Proposta – Questionario

Proposta – Questionario

Proposal Form

Assicurazione della Responsabilità Civile

Medical Malpractice Insurance

per le

Strutture Sanitarie

Proposta – Questionario per l’assicurazione della Responsabilità Civile delle Aziende Ospedaliere

Medical Malpractice Insurance Proposal Form

Istruzioni per la compilazione

Instruction

Per cortesia/Please

• Scrivere chiaramente in stampatello o a macchina

Print clearly or Type

• Rispondere esaurientemente a tutte le domande

Answer all question clearly

• Se lo spazio per rispondere ad una domanda non fosse sufficiente, continuate su un foglio separato su carta intestata della Vostra Azienda, indicando il numero della domanda corrispondente

If there is insufficient space to completely answer a question, continue in a separate sheet of your firm’s letterhead indicating the number of the question

• Il questionario deve essere firmato e datato da un Responsabile dell’Azienda

The form must be signed and dated by a Partner or Principal of the firm

Importante

Important Notice

E’ Vostro dovere comunicare tutti i fatti che possono influenzare il giudizio e l’accettazione proposta da parte degli Assicuratori. Se si tratta di un rinnovo, occorre inserire qua cambiamento rispetto a quanto comunicato in precedenza. Se si è in dubbio che un fatto essere o meno di interesse, è meglio riportarlo nel questionario. Errori nella comunica potrebbero compromettere il diritto al risarcimento in caso di sinistro o permettere Assicuratori di disdire la Polizza. It is your duty ti disclose all material facts to Underwriters. A material fact is one that is lik influence an Underwriter’s judgement and acceptance of your proposal. If your proposal renewal, it should also include any change in facts previously advised to underwriters. If you in any doubt about facts considered material, disclose them. Failure to disclose could preju your rights to recover in the event of a claim or allow Underwriters to void the policy.

della lsiasi possa zione agli ely to in a are dice

Sezione A – Informazioni Generali Section A – General Information

1. Nome e sede principale dell’Azienda da assicurare

Name and principal address of the establishment(s) to be insured

ASL Nuoro via Xxxxxxxx x.0 00000 Nuoro

2. Indicate nello spazio sottostante l’esistenza di altre eventuali ubicazioni da includere nell’assicurazione, indicando il loro uso e la loro destinazione

If other locations are to be covered by the proposed insurance, please list them hereunder together with details of the use to which they are put.

Presidi Ospedalieri di Nuoro San Xxxxxxxxx e P.O. Xxxxxx Xxxxxxxxx

Presidio Ospedaliero di Sorgono San Camillo Distretto Sanitario Siniscola

Distretto Sanitario Macomer Distretto Sanitario Sorgono Distretto Sanitario Nuoro

3. Si tratta di una struttura pubblica o privata? Establishment(s) is(are) owned by: Struttura Pubblica

4. Da quanto tempo la struttura opera sotto l’attuale proprietà? Se ci sono stati cambiamenti, quando si sono verificati?

How long had the Establishment(s) been operated by the present owners? If change, when? La struttura opera sotto la responsabilità di un Direttore Generale nominato dall’Assessore Regionale alla Sanità

5. La struttura è registrata come istituzione benefica? SI 🞏 NO x🞏

Is the establishment registered as a charity? YES 🞏 NO 🞏

Se sì, qual è la percentuale dei relativi pazienti

If it is, what is the approximate percentage of charity patients?

6. Qual è la indicativamente la percentuale di pazienti relativi a:

What is the approximate percentage of patients from:

SSN 98%                    

Government/Public

Privati ?                     

Private/funding

Istituzioni benefiche ?                      

Charitable

7. Che tipologia di struttura (e) è (sono) registrata (e) nelle ubicazioni indicate precedentemente?

What kind of Establishment is registered at the specified locations listed above? Nessuna

8. La(e) struttura(e) è autorizzata ad operare agli indirizzi dichiarati ai punti 1 e 2?

Is (are) the Establishment(s) licences to operate at hte addresses declared under 1 and 2 above?

