Contract

Servizio di analisi, trattamento e conservazione delle cellule staminali ottenute dal sangue del cordone ombelicale

Importante nota introduttiva sulle tutele legali e patrimoniali

Il contratto per il servizio di conservazione delle cellule staminali offerto da Sorgente offre alle famiglie la massima tutela legale/patrimoniale. Sono infatti ben tre i livelli di tutela di cui i sottoscrittori beneficiano:

1. Contratto di diritto italiano: rispetta la normativa europea e la fiscalità del nostro Paese, senza rifugiarsi in paradisi fiscali che riducono i costi ma anche le tutele per i clienti

2. Subentro della Biobanca: Biovault Technical Ltd, l’unico Istituto dei Tessuti ad avere già raccolto e impiegato campioni di sangue cordonale prelevati in Italia, subentra in caso di insolvenza di Sorgente Srl (art. 13.1 del contratto)

3. Protezione contro insolvenza della Biobanca: Il container di crioconservazione del campione viene mantenuto tramite un fondo separato dalla biobanca, a garanzia della continuità della conservazione. (art. 14.1 del contratto)

Sommario

1. Contratto… pag 2

2. Allegati:

A. Servizi e Corrispettivo

B. Consenso Informato e dati sanitari

C. Informativa sulla privacy

Istruzioni per l’adesione

- Se non avete ancora prenotato il KIT potete scegliere una delle seguenti due modalità:

1. Ordine del KIT on-line: • Andate sul nostro sito xxx.xxxxxxxx.xxx

• Cliccate su “Costi/Adesione” e andate alla sezione “Come Aderire”

• Cliccate su “Richiedi ora il KIT” e compilate il form dedicato

2. Ordine del KIT via telefono: Chiamate il nostro Numero Verde gratuito 800 03 44 84 e ordinate il KIT

- Se avete già prenotato il KIT di raccolta verificate nel vostro account di posta elettronica di aver ricevuto da xxxx@xxxxxxxx.xxx l’email con il link per la compilazione del contratto on-line.

N.B.: Il presente documento è un FAC-SIMILE del contratto che si genera in seguito alla compilazione on-line.

Sorgente S.r.l. Sede Legale e Operativa Xxx X. Xxxx Xxxxxxx, 00 - 00000 Xxxxxx Tel x00 00.0000.0000 Fax x00 00.0000.0000 1

CONTRATTO PER L’ANALISI, IL TRATTAMENTO E LA CONSERVAZIONE DELLE CELLULE STAMINALI OTTENUTE DAL SANGUE DEL CORDONE OMBELICALE

(il “Contratto”)

Tra

Dati della Madre

Nome □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ Cognome □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ Data di nascita □□/□□/□□ Luogo □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ Residenza: Città □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ Cap □□□□□ Via/Piazza □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□n.civico □□□□ Telefono □□□□□□□□□□□Cellulare □□□□□□□□□□Email □□□□□□□□□□□□□□□□□□□ Codice Fiscale □□□□□□□□□□□□□□□□ Madre Single □

Dati del Padre

Nome □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ Cognome □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ Data di nascita □□/□□/□□ Luogo □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ Residenza: Città □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ Cap □□□□□ Via/Piazza □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□n.civico □□□□ Telefono □□□□□□□□□□□Cellulare □□□□□□□□□□Email □□□□□□□□□□□□□□□□□□□ Codice Fiscale □□□□□□□□□□□□□□□□

Persona e indirizzo cui si desidera intestare e inviare le fatture: Madre □ Padre □ Altro □

(di seguito, il “Genitore” ovvero i “Genitori” o il “Cliente”)

Cellulare sempre reperibile dopo il parto per coordinare le operazioni di spedizione del Kit □□□□□□□□□□

Tipo di parto: Singolo □ Gemellare □ Data presunta del parto □□/□□/□□

Nome del figlio (se deciso) o figli (in caso di parto gemellare) □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

Nome del tutore legale (se nominato) □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

e

La società Sorgente S.r.l., con sede legale in Xxxxxx, Xxx X. Xxxx Xxxxxxx 00, iscritta presso il Registro delle Imprese di Milano C.F. e P.IVA n. 06622510961 (di seguito,

“Sorgente”),

(Sorgente e i Sigg. □□□□□□□□□□□□□□□, di seguito congiuntamente denominati le “Parti” o , singolarmente, la “Parte”)

PREMESSO CHE

A. Sorgente svolge attività di (i) presa in consegna e custodia del campione di sangue cordonale (di seguito il “Campione”) e del campione di sangue materno (di seguito i “Campioni”), raccolti al momento della nascita del neonato (di seguito, il “Neonato” o, a seguito del compimento del diciottesimo anno di età, il “Maggiorenne”) presso la struttura ospedaliera indicata sub Allegato B del presente Contratto, (ii) spedizione dei Campioni presso la struttura specializzata in crioconservazione di campioni di sangue cordonale e/o placentare a scopo di estrazione di cellule staminali Biovault Technical Ltd, con sede in Plymouth, 00 Xxxxx Xxxx, Xxxxxxxxx, XX0 0XX, Xxxxx Xxxxx, titolare della licenza dell’HTA (Human Tissue Authority) n. 11063 (di seguito la “Banca”)

B. L’attività di analisi e crioconservazione per uso familiare del Campione viene affidata da Sorgente alla Banca, la quale, dopo aver provveduto ad effettuare specifici test sui Campioni per attestarne l’idoneità, provvederà alla conservazione mediante il congelamento del Campione

C. I Genitori/il Genitore intendono/intende avvalersi dei servizi di analisi, trasporto e conservazione offerti da Sorgente attraverso la Banca

D. La Banca deve verificare che la madre non soffra di patologie che potrebbero rendere il Campione inadatto alla conservazione, pertanto il Cliente dovrà eseguire delle analisi sul sangue della madre durante l’ultimo mese di gravidanza e il giorno del parto dovrà essere prelevato dalla struttura sanitaria un campione di sangue materno da far pervenire alla Banca

Tutto ciò premesso, le Parti convengono e stipulano quanto segue:

ARTICOLO 1 – PREMESSE E ALLEGATI

Le premesse e gli allegati costituiscono parte integrante del presente Contratto.

ARTICOLO 2 – OGGETTO DEL CONTRATTO

Secondo quanto disciplinato nel presente Contratto, Sorgente si impegna a fornire al Cliente, il quale si obbliga a pagare il relativo prezzo, i servizi individuati all’Allegato A (di seguito, i “Servizi”). Nell’esecuzione dei Servizi, Sorgente è autorizzata ad avvalersi in tutto o in parte dell’opera di terzi e, in particolare, il Cliente riconosce ed accetta che la ricezione, il trattamento, i test di controllo qualità dei Campioni e la crioconservazione del Campione vengano effettuati dalla Banca presso il suo Laboratorio.

