MODULO DI PROPOSTA

VALORE SOLIDO

Proposta di Assicurazione Nr ...................................................................

❏ Fideuram ❏ Sanpaolo Invest

AVVERTENZA:

Le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto che fornisce le informazioni richieste per la conclusione del Contratto possono compromettere il diritto alla prestazione.

CONTRAENTE: ..............................................................................................................................................................................................................

Codice Fiscale: Data di Nascita: ............/............/.................. Sesso: ❏ M ❏ F Domicilio Fiscale: ...................................................................................................................................................................................................................

Indirizzo Recapito: .................................................................................................................................................................................................................

Indirizzo Posta Elettronica: ....................................................................................................................................................................................................

Il Contraente richiede:

- l’invio delle comunicazioni in corso di Contratto in modalità:

❏ cartacea ❏ elettronica in area riservata

- l’invio delle comunicazioni derivanti da attività di gestione del Contratto in modalità:

❏ cartacea ❏ elettronica in area riservata

Copia per il Cliente

ASSICURATO: il Contraente

BENEFICIARIO A SCADENZA: l’Assicurato

BENEFICIARIO/I CASO MORTE: ...........................................................................................................................................................................

Cognome e nome/denominazione sociale .............................................................................................................................................................................

Codice Fiscale /P.IVA: Data di Nascita: ............/............/.................. Sesso: ❏ M ❏ F Domicilio Fiscale: ...................................................................................................................................................................................................................

Percentuale*: .........................................................................................................................................................................................................................

Relazione con il contraente ...................................................................................................................................................................................................

* Nel caso in cui non venga indicata la percentuale per ogni beneficiario, la stessa si intenderà suddivisa in parti uguali.

❏ EREDI LEGITTIMI

❏ EREDI TESTAMENTARI

Poste Vita S.p.A. • 00144, Xxxx (XX), Xxxxx Xxxxxxxxx, 00 • Tel.: (x00) 00 000000 • Fax: (x00) 00 00000000 • PEC: xxxxxxxxx@xxx.xxxxxxxxx.xx • xxx.xxxxxxxxx.xx • Partita IVA 05927271006 • Codice Fiscale 07066630638 • Capitale Sociale Euro 1.216.607.898,00 i.v. • Registro Imprese di Roma n. 07066630638, REA n. 934547 • Iscritta alla Sezione I dell’Albo delle imprese di assicurazione al n. 1.00133 • Autorizzata all’esercizio dell’attività assicurativa in base alle delibere ISVAP n. 1144/1999, n. 1735/2000, n. 2462/2006 e n. 2987/2012 • Società capogruppo del gruppo assicurativo Poste Vita, iscritto all’albo dei gruppi assicurativi al n. 043 • Società con socio unico, Poste Italiane S.p.A., soggetta all’attività di direzione e coordinamento di quest’ultima.

BENEFICIARIO/I CASO MORTE: ...........................................................................................................................................................................

* Nel caso in cui non venga indicata la percentuale per ogni beneficiario, la stessa si intenderà suddivisa in parti uguali.

BENEFICIARIO/I CASO MORTE: ...........................................................................................................................................................................

* Nel caso in cui non venga indicata la percentuale per ogni beneficiario, la stessa si intenderà suddivisa in parti uguali.

BENEFICIARIO/I CASO MORTE: ...........................................................................................................................................................................

* Nel caso in cui non venga indicata la percentuale per ogni beneficiario, la stessa si intenderà suddivisa in parti uguali.

BENEFICIARIO/I CASO MORTE: ...........................................................................................................................................................................

* Nel caso in cui non venga indicata la percentuale per ogni beneficiario, la stessa si intenderà suddivisa in parti uguali.

In caso di mancata indicazione dei dati anagrafici del/i beneficiario/i Poste Vita S.p.A. potrà incontrare, al decesso dell’Assicurato, maggiori difficoltà nell’identificazione e nella ricerca del/i beneficiario/i. La modifica o revoca del/i beneficiario/i deve essere comunicata a Poste Vita S.p.A.