SI	X 🞏	NO 🞏
YES	🞏	NO 🞏

Sezione B – Informazioni relative al Personale

Section B – Personnel Information

1. Specificate il numero di dipendenti in ognuna delle seguenti specializzazioni

(indicate le informazioni riguardanti eventuali altri dipartimenti e qualifiche su un foglio separato)

State the number of employees in each of the following classifications

(Please state details regarding other departments and qualifications on a separate sheet)

Specializzazione Speciality	N° di Medici N° of physicians	Qualifiche Qualifications	Laurea ed esperienze Graduate from, when,       experience?
Chirurgia Generale General Surgery	15
Chirurgia Cardiaca Cardiac Surgery	/
Chirurgia Dentaria Dental Surgery
Chirurgia Plastica Plastic Surgery	2
Chirurgia Toracica	/

Thoracic Surgery
Chirurgia Vascolare Vascular Surgery	3
Anestesiologia Anaesthesiology	17
Cardiologia Cardiology	15
Odontoiatria/Ortodonzia Dentist/Orthodontist	3
Dermatologia Dermatology	6
ENT ENT
Medicina Generale General Practitioner	10

Ginecologia Gynaecology
Medicina Interna Internal Medicine	10
Neonatologia Neonatology	6
Neurologia Neurology	11
Medicina Nucleare Nuclear Medicine
Ostetricia Obstetrics	14
Oftalmologia Ophthalmology	8
Ortopedia Orthopaedics	9
Pediatria Paediatrics	9
Psichiatria Psychiatry
Radiologia Radiology	23
Radioterapia Radiotherapy	4
Ematologia Transfusion Medicine	12
Traumatologia Traumatology
Urologia Urology	8
Altri Other

2. Indicate il numero, la qualifica e il livello di istruzione superiore dello staff infermieristico

State the number, qualifications and further education of the nursing staff

                                                   _

3. La struttura impiega:

Does the Establishment employ:

a) studenti/students? Si

b) tirocinanti/trainees? Si

c) tecnici radiologi/X-ray technicians? Si

d) tecnici di laboratorio/Laboratory technicians? Si

e) altro staff medico (indicare il numero e le qualifiche)

other medical staff (please give details about number and qualification)

4. La struttura ha:

un pronto soccorso aperto 24 ore con personale medico ed infermieristico?

24h-readiness with physician and nursing service?

SI	X 🞏	NO	🞏
YES	🞏	NO	🞏

Un pronto soccorso aperto 24 ore con personale specialistico?

24h-readiness with specialist service?

SI	X 🞏	NO 🞏
YES	🞏	NO 🞏

Indicate la disponibilità di personale nei week-end e di notte

State the personnel availability at weekend and night

Sempre presente

Sezione C – Informazioni relative ai Reparti ed ai posti letto

Section C – Information about departments and patient capacity

1. Compilate in tutte le sue parti la tabella seguente

Please give further information in the following table:

—

Specializzazione	N° di posti			N° di ricoveri			N° di dimissioni			Durata media dei			Tasso medio di occupazione
		letto			all’anno			all’anno			ricoveri			dei posti letto
Speciality	N° of Beds			N° of in -patients			p	N° of out –			Average duration of		Average degree of
						p.a.			atients p.a.			tratment			occupancy
			ord			dh
	Chirurgia		21	8	1.601		1.597			6,17			91,68%
	Surgery
	Chirurgia vascolar	e		1	277		276			8,26			105,75%
	Vascular Surgery		4
	Neurochiru	rgia	14	1	861		854			7,8			88,94%
	Neurosurge	ry
	Oftalmolog	a		3	1.438		1.434			6,52			86,26%
	Ophthalmo	ogy	7
	Ortopedia		29	2	1.232		1.213			8,34			77,09%
	Orthopaedi	cs
Otorinolaringoiatria	16	2		973			970			5,13			76,46%
	Ostetricia e Ginecologia		34	5	3.225		3.203			4,12			73,96%
	Obstetrics a	nd
	Gynaecolog	y
	Urologia		17	1	1.633		1.631			6,14			72,76%
	Urology
	Cardiologia		12	1	1.012		1.002			3,81			81,35%
	Cardiology
	Terapia Intensiva		11		144		135			16,04			53,92%
	Intensive care uni	t
	Ematologia		10	7	944		937			10,71			88,30%
	Transfusion Medicine
	Geriatria		30	3	1.821		1.814			6,24			94,14%
	Malattie Infettive															11	3	614		606			7,46			66,92%
	Medicina interna		27	6	2.338		2.314			6,73			99,69%
	Internal Medicine
	Nefrologia e dialis	i	8	1	488		481			8,02			91,75%
	Neurologia															26	4	1.151		1.131			9,65			86,86%
	Neurology
	Dermatolog	ia	12	1	694		684			8,17			91,99%
	Dermatolog	y
	Pediatria		12	2	1.051		1.045			4,04			73,74%
	Paediatrics
	Neonatolog	ia	-	-	1.128		1.118			3,39			-
	Neonatolog	y
	Isolamento pediatrico		-	-			-			-			-
	Terapia Intensiva	e														12	-	249		238			11,21			61%
	neonatale
	Psichiatria		10	1	279		272			13,15			95,51%
Psychiatry

