Contract

MANDATO PER ADDEBITO DIRETTO SEPA BIRVD 1 Riferimento del Mandato (da indicare a cura del Creditore)
La sottoscrizione del presente mandato comporta (A) l’autorizzazione a MONFERRATO Energia SpA a richiedere alla banca del debitore l’addebito del suo conto e (B) l’autorizzazione alla banca del debitore di procedere a tale addebito conformemente alle disposizioni impartite daMONFERRATO Energia SpA. Il debitore ha diritto di ottenere il rimborso dalla propria Banca secondo gli accordi ed alle condizioni che regolano il rapporto con quest’ultima. Se del caso, il rimborso deve essere richiesto nel termine di 8 settimane a decorrere dalla data di addebito in conto. I campi contrassegnati con (*) sono obbligatori.
Dati relativi al Debitore
Nome e Cognome / Rag. Sociale *
	Nome del/i Debitore/i
Indirizzo *
	Xxx x Xx xxxxxx	Xxxxxx xxxxxxx
	Xxxxxxxx	Xxxxxxxxx	Xxxxx
Cod. Fiscale/Part.IVA
	Cod. Fiscale / Part. IVA del Debitore
IBAN / SWIFT *	I T
	IBAN del titolare del conto corrente		BIC / SWIFT
Dati relativi al Creditore Nome e Cognome / Rag. Sociale Sede Amministrativa Codice Identificativo Creditore	MONFERRATO Energia SpA Xxxxx Xxxx Xxxxx, 0 - 00000 XXXX (XX) IT16ZZZ0000003431920044
Firmatario del conto corrente (Da compilare obbligatoriamente nel caso in cui Firmatario e Debitore non coincidano) Nome e Cognome Cod. Fiscale
Tipologia di pagamento *	X Ricorrente	Singolo addebito
,          Luogo e Data di sottoscrizione *		Timbro e Firma del sottoscrittore*
NOTA: i diritti del sottoscrittore del presente mandato sono indicati nella documentazione ottenibile dalla propria banca.

Dati concernenti il rapporto sottostante fra Creditore e Debitore (indicazione facoltativa a mero scopo informativo) Codice identificativo del Debitore:

Nome dell’effettivo Debitore

(se del caso):

Nome della controparte di riferimento del creditore:

Indicare il codice di riferimento che si vuole che la Banca del Debitore citi nell’addebito

Nome della controparte di riferimento del debitore: se si effettua un pagamento relativo a un contratto tra MONFERRATO Energia SpA e un altro soggetto diverso dal debitore indicato nel presente mandato (ad es. pagamento di fatture intestate a terzi) indicare il nominativo di tale soggetto. Se il pagamento concerne il sottoscrittore lasciare in bianco.

Il creditore deve indicare questo campo se richiede pagamenti per conto di altro soggetto

Xxxxxx identificativo della controparte di riferimento del creditore

Riferimenti del contratto : Teleriscaldamento

Numero identificativo del contratto Descrizione del contratto

operatore

Riservato al Creditore:

Restituire il modulo debitamente compilato a:

MONFERRATO Energia SpA

Xxxxx Xxxx Xxxxx, 0 - 00000 XXXX XX C.F. e P.IVA. 00527910046

xxxxxxxxx@xxxx.xx

(Allegare copia documento del Firmatario del conto corrente)

Vers. 06_2016