Il Contraente richiede espressamente di escludere l’invio di comunicazioni al beneficiario, se indicato in forma nominativa, prima dell’evento, secondo

le vigenti disposizioni normative ❏

Per specifiche esigenze di riservatezza, il Contraente ha la facoltà di comunicare a Poste Vita S.p.A. che, in caso di decesso dell’Assicurato, la Compa- gnia può far riferimento al seguente referente terzo, diverso dal beneficiario: ………………………………………......……………............……………………

I dati personali del beneficiario e dell’eventuale Referente Terzo forniti dal Contraente saranno utilizzati dal Gruppo Poste Vita nei limiti strettamente inerenti la finalità di conclusione, gestione ed esecuzione del rapporto contrattuale e/o per adempiere ad obblighi derivanti dalla legge, dai regolamenti o dalla normativa comunitaria.

Il Contraente, in virtù dell’art. 14 comma 5 del 2016/679/UE (GDPR) si impegna ad informare i soggetti sopra citati circa il conferimento dei propri dati personali al Gruppo Poste Vita ed alle relative finalità e modalità di trattamento descritte nell’Informativa Privacy consegnata in occasione della sottoscrizione del presente Contratto e comunque reperibile sul sito xxx.xxxxxxxxx.xx.

PREMIO:

Il Contraente versa al perfezionamento il premio unico di Euro ....................................................

Data di Decorrenza: si veda Lettera di conferma polizza.

Il Contratto entra in vigore ed ha validità esclusivamente dalle ore 24 del giorno in cui è stato incassato il premio da parte della Compagnia Durata: 10 anni

Il premio iniziale di Euro sarà rivalutato secondo quanto previsto dalle Condizioni Contrattuali e dal Regolamento della

Gestione Separata denominata POSTA VALOREPIÙ. (MOD. F01 ED. Gennaio 2022).

PERIODICITÀ E MEZZI DI VERSAMENTO DEL PREMIO:

Il premio deve essere versato in unica soluzione. Il versamento iniziale del premio ed i versamenti di premio aggiuntivi possono essere effettuati esclusivamente tramite addebito su Conto Corrente.

AUTORIZZAZIONE AD ADDEBITO SU CONTO CORRENTE

Il Contraente autorizza espressamente il distributore con la presente sottoscrizione, ad addebitare:

il conto corrente nr. ...............................................................................................

IBAN:. .....................................................................................................................

A tal fine dichiara di essere consapevole e di accettare inoltre che il distributore eseguirà l’addebito solo se il conto di regolamento in essere avrà un saldo disponibile e sufficiente a coprire per intero l’addebito dell’importo sopra segnalato e che, altrimenti, non verrà eseguito in parte.

Il Contraente

................................................................................................................................

REVOCA

La proposta contrattuale, formulata con la sottoscrizione del presente Modulo di Proposta, può essere revocata attraverso apposita comunicazione inviata congiuntamente al presente Xxxxxx, prima che sia avvenuto l’addebito del Premio, con le modalità indicate nel Set Informativo. Gli effetti del Contratto, in ogni caso, decorrono, a condizione che sia stato incassato il premio iniziale, a partire dalla Data di Decorrenza indicata nella Lettera di conferma polizza.

CLAUSOLA DI RECESSO:

Il Contraente può recedere entro 30 giorni dalla conclusione del presente Contratto. Poste Vita rimborserà al Contraente, entro 30 giorni dal ricevimento della documentazione, il premio corrisposto, nella misura e con le modalità indicate nelle Condizioni di Assicurazione.

Il Contraente dichiara altresì di aver ricevuto e preso visione del Set Informativo comprensivo del: Documento contenente le Informazioni Chiave (KID), DIP aggiuntivo IBIP, Condizioni di Assicurazione, Modulo di Proposta e Glossario.

Detti documenti formano parte integrante del presente Contratto.

Il Contraente

(o del Rappresentante Legale, nei casi previsti)

..........................................................................

