ARCHITETTI – INGEGNERI - GEOLOGI
Questionario Lloyd’s – Proposta per l’assicurazione RC professionale
PROPOSAL FORM FOR ANNUAL PROFESSIONAL INDEMNITY INSURANCE
ARCHITETTI – INGEGNERI - GEOLOGI
ARCHITECTS – ENGINEERS- Geologists
Nota importante Note
SI AVVERTE CHE L’ASSICURAZIONE CUI SI RIFERISCE CON IL PRESENTE MODULO PROPOSTA È DI TIPO “CLAIMS MADE” CIOÈ OPERANTE PER LE RICHIESTE DI RISARCIMENTO PERVENUTE PER LA PRIMA VOLTA ALL’ASSICURATO, E DA QUESTI REGOLARMENTE DENUNCIATE ALLA COMPAGNIA, DURANTE IL PERIODO DI ASSICURAZIONE IN CORSO. THIS IS A PROPOSAL FOR A "CLAIMS MADE POLICY"
1. Nome ed indirizzo del proponente ………………………………………………..
Name of the Proposer
Indirizzo ………………………………………………..
Head office address
Codice Fiscale: ………………………………………………..
2. Persone assicurate
Nome, ragione sociale di Imprese, Studi, Liberi professionisti, Consulenti, Associati con il Proponente, da includere in garanzia Names of other parties to be included
Data di inizio attivita’
Date of commencement
Qualifica/ Data della qualifica
Qualification/ date of qualification
Nome
Name
p.e. Controllata, collegata, JV Partner, Consulenti, altro
e.g. Subsidiary, Management control, Joint venture partner, predecessor in business etc.
3. Data d'inizio dell'attività del Proponente ………………………………………………..
Date proposer established
4. Attività professionale esercitata (breve descrizione)
Professional business of firm
5. Data di chiusura del bilancio
Please state financial year end date
INTROITI
Fornire l'ammontare degli introiti lordi degli ultimi 5 anni, incluse le parcelle pagate ai sub-appaltatori, Consulenti, altro. Please state gross fees billed for each of the last five completed financial years (including fees paid to sub-contractors, Consultants)
GROSS FEES GEOGRAPHICAL SPLIT
Anno
Year
Valore complessivo
all contracts
Italia
domestic contracts
Estero
USA Canada
overseas contractscontracts
% | % | % | |
% | % | % | |
anno in corso (stima) Estimate for current financial year | % | % | % |
di cui contratti Merloni of which Xxxxxxx contracts | % | % | % |
a. Indicare i paesi esteri nei quali il Proponente ha operato negli ultimi 5 anni Please state the overseas countries in which the proposer has operated in the past 5 years
b. Indicare i paesi nei quali si intende eventualmente operare in futuro Please state any other countries being considered being considered for future work
SUDDIVISIONE DEGLI INTROITI
A)
Pregasi indicare la suddivisione del fatturato lordo / introiti lordi dell’ ultimo anno finanziario concluso
Please state the split of gross fees / income for the past financial year:
Pura progettazione Design only | % | Progettazione e supervisione Design and supervision | % |
Pura Supervisione Supervision only | % | P&CM e Direzione lavori Project or construction management | % |
Feasibility or other studies Studi di fattibilita’, o altri studi | % | Altro (si prega di specificare cosa) Other (please specify): | % |
Total | 100% | ||
B) Il proponente/assicurato fornisce o fabbrica merci o materiali in connessione all’ attivita’ Assicurata?
Se si’, pregasi dettagli e percentuale del fatturato relative a tale attivita’
C) Il proponente/assicurato opera in qualita’ di Costruttore, fabbricante o Impiantista?
Se si’, pregasi dettagli e percentuale del fatturato relative a tale attivita’
D) Il proponente/assicurato svolge attivita’ professionale per ditte e/o societa’ di cui possiede delle quote azionarie?
Se si’, pregasi dettagli e percentuale del fatturato relative a tale attivita’
6. Onorari
Fornire la suddivisione degli onorari lordi fatturati nell’ultimo anno finanziario sulla base della seguente tabella.