P.O. san Xxxxxxxxx

i

l

P.O. C. Zonchello

Specializzazione		N° di posti letto		N° di ricoveri all’anno		N° di dimissioni all’anno		Durata media dei ricoveri		Tasso medio di occupazione dei posti letto
Speciality		N° of Beds			N° of in -		p	N° of out –		Average duration of tratment	Average degree of occupancy
				patients p.a.		atients p.a.
		ord	dh
Pneumologia		34	4	879		861		9,82		58,37%
Oncologia													15			1.478		4,12		0,00%
Oncology
Terapia antalgica			1			17		5,12		0,00%
Hospice												10	4	310		306		8,79		47,42%

P.O.Sorgono

Specializzazione Speciality	N° di posti letto N° of Beds	N° di ricoveri all’anno N° of in - patients p.a.	N° di dimissioni all’anno N° of out – patients p.a.	Durata media dei ricoveri Average duration of tratment	Tasso medio di occupazione dei posti letto Average degree of occupancy
Medicina interna Internal Medicine	18	685	689	6.62	70.43%
Reparti speciali Special Departments
Ad esempio e.g.
• Cardiologia Cardiology
• Gastroenterologia Gastroenterology
• Oncologia Oncology	1 (DH)	120	120	1	400%
• Altri Other
Chirurgia Surgery	18	623	623	4.88	46.53%
Reparti speciali Special Departments
Ad esempio e.g.
• Chirurgia cardiaca Cardiac Surgery
• Neurochirurgia Neurosurgery
• Chirurgia pediatrica Pediatric Surgery
• Traumatologia Traumatology

Nota: gli indicatori durata media dei ricoveri e tasso medio di occupazione dei posti letto sono stati calcolati sui DRG ordinari.

2. Percentuali di ricoveri ≤ 3 giorni: SAN XXXXXXXXX : 42,96%; ZONCHELLO : 17,11%

Percentage of cases ≤ 3 days duration of treatment

3. Percentuale di ricoveri > 30 giorni: SAN XXXXXXXXX 1,67%; ZONCHELLO 1,39%

Percentage of cases > 30 days duration of treatment

4. Numero di posti letto disponibili SAN XXXXXXXXX: 323 ORIDANARI E 52 DH; ZONCEHLLO: 44 ORDINARI E 24 DH

State the number of beds available

5. Numero di posti letto disponibili P.O. Sorgono 38

State the number of beds available

6. Attrezzature medico-tecniche

Medical-technical equipment

a) Raggi X SI X🞏 NO 🞏 N°      

X Ray

b) CT SI X🞏 NO 🞏 N°      

c) MRI SI X🞏 NO 🞏 N°      

d) Radioterapia SI X🞏 NO 🞏 N°      

Radiotherapy

e) Laboratorio di SI X🞏 NO 🞏 N°         cateterizzazione cardiaca

Cardiac Catheterisation laboratory

f) Xxxxx (descrivere)  

Other (please describe)

	SI	🞏	NO	🞏
SI	X🞏	NO	🞏
SI	X🞏	NO	🞏
SI	🞏	NO	X🞏
SI	🞏	NO	X🞏

7. Altre Attrezzature

(Other Equipment)

1. Farmacia

Pharmacy

2. Banca del sangue

Blood Bank

3. Banca dello sperma

Sperm Bank

4. Scuola Infermieri

Nursing School

5. Laboratori di ricerca medica SI X🞏 NO 🞏

Medical Research Laboratory

Sezione D – Statistiche

Section D – Treatment Statistics

1. Riportate alcune informazioni statistiche sul reparto di ostetricia

Give some statistics about the department obstetrics

Numero medio di parti all’anno: San Xxxxxxxxx 1.326 parti

Average deliveries p.a.