(Firma)

DA SOTTOSCRIVERE IN CASO DI COLLOCAMENTO FUORI SEDE

Il Contraente è informato che l’operazione di sottoscrizione della presente proposta di polizza di assicurazione sulla vita è avvenuta fuori sede tramite l’incaricato abilitato all’offerta fuori sede che opera per conto di:

❏ Fideuram ❏ Sanpaolo Invest

(Firma dell’incaricato abilitato all’offerta fuori sede .......................................................................... n. Identificativo )

Il Contraente

(o del Rappresentante Legale, nei casi previsti)

..........................................................................

(Firma)

Il Contraente

(o del Rappresentante Legale, nei casi previsti)

..........................................................................

(Firma)

Il consulente finanziario

..........................................................................

SEZIONE DA COMPILARE A CURA DELL’ADDETTO ALLA DISTRIBUZIONE ASSICURATIVA

❏ Fideuram ❏ Sanpaolo Invest

Il sottoscritto… attesta che le firme di cui sopra sono state apposte in mia presenza e dichiara di aver personalmente identificato

il firmatario mediante i documenti allegati alla presente.

MODULO DI PROPOSTA

VALORE SOLIDO

Proposta di Assicurazione Nr ...................................................................

❏ Fideuram ❏ Sanpaolo Invest

AVVERTENZA:

Le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto che fornisce le informazioni richieste per la conclusione del Contratto possono compromettere il diritto alla prestazione.

CONTRAENTE: ..............................................................................................................................................................................................................

Il Contraente richiede:

- l’invio delle comunicazioni in corso di Contratto in modalità:

❏ cartacea ❏ elettronica in area riservata

- l’invio delle comunicazioni derivanti da attività di gestione del Contratto in modalità:

Copia per il consulente finanziario

❏ cartacea ❏ elettronica in area riservata

ASSICURATO: il Contraente

BENEFICIARIO A SCADENZA: l’Assicurato

BENEFICIARIO/I CASO MORTE: ...........................................................................................................................................................................

* Nel caso in cui non venga indicata la percentuale per ogni beneficiario, la stessa si intenderà suddivisa in parti uguali.

❏ EREDI LEGITTIMI

❏ EREDI TESTAMENTARI

Poste Vita S.p.A. • 00144, Xxxx (XX), Xxxxx Xxxxxxxxx, 00 • Tel.: (x00) 00 000000 • Fax: (x00) 00 00000000 • PEC: xxxxxxxxx@xxx.xxxxxxxxx.xx • xxx.xxxxxxxxx.xx • Partita IVA 05927271006 • Codice Fiscale 07066630638 • Capitale Sociale Euro 1.216.607.898,00 i.v. • Registro Imprese di Roma n. 07066630638, REA n. 934547 • Iscritta alla Sezione I dell’Albo delle imprese di assicurazione al n. 1.00133 • Autorizzata all’esercizio dell’attività assicurativa in base alle delibere ISVAP n. 1144/1999, n. 1735/2000, n. 2462/2006 e n. 2987/2012 • Società capogruppo del gruppo assicurativo Poste Vita, iscritto all’albo dei gruppi assicurativi al n. 043 • Società con socio unico, Poste Italiane S.p.A., soggetta all’attività di direzione e coordinamento di quest’ultima.

BENEFICIARIO/I CASO MORTE: ...........................................................................................................................................................................

* Nel caso in cui non venga indicata la percentuale per ogni beneficiario, la stessa si intenderà suddivisa in parti uguali.

BENEFICIARIO/I CASO MORTE: ...........................................................................................................................................................................

* Nel caso in cui non venga indicata la percentuale per ogni beneficiario, la stessa si intenderà suddivisa in parti uguali.

BENEFICIARIO/I CASO MORTE: ...........................................................................................................................................................................

* Nel caso in cui non venga indicata la percentuale per ogni beneficiario, la stessa si intenderà suddivisa in parti uguali.

BENEFICIARIO/I CASO MORTE: ...........................................................................................................................................................................

* Nel caso in cui non venga indicata la percentuale per ogni beneficiario, la stessa si intenderà suddivisa in parti uguali.

