INDICE
Condizioni generali
di assicurazione (CGA) Linea di prodotti ÖKK UNO
Edizione 2020
Condizioni generali di assicurazione Linea di prodotti ÖKK UNO Edizione 2020
INDICE
1. Condizioni generali di assicurazione (CGA) per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie secondo la Legge federale sull’assicurazione malattie (LAMal)
BASE Pagina 2
2. Condizioni generali di assicurazione (CGA) per assicurazioni secondo la Legge sul contratto d’assicurazione (LCA)
Disposizioni comuni Pagina 9
ÖKK COMPLEMENTARE GENERALE e ÖKK COMPLEMENTARE PRIVATA Pagina 17 ÖKK OPTIMA Pagina 22
ÖKK PREMIUM Pagina 26
ÖKK COMBI Pagina 30
ÖKK INFORTUNI PRIVATA Pagina 36
ÖKK FAMILY Pagina 40
ÖKK FAMILY FLEX Pagina 46
ÖKK SALTO Pagina 52
ÖKK DENTAL Pagina 57
ÖKK TOURIST Pagina 60
ÖKK PROTECT Pagina 71
ÖKK Capitale di rischio in caso di decesso o invalidità in seguito a infortunio Pagina 74
ÖKK Capitale di rischio in caso di decesso o invalidità in seguito a malattia Pagina 79
ÖKK COMPENSA Pagina 85
La forma maschile usata nelle presenti CGA vale anche per le persone di sesso femminile.
Il presente testo è una traduzione. In caso di divergenze rispetto alla lingua originale in versione tedesca, è quest’ultima a far fede.
BASE
Condizioni generali di assicurazione (CGA), edizione 1.1.2020
INDICE
1. Fondamenti assicurativi 3
1.1 Assicuratore 3
1.2 Basi legali 3
1.3 Scopo 3
2. Assicurazione 3
2.1 Persone assicurate 3
2.2 Procedura di ammissione 3
2.3 Durata dell’assicurazione 3
2.4 Trasferimento del domicilio 3
2.5 Copertura contro gli infortuni 3
2.6 Cambiamento di forme assicurative 3
2.7 Fine dell’assicurazione 3
3. Prestazioni 3
3.1 Condizioni generali per le prestazioni 3
3.2 Trattamento ambulatoriale 4
3.3 Trattamento stazionario 5
3.4 Prestazioni di cura 5
3.5 Cure balneari 5
3.6 Spese di trasporto e di salvataggio 5
3.7 Cure odontoiatriche 5
3.8 Maternità 5
3.9 Limitazioni delle prestazioni 5
3.10 Prestazioni di terzi, sovraindennizzo 5
4. BASE CASAMED 5
4.1 Scopo 5
4.2 Principio 6
4.3 Eccezioni 6
5. BASE ECOPIANO 6
5.1 Scopo 6
5.2 Principio 6
5.3 Eccezioni 6
6. Partecipazione ai costi 6
6.1 Partecipazione ai costi ordinaria 6
6.2 Franchigia opzionale 7
7. Premi 7
7.1 Determinazione dei premi 7
7.2 Riduzioni dei premi 7
7.3 Riduzione dei premi 7
7.4 Esenzione dai premi durante il servizio militare o civile 7
7.5 Pagamento dei premi 7
8. Contratto amministrativo 7
8.1 Aspetti generali 7
8.2 Condizioni divergenti 7
9. Amministrazione della giustizia 7
9.1 Decisione 7
9.2 Opposizione 7
9.3 Tribunale cantonale delle assicurazioni 7
9.4 Passaggio in giudicato 8
9.5 Protezione giuridica 8
10. Disposizioni finali 8
10.1 Modifiche 8
10.2 Entrata in vigore 8
1. Fondamenti assicurativi
1.1 Assicuratore
L’assicuratore è ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG, Landquart, o KVF Krankenversicherung AG, Landquart. L’assicuratore è riportato sulla polizza.
1.2 Basi legali
Le presenti Condizioni generali di assicurazione hanno la precedenza sulla Legge federale sull’assicurazione malattie (LAMal) e sulla Legge federale sulla parte generale delle assicurazioni sociali (LPGA).
1.3 Scopo
BASE è l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie ai sensi della LAMal.
Essa fornisce prestazioni in caso di malattia, infortunio e maternità.
2. Assicurazione
2.1 Persone assicurate
Sono assicurate nello specifico le persone residenti nell’area di attività dell’assicuratore. La cerchia degli assicurati è disciplinata dall’art. 3 LAMal.
2.2 Procedura di ammissione
2.2.1 Presentazione della domanda
La domanda viene presentata tramite modulo prestampato. Alle domande stampate sul modulo occorre rispondere in modo completo e veritiero.
2.2.2 Polizza assicurativa e CGA
Dopo l’ammissione, la persona assicurata riceve una polizza assicurativa e le presenti CGA.
2.3 Durata dell’assicurazione
Decorrenza e termine dell’assicurazione sono disciplinati dall’art. 5 LAMal.
2.4 Trasferimento del domicilio
2.4.1 Aspetti generali
Eventuali cambiamenti d’indirizzo e trasferimenti del domicilio devono esse- re notificati all’assicuratore entro 30 giorni. È considerato cambiamento di domicilio il trasferimento del domicilio civile.
2.4.2 Trasferimento all’estero
I lavoratori dipendenti inviati all’estero dalla propria azienda con sede in Svizzera restano assicurati per altri due anni, su richiesta fino a sei anni.
non professionali possono chiedere la sospensione della copertura contro gli infortuni. Il premio adeguato entra in vigore dall’inizio del mese successivo alla richiesta.
2.5.2 Uscita dall’assicurazione contro gli infortuni
Se la persona assicurata esce dall’assicurazione contro gli infortuni ai sensi della LAINF deve comunicarlo all’assicuratore entro un mese.
2.6 Cambiamento di forme assicurative
Il cambiamento della franchigia avviene all’inizio dell’anno civile. In caso di passaggio a una franchigia inferiore il termine di preavviso è di tre mesi per la fine dell’anno civile.
Il passaggio da BASE a BASE CASAMED o BASE ECOPIANO avviene per l’ini- zio di un anno civile. Il termine di preavviso per passare da BASE CASAMED o BASE ECOPIANO a BASE è di tre mesi per la fine dell’anno civile.
2.7 Fine dell’assicurazione
2.7.1 Aspetti generali L’assicurazione termina in caso di
− disdetta;
− trasferimento all’estero, a eccezione della continuazione dell’obbligo as- sicurativo;
− decesso.
2.7.2 Disdetta
Rispettando un preavviso di tre mesi, la persona assicurata può disdire l’assicurazione per la fine del semestre civile.
In occasione della comunicazione dei nuovi premi, la persona assicurata può disdire il rapporto assicurativo rispettando un preavviso di un mese per la fine del mese che precede l’entrata in vigore dei nuovi premi.
In entrambi i casi è determinante la data di arrivo della disdetta presso l’assicuratore (e non la data del timbro postale).
Il rapporto assicurativo termina solo nel momento in cui il nuovo assicu- ratore ha comunicato la continuazione senza interruzione della copertura assicurativa a favore della persona assicurata.
2.7.3 Conseguenze della fine dell’assicurazione
Dopo la fine dell’assicurazione, nei confronti dell’assicuratore non sussistono pretese legali di alcun tipo, fatte salve le prestazioni assicurative ancora pendenti.
La persona assicurata deve adempiere agli obblighi finanziari verso l’assi- curatore.
Le persone che, in virtù dell’Accordo sulla libera circolazione delle persone,
risiedono in uno Stato membro dell’UE e sono soggette all’obbligo assicurati- vo in Svizzera nonché le persone al servizio di una collettività pubblica attive all’estero hanno un obbligo assicurativo illimitato. La stessa estensione di copertura può essere mantenuta per i famigliari.
In caso di trasferimento deve essere indicato un indirizzo di contatto in Sviz- zera.
In caso di trattamenti in uno Stato membro dell’UE, BASE copre i costi in base alle tariffe delle assicurazioni sociali e alle regole di partecipazione ai costi vigenti nello Stato in questione.
Nel resto del mondo, in caso di emergenza BASE si assume al massimo il doppio dell’importo delle tariffe valide presso l’ultimo domicilio svizzero.
2.5 Copertura contro gli infortuni
2.5.1 Sospensione della copertura contro gli infortuni
Le persone assicurate obbligatoriamente contro gli infortuni professionali e
3. Prestazioni
3.1 Condizioni generali per le prestazioni
3.1.1 Diritto alle prestazioni
Il diritto alle prestazioni permane per la durata dell’assicurazione.
3.1.2 Prestazioni in caso di malattia, infortunio, infermità congenita, maternità
BASE si assume i costi per diagnosi e trattamento di malattie, infortuni, infermità congenite e maternità.
Le prestazioni comprendono nello specifico:
− controlli medici e chiropratici, trattamenti e misure terapeutiche;
− farmaci, analisi e mezzi ausiliari prescritti dal medico;
− misure preventive mediche o prescritte dal medico;
− degenza ospedaliera che corrisponde allo standard del reparto comune;
− provvedimenti medici di riabilitazione;
− misure terapeutiche in una casa di cura;
− prestazioni di cura esterne all’ospedale;
− cure balneari prescritte dal medico;
− spese di salvataggio e spese per trasporti necessari dal punto di vista medico;
− cure odontoiatriche e
− prestazioni in caso di maternità.
3.1.3 Prestazioni all’estero
Per trattamenti necessari dal punto di vista medico in uno Stato membro dell’UE/AELS, BASE copre i costi in base alle tariffe delle assicurazioni so- ciali e alle regole di partecipazione ai costi vigenti nello Stato in questione. Nel resto del mondo, in caso di emergenza BASE si assume fino al doppio dell’importo delle tariffe valide al domicilio svizzero.
Non vengono erogate prestazioni all’estero se il trattamento è lo scopo del soggiorno all’estero; fatto salvo l’art. 34 cpv. 2 LAMal.
In virtù delle disposizioni dell’Accordo sulla libera circolazione delle persone, le persone assoggettate all’obbligo assicurativo residenti in uno Stato mem- bro dell’UE possono farsi curare nel loro Paese di residenza.
3.1.4 Condizione per le prestazioni
BASE si assume i costi per prestazioni efficaci, appropriate ed economiche. Vengono considerate economiche le prestazioni commisurate all’interesse della persona assicurata e necessarie all’obiettivo terapeutico.
L’assicuratore rimborsa prestazioni di fornitori riconosciuti ai sensi della LAMal.
3.1.5 Fatturazione, rimborso
La persona assicurata deve al fornitore di prestazioni le prestazioni fattu- rate qualora tra l’assicuratore e il fornitore di prestazioni non avvenga un conteggio diretto.
Se la persona assicurata richiede un rimborso all’assicuratore, deve farlo inoltrando fatture e prescrizioni mediche. Dopo la verifica del diritto a pre- stazioni l’assicuratore rimborsa alla persona assicurata l’importo della fattu- ra con deduzione della partecipazione ai costi.
Prima del pagamento la persona assicurata può sottoporre le fatture all’as- sicuratore per una verifica.
3.1.6 Obbligo di contenimento danni e obbligo di collaborare
La persona assicurata deve adoperarsi in ogni modo per favorire la propria guarigione ed evitare ciò che la possa ostacolare. Sono in particolar modo da rispettare tutte le prescrizioni rilasciate dal personale medico.
Se sono necessari e ragionevolmente esigibili esami medici o specialistici per la valutazione del caso, la persona assicurata deve sottoporvisi.
La persona assicurata fornisce gratuitamente all’assicuratore tutte le infor- mazioni necessarie per accertare i suoi diritti e per stabilire le prestazioni assicurative. In particolar modo, la persona assicurata è tenuta a informare in merito a qualsiasi prestazione di terzi in relazione a malattia, infortunio e invalidità.
Nel singolo caso la persona assicurata è tenuta ad autorizzare tutte le per- sone e gli uffici, segnatamente datori di lavoro, medici, assicurazioni e au- torità, a rilasciare le informazioni necessarie per l’accertamento del diritto a prestazioni, se le persone o gli uffici in questione non sono già tenuti per legge a rilasciare informazioni.
Su richiesta, la persona assicurata deve lasciarsi visitare da un secondo medico o dal medico di fiducia dell’assicuratore. Le spese sono a carico dell’assicuratore.
La persona assicurata deve notificare un infortunio all’assicuratore entro dieci giorni. Essa mette a disposizione dell’assicuratore tutte le informazioni necessarie.
Se, in modo ingiustificato, la persona assicurata non ottempera al proprio obbligo d’informare o di collaborare, l’assicuratore può decidere in merito al diritto a prestazioni in base agli atti oppure non entrare nel merito della richiesta di prestazioni.
3.2 Trattamento ambulatoriale
3.2.1 Durata delle prestazioni
In caso di trattamento ambulatoriale le prestazioni vengono accordate secondo la LAMal per un periodo di tempo indeterminato.
3.2.2 Fornitori di prestazioni
Fornitori di prestazioni riconosciuti sono nello specifico:
− medici;
− farmacisti;
− chiropratici;
− ostetriche;
− laboratori;
− centri di consegna di mezzi e apparecchi;
− fisioterapisti;
− ergoterapisti;
− infermieri;
− logopedisti.
3.2.3 Entità delle prestazioni
BASE eroga prestazioni in caso di trattamento ambulatoriale in Svizzera.
3.2.4 Scelta del fornitore di prestazioni
La persona assicurata può scegliere tra i fornitori di prestazioni autorizzati al trattamento ai sensi della LAMal.
Le prestazioni vengono calcolate in base ai contratti e alle tariffe concordati tra i fornitori di prestazioni e l’assicuratore.
3.2.5 Farmaci
BASE assume le spese per i farmaci prescritti dal medico secondo l’elenco dei medicamenti con tariffa (EMT) e l’elenco delle specialità (ES) del Dipar- timento federale dell’interno (DFI).
3.2.6 Analisi
BASE assume le spese per le analisi prescritte dal medico per diagnosi o controllo terapeutico, a condizione che siano previste nell’elenco delle analisi (EA) del DFI e che vengano eseguite da un farmacista o da un laboratorio.
3.2.7 Mezzi ausiliari
BASE assume le spese per i mezzi e gli apparecchi riportati nell’Elenco dei mezzi e degli apparecchi (EMAp).
3.2.8 Medicina alternativa
BASE assume le spese di trattamenti di medicina alternativa ai sensi dell’Or- dinanza sulle prestazioni (OPre).
3.2.9 Prevenzione medica
BASE assume le spese per visite o misure di prevenzione prescritte da un medico in virtù dell’OPre, nello specifico per vaccinazioni di bambini ed esa- mi ginecologici preventivi.
3.3 Trattamento stazionario
3.3.1 Ospedale
BASE assume le spese per trattamenti stazionari acuti e riabilitazione medi- ca conformemente agli standard del reparto comune di un ospedale.
La persona assicurata può scegliere un ospedale in Svizzera che sia riportato in un elenco ospedaliero cantonale (ospedale dell’elenco).
BASE assume le spese fino all’ammontare della tariffa valida in un ospedale dell’elenco del cantone di residenza.
BASE assume le spese in caso di trattamenti necessari dal punto di vista medico e di emergenza fino all’ammontare della tariffa valida nell’ospedale dell’elenco del cantone di ubicazione.
BASE assume le spese in caso di trattamento nel reparto semiprivato o pri- vato di un ospedale dell’elenco fino all’ammontare della tariffa valida nel reparto comune di un ospedale dell’elenco nel cantone di residenza.
3.3.2 Garanzia di assunzione dei costi, fatturazione
In presenza di una diagnosi di ammissione, l’assicuratore accorda alla per- sona assicurata una garanzia di assunzione dei costi nell’ambito del suo di- ritto a prestazioni.
3.4 Prestazioni di cura
BASE assume le spese per prestazioni di cura ambulatoriali prescritte dal medico e fornite a domicilio da organizzazioni o personale infermieristico riconosciuti, esterni alla struttura ospedaliera.
BASE assume le spese per prestazioni di cura prescritte dal medico fornite in case di cura riconosciute ai sensi dell’art. 39 cpv. 3 LAMal.
3.5 Cure balneari
BASE contribuisce con CHF 10 al giorno fino a 21 giorni per anno civile alle spese di cure xxxxxxxx prescritte dal medico.
La persona assicurata può scegliere tra gli stabilimenti termali svizzeri rico- nosciuti con direzione medica.
BASE versa il contributo anche se la persona assicurata non è ricoverata nello stabilimento termale.
La prescrizione medica con la diagnosi deve essere inviata all’assicuratore due settimane prima dell’inizio della cura.
In caso di interruzione della cura, BASE assume le spese parziali solo se l’in- terruzione è dovuta a malattia o ad altri motivi imperativi e dietro esibizione del relativo certificato del medico dello stabilimento termale.
