Contract
Dichiarazione sostitutiva di certificazione (art. 46 del D.P.R. 445/2000) e Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà (art. 47 del D.P.R. 445/2000)
PROGETTO: “ADOTTA UNA ROTATORIA” ALLEGATO “A” ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA SELEZIONE | |
OGGETTO: | Avviso pubblico per la selezione di soggetti a cui affidare con contratto di sponsorizzazione la manutenzione e la gestione delle aiuole, spartitraffico e rotatorie stradali, di proprietà comunale e ubicate nel territorio del Municipio Roma Vi delle Torri, con pubblicizzazione dell'intervento. |
Il sottoscritto nato a ( ) il residente in ( ), Via Titolare della ditta individuale Legale Rappresentante o soggetto munito di potere di rappresentanza della società Procuratore della società con sede legale in ( ) CAP , Via n. e sede operativa in ( ) CAP , Via n. Codice Fiscale: P.IVA: Telefono Fax E-mail: PEC: | |
ditta concorrente:
SI NO - come singola
SI NO - come capogruppo in ATI o in CONSORZIO di concorrenti
SI NO - come mandante in ATI o in CONSORZIO di concorrenti
SI NO - come consorzio
C H I E D E
di essere ammesso alla selezione per l'affidamento della sponsorizzazione di cui in oggetto, e a tale scopo, consapevole che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell'art. 761
1 L’art. 76 del D.P.R. 445/2000 è il seguente: Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi in materia. L’esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso. Le dichiarazioni sostitutive, rese ai sensi degli articoli 46 e 47 e le dichiarazioni rese per conto delle persone indicate nell’art. 4, comma 2, sono considerate come fatte a pubblico ufficiale. Se i reati indicati nei commi 1, 2 e 3 sono commessi per ottenere la nomina ad un pubblico ufficio o l’autorizzazione all’esercizio di una professione o arte, il giudice, nei casi più gravi, può applicare l’interdizione temporanea dai pubblici uffici o dalla professione e arte
del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, le sanzioni previste dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti,
dichiara, sotto la propria personale responsabilità:
1) che l’Impresa predetta è iscritta presso:
(Per il presente punto barrare la casella interessata e compilare)
il Registro Imprese c/o la Camera di Commercio Industria Artigianato di al n°
dal ;
(per i soggetti con sede in altri stati membri dell’Unione Europea) i Registri Professionali dello Stato di
in data ;
2) (Per il presente punto barrare la casella e compilare solo se interessati):
Solo per le società cooperative: che la cooperativa è iscritta all’Albo Nazionale delle Cooperative dal
al numero ;
3) (Per il presente punto barrare la casella e compilare solo se interessati):
Solo per i consorzi fra cooperative: che il consorzio è iscritto all’Albo Nazionale delle Cooperative dal
al numero ;
4) che le persone titolari di carica/qualifica nell’impresa predetta sono le seguenti: (per le ditte individuali):
Titolare e soggetti muniti di potere di rappresentanza:
COGNOME E NOME | LUOGO E DATA DI NASCITA | RESIDENZA |
............................................................... Carica o qualifica: .................................. ............................................................... | nato a .................................. il ........................................... | Via ............................................ Città .......................................... Provincia ................................. |
............................................................... Carica o qualifica: .................................. ............................................................... | nato a .................................. il ........................................... | Via ............................................ Città .......................................... Provincia ................................. |
Procuratore/i:
COGNOME E NOME | LUOGO E DATA DI NASCITA | RESIDENZA |
............................................................... | nato a .................................. il ........................................... | Via ............................................ Città .......................................... Provincia ................................. |
............................................................... | nato a .................................. il ........................................... | Via ............................................ Città .......................................... Provincia ................................. |
(per le S.p.A., s.r.l.; s.a.p.a.; le cooperative e i consorzi):
Legali rappresentanti e soggetti muniti di potere di rappresentanza:
COGNOME E NOME | LUOGO E DATA DI NASCITA | RESIDENZA |
............................................................... Carica o qualifica: .................................. ............................................................... | nato a .................................. il ........................................... | Via ............................................ Città .......................................... Provincia ................................. |
............................................................... Carica o qualifica: .................................. ............................................................... | nato a .................................. il ........................................... | Via ............................................ Città .......................................... Provincia ................................. |
Procuratore/i:
COGNOME E NOME | LUOGO E DATA DI NASCITA | RESIDENZA |
............................................................... | nato a .................................. il ........................................... | Via ............................................ Città .......................................... Provincia ................................. |
............................................................... | nato a .................................. il ........................................... | Via ............................................ Città .......................................... Provincia ................................. |
