SERVIZIO DI COPERTURA ASSICURATIVA SUDDIVISO IN 2 LOTTI: LOTTO 1) RCT/O - CIG 87304768B4
Assolvere imposta di bollo, ai sensi dell'art. 3, comma3, D.P.R. 642/72
SERVIZIO DI COPERTURA ASSICURATIVA SUDDIVISO IN 2 LOTTI: LOTTO 1) RCT/O - CIG 87304768B4
LOTTO2) ALL RISKS PROPERTY – CIG 8730499BAE
LOTTO/I DI INTERESSE N. CIG
ALLEGATO A. - ISTANZA DI PARTECIPAZIONE
Il sottoscritto codice fiscale
legale rappresentante del concorrente (indicare la denominazione e la tipologia di operatore economico tra quelle ammesse ai sensi dell'art. 45 del D.Lgs.50/16) di
con sede legale in via/piazza
n.
CAP tel.
E- mail:
PEC:
consapevole che la falsa dichiarazione comporta sanzioni penali ai sensi dell’art.76 DPR 445/00 e costituisce causa di esclusione dalla partecipazione a successive gare per ogni tipo di appalto
DICHIARA
e/o |
1. ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 Codice fiscale
Partita IVA della Società,
Registro ditte n.
Iscrizione alla Camera di Commercio n° del
Provincia di ovvero, se Cooperativa o Consorzio di Cooperative
ovvero, se cittadino di altro Stato
corrispondenti registri professionali o commerciali di cui all’art. 83 comma 3 del D.Lgs. 50/16
2. che l’Impresa si configura, ai sensi dell'art.3 comma 1 lett.aa) del D.Lgs.50/16, quale (barrare la voce che interessa):
di grandi dimensioni; di media dimensione ;
di piccole dimensioni; micro impresa.
3. l'elenco degli organi di amministrazione e poteri loro conferiti, nonché nominativi, date di nascita e residenza delle persone che li compongono e di tutti i soggetti di cui all'art.80 comma 3 del D.Lgs.50/16:
4. di essere in possesso di tutti i requisiti di ordine generale di cui all’art. 80 del D.Lgs.
50/2016. La dimostrazione dell'insussistenza delle cause ostative di cui trattasi avviene utilizzando il DGUE (Allegato B). Tale dichiarazione, resa per ogni soggetto interessato di cui all'art. 80, comma 3, del D.lgs 50/2016, viene sottoscritta dal titolare/legale rappresentante/procuratore speciale dell'operatore economico concorrente, con assunzione delle relative responsabilità. In caso di impresa in concordato preventivo con continuità aziendale il concorrente dovrà dichiarare di rientrare in una delle situazioni previste dall'art. 186 bis comma 4 e 5 del X.X. 00 marzo 1942, n. 267.
5.1 di essere in possesso dei requisiti di partecipazione di cui all’art. 3.1 e 3.2del Disciplina- re ed in particolare dichiara di rientrare nella seguente fattispecie prevista dal Disciplinare stesso (barrare una delle tre voci):
“Compagnie di assicurazione che abbiano legale rappresentanza e stabile organizzazione in Italia, in possesso dell’autorizzazione all’esercizio delle assicurazioni private con riferimento al ramo del lotto cui si presenta l’offerta, in base al D. Lgs. n. 209/2005 e ss.mm.ii., in conformità agli artt. 45, 47 e 48 del Codice ed in possesso dei requisiti minimi di partecipazione”;
“Compagnie di assicurazione appartenenti ad altri stati membri dell’unione europea, purché sussistano le condizioni richieste dalla vigente normativa per l’esercizio dell’attività assicurativa in regime di libertà di stabilimento (art. 23 D. Lgs. 209/2005 e ss.mm.ii) ed in possesso dei requisiti mi- nimi di partecipazione”;
“Compagnie di assicurazione appartenenti ad altri stati membri dell’unione europea, purché
sussistano le condizioni richieste dalla vigente normativa per l’esercizio dell’attività assicurativa in regime di libera prestazione di servizi (art. 24 D. Lgs. 209/2005 e ss.mm.ii.) nel territorio dello stato italiano ed in possesso dei requisiti minimi di partecipazione”.