3.6 Spese di trasporto e di salvataggio
BASE copre il 50 fino a un massimo di CHF 500 per anno civile delle spese per trasporti necessari dal punto di vista medico.
BASE copre il 50 fino a un massimo di CHF 5’000 per anno civile delle spese di salvataggio in Svizzera.
3.7 Cure odontoiatriche
BASE assume le spese per cure odontoiatriche provocate da gravi malattie o infortuni ai sensi dell’OPre.
BASE assume le spese in base agli accordi contrattuali e tariffali a condizio-
indicazioni mediche vengono assunte le spese per al massimo sette visite durante la gravidanza nonché un controllo dopo il parto.
BASE assume le spese per il parto in casa, in ospedale o in una casa parto secondo gli accordi contrattuali e tariffali.
3.8.2 Spese di cura del figlio
La copertura BASE della madre assume le spese di cura del figlio fino al termine della degenza ospedaliera assieme alla madre a condizione che il bambino venga assicurato presso l’assicuratore.
3.8.3 Preparazione al parto e consulenza per l’allattamento
BASE versa fino a CHF 150 per un corso di preparazione al parto e rimborsa le spese pari al massimo a tre consulenze per l’allattamento.
3.9 Limitazioni delle prestazioni
3.9.1 Riduzione e sospensione delle prestazioni
Non vi è un diritto a prestazioni quando i trattamenti di malattie o conse- guenze di infortuni sono a carico di un’altra assicurazione o di terzi.
Le prestazioni possono essere ridotte temporaneamente o durevolmente o, in casi particolarmente gravi, rifiutate se la persona assicurata non si sot- topone o si oppone a un trattamento ragionevolmente esigibile oppure se non partecipa di propria iniziativa con un contributo ragionevole. La persona assicurata va informata mediante previo sollecito scritto che le prestazioni saranno ridotte o rifiutate.
3.9.2 Fatturazione maggiorata e trattamento non economico
In caso di fatturazione maggiorata o di trattamento non economico l’assi- curatore può rifiutare o ridurre il rimborso o far dipendere il proprio paga- mento dalla cessione del credito della riduzione. L’assicuratore o la persona assicurata possono richiedere il rimborso delle prestazioni al fornitore di prestazioni.
3.9.3 Obbligo di restituzione
L’assicuratore può richiedere il rimborso delle prestazioni fornite per errore o indebitamente.
3.10 Prestazioni di terzi, sovraindennizzo
3.10.1 Prestazioni di terzi
Se un terzo risponde di una malattia o di un infortunio per legge, contratto o colpa, le pretese della persona assicurata nei confronti del terzo passano all’assicuratore nella misura delle prestazioni fornite. In caso di più respon- sabili, essi garantiscono in maniera solidale per i diritti di rivalsa dell’assi- curatore.
Se l’obbligo di prestazione spetta ad altre assicurazioni sociali, l’assicuratore ha l’obbligo di anticipare le prestazioni.
3.10.2 Sovraindennizzo
Le prestazioni erogate da assicurazioni sociali e da altri fornitori di pre- stazioni non possono superare l’ammontare dei costi del caso risultati alla persona assicurata.
In caso di sovraindennizzo, l’assicuratore riduce le proprie prestazioni.
ne che il dentista sia autorizzato al trattamento ai sensi della LAMal e che
siano disponibili diagnosi, piano terapeutico e preventivo di spesa.
3.8 Maternità
3.8.1 Entità delle prestazioni
BASE assume le spese per le visite di controllo necessarie dal punto di vista medico eseguite da medici od ostetriche o prescritte dal medico durante la gravidanza ed entro dieci settimane dal parto. In assenza di particolari
4. BASE CASAMED
4.1 Scopo
BASE CASAMED è una forma particolare di BASE. La scelta del fornitore di prestazioni è limitata.
4.2 Principio
D’accordo con l’assicuratore, la persona assicurata può limitare il suo diritto di scelta del fornitore di prestazioni.
A questo scopo, all’interno di BASE CASAMED sono a sua disposizione diversi modelli assicurativi.
In questi modelli di assicurazione l’assicuratore può limitare la scelta di medici, terapeuti e altri fornitori di prestazioni come strutture ospedaliere, farmacie e negozi di articoli sanitari.
BASE CASAMED copre le prestazioni obbligatorie previste per legge se esse sono vengono fornite o prescritte da un fornitore di prestazioni ammesso nel modello di assicurazione scelto (a seconda del modello di assicurazione scelto: medico di famiglia, medico HMO, servizio di telemedicina, farmacia, ospedale, ecc.).
I fornitori di prestazioni ammessi possono reindirizzare la persona assicura- ta. I reindirizzamenti effettuati dai fornitori di prestazioni ai quali il medico che ha effettuato la prima cura ha indirizzato la persona assicurata devono essere autorizzati dallo stesso medico. In assenza di indirizzamento del me- dico la prestazione può essere ridotta.
Se la prestazione viene fornita da un fornitore di prestazioni che non figura tra quelli messi a disposizione nel modello di assicurazione scelto, i costi sono a carico della persona assicurata.
In caso di ripetuta inosservanza delle condizioni, l’assicuratore può riasse- gnare la persona assicurata alla copertura BASE.
In caso di soggiorno all’estero della durata di oltre sei mesi, l’assicuratore, dopo la ricezione di una comunicazione da parte della persona assicurata, può procedere a una riassegnazione in BASE siccome il trattamento da parte dei fornitori di prestazione ammessi nel modello di assicurazione scelto non può essere garantito.
Nel modelli di assicurazione con fornitori di prestazioni scelti in modo fisso (medico di famiglia o centri HMO) è possibile cambiare il medico scelto. Gli eventuali cambiamenti devono essere notificati all’assicuratore. Il cambia- mento avviene a partire dal 1° giorno del mese successivo. La documenta- zione necessaria al trattamento viene trasmessa al nuovo medico di famiglia o al nuovo centro HMO.
Per i trattamenti presso pediatri si applica un limite d’età di 18 anni.
4.3 Eccezioni
BASE CASAMED assume le spese per i trattamenti di routine presso oculisti, ginecologi e pediatri senza previa consultazione del fornitore di prestazioni ammesso secondo il modello di assicurazione scelto. Se questi medici svol- gono ulteriori trattamenti, la persona assicurata deve informare il proprio medico di famiglia o il proprio centro HMO (a seconda del modello scelto).
In caso di emergenza, BASE CASAMED assume le spese delle prestazioni senza limitazioni nella scelta di medici e altri fornitori di prestazioni. La persona assicurata deve informare il proprio medico di famiglia o il proprio centro HMO in merito al caso di emergenza (a seconda del modello scelto) entro 20 giorni.
È fatta salva una verifica dell’indicazione medica da parte del medico di fiducia.
5.2 Principio
L’assicuratore definisce le strutture ospedaliere cui è affidato il trattamento della persona assicurata.
BASE ECOPIANO non copre alcuna spesa se la prestazione viene fornita da una struttura ospedaliera che non figura tra quelle messe a disposizione. I costi sono a carico della persona assicurata.
In caso di ripetuta inosservanza delle condizioni, l’assicuratore può riasse- gnare la persona assicurata alla copertura BASE.
In caso di soggiorno all’estero della durata di oltre sei mesi, l’assicuratore, dopo la ricezione di una comunicazione da parte della persona assicurata, può procedere a una riassegnazione in BASE a partire dalla fine del mese in corso siccome il trattamento da parte dell’ospedale competente non può essere garantito.
5.3 Eccezioni
BASE ECOPIANO assume le spese per trattamenti che non possono essere prestati in un ospedale ECOPIANO.
In caso di emergenza, BASE ECOPIANO assume le spese delle prestazioni senza limitazioni nella scelta della struttura ospedaliera.
È fatta salva una verifica dell’indicazione medica da parte del medico di fiducia.
6. Partecipazione ai costi
6.1 Partecipazione ai costi ordinaria
6.1.1 Franchigia e partecipazione individuale
La persona assicurata partecipa con una franchigia e una partecipazione individuale ai costi delle prestazioni corrisposte.
Per gli adulti la franchigia standard ammonta a CHF 300 per anno civile; per i bambini essa decade.
La partecipazione individuale è pari al 10 delle prestazioni eccedenti la franchigia, per anno civile al massimo CHF 700 per adulti e CHF 350 per bambini.
La partecipazione ai costi di tutti i figli di una famiglia assicurata con BASE è limitata a CHF 1’000 per anno civile.
Per prestazioni medico-sanitarie dalla 13a settimana di gravidanza, durante il parto e fino a 8 settimane successive al parto non viene riscossa alcuna partecipazione ai costi. Per i dettagli si rimanda alla Legge federale sull’assi- curazione malattie LAMal e all’Ordinanza sull’assicurazione malattie OAMal.
6.1.2 Partecipazione individuale per farmaci
La persona assicurata partecipa all’acquisto di un farmaco assumendosi di principio il 10 dei costi. Per i preparati originali, molto più costosi rispetto ai farmaci con la stessa composizione di principi attivi, vale una partecipa- zione individuale del 20 . I dettagli sono disciplinati nell’Ordinanza sulle prestazioni dell’assicurazione delle cure medico-sanitarie (OPre).
6.1.3 Contributo ospedaliero
La persona assicurata partecipa con un contributo di CHF 15 al giorno ai costi di un ricovero in una struttura ospedaliera.
Sono esonerati da tale contributo i bambini fino a 18 anni compiuti, i giovani
fino a 25 anni compiuti se sono in formazione e le donne dalla 13a settimana
5. BASE ECOPIANO
5.1 Scopo
BASE ECOPIANO è una forma particolare di BASE. La scelta delle strutture ospedaliere è limitata.
di gravidanza, durante il parto e fino a 8 settimane successive al parto. Per i dettagli si rimanda alla Legge federale sull’assicurazione malattie LAMal e all’Ordinanza sull’assicurazione malattie OAMal.
6.2 Franchigia opzionale
Invece della franchigia ordinaria, la persona assicurata può optare per una franchigia dall’importo più elevato:
Adulti CHF 500
CHF 1’000
CHF 1’500
CHF 2’000
CHF 2’500
Bambini CHF 200
CHF 400
CHF 600
La partecipazione ai costi di tutti i bambini di una famiglia assicurati con BASE è limitata al doppio della partecipazione ai costi (franchigia opzionale e partecipazione individuale) di un bambino.
Se i bambini hanno franchigie opzionali diverse, la partecipazione ai costi di tutti i bambini di una famiglia assicurati con BASE si calcola in base alla franchigia più elevata.
7. Premi
7.1 Determinazione dei premi
L’assicuratore determina i premi. Essi possono essere graduati a livello can- tonale e regionale, a seconda delle differenze dei costi.
7.2 Riduzioni dei premi
I premi ridotti valgono per persone assicurate
− fino al compimento dei 18 anni;
− fino al compimento dei 25 anni;
− in caso di sospensione della copertura contro gli infortuni;
− con franchigia opzionale;
− con BASE CASAMED e
− con BASE ECOPIANO.
7.3 Riduzione dei premi
La riduzione individuale dei premi è disciplinata dall’art. 65 LAMal.
7.4 Esenzione dai premi durante il servizio militare o civile Sono esonerate dal pagamento del premio le persone assicurate assoggetta- te all’assicurazione militare (AM) che prestano servizio per più di 60 giorni consecutivi.
7.5 Pagamento dei premi
7.5.1 Scadenza e periodo di pagamento
Il premio deve essere pagato in anticipo. Il periodo di pagamento più breve è il mese civile. Il premio deve essere versato senza interruzioni anche in caso di malattia, infortunio, incapacità lavorativa o di sospensione del diritto alle prestazioni.
7.5.2 Ritardo nei pagamenti
Se la persona assicurata non paga premi o partecipazioni ai costi entro la scadenza, l’assicuratore, dopo almeno un sollecito scritto, le invia un’ingiun- zione di pagamento. Nell’ingiunzione l’assicuratore assegna un termine sup- plementare di 30 giorni e indica alla persona assicurata le conseguenze della mora. Se, nonostante l’ingiunzione, la persona assicurata non paga i premi, le partecipazioni ai costi e gli interessi di mora entro il termine assegnato, l’assicuratore avvia l’esecuzione.
Le spese amministrative e di sollecito generate dai mancati pagamenti sono a carico della persona assicurata.
Finché la persona assicurata non salda i premi, le partecipazioni ai costi e gli interessi di mora in arretrato, non può cambiare assicuratore.
7.5.3 Costituzione in pegno e cessione
I crediti nei confronti dell’assicuratore non possono essere costituiti in pe- gno e sono cedibili unicamente nei casi previsti dalla LAMal.
8. Contratto amministrativo
8.1 Aspetti generali
L’assicuratore può sottoscrivere contratti amministrativi per determinati gruppi di persone.
8.2 Condizioni divergenti
Valgono di principio le stesse prestazioni e gli stessi premi come per altre persone assicurate.
Le condizioni di assicurazione possono divergere dalle presenti CGA. Le con- dizioni del contratto amministrativo hanno la precedenza sulle presenti CGA.
Le condizioni divergenti riguardano nello specifico:
− una procedura di ammissione semplificata;
− un’altra modalità di pagamento dei premi;
− i partner del contratto amministrativo come terzi paganti;
− la trasmissione dell’obbligo di informazione ai partner del contratto am- ministrativo;
− una procedura divergente nel disbrigo delle prestazioni e della parteci- pazione ai costi e
− una procedura semplificata per l’esclusione della copertura infortuni.
9. Amministrazione della giustizia
9.1 Decisione
Se una persona assicurata o un richiedente non è d’accordo con una decisio- ne, su richiesta l’assicuratore rilascia entro 30 giorni una decisione scritta e motivata con indicazione dei rimedi giuridici.
9.2 Opposizione
Contro tale decisione è possibile presentare opposizione entro 30 giorni dal- la ricezione. L’assicuratore esamina l’opposizione ed emana una decisione scritta e motivata con indicazione dei rimedi giuridici.
9.3 Tribunale cantonale delle assicurazioni
Contro decisioni su opposizione è possibile presentare ricorso al Tribunale cantonale delle assicurazioni entro 30 giorni dalla ricezione della decisione su opposizione.
È legittimato al ricorso chi è interessato dalla decisione impugnata o dalla decisione su opposizione e ha un interesse legittimo alla sua revoca o alla sua modifica.
È competente il Tribunale delle assicurazioni del cantone di residenza della persona assicurata o del terzo ricorrente. È possibile adire il Tribunale delle assicurazioni anche se l’assicuratore non emana una decisione o una deci- sione su opposizione entro il termine.
Se il domicilio della persona assicurata o del terzo ricorrente si trova all’e- stero, è competente il Tribunale delle assicurazioni del cantone dell’ultimo domicilio svizzero o della sede dell’ultimo datore di lavoro svizzero. Se non è possibile determinare nessuno dei luoghi in questione, la competenza è del Tribunale delle assicurazioni della sede dell’assicuratore.
9.4 Passaggio in giudicato
La decisione o la decisione su opposizione dell’assicuratore passa in giu- dicato una volta trascorso inutilizzato il termine di opposizione o di ricor- so oppure con il passaggio in giudicato del rigetto del ricorso. Le decisioni cresciute in giudicato riguardanti pagamenti in denaro sono equiparate a decisioni giudiziarie esecutive ai sensi dell’art. 80 della legge sull’esecuzione e fallimenti (LEF).
9.5 Protezione giuridica
In caso di controversie concernenti l’onorario tra la persona assicurata e il fornitore di prestazioni ai sensi della LAMal l’assicuratore può assumere la rappresentanza della persona assicurata davanti ai tribunali competenti, su richiesta e a spese della persona assicurata, a condizione che la causa abbia qualche probabilità di successo.
10. Disposizioni finali
10.1 Modifiche
Eventuali modifiche alle presenti CGA vengono comunicate alla persona as- sicurata mediante comunicazione scritta, nella rivista per gli assicurati o mediante pubblicazione ufficiale.
10.2 Entrata in vigore
Le presenti CGA entrano in vigore il 1° gennaio 2020 e sostituiscono tutte le edizioni precedenti.