(per le società in accomandita semplice): | ||
Soci accomandatari e soggetti muniti di potere di rappresentanza:
COGNOME E NOME | LUOGO E DATA DI NASCITA | RESIDENZA |
............................................................... | nato a .................................. | Via ............................................ |
Carica o qualifica: .................................. ............................................................... | il ........................................... | Città .......................................... Provincia ................................. |
............................................................... Carica o qualifica: .................................. ............................................................... | nato a .................................. il ........................................... | Via ............................................ Città .......................................... Provincia ................................. |
Procuratore/i:
COGNOME E NOME | LUOGO E DATA DI NASCITA | RESIDENZA |
............................................................... | nato a .................................. il ........................................... | Via ............................................ Città .......................................... Provincia ................................. |
............................................................... | nato a .................................. il ........................................... | Via ............................................ Città .......................................... Provincia ................................. |
(per le società in nome collettivo): | ||
Tutti i soci e soggetti muniti di potere di rappresentanza:
COGNOME E NOME | LUOGO E DATA DI NASCITA | RESIDENZA |
............................................................... Carica o qualifica: .................................. ............................................................... | nato a .................................. il ........................................... | Via ............................................ Città .......................................... Provincia ................................. |
............................................................... Carica o qualifica: .................................. ............................................................... | nato a .................................. il ........................................... | Via ............................................ Città .......................................... Provincia ................................. |
(qualora sia stato indicato un unico socio, specificare: società unipersonale, riduzione temporanea, ecc. ….); Procuratore/i:
COGNOME E NOME | LUOGO E DATA DI NASCITA | RESIDENZA |
............................................................... | nato a .................................. il ........................................... | Via ............................................ Città .......................................... Provincia ................................. |
............................................................... | nato a .................................. il ........................................... | Via ............................................ Città .......................................... Provincia ................................. |
5) dichiara che non sussiste alcuna delle cause di esclusione previste all’art. 80 D.Lgs 50/2016 e precisamente:
a) non aver riportato condanne per: xxxxxxx, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416-bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416-bis ovvero al fine di agevolare l'attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti, consumati o tentati, previsti dall'articolo 74 del decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, dall’articolo 291-quater del decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1973, n. 43 e dall'articolo 260 del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152, in quanto riconducibili alla partecipazione a un'organizzazione criminale, quale definita all'articolo 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio;
xxxxxxx, consumati o tentati, di cui agli articoli 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, 320, 321, 322, 322-bis, 346-bis,
353, 353-bis, 354, 355 e 356 del codice penale nonché all’articolo 2635 del codice civile; false comunicazioni sociali di cui agli artt. 2621 e 2622 codice civile;
frode ai sensi dell'articolo 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee; delitti, consumati o tentati, commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale, e di eversione dell'ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche;
delitti di cui agli articoli 648-bis, 648-ter e 648-ter.1 del codice penale, riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all'articolo 1 del decreto legislativo 22 giugno 2007, n. 109 e successive modificazioni;
sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il decreto legislativo 24/2014; ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l'incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione;
(Oppure, se presenti condanne)
tutte le sentenze di condanna passate in giudicato, i decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, le sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del Codice di procedura penale emessi nei propri confronti, xxx comprese quelle per le quali abbia beneficiato della non menzione, ad esclusione delle condanne per reati depenalizzati o per le quali è intervenuta la riabilitazione o quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna o in caso di revoca della condanna medesima; limitatamente alle ipotesi in cui la sentenza definitiva abbia imposto una pena detentiva non superiore a 18 mesi ovvero abbia riconosciuto l'attenuante della collaborazione come definita per le singole fattispecie di reato, o al comma 5, la prova di aver risarcito o di essersi impegnato a risarcire qualunque danno causato dal reato o dall'illecito e di aver adottato provvedimenti concreti di carattere tecnico, organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori reati o illeciti.