di cui

thereof:

- parti cesarei (%): San Xxxxxxxxx 37,10%

caesarean sections

- parti prematuri (%) 115

premature deliveries

- parti gemellari (%) 20

multiple births

- bambini nati morti (%) 2

stillborn infants

Monitoraggi della gravidanza e del feto (ad es. CTG) 3000 circa/anno

Monitoring for gravidaes and foetuses (e.g. CTG)

Esiste un’ostetrica reperibile 24 ore al giorno?

Is an obstetrician on call 24 hours per day? SI X 🞏 NO 🞏

Esiste anche una seconda ostetrica reperibile 24 ore al giorno in grado di essere presente in 30 minuti?

Is a second obstetrician on call 24 hours a day who is able to attend within 30 minutes?

SI X 🞏 NO 🞏

Nella struttura esiste un pediatra per 24 ore al giorno?

Is a pediatrician available in-house 24 hours per day? SI X 🞏 NO 🞏

I parti cesarei di emergenza possono essere effettuati entro 30 minuti per 24 ore al giorno?

Can emergency caesarians be performed within 30 minutes 24 hours per day?

SI X 🞏 NO 🞏

Le levatrici possono assistere al parto senza la presenza di un medico?

Can midwives attend birth without an attending doctor? SI X 🞏 NO 🞏

Fornite servizi di terapia/assistenza per genitori in seguito ad aborto, morte perinatale o nascita di bambini handicappati?

Do you offer counselling services for parents following miscarriage or perinatal death or the birth of handicapped children? SI X 🞏 NO 🞏

2. Completare la tabella seguente

Please fill in the following table

Specializzazione Speciality	Numero di procedure operative per ogni reparto Number of operative procedures per department
Chirurga Surgery
Reparti Speciali Special Departments
Ad Esempio e.g.
• Chirurgia cardiaca Cardiac Surgery
• Neurochirurgia Neurosurgery
• Chirurgia pediatrica Paediatric Surgery
• Chirurgia plastica Plastic surgery
• Traumatologia Traumatology
• Chirurgia vascolare Vascular surgery
• Altro Other
Odontoiatria Dental medicine
ENT ENT
Ginecologia Gynaecology
Oftalmologia Ophthalmology
Ortopedia Orthopaedics
Urologia Urology
Altro Other

3. Specificate le principali procedure chirurgiche

State the main surgical procedures (e.g. Endoprothetics)

4. Specificate le principali procedure non chirurgiche (ad es. medicina geriatrica, cardiologia invasiva)

State the main non.surgical procedures (e.g. geriatric medicine, invasive cardiology)

5. Indicate la percentuale di pazienti che hanno avuto complicazioni in seguito a ricoveri, rispetto alla totalità dei pazienti trattati

State complications following treatment as a percentage of all patients treated)

a) Problemi di cicatrizzazione post-operatoria (%)              

wound-healing impairment (operative specialities)

b) Infezioni articolari ed ossee (%)                    

joint and boneinfections (operative specialities)

c) infezioni generalizzate (%)                     

generalised infections

d) embolia polmonare (%)                      

pulmonary embolism

e) piaghe da decubito (%)                       

decubitus

f) pazienti con disfunzioni neurologiche (ad es. paralisi) (%)          

patients with nerval dysfunctions (e.g. paralysis)

g) pazienti con disturbi allo stato di coscienza (%)

patients with impaired consciousness (e.g. apallic syndrome)

6. a) Avete un’emoteca

do you have a blood bank? SI X🞏 NO 🞏

Se si specificare il numero di unità di sangue utilizzate annualmente If so please advise number of blood units consumed annually

b) Il sangue è analizzato secondo specifiche procedure?

Is the blood analysed in accordance with relevant guidelines SI X🞏 NO 🞏

Sezione E – Consenso informato

Section E – Informed Consent

Se una qualsiasi delle risposte che seguono è No, si prega di fornire informazioni/motivazioni complete.

If any answer is No, please provide information/reasons.