Please state breakdown of gross fees billed in the last completed financial year.
Total | Amount Sublet | |
Total 100% each category | ||
i) Architecture (Architettura) | % | % |
ii) Town Planning (Urbanistica) | % | % |
iii) Non-Structural Refurbishment (Ristrutturazioni) | % | % |
iv) Interior Design (Progettazione di Interni) | % | % |
v) Structural Survey/Inspection (Indagini sulle strutture) | % | % |
vi) Quantity Surveying (Computi e stime) | % | % |
vii) Feasibility Studies (Studi di fattibilità) | % | % |
viii) Civil Engineering (Ingegneria Civile) | % | % |
ix) Structural Engineering (Ingegneria Strutturale) | % | % |
x) Soil and Foundation Engineering (Geotecnica) | % | % |
xi) Mechanical Engineering (Ingegneria Meccanica) | % | % |
xii) Electrical Engineering (Ingegneria Elettrica) | % | % |
xiii) Heating and Ventilation (Ventilazione e riscaldamento) | % | % |
xiv) Chemical Engineering (Ingegneria Chimica) | % | % |
xv) Nuclear Engineering (Ingegneria Nucleare) | % | % |
xvi) Project Management/co-ordination (specify) | % | % |
xvii) Construction Management (Gestione dei lavori) | % | % |
xviii) Environmental services (Servizi Ambientali) | % | % |
xix) Other (please specify) (Altro – Specificare) | % | % |
7. Suddivisione lavori
Fornire in percentuale anche approssimata la suddivisione dell’attività esercitata nel corso dell’ultimo anno finanziario per i seguenti lavori. Please give an approximate percentage breakdown of the following work applicable to the last completed financial year.
Lavori
percentuale
Costruzioni residenziali Residential Buildings %
Uffici e negozi Offices and Shops %
Costruzioni oltre 10 piani High Rise Contracts 10 storey + %
Università/Scuole/Alberghi Universities/Schools/Hotels %
Magazzini e Edifici Industriali Warehouses/Factory Buildings %
Opere di fondazioni diverse Soil/Piling Foundation work %
Ponti e Tombini Bridges and Culverts %
Pozzi e Gallerie Shaft Sinking and Tunnelling %
Dighe/ Invasi/Bacini Dams & Reservoirs %
Strade ed Autostrade Highways and Road %
Reti Elettriche/Fognature/Acquedotti Water/Sewerage/Electrical Supply %
Valutazioni Ambientali e di Inquinamento Environmental/Pollution Testing %
Riempimenti e Xxxxxxxxx Land fill/Land fill Reclamation %
Magazzini frigoriferi e refrigerazioneCold Storage/refrigeration %
Impianti di Condizionamento Air Conditioning/heating/ventilation %
Impianti Manufatturieri e Siderurgici Manufacturing and Milling plant %
Gestione e Trattamento dei Rifiuti Waste Management/Treatment % Nastri trasportatori/Frantumazioni/Vagliatura Conveying/Crushing/Screening/ % Impianti Chimici e Petrolchimici Chemical and Petrochemical %
Porti e Moli Harbours/Jetties %
Barriere e Difesa Marittima Sea Defence %
Posa condotte e cavi sottomarini Offshore Pipelines/Cable Laying %
Centrali elettriche a turbina Turbo Generating Plant %
Centrali Nucleari Nuclear Power Plant %
Terminali Petroliferi e Gasdotti Oil and Gas Rig Terminals %
Torri di Raffreddamento e Silos Cooling Towers/Silos %
Altri – Specificare Others please list %
TOTAL 100 %
8. Attività professionali
Indicare quali delle seguenti attività professionali sono state o potrebbero essere intraprese
Please indicate which of the following professional duties have been or are likely to be undertaken
Supervisione di Piani di Sicurezza
Safety Planning Supervision…………………………………………
Predisposizione delle coperture assicurative del cantiere
s ì
no
Arranging Site insurances ……………………………………….
s ì
no
s ì
no
s ì
no
Studi di fattibilità Feasibility studies ………………………………. Ispezioni delle installazioni Inspection of Installation ……….
s ì
no
no
s ì
no
Stima dei costi Cost estimates ……………………………………… Certificazione di S.A.L. Authorising progress payments …….
s ì
Previsioni dei flussi di cassa Cash flow forecasts ………………...
s ì
Disegni esecutivi Working drawings ……………………………….
s ì
Diagrammi di flusso Flow sheets ……………………………………
Bozze di condizioni di contratto
s ì
Drafting contract conditions …………………………………………
s ì
Stima delle quantità Quantity estimates …………………………….