ed indica, a riguardo, gli estremi dell’autorizzazione IVASS (Istituto per la Vigilanza sulle As-
sicurazioni) o altra documentazione analoga rilasciata dal ministero del bilancio e della programmazione economica (oggi ministero per lo sviluppo economico) e/o dal CIPE, rife- xxxx ai rami assicurativi relativi ai lotti di riferimento
5.2 di essere in possesso del requisito di partecipazione di cui all’art. 3.3 del Disciplinare in relazione alla capacità economico-finanziaria e tecnico-professionale - art. 83, comma 1, ed in particolare
- “di aver effettuato una raccolta annuale di premi assicurativi nel ramo danni, nel triennio 2018 – 2019 – 2020, pari ad almeno doppio del valore dell’appalto del Lotto a cui si parte- cipa”, così articolati:
Raccolta premi 2018 | Raccolta premi 2019 | Raccolta premi 2020 |
€ … | € … | € … |
- “di aver stipulato e svolto con buon esito nel triennio antecedente la data di pubblicazio- ne della presente procedura, in favore di destinatari pubblici e/ o privati, almeno due ser- vizi assicurativi relativi a rischi analoghi per tipologia al Lotto a cui si intende partecipare, ciascuno con un premio annuo, al lordo delle eventuali imposte governative, non inferiore alla base di gara annua lorda del Lotto a cui si intende partecipare”, così dettagliati:
6. di essere in regola con il versamento della contribuzione dovuta a I.N.P.S., I.N.A.I.L. e che le posizioni INPS, INAIL e Agenzia delle Entrate competente per territorio sono le seguenti:
⮚ INPS N Sede di
⮚ INAIL N Sede di
⮚ Agenzia delle Entrate competente per territorio Sede di
7.di avvalersi, ai sensi dell’art.89 del D.Lgs 50/16 dei seguenti requisiti:
REQUISITO | IMPRESA AUSILIARIA |
allegando la relativa documentazione richiesta al punto H) del disciplinare di gara;
8. che la ditta intende subappaltare:
Sottoscritto digitalmente
(Documento informatico firmato digitalmente ai sensi del D.Lgs 82/2005 s.m.i. e norme collegate, il quale sostituisce il documento cartaceo e la firma autografa)
NB: Il documento dovrà essere SOTTOSCRITTO CON FIRMA DIGITALE dal legale rappresentante del concorrente (o persona munita da comprovati poteri di firma, la cui procura dovrà essere prodotta nella medesima Documentazione amministrativa)
Dichiarazioni integrative all'istanza di partecipazione
Il sottoscritto codice fiscale
legale rappresentante del concorrente (indicare la denominazione e la tipologia di operatore economico tra quelle ammesse ai sensi dell'art. 45 del D.Lgs.50/16)
DICHIARA INOLTRE
9. di essere a conoscenza di tutte le norme contenute nel Patto d'Integrità, approvato con deliberazione di giunta comunale n. 216 del 27.10.2016, di allegarne copia sottoscritta e di accettarne incondizionatamente il contenuto e gli effetti;
10. di essere a conoscenza che tra i soggetti che svolgono attività lavorativa o professionale per la scrivente società non vi sono, a pena di esclusione, soggetti che hanno esercitato negli ultimi tre anni, in qualità di dipendenti presso la stazione appaltante della procedura di gara in oggetto, poteri autoritativi o negoziali per svolgere attività di cui la società scrivente fosse destinataria, ai sensi dell'art.53 comma 16- ter del D.Lgs.165 del 30/3/2011, come modificato dall'art.1 comma 42 lettera l) della L.190 del 6 novembre 2012;
11. se consorzio, indicazione della tipologia di consorzio di cui all’art. 45 del D.Lgs. 50/16 (barrare la casella corrispondente alla situazione del concorrente):
o lett. b) consorzi fra società cooperative di produzione e lavoro ex L. 422/1909 e X.Xxx. 1577/1947 e consorzi tra imprese artigiane L. 443/1985
o lett c) consorzi stabili
o lett e) consorzi ordinari di cui all’art. 2602 c.c., anche in forma di società ex art.2615- ter c.c.
