RACCOMANDATA A.R. Al Gestore del servizio di Fognatura e Depurazione

Via

OGGETTO: Domanda di ammissione allo scarico di acque reflue assimilate alle domestiche in pubblica fognatura e/o allacciamento alla rete fognaria comunale

Il/La sottoscritto/a nato/a il

nel comune di (prov. di ) Codice fiscale

residente nel comune di (prov. di ) via/n./frazione nella sua qualità di:

❑ proprietario ❑ titolare ❑ rappresentante legale ❑ (altro)1

della2

codice fiscale _ partita IVA

con sede legale nel comune di (prov. di ) via/n./frazione

tel. fax

email iscritta al n.

della C.C.I.A.A. di

, esercente l'attività di

CHIEDE

ai sensi del D.Lgs. 152/2006 e del R.R. n. 3/2006

❑ Il rilascio dell'ammissione allo scarico di acque reflue assimilate alle domestiche provenienti

dall'insediamento nel comune di (prov. di )

via/n./frazione

tel.

fax

❑ collegamento del condotto terminale degli scarichi provenienti dall'insediamento di Via

alla rete fognaria comunale di Via

CONSAPEVOLE

▪ delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000;

▪ che l'ammissione riguarda esclusivamente lo scarico di acque reflue assimilate alle domestiche in pubblica fognatura, e non sostituisce ulteriori atti di autorizzazione, permesso, nullaosta o assenso comunque denominato necessari ai fini dell'installazione/esercizio dell'impianto/attività;

1 Amministratore / gestore / ecc.

2 ditta / società / cooperativa / impresa / ecc.

Spazio riservato all’ufficio

Codice cliente

Pratica

Ufficio d’Ambito di Brescia Pagina 1 di 6

DICHIARA

Che le acque reflue provenienti dall'insediamento situato nel comune di (prov. di

) via/n./frazione tel.

❑ hanno un contenuto inquinante, prima di ogni trattamento depurativo, esprimibile mediante i parametri di cui alla Tabella 1, dell'Allegato B del Regolamento Regionale

n. 3/06, e che queste risultano inferiori ai corrispondenti valori limite, e pertanto, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. 152/06, art. 101, comma 7, lettera e), sono assimilate alle acque reflue domestiche, come rilevabile dalla documentazione allegata;

❑ sono originate da attività ammesse alla procedura semplificata, ai sensi dell'art. 5 del

R.R. 3/06 e del punto 3.8.2 del Regolamento per la disciplina del Servizio Idrico Integrato dell'Ufficio d'Ambito di Brescia. (in tal caso, si sottoscriva la relativa dichiarazione)

❑ sono originate da attività assimilate alle domestiche ai sensi dell'art. 101, comma 7, del D.Lgs. 152/2006, lettere a), b), c), d), f). (in tal caso, si sottoscriva la relativa dichiarazione)

Breve descrizione degli scarichi per i quali si richiede l’assimilazione alle acque reflue domestiche3

Scarico n.4

Fognatura di Via/Frazione

Coordinate Gauss Boaga Coordinata x Coordinata y Generato dall'attività di

Rientra tra le tipologie di scarico soggette a procedura semplificata ai sensi dell'art. 5 del R.R. 3/06 e del punto 3.8.2 del Regolamento dell'Ufficio d'Ambito di Brescia? ❑ Si ❑No

Scarico n.

Fognatura di Via/Frazione

Coordinate Gauss Boaga Coordinata x Coordinata y Generato dall'attività di

Rientra tra le tipologie di scarico soggette a procedura semplificata ai sensi dell'art. 5 del R.R. 3/06 e del punto 3.8.2 del Regolamento dell'Ufficio d'Ambito di Brescia? ❑ Si ❑No

DICHIARA INOLTRE

1. di essere/non essere (sottolineare il caso che ricorre) in possesso del parere preventivo sullo schema fognario rilasciato dall'Ente Gestore (in caso affermativo indicarne gli estremi)

Numero Data

di cui si allega/non si allega (sottolineare il caso che ricorre) documentazione che ne attesti il pagamento

2. Di essere in possesso del permesso di costruire/DIA n del

(solo per edifici nuovi)

3. che lo scarico/gli scarichi

❑ ha origine da una nuova attività

❑ è già esistente

❑ autorizzato da

del

con provvedimento n.

