE SII

Modulo contratto TERZE PERSONE Rev 14
RICHIESTA N.

MODULO DATI CONTRATTO DI SOMMINISTRAZIONE SII

(Modulo da compilare a cura della persona fisica a cui intestare la fornitura e che ricopre una delle qualifiche indicate al punto 1 di pagina 5)

COD.SERV. DEL PRECEDENTE INTESTATRIO

NUOVA ANAGRAFICA N. PREVENTIVO P. PRESA/EROG

Il/La sottoscritto/a nato/a a prov

Il residente in cap prov. loc. Via/piazza n. Telefono Cell Fax e-mail C.F. Per l’immobile ubicato nel Comune di prov. loc. via/piazza n.

Chiede la fornitura dell’acqua in nome e per conto della ditta C.F./P.I. con sede in prov. loc. Via/piazza n. cap in qualità di:□Erede □Tutore □Curatore □Amministratore sostegno □Amministratore condominio □Altro (specificare):

OBBLIGATORIO: al momento della consegna dei moduli di voltura al Gestore il contatore segna mc

□N. ALLEVAMENTO %

□N. PUBBLICO %

RESIDENTE

NON

□N. DOMESTICO

N. PRODUTTIVO PICCOLI QUANTITATIVI % □ N. PRODUTTIVO GRANDI QUANTITATIVI

□N. BOCCHE ANTINCENDIO (ALTRI USI)

□N. DOMESTICO RESIDENTE %

NUMERO TOTALE DELLE CONCESSIONI:

INDICARE LA CATEGORIA DI APPARTENENZA E, IN CASO DI UTENZA CON PIU’ USI, ANCHE LE PERCENTUALI DI DISTRIBUZIONE DEI CONSUMI

Chiede inoltre che le comunicazioni inerenti il presente contratto siano inviate a

via/piazza n.

CAP Comune di Prov. Tel.

Gli importi sotto elencati saranno addebitati nella fattura di prima emissione, salvo il deposito cauzionale che seguirà le indicazioni dettate dalla delibera 86/2013 dell'AEEGSI (incrementati dell’IVA al 10% ove dovuta). Pertanto, il sottoscritto si impegna al relativo pagamento.

SPESE	QTA	IMPORTI €
BOLLO CONTRATTO	1	16.00
SPESE CONTRATTO	1	20.59
INSTALLO/DISSUGGELLO CONTATORE (eccetto subentro contestuale)	1	34.30
DEPOSITO CAUZIONALE che sarà applicato così come disposto dall’Autorità per l’energia elettrica, il gas ed il sistema idrico

Il/La sottoscritto/a dichiara di aver preso integrale conoscenza e di accettare espressamente, anche ai sensi degli articoli 1341 e 1342 del Codice Civile così come integrati e modificati dal D.Lgs del 2005 n. 206, il presente Contratto nonché il Regolamento Acquedotto, il Regolamento Fognatura e Depurazione e la Carta del Servizio, protempore vigenti, approvati dalle competenti Autorità (Autorità per l’Energia Elettrica il Gas e il servizio Idrico AEEGSI e Autorità Idrica Toscana AIT). I documenti, unitamente al Regolamento di tutela dell’Utenza, possono essere visionati direttamente sul sito internet riportato in tabella.

Dichiara altresì di essere a conoscenza che ogni condizione contrattuale, compreso il regime tariffario, sarà applicata in conformità a quanto deliberato dall’Autorità per l’energia elettrica, il gas e il sistema idrico.

SERVIZI RESI

Dichiara altresì di essere consapevole che sono oggetto del presente contratto i seguenti servizi:

□ ACQUEDOTTO □ PUBBLICA FOGNATURA

□ DEPURAZIONE □ PROGETTAZIONE EX LEGE N. 13 DEL 28/02/2009

ALLEGARE COPIA FRONTE/RETRO DI UN DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO

D’accordo con il dichiarante, l’attivazione della fornitura potrà avere luogo in data

FIRMA dell’addetto FIRMA del dichiarante

INDIRIZZO MAIL: xxxxxxxxxx@xxxxx.xx

FAX: 0575/551166

AGENZIA AREZZO

XXX XXXXXXXXXXXX 00/X

XXXXXXX XX XXXXXXXX

XXX XXXXX XXXX, 00

XXXXXXX XX XXXXXXXXXXX

XXX XXXXXXX, 00

XXXXXXX XX XXXXXXX

XXX XXXXXXXXX, 00

XXXXXXX XX XXXXXXXXX

VIA PIAVE,74

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RICHIESTA N.

MANCATA PRESENTAZIONE MODULO DISDETTA

Nel caso in cui il precedente intestatario della fornitura non presenti il modulo di disdetta debitamente sottoscritto e corredato da un suo documento di riconoscimento, il nuovo titolare dell’utenza dovrà obbligatoriamente sottoscrivere le clausole 1 e 2 sotto riportate.

CLAUSOLA 1 - EFFICACIA RETROATTIVA DEL CONTRATTO

Il/La sottoscritto/a dichiara di aver usufruito della Somministrazione del Servizio Idrico dal data in cui è entrato nel possesso, o detenzione, o godimento, o proprietà dell’immobile. Nuove Acque addebiterà il corrispettivo del servizio a decorrere dalla data di cui sopra, determinato sulla base del proprio consumo medio giornaliero e ottenuto dividendo il consumo complessivo per il periodo compreso fra due letture effettive.

Per espressa accettazione della Clausola 1 FIRMA DEL DICHIARANTE

CLAUSOLA 2 – RISOLUZIONE DEL CONTRATTO

Il presente contratto si intende risolto di diritto nel caso in cui il precedente titolare sig. dell’utenza ubicata in Via n. Codice di Servizio ne rivendichi legittimamente la titolarità.

A tal fine la società Nuove Acque, effettuerà tutti gli accertamenti per verificare quanto dichiarato sopra.

Restano a carico del sottoscritto/a, le spese e gli oneri dovuti dal giorno della stipula del presente contratto fino alla data della sua eventuale risoluzione, senza la possibilità di ottenere rimborsi e/o risarcimento danni.

Per espressa accettazione della Clausola 2 FIRMA DEL DICHIARANTE

PRIVACY

Il/La sottoscritto/a dichiara altresì di conoscere l’informativa di cui all’articolo 13 del D. Lgs n. 196 del 30 giugno 2003, di cui al modulo allegato, ed esprime il proprio consenso al trattamento dei dati così come riportato nell’informativa sopra riferita.