ARTICOLO 3 – KIT DI RACCOLTA DEI CAMPIONI

3.1 Sorgente fornisce al Cliente, all’indirizzo da lui indicato, un kit per la raccolta dei Campioni (di seguito, il “Kit”) contenente le istruzioni per il suo corretto utilizzo.

3.2 Il Cliente si impegna a verificare, al suo ricevimento, l’integrità esterna del kit. Qualora il Kit risultasse danneggiato, entro 5 giorni dalla ricezione, il Cliente deve darne comunicazione scritta a Sorgente che assumerà le misure adeguate a risolvere il problema riscontrato. Decorsi 5 giorni, e in caso di mancata comunicazione scritta da parte del Cliente, il Kit sarà considerato in perfette condizioni.

3.3 Il Cliente si dichiara fin da ora edotto sull’importanza di compilare il “Questionario Anamnestico e Xxxxxxxx informato”, documento che sarà recapitato al Cliente insieme al kit di raccolta. Il Cliente si impegna a compilare il succitato documento in ogni sua parte, firmarlo e inserirlo all’interno del KIT di raccolta dopo il parto così da farlo recapitare alla Banca. “Questionario anamnestico e Xxxxxxxx informato” e “Rapporto di raccolta”, quest’ultimo da compilare e firmare a cura del personale sanitario che effettua la raccolta dei Campioni, costituiscono elementi essenziali della cartella clinica del Campione.

ARTICOLO 4 – RACCOLTA DEL SANGUE DAL CORDONE OMBELICALE

4.1 La raccolta dei Campioni è a cura e responsabilità del Cliente che deve organizzarla tramite un operatore sanitario che utilizzi il Kit seguendo scrupolosamente tutte le informazioni fornite nel Kit.

4.2 Il Cliente si impegna a fornire in maniera completa e veritiera i dati sanitari di cui all’Allegato B del presente Contratto. Tali dati servono per individuare la struttura sanitaria presso la quale avverrà il parto e dove si procederà ad effettuare all’atto del parto la raccolta dei Campioni e la consegna del kit al corriere.

4.3 Nel caso non si possa provvedere alla raccolta dei Campioni a causa di parto prematuro si applicano le condizioni di cui all’articolo 10.3.

4.4 Ai sensi dell’Accordo Stato, Regioni e province autonome di Trento e Bolzano del 29/04/2010, il Cliente dovrà richiedere e ottenere, entro la data di spedizione dei Campioni, una autorizzazione all’esportazione del sangue da cordone ombelicale da parte della Direzione Sanitaria dell’Ospedale o Clinica scelta per il parto. Ai sensi dell’articolo 9 dell’Accordo sopracitato, le regioni e Province autonome stabiliscono in base ai costi sostenuti per le operazioni svolte ai fini del rilascio dell’autorizzazione e della raccolta del campione di sangue da cordone ombelicale, il pagamento di un’adeguata tariffa da parte dei soggetti richiedenti. Ai sensi di tale accordo il Cliente dovrà altresì compilare e sottoscrivere il modulo informativo ai sensi dell’Ordinanza 26 febbraio 2009 del Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali.

ARTICOLO 5 – SPEDIZIONE DEI CAMPIONI

5.1 A prelievo avvenuto, il Cliente dovrà contattare prontamente Sorgente affinché venga tempestivamente avviata la procedura per il ritiro e la spedizione dei Campioni direttamente alla Banca a cura del Corriere. Per garantire i più alti standard di qualità dei Campioni, l’attivazione di Sorgente per il ritiro dei Campioni durante i giorni festivi, prefestivi e i fine settimana (in particolare, da venerdì ore 12:00 a sabato ore 24:00) prevede un costo aggiuntivo come descritto nell’Allegato A.

5.2 Sorgente provvede alla spedizione dei Campioni alla Banca tramite una società di trasporto specializzata (il “Corriere”).

5.3 I Campioni non saranno utilizzati per scopi diversi da quelli indicati nel presente Contratto.

5.4 Sorgente si impegna ed è interessata ai fini del successo delle operazioni di laboratorio ad effettuare il trasporto del KIT nel minor tempo possibile compatibilmente con le condizioni esterne (servizi offerti dai corrieri espresso convenzionati, tempestività dei genitori nell’avvisare Sorgente).

5.5 Sorgente e la Banca non rispondono in caso di uso scorretto del Kit o di inosservanza delle istruzioni ad esso allegate da parte del Cliente o del personale medico.

5.6 In caso di mancato prelievo del campione di sangue materno di cui al punto “A” e “D” alla premessa da parte della struttura sanitaria scelta per il parto, è comunque fondamentale inviarlo alla Banca. A tal fine, al solo scopo di favorire la buona riuscita del Contratto ma senza alcun obbligo contrattuale in tal senso, Sorgente contatterà il Cliente per valutare la migliore opzione tra le seguenti due:

5.6.1 attivare il servizio di prelievo a domicilio di Sorgente. Il prelievo sarà effettuato tramite un operatore sanitario qualificato del network Sorgente che verrà indicato al Cliente. Il prelievo e la spedizione del campione ematico materno alla Banca sarà gestito da Sorgente. Il servizio ha un costo come descritto nell’Allegato A;

5.6.2 se l’area geografica del Cliente non è coperta da un operatore prelievo Sorgente, oppure se il Cliente decide di non avvalersi del servizio di cui al punto 5.6.1, egli ha facoltà di chiedere a Sorgente l’invio del kit di prelievo di sangue materno, effettuare il prelievo presso la struttura sanitaria o altro laboratorio e provvedere al recapito del kit alla Banca entro 7 giorni dal parto. Questo servizio ha un costo come descritto nell’Allegato A.

E’ inteso tra le Parti che in queste due ultime opzioni Sorgente non avrà alcuna responsabilità in ordine alla ricezione del kit da parte della Banca entro i sette giorni richiesti dal Contratto, che rimarrà in capo esclusivamente al Cliente.

ARTICOLO 6 – ESAMI EMATICI

6.1. Gli esami ematici di cui alla premessa “D” del presente Contratto vengono effettuati al solo scopo di assicurare che la madre non soffra di alcuna malattia che potrebbe essere trasmessa al figlio e che, se trasmessa, potrebbe rendere le cellule staminali del Campione inadatte per la crioconservazione.

6.2 La madre del Neonato presta il proprio consenso ad eseguire:

6.2.1 durante l’ultimo mese di gravidanza: le analisi richieste dalla Direzione Sanitaria dell’ospedale/clinica scelta per il parto: HIV 1 & 2 (Anti HIV 1 & 2), Epatite B (HBsAg), Epatite C (Anti HCV), verificare se l’ospedale/clinica richiede ulteriori esami;

6.2.2 dopo il parto, presso il Laboratorio, a cura della Banca: le analisi Epatite B, anticorpi Epatite C (anti HCV), anticorpi HIV 1 e 2, Sifilide, HTLV 1 e 2 e Citomegalovirus.