❑ per il quale è stata presentata domanda di autorizzazione/rinnovo in data prot.

4. che nell'insediamento, oltre alle acque reflue assimilate e agli scarichi domestici

❑ non sono presenti altri scarichi

❑ sono presenti n. scarichi domestici e n. scarichi domestici da attività

❑ sono presenti x. xxxxxxxx produttivi autorizzati con il/i seguente/i atti:

Compilare un riquadro per ognuno degli scarichi oggetto della presente domanda

Il numero dello scarico deve corrispondere a quello riportato nell'elaborato cartografico

Provvedimento n.

del

rilasciato da

❑ per i quali è stata presentata domanda di autorizzazione/rinnovo prot. n. del

5. che lo scarico è di tipo: ❑ continuo ❑ periodico ❑ occasionale

6. che le acque meteoriche di dilavamento derivanti dall'insediamento vengono smaltite

❑ sul suolo o negli strati superficiali del sottosuolo

❑ in corpo idrico superficiale

❑ in pubblica fognatura di tipo

❑ senza separazione delle acque di prima pioggia

❑ mediante separazione delle acque di prima pioggia

Qualora le acque meteoriche fossero smaltite in corpo idrico superficiale, si dichiara di essere in possesso del benestare allo scarico in tale recapito rilasciato dall'ente competente. In caso di recapito in fognatura bianca, si alleghi copia del benestare allo scarico delle medesime rilasciato dal Comune.

7. di essere in possesso di tutte le autorizzazioni necessarie previste dalle normative vigenti in materia edilizia ed igienico sanitaria

8. Sull'area sono presenti vincoli: ❑ Si ❑ No

Se si, indicare quali:

9. che le acque vengono approvvigionate

❑ DA ACQUEDOTTO mc/giorno

mc/anno _

❑ DA POZZO mc/giorno mc/anno

❑ DA CORPO IDRICO SUPERFICIALE mc/giorno

❑ DA ALTRE FONTI (indicare quali)

mc/anno

mc/giorno mc/anno

10. che i dati catastali dell'insediamento sono I seguenti: Tipo di catasto: Categoria:

Sezione:

Foglio:

Particella o mappale:

Subalterno:

❑ Si dichiara che i dati catastali verranno forniti in un secondo momento

11. che i dati tecnici dell'insediamento sono:

sup. totale lotto (mq) sup. scoperta impermeabile (mq) _ superficie permeabile(mq) superficie coperta (mq) volume esistente (mc) volume in aggiunta (mc)

unità immobiliari esistenti ❑ residenziali n˚ ❑ non residenziali n˚

unità immobiliari aggiuntive ❑ residenziali n˚ ❑ non residenziali n˚

di cui già ammesse allo scarico in conformità alle vigenti disposizioni

❑ residenziali n˚ ❑ non residenziali n˚

con n. del

Totale residenti previsti n˚

abitanti eq. stimati n˚

12. di essere a conoscenza di quanto prescritto dal Regolamento per la disciplina del Servizio Idrico Integrato dell'Ufficio d'Ambito di Brescia, e delle norme contenute nel D.Lgs 152/06 e successive modifiche ed integrazioni, dai Regolamenti Regionali n. 3/06 e n. 4/06 e dal Regolamento Locale d'Igiene; oltre a quelle normative non specificate, sostitutive, integrative o collaterali;

13. di essere a conoscenza che compete alla proprietà la verifica del funzionamento delle singole utenze interne in relazione al funzionamento della fognatura comunale, considerando come quota di massimo invaso della fognatura stessa la quota del piano stradale, salvo comunque in caso di piogge di particolare intensità.

SI IMPEGNA

1. a versare le eventuali spese per la realizzazione delle opere di allacciamento o altri eventuali oneri per prestazioni varie. Solo dopo il suddetto pagamento il gestore darà corso alla realizzazione delle opere di allacciamento e/o alle prestazioni richieste;

2. ad eseguire le opere fognarie interne secondo le prescrizioni del Regolamento per la disciplina del Servizio Idrico Integrato dell'Ufficio d'Ambito di Brescia, del regolamento igienico - edilizio, del D.Lgs. 152/06, e delle eventuali prescrizioni previste nell'atto autorizzativo;

3. ad eseguire le opere interne di collegamento alla rete fognaria comunale solo dopo la realizzazione dell'allaccio su suolo pubblico da parte del Gestore, ove non già presente;

4. a predisporre idonei punti di prelievo, a valle di tutti gli utilizzi ed a monte dell'immissione in pubblica fognatura, per i campionamenti necessari all'esecuzione dei controlli e degli autocontrolli dello scarico prodotto.