Data

FIRMA DEL DICHIARANTE

INFORMATIVA MANCATO PAGAMENTO

Il/La sottoscritto/a è consapevole che, in caso di eventuali mancati pagamenti di fatture relative ad altre utenze a lui stesso intestate, la Società provvederà ad addebitare l’importo non saldato sulla fornitura oggetto del presente contratto.

Data

FIRMA DEL DICHIARANTE

RICEZIONE SMS INFORMATIVI

Il/La sottoscritto/a dichiara di accettare l’invio di sms informativi riguardanti il proprio rapporto d’utenza e le condizioni di erogazione del servizio, secondo quanto disciplinato e conformemente alla Carta del Servizio.

La mancata sottoscrizione di questa clausola comporta la non ricezione delle comunicazioni di cui sopra.

Data

FIRMA DEL DICHIARANTE

DATI CATASTALI

Il/La sottoscritto/a, è consapevole di essere obbligato, ai sensi della legge finanziaria del 2005, alla consegna dei dati catastali identificativi dell’immobile di cui è stata richiesta la fornitura di acqua e che la loro mancata comunicazione all'ente erogatore del servizio, ne comporterà la segnalazione, da parte di quest’ultimo, all'Agenzia delle entrate per gli opportuni controlli fiscali a carico dell'utente.

Dichiara altresì di aver ricevuto l’apposito formulario necessario per la trasmissione di tali dati e di impegnarsi nella consegna degli stessi appena in possesso.

Data

FIRMA DEL DICHIARANTE

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RICHIESTA N.

MANCANZA TEMPORANEA DEI REQUISITI DI POTABILITA’

ORDINANZA DI NON POTABILITA’ VIGENTE DAL

Il/La sottoscritto/a dichiara di essere a conoscenza che per l’utenza oggetto della fornitura è in vigore un’ordinanza sindacale di non potabilità dell’acqua per uno o più parametri. Tale ordinanza vieta l’utilizzo dell’acqua a scopi potabili fino alla soluzione della problematica o revoca dell’ordinanza stessa.

L’informativa inerente a tale situazione temporanea di non potabilità è riportata nel sito internet della Società.

Qualora l’erogazione di acqua non potabile perduri per più di un anno, la tariffa relativa al servizio acquedotto sarà ridotta, per il solo periodo eccedente il primo anno, del 50% rispetto a quella prevista per la categoria di appartenenza. Tale riduzione non è applicata alla tariffa fognatura, depurazione, progettazione ex lege n. 13 del 28/02/2009 e alla quota fissa di accesso al servizio.

Data

FIRMA DEL DICHIARANTE

CLAUSOLA PER CONTRATTO IN DEROGA BASSA/ALTA PRESSIONE

Il/La sottoscritto/a dichiara di essere informato che, viste le condizioni di esercizio della rete acquedotto nel punto in cui è stato realizzato l’allacciamento, la Società non potrà garantire i livelli di pressione stabiliti dalla Carta e che, quindi, il presente contratto rientra in una delle seguenti due tipologie:

□ CONTRATTO DEROGA BASSA PRESSIONE □ CONTRATTO DEROGA ALTA PRESSIONE

In presenza di tali condizioni, la Società non potrà garantire i livelli di pressione previsti nella Carta del Servizio, pertanto, dichiara di essere a conoscenza che, a seconda della tipologia contrattuale di appartenenza, sarà necessario provvedere, a cura e spese del cliente, all’installazione a valle del contatore rispettivamente, o di un idoneo impianto di riduzione o di sollevamento della pressione.

Data

FIRMA DEL DICHIARANTE

CLAUSOLA UTENZE CONDOMINIALI - SCARICHI INDUSTRIALI

In tutti i casi in cui l’utenza condominiale sia costituita da una o più concessioni di natura commerciale/industriale, il sottoscritto è a conoscenza del fatto che fanno parte integrante del presente contratto, tutte le dichiarazioni sostitutive di atto notorio riguardanti gli scarichi industriali in pubblica fognatura da attività produttiva e sottoscritte dai soggetti titolari di ciascuna attività commerciale/industriale di cui è costituito il condominio stesso.

Il/La sottoscritto/a si impegna anche a comunicare alla Società Nuove Acque ogni caso di variazione dell’esercizio commerciale/industriale del condomino. La comunicazione dovrà consistere nella trasmissione al Gestore delle dichiarazioni sostitutive di atto notorio, di cui sopra citate, sottoscritte dai soggetti titolari dell’attività stessa e corredate di un loro documento di riconoscimento.

Data

FIRMA DEL DICHIARANTE

CLAUSOLA CONTATORI INTERNI

(art. 11, 37 e 47 Regolamento per il servizio di somministrazione di acqua potabile)

Il/La sottoscritto(a si impegna a garantire l’accesso del personale del Gestore o di altro personale da esso incaricato, comunque munito di tesserino di riconoscimento, alla proprietà privata per effettuare le operazioni di servizio (quali letture, controllo e sostituzione contatori, verifica e riparazione guasti, verifica delle condizioni di sicurezza della fornitura, accertamento di alterazioni e qualunque altro intervento sul contatore) e comunque per assicurarsi della regolarità dell’impianto e del servizio in armonia con quanto previsto dal Regolamento, dalle vigenti disposizioni di legge e dai patti contrattuali.

Il/La sottoscritto/a è altrettanto consapevole che, in caso di opposizione e ostacolo, il Gestore può sospendere l’erogazione dell’acqua, con risoluzione del contratto e addebito delle spese all’utente, finché le verifiche non avranno luogo e sia stata accertata la perfetta regolarità dell’esercizio e senza che ciò possa dar diritto a richiesta di compensi o indennizzi di sorta da parte dell’utente.

Data

FIRMA DEL DICHIARANTE

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RICHIESTA N.