Disposizioni comuni
ÖKK Versicherungen AG, edizione 1.1.2020
INDICE
1. Fondamenti assicurativi | 10 | 8. | Premi e pagamenti | 14 |
1.1 Principio | 10 | 8.1 | Determinazione dei premi | 14 |
1.2 Enti assicuratori | 10 | 8.2 | Adeguamento delle tariffe dei premi e | |
1.3 Oggetto dell’assicurazione | 10 | della partecipazione ai costi | 14 | |
10 | 8.3 | Pagamento dei premi | 14 | |
1.5 Condizioni per l’assicurazione collettiva | 10 | 8.4 | Partecipazione alle eccedenze | 15 |
1.6 Legge sul contratto d’assicurazione | 10 | 8.5 | Ribasso per assenza di prestazioni (RAP) | 15 |
2. Categorie assicurative | 10 | 8.6 | Altre disposizioni di pagamento | 15 |
2.1 Categorie assicurative proposte | 10 | 9. | Prestazioni di terzi | 15 |
2.2 Categorie assicurative scelte | 10 | 9.1 | Sussidiarietà | 15 |
9.2 | Assicurazioni sociali | 16 | ||
3. Persone assicurate | 10 | 9.3 | Prestazioni anticipate e rivalsa | 16 |
3.1 Assicurazione individuale | 10 9.4 Sovrassicurazione 16 | |||
3.2 Assicurazione collettiva 10
4.1 Procedura in caso di stipula dell’assicurazione | 10 |
4.2 Inizio dell’assicurazione | 11 |
4.3 Durata dell’assicurazione | 11 |
4.4 Modifica dell’assicurazione | 11 |
4.5 Sospensione dell’assicurazione | 11 |
5. Fine dell’assicurazione | 11 |
5.1 Disdetta da parte del contraente | 11 |
5.2 Rinuncia alla disdetta da parte dell’assicuratore | 12 |
5.3 Altri motivi di risoluzione | 12 |
6. Prestazioni | 12 |
6.1 Definizioni dei termini | 12 |
6.2 Ambito delle prestazioni | 13 |
6.3 Prestazioni assicurate | 13 |
6.4 Limitazioni delle prestazioni | 13 |
7. Obbligo di collaborare in caso di malattia e infortunio | 14 |
7.1 Obbligo di notifica | 14 |
7.2 Obbligo di contenimento del danno | 14 |
7.3 Obbligo d’informazione | 14 |
4. Inizio e durata dell’assicurazione 10
10. Protezione dei dati 16
10.1 Basi legali 16
10.2 Scopo del trattamento 16
10.3 Trasmissione di dati a terzi per il relativo trattamento 16
10.4 Conservazione dei dati 16
11. Comunicazioni 16
12. Foro competente 16
1. Fondamenti assicurativi
1.1 Principio
In aggiunta all’assicurazione malattie in base alla LAMal, conformemente alle presenti Condizioni generali di assicurazione (in seguito: CGA ÖKK UNO) vengono offerte assicurazioni complementari e altre assicurazioni.
1.2 Enti assicuratori
L’ente assicuratore è ÖKK Versicherungen AG, Landquart (in seguito: assi- curatore).
L’ente assicuratore dell’assicurazione di protezione giuridica sanitaria ÖKK PROTECT e dell’assicurazione di protezione giuridica viaggi di ÖKK TOURIST è Coop Protezione Giuridica SA, Aarau.
L’ente assicuratore dell’assicurazione delle spese di annullamento e dell’as- sicurazione bagagli di ÖKK TOURIST è la Helvetia Compagnia Svizzera d’Assicurazioni SA, San Gallo. Queste assicurazioni competono all’Assicura- zione viaggi europea, succursale dell’Helvetia Compagnia Svizzera d’Assicu- razioni SA, con sede a Basilea.
L’ente assicuratore di ÖKK Capitale di rischio in caso di decesso o invalidità in seguito a infortunio è SOLIDA Versicherungen AG, Zurigo.
L’ente assicuratore di ÖKK Capitale di rischio in caso di decesso o invalidità in seguito a malattia è Helvetia Compagnia Svizzera d’Assicurazioni sulla Vita SA, Basilea.
1.3 Oggetto dell’assicurazione
Sono assicurate le conseguenze finanziarie di malattia, infortunio e materni- tà, così come l’assistenza a persone, le spese di annullamento, i bagagli e la protezione giuridica in relazione a inconvenienti di viaggio per tutta la durata dell’assicurazione.
Se previsto nelle condizioni delle singole categorie assicurative, la copertura d’infortunio può essere esclusa.
1.4 Condizioni generali di assicurazione
Le CGA ÖKK UNO regolano il rapporto assicurativo, a meno che nel contratto individuale non siano pattuite condizioni particolari.
Le Disposizioni comuni delle CGA ÖKK UNO (in seguito: DC ÖKK UNO) valgono per tutti i tipi di copertura assicurativa indicati di seguito. Le singole moda- lità sulle prestazioni vengono trattate nelle condizioni delle singole categorie assicurative. Qualora i tipi di copertura assicurativa divergano dalle DC ÖKK UNO, le disposizioni dei singoli tipi di copertura assicurativa hanno la prece- denza sulle DC ÖKK UNO.
1.5 Condizioni per l’assicurazione collettiva
Le CGA ÖKK UNO si applicano altresì alle assicurazioni collettive per spese di cura sanitaria. In ogni singolo contratto collettivo possono essere concor- date condizioni differenti in particolare concernenti l’ammissione, il volume delle prestazioni, la fissazione dei premi, la durata assicurativa, la disdetta nonché la suddivisione dei diritti e degli obblighi tra la persona assicurata contraente di assicurazione e la persona assicurata.
Le disposizioni indicate nel contratto collettivo hanno la precedenza sulle CGA ÖKK UNO.
1.6 Legge sul contratto d’assicurazione
Se nelle condizioni contrattuali non sono definite delle regolamentazioni dif- ferenti, valgono le condizioni della legge federale sul contratto assicurativo del 2 aprile 1908.
2. Categorie assicurative
2.1 Categorie assicurative proposte
Le diverse assicurazioni secondo le presenti CGA ÖKK UNO sono:
− ÖKK COMPLEMENTARE GENERALE e ÖKK COMPLEMENTARE PRIVATA
− ÖKK OPTIMA
− ÖKK PREMIUM
− ÖKK COMBI: COMUNE, CONFORT, FLEX, SEMIPRIVATA, PRIVATA, GLOBAL
− ÖKK INFORTUNI PRIVATA
− ÖKK FAMILY
− ÖKK FAMILY FLEX
− ÖKK SALTO
− ÖKK MONDIAL
− ÖKK DENTAL
− ÖKK TOURIST
− ÖKK PROTECT
− ÖKK Capitale di rischio in caso di decesso o invalidità in seguito a infor- tunio
− ÖKK Capitale di rischio in caso di decesso o invalidità in seguito a malattia
− ÖKK COMPENSA
− ÖKK INDENNITÀ GIORNALIERA AGA
Alcune categorie assicurative sono disponibili anche nelle varianti CASAMED e/o ECOPIANO.
2.2 Categorie assicurative scelte
Le categorie assicurative sottoscritte vengono fissate nella polizza assicura- tiva. Anche le condizioni o gli accordi particolari che differiscono dalle CGA ÖKK UNO sono compresi nella polizza assicurativa.
3. Persone assicurate
3.1 Assicurazione individuale
Sono assicurate le persone elencate nella polizza assicurativa.
3.2 Assicurazione collettiva
Nel contratto collettivo viene definito il giro delle persone assicurate cioè assicurabili.
Sono assicurate le persone oppure i gruppi di persone nominati nella polizza assicurativa.
4. Inizio e durata dell’assicurazione
4.1 Procedura in caso di stipula dell’assicurazione
4.1.1 Presentazione della domanda
La domanda di stipula dell’assicurazione avviene per iscritto o in un’altra for- ma che permetta una prova scritta. La persona richiedente deve rispondere in modo completo e veritiero alle domande sul modulo.
Per le persone interdette (non capaci di agire), la richiesta d’ammissione deve essere compilata dal loro rappresentante legale.
4.1.2 Obbligo d’informazione
Se nel momento della richiesta vengono date delle indicazioni non corrette oppure non complete, l’assicuratore può procedere alla risoluzione del con- tratto entro quattro settimane dal momento in cui è venuto a conoscenza della reticenza.
In caso di risoluzione del contratto cessa anche l’obbligo di prestazione dell’assicuratore per sinistri già verificatisi, il cui insorgere o la cui dimen- sione sono stati influenzati da fatti rilevanti non notificati correttamente oppure non notificati affatto. Nella misura in cui l’obbligo di prestazione è stato già adempiuto, l’assicuratore ha diritto a essere rimborsato.
Con la richiesta di ammissione il richiedente autorizza l’assicuratore a rac- cogliere informazioni necessarie per l’ammissione e la chiarificazione di un obbligo futuro di prestazioni, dal personale medico come pure da altri assi- curatori.
L’assicuratore può richiedere un certificato medico o una visita da parte del medico di fiducia. Le spese sono a carico dell’assicuratore.
Il contraente deve indicare tutte le informazioni necessarie sulla persona assicurata.
4.1.3 Documenti
Dopo l’ammissione il contraente riceve:
− la polizza assicurativa
− le Condizioni generali di assicurazione (la versione attuale delle Condizio- ni generali di assicurazione è disponibile all’indirizzo xxx.xxxx.xx/xxx. È possibile richiedere una copia cartacea presso ogni agenzia ÖKK).
4.1.4 Diritto di revoca
È possibile ritirare la domanda d’affiliazione entro un termine di 14 giorni dalla sottoscrizione. Dopo il rilascio della dichiarazione di revoca cessano tutti gli obblighi dell’assicuratore.
Se il contenuto della polizza assicurativa o delle aggiunte alla stessa non dovesse coincidere con gli accordi pattuiti, il contraente di assicurazione è tenuto a richiederne la correzione entro un termine di quattro settimane dopo la ricevuta del certificato, in caso contrario il contenuto viene conside- rato come approvato da parte della persona contraente.
4.2 Inizio dell’assicurazione
L’assicurazione decorre a partire dalla data confermata sulla polizza assi- curativa.
4.3 Durata dell’assicurazione
4.3.1 Aspetti generali
L’assicurazione dura di volta in volta per un anno civile, ossia dall’1 gennaio al 31 dicembre.
4.3.2 Durata assicurativa superiore
In caso di stipula dell’assicurazione per una durata di almeno tre anni civili completi, può essere accordato uno sconto.
4.3.3 Momento di stipula dell’assicurazione
È possibile sottoscrivere l’assicurazione in qualsiasi momento anche durante l’anno civile. Il premio si regola in base alla durata assicurativa rimanente.
4.3.4 Rinnovo dell’assicurazione
Alla scadenza della durata contrattuale stabilita, il contratto assicurativo è prorogato tacitamente per un anno, se non viene disdetto dal contraente entro il termine di preavviso ordinario.
4.4 Modifica dell’assicurazione
4.4.1 Modifica da parte del contraente
Le domande di modifica del contratto assicurativo con una copertura su- periore e le domande per prodotti per i quali è richiesta una dichiarazione sullo stato di salute vengono considerate come una domanda di un nuovo contratto assicurativo.
In caso di riduzione della copertura assicurativa fanno stato le disposizioni relative alla disdetta.
4.4.2 Modifica da parte dell’assicuratore
Se dopo la stipula dell’assicurazione si verificano importanti cambiamenti nelle condizioni quadro dell’assicurazione per le conseguenze finanziarie a seguito di malattia, maternità e infortunio, l’assicuratore è autorizzato ad adeguare le CGA. Tra questi importanti cambiamenti rientrano ad esempio l’aumento del numero di fornitori di prestazioni mediche oppure nuove cate- gorie di fornitori di prestazioni mediche, l’ampliamento dell’offerta di presta- zioni mediche, l’introduzione di nuove forme terapeutiche o farmaci costosi e sviluppi simili oppure modifiche nella legislazione relativa all’assicurazione sociale.
Queste nuove CGA verranno comunicate al contraente 30 giorni prima dell’entrata in vigore. Il contraente ha il diritto di ritirarsi dalle categorie as- sicurative relative entro 30 giorni dalla comunicazione della data di modifica assicurativa. Se da parte del contraente non segue una disdetta, significa che le nuove condizioni contrattuali vengono accettate.
4.5 Sospensione dell’assicurazione
4.5.1 Presupposto
La cessazione dell’affiliazione può essere richiesta in tutte o nelle singole categorie assicurative, a condizione che possa essere dimostrata l’esistenza di un’altra copertura assicurativa.
Per l’accordo di una cessazione vale lo stesso procedimento come per un’ammissione. Durante la cessazione viene riscosso un premio ridotto.
4.5.2 Durata ed entità della sospensione
La sospensione decorre in seguito alla richiesta, al più presto all’inizio del mese dopo la dichiarazione del motivo della sospensione.
Per la sospensione deve essere posta domanda minimo tre mesi prima e può essere concordata per una durata di al massimo sei anni. Esiste la possibilità di richiesta di ulteriore prolungamento della sospensione. Se l’assicuratore non può approvare un prolungamento, il contratto termina.
In caso di soggiorno all’estero deve essere indicato un indirizzo in Svizzera.
Se viene meno il motivo della sospensione, la protezione assicurativa si ri- attiva completamente, se richiesto entro 30 giorni. Se la protezione assicu- rativa non viene riattivata entro il termine, l’assicurazione decade automa- ticamente.
5. Fine dell’assicurazione
5.1 Disdetta da parte del contraente
5.1.1 Disdetta ordinaria
L’uscita dall’assicurazione o dalla categoria assicurativa può essere dichia- rata per iscritto al massimo entro il 30 settembre per il 31 dicembre, fatte salve le condizioni di disdetta differenti nelle singole categorie assicurative.
5.1.2 Disdetta in caso di sinistro
Per ogni caso di sinistro assicurativo per il quale l’assicuratore ha fornito delle prestazioni, il contraente d’assicurazione ha la possibilità di dichiarare per iscritto l’uscita dalla rispettiva parte del contratto entro 14 giorni dal momento del pagamento oppure dal momento in cui è venuto a conoscenza dell’assunzione di prestazione da parte dell’assicuratore. Il premio è addebi- tato fino alla fine del contratto.
5.1.3 Diritto di passaggio in caso di disdetta del contratto collettivo
Per persone assicurate la quale assicurazione viene a mancare a causa di una disdetta del contratto collettivo, sussiste il diritto di passaggio in un’as- sicurazione individuale senza nuova dichiarazione salutare.
Il diritto di passaggio deve essere fatto valere entro 30 giorni dall’annulla- mento del contratto collettivo.
Non sussiste nessun diritto di passaggio, se il contraente d’assicurazione ha sottoscritto per questo giro di persone un contratto collettivo nuovo presso un altro assicuratore.
5.1.4 Ricezione della disdetta
In caso di disdetta, è determinante la data della ricezione della disdetta presso l’assicuratore (e non la data del timbro postale). Questo vale a senso per la tutela del diritto di passaggio all’assicurazione individuale.
5.2 Rinuncia alla disdetta da parte dell’assicuratore L’assicuratore rinuncia espressamente al proprio diritto legale di disdire il contratto alla scadenza o di recedere dal contratto dopo un sinistro.
È fatto salvo
− il diritto di disdetta in caso di contratti collettivi e
− il recesso dal contratto in caso di reticenza al momento della domanda nonché in caso di tentata o perpetrata frode assicurativa.
5.3 Altri motivi di risoluzione
L’assicurazione viene inoltre a cadere nei seguenti casi:
a) in caso di decesso della persona assicurata;
b) in caso di partenza all’estero (fatta eccezione per i casi in cui l’assicura- zione è stata sospesa);
c) in caso di raggiungimento del limite d’età fissato per la protezione assi- curativa;
d) in caso di esaurimento definitivo dei diritti a prestazioni per tutte le pre- stazioni di una categoria assicurativa;
e) se il contratto non viene rinnovato al raggiungimento della durata d’assi- curazione massima in ÖKK MONDIAL o in caso di sospensione;
f) nei casi previsti dalla legge, in particolare in caso di premi o partecipa- zioni ai costi scoperti (vedi in merito il punto 8.3.2.).
Non costituiscono lesioni corporee ai sensi del capoverso precedente i danni non imputabili ad infortunio, causati ad oggetti applicati in seguito a malat- tia ed in sostituzione di una parte o una funzione corporea.
Sono parimenti considerati infortuni, le malattie professionali che la LAINF riconosce come infortuni.
6.1.4 Maternità
La maternità comprende la gravidanza, il parto e la successiva convale- scenza della madre. Le prestazioni in relazione a gravidanza e parto sono assicurate alla stregua di quelle per malattia se, al momento del parto, la madre era assicurata presso l’assicuratore da almeno 270 giorni oppure, in caso di assicurazione equivalente presso un altro assicuratore, se la stipula dell’assicurazione è stata confermata almeno 270 giorni prima del parto.
6.1.5 Infermità congenita
Sono considerate infermità congenite le malattie presenti a nascita avve- nuta.
6.1.6 Ospedale acuto
Si considerano ospedali acuti le strutture che forniscono prestazioni medi- che e di cura e che dispongono dell’infrastruttura tecnica necessaria per la cura di malattie acute, infortuni e parti che richiedono un costante controllo medico.
6.1.7 Trattamenti acuti
Per trattamenti acuti si intendono esclusivamente i trattamenti stazionari in ospedali acuti (sono escluse le cliniche psichiatriche e le cliniche di ria- bilitazione).