b) che non è pendente alcun procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione o di una delle cause ostative di cui, rispettivamente, all’art. 6 e all’art. 67 del d.lgs. 6 settembre, n. 159 del 2011 (art. 80, comma 2, del Codice) e che nei propri confronti non sussiste alcuna causa di divieto, decadenza o sospensione, di cui all’art. 67 del d.lgs. 6 settembre 2011, n. 159;
c) di non aver commesso, ai sensi dell’art. 80, comma 4, del Codice, violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse o dei contributi previdenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito;
d) di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavoro nonché agli obblighi di cui all’art. 30 comma 3 del Codice;
e) di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta o di concordato preventivo e che nei propri riguardi non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
(Oppure, in caso di concordato preventivo con continuità aziendale)
di avere depositato il ricorso per l’ammissione alla procedura di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all’art. 186-bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267, e di essere stato autorizzato alla partecipazione a procedure per l’affidamento di contratti pubblici dal Tribunale di … [inserire riferimenti autorizzazione, n., data, ecc.,
(Oppure)
di trovarsi in stato di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all’art. 186-bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267, giusto decreto del Tribunale di … [ del……] … : per tale motivo, dichiara di non partecipare alla presente gara quale impresa
mandataria di un raggruppamento di imprese; alla suddetta dichiarazione, a pena di esclusione, devono essere, altresì, allegati i seguenti documenti:
a.1. ►relazione di un professionista in possesso dei requisiti di cui all’art. 67, lett. d), del R.D. 16 marzo 1942, n. 267, che attesta la conformità al piano di risanamento e la ragionevole capacità di adempimento del contratto;
a.2. ►dichiarazione sostitutiva con la quale il concorrente indica l’operatore economico che, in qualità di impresa ausiliaria, metterà a disposizione, per tutta la durata del contratto, le risorse e i requisiti di capacità finanziaria, tecnica, economica nonché di certificazione richiesti e potrà subentrare, in caso di fallimento nel corso della gara oppure dopo la stipulazione del contratto, ovvero nel caso in cui non sia più in grado, per qualsiasi ragione, di dare regolare esecuzione al contratto;
a.3. ►dichiarazione sostitutiva con la quale il legale rappresentante di altro operatore economico, in qualità di impresa ausiliaria:
1) ►attesta il possesso, in capo all’impresa ausiliaria, dei requisiti generali di cui all’art. 80 del Codice, l’inesistenza di una delle cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all’art. 67 del d.lgs. 6 settembre 2011, n. 159 e il possesso di tutte le risorse e i requisiti di capacità finanziaria, tecnica, economica e di certificazione richiesti per l’affidamento dell’appalto;
2) ►si obbliga verso il concorrente e verso la stazione affidante a mettere a disposizione, per tutta la durata del contratto, le risorse necessarie all’esecuzione del contratto ed a subentrare all’impresa ausiliata nel caso in cui questa fallisca nel corso della gara oppure dopo la stipulazione del contratto, ovvero non sia più in grado, per qualsiasi ragione, di dare regolare esecuzione all’appalto;
3) ►attesta che l’impresa ausiliaria non partecipa alla gara in proprio o associata o consorziata ai sensi dell’art. 34 del Codice;
a.4. ►originale o copia autentica del contratto, in virtù del quale l’impresa ausiliaria si obbliga, nei confronti del concorrente, a fornire i requisiti e a mettere a disposizione tutte le risorse necessarie all’esecuzione del contratto, per tutta la sua durata a subentrare allo stesso in caso di fallimento oppure, in caso di avvalimento nei confronti di una impresa che appartiene al medesimo gruppo, dichiarazione sostitutiva attestante il legame giuridico ed economico esistente nel gruppo;