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE/ATTO NOTORIO

SCARICHI IN PUBBLICA FOGNATURA DA ATTIVITÀ PRODUTTIVE

(artt. 38, 46 e 47, D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445)

ATTIVITA’ PER CUI NON SONO PREVISTE CONDIZIONI VINCOLANTI PER LO SCARICO IN

PUBBLICA FOGNATURA – Dpgr 46/2008 SMI e Regolamento AIT 4 Alto Valdarno per le competenze in materia di scarichi approvato con Delibera n. 44 11/11/2009

Il/La sottoscritto/a nato/a a il

residente in via n.

consapevole che, in caso di dichiarazione mendace, sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall’art. 76 del D.P.R. 445/00 e che, inoltre, se dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti dal provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 del D.P.R. 445/00),

DICHIARA

in qualità di della ditta , che la propria attività figura tra una di quelle sotto elencate:

□Attività di cui all’articolo 101, comma 7 del D.Lgs 152/2006smi1, ovvero ;

□ Attività di produzione e commercio di beni o servizi le cui acque reflue sono costituite esclusivamente dallo scarico di acque derivanti dal

□

metabolismo umano e da attività domestiche (escluso orafi) ovvero ;

□

Allevamento di altri animali diversi da bovini, suini, avicoli, cunicoli, ovicaprini, equini con peso vivo medio per anno non superiore alle 2 tonnellate (art. 101 comma 7 lettera -b- e tabella 6-allegato 5 del decreto legislativo)2 ovvero ;

□

Stabulazione e custodia di animali non ai fini di allevamento ovvero ;

□

Conservazione, lavaggio, confezionamento, di prodotti agricoli e altre attività dei servizi connessi alla agricoltura svolti per conto terzi esclusa trasformazione ovvero ;

□

Rifugi alpini ed escursionistici, bivacchi fissi, agriturismi affittacamere, case e appartamenti di vacanza, residence d’ epoca ovvero ;

□

Case di riposo (senza cure mediche) ovvero ; Ristoranti (anche self service), trattorie, rosticcerie, friggitorie, pizzerie, osterie e birrerie con cucina ovvero ; Bar, caffe', gelaterie, (anche con intrattenimento e spettacolo) enoteche bottiglierie con somministrazione ovvero ; Mense e fornitura di pasti preparati ovvero ; Servizi all’ infanzia, Asili nido, Istruzione primaria e secondaria di primo grado ovvero ; Discoteche, sale da ballo, night pubs, sale giochi e biliardi e simili ovvero ; Servizi dei saloni di parrucchiere e degli istituti di bellezza ovvero ; Altro :

□ SPECIFICARE IL TIPO DI ATTIVITA SVOLTA:

Dichiara, altresì, che la propria attività non conferisce in pubblica fognatura scarichi industriali o scarichi per i quali è necessario richiedere l’assimilazione al domestico, bensì soltanto scarichi di reflui civili e che, pertanto, non necessita di autorizzazione allo scarico o dichiarazione di assimilazione al domestico

Data

FIRMA DEL DICHIARANTE

1 a) provenienti da imprese dedite esclusivamente alla coltivazione del terreno e/o alla silvicoltura;

c) provenienti da imprese dedite alle attività di cui alle lettere a) e b) che esercitano anche attività di trasformazione o di valorizzazione della produzione agricola, inserita con carattere di normalità e complementarietà funzionale nel ciclo produttivo aziendale e con materia prima lavorata proveniente in misura prevalente dall'attività di coltivazione dei terreni di cui si abbia a qualunque titolo la disponibilità;

d) provenienti da impianti di acquacoltura e di piscicoltura che diano luogo a scarico e che si caratterizzino per una densità di allevamento pari o inferiore a 1 Kg per metro quadrato di specchio d'acqua o in cui venga utilizzata una portata d'acqua pari o inferiore a 50 litri al minuto secondo;

e) aventi caratteristiche qualitative equivalenti a quelle domestiche e indicate dalla normativa regionale;

f) provenienti da attività termali, fatte salve le discipline regionali di settore.

2 b) provenienti da imprese dedite ad allevamento di bestiame che, per quanto riguarda gli effluenti di allevamento, praticano l'utilizzazione agronomica in conformità alla disciplina regionale stabilita sulla base dei criteri e delle norme tecniche generali di cui all'articolo 112, comma 2, e che dispongono di almeno un ettaro di terreno agricolo per ognuna delle quantità indicate nella Tabella 6 dell'Allegato 5 alla parte terza del presente decreto.

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RICHIESTA N.

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE/ATTO NOTORIO

SCARICHI IN PUBBLICA FOGNATURA DA ATTIVITÀ PRODUTTIVE

(artt. 38, 46 e 47, D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445)

ATTIVITA’ PER CUI DEVE ESSERE PRESENTATA DICHIARAZIONE DI ASSIMILABILITA’ O AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO INDUSTRIALE – Dpgr 46/2008 SMI e Regolamento AIT 4 Alto

Valdarno per le competenze in materia di scarichi approvato con Delibera n. 44 11/11/2009

Il/La sottoscritto/a nato/a a il residente in

via n.

D.P.R. 445/00),

DICHIARA

in qualità di della ditta , che la propria attività figura tra una di quelle sotto elencate:

□Lavorazione e conservazione di pesce carni e/o vegetali e di prodotti a base di carne e/o vegetali (carne, essiccata, salata, o affumicata,

□

insaccati, sughi, piatti di carne preparati, confetture, conserve) ovvero ; Produzione dei derivati del latte: burro, formaggi, yogurt, latticini ovvero ; Produzione di prodotti di panetteria ovvero ; Produzione di pasticceria fresca, fette biscottate, biscotti, e pasticceria conservata ovvero ; Produzione di paste alimentari, di cuscus e di prodotti farinacei simili ovvero ;

□

Produzione di altri prodotti alimentari: cioccolato, caramelle, confetterie, lavorazione dolciaria della frutta, aceti, prodotti a base di frutta a guscio, estratti per liquori, te e caffe' , acque minerali e di sorgente, bevande analcoliche ovvero ;

Produzione e/o imbottigliamento di vino da uve e di altre bevande fermentate e non distillate. Produzione di olio da olive, escluse comunque le

acque di vegetazione ovvero ;

□Grandi magazzini – Supermercati – Ipermercati – Centro commerciali ovvero ;

□Alberghi, residenze turistico alberghiere, campeggi, villaggi turistici,residence, case per ferie, ostelli della gioventù ovvero ;

□Istruzione secondaria di secondo grado. Istruzione universitaria ovvero ;

□Laboratori di analisi e studi odontoiatrici ed odontotecnici e laboratori connessi ovvero ;

□Servizi di lavanderia ad acqua con macchinari con capacità massima complessiva di 100 Kg ovvero ;

□Servizi dei centri e stabilimenti per il benessere fisico ovvero ;

□Piscine - Stabilimenti idropinici ed idrotermali ovvero ;

□Attività di produzione e commercio di beni o servizi e costituite da una o più delle tipologie di attività precedenti ovvero ;

□Attività che darebbero naturalmente origine a reflui industriali e che invece scaricano acque reflue derivanti esclusivamente dal metabolismo