5. ad assicurare il libero accesso al personale del Gestore alle reti ed agli impianti interni, per eventuali verifiche e controlli

Si allega alla presente domanda:

❑ Relazione tecnica (si utilizzi il modello predisposto)

❑ Estratto della C.T.R. con l'indicazione dell'insediamento.

❑ Planimetria dell'insediamento in scala adeguata con l'indicazione dei punti di approvvigionamento, delle reti, dei pozzetti di ispezione, dei punti di scarico numerati. (3 copie, di cui una in formato A3)

❑ Schema dei pozzetti di ispezione e campionamento parziale e/o finale.

❑ Qualora lo scarico/gli scarichi fosse/fossero già autorizzato/i come scarico produttivo, copia degli atti autorizzativi

❑ Qualora lo scarico/gli scarichi non fossero oggetto di procedura semplificata o comunque non derivino da attività di cui all'art. 101, c. 7 del D.Lgs. 152/06, se disponibile, copia delle ultime analisi delle acque reflue effettuate, entro gli ultimi 8 mesi, da ARPA o da un laboratorio accreditato che dimostrino l'assimilabilità dello scarico ai domestici secondo quanto previsto nel

R.R. 3/2006. In alternativa, descrizione qualitativa da cui si evinca la conformità a quanto dichiarato. In particolare, dovranno essere indicate le concentrazioni relative ai parametri indicati nella Tabella 1 - Allegato B del R.R. 3/2006 (si compili la relativa parte del modulo predisposto della relazione tecnica)

❑ Qualora lo scarico/gli scarichi fossero oggetto di procedura semplificata o comunque provenienti da attività di cui all'art. 101, comma 7 del D.Lgs. 152/06, si alleghi la relativa dichiarazione (si utilizzi il modulo predisposto)

❑ Copia di eventuali provvedimenti di concessione di derivazione delle acque;

❑ Eventuali ricevute dovute (es. in caso di cambi di destinazione d'uso, …) su

specificandone la causale.

❑ Copia del documento di identità del sottoscrittore.

❑ Eventuale documentazione che attesti l'avvenuto pagamento degli oneri versati in sede di rilascio del parere preventivo su rete fognaria interna

❑ Copia del benestare allo scarico di acque reflue meteoriche rilasciato dal Comune qualora queste vengano smaltite in fognatura bianca

❑ Dichiarazione relativa allo smaltimento delle acque meteoriche di prima pioggia e di lavaggio delle aree esterne (Art. 3 R.R. 4/2006) - si utilizzi il modello predisposto

❑ Eventuali copie dei certificati di ammissione allo scarico già rilasciati (se rilasciati da un gestore diverso da quello attuale)

CHIEDE

▪ che le comunicazioni relative al procedimento in oggetto vengano trasmesse

❑ alla sede legale ❑ alla sede dell'insediamento ❑ al seguente indirizzo5

nel comune di (prov. di )

via/n./frazione

fax email

tel.

▪ che per informazioni relative alla pratica venga contattato: Dipendente ditta:

tel.

uff.

cell.

Consulente (se utilizzato)

tel.

uff.

cell.

DICHIARA

di essere informato che, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del d.lgs. 30 giugno 2003 n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personale), i dati personali contenuti nella presente comunicazione sono di natura obbligatoria e potranno essere trattati dai soggetti coinvolti nell'ambito del procedimento per il quale sono stati richiesti, con i limiti stabiliti dal predetto Codice, dalla legge e dai regolamenti, fermo restando i diritti previsti dall'art. 7 del Codice medesimo.

Distinti saluti.

Luogo e data

(timbro della Ditta e firma6 leggibile)

Kota: ai fini della compilazione del presente modulo, si faccia riferimento alle definizioni e alle disposizioni di cui al Regolamento per la disciplina del Servizio Idrico Integrato dell'Ufficio d'Ambito di Brescia

Le domande non complete della documentazione richiesta e dello Schema Fognario Interno, redatto come richiesto, non possono essere accolte o, comunque, resteranno inevase fino alla presentazione della documentazione mancante.