f) di non aver commesso grave illeciti professionali tali da rendere dubbia la sua integrità o affidabilità;
g) di non essere in una situazione di conflitto di interessi ai sensi dell’art. 42 comma 2 del Codice;
h) di non aver commesso una distorsione della concorrenza derivante dal precedente coinvolgimento degli operatori economici nella preparazione della procedura di appalto di cui all’art. 67 del Codice;
i) che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lett. c), del d.lgs. 8 giugno 2001,
n. 231, e non sussiste alcun divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’art. 14 del x.xx. 9 aprile 2008, n. 81 (art. 38, comma 1, lett. m), del Codice), e di cui all’art. 53, comma 16-ter, del d.lgs. del 2001, n. 165 (ovvero di non aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e, comunque, di non aver attribuito incarichi ad ex dipendenti che hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali, per conto delle pubbliche amministrazioni, nei loro confronti, per il triennio successivo alla cessazione del rapporto);
l) che nel casellario informatico delle imprese, istituito presso l’Osservatorio dell’ANAC, non risulta nessuna iscrizione per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell’attestazione di qualificazione;
m) che nel casellario informatico delle imprese, istituito presso l’Osservatorio dell’ANAC, non risulta iscrizione per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione nelle procedure di gara e negli affidamenti di subappalto;
n) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’art. 17 della l. 19 marzo 1990, n. 55 e ss. mm.ii. o, altrimenti, che è trascorso almeno un anno dall’ultima violazione accertata definitivamente e che questa è stata rimossa;
o) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ai sensi della l. 12 marzo 1999, n. 68;
p) di non trovarsi nelle condizioni di cui all’art. 80, comma 5, lettera l) del Codice;
q) di non essere in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile con altri operatori economici e di aver formulato l’offerta autonomamente
(Oppure) (Oppure)
di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di altri operatori economici che si trovano, nei suoi confronti, in una delle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile e di aver formulato autonomamente l’offerta;
di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di altri operatori economici che si trovano, nei suoi confronti, in una delle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile e di aver formulato autonomamente l’offerta.
Dichiara inoltre:
r) ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 DPR 445/2000, di accettare gli obblighi di cui al Protocollo di intesa tra la Prefettura Ufficio Territoriale del Governo di Roma e Roma Capitale stipulato in data 21 luglio 2011 ai fini della prevenzione e del contrasto delle infiltrazioni della criminalità organizzata nel settore dei contratti pubblici nonché il Protocollo di Integrità di Roma Capitale, degli Enti che fanno parte del gruppo Roma Capitale, e di tutti gli Organismi Partecipati, approvato con deliberazione della Giunta Capitolina n. 40 del 27/02/2015 (art. 1, comma 17, della L. 6 novembre 2012, n. 190) e il Protocollo di Intesa tra Roma Capitale e la Prefettura-Ufficio Territoriale del Governo di Roma ai fini della prevenzione dei tentativi di infiltrazione della criminalità organizzata nel settore dei contratti pubblici, servizi e forniture per il Giubileo Straordinario della Misericordia approvato con deliberazione della Giunta Capitolina n. 290 del 11/09/2015.
Dichiara inoltre di essere edotto degli obblighi derivanti dal codice di comportamento dei dipendenti di Roma Capitale, adottato dalla stazione appaltante con delibera di Giunta Capitolina n. 429 del 13/12/2013 e si impegna, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori il suddetto codice, pena la risoluzione del contratto.