□

umano e da attività domestiche (p.e. orafi) ovvero ; Altro :

□SPECIFICARE IL TIPO DI ATTIVITA SVOLTA:

Nel richiedere la somministrazione di acqua nei termini della Carta del Servizio, dichiara, nelle more del rilascio dell’autorizzazione/dichiarazione di

assimilabilità, di impegnarsi a utilizzare i servizi acquedotto e pubblica fognatura per fini non collegati al ciclo produttivo e comunque per fini consentiti dalla legge

Data

Opzione 1)

FIRMA DEL DICHIARANTE

□Dichiara inoltre che provvederà a presentare/variare richiesta di DICHIARAZIONE DI ASSIMILABILITA’ AL DOMESTICO/ AUTORIZZAZIONE ALLO

SCARICO all’ente competente. Dichiara di essere altrettanto consapevole che è VIETATO procedere ad utilizzare lo scarico fognario per il refluo produttivo fino a che non venga concessa la suddetta dichiarazione/autorizzazione;

□

Opzione 2)

Dichiara inoltre di aver presentato/variato richiesta di DICHIARAZIONE DI ASSIMILABILITA’ AL DOMESTICO/AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO all’ente. Dichiara di essere altrettanto consapevole che è VIETATO procedere ad utilizzare lo scarico fognario per il refluo produttivo fino a che non

venga concessa la suddetta dichiarazione/autorizzazione;

□

Opzione 3)

Dichiara inoltre di essere in possesso di DICHIARAZIONE DI ASSIMILABILITA’ AL DOMESTICO/AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO n. rilasciata dall’ente in data ;

Data

FIRMA DEL DICHIARANTE

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RICHIESTA N.

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE/ATTO NOTORIO

(artt. 38, 46 e 47, D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445)

Il/La sottoscritto/a nato/a a il residente in via n.

D.P.R. 445/00),

DICHIARA

1) di sottoscrivere il contratto di somministrazione del Servizio Idrico Integrato nella qualità di:

□ Legale rappresentante □ Amministratore unico □ Tutore

□Curatore □ Amministratore di condominio

□Altro (specificare):

per (specificare il nome della ditta o condominio o società o persona fisica che si rappresenta etc... intestataria della fornitura) con Sede Legale/Residenza in intestatario\a del contratto di fornitura relativo all’immobile sito in xxx x.

0) xxx il titolare della fornitura dell’acqua ha la seguente PI o/e CF

□

3) che la società titolare del contratto di fornitura dell’acqua:

è iscritta al registro delle imprese della Camera di Commercio Industria Artigianato Agricoltura (CCIAA)

□

di sezione REA

è iscritta al registro della CCIAA sezione ATECO (al 2007 corrispondete al codice 01.4 o 01.5) ed è in possesso dei requisiti previsti per l’iscrizione all’Albo IAP (imprenditori agricoli principali). Pertanto rientra nella categoria

□

□ di utenza “allevatori”

ha un consumo inferiore a 500 mc/annui e pertanto rientra nella categoria di utenza “piccoli quantitativi”

□

ha un consumo superiore a 500 mc/annui e pertanto rientra nella categoria di utenza “grandi quantitativi” è un ente pubblico

□ è un ente/associazione privata che svolge una funzione sociale senza fini di lucro (es: ospedali pubblici,

ssociazioni, partiti, sindacati, cooperative sociali, fondazioni, ecc), in particolar modo essendo: un’associazione/fondazione, è iscritta nel registro della prefettura o nel registro delle persone giuridiche

□

tenuto dalla Regione

una cooperativa sociale, è iscritta alla camera di commercio con la denominazione “cooperativa sociale”

□

4) di utilizzare la fornitura di acqua per uso cantiere e:

□

di non usufruire del servizio di pubblica fognatura e depurazione/progettazione

di usufruire comunque del servizio di pubblica fognatura e depurazione/progettazione

□

5) di essere soggetto

□

alla fatturazione elettronica (L. 244/2007). Indicare codice IPA al regime fiscale dello Split Payment (DPR. 633/1972)

Esente da imposta di bollo ai sensi dell’art. 37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445

Informativa ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. I dati sono facoltativi e un eventuale rifiuto di fornirli comporterà la rinunzia al provvedimento finale.

Data

* FIRMA DEL DICHIARANTE

* La firma non va autenticata. Qualora la presente dichiarazione non venga resa davanti all’impiegato dell'Ente che ha richiesto il certificato, deve essere necessariamente corredata di una fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità.

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RICHIESTA N.

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’

(artt. 38 e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445)

Il/La sottoscritto/a nato/a a il residente in via n

DICHIARA

che il Sig./Sig.ra (specificare il nome della persona rappresentata):

1) sottoscrive il contratto del Servizio Idrico Integrato in qualità di (legge n. 80/2014, art. 5, “Lotta all’occupazione abusiva di immobili”):

□ Proprietario\a □ Comodatario\a □ Promittente l’acquisto

□Usufruttuario\a □ Locatario\a □Assegnatario casa familiare □Altro (specificare):

□

2 ) in caso di voltura su utenza morosa dichiara:

di non avere nessun legame, neanche di parentela, con il precedente intestatario della fornitura, pertanto di non dover rispondere degli eventuali debiti che quest’ultimo ha nei confronti della Società Nuove Acque per l’immobile oggetto della fornitura

oppure

□ di aver già provveduto al pagamento dei debiti che il precedente intestatario ha nei confronti della Società Nuove Acque per l’immobile oggetto della fornitura, in data

3) □di essere in possesso del permesso di costruire n. del rilasciata dal comune di

□di essere in possesso del permesso in sanatoria n. del rilasciato dal comune di o

□

della domanda del permesso in sanatoria n. del , presentata al comune di , che si allega in copia con il pagamento delle fatture dovute a titolo di oblazione

□

che la costruzione del suddetto immobile è stata iniziata in data anteriore al 30 gennaio 1977 e che successivamente non sono stati realizzati o richiesti permessi di natura edilizia

di aver presentato segnalazione certificata d’inizio attività o comunicazione di inizio lavori/attività n. del rilasciata dal comune di

4) □ dichiara inoltre di essere in possesso dell’autorizzazione a scaricare in ambiente o di provvedere/aver già provveduto a fare richiesta di autorizzazione presso gli enti preposti

La compilazione del punto 4 è obbligatoria per tutte le nuove forniture, in mancanza il presente contratto non può considerarsi perfezionato e la relativa richiesta non potrà avere seguito (Art. 48 DPR 380 del 2001).