Istruzione per la presentazione di gare
s ì
Instructions to tenderers ………………………………………………
Procedure per l’aggiudicazione delle gare
s ì
Tender adjudication ……………………………………………………
s ì
Sorveglianza di prove Supervision of Commissioning ……………
s ì
Coordinamento Co-ordination/expediting ………………………….
Controllo e garanzie di qualità
Quality control/assurance s ì
Gestione di fondi di ritenzione
s ì
no
Administering retention fund …………………………………….
no
Certificazione di Ultimazione Lavori
no
s ì
no
Certifying practical completion ………………………………….
s ì
no
Collaudo finale Certifying final completion …………………….
no
Emissione delle Perizie di Variante
no
s ì
no
Issuing variation orders ……………………………………………
no
Arbitrato delle claim contrattuali
s ì
no
Settling contractual claims ………………………………………..
no
s ì
no
Certificazione del saldo o conto finale
no
Certifying final payment ……………………………………………
no
Autorizzazione, inoltro, versamenti doganali
s ì
s ì
no
no
Agreeing clearing, forwarding Customs dues ……………………
no
Altro - Specificare Others please specify …………………………
9. Contratti importanti
Fornire indicazioni dei 5 più importanti contratti iniziati negli ultimi cinque anni
Please state the 5 largest contracts where construction began during the past 5 years
Data di Inizio | Paese | Tipo di contratto | Valore totale dell’opera |
Starting Date | Country | Type of Contract | Total Contract Value |
Valore degli introiti | Tipo di attività prestata | Data prevista di ultimazione | |
Your Fee Value | type of service | Completion Date (approx.) | |
10. Personale
Fornire indicazioni dei collaboratori, compresi quelli interni, utilizzati nell’espletamento delle attività professionali descritte al punto 7 e 8.
Details of staff (including agency staff) employed to carry out the professional duties listed in Q. 7 e 8.
a. i) Numero dei Soci/Associati/Consiglieri/Dirigenti
Number of Partners/Directors
ii) Name Qualifica professionale Data di inizio attività Da quanto tempo esercita l’attività in tale grado
Nome Qualifications Date Qualified How long a Partner / Principal in this Practice
b. Numero di altri collaboratori iscritti ad Albi Professionali
Number of all other Professionally Qualified Staff
c. Numero di tutti gli altri collaboratori
Number of all other staff
Numero totale dei collaboratori
Total Staff
11. | Altre assicurazioni | ||
Il Proponente ha mai sottoscritto proposte o è mai stato assicurato per la R.C. Professionale? Has the proposer previously proposed for or been insured by a professional indemnity policy? | s ì | no | |
Se la risposta è positiva: | |||
a. Con quale compagnia With Whom? | |||
b. Massimali | Data di scadenza | Franchigie | |
Limit | Expiry date | Deductible | |
c. E' mai stata rifiutata la proposta Has any such proposal been declined? Se la risposta è positiva precisare la compagnia: | s ì | no |
d. Gli assicuratori precedenti hanno mai: Has any previous insurer: | ||
1. Rifiutato il rinnovo? Refused to renew? | s ì | no |
2. Richiesto clausole limitative o restrittive? Imposed special restrictions? | s ì | no |
3. Richiesto aumenti di premio? Required increased premium? | s ì | no |
4. Stornato o cancellato le coperture Cancelled cover? | s ì | no |
Se si, fornire dettagli completi
If ‘yes’, please provide full details
12. Somme assicurate
Ammontare del Massimale richiesto: EUR
Amount of indemnity required
per ogni sinistro
13. Franchigie EUR
Ammontare della franchigia che si è disposti ad accettare per ogni sinistro ivi comprese le spese di difesa legale.