ARTICOLO 7 – TRATTAMENTO E CRIOCONSERVAZIONE DEL CAMPIONE

7.1 Appena ricevuto il Kit di raccolta il Laboratorio procederà al trattamento, all’analisi delle caratteristiche microbiologiche e infettivologiche dei Campioni. Il Cliente autorizza a non effettuare l’analisi del Campione e a procedere alla sua distruzione se il Campione ha un volume inferiore agli 8 millilitri. In tutti gli altri casi il Cliente autorizza a procedere al trattamento e analisi del Campione. Terminate le analisi microbiologiche sul Campione, Sorgente contatterà il Cliente (telefonicamente o tramite e-mail) per comunicare l’eventuale idoneità alla conservazione.

7.2 Il certificato di crioconservazione sarà spedito al Cliente tramite posta elettronica previo saldo dell’intero servizio.

7.3 Qualora il Cliente abbia scelto il servizio di Screening Neonatale (Allegato A), i risultati dello stesso saranno scaricabili dall’area privata sul sito web di Sorgente previo saldo dell’intero servizio oppure, in caso di pagamento tramite Agevolazione Sorgente, previo pagamento del primo importo mensile.

7.4 Qualora il Campione non rispetti uno o più requisiti di qualità del nostro protocollo, Sorgente darà al Cliente tempestiva comunicazione inviata tramite email o lettera postale. Il Cliente dovrà comunicare tramite raccomandata A/R, entro 15 giorni dalla ricezione dell’avviso di cui al presente articolo, l’eventuale volontà di non procedere alla conservazione del Campione e distruggere il Campione. Decorso il termine di 15 giorni, in assenza di comunicazioni dal Cliente, Sorgente procederà alla crioconservazione del Campione dando piena esecuzione al contratto. Qualora il Cliente decida per la distruzione del campione non resterà a suo carico alcun costo eccetto quello relativo al kit di raccolta (sezione A dell’Allegato A), eventuali costi aggiuntivi riportati negli art. 5.1 e 5.6 (importi in Allegato A) ed eventuali servizi aggiuntivi scelti dal cliente (Allegato A) che saranno in ogni caso erogati.

7.5 Se il Cliente sceglie il servizio di Conservazione del tessuto cordonale (Allegato A), nel caso in cui il Campione (sangue cordonale) abbia un volume inferiore a 8 ml ovvero non rispetti uno o più requisiti di qualità del nostro protocollo con conseguente decisione della famiglia di procedere alla distruzione del Campione, resteranno a carico del Cliente i costi del KIT di raccolta (sezione A dell’Allegato A), i costi della conservazione ventennale (sezione C dell’Allegato A), eventuali costi aggiuntivi riportati negli art. 5.1 e

5.6 (importi in Allegato A) oltre a eventuali servizi aggiuntivi scelti dal cliente (Allegato A) che saranno in ogni caso erogati.

ARTICOLO 8 – RILASCIO DEL CAMPIONE A SCOPO TERAPEUTICO

8.1 Il Campione crioconservato presso il Laboratorio, per tutta la durata del presente Contratto, sarà disponibile a seguito di richiesta inviata a Sorgente dal Maggiorenne ovvero, qualora il Neonato non abbia compiuto la maggiore età, dal suo legale rappresentante.

8.2 Qualunque richiesta di rilascio del Campione dovrà contenere la denominazione e l’indirizzo dell’Ospedale e/o della Clinica nonché del medico che si occuperà del trattamento. Tale richiesta dovrà essere inoltrata per iscritto a Sorgente tramite lettera raccomandata A/R.

8.3 La richiesta di rilascio del Campione verrà, poi, inviata prontamente da Sorgente alla Banca per la preparazione del Campione al trasporto nei tempi richiesti.

8.4 Le spese per la spedizione del Campione verso Paesi dell’Unione Europea ed extraeuropei saranno a carico di Sorgente in caso di utilizzo del campione di cellule staminali durante il periodo di validità del contratto, relativamente alle indicazioni cliniche del D.M. 18 novembre 2009 così come appare alla data di firma del contratto.

ARTICOLO 9 – DURATA DEL CONTRATTO

9.1 La durata del presente Contratto è quella indicata nell’Allegato A e avrà decorrenza dalla data di sottoscrizione.

9.2 Alla scadenza, il presente contratto si rinnoverà automaticamente anno per anno ad un canone di conservazione di 65 € +IVA all’anno. Resta salva la possibilità per il Cliente di recedere dal contratto mediante lettera raccomandata A/R da inviare a Sorgente 3 mesi prima della scadenza del medesimo. Sorgente si riserva il diritto di modificare il canone dopo il primo anno di rinnovo, resta salvo il diritto di recesso del Cliente.

9.3 Resta salva in ogni caso la facoltà del Cliente di chiedere a Sorgente, con comunicazione scritta a mezzo raccomandata A/R, il ritiro del Campione crioconservato per destinarlo ad un altro laboratorio o banca. In tal caso, nei tempi all’uopo concordati, Xxxxxxxx metterà a disposizione del Cliente, sotto esclusiva responsabilità di quest’ultimo, il Campione in apposito Dry-shipper, che potrà essere ritirato presso il Laboratorio a cura e spese del Cliente, che non avrà diritto a pretendere alcun rimborso degli importi versati a Sorgente.

ARTICOLO 10 – CORRISPETTIVO E TERMINI DI PAGAMENTO

10.1 Il corrispettivo dovuto a Sorgente per i servizi oggetto del presente Contratto è determinato all’Allegato A. Esso dovrà essere integralmente corrisposto a Sorgente secondo i termini e le modalità qui di seguito stipulate.

10.2 Sorgente invierà al Cliente regolari fatture a mezzo posta e/o a mezzo posta elettronica. Il relativo pagamento dovrà essere effettuato in due tranche:

(i) la prima tranche sarà pagata dopo l’arrivo del KIT tramite versamento del prezzo così come descritto alla sezione A dell’Allegato A (entro 7 giorni data fattura), eccetto i pagamenti con carta di credito;

(ii) la seconda tranche sarà pagata ad avvenuta crioconservazione del campione in seguito alla comunicazione di idoneità del campione, mediante il versamento del prezzo così come descritto alla sezione B e C dell’Allegato A, oltre a eventuali servizi e/o spese aggiuntive descritti nelle successive sezioni dell’Allegato A (entro 7 giorni data fattura tramite bonifico bancario/ bollettino postale).

10.3 Il pagamento della prima fattura pari a Euro 294,00 (IVA inclusa) non potrà essere dilazionato. Potrà essere rimborsato un importo pari a Euro 144,00 (IVA inclusa) soltanto nel caso in cui si verifichino contemporaneamente le seguenti 2 condizioni:

• il Cliente fornisce a Sorgente certificazione rilasciata da ospedale/clinica attestante complicazioni intervenute durante il parto che non hanno reso possibile la raccolta del sangue e, se richiesto, del tessuto cordonale;

• il Cliente restituisce a Sorgente il KIT integro senza aver aperto alcuno dei contenitori primari contenenti le apposite dotazioni per la raccolta del sangue e/o tessuto cordonale o del sangue materno.