Da inserire esclusivamente nel caso le comunicazioni relative alla pratica vadano trasmesse ad un indirizzo diverso dalla sede legale

e/o dalla sede dell'insediamento.

6 L'istanza deve essere sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore, valido e con fotografia riconoscibile, ai sensi dell'art. 38 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000.

ALLACCIAMENTO ALLA RETE FOGNARIA - SCHEMA FOGNARIO INTERNO “TIPO”

(Salvo diversa indicazione da parte del Gestore)

POZZETTO SIFONATO “TIPO FIRENZE” PER ALLACCIAMENTO ALLA RETE FOGNARIA

RELAZIONE TECNICA

allegata alla Domanda di ammissione allo scarico di acque reflue assimilate alle domestiche in pubblica fognatura e/o allacciamento alla rete fognaria comunale

1. Identificazione dello stabilimento

Ragione sociale
con sede legale nel Comune di
Via/n/ frazione
Telefono
fax
Email
ed insediamento produttivo nel Comune di
Via/n/frazione
Telefono
fax
Email
P. IVA
Responsabile legale
Responsabile tecnico
Settore di appartenenza
Settore produttivo
Codice ISTAT
Iscrizione CCIAA	Numero del
Attività specifica dell'azienda
L'impianto per il quale si chiede l'autorizzazione sarà utilizzato per
Zona urbanistica di insediamento
Superficie totale coperta in mq
K. Dipendenti Operai
K. Impiegati/dirigenti
Turni di lavoro	turno/i per h/g
Kumero dei giorni lavorativi anno

2. Situazione autorizzativa.

Nell'insediamento produttivo interessato dalla presente domanda

SI DICHIARA CHE

❑ non sono state conseguite precedenti autorizzazioni/ammissioni relativamente a scarichi assimilati ai domestici o industriali

❑ sono state conseguite le seguenti autorizzazioni/ammissioni allo scarico. Indicare:

▪ Ente: ❑ Ufficio d'Ambito / AATO

❑ Gestore

❑ Comune

❑ Altro

▪ Tipologia ed estremi dell'atto autorizzatorio/ammissione allo scarico

3. Descrizione del processo produttivo.

In questa sezione deve essere descritto il processo produttivo specificandone le fasi lavorative. Nel caso di modifiche, è necessario che vengano descritte la situazione attuale e la situazione conseguente alle modifiche per le quali si presenta istanza di modifica dell'autorizzazione. È inoltre necessario indicare, nella planimetria dell'insediamento, i punti di approvvigionamento numerati secondo quanto predisposto nelle schede del catasto degli scarichi, i punti di scarico per i quali si presenta istanza di autorizzazione, ed eventuali punti di scarico già autorizzati, anch'essi numerati progressivamente in accordo con quanto riportato nelle schede del catasto degli scarichi.

4. Materie prime.

Indicare, per ciascuna tipologia di materie prima impiegate, i prodotti specifici utilizzati, la quantità impiegata1 e le frasi di rischio indicate nella scheda di sicurezza.

Materia prima (tipologia)	Denominazione	Stato fisico	Quantità annuale impiegata	Frasi di rischio

1 Specificare l'unità di misura per ciascun prodotto

5. Modalità di stoccaggio di materie prime, prodotti, materiali.

Descrivere, per ciascuna tipologia di materia prima e di prodotto, le modalità di stoccaggio (es. fusti, cisterne …) e le caratteristiche dei luoghi di stoccaggio (es. pavimentato, coperto, con bacino di contenimento, …). Indicare anche eventuali azioni/opere atte a ridurre i rischi di contaminazione connessi ad eventuali sversamenti accidentali di materie prime e/o prodotti.

Materia prima / prodotto	Modalità di stoccaggio	Luogo di stoccaggio	Note eventuali

6. Descrizione dei presidi depurativi a servizio dell’impianto

Descrivere, se presenti, gli impianti di trattamento delle acque reflue provenienti dall'insediamento, indicando e descrivendo la fase lavorativa origine delle acque reflue, la tipologia dell'impianto e le fasi di depurazione effettuate. Indicare anche eventuali fasi di trattamento dei fanghi e il tipo di smaltimento degli stessi.