Il Contraente richiede espressamente di escludere l’invio di comunicazioni al beneficiario, se indicato in forma nominativa, prima dell’evento, secondo

le vigenti disposizioni normative ❏

PREMIO:

Il Contraente versa al perfezionamento il premio unico di Euro ....................................................

Data di Decorrenza: si veda Lettera di conferma polizza.

Il Contratto entra in vigore ed ha validità esclusivamente dalle ore 24 del giorno in cui è stato incassato il premio da parte della Compagnia Durata: 10 anni

Il premio iniziale di Euro sarà rivalutato secondo quanto previsto dalle Condizioni Contrattuali e dal Regolamento della

Gestione Separata denominata POSTA VALOREPIÙ. (MOD. F01 ED. Gennaio 2022).

PERIODICITÀ E MEZZI DI VERSAMENTO DEL PREMIO:

Il premio deve essere versato in unica soluzione. Il versamento iniziale del premio ed i versamenti di premio aggiuntivi possono essere effettuati esclusivamente tramite addebito su Conto Corrente.

AUTORIZZAZIONE AD ADDEBITO SU CONTO CORRENTE

Il Contraente autorizza espressamente il distributore con la presente sottoscrizione, ad addebitare:

il conto corrente nr. ...............................................................................................

IBAN:. .....................................................................................................................

Il Contraente

................................................................................................................................

REVOCA

CLAUSOLA DI RECESSO:

Detti documenti formano parte integrante del presente Contratto.

Il Contraente

(o del Rappresentante Legale, nei casi previsti)

..........................................................................

(Firma)

DA SOTTOSCRIVERE IN CASO DI COLLOCAMENTO FUORI SEDE

❏ Fideuram ❏ Sanpaolo Invest

(Firma dell’incaricato abilitato all’offerta fuori sede .......................................................................... n. Identificativo )

Il Contraente

(o del Rappresentante Legale, nei casi previsti)

..........................................................................

(Firma)

Il Contraente

(o del Rappresentante Legale, nei casi previsti)

..........................................................................

(Firma)

Il consulente finanziario

..........................................................................

SEZIONE DA COMPILARE A CURA DELL’ADDETTO ALLA DISTRIBUZIONE ASSICURATIVA

❏ Fideuram ❏ Sanpaolo Invest

Il sottoscritto… attesta che le firme di cui sopra sono state apposte in mia presenza e dichiara di aver personalmente identificato

il firmatario mediante i documenti allegati alla presente.

MODULO DI PROPOSTA

VALORE SOLIDO

Proposta di Assicurazione Nr ...................................................................

❏ Fideuram ❏ Sanpaolo Invest

AVVERTENZA:

Le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto che fornisce le informazioni richieste per la conclusione del Contratto possono compromettere il diritto alla prestazione.

CONTRAENTE: ..............................................................................................................................................................................................................

Il Contraente richiede:

- l’invio delle comunicazioni in corso di Contratto in modalità:

❏ cartacea ❏ elettronica in area riservata

- l’invio delle comunicazioni derivanti da attività di gestione del Contratto in modalità:

❏ cartacea ❏ elettronica in area riservata

Copia per Poste Vita

ASSICURATO: il Contraente

BENEFICIARIO A SCADENZA: l’Assicurato

BENEFICIARIO/I CASO MORTE: ...........................................................................................................................................................................

* Nel caso in cui non venga indicata la percentuale per ogni beneficiario, la stessa si intenderà suddivisa in parti uguali.