10.4 In caso di mancato pagamento entro 30 giorni dal ricevimento della comunicazione scritta di sollecito da parte di Xxxxxxxx, il Cliente autorizza sin d’ora irrevocabilmente Sorgente a distruggere il Campione. In tal caso il Cliente sarà tenuto a corrispondere a Sorgente, a titolo di penale non riducibile, un importo pari a Euro 1.040,00 (IVA inclusa), relativo ai servizi descritti alla sezione B dell’Allegato A, oltre al costo di eventuali spese aggiuntive per il ritiro del campione in ospedale e servizi aggiuntivi scelti dal cliente.

10.5 Il Cliente presta il proprio consenso all’invio delle fatture per via telematica, tramite posta elettronica o, in alternativa, in formato cartaceo per posta ordinaria.

ARTICOLO 11 – DIRITTO DI RECESSO DEL CLIENTE

11.1 Il Cliente ha il diritto di recedere senza alcuna penalità e senza specificare il motivo, entro il termine di dieci giorni lavorativi dal perfezionamento del presente Contratto e dovrà essere comunicato a Sorgente mediante lettera raccomandata A/R, così come previsto dall’art. 64 del Codice del Consumo (D.lgs. 6 settembre 2005 n. 206).

11.2 Il recesso dal contratto oltre i termini descritti al punto 11.1 non obbligherà Sorgente al rimborso di alcuna somma già corrisposta dal Cliente e sarà ritenuto valido previo il pagamento dei servizi già erogati da Sorgente e non ancora pagati dal Cliente.

ARTICOLO 12 – RISOLUZIONE DEL CONTRATTO

12.1 Il presente Contratto cessa previa comunicazione inviata tramite raccomandata A/R dalla Parte più diligente all’altra Parte o tramite email da Sorgente al Cliente al verificarsi di anche solo uno dei seguenti fatti:

(i) qualora il Campione sia inutilizzabile per il processo;

(ii) qualora le cellule staminali estratte dal Campione siano inutilizzabili per la crioconservazione per qualunque causa preesistente o sopravvenuta;

(iii) nel caso in cui il procedimento di estrazione delle cellule staminali non sia andato a buon fine;

(iv) in caso di ritardo di pagamento di quanto dovuto per un periodo superiore a 30 giorni;

(v) qualora non pervenga al Cliente l’Autorizzazione all’esportazione di cellule staminali da sangue cordonale di cui all’Ordinanza del Ministro del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali del 26 febbraio 2009 e successivi accordi tra Stato e Regioni.

12.2 In caso di risoluzione del Contratto ai sensi delle lettere (i), (ii), (iii) e (v) del Contratto, per fatti non imputabili a Sorgente, gli importi già versati non saranno rimborsati. In caso di risoluzione del presente Contratto ai sensi della lettera (iv) del precedente paragrafo 12.1 il Cliente sarà tenuto al rimborso delle spese sostenute fino a quel momento da Sorgente (così come previsto al paragrafo 10.4) e gli importi già versati non saranno rimborsati.

ARTICOLO 13 – CESSIONE DEL CONTRATTO

13.1 Il Cliente accetta sin d’ora che, nel caso in cui Xxxxxxxx venga dichiarata fallita, a totale garanzia della continuità del servizio acquistato dal cliente, il presente Contratto sarà trasferito alla Banca senza alcuna spesa aggiuntiva a carico del Cliente. In tal caso la Banca subentrerà in tutti i diritti e le obbligazioni di cui al Contratto proprie di Sorgente.

13.2 Il Cliente acconsente sin d’ora alla cessione del Contratto a terzi in caso di affitto e/o cessione dell’azienda di Sorgente o di ramo di essa.

ARTICOLO 14 – PROTEZIONE CONTRO INSOLVENZA DELLA BIOBANCA (la “BANCA”)

14.1 Il mantenimento economico del container di crioconservazione dove si trova il campione è garantito da un fondo di tutela patrimoniale esterno alla Banca e regolamentato dal diritto Inglese (“Escrow fund”). Il fondo garantisce la continuità della conservazione anche in caso di insolvenza della Banca. La disponibilità economica

idonea al mantenimento del campione per tutto il periodo di conservazione scelto dal Cliente è accantonata e non impiegabile se non per gli scopi relativi alla conservazione del Campione, ivi compresi i costi per la preparazione e l’invio del Campione in caso di necessità presso il luogo di cura designato dalla famiglia.

ARTICOLO 15 – GARANZIE ED ESCLUSIONI

15.1 Sorgente garantisce:

- che il Kit è di qualità idonea alla raccolta dei Campioni, a condizione che il suo utilizzo avvenga secondo le istruzioni prescritte;

- che i Servizi di cui al Contratto sono forniti con diligenza professionale e perizia.

15.2 Il Cliente conseguentemente esonera da ogni responsabilità Sorgente per perdite o danni derivanti da:

- inefficacia delle cellule staminali estratte dal Campione per il trattamento di patologie;

- azioni e/o omissioni di terzi nell’uso dei Campioni;

- deterioramento del Campione una volta cessata l’attività di conservazione alla scadenza del contratto e in mancanza di rinnovo del contratto medesimo.

15.3 La responsabilità di Sorgente è limitata a dolo o colpa grave per la prestazione dei Servizi di propria competenza. La Banca è responsabile del corretto processamento e crioconservazione del campione secondo i più alti standard nazionali e internazionali ai fini dell’impiego in qualsiasi Centro Trapianti qualificato nel mondo. Sorgente non sarà inoltre responsabile per gli inadempimenti del presente Contratto dovuti a causa di forza maggiore, come a mero titolo esemplificativo, gli atti di autorità, perdita dei Campioni in relazione ad eventi naturali o attentati terroristici, deterioramento o distruzione dei Campioni dovuti ad eventi esterni al controllo di Sorgente.

15.4 In caso di eventuale responsabilità di Xxxxxxxx, il Cliente conviene e accetta espressamente che tale responsabilità sia complessivamente limitata esclusivamente al risarcimento del danno diretto e comprovato, escluso ogni danno per perdita di guadagno, affari, contratti, entrate, risparmi e/o altro profitto.

15.5 Il beneficio della limitazione o esclusione di responsabilità è estesa anche a dipendenti, collaboratori e preposti Sorgente.

ARTICOLO 16 – DICHIARAZIONI E GARANZIE DEL CLIENTE

16.1 Il Cliente dichiara e garantisce che ha facoltà di rappresentare legalmente il nascituro.

16.2 Il Cliente dichiara di avere ricevuto informazioni esaustive in merito alle attività ed alle condizioni di cui al presente Contratto, che dichiara di accettare incondizionatamente.