1. Il consenso informato è richiesto al paziente prima della cura? SI

Is informed consent required from patients prior to treatment?

2. In tutti i casi?

In all cases? SI X🞏 NO 🞏

3. Per iscritto?

In writing? SI X 🞏 NO 🞏

4. In caso di trattamenti complessi, il consenso informato è richiesto per ogni trattamento successivo o differente?

In the case of complex treatments are consent forms required for each subsequent and/or different treatment? SI X 🞏 NO 🞏

5. Chi controfirma i documenti del consenso informato?

Who countersigns the informed consent documents? SI 🞏 NO 🞏

6. Come sono archiviati e per quanto tempo sono conservati? Inseriti nella Cartella Clininica Illimitato

How are they filed and how long are they kept?

7. La non conformità con le procedure di consenso informato costituisce una questione di tipo disciplinare?

Is non compliance with informed consent procedures a disciplinary matter?

SI🞏 NO X 🞏

8. I moduli e/o i controlli sono oggetto di revisione periodica?

Are the forms and/or controls periodically audited? SI🞏 NOX🞏 Se Sì, ogni quanto tempo? / If so how often?

Sezione F – Cartelle cliniche

Section F – Case Notes

1. I protocolli standard delle cartelle cliniche richiedono una registrazione completa di tutte le procedure mediche intraprese e le decisioni prese aggiornate giornalmente? Do standard case note protocols demand a complete record of all medical procedures undertaken and decisions made updated on a daily basis?

SI X 🞏 NO 🞏

2. Ogni quanto tempo queste sono riviste e chi è responsabile della controfirma? How often are these reviewed and who is responsible for countersigning them? Primario

3. Ogni quanto tempo le cartelle cliniche vengono controllate?

How often are case notes audited?

Periodicamente

Sezione G – Informazioni sulla qualità e sulla gestione dei rischi

Section E – Information about Quality and Risk Management

Indicate alcune informazioni sulla gestione della Qualità nella vostra struttura

Give some information concerning your Quality Management

1. Indicate tutti gli standards esistenti all’interno della struttura, ad es. linee guida, standards di assistenza infermieristica, piani di igiene e disinfezione:

State alla standards existing in the Establishment e.g. guidelines, standards as nursing standards, hygiene and disinfection plans

Procedura prevenzione cadute accidentali in ambiente ospedaliero per pazienti, operatori e visitatori

Procedura sicurezza blocco operatorio (chek list preparazione paziente, conta garze, conta strumenti, sanificazione sale operatorie)

Lavaggio Mani

Protocolli clinico terapeutici presenti in tutte le UU.OO. per diverse problematiche clinico assistenziali, basate sulle linee guida nazionali e internazionali

Procedura per l’applicazione check list sala operatoria Gestione eventi sentinella

Procedura per la prevenzione e profilassi delle meningiti batterica e malattie invasive da meningococco, pneumococco ed emofilo.

Gestione dei near misses.

Raccomandazioni per l’ utilizzo di elettrobisturi: controllo apparecchiatura – elettrodi e connettori

– preparazione del paziente.

2. Studi di casi e di mortalità? SI

Case and mortality conferences

NO 🞏

Studi di casi clinici

3. Statistiche di mortalità e complicazioni? Indicate il tasso di mortalità relativo ad ogni reparto in un foglio separato

Mortality and complication statistics? Please give the mortality rate per department on a separate sheet

Dati disponibili in Direzione Sanitaria

4. Come sono organizzati il coordinamento e la cooperazione dei e tra i dipendenti ? Come viene effettuato lo scambio di informazioni? Indicatene i dettagli.

How is the co-ordination/co-operation of and between the employees arranged) how is the exchange of information effected? Give some details.

Consegne scritte, riunioni di reparto

Comunicazioni tramite posta interna e posta elettronica Riunioni plenarie

5. Indicate il numero di personale coinvolto nella gestione della Qualità. C’è una persona interamente dedicata (full-time) a questo lavoro, oppure i responsabili gestiscono questo aspetto tra gli altri compiti loro assegnati?

State the number of personnel involved in Quality Management. Is anybody employed full- time for this job or are several of the staff responsible among other things?

In ogni reparto è presente almeno un referente Qualità e Rischio Clinico sia per il comparto sia per la dirigenza che si interfaccia con l’ufficio Rischio Clinico e Qualità.