Esente da imposta di bollo ai sensi dell’art. 37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445

Data

* FIRMA DEL DICHIARANTE _

* La firma non va autenticata. Qualora la presente dichiarazione non venga resa davanti all’impiegato dell'Ente che ha richiesto il certificato, deve essere necessariamente corredata di una fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità

Modulo contratto TERZE PERSONE Rev 14
RICHIESTA N.

AUTOCERTIFICAZIONE

PER LA COMUNICAZIONE DEI DATI CATASTALI

(art. 38 e 46 D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445)

CODICE SERVIZIO CODICE ANAGRAFICO

Il/La sottoscritto/a nato/a a il residente in Prov. ( ) Via n.

consapevole che, in caso di dichiarazione mendace, sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall’art. 76 del

D.P.R. 445/00 e che, inoltre, se dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti dal provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 del

D.P.R. 445/00)

DICHIARA

In qualità di che l’immobile sito

in via n.

per il quale è stata richiesta la stipula del contratto per la somministrazione di acqua è contraddistinto dai seguenti dati catastali:

iscrizione al catasto urbano □

rurale □ ;

Comune Catastale di Codice

Sezione Urbana categoria catastale (per es: A/1, A/2 o C/1 etc) foglio particella subalterno

Esente da imposta di bollo ai sensi dell’art. 37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445

Data

* FIRMA DEL DICHIARANTE

ALLEGARE COPIA FRONTE/RETRO DI UN DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO

INDIRIZZO MAIL: xxxxxxxxxx@xxxxx.xx

FAX: 0575/551166

AGENZIA AREZZO

XXX XXXXXXXXXXXX 00/X

XXXXXXX XX XXXXXXXX

XXX XXXXX XXXX, 00

XXXXXXX XX XXXXXXXXXXX

XXX XXXXXXX, 00

XXXXXXX XX XXXXXXX

XXX XXXXXXXXX, 00

XXXXXXX XX XXXXXXXXX

VIA PIAVE,74

Modulo contratto TERZE PERSONE Rev 14

RICHIESTA N.

MODULO RICHIESTA INVIO FATTURA FORMATO ELETTRONICO/RETTIFICA INDIRIZZO

(Dichiarazione sostitutiva di atto notorio/certificazioni art. 38, 46 e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

I campi contrassegnati con un asterisco (*) sono obbligatori

CODICE SERVIZIO* CODICE ANAGRAFICO*

Il/La sottoscritto/a* in qualità di* per PI/CF* titolare del contratto di Somministrazione per l’immobile ubicato nel Comune di* Tel* Cell* Fax Mail*

DATI DEL TITOLARE DELLA FORNITURA

PRESENTA RICHIESTA DI

□ INVIO, all’indirizzo mail sopra riportato, delle fatture emesse nei confronti dello scrivente in formato digitale (PDF) in sostituzione dell’invio della documentazione cartacea.

□ VARIAZIONE del proprio indirizzo mail come segue: (SCRIVERE IN MANIERA LEGGIBILE)3

□ REVOCA il proprio consenso, precedentemente espresso, all’invio delle fatture emesse nei confronti dello scrivente in formato digitale (PDF), richiedendo, al contempo, l’inoltro delle stesse in modalità cartacea.

Data

Firma

Firma del richiedente (per esteso e leggibile)

ALLEGARE COPIA FRONTE/RETRO DI UN DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO

INDIRIZZO MAIL: xxxxxxxxxx@xxxxx.xx

FAX: 0575/551166

AGENZIA AREZZO

XXX XXXXXXXXXXXX 00/X

XXXXXXX XX XXXXXXXX

XXX XXXXX XXXX, 00

XXXXXXX XX XXXXXXXXXXX

XXX XXXXXXX, 00

XXXXXXX XX XXXXXXX

XXX XXXXXXXXX, 00

XXXXXXX XX XXXXXXXXX

VIA PIAVE,74

3 Nel caso in cui sia stata già richiesta l’invio della fatturazione in formato digitale o sia stato fatto l’accesso a click acqua, verrà preso in considerazione la nuova mail sopra riportata

Modulo contratto TERZE PERSONE Rev 14
RICHIESTA N.

MODULO RECLAMO

(Dichiarazione sostitutiva di atto notorio/certificazioni art. 38, 46 e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Per il trattamento della richiesta è indispensabile che i dati inseriti siano compilati correttamente I campi contrassegnati con un asterisco (*) sono obbligatori

CODICE SERVIZIO* CODICE ANAGRAFICO*

Il sottoscritto/a (NOME E COGNOME)*

nato/a a prov il C.F. residente in cap prov. loc. Via/piazza n. RECAPITI COMUNICAZIONI*: NOME E COGNOME

Via/piazza Cap Comune (PR ) Tel* Fax P.E.C. Mail INDIRIZZO FORNITURA*: via n

cap Comune

AUTOLETTURA* alla data di presentazione del reclamo: mc .

(PR )

D.P.R. 445/00),

1) □ intestatario del contratto di Somministrazione

2) □ Erede □ Tutore □ Curatore □ Proprietario □ Amministratore di condominio □ Amministratore di sostegno

□ Legale rappresentante □ Altro (specificare):

agendo in nome e per conto di o a tutela di PI/CF* intestatario del contratto di Somministrazione.

In qualità di:

SERVIZI A CUI SI RIFERISCE IL RECLAMO

□ ACQUEDOTTO □ FOGNATURA □ DEPURAZIONE

DESCRIZIONE DELLA PROBLEMATICA *

□ PRESTAZIONE/SERVIZIO NON CONFORME ALLA RICHIESTA □ RITARDO NELLA PRESTAZIONE DI UN SERVIZIO

□ TARIFFE, CANONI E CAUZIONI □ TEMPI CONSEGNA BOLLETTA

□ COMPORTAMENTO DEL PERSONALE □ ACCESSO TELEFONICO

□ TEMPI D’ATTESA UFFICI □ QUALITA’ DELL’ACQUA

□ ACCESSO AGLI SPORTELLI □ALTRO (Specificare)

□ MANCATA RISPOSTA A LETTERA CONTESTAZIONE BOLLETTA

□ MANUTENZIONE E FUNZIONAMENTO FOGNATURA PUBBLICA O DEPURATORE (RUMORI, RIGURGITI, ...)