6.1.8 Clinica psichiatrica
Una clinica psichiatrica, detta anche clinica neurologica o anche solo psi-
chiatria, è un ospedale specialistico per il trattamento di malattie mentali e
6. Prestazioni
6.1 Definizioni dei termini
6.1.1 Malattia
È considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un’incapacità al lavoro.
6.1.2 Malattia cronica
Sono considerate malattie croniche le condizioni di danno permanente e uni- forme alla salute che necessitano di cure ma non impongono un picchetto medico.
6.1.3 Infortunio
È considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involonta- rio apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che com- prometta la salute fisica, mentale o psichica o provochi la morte.
Le seguenti lesioni corporali elencate in maniera esaustiva sono equiparate a infortuni, sempre che non siano dovute prevalentemente all’usura o a una malattia:
a) fratture
b) lussazioni di articolazioni
c) lacerazioni del menisco
d) lacerazioni muscolari
e) stiramenti muscolari
f) lacerazioni dei tendini
g) lesioni dei legamenti
h) lesioni del timpano.
disturbi psichiatrici.
6.1.9 Clinica di riabilitazione
Sono considerati cliniche di riabilitazione gli istituti che dispongono dei ne- cessari presupposti tecnico-sanitari e infrastrutturali nonché di persona- le medico, di cura e terapeutico sufficientemente qualificato per eseguire provvedimenti di riabilitazione stazionari specifici e mirati.
6.1.10 Forme di ospedali acuti, cliniche psichiatriche e cliniche di riabilitazione
6.1.10.1 Ospedale dell’elenco ospedaliero
Istituto che figura in un elenco ospedaliero cantonale conformemente all’art. 39 LAMal. Tale istituto è considerato riconosciuto dall’assicuratore.
6.1.10.2 Ospedale convenzionato
Istituto con cui l’assicuratore ha stabilito degli accordi sulla definizione delle tariffe o le cui tariffe sono riconosciute dall’assicuratore.
L’elenco degli istituti riconosciuti può essere visionato presso l’assicuratore.
6.1.10.3 Altro ospedale
Istituto che non figura in un elenco ospedaliero cantonale e le cui tariffe non sono riconosciute dall’assicuratore.
6.1.11 Medico LAMal
Un medico è considerato medico LAMal se soddisfa le condizioni per l’au- torizzazione a esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (conformemente alla LAMal). Sono autorizzati i medici titolari del diploma federale che dispongono di un perfezionamento ricono- sciuto dal Consiglio federale.
6.1.12 Dentista
È considerato dentista chi è titolare del rispettivo diploma federale o di un diploma equivalente oppure chi ha ricevuto dal cantone l’autorizzazione all’esercizio della professione sulla base di un attestato scientifico.
6.2 Ambito delle prestazioni
6.2.1 Ambito territoriale delle prestazioni
L’assicurazione vale di principio per prestazioni in Svizzera e per trattamenti di emergenza in tutto il mondo. Le disposizioni relative alla validità territoria- le delle singole categorie assicurative hanno la precedenza.
Per i frontalieri la protezione assicurativa sussiste anche per le prestazioni al loro domicilio.
6.2.2 Ambito temporale delle prestazioni
Vi è un diritto a prestazioni nel corso della durata dell’assicurazione. Per i costi che risultano dopo il periodo di assicurazione non vi è alcun diritto a prestazioni.
Fa stato la data del trattamento o l’inizio del ricorso alla prestazione assi- curata.
6.3 Prestazioni assicurate
6.3.1 Entità delle prestazioni
Sono assicurate le prestazioni secondo la copertura definita nella polizza assicurativa e in base alle condizioni per le singole categorie assicurative.
6.3.2 Economicità del trattamento
Le cure sono coperte quando sono economiche, efficaci, opportune e medi- calmente necessarie. Ciò significa che le spese per le cure mediche vengono assunte se si limitano alla misura che sta nell’interesse della persona assicu- rata e che è necessaria per lo scopo di cura.
Allo scopo di un’assistenza ottimale dei propri assicurati, l’assicuratore può convenire con i fornitori di prestazioni autorizzati, dei provvedimenti accompagnatori finalizzati a garantire, mediante migliorata collaborazione e cooperazione tra fornitori di prestazioni e l’assicuratore, trattamenti effi- caci, opportuni ed economici a favore dei propri assicurati. Nell’attuazione pratica di tali provvedimenti, l’assicuratore ha la facoltà di avvalersi di un consulente sanitario.
In caso di evidente fatturazione maggiorata l’assicuratore può rispettiva- mente ridurre le proprie prestazioni o far dipendere il proprio pagamento dalla cessione della richiesta di riduzione.
6.3.3 Trattamenti da parte di fornitori di prestazioni mediche riconosciuti Sono assicurate le cure fornite da persone o da istituti medici riconosciuti dalla LAMal. Le prestazioni fornite da altre persone o altri istituti sono assi- curate solo se sono previste nelle singole categorie assicurative.
6.4 Limitazioni delle prestazioni
6.4.1 Malattie e infortuni esistenti
In caso di assicurazione di grado superiore, per quelle prestazioni già co- perte nella precedente assicurazione, non viene attuata nessuna limitazione nella nuova assicurazione o classe.
L’assicuratore può escludere dalla copertura assicurativa le malattie e le conseguenze di infortuni esistenti oppure che hanno esistito nel momento dell’affiliazione.
La limitazione di copertura viene comunicata alla persona assicurata per iscritto.
6.4.2 Esclusione di prestazioni
Non esiste nessuna pretesa a prestazioni:
a) in caso di malattie e conseguenze d’infortuni che esistevano già nel mo- mento dell’affiliazione e che l’assicuratore ha escluso dall’assicurazione
b) in caso di malattie o conseguenze di infortuni esistenti che durante la dichiarazione d’adesione non sono state comunicate o solo parzialmente
c) durante un periodo di carenza
d) nel caso in cui una cura non serve ad eliminare i disturbi alla salute o le conseguenze da essi derivanti. Riserve rimangono per le misure le quali impediscono l’inizio o il peggioramento di un disturbo alla salute nel caso in cui è già presente uno stato di malattia.
e) in caso di cure eseguite da un fornitore di prestazioni non riconosciuto dall’assicurazione
f) in caso di cure odontoiatriche nel caso in cui la copertura non è regolata esplicitamente nella categoria assicurativa sottoscritta
g) in caso di sospensione dell’affiliazione
h) in caso di pagamento ritardato a partire dal termine d’ammonimento fino al completo pagamento di tutte le prestazioni
i) in caso di coinvolgimento in fatti bellicosi, rivolte o simili nonché in caso di servizio militare all’estero
j) in caso di malattie e infortuni conseguenti ad avvenimenti bellicosi che hanno avuto inizio già da più di 14 giorni
k) in caso di malattie e infortuni conseguenti ad una partecipazione attiva a fatti punibili, liti o altre violenze
l) in caso di conseguenze di terremoti e altre catastrofi naturali
m) in caso di danni salutari in conseguenza a grandi incidenti industriali oppure a danni di energia nucleare
n) in caso di trapianti di organi ai sensi dell’Ordinanza sulle prestazioni dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (OPre), Alle- gato 1, sezione Chirurgia di trapianto, indipendentemente dal luogo d’e- secuzione dei trapianti
o) in caso di partecipazioni alle spese legali ed accordati dell’assicurazione base per la cura medico-sanitaria obbligatoria
p) in caso di malattie epidemiche.
Eventuali ulteriori esclusioni di prestazioni devono essere fissate nelle con- dizioni per le singole categorie assicurative.
6.4.3 Limitazioni delle prestazioni Le prestazioni possono essere ridotte:
a) in caso di colpevolezza nell’attirarsi malattie o farsi coinvolgere in in- fortuni, in particolare per causa di abuso di alcool, medicamenti o altre droghe
b) per danni salutari che possono essere ricondotti ad un’impresa rischiosa, cioè quando la persona assicurata si espone ad un grande pericolo senza prendere oppure poter prendere dei provvedimenti che riducono il rischio ad un grado ragionevole. Sono escluse le azioni di soccorso di persone. Come impresa rischiosa ai sensi di queste condizioni si intende inoltre in particolare la partecipazione a corse con motoveicoli o ad un allenamento.
c) se il danno alla salute è stato provocato intenzionalmente, anche come conseguenza di tentativi di suicidio o di autolesionamento
d) se per la determinazione del diritto assicurativo non vengono, nonostante l’ammonimento per iscritto, presentati entro quattro settimane i docu- menti necessari.
7. Obbligo di collaborare in caso di malattia e infortunio
7.1 Obbligo di notifica
La persona assicurata è tenuta a presentare i suoi diritti di prestazione all’assicuratore entro il termine stabilito nelle condizioni per le singole ca- tegorie assicurative. L’inizio di un infortunio deve essere annunciato al più tardi entro dieci giorni.
L’avviso deve essere esposto in modo veritiero. Se vengono fatte valere del- le prestazioni, all’assicuratore devono essere messe a disposizione tutte le informazioni con le indicazioni mediche e amministrative richieste. Vengono accettate solo fatture dettagliate originali.
7.2 Obbligo di contenimento del danno
La persona assicurata deve fare tutto il possibile per favorire la riduzione del danneggiamento, in particolare ciò che promuove la guarigione, e deve omettere tutto che la protrae.
Nell’ambito dei provvedimenti accompagnatori dell’assicuratore, la persona assicurata sosterrà l’operato del consulente sanitario, fornendogli tutte le indispensabili informazioni di cui questi necessita.
7.3 Obbligo d’informazione
La persona assicurata dispensa i medici curanti e l’altro personale medico nonché gli assicuratori verso l’assicuratore dall’obbligo del segreto d’ufficio. In caso di bisogno l’assicuratore può richiedere informazioni.
Su richiesta il membro deve lasciarsi visitare da un secondo medico o me- dico di fiducia dell’assicuratore. Le spese sono a carico dell’assicuratore.
La persona assicurata deve annunciare all’assicuratore tutto quello che ri- guarda le prestazioni di terzi in caso di malattia, infortunio e invalidità. Su richiesta devono essere inoltrate all’assicuratore tutte le fatture da parte di terzi.
Per le persone interdette (non capaci di agire), il contraente d’assicurazione è tenuto a imporre l’osservanza dell’obbligo d’informazione.
8. Premi e pagamenti
8.1 Determinazione dei premi
8.1.1 Aspetti generali
I premi vengono fissati in una tariffa dei premi per ogni categoria assicu- rativa.
8.1.2 Ammontare dei premi
L’ammontare dei premi viene classificato in base al rischio, come ad esempio in base all’età della persona assicurata.
Le modifiche del premio in seguito ad un passaggio del gruppo di rischio scaturiscono automaticamente.
La persona assicurata è tenuta a notificare i cambiamenti delle condizioni personali determinanti per il calcolo del premio. Se la persona non adempie a tale obbligo, un’eventuale differenza del premio è dovuta retroattivamente.
Per le assicurazioni sospese viene riscosso un premio ridotto.
8.1.3 Sconti sui premi ed esonero dal pagamento dei premi L’assicuratore può concedere a bambini e giovani fino a 25 anni di età sconti famiglia e decidere di accordare l’esonero dal pagamento dei premi.
Sconto famiglia
Hanno diritto allo sconto bambini assicurati presso l’assicuratore nella poliz- za famigliare con almeno un genitore e tutti contraenti assicurazione base e coperture complementari.
Per percepire uno sconto famiglia per genitori e figli è vincolante una durata contrattuale minima pari a tre anni. Durante questo periodo le condizioni menzionate devono contemporaneamente e continuamente essere soddi- sfatte. In caso contrario il diritto allo sconto si estingue e va versato il pre- mio regolare fino alla scadenza del contratto.
Esonero dal pagamento del premio
L’assicuratore può concedere per il terzo e i successivi figli l’esonero del pagamento dei premi delle assicurazioni complementari a condizione che:
− il figlio viva presso lo stesso domicilio con almeno un genitore e gli altri due fratelli maggiori;
− sia assicurato nella stessa polizza famigliare presso l’assicuratore;
− abbia stipulato l’assicurazione di base presso l’assicuratore;
− entrambi i fratelli maggiori abbiano stipulato presso l’assicuratore l’as- sicurazione di base e coperture complementari almeno equivalenti e che almeno un genitore abbia stipulato presso l’assicuratore l’assicurazione di base e un’assicurazione ambulatoriale o stazionaria per le spese di cura.
8.2 Adeguamento delle tariffe dei premi e della partecipazione ai costi
Le tariffe dei premi e l’ammontare della partecipazione possono essere adattati allo sviluppo delle spese e all’evoluzione dei danni.
I premi vengono inoltre adeguati al passaggio alla fascia d’età immediata- mente superiore.
L’adattamento dei premi viene annunciato al contraente d’assicurazione 30 giorni prima dell’attuazione. Egli ha diritto di ritiro dalla relativa categoria assicurativa entro un termine di 30 giorni dalla comunicazione dell’assicura- tore sulla data dell’entrata in vigore dell’adattamento del premio.
Se non avviene alcuna disdetta, significa che il contraente approva l’adegua- mento dei premi.
Perdere il diritto allo sconto anche se le condizioni per ottenerlo sono ri- maste invariate, non va considerato come un adeguamento di premio. Se le condizioni per l’ottenimento dello sconto cambiano, si ha diritto di disdetta.
Una modifica della tariffa a seguito di un cambiamento di residenza non è considerata un adeguamento di premio.
8.3 Pagamento dei premi
8.3.1 Scadenza
I premi vengono pagati anticipatamente. I premi vanno versati senza interru- zioni, dunque anche in caso di malattia, infortunio, gravidanza e maternità, incapacità lavorativa o in caso di esaurimento del diritto di pretesa.
8.3.2 Sollecito e conseguenze della mora
Se premi e partecipazioni ai costi scoperti non vengono saldati entro 30 giorni, l’assicuratore sollecita per iscritto il contraente al pagamento degli importi scoperti e delle spese di sollecito entro 14 giorni dall’invio del solleci- to, rendendolo attento sulle conseguenze di mora previste per legge.
Se il contraente non reagisce al sollecito, allo scadere del termine di paga- mento decade l’obbligo di prestazioni da parte dell’assicuratore.
Se l’assicuratore non torna a richiedere i premi scoperti entro due mesi dal- la scadenza del termine di pagamento del sollecito ha luogo la rescissione dal contratto. In tal caso, l’assicuratore rinuncia al pagamento dei premi scoperti.
Se l’assicuratore torna a richiedere i premi scoperti o accetta il loro paga- mento dopo la scadenza stabilita, la protezione assicurativa si riattiva non appena premi, interessi e spese generate dal sollecito risultano saldati.
I costi di sollecito e le spese amministrative generati dalla mora nel paga- mento sono a carico del contraente.
8.4 Partecipazione alle eccedenze
8.4.1 Principio
A condizione che la persona assicurata maggiorenne presenti un decorso del rischio favorevole, può far resa partecipe ad un’eventuale eccedenza, cioè al guadagno netto dell’assicuratore.
8.4.2 Presupposto
Per un’eventuale partecipazione all’eccedenza, la persona assicurata non deve aver richiesto delle prestazioni dall’assicuratore o dall’assicuratore per almeno un anno civile. Tra queste sono compresi tutte le categorie assi- curative, inclusa l’assicurazione base medico-sanitaria obbligatoria oppure un’assicurazione sull’indennità giornaliera in base alla LAMal.
8.4.3 Pagamento
L’eventuale partecipazione all’eccedenza viene versata in un’unica liquida- zione al più presto dopo la scadenza di un anno, secondo l’anno civile come da calendario nel quale non sono state richieste delle prestazioni. Viene con- cessa solo a persone assicurate nel momento della liquidazione.
8.5 Ribasso per assenza di prestazioni (RAP)
8.5.1 Principio
Nella variante con ribasso assenza prestazioni è concesso un ribasso sui premi in caso di assenza di prestazioni.
8.5.2 Categorie con ribasso per assenza di prestazioni
Nelle categorie COMBI, ad eccezione di quelle con franchigia opzionabile, può essere proposta una variante con ribasso per assenza di prestazioni.
8.5.3 Periodo di osservazione
Quale periodo di osservazione si considera un arco di tempo compreso dal 1 settembre o dall’inizio dell’assicurazione fino al prossimo 31 agosto. Deter- minante per l’accertamento delle prestazioni all’interno del periodo d’osser- vazione risulta la data d’elaborazione di una fattura.