Alcune domande relative alla Gestione del Rischio

Some question regarding your Risk Management

1.	Nella vostra struttura utilizzate: Do you act with
a)	statistiche sinistri incident reporting	SI 🞏	NO	🞏
b)	confronto con strutture analoghe peer reviews	SI 🞏	NO	🞏
c)	altri metodi (indicare quali) other methods (please describe)	SI 🞏	NO	🞏

Riunioni periodiche dei referenti convocate dal Responsabile dell’ufficio rischio clinico e qualità. Rilevazione, analisi e studio della gestione ed organizzazione sanitaria (es. analisi cartelle cliniche

) per il miglioramento della qualità e sicurezza del paziente.

2. Fornite dettagli circa la cooperazione con strutture esterne (ad esempio assicuratori, organizzazioni mediche)

Give details about co-operation with external establishments (e.g. insurance, medical organisations)

E’ in corso il percorso per l’accreditamento volontario con la Joint Commission International

3. Esiste un ufficio dedicato al Risk Management? Esiste del personale (interno od esterno) impiegato a tempo pieno nella gestione del rischio oppure i responsabili gestiscono questa attività unitamente agli altri compiti loro assegnati?

Do you employ Risk Management staff? Is anybody employed full-time for this job (internal or external) or are several of the staff responsible among other things?

E presente l’ ufficio Rischio Clinico e Qualità Ospedaliera con il seguente organico :

Clinical Risk Manager (medico formato nel settore) Responsabile infermieristico (formato nel settore) Responsabile Amministrativo (formato nel settore).

In Azienda è stata creata la rete dei referenti Qualità e Rischio Clinico

4. Come è organizzata la comunicazione tra medico e paziente? Come viene effettuato lo scambio di informazioni?

How is the communication between physician and patient arranged? How is the exchange of information effected?

In genere in sale riservate o nello studio medico, più raramente al letto di degenza.

Sezione H – Informazioni sui precedenti assicurativi e di sinistrosità

Section H – Information about the previous insurance and claims history

1. Indicate gli attuali assicuratori della Struttura

Identify the present Insurer(s) of the establishment

REALE MUTUA DI SASSARI                          

2. La copertura precedente è stata fatta su una base claims-made?

Has prior coverage been in a claims made basis?

SI 🞏 NO 🞏

In caso affermativo, qual è il periodo di retroattività e quello di ultrattività della garanzia?

If YES, what is the retroactive period and the extended reported period?

Retroattività: dal 13/9/2004 Ultrattività: nessuna

3. Quali sono gli attuali massimali dell’assicurazione di Responsabilità Civile?

Which are the present policy limits od liability insurance?

RCT: € 2.500.000,00 unico RCO: € 2.500.000,00 unico

Massimo per anno: € 15.000.000,00

4. Esistono delle franchigie? Quali?

What is the deductible, if any?

NO. Esistono limiti di risarcimento.

5. Qual è la data di scadenza della polizza in corso?

What is the expiry date of the present policy?

13 aprile 2012

6. Qualche richiesta di copertura dello stesso tipo è mai stata:

Has any application for this type of insurance	ever	been
a) rifiutata declined	SI	🞏	NO	🞏
b) annullata cancelled	SI	🞏	NO	🞏
c) ha richiesto condizioni particolari required special terms	SI	🞏	NO	🞏

Se avete risposto affermativamente a qualcuna delle domande, indicatene i dettagli

If the answer to any of the above is YES, please give details

Si precisa che dal 13/9/2006 al 13/9/2010 la polizza che allora era in corso con AXA, ha goduto di uno sconto del 12% sul tasso di premio inizialmente pattuito, che non è mai stato revocato.

7. A quanto ammontano le entrate totali della Struttura, comprese quelle delle cliniche affiliate e delle unità operative?

What is the total income of the Establishments and its affiliated clinics and units?

85.000.000,00 DI EURO                       

8. Esistono cliniche di proprietà/sostenute economicamente dalla Struttura dichiarante? In caso affermativo, indicatene la tipologia.

