MODULO DI RICHIESTA DI CONCILIAZIONE‌

MODULO DI RICHIESTA DI CONCILIAZIONE‌

PROTOCOLLO ASSOFIN – ASSOCIAZIONI DEI CONSUMATORI

DATI CLIENTE – IL/LA SOTTOSCRITTO/A

Nome e cognome                                                     Xxxxx e data di nascita                                                  Codice fiscale                                                       Luogo di residenza                                                   Numero di telefono                                                   Indirizzo e-mail                                  

DATI RECLAMO

Identificativo del contratto oggetto di reclamo (es. n°cliente, n°pratica)                       Data invio reclamo                                                  Canale di trasmissione del reclamo: □ E-mail □ PEC □ fax □ raccomandata □ corrispondenza ordinaria Intermediario (Banca o finanziaria)                             

MOTIVAZIONE DELLA RICHIESTA

□ mancata risposta da parte dell’intermediario secondo i termini previsti per legge

□ risposta ricevuta ma ritenuta inadeguata per il seguente motivo:

DICHIARA:

□ di non essersi rivolto ad un organo di risoluzione giudiziale (tribunale civile) o stragiudiziale delle controversie (quali l’Arbitro Bancario Finanziario, il Conciliatore Bancario e il Mediatore).

□ di aver richiesto il rinvio del procedimento civile già aperto nei confronti dell’intermediario o l’interruzione del procedimento di risoluzione stragiudiziale precedentemente attivato.

COMUNICA INOLTRE:

- di aver preso visione e di accettare il Regolamento della Procedura di conciliazione Assofin - Associazioni dei Consumatori;

- di essere pienamente informato del fatto che:

• In ogni momento ha diritto di recedere dalla procedura di conciliazione secondo le modalità indicate nel Regolamento di conciliazione,

• il risultato della conciliazione potrebbe per sua natura essere diverso da quello ottenibile attraverso una procedura giudiziaria,

• è facoltà del cliente accettare l’eventuale accordo transattivo proposto dalla Commissione di conciliazione. In caso di mancata sottoscrizione l’accordo si riterrà non accettato.

CHIEDE:

di accedere alla procedura di conciliazione paritetica, secondo quanto previsto dal Protocollo e dal Regolamento di conciliazione Assofin – Associazioni dei Consumatori, per tentare una risoluzione stragiudiziale della controversia e, a tal fine:

1) conferisce mandato di negoziare la controversia:

□ alla seguente Associazione dei consumatori aderente al protocollo:

□ ad una Associazione dei consumatori tra quelle aderenti al protocollo.

2) indica qui di seguito l’indirizzo presso cui potrà essere inviato il verbale contenente il risultato della procedura di conciliazione:

Via                n°   Città                 Provincia      CAP     

INVIA IN ALLEGATO:

• copia documento d’identità

• reclamo all’intermediario

• eventuale risposta pervenuta dall’intermediario

• eventuale altra documentazione utile per la valutazione del reclamo (es. documento che comprova l’interruzione di un ricorso ABF sulla medesima controversia)

Luogo e data Firma del cliente

CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI:

Il cliente, letta l’informativa privacy allegata, autorizza la Segreteria Tecnica e la Commissione di Conciliazione a poter aver accesso a tutte le informazioni e i dati personali che lo riguardano e che sono pertinenti o utili all’esame della suddetta controversia, secondo quanto previsto dal Regolamento Europeo 679/2016 e dalla normativa nazionale in materia di protezione dei dati personali.

Luogo e data Firma del cliente

Allegato – INFORMATIVA PRIVACY

Protocollo di intesa Assofin – Associazioni dei Consumatori sulla conciliazione paritetica

Ai sensi dell’articolo 13 del Regolamento UE 679/2016 “GDPR” e della applicabile normativa sulla protezione dei dati personali, in relazione ai dati che La riguardano, Le comunichiamo che i dati personali comunicati alla Segreteria Tecnica di Conciliazione di ASSOFIN, vengono raccolti e trattati esclusivamente per valutare la richiesta di conciliazione da Lei presentata e per avviare la procedura di conciliazione paritetica. A tale fine i suoi dati saranno condivisi con la Commissione di Conciliazione tenuta alla risoluzione stragiudiziale della controversia che la coinvolge, secondo le regole previste dal Regolamento di Conciliazione.

I suoi dati non saranno trasferiti all’estero e il trattamento è condotto con l’impiego delle misure di sicurezza idonee ad impedire l’accesso ai dati non autorizzato da parte di terzi e a garantire la Sua riservatezza.

Il conferimento dei dati da parte Sua è necessario in quanto, in mancanza di tale conferimento, la Segreteria Tecnica di Conciliazione di ASSOFIN non potrà avviare la procedura di conciliazione paritetica da Lei richiesta. I dati sono conservati per un periodo massimo di dieci anni dalla fine del rapporto.

In qualsiasi momento può esercitare i diritti di cui agli artt. 15‐22 del GDPR (tra gli altri, accesso ai dati, rettifica o cancellazione degli stessi, limitazione del trattamento, opposizione e portabilità) contattando l’Associazione (e‐mail: xxxxxxx@xxxxxxx.xx) e ha la facoltà di proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali (xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xx) nel caso in cui reputi che il trattamento in questione violi la normativa vigente.

Titolare del trattamento è Assofin ‐ Associazione Italiana del Credito al Consumo e Immobiliare – X.xx Xxxxxx 00, Xxxxxx.