16.3 Il Cliente si dichiara edotto circa la possibilità che potrebbe non ricorrere la necessità dell’utilizzo delle cellule staminali estratte dal Campione, ovvero che le medesime potrebbero risultare non utilizzabili e che non viene garantito il valore e/o successo terapeutico delle stesse, con conseguente assunzione di ogni rischio relativo alla raccolta ed utilità futura del Campione. ARTICOLO 17 – CONSENSO INFORMATO

17.1 Il Cliente riconosce di aver letto e inteso quanto contenuto nel modulo di Consenso Informato. Il Cliente autorizza pertanto la Banca ad effettuare i test sui Campioni elencati in dettaglio e/o a disporre l’effettuazione da parte di un diverso organismo appositamente incaricato dalla Banca.

ARTICOLO 18 – DISPOSIZIONI GENERALI

18.1. Il presente Contratto e i suoi allegati costituiscono l’integralità degli accordi tra le Parti relativamente al medesimo oggetto e gli stessi non potranno essere modificati se non per accordo scritto tra le Parti.

18.2. Qualsiasi notifica, comunicazione o diffida consentita prevista dal presente Contratto, sarà considerata validamente effettuata se inviata agli indirizzi indicati qui di seguito:

• per Sorgente: Spett.le Sorgente S.r.l.- Xxx X. Xxxx Xxxxxxx 00, 00000 - Xxxxxx

• per il Cliente: Nome e Cognome :   Indirizzo:             

18.3 Ciascuna delle parti si impegna a notificare tramite lettera raccomandata A/R all’altra parte qualsiasi eventuale modifica del proprio indirizzo.

ARTICOLO 19 – LEGGE APPLICABILE E FORO COMPETENTE

19.1 Il presente Contratto è regolato dalla legge italiana.

19.2 Per qualsiasi controversia inerente al presente Contratto sarà competente in via esclusiva il foro di Milano.

Luogo e data Firma

[madre] [padre]

Firma

Legale rappresentante di Sorgente Xxxx. Xxxxxxx Xxxxxx

Le Parti espressamente approvano le seguenti clausole: n. 9 (Durata del Contratto), n. 11 (Diritto di recesso del Cliente), n. 13 (Cessione del Contratto), n. 15 (garanzie ed esclusioni), n. 19 (Legge applicabile e foro competente).

Luogo e data Firma

Firma

[madre]

[padre]

Legale rappresentante di Sorgente

Allegato A - SERVIZI E CORRISPETTIVO

Sorgente offre al Cliente i servizi descritti alle seguenti sezioni A, B e C che costituiscono il Servizio Base (Rif. Sezione I). In aggiunta al Servizio Base Sorgente offre altri servizi come riportato nelle sezioni II – III – IV (“Pacchetti”). Particolari pattuizioni si applicano in caso di parto gemellare (Rif. Sezione: Parto Gemellare).

Servizio Base:

Sezione A: Prezzo: Euro 294,00 (IVA inclusa)

1. Kit di raccolta

2. Recapito kit presso abitazione del Cliente

3. Assegnazione tutor dedicato per procedura amministrativa

4. Gestione della raccolta Campioni e trasporto Kit nel Regno Unito

Sezione B: Prezzo: Euro 1.040,00 (IVA inclusa)

1. Ricezione dei Campioni (verifica temperatura, preparazione ai test,..)

2. Test ematologici (gruppo sanguigno, conteggio cellule nucleate,..)

3. Test infettivologici e di sterilità

4. Processing e criocongelamento nel rispetto degli standard HTA

Sezione C: …………………………………………………………………………………………………………………………………….Prezzo: Euro 856,00 (IVA inclusa)

1. Conservazione del campione in banca a -196°C per 20 anni e protezione contro insolvenza

2. Informativa periodica di aggiornamento sull'impiego delle cellule staminali per finalità mediche

Servizi aggiuntivi

⮚ Screening Neonatale: lo screening neonatale comprende 8 analisi finalizzate a verificare la predisposizione del neonato a una serie di disordini genetici, intolleranze ai farmaci o alimentari. Questo servizio offre ai Genitori l’opportunità di fornire al pediatra o al proprio medico di fiducia alcune informazioni che possono aiutare a evitare malattie o rischi attraverso l’adozione di misure preventive durante l’infanzia. Il servizio include i test per: carenza della proteina Alfa-1 Antitripsina, intolleranza al glutine, deficit sucrasi-isomaltasi, intolleranza al lattosio, galattosemia, emocromatosi o disordine del ferro, intolleranza al fruttosio e sordità indotte da farmaci (vd. Sezione II: Pacchetto Copertura Completa).

⮚ Conservazione tessuto cordonale: raccolta e crioconservazione di una sezione di tessuto cordonale di lunghezza minima pari a 5 cm…….480,00€ (IVA inclusa) [ ]

⮚ Tipizzazione HLA: la Banca conduce le analisi di tipizzazione HLA che permettono di conoscere gli indici di compatibilità del campione conservato. I risultati di queste analisi consentono di stabilire fin da subito, ovvero prima di un’eventuale necessità, se il campione sia utilizzabile per altri membri della famiglia o per altri pazienti che necessitino di un trapianto di cellule staminali (vedi Sezione III: Pacchetto Compatibilità Familiare).

⮚ Opzione Terapia: comprende il rimborso delle spese sostenute in caso di utilizzo del campione di cellule staminali durante il periodo di validità del contratto e per le indicazioni cliniche di cui al D.M. 18 Novembre 2009 così come appare alla data di firma del contratto, fino a un massimo di 5.000 €…………. 95,00 € (IVA inclusa) [ ]

Per la selezione apporre una X sulla casella [ ] accanto al servizio prescelto:

Sezione I: Servizio Base (Sezione A, B, C): 2.190,00 € (IVA inclusa) [ ]	Sezione II: Pacchetto Copertura Completa: [ ] Servizio Base 2.190,00 € Screening Neonatale:…………………………. 495,00 € Sconto:…………………………………………… 100,00 € Totale 2.585,00 € (IVA inclusa)
Sezione III: Pacchetto Compatibilità Familiare: [ ] Servizio Base 2.190,00 € Tipizzazione HLA (neonato)…………….. 320,00 € Sconto:……………………………………… 50,00 € Totale 2.460,00 € (IVA inclusa) Tipizzazione HLA (per ulteriore familiare) 320,00 € 270,00 €/cad [ ]	Sezione IV: Pacchetto Copertura Completa e Compatibilità Familiare: [ ] Servizio Base 2.190,00 € Screening Neonatale ………………………… 495,00 € Tipizzazione HLA (neonato) ………………… 320,00 € Sconto:…………………………………………. 180,00 € Totale 2.825,00 € (IVA inclusa) Tipizzazione HLA (per ulteriore familiare)… 320,00 € 270,00 €/ cad [ ]

N.B. Possibili costi aggiuntivi a totale garanzia della qualità del servizio:

- l’attivazione di Sorgente per il ritiro in ospedale durante i giorni festivi, prefestivi e i fine settimana (in particolare, da venerdì ore 12:00 a sabato ore 24:00) prevede un supplemento di 85,00 € (IVA inclusa) al costo del servizio base per un totale di 2.275,00 € (IVA inclusa);

- in caso di mancato prelievo del campione di sangue materno da parte della struttura sanitaria scelta per il parto, il prezzo di questo servizio aggiuntivo è di 65,00 € (IVA inclusa) se effettuato tramite operatori prelievo del network di Sorgente oppure 29,00 € (IVA inclusa) se effettuato con un kit di prelievo e spedizione fornito da Sorgente ma operatore prelievo scelto dal Cliente. L’erogazione di questo servizio è soggetta a quanto definito dall’art.5.6 del contratto.