DESCRIZIONE:

NB: In caso di richiesta di “VERIFICA MISURATORE” scaricare apposito modulo

Data

Firma

Firma del richiedente (per esteso e leggibile)

ALLEGARE COPIA FRONTE/RETRO DI UN DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO

Se non si è soddisfatti della risposta: Qualora l’utente non si ritenga motivatamente soddisfatto della risposta ricevuta, può accedere alla

procedura di conciliazione, paritetica e regionale, come previsto dal “Regolamento di Tutela dell’Utenza”, pubblicato sul sito internet dell’AIT xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxxxxxx.xx

Dove consegnare il modulo:

INDIRIZZO MAIL : xxxx@xxxxxxxxxx.xx – xxxx@xxx.xxxxxxxxxx.xx INDIRIZZO INTERNET: xxx.xxxxxxxxxx.xx

FAX:0000 000000

AGENZIA AREZZO

VIA XXXXXXXXXXXX 00/X

XXXXXXX XX XXXXXXXX

XXX XXXXX XXXX, 00

XXXXXXX XX XXXXXXXXXXX

XXX XXXXXXX, 00

XXXXXXX XX XXXXXXX

XXX SANDRELLI, 34

AGENZIA DI SINAXXXXX

XXX XXXXX, 00

Xxdulo contratto TERZE PERSONE Rev 14
RICHIESTA N.

PREMESSA

SINTESI

CARTA DEL SERVIZIO IDRICO INTEGRATO

Ai sensi dell’art. 1 della Carta del Servizio Idrico Integrato (SII)

Conformemente a quanto stabilito dall’art. 1 della Carta del SII, è stata predisposta la presente sintesi della Carta.

La versione integrale è disponibile presso le Agenzie presenti sul territorio, all’indirizzo xxx.xxxxxxxxxx.xx, nella sezione Carta del Servizio e Regolamenti, e verrà consegnata a tutti i Clienti che ne facciano richiesta.

LIVELLI DI QUALITÀ CONTRATTUALE

La Carta del SII, in attuazione a quanto stabilito dalla delibera della AEEGSI (Autorità per l’energia elettrica e il Gas e Servizio Idrico) n. 655 del 23.12.2015 sulla regolazione della qualità contrattuale, prevede standard di qualità del Servizio Idrico Integrato specifici e generali:

• Gli standard specifici, si riferiscono al tempo massimo delle singole prestazioni contrattuali del Gestore e al cui mancato rispetto è collegata la corresponsione di indennizzi automatici a favore del Cliente;

• Gli standard generali, s riferiscono ai tempi medi del complesso delle prestazioni del Gestore e la cui inosservanza è assoggettata al controllo delle Autorità.

La Tabella Livelli di qualità contrattuale, riporta gli standard specifici e generali resi dal Gestore ed i rispettivi tempi di esecuzione.

Di seguito inoltre si fornisce, nell’ambito del rapporto di utenza, una sintesi delle prestazioni più significative nonché le modalità di richiesta:

RICHIESTE SCRITTE D’INFORMAZIONE

Richiesta scritta di informazione è una comunicazione scritta fatta pervenire al Gestore, anche per via telematica, con la quale un qualsiasi soggetto formula una richiesta di informazione in merito al servizio idrico, non collegabile ad un disservizio percepito.

RICHIESTE SCRITTE DI RETTIFICA

FATTURAZIONE

Richiesta scritta di rettifica di fatturazione è ogni comunicazione scritta, fatta pervenire al Gestore, anche per via telematica, con la quale un Cliente finale esprime lamentele circa la non correttezza dei corrispettivi fatturati in merito a uno o più servizi del SII.

RECLAMO SCRITTO

Reclamo scritto è una comunicazione scritta fatta pervenire al Gestore, anche per via telematica, con la quale il Cliente finale, o per suo conto un rappresentante legale dello stesso o un’Associazione dei consumatori, esprime lamentele circa la non coerenza del servizio ottenuto con uno o più requisiti definiti da leggi o provvedimenti amministrativi, dalla proposta contrattuale a cui il Cliente finale ha aderito, dal contratto di fornitura, dal regolamento di servizio, ovvero circa ogni altro aspetto relativo ai rapporti tra Gestore e Cliente finale.

CONTENUTI MINIMI DEL RECLAMO FATTO

DAL CLIENTE

Per inoltrare un reclamo al Gestore, il Cliente può utilizzare l’apposito modulo allegato al contratto o disponibile nell’home page del sito internet e presso degli sportelli fisici

È fatta salva la possibilità per l’Utente finale di inviare al Gestore il reclamo scritto senza utilizzare il modulo, purché la comunicazione contenga almeno i seguenti elementi minimi, indispensabili per consentire l’identificazione del Cliente che presenta reclamo e l’invio a quest’ultimo della risposta motivata scritta:

a) nome e cognome;

b) indirizzo di fornitura;

c) indirizzo postale, se diverso dall’indirizzo di fornitura, o tele- matico;

d) servizio a cui si riferisce il reclamo scritto (SII o singoli servizi che

lo compongono).

Nel caso in cui il Cliente non sia soddisfatto dell’esito di reclamo presentato presso i Gestori, questi può adire alle procedure Conciliative disciplinate da apposito Regolamento di Tutela Utenza

PROCEDURE CONCILIATIVE

Il Cliente può adire la Commissione conciliativa qualora ritenga di aver subito pregiudizio a causa di un comportamento non conforme a quanto previsto dalla normativa di settore, dal Regolamento e/o dalla Carta del Servizio.

COMMISSIONE CONCILIATIVA PARITETICA

L’attivazione della procedura è subordinata ad un precedente invio di reclamo al Gestore, la cui risposta:

• o non sia ritenuta soddisfacente

• o non sia pervenuta nei tempi previsti

La domanda di conciliazione dovrà essere presentata, utilizzando l’apposito modulo presente nella sezione “procedure e modulistica”, mediante i canali indicati sotto in tabella entro 30 giorni dal giorno in cui il Gestore avrebbe dovuto rispondere o dal giorno di protocollazione della risposta ritenuta insoddisfacente.

COMMISSIONE CONCILIATIVA REGIONALE

L’attivazione della procedura è subordinata ad un precedente invio di reclamo al Gestore, la cui risposta:

• o non sia ritenuta soddisfacente

• o non sia pervenuta nei tempi previsti

Il Cliente può utilizzare tale strumento anche in caso di insoddisfazione dell’esito della Conciliazione Paritetica.

CANALI DI CONTATTO

Per contattare o chiedere informazioni di seguito si riportano i principali canali di contatto a sua disposizione.