8.5.4 Gradi di ribasso
Nelle assicurazioni ÖKK COMBI e ÖKK SALTO con ribasso per assenza di pre- stazioni, vengono gestiti i seguenti gradi di ribasso o attuati i seguenti premi:
Grado di ribasso
ÖKK COMBI/ÖKK SALTO Premio ÖKK COMBI/ÖKK SALTO
RAP RAP
0 Premio ÖKK COMBI/ÖKK SALTO ordinaria +20
1 Premio ÖKK COMBI/ÖKK SALTO ordinaria
2 Premio ÖKK COMBI/ÖKK SALTO ordinaria –30 nella variante HMO:
Premio ÖKK COMBI/ÖKK SALTO ordinaria –20 fino al –30
Il premio per la ÖKK COMBI e la ÖKK SALTO con ribasso per assenza di pre- stazioni è indicato nella polizza d’assicurazione. La determinazione dei tre gradi di ribasso può essere adeguata all’evoluzione dei costi.
8.5.5 Adeguamento di grado per assenza di prestazioni
Se, all’interno dello stesso grado di ribasso, la persona assicurata non ha beneficiato di prestazioni durante tre periodi d’osservazione consecutivi, COMBI con ribasso assenza prestazioni prevede il subentrare di un adegua- mento di grado a partire dal 1. gennaio del quarto anno, quantunque la per- sona assicurata non abbia già raggiunto il grado 2 (ribasso massimo).
8.5.6 Adeguamento di grado per il percepimento di prestazioni
Se durante il periodo d’osservazione la persona assicurata ha percepito pre- stazioni, l’adeguamento di grado subentra il 1. gennaio dell’anno successivo, tramite riduzione del grado (al massimo fino al grado di ribasso 0).
8.5.7 Prestazioni di maternità
Costi per trattamenti stazionari conseguenti a maternità e aiuto domestico post-parto non influiscono nel conteggio e/o non sono considerati percezio- ne di prestazioni e non influiscono pertanto sull’adeguamento di grado.
8.5.8 Assicurazione superiore
In caso di classificazione nel grado di ribasso 0 o 1 e contemporanea immi- nente richiesta di prestazioni, il passaggio dalla COMBI con ribasso assenza prestazioni alla COMBI ordinaria risulta possibile unicamente con dichiara- zione sullo stato di salute. La stessa procedura è applicabile per il passaggio nella COMBI ordinaria e contemporanea classificazione in categoria di pre- stazioni inferiore.
8.6 Altre disposizioni di pagamento
8.6.1 Compensazione
L’assicuratore può compensare le prestazioni esigibili con pretese verso la persona assicurata o il contraente d’assicurazione.
La persona assicurata oppure il contraente d’assicurazione non hanno nes- sun diritto di compensazione verso l’assicuratore.
8.6.2 Pignoramento e cessione
Le richieste verso l’assicuratore non possono essere né pignorate né devolu- te senza il suo consenso.
8.6.3 Pagamento delle prestazioni
Nel caso in cui tra l’assicuratore e i datori di prestazioni non è stato accor- dato nient’altro, la persona assicurata è debitore dell’onorario verso i datori di prestazioni.
Se tra l’assicuratore e i datori di prestazioni esistono dei contratti e delle tariffe differenti, il pagamento viene eseguito dall’assicuratore direttamente al datore di prestazioni. In caso di un pagamento diretto al datore di presta- zioni da parte dell’assicuratore, la persona assicurata è tenuta a rimborsare la partecipazione alle spese accordata entro 30 giorni dopo la fatturazione dell’assicuratore.
Accordi sull’onorario tra i creditori e le persone assicurate non sono vin- colanti per l’assicuratore. Un diritto di pretesa esiste solo nel quadro della tariffa riconosciuta dall’assicuratore per il relativo datore di prestazioni.
L’assicuratore può far richiesta di rimborso per le prestazioni fornite per errore.
8.6.4 Prescrizione
Il diritto di pretesa della persona assicurata verso l’assicuratore si estingue per prescrizione in due anni dopo l’inizio del fatto che giustifica l’obbligo di prestazione dell’assicuratore.
9. Prestazioni di terzi
9.1 Sussidiarietà
9.1.1 Aspetti generali
Nel caso in cui per una malattia o infortunio sia responsabile un terzo secon- do legge o colpa, l’assicuratore non deve fornire prestazioni, al massimo per la parte non coperta.
Nell’ambito dei diritti di prestazione verso terzi non sussiste nessun obbligo di prestazione in base alle presenti CGA ÖKK UNO.
9.1.2 Prestazioni di enti pubblici
Non esiste nessun obbligo di pretesa secondo le presenti CGA ÖKK UNO nemmeno nell’ambito dei diritti di prestazioni o di riduzione verso cantoni e comuni.
9.1.3 Assicurazione multipla
Se sono presenti diversi assicuratori con obbligo di prestazioni viene cal- colata la somma che ogni singolo assicuratore dovrebbe pagare in caso di obbligo di prestazione esclusivo. Ciò vale anche nel caso in cui l’obbligo di prestazioni degli altri assicuratori esiste in maniera sussidiaria. Il rimborso da versare in base alle presenti CGA ÖKK UNO si limita alla parte della som- ma complessiva assicurativa che corrisponde a questa copertura.
9.1.4 Rinuncia alle prestazioni
Se la persona assicurata rinuncia, senza l’approvazione dell’assicuratore, in- teramente o parzialmente alle prestazioni verso terzi, l’obbligo di prestazioni secondo le presenti CGA ÖKK UNO si annulla. Come rinuncia vale anche la capitalizzazione di un diritto di prestazioni.
9.2 Assicurazioni sociali
Non viene accordata nessuna prestazione che vada a carico delle assicura- zioni sociali (Amal, AINF, AI, AM, AVS, IPG, ecc.). La pretesa di prestazione deve essere annunciata presso la rispettiva assicurazione sociale.
9.3 Prestazioni anticipate e rivalsa
In rapporto verso altri terzi che non siano le assicurazioni sociali, è possibile assumere prestazioni anticipate. A condizione che la persona assicurata in ambito supponibile si sia impegnata ad imporsi con le proprie pretese e che accordi all’assicuratore le sue prestazioni nei confronti di terzi nel volume delle prestazioni fornite.
9.4 Sovrassicurazione
Le persone assicurate non possono trarre profitto dalle prestazioni secondo le presenti CGA ÖKK UNO oppure assieme ad altri datori di prestazioni. In caso di una sovrassicurazione le prestazioni vengono ridotte conformemen- te.
10. Protezione dei dati
10.1 Basi legali
L’elaborazione dei dati di persone assicurate viene regolata in base alle di- sposizioni della Legge federale sul contratto di assicurazione del 2 aprile 1908 e della Legge federale sulla protezione dei dati del 19 giugno 1992.
10.2 Scopo del trattamento
L’assicuratore elabora solo quei dati (dati personali, informazioni sullo stato di salute, riesame delle indicazioni fornite nella richiesta, incasso, liquidazio- ne sinistri) che sono necessari per il disbrigo del contratto assicurativo ai sensi della LCA.
L’assicuratore tratta le informazioni ricevute con massima riservatezza.
10.3 Trasmissione di dati a terzi per il relativo trattamento L’assicuratore può assegnare l’intera elaborazione dei dati o parte di essa a terzi (ad esempio a un centro di ricerche). In tal caso, l’assicuratore si pre- occupa affinché i dati vengano elaborati nello stesso modo il cui lui stesso avrebbe fatto.
In altri casi l’assicuratore fornisce informazioni solo dietro consenso delle persone assicurate.
10.4 Conservazione dei dati
L’assicuratore custodisce i dati scrupolosamente e li protegge dai non auto- rizzati per mezzo di misure tecniche e organizzative.
11. Comunicazioni
Cambiamenti delle condizioni personali della persona assicurata, che sono fondamentali per l’assicurazione, come ad esempio il cambio di domicilio, devono essere comunicati all’assicuratore per iscritto entro 30 giorni.
In caso di soggiorno all’estero deve essere indicato un indirizzo di contatto in Svizzera.
Tutte le comunicazioni del contraente d’assicurazione o della persona as- sicurata devono essere indirizzate all’ufficio competente dell’assicuratore.
Le comunicazioni dell’assicuratore vanno effettuate per iscritto e con va- lidità giuridica alla persona assicurata o al contraente all’ultimo indirizzo indicato oppure all’indirizzo di contatto in Svizzera.
Ulteriori informazioni vengono comunicate alla persona assicurata o al con- traente tramite la rivista per gli assicurati o sul sito web dell’assicuratore.
12. Foro competente
In caso di controversie derivanti dalle assicurazioni secondo le presenti CGA ÖKK UNO e dalle disposizioni delle singole coperture assicurative, la parte attrice può adire il tribunale del domicilio svizzero o della sede dell’assicura- tore (ÖKK Versicherungen AG, Landquart).
ÖKK COMPLEMENTARE GENERALE e ÖKK COMPLEMENTARE PRIVATA
ÖKK Versicherungen AG, edizione 1.1.2019
INDICE
1. Fondamenti assicurativi 18
1.1 Scopo 18
1.2 Persone assicurate 18
1.3 Condizioni per le prestazioni 18
1.4 Prestazioni all’estero 18
2. Cura medica 18
2.1 Cura da parte di medici non soggetti a LAMal 18
2.2 Visita medica privata presso medici in ospedale non
soggetti a LAMal 18
2.3 Cura medica all’estero 18
2.4 Durata delle prestazioni 18
3. Prevenzione 18
3.1 Vaccinazioni 18
3.2 Check up 18
3.3 Esami ginecologici preventivi 18
3.4 Maternità 18
3.5 Corsi per un comportamento salutare 18
3.6 Altre misure preventive 18
4. Mezzi ausiliari 19
4.1 Mezzi ausiliari visivi 19
4.2 Altri mezzi ausiliari 19
5. Cura dentaria 19
5.1 Denti del giudizio 19
5.2 Prestazioni per bambini e giovani 19
5.3 Prestazioni della collettività 19
5.4 Fornitori di prestazioni e tariffe 19
5.5 Trattamento all’estero 19
6. Medicina alternativa 19
6.1 Trattamento medico 19
6.2 Metodi di medicina empirica 19
6.3 Terapeuti e metodi curativi alternativi 19
6.4 Prestazioni supplementari di COMPLEMENTARE PRIVATA 19
6.5 Rimedi naturali 19
6.6 Beneficio di prestazioni massimo 20
6.7 Premesse per le prestazioni 20
7. Medicinali non obbligatori 20
8. Bagni termali 20
9. Cura psicoterapeutica 20
9.1 Entità delle prestazioni 20
9.2 Condizioni per l’ottenimento di prestazioni 20
9.3 Rapporto con l’assicurazione base per la cura
medico-sanitaria obbligatoria 20
10. Costi di trasporti, azioni di ricerca,
soccorso e salvataggio e spese di viaggio 20
10.1 Costi di trasporti, azioni di ricerca,
soccorso e salvataggio in casi d’emergenza 20
10.2 Spese di viaggio 20
11. Variante CASAMED 20
11.1 Aspetti generali 20
11.2 Premesse generali per le prestazioni 21
11.3 Medici non soggetti a LAMal 21
11.4 Eccezioni al principio del medico di famiglia 21
11.5 Altre persone specializzate 21
11.6 Misure preventive, medicina alternativa,
medicinali non obbligatori 21
11.7 Altri fornitori di prestazioni 21
11.8 Casi d’emergenza 21
11.9 Esclusione di prestazioni 21
11.10 Attuazione delle prestazioni 21
12. Partecipazione ai costi 21
1. Fondamenti assicurativi
1.1 Scopo
COMPLEMENTARE GENERALE e COMPLEMENTARE PRIVATA offrono pre-
stazioni per misure preventive, mezzi ausiliari, cure odontoiatriche, metodi alternativi di cura o trattamento e cure; coprono le spese di trasporto, azioni di ricerca, salvataggio e recupero, medicinali non obbligatori e pagano in- dennità di allattamento.
COMPLEMENTARE PRIVATA si assume le spese non coperte dalla LAMal di una cura medica da parte di medici non soggetti a LAMal. Essa versa inoltre i contributi per le prestazioni mediche alternative all’estero e le spese di viaggio.
Le prestazioni vengono normalmente fornite in complemento a tutti le altre categorie assicurative delle presenti CGA ÖKK UNO.
Le prestazioni dell’assicurazione medico-sanitaria obbligatoria (BASE) pre- cedono quelle di questa categoria assicurativa.
1.2 Persone assicurate
A COMPLEMENTARE GENERALE vengono ammesse persone senza limiti d’età. A COMPLEMENTARE PRIVATA possono essere ammesse persone fino alla fine del 60esimo anno di età.
1.3 Condizioni per le prestazioni
Vengono rilasciate prestazioni solo se la cura è predisposta da motivi medici ed eseguita da persone per quel compito riconosciute dall’assicuratore. Le informazioni sul riconoscimento delle relative persone vanno richieste pres- so l’assicuratore.
1.4 Prestazioni all’estero
Le prestazioni di COMPLEMENTARE PRIVATA vengono indennizzate anche all’estero, se non è stato concordato nient’altro.
2. Cura medica
2.1 Cura da parte di medici non soggetti a LAMal COMPLEMENTARE PRIVATA garantisce le prestazioni secondo la tariffa della LAMal per le cure eseguite da medici non soggetti a LAMal.
Per trattamenti psicoterapeutici vengono indennizzate le prestazioni fino ad un massimo di 50 ore.
2.2 Visita medica privata presso medici in ospedale non soggetti a LAMal
COMPLEMENTARE PRIVATA indennizza le visite private presso medici diri- genti di ospedali universitari non soggetti a LAMal secondo la tariffa rico- nosciuta.
Per trattamenti psicoterapeutici COMPLEMENTARE PRIVATA copre presta- zioni fino ad un massimo di 50 ore secondo la tariffa LAMal.
2.3 Cura medica all’estero
2.3.1 Scelta della cura
Per cure mediche all’estero COMPLEMENTARE PRIVATA si assume le spese al massimo fino alla doppia tariffa LAMal valida al luogo di domicilio della persona assicurata. Per coloro che hanno sottoscritto l’assicurazione glo- bale viene fornita l’intera copertura delle spese conformemente alle tariffe locali vigenti.
Per trattamenti psicoterapeutici vengono indennizzate le prestazioni fino ad un massimo di 50 ore.
2.3.2 Trattamenti di emergenza
In caso di trattamenti medici di emergenza all’estero COMPLEMENTARE PRIVATA prevede assieme all’assicurazione BASE la copertura completa delle spese.
2.4 Durata delle prestazioni
Se le condizioni di COMPLEMENTARE GENERALE e COMPLEMENTARE PRIVATA non prevedono diversamente, le prestazioni vengono versate illimi- tatamente nel tempo.
3. Prevenzione
3.1 Vaccinazioni
Per vaccinazioni contro infezioni, viene indennizzato il 90 delle spese ef- fettive, per un massimo di CHF 200 per ogni anno civile. Non vengono però coperte le spese per vaccinazioni determinate dalla professione, la cui effi- cacia è contestata medicalmente o ancora in via sperimentale.
3.2 Check up
Per i check up viene riconosciuto un contributo delle spese, nel caso in cui la persona assicurata non abbia usufruito delle prestazioni dell’assicurazione BASE durante due anni civili di seguito:
COMPLEMENTARE GENERALE: 90 delle spese, max. CHF 300 COMPLEMENTARE PRIVATA: 90 delle spese, max. CHF 600
Presso l’assicuratore è possibile visionare la descrizione di un check up.
3.3 Esami ginecologici preventivi
Per ogni anno civile vengono assunte le spese di un esame ginecologico pre- ventivo secondo la tariffa della LAMal, a condizione che non vengano versate delle prestazioni dall’assicurazione BASE per l’anno civile corrente.
3.4 Maternità
3.4.1 Preparazione al parto
Dalle spese derivanti da un corso per la preparazione al parto (inclusa la ginnastica) presso personale qualificato, viene attribuito un contributo per un massimo di CHF 200 per gravidanza.
3.4.2 Indennità di allattamento
Sussiste il diritto di un’indennità di allattamento di CHF 250. L’indennità di allattamento viene versata se la madre assicurata allatta il/la figlio/a duran- te dieci settimane in modo totale o parziale. La prova deve essere fornita sul modulo d’indennità di allattamento dell’assicuratore.
3.5 Corsi per un comportamento salutare
Dalle spese derivanti da un corso per l’apprendimento di un comportamento salutare ordinato dal medico ed eseguito da personale qualificato (p. es. corsi anti-fumo, scuola per la schiena, consulenza alimentare) vengono cor- risposti i seguenti importi su due anni civili:
COMPLEMENTARE GENERALE: 90 costi, max. CHF 300 COMPLEMENTARE PRIVATA: 90 costi, max. CHF 500
L’assicuratore designa i corsi riconosciuti per l’apprendimento di un com- portamento salutare. L’elenco dei corsi riconosciuti può essere visionato in qualsiasi momento presso l’assicuratore.
3.6 Altre misure preventive
Possono essere versati ulteriori contributi per misure preventive riconosciu- te tali.
Le singole misure preventive riconosciute dall’assicuratore possono essere visionate presso l’assicuratore.