❏ EREDI LEGITTIMI

❏ EREDI TESTAMENTARI

Poste Vita S.p.A. • 00144, Xxxx (XX), Xxxxx Xxxxxxxxx, 00 • Tel.: (x00) 00 000000 • Fax: (x00) 00 00000000 • PEC: xxxxxxxxx@xxx.xxxxxxxxx.xx • xxx.xxxxxxxxx.xx • Partita IVA 05927271006 • Codice Fiscale 07066630638 • Capitale Sociale Euro 1.216.607.898,00 i.v. • Registro Imprese di Roma n. 07066630638, REA n. 934547 • Iscritta alla Sezione I dell’Albo delle imprese di assicurazione al n. 1.00133 • Autorizzata all’esercizio dell’attività assicurativa in base alle delibere ISVAP n. 1144/1999, n. 1735/2000, n. 2462/2006 e n. 2987/2012 • Società capogruppo del gruppo assicurativo Poste Vita, iscritto all’albo dei gruppi assicurativi al n. 043 • Società con socio unico, Poste Italiane S.p.A., soggetta all’attività di direzione e coordinamento di quest’ultima.

BENEFICIARIO/I CASO MORTE: ...........................................................................................................................................................................

* Nel caso in cui non venga indicata la percentuale per ogni beneficiario, la stessa si intenderà suddivisa in parti uguali.

BENEFICIARIO/I CASO MORTE: ...........................................................................................................................................................................

* Nel caso in cui non venga indicata la percentuale per ogni beneficiario, la stessa si intenderà suddivisa in parti uguali.

BENEFICIARIO/I CASO MORTE: ...........................................................................................................................................................................

* Nel caso in cui non venga indicata la percentuale per ogni beneficiario, la stessa si intenderà suddivisa in parti uguali.

BENEFICIARIO/I CASO MORTE: ...........................................................................................................................................................................

* Nel caso in cui non venga indicata la percentuale per ogni beneficiario, la stessa si intenderà suddivisa in parti uguali.

Il Contraente richiede espressamente di escludere l’invio di comunicazioni al beneficiario, se indicato in forma nominativa, prima dell’evento, secondo

le vigenti disposizioni normative ❏

PREMIO:

Il Contraente versa al perfezionamento il premio unico di Euro ....................................................

Data di Decorrenza: si veda Lettera di conferma polizza.

Il Contratto entra in vigore ed ha validità esclusivamente dalle ore 24 del giorno in cui è stato incassato il premio da parte della Compagnia Durata: 10 anni

Il premio iniziale di Euro sarà rivalutato secondo quanto previsto dalle Condizioni Contrattuali e dal Regolamento della

Gestione Separata denominata POSTA VALOREPIÙ. (MOD. F01 ED. Gennaio 2022).

PERIODICITÀ E MEZZI DI VERSAMENTO DEL PREMIO:

Il premio deve essere versato in unica soluzione. Il versamento iniziale del premio ed i versamenti di premio aggiuntivi possono essere effettuati esclusivamente tramite addebito su Conto Corrente.

AUTORIZZAZIONE AD ADDEBITO SU CONTO CORRENTE

Il Contraente autorizza espressamente il distributore con la presente sottoscrizione, ad addebitare:

il conto corrente nr. ...............................................................................................

IBAN:. .....................................................................................................................

Il Contraente

................................................................................................................................

REVOCA

CLAUSOLA DI RECESSO:

Detti documenti formano parte integrante del presente Contratto.

Il Contraente

(o del Rappresentante Legale, nei casi previsti)

..........................................................................

(Firma)

DA SOTTOSCRIVERE IN CASO DI COLLOCAMENTO FUORI SEDE

❏ Fideuram ❏ Sanpaolo Invest

(Firma dell’incaricato abilitato all’offerta fuori sede .......................................................................... n. Identificativo )

Il Contraente

(o del Rappresentante Legale, nei casi previsti)

..........................................................................

(Firma)

Il Contraente

(o del Rappresentante Legale, nei casi previsti)

..........................................................................

(Firma)

Il consulente finanziario

..........................................................................

SEZIONE DA COMPILARE A CURA DELL’ADDETTO ALLA DISTRIBUZIONE ASSICURATIVA

❏ Fideuram ❏ Sanpaolo Invest

Il sottoscritto… attesta che le firme di cui sopra sono state apposte in mia presenza e dichiara di aver personalmente identificato

il firmatario mediante i documenti allegati alla presente.

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MODULO DI PROPOSTA

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