- come previsto dall’articolo 7.5 in caso di scelta della conservazione del tessuto cordonale, se la conservazione del campione di sangue cordonale non va a buon fine, il Cliente sosterrà le seguenti spese:

- Kit di raccolta (Sezione A): 294,00 €

- Analisi di laboratorio effettuate sulla sezione di tessuto cordonale e sul sangue materno: 480,00 €

- Conservazione ventennale e preparazione e invio del campione in caso di necessità (Sezione C): 856,00 €

Totale: 1630,00 € (IVA inclusa) (l’importo è calcolato a titolo esemplificativo per Servizio Base e conservazione del tessuto cordonale)

Estensione durata (i prezzi includono l’eventuale servizio aggiuntivo di estensione durata della conservazione del tessuto cordonale):

⮚ 5 anni: comprende l’estensione della conservazione del campione a 25 anni..………………………….………………………………………… 200,00 € (IVA inclusa) [ ]

⮚ 10 anni: comprende l’estensione della conservazione del campione a 30 anni..……………………………………………………………………. 330,00 € (IVA inclusa) [ ]

⮚ 20 anni: comprende l’estensione della conservazione del campione a 40 anni..……………………………………………………………………. 550,00 € (IVA inclusa) [ ]

⮚ 30 anni: comprende l’estensione della conservazione del campione a 50 anni..……………………………………………………………………. 770,00 € (IVA inclusa) [ ]

Sezione Parto Gemellare: [ ]

In caso di parto gemellare o plurigemellare il costo aggiuntivo del servizio per ogni figlio/figlia oltre al primo/a è pari a:

- servizi “Sezione A”: 260,00 € (IVA inclusa)

- servizi “Sezione B”: 800,00 € (IVA inclusa)

- servizi “Sezione C”: 660,00 € (IVA inclusa)

Scegliere una modalità di pagamento (Importi esemplificativi per Servizio Base):

- Sezione A: Pagamento Euro 294,00 (Euro 554,00 per parti gemellari) vista fattura alla consegna del KIT, eccetto pagamenti con carta di credito.

- Sezione B e C: (apporre una X sulla casella [ ] accanto alla modalità di pagamento prescelta):

[ ] Unica Soluzione: pagamento 1.896,00 € tramite bonifico bancario o carta di credito alla comunicazione di idoneità del campione

[ ] Agevolazione Sorgente: a partire dalla comunicazione di idoneità del campione

[ ] Anticipo 600,00€ e pagamento 229,00€/mese per 6 mesi dal secondo mese dopo il parto (472,33€ per parti gemellari) (incluso 78,00€ costo gestione pratica) tramite : [ ] SDD (ex RID) [ ] Bonifico Bancario [ ] Bollettini postali

[ ] Pagamento 164,50 €/mese per 12 mesi (286,17 € per parti gemellari) tramite SDD (ex RID) (incluso 78,00 € costo gestione pratica) [ ] Pagamento 115,33 €/mese per 18 mesi (196,44 € per parti gemellari) tramite SDD (ex RID) (incluso 180,00 € costo gestione pratica) [ ] Pagamento 89,00 €/mese per 24 mesi (149,83 € per parti gemellari) tramite SDD (ex RID) (incluso 240,00 € costo gestione pratica)

Eventuali costi aggiuntivi (Opzione Terapia, Screening Neonatale, Conservazione tessuto cordonale, Tipizzazione HLA e Estensioni della durata) saranno applicati negli importi mensili.

In caso di pagamento tramite SDD (ex RID) si precisa che:

Xxxxx in cui volete che venga consegnato il KIT – Se a casa non c’è sempre qualcuno che sia in grado di ritirare il KIT dal nostro corriere espresso, vi consigliamo di fornirci il vostro recapito di lavoro o quello di un parente/conoscente che potrebbe riceverlo per vostro conto.

Ragione Sociale (se società) ………………………………………………… Nome……………………………………. Cognome………………………………………………….

Via…………………………………………………………………… N…………….. Città ………………………………………………………………… CAP………………………

Telefono/cellulare reperibile per la consegna del KIT…………………………………………………………………………………………………………………………………….

Codice identificativo del Kit (da riportare solo se il kit viene consegnato a mano in fase di appuntamento) □□□□□

Modalità di pagamento scelta:

Pagherò con bonifico bancario dopo la consegna del KIT □ Pagherò in contanti/assegno* alla consegna del KIT (contrassegno) □ Pagherò con carta di credito (solo per ordini on-line) □

*Se pagamento con assegno, intestare l’assegno di importo 294,00 € a DHL Express Italy Srl

- eventuali commissioni bancarie legate a storni saranno addebitate al cliente al termine del pagamento, previa fatturazione, nella misura di 2,00 € per ogni SDD stornato;

- nel caso in cui il cliente per qualsiasi motivo decidesse di cambiare le coordinate bancarie comunicate alla sottoscrizione del presente contratto, Sorgente S.r.l. non trasferirà l'addebito diretto (SDD) sulle nuove coordinate bancarie comunicate dal cliente. Nel caso in cui il cliente non riuscisse a far trasferire dal proprio istituto bancario l'addebito diretto (SDD) sulle nuove coordinate bancarie, dovrà procedere al pagamento delle restanti rate tramite bonifici bancari permanenti/ricorrenti e provvedere con la propria banca alla chiusura del vecchio addebito diretto (SDD).

Allegato B - CONSENSO INFORMATO

Firmando questo contratto, Io sottoscritta, in qualità di madre, nell’interesse mio e del mio futuro figlio, autorizzo Sorgente S.r.l. a ricevere, trattare e sottoporre ad esami il sangue del cordone ombelicale e un mio campione ematico dopo il parto e ad estrarre, trattare e sottoporre alla crioconservazione le cellule staminali ombelicali al fine di una possibile futura applicazione terapeutica.

Sono a conoscenza del fatto che è mia piena responsabilità prendere accordi con l’equipe medica affinché pratichi il prelievo del sangue del cordone ombelicale e del mio sangue periferico.