4. Mezzi ausiliari
4.1 Mezzi ausiliari visivi
Per le spese d’acquisto di lenti oftalmiche necessarie alla correzione visiva, alle persone assicurate di età superiore a 18 anni sono corrisposti, i seguenti contributi nell’arco di 5 anni civili:
COMPLEMENTARE GENERALE: CHF 270 COMPLEMENTARE PRIVATA: CHF 420
Alle persone fino ai 18 anni vengono corrisposti i seguenti contributi annui: COMPLEMENTARE GENERALE: CHF 270
COMPLEMENTARE PRIVATA: CHF 420
4.2 Altri mezzi ausiliari
Per le spese di noleggio o di acquisto di mezzi ausiliari riconosciuti per i quali non vengono versate prestazioni dall’assicurazione BASE, può essere indennizzato con indicazione medica il 50 delle spese fino ad un importo massimo totale di CHF 250 per anno civile. L’assicuratore designa i mezzi ausiliari riconosciuti. L’elenco dei mezzi ausiliari riconosciuti può essere vi- sionato presso l’assicuratore.
Non sono coperte le spese derivanti da utilizzo, mantenimento e riparazione di tali mezzi ausiliari.
5. Cura dentaria
5.1 Denti del giudizio
L’assicurazione si assume le spese dell’estrazione dei denti del giudizio. Se la cura avviene stazionariamente, le spese vengono indennizzate fino all’am- montare della tariffa stabilita contrattualmente per il reparto comune del cantone di residenza.
5.2 Prestazioni per bambini e giovani
Per bambini e giovani fino al 25esimo anno d’età, sussiste il seguente diritto di prestazioni:
− le spese per una visita di controllo incluse le radiografie fino ad un massi- mo di CHF 60 per anno civile, solo nel caso in cui non debba avvenire con- temporaneamente una cura dentaria (per la conservazione, protesi, ecc.)
− le spese per una cura ortopedica mascellare secondo la tariffa ricono- sciuta:
COMPLEMENTARE GENERALE: 70 delle spese, al massimo CHF 5’000 COMPLEMENTARE PRIVATA: 70 delle spese, al massimo CHF 12’000
Queste prestazioni vengono fornite per cure dopo una durata assicurativa di almeno tre anni. Condizione di prestazione è un certificato di una diagnosi dell’anomalia posizionale, di mezzi di cura previsti e di un preventivo.
Se al momento dell’affiliazione esiste un’assicurazione equivalente prece- dente presso un altro assicuratore, l’assicuratore rinuncia ad un periodo di carenza a condizione che almeno un genitore sia assicurato presso l’assi- curatore. Prestazioni già riscosse presso assicuratori precedenti, vengono addizionate alle summenzionate prestazioni.
5.3 Prestazioni della collettività
Le prestazioni vengono indennizzate in complemento ad eventuali presta- zioni dei cantoni e comuni in base alla loro legislazione sulla cura dentaria pubblica. I contributi dei cantoni e dei comuni vengono addizionati alle pre- stazioni di questa categoria assicurativa.
5.4 Fornitori di prestazioni e tariffe
La determinazione delle prestazioni odontoiatriche dipende dal tariffario dei medici dentisti SSO (Società svizzera odontoiatri) attualmente in vigore. Esistono due strutture tariffali: la «tariffa LAMal» e la revisione della «tarif- fa odontoiatrica AINF/AM/AI».
L’assicurazione corrisponde prestazioni alla tariffa massima delle assicura- zioni sociali (valore del punto e punti) della struttura tariffale utilizzata dal fornitore di prestazioni.
5.5 Trattamento all’estero
Le prestazioni sono pure corrisposte, se il trattamento avviene in una nazio- ne vicina alla Svizzera. Per nazioni vicine alla Svizzera si considerano quegli stati che confinano direttamente con la Svizzera.
6. Medicina alternativa
6.1 Trattamento medico
Se e nella misura in cui non vengono coperti dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, con COMPLEMENTARE GENERALE e COMPLE- MENTARE PRIVATA, l’assicuratore rifonde il 90 dei costi per trattamenti medici di uno dei seguenti metodi della medicina alternativa:
− medicina antroposofica
− medicina tradizionale cinese
− omeopatia
− terapia neurale
− fitoterapia.
Premessa per le prestazioni è una corrispondente formazione supplementa- re riconosciuta del medico nel rispettivo metodo terapeutico.
6.2 Metodi di medicina empirica
In presenza di una indicazione medica, vengono assunti i costi per i metodi della medicina empirica, eseguiti da un medico. In un elenco, l’Assicuratore ritiene i metodi riconosciuti e l’entità delle prestazioni.
6.3 Terapeuti e metodi curativi alternativi
L’assicuratore corrisponde contributi per la medicina alternativa, quando tanto metodo terapeutico che terapeuta praticante o naturopata, sono rico- nosciuti dall’assicuratore. Vengono corrisposti i seguenti contributi:
COMPLEMENTARE GENERALE: fino ad un massimo di CHF 70
per ora di terapia (60 minuti)
COMPLEMENTARE PRIVATA: fino ad un massimo di CHF 100
per ora di terapia (60 minuti)
L’assicuratore designa le forme terapeutiche ed i terapeuti riconosciuti. L’elenco delle forme terapeutiche e dei terapeuti riconosciuti può essere visionato presso l’assicuratore.
Non vengono assunti costi per forme terapeutiche e per trattamenti effet- tuati da terapeuti ritenuti nella lista negativa (LN) dell’assicuratore.
L’assicuratore fissa, conformemente alla necessità medica, il numero delle ore per le quali vengono corrisposti i contributi.
6.4 Prestazioni supplementari di COMPLEMENTARE PRIVATA Alle comprovate spese per ulteriori trattamenti, eseguiti da personale qua- lificato, COMPLEMENTARE PRIVATA corrisponde un contributo massimo di CHF 50 per ora di terapia (60 minuti) fino ad un ammontare complessivo massimo di CHF 1’000 per anno civile.
I trattamenti di medicina alternativa effettuati in una nazione confinante con la Svizzera, sono, in virtù delle presenti condizioni, coperti al massimo fino alla tariffa usuale, valevole nel luogo di trattamento.
6.5 Rimedi naturali
L’assicuratore rifonde il 90 dei costi per rimedi fitoterapici, omeopatici, antroposofici e oligosoluzioni, nella misura in cui questi non siano coperti dalla BASE e non siano riportati nella lista negativa (LN) dell’Assicuratore.
6.6 Beneficio di prestazioni massimo
Per la medicina alternativa, le prestazioni vengono limitate
− dall’ammontare dei contributi per ora di terapia
− dalla quantità di ore di terapia
− dall’elenco dei metodi terapeutici alternativi riconosciuti dall’assicuratore
− dall’elenco dei terapeuti e/o naturopati riconosciuti dall’assicuratore
− alla partecipazione ai costi per i trattamenti medici e per i rimedi naturali
− dall’estensione temporale (per anno civile)
Presso le forme terapeutiche con limitazioni nell’importo, si rinuncia alla riscossione di una partecipazione supplementare.
I limiti complessivi per la medicina alternativa ammontano ad un massimo di:
COMPLEMENTARE GENERALE: CHF 3’000 per anno civile COMPLEMENTARE PRIVATA: CHF 6’000 per anno civile
6.7 Premesse per le prestazioni
Le prestazioni vengono corrisposte dopo preventiva richiesta all’assicura- tore. Resta riservata la verifica medico fiduciaria relativa all’indicazione medica ed alle qualifiche professionali di medici e terapeuti. Le prestazioni possono essere fatte dipendere dal fatto che non avvenga contemporanea- mente un trattamento parallelo.
7. Medicinali non obbligatori
Le spese per medicinali che non sono comprese né nella lista dei medicinali con tariffa (LMT) né nella lista delle specialità (LS) secondo la LAMal né nella lista negativa (LN) dell’assicuratore, vengono assunte per anno civile nel modo seguente:
COMPLEMENTARE GENERALE: 50 , fino a massimo CHF 2’500 COMPLEMENTARE PRIVATA: 90 , fino a massimo CHF 5’000
8. Bagni termali
Per la frequentazione di bagni termali prescritti da un medico, viene corri- sposto un contributo pari al 50 dei costi, per un massimo di 12 entrate.
9. Cura psicoterapeutica
9.1 Entità delle prestazioni
L’assicurazione indennizza prestazioni fino a 100 ore per la cura di malattie psichiche effettuate da psicoterapeuti qualificati (non medici), in possesso del permesso cantonale per la conduzione indipendente di uno studio. Per le prime 50 ore viene indennizzata una partecipazione massima di CHF 60, per le rimanenti CHF 50.
9.2 Condizioni per l’ottenimento di prestazioni
Le prestazioni sono rimborsate dall’assicuratore previa approvazione della richiesta d’assunzione dei costi da parte del medico di fiducia dell’assicu- ratore. Alla scadenza delle ore di terapia autorizzate dall’assicuratore, al più tardi tuttavia dopo le prime 50 ore di terapia, il terapeuta è tenuto ad orientare nuovamente il medico di fiducia in merito al decorso terapeutico ed alla pianificazione dell’ulteriore terapia.
Nessuna prestazione viene rifusa per psicoterapie che perseguono scopi di autorealizzazione, sviluppo della personalità oppure di apprendimento. Non vengono inoltre rimborsate prestazioni in caso di trattamenti paralleli presso altri psicologi e/o psichiatri.
9.3 Rapporto con l’assicurazione base per la cura medico- sanitaria obbligatoria
Le prestazioni psicoterapeutiche vengono fornite da questa categoria as- sicurativa solo fin quando vengono coperte come prestazioni obbligatorie dell’assicurazione BASE.
10. Costi di trasporti, azioni di ricerca, soccorso e salvataggio e spese di viaggio
10.1 Costi di trasporti, azioni di ricerca, soccorso e salvataggio in casi d’emergenza
10.1.1 Entità delle prestazioni Per le spese
− effettive di trasporto d’urgenza fino al prossimo stabilimento ospedaliero mediante un mezzo di trasporto idoneo,
− di ritorno in un ospedale confacente, nel cantone di residenza della perso- na assicurata per la cura stazionaria,
− per azioni di salvataggio e recupero
viene indennizzata un somma massima di CHF 15’000 per anno civile.
I trasporti aerei vengono indennizzati solo se sono medicalmente o tecnica- mente senza alternativa.
10.1.2 Partecipazione
Per ogni caso la persona assicurata deve assumersi una partecipazione di CHF 100.
10.1.3 Azioni di ricerca
Oltre alle spese per le azioni di salvataggio o di recupero di una persona assicurata vengono indennizzate le spese per la ricerca al massimo fino a CHF 20’000 per ogni anno civile.
10.1.4 Prestazioni di terzi
In caso di affiliazione (qualità di sostenitore) ad una guardia aerea o ad una simile organizzazione, le spese vengono indennizzate solo se non sono state versate delle prestazioni da parte di queste organizzazioni. Esistono riserve per altre condizioni contrattuali.
10.2 Spese di viaggio
In caso di regolare trattamento medico fuori località di residenza, COMPLEMENTARE GENERALE e COMPLEMENTARE PRIVATA coprono il 90
delle spese che si determinano per l’utilizzo dei mezzi di trasporto pubblici dalla località di residenza e quella del trattamento. Premessa per la corre- sponsione di prestazione è che tale trattamento non possa essere eseguito nella località di residenza o nelle sue immediate vicinanze. Per anno civile sono assunti al massimo CHF 100.
COMPLEMENTARE PRIVATA copre il 90 dei costi del taxi per i trasporti necessari tra l’abitazione e il luogo di cura durante un trattamento ambula- toriale nel limite però che alla persona assicurata per motivi medici non gli sia possibile utilizzare i mezzi di trasporto pubblici o il suo veicolo privato. Annualmente vengono rimborsati al massimo CHF 400.
11. Variante CASAMED
11.1 Aspetti generali
Per le persone assicurate presso l’assicuratore che nell’assicurazione BASE sono assicurate nella variante CASAMED, valgono le seguenti disposizioni supplementari.
11.2 Premesse generali per le prestazioni
Le prestazioni di COMPLEMENTARE GENERALE e COMPLEMENTARE PRIVATA
vengono corrisposte se avvengono secondo il principio del medico di fami- glia. Le prestazioni devono essere fornite, prescritte o ordinate dal medico CASAMED presso il quale la persona assicurata è iscritta.
Le istituzioni telemediche possono essere riconosciute dall’assicuratore come medici di famiglia XXXXXXX.
11.3 Medici non soggetti a LAMal
Per le cure da parte di medici (inclusi i medici di ospedale) non aderenti alla LAMal nonché per le cure mediche a scelta all’estero, la variante CASAMED prevede che dalla COMPLEMENTARE PRIVATA non vengano fornite delle pre- stazioni.
11.4 Eccezioni al principio del medico di famiglia
11.10.2 Prestazioni ordinate
Per le prestazioni ordinate, l’assicuratore può richiedere alla persona assi- curata o al medico di famiglia XXXXXXX la comprova che la prestazione è avvenuta secondo il principio del medico di famiglia.
Se un fornitore di prestazioni, al quale la persona assicurata è stata rinviata dal proprio medico di famiglia XXXXXXX, intende a sua volta effettuare un ulteriore trasferimento, egli deve richiedere il benestare del medico di fami- glia CASAMED competente.
L’assicuratore o i partner cooperativi CASAMED possono mettere a disposi- zione dei fornitori di prestazioni dei mezzi ausiliari elettronici. Questi servono ad una più veloce e sicura comunicazione tra i vari fornitori di prestazioni, nonché ad un coordinamento ed un controllo ottimale sulle prestazioni.
L’assicuratore si fa garante del rispetto delle normative in materia di prote- zione dei dati.
COMPLEMENTARE GENERALE e COMPLEMENTARE PRIVATA coprono costi
generati da trattamenti di routine presso oculisti, ginecologi e pediatri senza
precedente consulto del medico di famiglia XXXXXXX. In caso di ulteriori trattamenti, va consultato il medico di famiglia XXXXXXX.
COMPLEMENTARE GENERALE e COMPLEMENTARE PRIVATA coprono costi
generati da trattamenti di medicina alternativa, misure di prevenzione nell’ambito dei corsi di comportamento orientato alla salute, preparazione al parto, trasporto, azioni di ricerca, soccorso e salvataggio e visite di controllo odontoiatriche senza consulto del medico di famiglia XXXXXXX.
11.5 Altre persone specializzate
Al posto del medico CASAMED l’assicuratore può designare altri speciali- sti che possono fornire, prescrivere o ordinare le prestazioni che sono co- perte dall’assicuratore COMPLEMENTARE GENERALE e COMPLEMENTARE PRIVATA.
11.6 Misure preventive, medicina alternativa, medicinali non obbligatori
L’assicuratore può autorizzare i medici CASAMED oppure gli specialisti de- signati a fornire, prescrivere o ordinare altre misure preventive, prestazioni mediche alternative o medicinali non obbligatori di quelli che sono elencati in COMPLEMENTARE GENERALE e COMPLEMENTARE PRIVATA.
11.7 Altri fornitori di prestazioni
In vista di una cura economica l’assicuratore può designare altri fornitori di prestazioni come farmacie, terapeuti, negozi specializzati sanitari oppure simili fornitori di prestazioni ai quali viene affidata esclusivamente l’assi- stenza o la cura medica della persona assicurata CASAMED.
11.8 Casi d’emergenza
I casi d’emergenza sono coperti indipendentemente dal fornito- re di prestazioni scelto nell’ambito di COMPLEMENTARE GENERALE e COMPLEMENTARE PRIVATA. Rimane riservata la verifica dell’indicazione medica da parte del medico di fiducia.
11.9 Esclusione di prestazioni
Nel caso in cui un membro si reca tranne che per casi di emergenza in cura presso un fornitore di prestazioni che non rientra nel suo diritto di scelta, tutte le spese vanno a suo carico.
11.10 Attuazione delle prestazioni
11.10.1 Conteggio forfettario
L’assicuratore può accordare con i medici CASAMED che le prestazioni di COMPLEMENTARE GENERALE e COMPLEMENTARE PRIVATA vengano fattu-
rate in modo forfettario.
12. Partecipazione ai costi
Per quanto non delimitate o non disposto diversamente nel singolo caso, sulle prestazioni delle presenti assicurazioni viene riscossa una partecipa- zione del 10 .
In caso di trattamento medico volontario all’estero (COMPLEMENTARE PRIVATA) presso gli assicurati maggiorenni viene riscossa una franchigia annua pari alla franchigia ordinaria secondo la LAMal.
In caso di trattamenti di medicina alternativa eseguiti da medici, presso gli assicurati maggiorenni può essere riscossa una franchigia annua pari alla franchigia ordinaria secondo la LAMal.
