DOMANDA DI CANDIDATURA, PROGETTO E PIANO FINANZIARIO, ACCORDO DI PARTENARIATO
Allegato 1
Atto: DIRIGENZ 2022/2917 del 01-06-2022
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DOMANDA DI CANDIDATURA, PROGETTO E PIANO FINANZIARIO, ACCORDO DI PARTENARIATO
Dichiarazione sostitutiva ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 e succ. mod. ai sensi dell'art. 38 del medesimo DPR n. 445/2000 e xx.xx. la presente dichiarazione non necessita di autenticazione a condizione che sia unita a fotocopia non autenticata del documento d'identità del sottoscrittore
DOMANDA DI CANDIDATURA
Alla Regione Molise
Servizio politiche culturali, di promozione turistica e sportiva- Rapporti con i molisani nel mondo
xxxxxxxxxxxxx@xxxx.xxxxxxx.xxxxxx.xx.
Riferimento: AVVISO PUBBLICO “GRANDI EVENTI SPORTIVI 2022 – 2023”
Il sottoscritto/a nato/a a il
, rappresentante legale della Federazione sportiva (FS), Disciplina Sportiva Associata (DSA), e Enti di promozione sportiva (EPS), riconosciuti dal CONI o dal CIP e Comitati regionali:
(inserire l'esatta denominazione come da Statuto/Atto costitutivo)
sede legale C.A.P.
Comune prov. ( ) eventuale sede territoriale (se diversa da quella legale)
telefono fax
pec
Codice Fiscale Partita Iva
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in qualità di soggetto titolare del progetto
CHIEDE
la concessione del finanziamento per il progetto di seguito indicato:
TITOLO
(indicare il nominativo e gli estremi dell’atto di nomina del Responsabile Unico del Procedimento)
IMPORTO TOTALE DEL PROGETTO
Dichiara che (barrare la casella che interessa)
□l’iniziativa ha valenza territoriale nazionale con la partecipazione all’evento delle seguenti regioni:
□ l’iniziativa ha valenza territoriale internazionale con la partecipazione all’evento delle seguenti nazioni:
Dichiara, inoltre, che
• l’iniziativa per cui è richiesto il finanziamento non ha fini di lucro;
• con la presente candidatura si impegna, pena decadenza dal finanziamento, a cofinanziare il progetto;
• la candidatura è presentata in partenariato con i seguenti soggetti
(indicare, solo se presenti, il nominativo dei soggetti che formano il partenariato e l’eventuale relativo contributo economico e/o operativo);
• che l’iniziativa riceverà una sponsorizzazione da parte dei seguenti soggetti (diversi dai partner e da eventuali soggetti pubblici e privati che partecipano al progetto)
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(indicare, solo se presenti, la denominazione dei soggetti e valore economico della sponsorizzazione)
• che l’iniziativa sarà cofinanziata da parte dei seguenti soggetti diversi dal partner e dagli sponsor:
1) enti pubblici
(indicare, solo se presenti, la denominazione dei soggetti e valore economico delle risorse ricevute)
2) soggetti privati
(indicare, solo se presenti, la denominazione dei soggetti e valore economico delle risorse ricevute)
□ che la Federazione sportiva (FS)/ Disciplina Sportiva associata(DSA) e l’Ente di promozione sportiva (EPS),
da me rappresentato/a ha ricevuto l'incarico a svolgere il ruolo di titolare da parte degli altri soggetti partner partecipanti al progetto in forma associata.
(barrare nel caso faccia da capofila per un progetto che vede più soggetti partecipanti).
A tal fine
Il sottoscritto dichiara, inoltre, di essere consapevole di quanto previsto dal DPR 445/2000 in particolare all’art. 75 (decadenza dai benefici) e all'art. 76 che stabilisce che «chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia».
Dichiara, infine, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D. Lgs. 196/2003 e successive modifiche, che i dati personali saranno trattati anche con strumenti informatici esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Firma
Luogo e data Legale Rappresentante
Indicazione del nominativo e dei contatti del responsabile del progetto*:
Indirizzo *:
Tel.*: Fax
Telefono portatile: e-mail*:
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* Dati obbligatori
PROGETTO E PIANO FINANZIARIO
Sez. 1 - Dati Progettuali
SOGGETTO PROPONENTE ...............................................................................................................
TITOLO DEL PROGETTO .............................................................................................................
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IMPORTO TOTALE PROGETTO …………………………………………………………………...
Ambito tematico | ◊ sportivo ◊ turistico ◊ multidisciplinare |
Tipologia del progetto | (Specificare in base alle indicazioni dell’art.1 del bando Grandi Eventi 2022-2023) |
Descrizione del progetto | (Indicare ad esempio obiettivi, caratteristiche, target di riferimento, strumenti e tecnologie innovative, attività di comunicazione, eventuale collegamento con altre iniziative, ecosostenibilità ed accessibilità del progetto) |
Periodo di svolgimento | Dal al |
Luoghi di svolgimento | |
Descrizione del partenariato (se presente) |
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Sez. 2 - Dati Economici
PIANO FINANZIARIO | ||
Tipologia di spesa prevista | Importo | |
A. | Spese generali: spese di locazione e/o allestimento sedi: canoni di locazione e\o concessione, utenze relativamente all'impianto e\o sede della manifestazione/evento, assicurazione infortuni, organizzazione e segreteria, spese di personale purché pertinenti ed imputabili direttamente alla realizzazione dell’evento; spese per l’asseverazione rilasciata da parte di professionista indipendente iscritto all’Ordine dei Dottori Commercialisti ed esperti contabili Premi di polizze fidejussorie; | € |
B. | Spese di comunicazione (pubblicità e promozione); | € |
C. | Spese per autorizzazioni, concessioni, assicurazioni relative alla manifestazione; | € |
D. | Spese per compensi per allenatori, istruttori, tecnici, arbitri, giudici di gara, medici sportivi e quote federali; | € |
X. | Xxxxx relative all’ospitalità di atleti, accompagnatori (degli atleti paralimpici), organizzatori, collaboratori compresi il ristoro e pernottamento spese di viaggio; | € |
F. | Spese per assistenza sanitaria, spese mediche a vario titolo inerenti all’iniziativa; | € |
X. | Xxxxx premi e riconoscimenti; | € |
H. | Acquisto dispositivi per la prevenzione della diffusione del Covid-19 in base alla normativa vigente; | € |
I. | Servizi di pulizia ed igienizzazione dei locali ed attrezzature limitati alle sedi dell’evento. | € |
TOTALE | € | |
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*L'ammontare delle spese generali non può superare il 20% del costo dell’intero progetto
** L'ammontare delle spese di comunicazione (pubblicità e promozione) non può superare il 10% del costo dell’intero progetto
La somma delle spese di cui ai punti F., H e I non può superare il 3% del costo complessivo del progetto.
