SCHEDA DI PRESTITO / LOAN FORM PRESTATORE

SCHEDA DI PRESTITO / LOAN FORM PRESTATORE

MOSTRA: SEDE: DATA: da   a
1. PRESTATORE
Nome /Name Xxxxxxxxx /Adress Telefono / phone               e-mail                     Assenso al prestito dell’opera / Assent to the loan of the work [ ] si [ ] no Assenso alla proroga del prestito / Consent to extend the loan [ ] si [ ] no
2. OPERA In caso di più opera allegare un foglio excel con i dati sotto richiesti e una foto a colori VEDI ALLEGATO
Autore
Titolo
Tecnica - Materia
Inventario	Data dell’opera
L’opera è datata?- Is the work dated? Dove e come?- Where and how?	[ ] si	[ ] no
L’opera è firmata?/ Is the work signed? Dove?- Where?	[ ] si	[ ] no
L’ opera è incorniciata?/ Is the work framed?	[ ] si	[ ] no
La cornice ha un vetro?/ is the frame with glass?	[ ] si	[ ] no

Misure in cm / Size in cm. senza cornice o base / without frame or base alt.x largh. / height x width profondità / depth		con cornice o base / with frame or base alt.x largh. / height x width profondità / depth
Peso / Weight:		Stato di conservazione dell’oper of the work ottimo [ ] Buono [ ] discreto [		a/ conditions ] pessimo [ ]
Collocazione dell’opera: Responsabile dell’opera:
3. AMBIENTE DI CONSERVAZIONE ABITUALE
temperatura controllata	[ ] si	[ ] no
4. STATO GIURIDICO DELL’OPERA
Opera statale Opera ente pubblico Opera proprietà privata	[ ] si [ ] si [ ] si	[ ] no [ ] no [ ] no
Opera sottoposta a vincolo di tutela [ ] si [ ] no Se SI citare il vincolo DM del      n.               Solo per opera di proprietà privata
Opera sottoposta a contenzioso giudiziario		[ ] si	[ ] no
L’opera è stata già concessa in prestito per altre mostre negli ultimi 3 anni? [ ] si [ ] no Se SI quali mostre?
5. ASSICURAZIONE/INSURANCE
Valore assicurativo / insurance value €

Il prestatore ha accettato la polizza assicurativa all risk dell’Ente Organizzatore

The lender has accepted the all-risk insurance policy of the Organizer

[ ] si [ ]no

Se utilizzate la vostra Compagnia assicurativa indicare*

If you use your insurance company indicate

Compagnia assicurativa                                    Nome del vostro assicuratore                               Recapito                                

Clausole, condizioni assicurative e assicuratore richiesti dal prestatore

Specific insurance terms and insurer required by the lender

in caso non si fosse ancora affidato l’incarico indicare le compagnie assicurative che saranno contattate. Il nominativo della agenzia assicurativa incaricata deve essere comunicata entro 30 gg dall’inaugurazione della mostra.

*Se scegliete un VS assicuratore inviare copia del certificato assicurativo

6. TRASPORTO /TRANSPORT

Si accetta il trasportatore incaricato dall’Ente organizzatore?

Do you accept the company chosen by the borrower

[ ] si [ ] no

Se utilizzate un vostro trasportatore indicare

If you use your transport company indicate

Ditta                         

Accreditata per il trasporto di opera d’arte

Accredited for the transport of works of art [ ] si [ ] no Referente                        

Recapito                                

in caso non si avesse ancora affidato l’incarico indicare le ditte che saranno contattate. Il

nominativo della ditta incaricata deve essere comunicato entro 30 gg dall’inaugurazione della

mostra.

Indirizzo per il ritiro dell’opera

Address for the collection of the work

Indirizzo per la restituzione dell’opera

Address to send back the work

Courier [ ] si [ ] no

Courier incaricato                      

Storico dell’arte/curatore/conservatore/restauratore [ ] si [ ] no Ente di appartenenza                         

7. RESTAURO/ RESTORATION

Per il prestito dell’opera è stato chiesto intervento di restauro [ ] si [ ] no

Restoration work was requested for the loan of the work

8. RIPRODUZIONE DELL’OPERA / REPRODUCTION OF THE WORK

Come desiderate essere menzionati nelle didascalie della mostra e nel catalogo?

How would you like to be mentioned in the exhibition captions and in the catalog?

Acconsentite alla pubblicazione dell’immagine dell’opera a titolo gratuito per il catalogo, per material prmozionale e didattico finalizzato alla pubblicità della mostra? [ ] si [ ] no

Do you consent to the publication of the image of the work free of charge for the catalog and for advertising material aimed at advertising the exhibition?

Acconsentite alla pubblicazione dell’immagine a fini commerciali? [ ] si [ ] no

Do you consent to the publication of the image for commercial purposes?

Data              

Firma di un rappresentante legale della proprietà

Copia della presente scheda deve essere conservata dal prestatore e una deve essere inviata a: Soprintendenza Archeologia Belle Arti per la città metropolitana di Firenze e le province di Pistoia e Prato / sabap- xx.xxxxxx@xxxxxxxxxxxxx.xx