ÖKK OPTIMA
ÖKK Versicherungen AG, edizione 1.1.2019
INDICE
1. Fondamenti assicurativi 23
1.1 Ente assicuratore 23
1.2 Disposizioni comuni 23
1.3 Scopo 23
1.4 Condizioni per le prestazioni 23
1.5 Validità territoriale 23
1.6 Conclusione assicurativa 23
2. Trattamento ambulatoriale 23
2.1 Trattamento medico all’estero per casi d’urgenza 23
2.2 Psicoterapia eseguita da personale non medico 23
2.3 Bagni termali 23
2.4 Sterilizzazione 23
3. Maternità 23
3.1 Preparazione al parto 23
3.2 Indennità di allattamento 23
4. Prevenzione 23
4.1 Esame ginecologico preventivo 23
4.2 Check up 23
4.3 Vaccinazione 23
4.4 Conto della salute 23
5. Strumenti ausiliari 23
5.1 Mezzi ausiliari per la vista 23
5.2 Altri strumenti ausiliari 24
6. Cure odontoiatriche 24
6.1 Visite di controllo e profilassi 24
6.2 Denti del giudizio 24
6.3 Trattamento ortodontico 24
6.4 Trattamento all’estero 24
6.5 Tariffa 24
7. Medicina alternativa 24
7.1 Trattamenti di medicina alternativa 24
7.2 Trattamento all’estero 24
8. Medicinali e rimedi 24
8.1 Medicinali non ammessi 24
8.2 Rimedi naturali 24
9. Costi di trasporto, ricerca, soccorso e salvataggio 24
9.1 Costi di trasporto, azioni di soccorso e salvataggio
in casi d’urgenza 24
9.2 Azioni di ricerca 24
9.3 Spese di viaggio 24
10. Variante CASAMED 25
10.1 Altre condizioni 25
10.2 Principio del medico di famiglia 25
10.3 Eccezioni del principio del medico di famiglia 25
10.4 Ospedali 25
10.5 Altri specialisti 25
10.6 Altri fornitori di prestazioni 25
10.7 Urgenze 25
10.8 Esclusione di prestazioni, esclusione della
variante del medico di famiglia 25
10.9 Disbrigo delle prestazioni 25
1. Fondamenti assicurativi
1.1 Ente assicuratore
L’ente assicuratore è ÖKK Versicherungen AG, Landquart (in seguito: assi- curatore).
1.2 Disposizioni comuni
Le Disposizioni comuni ÖKK UNO (DC ÖKK UNO) sono parte integrante delle disposizioni della presente copertura assicurativa. Qualora le disposizioni della presente copertura assicurativa divergano dalle DC ÖKK UNO, le di- sposizioni della presente copertura assicurativa hanno la precedenza sulle DC ÖKK UNO.
1.3 Scopo
L’assicurazione corrisponde prestazioni per cure ambulatoriali in caso di ma- lattia, infortunio e maternità nonché per urgenze all’estero.
L’assicurazione corrisponde prestazioni per cure mediche e dentarie, misure preventive, strumenti ausiliari, terapie e metodi di cura alternativi, spese di trasporto, ricerca, salvataggio e azioni di recupero, medicinali non ammessi, rimedi naturali e paga un’indennità di allattamento.
L’assicurazione corrisponde prestazioni in complemento all’assicurazio- ne obbligatoria delle cure medico-sanitarie ai sensi della Legge federale sull’assicurazione malattie (LAMal). Delle spese complessive viene assunta al massimo solo quella parte di costi non coperta da un’altra assicurazione sociale.
1.4 Condizioni per le prestazioni
L’assicurazione accorda prestazioni se la cura è necessaria per ragioni me- diche e viene eseguita da fornitori di prestazioni riconosciuti a tale scopo dall’assicuratore.
1.5 Validità territoriale
L’assicurazione corrisponde prestazioni in Svizzera se non stabilito diver- samente.
1.6 Conclusione assicurativa
L’assicurazione può essere stipulata fino alla fine del 60esimo anno di età.
2. Trattamento ambulatoriale
2.1 Trattamento medico all’estero per casi d’urgenza
Se la persona assicurata si trova temporaneamente all’estero, l’assicurazio- ne si assume i costi delle cure mediche per casi d’urgenza.
2.2 Psicoterapia eseguita da personale non medico
2.2.1 Entità delle prestazioni
L’assicurazione corrisponde il 50 delle spese fino a CHF 1’000 per anno civile, per la cura di malattie psichiche eseguita da psicoterapisti qualificati non medici in possesso del permesso cantonale per la gestione indipendente di uno studio medico.
2.2.2 Condizioni per le prestazioni
L’assicurazione corrisponde prestazioni in base al permesso accordato dal medico di fiducia in merito alla richiesta di garanzia di assunzione dei costi.
L’assicurazione non corrisponde prestazioni per trattamenti di psicotera- pia che abbiano quali obiettivi la realizzazione personale, lo sviluppo della personalità o finalità educative, e nemmeno per trattamenti contemporanei presso altri psicologi o psichiatri.
2.3 Bagni termali
L’assicurazione corrisponde per la frequentazione di bagni termali prescritti da un medico, il 50 delle spese fino ad un massimo di dodici entrate per anno civile.
2.4 Sterilizzazione
L’assicurazione corrisponde il 50 delle spese fino a CHF 1’000 per steriliz- zazione e vasectomia di persone adulte.
3. Maternità
3.1 Preparazione al parto
L’assicurazione corrisponde fino a CHF 100 a gravidanza per corsi di prepa- razione al parto (incl. ginnastica durante la gravidanza e post-parto) realiz- zati da esperti qualificati.
3.2 Indennità di allattamento
L’assicurazione corrisponde un’indennità allattamento di CHF 150, se la ma- dre allatta il neonato per dieci settimane.
4. Prevenzione
4.1 Esame ginecologico preventivo
L’assicurazione corrisponde il 90 dei costi di un esame ginecologico pre- ventivo secondo LAMal alla tariffa LAMal per anno civile, a condizione che non venga versata alcuna prestazione dall’assicurazione obbligatoria per le cure medico-sanitarie secondo LAMal per durante l’anno civile in corso per un esame ginecologico preventivo conforme.
4.2 Check up
L’assicurazione corrisponde il 90 dei costi, fino a CHF 300 per anno civile, per check up medici.
Presso l’assicuratore è possibile visionare la descrizione di un check up.
4.3 Vaccinazione
L’assicurazione corrisponde il 90 , fino a un massimo di CHF 200, per vacci- nazioni mediche riconosciute.
4.4 Conto della salute
L’assicurazione corrisponde il 50 delle spese fino a un massimo di CHF 200 per anno civile per misure preventive scelte tra settori specifici ovvero Famiglia, Alimentazione, Movimento e Misure preventive generiche.
Nel caso, nel corso di un anno, si ricorra a più misure preventive da diversi settori, l’assicurazione corrisponde al massimo a CHF 400 per anno.
L’entità del contributo per singole misure preventive riconosciute può essere limitato.
Le misure preventive e i corsi devono essere riconosciuti dall’assicuratore.
Presso l’assicuratore è possibile visionare le singole misure preventive rico- nosciute dall’assicuratore.
5. Strumenti ausiliari
5.1 Mezzi ausiliari per la vista
L’assicurazione corrisponde fino a CHF 150 per anno civile per lenti per oc- chiali o lenti a contatto necessarie alla correzione della vista.
5.2 Altri strumenti ausiliari
L’assicurazione corrisponde il 50 delle spese fino a CHF 250 per anno civile per mezzi ausiliari su prescrizione medica, per i quali l’assicurazione obbli- gatoria delle cure medico-sanitarie secondo LAMal non fornisce prestazioni.
Gli strumenti ausiliari devono essere riconosciuti dall’assicuratore.
Non sono assicurati i costi generati da usura, manutenzione e riparazione di tali strumenti ausiliari.
Non si corrispondono prestazioni per più trattamenti paralleli dai quali non ci si aspetta alcun beneficio.
7.2 Trattamento all’estero
Le prestazioni vengono corrisposte dall’assicurazione anche se il trattamen- to avviene in un Paese confinante della Svizzera.
8. Medicinali e rimedi
8.1 Medicinali non ammessi
6. Cure odontoiatriche
6.1 Visite di controllo e profilassi
L’assicurazione corrisponde fino a CHF 60 per anno civile per visite di con- trollo dentarie comprese radiografie o profilassi dentaria per bambini e gio- vani fino a 25 anni.
6.2 Denti del giudizio
L’assicurazione corrisponde il 90 delle spese per l’estrazione dei denti del giudizio.
Se il trattamento è stazionario, l’assicurazione si assume i costi per l’am- montare della tariffa relativa al reparto comune del cantone di residenza stabilita contrattualmente.
6.3 Trattamento ortodontico
L’assicurazione corrisponde il 70 delle spese fino a CHF 5000 per tratta- menti ortodontici di bambini e giovani fino a 25 anni conformemente alla tariffa riconosciuta.
L’assicurazione corrisponde tali prestazioni dopo una durata assicurativa di almeno tre anni (periodo di attesa). Il periodo di attesa decade, se alla stipula esiste una copertura equivalente presso l’assicuratore precedente.
6.4 Trattamento all’estero
Le prestazioni vengono corrisposte dall’assicurazione anche se il trattamen- to avviene in un Paese confinante della Svizzera.
6.5 Tariffa
La determinazione delle prestazioni odontoiatriche dipende dal tariffario dei medici dentisti SSO (Società svizzera odontoiatri) attualmente in vigore. Esistono due strutture tariffali: la «tariffa LAMal» e la revisione della «tarif- fa odontoiatrica AINF/AM/AI».
L’assicurazione corrisponde prestazioni alla tariffa massima delle assicura- zioni sociali (valore del punto e punti) della struttura tariffale utilizzata dal fornitore di prestazioni.
L’assicurazione addebita le prestazioni a cantoni e comuni in un periodo, provvedendo alla corresponsione successivamente.
7. Medicina alternativa
7.1 Trattamenti di medicina alternativa
L’assicurazione corrisponde il 70 delle spese fino a CHF 3000 per anno civi- le per trattamenti di medicina alternativa, se il metodo terapeutico (come ad esempio alcuni trattamenti di medicina tradizionale cinese, pratiche di me- dicina naturale) ed i terapisti o i medici sono riconosciuti dall’assicurazione.
L’assicurazione designa i metodi terapeutici, i terapisti e i medici riconosciuti e redige una lista dei metodi terapeutici riconosciuti.
L’assicurazione corrisponde il 50 delle spese fino a CHF 500 per anno civile per ulteriori trattamenti di medicina alternativa eseguiti da personale quali- ficato. Resta riservata la verifica del medico di fiducia relativa all’indicazione medica ed alle qualifiche professionali di medici e terapeuti.
L’assicurazione corrisponde il 70 delle spese per medicinali prescritti dal medico che non sono riportati nella Lista di medicinali con tariffa (LMT), nell’Elenco delle specialità farmaceutiche (ES) secondo la LAMal o nella lista negativa (LN) dell’assicuratore.
8.2 Rimedi naturali
L’assicuratore corrisponde il 70 dei costi per rimedi fitoterapici, omeopa- tici, antroposofici e oligosoluzioni, a condizione che non figurino sulla lista negativa dell’assicuratore.
9. Costi di trasporto, ricerca, soccorso e salvataggio
9.1 Costi di trasporto, azioni di soccorso e salvataggio in casi d’urgenza
9.1.1 Entità delle prestazioni L’assicurazione provvede ai costi di
− trasporti necessari dal punto di vista medico nel più vicino ospedale con- facente con un mezzo di trasporto idoneo,
− trasporti di rimpatrio in un ospedale confacente nel cantone di domicilio della persona assicurata per la continuazione del trattamento stazionario,
− azioni di soccorso e salvataggio complessivamente fino a CHF 50’000 per anno civile.
I costi generati da trasporti con veicoli aerei vengono assunti solo se assolu- tamente indispensabile per ragioni mediche.
9.1.2 Partecipazione ai costi
La persona assicurata è tenuta ad assumere una partecipazione di CHF 100 per caso assicurativo.
9.1.3 Prestazioni di terzi
Non è prevista alcuna copertura assicurativa per i costi di trasporto rimbor- sati a seguito di un’affiliazione (qualità di sostenitore) ad una guardia aerea di salvataggio o ad organizzazioni simili.
9.2 Azioni di ricerca
L’assicurazione si assume in aggiunta ai costi per soccorso e salvataggio, i costi generati da azioni di ricerca di una persona assicurata fino ad un massimo di CHF 20’000 per anno civile.
9.3 Spese di viaggio
L’assicurazione si assume il 90 delle spese fino a CHF 100, per l’utilizzo dei mezzi di trasporto pubblici dalla località di residenza a quella del trat- tamento, a condizione che tale trattamento non possa essere eseguito nella località di residenza o nelle sue immediate vicinanze, ovvero nel raggio di 30 chilometri.
10. Variante CASAMED
10.1 Altre condizioni
Per le persone assicurate che nell’assicurazione obbligatoria delle cure me- dico-sanitarie ai sensi della LAMal hanno limitato il loro diritto di scelta a determinati fornitori di prestazioni valgono inoltre le condizioni seguenti.
10.2 Principio del medico di famiglia
L’assicurazione corrisponde prestazioni in base al principio del medico di fa- miglia. Le prestazioni devono essere fornite, prescritte o disposte dal medico di famiglia scelto dalla persona assicurata.
L’assicurazione può riconoscere le istituzioni telemediche quali medico di famiglia.
10.3 Eccezioni del principio del medico di famiglia
L’assicurazione remunera i costi generati da controlli di routine presso ocu- listi, ginecologi e pediatri senza consultazione del medico di famiglia. Nel caso vengano effettuati ulteriori trattamenti, va consultato sempre il medico di famiglia.
L’assicurazione remunera i costi generati da trattamenti di medicina alter- nativa, misure preventive nell’ambito del Conto della salute, corsi di prepa- razione al parto, trasporti, ricerca, salvataggio e recupero, visite di controllo dentistiche senza consultazione del medico di famiglia.
10.4 Ospedali
L’assicurazione può designare gli ospedali ai quali accordare in maniera esclusiva l’assistenza medica della persona assicurata.
10.5 Altri specialisti
L’assicurazione può designare al posto del medico di famiglia altri specialisti del ramo, che possono fornire, prescrivere o disporre prestazioni.
10.6 Altri fornitori di prestazioni
L’assicurazione può designare altri fornitori di prestazioni, quali farmacie, terapisti, centri sanitari specializzati o fornitori di prestazioni simili, ai quali affidare in maniera esclusiva le cure o l’assistenza medica della persona assicurata.
10.7 Urgenze
In casi d’urgenza l’assicurazione eroga prestazioni senza applicare il princi- pio del medico di famiglia.
È fatta salva la verifica dell’indicazione medica da parte del medico di fiducia.
10.8 Esclusione di prestazioni, esclusione della variante del medico di famiglia
10.8.1 Esclusione di prestazioni
Se, eccettuati i casi eccezionali elencati, la persona assicurata consulta un fornitore di prestazioni che non è autorizzato in base al suo diritto di scelta, tutte le spese andranno a suo carico.
10.8.2 Esclusione della variante del medico di famiglia
L’assicuratore è autorizzato a trasferire la persona assicurata in caso di comportamento recidivo non conforme alle condizioni della variante assicu- rativa alla copertura assicurativa ordinaria.
10.9 Disbrigo delle prestazioni
10.9.1 Conteggio forfetario
L’assicurazione può concordare con il medico di famiglia che le prestazioni vengano conteggiate forfetariamente.
10.9.2 Prestazioni disposte
L’assicurazione può, in caso di prestazioni disposte, richiedere alla persona assicurata o al medico di famiglia la comprova che le prestazioni siano avve- nute secondo il principio del medico di famiglia.