COPERTURA FINANZIARIA | |
Tipologia di copertura finanziaria | Importo |
Finanziamento Avviso Grandi Eventi sportivi 2022-2023 | € |
Cofinanziamento | € |
• Risorse proprie | € |
• Risorse pubbliche/private derivanti da partenariato | € |
Risorse derivanti da altri Enti Pubblici | € |
Risorse derivanti da altri soggetti privati | € |
Sponsorizzazioni (specificare) | € |
Entrate derivanti da ticket/biglietti | € |
Altro (specificare) | € |
TOTALE | € |
Eventuali variazioni, relativamente al progetto ed al piano finanziario, dovranno essere tempestivamente comunicate in forma scritta alla Regione Molise – Servizio politiche culturali, di promozione turistica e sportiva – Rapporti con i molisani nel mondo prima di essere effettuate.
Data e luogo Legale rappresentante
(da presentare su carta intestata della Federazione sportiva (FS)/ Disciplina sportiva associate (DSA) e dell’Ente di promozione sportiva (EPS) capofila in unico modello contenente l’indicazione e la sottoscrizione di tutti i partner)
Dichiarazione sostitutiva ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 e succ. mod.
(ai sensi dell'art. 38 del medesimo DPR n. 445/2000 e xx.xx. la presente dichiarazione non necessita di autenticazione a condizione che sia unita a fotocopia non autenticata del documento d'identità del/dei sottoscrittori)
Piano Sviluppo e Coesione della Regione Molise Area Tematica 10 – Sociale e Salute
- Settore di intervento 10.04 - Sport
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“Progetto (inserire denominazione progetto)”
I sottoscritti
(inserire il nome del sottoscrittore e l’esatta denominazione come da Statuto / Atto costitutivo dell’Ente / Organizzazione / Associazione / ecc.) Capofila del Progetto
(inserire il nome del sottoscrittore e l’esatta denominazione come da Statuto / Atto costitutivo dell’Ente / Organizzazione / Associazione / ecc.) Partner di Progetto
Richiamata la Deliberazione della Giunta Regionale n. 109 del 14 aprile 2022 avente ad oggetto Piano Sviluppo e Coesione (PSC) della Regione Molise approvato dal CIPESS nella seduta del 29 aprile 2021 con Delibera n. 20 – DGR n.. 279 del 12 agosto 2021 1 n. 38 del 16 febbraio 2022 Deliberazione della Giunta. Sezione ordinaria, Area Tematica 10 – Sociale e Salute – Settore di intervento 10.04 “SPORT”. Regionale n. 215 del 9 luglio 2021. Attivazione risorse per il finanziamento dell’Avviso pubblico “Eventi sportivi (Grandi Eventi Sportivi 2022-2023) - COD. MOLATT080. Approvazione scheda tecnica.
Considerato che i suddetti soggetti intendono realizzare in forma associata il progetto “ ” (inserire titolo) secondo le modalità indicate dal bando
Dichiarano
• Di aderire al progetto “ ”;
• Di contribuire a livello finanziario e/o operativo alla realizzazione del progetto (specificare le modalità di partecipazione e l’eventuale partecipazione finanziaria e/o operativa, indicazioni da produrre a cura di ogni singolo partner)
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• Di individuare nell’Ente/associazione/società/federazione/organizzazione/Istituzione quale soggetto capofila del progetto;
• Delegare il rappresentante legale della Federazione sportiva (FS)/ Disciplina sportiva associata (DSA) e dell’Ente di promozione sportiva (EPS) a trasmettere la presente comunicazione alla Regione Molise quale allegato alla domanda di finanziamento;
• Delegare il rappresentante legale della Federazione sportiva (FS)/ Disciplina sportiva associata (DSA) e dell’Ente di promozione sportiva (EPS) quale unico soggetto abilitato alle comunicazioni con la Regione Molise.
Il presente Accordo di Partenariato dovrà essere ratificato dalle parti attraverso un documento di impegno quale a titolo di esempio: protocollo d’intesa, convenzione, affidamento incarico ai sensi della normativa vigente, ecc.
Si allega alla presente copia di un documento di identità di tutti i sottoscrittori in corso di validità.
Luogo e data
FIRMA
Legale Rappresentante
Il presente modello deve essere, pena l’inammissibilità della domanda, compilato in tutte le parti, sottoscritto dal legale rappresentante richiedente le agevolazioni, con firma autografa, scansionata e salvata in formato .pdf., ovvero con firma digitale. Deve essere allegata copia di un Documento di riconoscimento in xxxxx xx xxxxxxxx xxx xxxx xx opti per la firma autografa.