ed elenco dei consorziati:
I consorzi di cui all’art. 45 comma 2, lettera b), c) del D.Lgs. 50/16 sono tenuti ad indicare anche per quali consorziati il consorzio concorre; in caso di aggiudicazione i soggetti assegnatari dell’esecuzione della fornitura nei consorzi ordinari non possono essere diversi da quelli indicati, salvo le deroghe previste dalla legge;
che le imprese suindicate non concorrono singolarmente ne fanno parte di altri raggruppamenti o consorzi;
12. se raggruppamento di imprese, elenco delle imprese raggruppate con l’indicazione della categoria e della percentuale di partecipazione al raggruppamento:
IMPRESA | PARTECIPAZIONE PERCENTUALE | TIPOLOGIA DI FORNITURA |
Le imprese suindicate non concorrono singolarmente né fanno parte di altri raggruppamenti o consorzi di cui alle lettere b) e c) dell’art. 45 del D.Lgs. 50/16 e, qualora non ancora formalmente costituiti in raggruppamento, si impegnano, in caso di aggiudicazione della gara, a uniformarsi alla relativa disciplina vigente e a conferire mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo all’impresa .
13. di rispettare ed applicare, al momento della presentazione dell’offerta e per tutta la durata del contratto, i contratti collettivi nazionali di lavoro inerenti al settore oggetto dell’appalto, gli accordi sindacali integrativi e tutti gli adempimenti di legge nei confronti dei lavoratori dipendenti, nonché di rispettare quanto previsto dalla legislazione vigente in tema di prevenzione e protezione dei luoghi di lavoro (es. D.lgs 81/2008), nonché dalle disposizioni in materia fiscale, previdenziale, assicurativa e dalle norme in materia di immigrazione e condizione dei cittadini stranieri; a tal fine, dichiara di applicare il seguente CCNL
e comunque di applicare condizioni in linea con il costo del personale riferibile ai parametri individuati a livello aziendale, conformi ai parametri ministeriali;
14. di aver adempiuto, all’interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dal D.Lgs. 81/08.
15. che l’impresa non si avvale dei piani individuali di emersione del lavoro sommerso, ai sensi dell’art. 1, comma 14 del D.L. 25/09/2002 n. 210, oppure si è avvalsa degli stessi, ma il periodo di emersione si è concluso;
16. che l'offerta tiene conto di quanto previsto ai sensi del D.Lgs. 81/08, nonché degli oneri e degli obblighi relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, assicurazione, condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove deve essere eseguito il servizio richiesto e di aver tenuto altresì conto, nella predisposizione della propria offerta, dei luoghi di esecuzione del servizio, del disciplinare di gara, nonché del capitolato speciale tecnico e di aver accettato incondizionatamente tutte le prescrizioni in essi contenute;
17. di aver accertato l’esistenza e la reperibilità sul mercato della mano d’opera necessaria per l’esecuzione della fornitura, nonché la disponibilità di attrezzature adeguate all’entità e alla tipologia e categoria della fornitura in oggetto, in relazione ai tempi previsti per l’esecuzione della stessa;
18. di impegnarsi a produrre, in caso di aggiudicazione definitiva, certificazione attestante l’avvenuta costituzione di garanzia fidejussoria ai sensi dell’art. 103 del D.Lgs 50/16.