Altresì sono a conoscenza che non vi è la garanzia che i prelievi abbiano un buon esito o che il campione di sangue del cordone ombelicale raccolto possa essere idoneo al processo di conservazione delle cellule staminali.

Sono stata informata del fatto che la pratica di prelievo non presenta alcun rischio per il neonato o per la madre, che non interferisce con il parto e che devo discutere con il mio medico di riferimento riguardo a qualsiasi dubbio o perplessità io possa avere sulla procedura.

Sono a conoscenza che è mia responsabilità contattare Sorgente S.r.l. una volta terminato il prelievo del campione, che la mia partecipazione alla procedura di prelievo è volontaria e che posso interrompere la raccolta in qualsiasi momento, in base alle condizioni previste nel contratto.

Sono stata informata dell’esigenza di effettuare degli esami anche del mio sangue, al fine di garantire l’idoneità del sangue del cordone ombelicale per il procedimento e che le cellule staminali estratte possano essere utilizzate per la conservazione, in conformità al contratto.

Sono a conoscenza che gli esiti di alcuni esami potrebbero rivelare che io presenti una patologia della quale non sono a conoscenza.

Sono consapevole che l’efficacia e il successo dell’applicazione delle cellule staminali nel trattamento di patologie dipende dalle caratteristiche specifiche di ogni singolo caso. Anche se le cellule staminali del cordone ombelicale sono state conservate con un buon esito il successo di eventuali applicazioni terapeutiche non può essere garantito.

Prendo atto che la fornitura di servizi da parte di Sorgente S.r.l. è soggetta ai termini e condizioni del contratto di Conservazione delle cellule staminali da me sottoscritto. Luogo e data

[madre]

DATI SANITARI

Dati del Ginecologo

Nome: .......................................................... Cognome: ....................................................Città:.........................................................Telefono:…...................................................

Il parto avverrà presso:

Dati dell’Ospedale/Clinica:

Nome: ...........................................................................................Via:..................................................................................................... Cap...................

Città:...............................................................................................................................

DATI PER INVIO KIT

A titolo informativo Vi chiediamo di indicare come siete venuti a conoscenza di Xxxxxxxx:

…………….……………………………………………………………………………………..…………….……………………………………………………………………………...

Allegato C - INFORMATIVA SULLA PRIVACY

Le Parti prendono atto della seguente Informativa:

In ottemperanza agli obblighi derivanti dalla normativa nazionale (D. Lgs 30 giugno 2003 n. 196, Codice in materia di protezione dei dati personali) e comunitaria (Regolamento europeo per la protezione dei dati personali n. 679/2016, GDPR) e successive modifiche, comunichiamo che Sorgente S.r.l. (di seguito denominata solo Sorgente) rispetta e tutela la riservatezza dei dati personali, ponendo in essere ogni sforzo possibile e proporzionato per non ledere alcun diritto in materia.

Modalità di raccolta

I dati possono essere raccolti:

- da piattaforme informatiche di proprietà di Sorgente tramite appositi form;

- tramite materiale cartaceo (opuscoli, altro materiale informativo) e conservati all’interno di archivi/piattaforme informatiche (CRM) di proprietà di Sorgente S.r.l da soggetti/piattaforme terzi a Sorgente ma con i quali Sorgente ha partnership attive (ad esempio app.) Il trasferimento dei dati dal Soggetto terzo a Sorgente avverrà per via telematica e sarà responsabilità del Soggetto terzo informare l’utente circa la raccolta/diffusione dei dati. I dati ricevuti secondo questa modalità saranno conservati all'interno di archivi/piattaforme informatiche (CRM) di proprietà di Sorgente.

Finalità del Trattamento

I dati, inclusi quelli idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale; saranno trattati per le seguenti finalità:

- adempiere agli obblighi di legge, dei regolamenti, della normativa comunitaria, di norme civilistiche e fiscali;

- adempiere agli eventuali obblighi contrattuali e commerciali nei confronti dell'interessato;

- adempiere ad attività connesse all'attività economica della nostra impresa;

- gestione del processo di supporto e erogazione del servizio;

- la tutela dei crediti e la gestione dei debiti.

Conferimento dei Dati

Sebbene il conferimento dei dati personali sia facoltativo, questo è necessario per l’erogazione del servizio, la stipula o la modifica di contratti e per l'instaurazione o il mantenimento di qualsiasi rapporto con Sorgente. In caso di rifiuto di segnalazione di dati richiesti non si potrà dare seguito alle richieste del Cliente o potrebbero essere impedite od ostacolate le prosecuzioni di eventuali rapporti in corso.

Periodo di conferimento dei dati

I dati raccolti da Sorgente mediante strumenti informatici (siti web) o cartacei (opuscoli, altro materiale informativo) saranno conservati da Sorgente per 30 anni.

Categorie di destinatari dei dati personali

I dati dell’Utente potranno essere comunicati, esclusivamente per le finalità di cui sopra, alle seguenti categorie di soggetti:

- il personale interno di Sorgente, in qualità di incaricato e/o responsabile del trattamento;

- società appartenenti al Gruppo;

- fornitori di Sorgente e di società appartenenti al Gruppo in qualità di responsabili esterni del trattamento;

- persone, società, associazioni o studi professionali che prestino servizi o attività di assistenza e consulenza a favore di Sorgente al fine di tutelare un proprio diritto (ad esempio, commercialisti, medici, avvocati, consulenti fiscali, revisori contabili, consulenti nell’ambito di operazioni di auditing o due diligence, etc.) in qualità di responsabili esterni del trattamento;

- persone, società, o agenzie che prestino servizi di marketing e analisi o attività di consulenza a favore di Sorgente in qualità di responsabili esterni del trattamento;

- soggetti cui la facoltà di accedere ai Suoi dati sia riconosciuta da disposizioni di legge e di normativa secondaria o da disposizioni impartite da autorità a ciò legittimate dalla legge;

- partner commerciali di Sorgente in qualità di responsabili esterni del trattamento.

L’elenco dei soggetti cui i dati sono comunicati è disponibile presso la società ai seguenti indirizzi: xxx@xxxxxxxx.xxx o Sorgente Srl, Xxx X. Xxxx Xxxxxxx, x. 00, 00000 Xxxxxx, all’attenzione del Responsabile della Protezione dei Dati.

Trasferimento dei dati personali al di fuori dell’Unione Europea

I dati personali potranno essere trasferiti all'estero a Società terze appartenenti o meno all’Unione Europea, sempre per le finalità sopra indicate. In caso di trasferimento dei dati in paesi al di fuori dell’Unione Europea, tali paesi garantiranno un livello di protezione adeguato sulla base di una specifica decisione della Commissione Europea o in alternativa il destinatario sarà obbligato contrattualmente alla protezione dei dati con un livello adeguato e paragonabile alla tutela prevista dal GDPR.