7. Caratteristiche dello scarico

Qualora lo scarico/gli scarichi non fossero oggetto di procedura semplificata e non fosse disponibile alcuna analisi recente (effettuata negli ultimi 8 mesi) dalla quale si evinca l'assimilabilità alle domestiche, si descriva qualitativamente lo scarico, con particolare riferimento ai parametri indicati nella tabella 1 dell'Allegato B del R.R. 3/2006.

7. Ulteriori informazioni

In caso di attività tra quelle elencate di seguito, si indichino le informazioni richieste:

Attività	Dato richiesto	Xxxxxx
Attività commerciale	N. unità
Attività Artigianale	Superficie coperta (mq)
Ristorante, pizzerie e/o bar	Superficie coperta (mq)
Campeggio, Villaggio turistico	Superficie interna ed esterna di pertinenza (mq)
Affittacamere	N. posti letto autorizzati
Attività alberghiere	N. posti letto autorizzati

Data (timbro della Ditta e firma leggibile del dichiarante)

DICHIARAZIONE DI ASSOGGETTABILITA’ ALL’AMMISSIONE ALLO SCARICO DI ACQUE REFLUE ASSIMILATE ALLE DOMESTICHE

ai sensi dell’art. 101, c. 7 del. D.Lgs. 152/06, dell’art. 5 del R.R. 3/06 e del punto 3.8.2 del Regolamento per la disciplina del Servizio Idrico Integrato dell’Ufficio d’Ambito di Brescia

allegata alla Domanda di ammissione allo scarico di acque reflue assimilate alle domestiche in pubblica fognatura e/o allacciamento alla rete fognaria comunale

Il/La sottoscritto/a

nato/a il nel comune di (prov. di ) residente

nel comune di (prov. di ) via/n./frazione

nella sua qualità di:

❑ proprietario ❑ titolare ❑ rappresentante legale ❑ (altro)1

della2

codice fiscale

partita IVA _

con sede legale nel comune di (prov. di ) via/n./frazione

tel.

fax

email iscritta al n.

della C.C.I.A.A. di ,

CONSAPEVOLE

delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000

ai sensi dell’art. 101, c. 7 del. D.Lgs. 152/06, dell’art. 5 del R.R. 3/06 e del punto 3.8.2 del Regolamento per la disciplina del Servizio Idrico Integrato dell’Ufficio d’Ambito di Brescia

DICHIARA CHE:

lo scarico/gli scarichi n. , oggetto di domanda di ammissione allo scarico di acque reflue assimilate alle domestiche della quale il presente documento rappresenta un allegato, provenienti dall'insediamento produttivo situato nel comune di (prov. di

) via/n./frazione

❑ è/sono originato/i da attività ammesse alla procedura semplificata, ai sensi dell'art. 5 del R.R. 3/06 e del punto 3.8.2 del Regolamento per la disciplina del Servizio Idrico Integrato del'Ufficio d'Ambito di Brescia.

In particolare, lo scarico/gli scarichi è/sono generato/i dall'attività di con prelievo d'acqua inferiore a 20 m3/giorno.

❑ è/sono originato/i da attività assimilate alle domestiche di cui all'art. 101, comma 7, del D.Lgs. 152/2006, lettere a), b). c), d), f).

In particolare è/sono originato/i da:

❑ imprese dedite esclusivamente alla coltivazione del terreno e/o alla silvicoltura

❑ imprese dedite ad allevamento di bestiame

❑ imprese dedite alle attività indicate nelle lettere a) e b), che esercitano anche attività di trasformazione o di valorizzazione della produzione agricola, inserita con carattere di normalità e complementarietà funzionale nel ciclo produttivo aziendale e con materia prima lavorata proveniente in misura prevalente dall'attività di coltivazione dei terreni di cui si abbia a qualunque titolo la disponibilità;

1 Amministratore / gestore / ecc.

2 ditta / società / cooperativa / impresa / ecc.

❑ impianti di acquacoltura e di piscicoltura che diano luogo a scarico e che si caratterizzino per una densità di allevamento pari o inferiore a 1 chilogrammo per metro quadrato di specchio di acqua o in cui venga utilizzata una portata d'acqua pari o inferiore a 50 litri al minuto secondo;

❑ attività termali, fatte salve le discipline regionali di settore.

Luogo e data (timbro della Ditta e firma3 leggibile)

3 L'istanza deve essere sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore, valido e con fotografia riconoscibile, ai sensi dell'art. 38 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000.

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