Dichiara di non aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e comunque di non aver attribuito incarichi ad ex dipendenti, che hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto di Roma Capitale nei loro confronti, per il triennio successivo alla cessazione del rapporto;
s) Di essere in possesso delle categorie e classifiche, rilasciate da SOA, richieste per l’appalto; e precisamente:
Categoria ………. Classifica……..
(in luogo della dichiarazione, può altresì essere presentato l’originale o la copia autenticata della suddetta attestazione);
oppure:
di obbligarsi a presentare alla commissione, nel caso lo sponsor non possieda le caratteristiche di cui sopra e intende avvalersi di terze ditte specializzate, prima della stipula del contratto di sponsorizzazione, i nominativi delle stesse e le bozze dei contratti di affidamento dei lavori per la manutenzione del verde a ditte specializzate nel settore del verde (con qualificazione OS24) e per lavori generali (OG1) per la necessaria verifica dei requisiti ai sensi dell’art.80 del D.Lgs 50/2016 e relativa approvazione;
t) di impegnarsi in caso di aggiudicazione a stipulare le polizze di assicurazione previste dal Disciplinare Tecnico per le somme e per i massimali di legge previsti;
u) Di accettare tutti gli obblighi, le soggezioni e gli oneri indicati nei documenti di gara dei quali dichiara di aver preso esatta e completa conoscenza unitamente alla presa visione dello stato dei luoghi, dichiarati compatibili con i tempi e lavori progettati e con i prezzi offerti.
6) che nei confronti della ditta concorrente e di tutti i soggetti elencati al precedente punto 4 non è stata applicata la sanzione amministrativa dell’interdizione all’esercizio dell’attività o del divieto di contrattare con la pubblica amministrazione;
7) di avere preso visione e di impegnarsi a sottostare, senza condizioni o riserva alcuna, a tutte le disposizioni stabilite nel presente avviso e nelle disposizioni;
8) di aver tenuto conto degli oneri previsti per i piani della sicurezza fisica dei lavoratori (D.Lgs. n. 81/2008);
9) di obbligarsi ad attuare a favore dei lavoratori dipendenti e se di cooperative anche verso i soci, condizioni normative e retributive non inferiori a quelle risultanti dai contratti di lavoro e dagli accordi locali integrativi degli stessi;
che l'impresa mantiene le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative:
INPS : sede di , matricola n. (nel caso di iscrizione presso più sedi, indicarle tutte)
INAIL: sede di codice ditta n. , posizione assicurativa territoriale n. (nel caso di iscrizione presso più sedi, indicarle tutte)
e che l'impresa stessa è in regola con i versamenti ai predetti enti,
che la medesima applica il C.C.N.L. ; (riportare il settore pertinente)
N.B.: (qualora la ditta non compili il presente punto 11), deve indicare chiaramente, a pena di esclusione, le norme o le motivazioni in base alle quali non è tenuta all’iscrizione presso gli Istituti in oggetto:
);
10) che l'impresa è in regola con il pagamento delle imposte e tasse e che l’Ufficio delle Entrate competente per la verifica della regolarità in ordine agli obblighi predetti ha sede in
;
11) di aver adempiuto, all’interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa;
12) di impegnarsi ad escludere in modo tassativo dai propri messaggi pubblicitari e dalle proprie finalità qualsiasi elemento contenente, a pena di immediata risoluzione del contratto:
- propaganda di natura politica, sindacale, filosofica o religiosa;
- pubblicità diretta o collegata alla produzione o distribuzione di tabacco, alcolici, materiale pornografico o a sfondo sessuale;
- messaggi offensivi, incluse le espressioni di fanatismo, razzismo, odio o minaccia
13) di aver preso visione dell’informativa ai sensi dell’art. 13 D.Lgs. 196/2003 riportata sull'avviso di selezione e di esprimere il proprio consenso al trattamento dei dati di cui alle succitate dichiarazioni, ai sensi dell’art. 23 del predetto decreto.
, lì