Sito internet: xxx.xxxxxxxxxx.xx

Numero Verde: al 800391739 da numero fisso e 000000000 da numero mobile. Pronto intervento: 800.191919 24h/24h

E-mail: xxxx@xxxxxxxxxx.xx - P.E:C.: xxxx@xxx.xxxxxxxxxx.xx

AGENXXX XXXXXX

XXX XXXXXXXXXXXX 00/X XXX 0000 000000

AGENXXX XX XXXXXXXX

XXX XXXXX XXXX, 00 XXX 0000 000000

AGENXXX XX XXXXXXXXXXX

XXX XXXXXXX, 00

XXX 0000 000000

AGENXXX XX XXXXXXX

XXX XXXXXXXXX, 00

XXX 0000 000000

AGENXXX XX XXXXXXXXX

XXX XXXXX, 00

XXX 0000 000000

								Modulo contratto TERZE PERSONE Rev 14
								RICHIESTA N.
Art. Carta	Prestazioni						Tempi di esecuzione degli Standard
Livelli di qualità contrattuale
4.1.1	Tempo di preventivazione per allaccio idrico senza sopralluogo						8 giorni lavorativi dalla richiesta
4.1.1	Tempo di preventivazione per allaccio fognario senza sopralluogo						8 giorni lavorativi dalla richiesta
4.1.1	Tempo di preventivazione per allaccio idrico con sopralluogo						18 giorni lavorativi dalla richiesta
4.1.1	Tempo di preventivazione per allaccio fognario con sopralluogo						18 giorni lavorativi dalla richiesta
4.1.2	Tempo di preventivazione per l'esecuzione di lavori senza sopralluogo						10 giorni lavorativi dalla richiesta
4.1.2	Tempo di preventivazione per l'esecuzione di lavori con sopralluogo						20 giorni lavorativi dalla richiesta
4.1.4	Preventivi standardizzabili						10 giorni lavorativi dalla richiesta
4.1.5	Tempo di esecuzione dell’allaccio idrico che comporta l’esecuzione di lavoro semplice						8 giorni lavorativi dalla accettazione formale del preventivo
4.1.5	Tempo di esecuzione dell’allaccio fognario che comporta l’esecuzione di lavoro semplice						8 giorni lavorativi dalla accettazione formale del preventivo
4.1.6	Tempo di esecuzione di lavori semplici						10 giorni lavorativi dalla accettazione del preventivo
4.1.7	Tempo di attivazione, della fornitura						3 giorni lavorativi dalla definizione del contratto
4.1.8	Tempo di riattivazione, ovvero di subentro nella fornitura senza modifiche alla portata del misuratore						3 giorni lavorativi dalla definizione del contratto
4.1.8	Tempo di riattivazione, ovvero di subentro nella fornitura con modifiche alla portata del misuratore						10 giorni lavorativi dalla data di completamento dei suddetti lavori
4.1.9	Tempo di riattivazione della fornitura in seguito a disattivazione per morosità						2 gg feriali dalla comunicazione di pagamento
4.1.1	Tempo di disattivazione della fornitura						3 giorni lavorativi dalla richiesta
4.1.1	Tempo di esecuzione della voltura						5 giorni lavorativi dalla richiesta
4.2.3	Fascia di puntualità per gli appuntamenti						2 ore
5.1	Tempo	per	la	risposta a richieste	scritte	di informazioni	25 giorni lavorativi dalla data di presentazione della richiesta
5.3	Tempo di risposta motivata a reclami scritti						25 giorni lavorativi dalla data di presentazione del reclamo
6.3	Tempo per l’emissione della fattura						45 giorni solari
6.5	Tempo di rettifica di fatturazione						60 giorni lavorativi per l’accredito
6.8	Tempo di intervento per la verifica del misuratore						10 giorni lavorativi dalla richiesta
6.9	Tempo di comunicazione dell’esito della verifica del misuratore effettuata in loco						10 giorni lavorativi dalla verifica
6.9	Tempo di comunicazione dell’esito della verifica del misuratore effettuata in laboratorio						30 giorni lavorativi dalla verifica
6.10	Tempo di sostituzione del misuratore malfunzionante						10 giorni lavorativi dall’esito della verifica
6.11	Tempo di intervento per la verifica del livello pressione						10 giorni lavorativi dalla richiesta
6.12	Tempo di comunicazione dell’esito della verifica del livello di pressione						10 giorni lavorativi dalla verifica
6.2	Periodicità di fatturazione						2 bollette all’anno, con cadenza semestrale, per consumi medi annui fino a 100 mc
							3 bollette all’anno, con cadenza quadrimestrale, per consumi medi annui da 101 fino a 1000 mc
							4 bollette all’anno, con cadenza trimestrale, per i consumi medi annui da 1001 mc a 3000 mc
							6 bollette all’anno, con cadenza bimestrale, per consumi medi superiori a 3000 mc
9	Errata chiusura per morosità
9	Mancata lettura del contatore per fatti imputabili al Gestore						2/3 letture all’anno, a seconda dei consumi
4.1.5	Tempo di esecuzione dell’allaccio idrico che comporta l’esecuzione di un lavoro complesso						30 giorni lavorativi dalla accettazione del preventivo comunicazione della richiesta degli atti autorizzativi entro cinque (5) giorni lavorativi successivi a tale richiesta
4.1.5	Tempo di esecuzione dell’allaccio fognario che comporta l’esecuzione di un lavoro complesso						30 giorni lavorativi dalla accettazione del preventivo comunicazione della richiesta degli atti autorizzativi entro cinque (5) giorni lavorativi successivi a tale richiesta
4.1.6	Tempo di esecuzione di lavori complessi						30 giorni lavorativi dall’accettazione del preventivo
4.2.1	Tempo massimo per l’appuntamento concordato						7 giorni lavorativi dalla richiesta 10 giorni per appuntamenti concordati per verifica misuratore e pressione
4.2.2	Preavviso minimo per la disdetta dell’appuntamento concordato						24 ore prima dell’orario concordato
4.2.5	Tempo medio di attesa agli sportelli						tempo medio non superiore a 20 minuti.
4.2.5	Tempo massimo di attesa agli sportelli						tempo massimo non superiore a 60 minuti
4.2.9	Tempo medio di attesa per il servizio telefonico - TMA						≤ a 240 secondi per tutte le telefonate
4.2.1	Tempo di risposta alla chiamata per pronto intervento - CPI						≤120 secondi
5.2	Tempo per la risposta a richieste scritte di rettifica di fatturazione						≤30 giorni lavorativi
7.4	Tempo di arrivo sul luogo di chiamata per pronto intervento						2 ore (segnalazioni da Autorità Pubbliche) - 3 ore (altri casi)

Modulo contratto TERZE PERSONE Rev 14
RICHIESTA N.

INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART.13 D.LG. 30 GIUGNO 2003, N. 196

Ai sensi dell’art. 13 del d.lg. 30 giugno 2003, n. 196 (codice in materia di protezione dei dati personali) Nuove Acque S.p.A. è tenuta a fornire alcune informazioni riguardanti l’utilizzo dei dati personali da Voi forniti.

A – FINALITÀ E MODALITÀ DEL TRATTAMENTO

Il trattamento dei dati raccolti è effettuato al fine dell’instaurazione e/o della gestione del rapporto contrattuale con Nuove Acque

S.p.A. o per adempiere a Vostre specifiche richieste.

I dati saranno trattati, sia manualmente sia con sistemi informatici, dai nostri incaricati nel rispetto delle regole di riservatezza e di sicurezza previste dalla legge; i dati raccolti saranno conservati e trattati per il periodo necessario al raggiungimento dei predetti scopi.

B - NATURA OBBLIGATORIA DEL CONFERIMENTO DEI DATI E CONSEGUENZE DEL RIFIUTO

I dati da Voi conferiti hanno natura obbligatoria per il perseguimento delle finalità di cui alla lettera A. Il trattamento dei dati personali, come previsto dall’art. 24, co. 1, lett. b), d.lg. n. 196/2003, non necessita in tali casi dell’acquisizione del Vostro consenso.

C - AMBITO DI COMUNICAZIONE E DIFFUSIONE

I Vostri dati personali, oggetto del trattamento, potranno essere comunicati, oltre che al nostro personale incaricato del trattamento, alle Pubbliche Amministrazioni per lo svolgimento di funzioni istituzionali, a soggetti esterni che svolgono specifici incarichi per conto della Società, a società terze, collegate o a nostri partners (es. tenuta della contabilità, bilanci, adempimenti fiscali, società assicurative, agenti di vendita, etc.), ad istituti bancari per la gestione di incassi e pagamenti derivanti dall’esecuzione di contratti nonché, in forma anonima, per finalità di ricerca scientifica o di statistica.

D – DIRITTI DELL’INTERESSATO

Vi rammentiamo che l’art. 7 del d.lg. 196/2003 attribuisce al soggetto interessato i seguenti diritti:

1. di ottenere la conferma dell’esistenza dei propri dati personali, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile; l’indicazione della loro origine, delle finalità e delle modalità del loro trattamento; l’indicazione della logica applicata, degli estremi identificativi del titolare, del responsabile e dei soggetti o delle categorie di soggetti a cui possono essere comunicati i dati o che possono venirne a conoscenza in qualità di responsabile o di incaricato; l’aggiornamento, la rettifica e l’integrazione dei dati, la loro cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge; l’attestazione che tali operazioni sono state portate a conoscenza degli eventuali soggetti cui i dati erano stati comunicati;

2. di opporsi al trattamento dei propri dati personali in presenza di giustificati motivi o nel caso in cui gli stessi venissero utilizzati per l’invio di materiale pubblicitario o per il compimento di indagini di mercato.

E – ESTREMI IDENTIFICATIVI DEL TITOLARE E DEL RESPONSABILE

Titolare del trattamento dei dati è Nuove Acque S.p.A., con sede legale in Arezzo, Frazione Patrignone, Località Cuculo, e sede direzionale in Arezzo, Via Xxxxxxxxxx x. 00/00, xx persona del suo Amministratore Delegato e legale rappresentante pro tempore, mentre Responsabile del trattamento è Xxxxxxxxx Xxxxxxxxx, domiciliato per la carica presso la sede della Società.

Modulo contratto TERZE PERSONE Rev 14
RICHIESTA N.

INDIRIZZO MAIL: xxxxxxxxxx@xxxxx.xx

FAX: 0575/551166

AGENZIA AREZZO

VIA XXXXXXXXXXXX 00/X

XXXXXXX XX XXXXXXXX

XXX XXXXX XXXX, 00

XXXXXXX XX XXXXXXXXXXX

XXX XXXXXXX, 00

XXXXXXX XX XXXXXXX

XXX XXXXXXXXX, 00

XXXXXXX XX XXXXXXXXX

XXX XXXXX,00

XXXXXXX XXXEBITO SEPA CORE

La sottoscrizione del presente mandato comporta l’autorizzazione a Nuove Acque

S.p.A. a richiedere alla banca del debitore l’addebito del suo conto e l’autorizzazione alla banca del debitore di procedere a tale addebito conformemente alle disposizioni impartite da Nuove Acque S.p.A

Il debitore ha il diritto di ottenere il rimborso dal proprio Istituto di Credito, secondo gli accordi ed alle condizioni che regolano il rapporto con quest'ultima. Se del caso il rimborso deve essere richiesto entro 8 settimane a decorrere dalla data di addebito in conto.

Nome/Ragione sociale del debitore:

Codice cliente:

Indirizzo del debitore: Via e numero civico Codice Postale Località (Provincia)

Paese

Numero del conto IBAN del debitore:

SWIFT BIC

Codice Fiscale /Partita Iva del debitore

Ragione Sociale e sede del creditore:

Nuove Acque S.p.A

Patrignone, Località Cuculo 52100 Xxxxx (XX) Xxxxxx

Xxferimento del mandato:(**)

Codice Identificativo del Creditore: IT 42 ZZZ 0000001616760516

Tipo pagamento Ricorrente □ Singolo □

Nome del sottoscrittore (*)

Codice fiscale del sottoscrittore (*)

Luogo e data di sottoscrizione

Firma del debitore

(*) Le informazioni relative al sottoscrittore sono obbligatorie nel caso in cui

sottoscrittore e debitore non coincidono

(**) Dopo il codice 1S1411, riportare nei quadretti bianchi il codice cliente senza l'aggiunta degli zeri

Imposta di bollo assolta in modo virtuale giusta autorizzazione Dir. Reg. delle Entrate per la Regione Toscana sez. di Arezzo n.1305 del 06/04/2000

Nuove Acque S.p.A. – Sede Legale Patrignone Località Cuculo – 52100 Xxxxxx – C.F./P.I. 01616760516 – Iscrizione CCIAA – AR 13118/99

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MODULO DATI CONTRATTO DI SOMMINISTRAZIONE SII

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