Are clinics maintained? If so, please indicate the type

NO

9. Limiti di risarcimento richiesti

Limit of indemnity required

Come per la polizza precedente della Reale Mutua

10. Indicate tutti i sinistri che hanno coinvolto la Struttura o i suoi dipendenti negli ultimi 10 anni, in formato elettronico su un foglio di calcolo (excel)

List any claims mada against the establishment or its staff during the last 10 years

Data dell’incidente Date of Accident	Data della richiesta di risarcimento Date of claim	Importo richiesto Xxxxxx claimed	Importo liquidato Amount paid	Importo Non liquidato Amount Outstanding	Informazioni circa la natura del contenzioso, il danneggiato e l’Assicuratore principale Details including nature of the allegations and details of Claimant and relevant Insurer
x. xxxxxx xxxxxxxx

00. Indicate tutti i fatti/denunce/querele che potrebbero causare una richiesta di risarcimento o una causa intentata contro la vostra Struttura

List any circumstances/complaints which may give rise to a claim or suit being made against the establishment.

Data degli avvenimenti/della denuncia Date of Circumstances/Complaint	Informazioni circa la natura della denuncia e del denunciante Details including nature of the Complaint and details of the Complainant
Sono tutte incluse nello schema di cui sopra

12. Tutto quanto sopra riportato è stato notificato ed accettato dal precedente assicuratore?

Have all of the above been notified to and accepted by your previous insurers?

🞏

SI NO 🞏

In caso negativo, fornite maggiori informazioni

If NO, please provide full details

SEZIONE I – Gestione dei Reclami e delle Richieste di risarcimento

Section I – Management of Complaints and Claims

Si prega di fornire informazioni sulle procedure esistenti per trattare i seguenti reclami/richieste di risarcimento

Please provide details of the procedures in place for dealing with the following complaint/claims.

1. Procedura in uso per un paziente che fa un reclamo verbale di presunta lesione e/o negligenza: The procedure for dealing with a patient who makes a verbal complaint of an alleged injury and/or negligent act:

2. Procedura in uso per un paziente che fa un reclamo scritto di presunta lesione e/o negligenza: The procedure for dealing with a patient who makes a written complaint of an alleged injury and/or negligent act:

3. Procedura per gestire la corrispondenza scritta da parte di un avvocato che presuma una lesione e/o un atto negligente:

The procedure for dealing with the written correspondence from a Lawyer alleging an injury and/or a negligent act:

4. Procedura per gestire un evento avverso che ha portato danni fisici ad un paziente:

The procedure for dealing with an adverse event that caused an injury to a patient:

5. Procedura per gestire un evento avverso che avrebbe potuto portare -ma ciò non è avvenuto- a danni fisici ad un paziente:

The procedure for dealing with an adverse event that may have, but did not, cause an injury to a patient:

6. In caso di sinistro implicante errore professionale del personale viene richiesta l’esibizione della polizza di RC professionale stipulata individualmente dal dipendente e dai collaboratori?

In case of loss implying professional error of staff, is the exhibition of an individual professional indemnity insurance bound by the employee and by the collaborating professionals required?

SI 🞏 NO 🞏

Dichiarazione

Declaration

Il sottoscritto dichiara che le affermazioni e le informazioni contenute nel presente questionario sono vere e di non aver fornito informazioni inesatte o taciuto alcun fatto rilevante. Dichiara di essere consapevole che la presente proposta, unitamente ad ogni altra informazione fornita dal sottoscritto, fornirà la base di qualsiasi contratto di assicurazione stipulato a questo riguardo. Il Sottoscritto si impegna a comunicare agli Assicuratori qualsiasi modifica inerente i fatti dichiarati, sia che avvenga antecedentemente, sia che avvenga posteriormente alla stipula del Contratto di Assicurazione stesso. La firma del presente questionario non impegna né il Proponente né gli Assicuratori a perfezionare il contratto di assicurazione.

I/we declare that the statements and particulars in this proposal are true and that I/we have not misstated or suppressed any material fact. I/we agree that this proposal, together with any other information supplied by me/us shall form the basis of any Contract of Insurance affected thereon. I/we undertake to inform Insurers of any material alteration to these facts whether occurring before of after completion of the Contract of Insurance. Signing this Proposal Form does not bind the Proposer or the Insurers to complete this Insurance

Lì          

Dated This

Firma                      per conto dell’Azienda               

for and on behalf of