Modalità di Trattamento

I dati verranno trattati con strumenti manuali, elettronici, informatici e telematici con logiche strettamente correlate alle finalità sopra indicate e verranno memorizzati sia su supporti informatici che cartacei, nonché su ogni altro tipo di supporto idoneo, nel rispetto delle misure minime di sicurezza ai sensi del Disciplinare Tecnico in materia. I dati personali spontaneamente forniti, se di utilità o necessari all'accesso ai servizi o all'espletamento delle nostre funzioni, verranno conservati fino a quando l'utente ne chiederà la cancellazione tramite l’apposito link di richiesta aggiornamento o cancellazione inserito al termine di questa informativa.

Comunicazione e Diffusione

In relazione alle finalità di cui sopra, i Suoi dati personali verranno comunicati se necessario, a tutte quelle persone fisiche e/o giuridiche, pubbliche e/o private quando la comunicazione risulti necessaria o funzionale allo svolgimento della nostra attività e nei modi e per le finalità sopra elencate.

Diritti dell'Interessato

Ai sensi del Regolamento europeo 679/2016 (GDPR) e della normativa nazionale, l'Utente può, secondo le modalità e nei limiti previsti dalla vigente normativa, esercitare i seguenti diritti

1. di ottenere la conferma dell’esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile;

2. di ottenere l'indicazione:

a. dell'origine dei dati personali,

b. delle finalità e modalità del trattamento,

a. della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l’ausilio di strumenti elettronici,

b. degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell’art. 5 comma 2,

c. dei soggetti e delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati;

3. di ottenere:

a. l’accesso, l'aggiornamento, la rettifica ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati,

b. la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali sono stati raccolti o successivamente trattati,

c. l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato;

d. a portabilità del dato;

4. ha diritto di opporsi in tutto o in parte:

a. per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta,

b. al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione.

I diritti in oggetto possono essere esercitati secondo le seguenti modalità:

• per via cartacea mediante richiesta scritta a mezzo raccomandata rivolta a Sorgente ' Al Responsabile del Trattamento dei Dati Personali - Xxx X. Xxxx Xxxxxxx, 00, 00000 Xxxxxx (XX)

• per via telematica. Scrivendo a xxx@xxxxxxxx.xxx è possibile richiedere:

o l'elenco dei dati in possesso di Xxxxxxxx;

o l'aggiornamento o la cancellazione dei dati personali in possesso di Sorgente;

o qualsiasi altra richiesta inerente ai dati personali.

Titolare del Trattamento

Titolare del trattamento è Sorgente nella persona del suo Legale Rappresentante dott, Xxxxxxxxx Xxxxxxxxx contattabile ai seguenti recapiti:

- Sorgente S.r.l: 02 4948 5251

- Email: xxxxxxxxx.xxxxxxxxx@xxxxxxxx.xxx

Responsabile della Protezione dei Dati (RPD)

Sorgente ha nominato un Responsabile della Protezione dei dati raggiungibile all'indirizzo xxx@xxxxxxxx.xxx, che ha compiti di consulenza e sorveglianza sulle modalità di gestione dei dati personali e di contatto con l'autorità garante e gli interessati.

Formula di acquisizione del consenso per il trattamento di dati sensibili

Luogo .................................................................. Data .............................................................

Cognome Madre .................................................. Nome Madre ................................................

Cognome Padre .................................................. Nome Padre .................................................

Il/La sottoscritto/a, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell'art. 13 del D.lgs. n. 196/2003, e consapevole, in particolare, che il trattamento riguarderà i dati "sensibili" di cui all'art.4 comma 1 lett. d), nonché art. 26 del D.lgs.196/2003, vale a dire i dati "idonei a rivelare l'origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l'adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale":

- presta il suo consenso per il trattamento dei dati necessari allo svolgimento delle operazioni indicate nell'informativa.

Firma leggibile ........................................... Firma leggibile ...........................................

- presta il suo consenso per la comunicazione dei dati ai soggetti indicati nell'informativa.

Firma leggibile ........................................... Firma leggibile ...........................................

- presta il suo consenso per l’informazione scientifica periodica e newsletter da parte di Sorgente S.r.l.

Firma leggibile ........................................... Firma leggibile ............................................

Questa pagina va inviata a Sorgente solo in caso di scelta di pagamento tramite SDD (Ex RID)

AUTORIZZAZIONE PER L’ADDEBITO IN CONTO CORRENTE DELLE DISPOSIZIONI SEPA CORE DIRECT DEBIT (SDD)

MANDATO N: CODICE CAMPIONE (5 cifre, riportato nel codice a barre del KIT Sorgente)

INTESTATARIO                                    CF                 

IBAN                         

Il sottoscritto autorizza la Banca/Poste Italiane indicate nel presente modulo ad addebitare sul c/c indicato nella data di scadenza dell’obbligazione, tutti gli ordini di incasso elettronici inviati da Sorgente e contrassegnati con le coordinate dell’Azienda creditrice sotto riportate (o aggiornate d’iniziativa dell’Azienda), a condizione che vi siano disponibilità sufficienti e secondo le modalità previste dal Contratto di conto corrente. Il rapporto con la Banca/Poste Italiane è regolato dal Contratto di conto corrente stipulato dal sottoscrittore con la Banca/Poste Italiane stessa.

Il sottoscrittore ha diritto di revocare il singolo addebito SDD entro il giorno lavorativo precedente la data di scadenza indicata da Sorgente e di chiedere il rimborso di un addebito SDD autorizzato entro e non oltre 8 settimane dalla data di addebito, secondo gli accordi e alle condizioni previsti nel Contratto di conto corrente. Le parti hanno facoltà di recedere in ogni momento dal presente accordo, con un preavviso pari a quello previsto nel Contratto di conto corrente per il recesso da quest’ultimo rapporto, da darsi mediante comunicazione scritta. Il sottoscrittore prende atto che sono applicate le condizioni già indicate nel Contratto di conto corrente, in precedenza sottoscritto con la Banca/Poste Italiane o comunque rese pubbliche presso gli sportelli della Banca/Poste Italiane e tempo per tempo vigenti. Per quanto non espressamente previsto dalle presenti disposizioni, sono applicabili le “Norme che regolano i conti correnti di corrispondenza e servizi connessi” a suo tempo sottoscritte, che formano parte integrante del presente Contratto. Ove la Banca/Poste Italiane, per qualsiasi motivo, non eseguisse le presenti istruzioni resta a carico del sottoscrittore la puntuale estinzione dell’obbligazione nei confronti del Creditore con altre modalità.

Dati del Creditore: Xxxxxxxx Xxx., Xxx X. Xxxx Xxxxxxx 00, 00000 Xxxxxx – Xxxxxx. Codice identificativo del Creditore - Creditor Identifier: IT760010000006622510961

Luogo e data: ____________________________________________

FIRMA DEL TITOLARE DEL CONTO CORRENTE PER RIMBORSO CON SDD