19. di aver preso integrale e completa visone dell'Allegato "Informativa sul trattamento dei dati personali" ed essere informato che, ai sensi del D.lgs. 10/08/2018 n. 101 che adegua il D.lgs. 196/2003 alle disposizioni del Regolamento (UE) 2016/679 (GDPR), in materia di protezione dei dati personali, i dati forniti saranno utilizzati dagli uffici esclusivamente per le finalità di gestione della procedura e saranno trattati successivamente per le finalità connesse alla gestione dell’affidamento, nel rispetto della normativa specifica di cui al D.lgs. 50/2016 “Codice dei contratti pubblici”;
20. di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a comunicare alla stazione appaltante, ai sensi dell’art. 3 legge 136/2010, entro sette giorni dalla loro accensione, gli estremi identificativi dei conti correnti dedicati da utilizzare per tutti i movimenti finanziari connessi allo svolgimento dell’appalto in oggetto, nonché le generalità e il codice fiscale delle persone delegate ad operare su di esso;
21. di impegnarsi, qualora risultasse aggiudicatario, a comunicare tempestivamente ogni eventuale variazione circa la sede, ragione sociale, forma e composizione societaria ed inoltre a presentare la documentazione richiesta per la stipulazione del contratto entro 30
giorni dalla comunicazione di avvenuta aggiudicazione da parte della stazione appaltante;
Sottoscritto digitalmente
(Documento informatico firmato digitalmente ai sensi del D.Lgs 82/2005 s.m.i. e norme collegate, il quale sostituisce il documento cartaceo e la firma autografa)
ModCoassicurazione
DA COMPILARE E ALLEGARE SOLO IN CASO DI COASSICURAZIONE
VA PRESENTATO UN MODELLO PER OGNI IPOTESI DI COASSICURAZIONE
Al Comune di Cinisello Balsamo
APPALTO SERVIZI ASSICURATIVI RELATIVI AI SEGUENTI RISCHI: LOTTO 1) RCT/O; LOTTO 2) ALL RISKS PROPERTY.
DICHIARAZIONE DI IMPEGNO ALLA COSTITUZIONE DI IMPRESE IN COASSICURAZIONE
1) IMPRESA DELEGATARIA
Il sottoscritto ……………….. nato a …………………. il ………………
(C.F………………………..) residente in ……….. Via/Piazza ………………………. n…… nella sua qualità di…………………….. della società con sede legale
in ……………….. Via/Piazza ……………………..
Codice fiscale Partita
IVA……………………………………………………….
2) IMPRESA COASSICURATRICE
Il sottoscritto ……………….. nato a …………………. il ………………
(C.F………………………..) residente in ……….. Via/Piazza ………………………. n…… nella sua qualità di…………………….. della società con sede legale
in ……………….. Via/Piazza ……………………..
Codice fiscale Partita
IVA……………………………………………………….
3) IMPRESA COASSICURATRICE
Il sottoscritto ……………….. nato a …………………. il ………………
(C.F………………………..) residente in ……….. Via/Piazza ………………………. n…… nella sua qualità di…………………….. della società con sede legale
in ……………….. Via/Piazza ……………………..
Codice fiscale Partita
IVA……………………………………………………….
4) IMPRESA COASSICURATRICE
Il sottoscritto ……………….. nato a …………………. il ………………
(C.F………………………..) residente in ……….. Via/Piazza ………………………. n…… nella sua qualità di…………………….. della società con sede legale
in ……………….. Via/Piazza ……………………..
Codice fiscale Partita
IVA……………………………………………………….
DICHIARANO
di avvalersi dell'istituto della coassicurazione ai sensi dell'art. 1911 del Codice Civile, relativamente a:
❑ LOTTO N. 1
❑ LOTTO N. 2
INOLTRE
con la sottoscrizione del presente modulo le suddette Compagnie conferiscono delega a ………………………………………………………..che assume per l'effetto le vesti di
compagnia DELEGATARIA e:
- si impegnano a costituire, in caso di aggiudicazione, il raggruppamento in coassicurazione, mediante il conferimento di mandato collettivo speciale con rappresentanza alla delegataria la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti;
- si impegnano a non modificare la composizione della coassicurazione da costituirsi sulla base del presente impegno ed a perfezionare in tempo utile il relativo
mandato, ai sensi delle vigenti disposizioni;
- si impegnano a conformarsi alle disposizioni del bando, del disciplinare e dei capitolati di polizza;
- si impegnano a riconoscere validi ed efficaci gli impegni assunti e le offerte formulate dal coassicuratore delegatario;
- si impegnano a riconoscere validi ed efficaci gli atti di gestione del coassicuratore delegatario;
- si impegnano a garantire la sottoscrizione del 100% dei rischi;
- si impegnano ad accettare le quote di coassicurazione riservate dalla compagnia delegataria, con indicazione delle quote di rispettiva sottoscrizione del rischio / dei rischi, come segue:
1. (delegataria) 2. (coassicurata delegante)
3. (coassicurata delegante)
4. (coassicurata delegante)
Lì, …………….
IN FEDE
Firme digitali