The amount the proposer is willing to carry as uninsured in respect of each and every (which includes associated Defence Costs).
14. Estensioni specifiche di copertura: Si intende estendere la copertura alle seguenti attivita’?
Consulenza Ecologica ed Ambientale: s ì no
Igiene e Sicurezza del Lavoro: s ì no
Resp. dei Lavori, Coordinatore per la Progettazione e/o per l’Esecuzione dei Lavori s ì no
15. Precedenti
Dopo attento esame, il Proponente è a conoscenza di: / Is the Proposer after enquiry aware of:
s ì
no
a. Spese sostenute in passato o richieste di sinistro relative a errori, omissioni o negligenze professionali accettate o respinte? Any costs incurred by them in the past or any claim made against them for professional negligence, error or omission (successful or otherwise)?
s ì
no
b. Circostanze o eventi che possano dare origine a sinistri per errori, omissioni o negligenze professionali? Any circumstance or event which might give rise to a claim against them for professional negligence, error or omission?
Nota bene Note:
Le risposte a queste domande sono considerate di primaria importanza ed alle stesse si dovrà rispondere solo dopo aver esperito un attento e completo esame della propria attività. Si prega pertanto di fornire ogni atto o circostanza anche dubbia anche se tale atto o circostanza possa non essere considerato in buona fede come causa di danno.
THE ANSWERS TO THESE QUESTIONS ARE OF THE UTMOST IMPORTANCE AND SHOULD ONLY BE COMPLETED AFTER FULL AND SEARCHING ENQUIRY. MERELY BECAUSE IN THE PROPOSER’S OPINION A CIRCUMSTANCE OR EVENT WHICH HAS ARISEN IS UNLIKELY TO RESULT IN A CLAIM DOES NOT MEAN THAT ITS OCCURRENCE NEED NOT BE NOTIFIED. IF IN ANY DOUBT, GIVE FULL DETAILS, INCLUDING CLAIM OR POTENTIAL COST AMOUNT.
16. Dichiarazione
Declaration
Il Proponente deve fornire tutte le informazioni che possano influenzare gli assicuratori nelle loro decisioni relative al rischio siano esse specificamente richieste in questo modulo proposta o meno.
The Proposer is required to disclose all information which will influence the underwriters in their assessment of the risk, whether specifically requested in this proposal or not.
Il sottoscritto, rappresentante legale/procuratore del Proponente e degli altri soggetti di cui al punto 2 del presente questionario dichiara che le affermazioni e le informazioni fornite corrispondono a verità e che nessuna informazione importante è stata sottaciuta, omessa o alterata e riconosce che il presente modulo proposta e ogni altra informazione fornita dal sottoscritto o per conto del proponente costituisce la base all’eventuale contratto di assicurazione che sarà emessa in conseguenza.
I, being an authorised representative of the Proposer, and all parties named in Question 2 declare that the statements made and information given are true and that no material information has been withheld, or misstated, and I acknowledge that this proposal and all other information supplied by me or on my behalf shall be the basis of any contract of insurance issued as a consequence.
D.L. n°196/2003 - Vi informiamo che "il trattamento" dei "dati personali" e "sensibili" riferito a Voi, od a persone di cui Vi avvalete nell'ambito della Vostra attività, deve intendersi diretto esclusivamente all'attività di intermediazione assicurativa di cui al Dlgs. 7/9/05
n. 209 e successive modificazioni e integrazioni, da noi svolta anche con l'ausilio di mezzi elettronici. ConfermandoVi che i "dati personali" non sono soggetti a "diffusione", Vi segnaliamo altresì che potranno essere oggetto di "trasferimento", solo ed esclusivamente per i citati scopi. Il titolare del "trattamento" dei dati è B & S italia spa, che può avvalersi dell'ausilio di Società ad essa collegate. La sottoscrizione del presente questionario deve ritenersi quale "assenso" scritto al "trattamento" dei suddetti "dati personali".