ÖKK PREMIUM
ÖKK Versicherungen AG, edizione 1.1.2019
INDICE
1. Fondamenti assicurativi 27
1.1 Ente assicuratore 27
1.2 Disposizioni comuni 27
1.3 Scopo 27
1.5 Validità territoriale | 27 | |
1.6 Conclusione assicurativa | 27 | |
2. Trattamento ambulatoriale | 27 | |
2.1 Trattamenti medici a scelta all’estero | 27 | |
2.2 Trattamento medico all’estero per casi d’urgenza | 27 | |
2.3 Psicoterapia eseguita da personale non medico | 27 | |
2.4 Bagni termali | 27 | |
2.5 Sterilizzazione | 27 | |
2.6 Intervento laser agli occhi | 27 | |
3. Maternità | 27 | |
3.1 Preparazione al parto | 27 | |
3.2 Indennità di allattamento | 27 | |
4. | Prevenzione | 27 |
1.4 Condizioni per le prestazioni 27
7. Medicina alternativa 28
7.1 Trattamenti di medicina alternativa 28
7.2 Trattamento all’estero 28
8. Medicinali e rimedi 28
8.1 Medicinali non ammessi 28
8.2 Rimedi naturali 28
9. Costi di trasporto, ricerca, soccorso e salvataggio 28
9.1 Costi di trasporto, azioni di soccorso e salvataggio
in casi d’urgenza 28
9.2 Azioni di ricerca 28
9.3 Spese di viaggio 28
10. Variante CASAMED 29
10.1 Altre condizioni 29
10.2 Principio del medico di famiglia 29
10.3 Eccezioni del principio del medico di famiglia 29
10.4 Ospedali 29
10.5 Altri specialisti 29
10.6 | Altri fornitori di prestazioni | 29 | ||
4.1 Esame ginecologico preventivo | 27 | 10.7 | Urgenze | 29 |
4.2 Check up | 27 | 10.8 | Esclusione di prestazioni, esclusione della | |
4.3 Vaccinazione | 27 | variante del medico di famiglia | 29 | |
4.4 Conto della salute | 27 | 10.9 | Disbrigo delle prestazioni | 29 |
5. Strumenti ausiliari | 28 | |||
5.1 Mezzi ausiliari per la vista | 28 | |||
5.2 Altri strumenti ausiliari | 28 | |||
6. Cure odontoiatriche | 28 | |||
6.1 Visite di controllo e profilassi | 28 | |||
6.2 Denti del giudizio | 28 | |||
6.3 Trattamento ortodontico | 28 | |||
6.4 Trattamento all’estero | 28 | |||
6.5 Tariffa | 28 | |||
1. Fondamenti assicurativi
1.1 Ente assicuratore
L’ente assicuratore è ÖKK Versicherungen AG, Landquart (in seguito: assi- curatore).
1.2 Disposizioni comuni
Le Disposizioni comuni ÖKK UNO (DC ÖKK UNO) sono parte integrante delle disposizioni della presente copertura assicurativa. Qualora le disposizioni della presente copertura assicurativa divergano dalle DC ÖKK UNO, le di- sposizioni della presente copertura assicurativa hanno la precedenza sulle DC ÖKK UNO.
1.3 Scopo
L’assicurazione corrisponde prestazioni per cure ambulatoriali in caso di ma- lattia, infortunio e maternità nonché per urgenze all’estero.
L’assicurazione corrisponde prestazioni per cure mediche e dentarie, misure preventive, strumenti ausiliari, terapie e metodi di cura alternativi, spese di trasporto, ricerca, salvataggio e azioni di recupero, medicinali non ammessi, rimedi naturali e paga un’indennità di allattamento.
L’assicurazione corrisponde prestazioni in complemento all’assicurazio- ne obbligatoria delle cure medico-sanitarie ai sensi della Legge federale sull’assicurazione malattie (LAMal). Delle spese complessive viene assunta al massimo solo quella parte di costi non coperta da un’altra assicurazione sociale.
1.4 Condizioni per le prestazioni
L’assicurazione accorda prestazioni se la cura è necessaria per ragioni me-
personalità o finalità educative, e nemmeno per trattamenti contemporanei presso altri psicologi o psichiatri.
2.4 Bagni termali
L’assicurazione corrisponde per la frequentazione di bagni termali prescritti da un medico, il 50 delle spese fino ad un massimo di dodici entrate per anno civile.
2.5 Sterilizzazione
L’assicurazione corrisponde il 50 delle spese fino a CHF 1’000 per steriliz- zazione e vasectomia di persone adulte.
2.6 Intervento laser agli occhi
L’assicurazione corrisponde fino a CHF 1000 una tantum per interventi laser agli occhi per correggere la vista. Condizioni: la persona assicurata deve essere maggiorenne e il contratto assicurativo deve essere attivo da almeno tre anni (periodo di attesa).
3. Maternità
3.1 Preparazione al parto
L’assicurazione corrisponde fino a CHF 200 a gravidanza per corsi di prepa- razione al parto (incl. ginnastica durante la gravidanza e post-parto) realiz- zati da esperti qualificati.
3.2 Indennità di allattamento
L’assicurazione corrisponde un’indennità allattamento di CHF 250, se la ma- dre allatta il neonato per dieci settimane.
diche e viene eseguita da fornitori di prestazioni riconosciuti a tale scopo
dall’assicuratore.
1.5 Validità territoriale
L’assicurazione corrisponde prestazioni in Svizzera e all’estero se non stabi- lito diversamente.
1.6 Conclusione assicurativa
L’assicurazione può essere stipulata fino alla fine del 60esimo anno di età.
4. Prevenzione
4.1 Esame ginecologico preventivo
L’assicurazione corrisponde il 90 dei costi di un esame ginecologico pre- ventivo secondo LAMal alla tariffa LAMal per anno civile, a condizione che non venga versata alcuna prestazione dall’assicurazione obbligatoria per le cure medico-sanitarie secondo LAMal per durante l’anno civile in corso per un esame ginecologico preventivo conforme.
4.2 Check up
2. Trattamento ambulatoriale
2.1 Trattamenti medici a scelta all’estero
L’assicurazione corrisponde il 90 delle prestazioni in caso di trattamenti ambulatoriali di medicina tradizionale eseguiti da medici all’estero.
2.2 Trattamento medico all’estero per casi d’urgenza
Se la persona assicurata si trova temporaneamente all’estero, l’assicurazio- ne si assume i costi delle cure mediche per casi d’urgenza.
2.3 Psicoterapia eseguita da personale non medico
2.3.1 Entità delle prestazioni
L’assicurazione corrisponde il 50 delle spese, fino a CHF 1’000 per anno civile, per la cura di malattie psichiche eseguita da psicoterapisti qualificati non medici in possesso del permesso cantonale per la gestione indipendente di uno studio medico.
2.3.2 Condizioni per le prestazioni
L’assicurazione corrisponde prestazioni in base al permesso accordato dal medico di fiducia in merito alla richiesta di garanzia di assunzione dei costi.
L’assicurazione non corrisponde prestazioni per trattamenti di psicotera- pia che abbiano quali obiettivi la realizzazione personale, lo sviluppo della
L’assicurazione corrisponde il 90 dei costi, fino a CHF 500 per anno civile, per check up medici.
Presso l’assicuratore è possibile visionare la descrizione di un check up.
4.3 Vaccinazione
L’assicurazione corrisponde il 90 , fino a un massimo di CHF 300, per vacci- nazioni mediche riconosciute.
4.4 Conto della salute
L’assicurazione corrisponde il 50 delle spese fino a un massimo di CHF 300 per anno civile per misure preventive scelte tra settori pecifici ovvero Famiglia, Alimentazione, Movimento e Misure preventive generiche.
Nel caso, nel corso di un anno, si ricorra a più misure preventive da diversi settori, l’assicurazione corrisponde al massimo a CHF 600 per anno.
L’entità del contributo per singole misure preventive riconosciute può essere limitato.
Le misure preventive e i corsi devono essere riconosciuti dall’assicuratore.
Presso l’assicuratore è possibile visionare le singole misure preventive rico- nosciute dall’assicuratore.
5. Strumenti ausiliari
5.1 Mezzi ausiliari per la vista
L’assicurazione corrisponde fino a CHF 200 per anno civile per lenti per oc- chiali o lenti a contatto necessarie alla correzione della vista.
5.2 Altri strumenti ausiliari
L’assicurazione corrisponde il 50 delle spese fino a CHF 300 per anno civile per mezzi ausiliari su prescrizione medica, per i quali l’assicurazione obbli- gatoria delle cure medico-sanitarie secondo LAMal non fornisce prestazioni.
Gli strumenti ausiliari devono essere riconosciuti dall’assicuratore. Non sono assicurati i costi generati da usura, manutenzione e riparazione di tali stru- menti ausiliari.
6. Cure odontoiatriche
6.1 Visite di controllo e profilassi
L’assicurazione corrisponde fino a CHF 100 per anno civile per visite di con- trollo dentarie comprese radiografie o profilassi dentaria.
6.2 Denti del giudizio
L’assicurazione corrisponde il 90 delle spese per l’estrazione dei denti del giudizio.
Se il trattamento è stazionario, l’assicurazione si assume i costi per l’am- montare della tariffa relativa al reparto comune del cantone di residenza stabilita contrattualmente.
6.3 Trattamento ortodontico
L’assicurazione corrisponde il 70 per trattamenti ortodontici di bambini e giovani fino a 25 anni conformemente alla tariffa riconosciuta.
L’assicurazione corrisponde tali prestazioni dopo una durata assicurativa di almeno tre anni (periodo di attesa). Il periodo di attesa decade, se alla stipula esiste una copertura equivalente presso l’assicuratore precedente.
6.4 Trattamento all’estero
Le prestazioni vengono corrisposte dall’assicurazione anche se il trattamen- to avviene in un Paese confinante della Svizzera.
6.5 Tariffa
La determinazione delle prestazioni odontoiatriche dipende dal tariffario dei medici dentisti SSO (Società svizzera odontoiatri) attualmente in vigore. Esistono due strutture tariffali: la «tariffa LAMal» e la revisione della «tarif- fa odontoiatrica AINF/AM/AI».
L’assicurazione corrisponde prestazioni alla tariffa massima delle assicura- zioni sociali (valore del punto e punti) della struttura tariffale utilizzata dal fornitore di prestazioni.
L’assicurazione addebita le prestazioni a cantoni e comuni in un periodo, provvedendo alla corresponsione successivamente.
7. Medicina alternativa
7.1 Trattamenti di medicina alternativa
L’assicurazione corrisponde il 70 delle spese fino a CHF 10’000 per anno civile per trattamenti di medicina alternativa, se il metodo terapeutico (come ad esempio alcuni trattamenti di medicina tradizionale cinese, pra- tiche di medicina naturale) ed i terapisti o i medici sono riconosciuti dall’as- sicurazione.
L’assicurazione designa i metodi terapeutici, i terapisti e i medici riconosciuti e redige una lista dei metodi terapeutici riconosciuti.
L’assicurazione corrisponde il 50 delle spese fino a CHF 1000 per anno civile per ulteriori trattamenti di medicina alternativa eseguiti da personale qualificato. Resta riservata la verifica del medico di fiducia relativa all’indi- cazione medica ed alle qualifiche professionali di medici e terapisti.
Non si corrispondono prestazioni per più trattamenti paralleli dai quali non ci si aspetta alcun beneficio.
7.2 Trattamento all’estero
Le prestazioni vengono corrisposte dall’assicurazione anche se il trattamen- to avviene in un Paese confinante della Svizzera.
8. Medicinali e rimedi
8.1 Medicinali non ammessi
L’assicurazione corrisponde il 90 dei costi per medicinali prescritti dal medico che non sono riportati nella Lista di medicinali con tariffa (LMT), nell’Elenco delle specialità farmaceutiche (ES) secondo la LAMal o nella lista negativa (LN) dell’assicuratore.
8.2 Rimedi naturali
L’assicuratore corrisponde il 90 dei costi per rimedi fitoterapici, omeopa- tici, antroposofici e oligosoluzioni, a condizione che non figurino sulla lista negativa dell’assicuratore.
9. Costi di trasporto, ricerca, soccorso e salva- taggio
9.1 Costi di trasporto, azioni di soccorso e salvataggio in casi d’urgenza
9.1.1 Entità delle prestazioni L’assicurazione provvede ai costi di
− trasporti necessari per ragioni mediche nel più vicino ospedale confacen- te con un mezzo di trasporto idoneo,
− trasporti di rimpatrio in un ospedale confacente nel cantone di domicilio della persona assicurata per la continuazione del trattamento stazionario,
− azioni di soccorso e salvataggio
complessivamente fino a CHF 100’000 per anno civile.
I costi generati da trasporti con veicoli aerei vengono assunti solo se assolu- tamente indispensabile per ragioni mediche.
9.1.2 Partecipazione ai costi
La persona assicurata è tenuta ad assumere una partecipazione di CHF 100 per caso assicurativo.
9.1.3 Prestazioni di terzi
Non è prevista alcuna copertura assicurativa per i costi di trasporto rimbor- sati a seguito di un’affiliazione (qualità di sostenitore) ad una guardia aerea di salvataggio o ad organizzazioni simili.
9.2 Azioni di ricerca
L’assicurazione si assume in aggiunta ai costi per soccorso e salvataggio, i costi generati da azioni di ricerca di una persona assicurata fino ad un massimo di CHF 20’000 per anno civile.
9.3 Spese di viaggio
L’assicurazione si assume il 90 delle spese fino a CHF 400, delle spese per l’utilizzo dei mezzi di trasporto pubblici dalla località di residenza a quella del trattamento, a condizione che tale trattamento non possa essere eseguito nella località di residenza o nelle sue immediate vicinanze, ovvero nel raggio di 30 chilometri.
10. Variante CASAMED
10.1 Altre condizioni
Per le persone assicurate che nell’assicurazione obbligatoria delle cure me- dico-sanitarie ai sensi della LAMal hanno limitato il loro diritto di scelta a determinati fornitori di prestazioni valgono inoltre le condizioni seguenti.
10.2 Principio del medico di famiglia
L’assicurazione corrisponde prestazioni in base al principio del medico di fa- miglia. Le prestazioni devono essere fornite, prescritte o disposte dal medico di famiglia scelto dalla persona assicurata.
L’assicurazione può riconoscere le istituzioni telemediche quali medico di famiglia.
10.3 Eccezioni del principio del medico di famiglia
L’assicurazione remunera i costi generati da controlli di routine presso ocu- listi, ginecologi e pediatri senza consultazione del medico di famiglia. Nel caso vengano effettuati ulteriori trattamenti, va consultato sempre il medico di famiglia.
L’assicurazione remunera i costi generati da trattamenti di medicina alter- nativa, misure preventive nell’ambito del Conto della salute, corsi di prepa- razione al parto, trasporti, ricerca, salvataggio e recupero, visite di controllo dentistiche senza consultazione del medico di famiglia.
10.4 Ospedali
L’assicurazione può designare gli ospedali ai quali accordare in maniera esclusiva l’assistenza medica della persona assicurata.
10.5 Altri specialisti
L’assicurazione può designare al posto del medico di famiglia altri specialisti del ramo, che possono fornire, prescrivere o disporre prestazioni.
10.6 Altri fornitori di prestazioni
L’assicurazione può designare altri fornitori di prestazioni, quali farmacie, terapisti, centri sanitari specializzati o fornitori di prestazioni simili, ai quali affidare in maniera esclusiva le cure o l’assistenza medica della persona assicurata.
10.7 Urgenze
In casi d’urgenza l’assicurazione eroga prestazioni senza applicare il princi- pio del medico di famiglia.
È fatta salva la verifica dell’indicazione medica da parte del medico di fi- ducia.
10.8 Esclusione di prestazioni, esclusione della variante del medico di famiglia
10.8.1 Esclusione di prestazioni
Se, eccettuati i casi eccezionali elencati, la persona assicurata consulta un fornitore di prestazioni che non è autorizzato in base al suo diritto di scelta, tutte le spese andranno a suo carico.
10.8.2 Esclusione della variante del medico di famiglia
L’assicuratore è autorizzato a trasferire la persona assicurata in caso di comportamento recidivo non conforme alle condizioni della variante assicu- rativa alla copertura assicurativa ordinaria.
10.9 Disbrigo delle prestazioni
10.9.1 Conteggio forfetario
L’assicurazione può concordare con il medico di famiglia che le prestazioni vengano conteggiate forfetariamente.
10.9.2 Prestazioni disposte
L’assicurazione può, in caso di prestazioni disposte, richiedere alla persona assicurata o al medico di famiglia la comprova che le prestazioni siano avve- nute secondo il principio del medico di famiglia.
ÖKK COMBI
ÖKK Versicherungen AG, edizione 1.1.2019
INDICE
1. Fondamenti assicurativi 31 6. Complemento per gli infortuni 34
2.2 Cura a lunga durata 32
2.3 Riabilitazione stazionaria 32
2.4 Cura psichiatrica 32
2.5 Prestazioni all’estero 32
3. Cure 32
8. ECOPIANO, variante con scelta d’ospedale limitata 34
1.1 Ente assicuratore | 31 | |||
1.2 Disposizioni comuni | 31 | 7. | Variante CASAMED | 34 |
1.3 Scopo | 31 | 7.1 | In generale | 34 |
1.4 Conclusione assicurativa | 31 | 7.2 | Categorie delle prestazioni | 34 |
1.5 Condizioni per le prestazioni | 31 | 7.3 | Premesse generali per le prestazioni | 34 |
1.6 Copertura in caso d’infortunio | 31 | 7.4 | Scelta dell’ospedale | 34 |
1.7 Possibilità d’assicurazione | 31 | 7.5 | Oculisti, ginecologi, pediatri | 34 |
7.6 | Urgenze | 34 | ||
2. Cura stazionaria | 31 | 7.7 | Esclusione di prestazioni | 34 |
2.1 Trattamento acuto | 31 | |||
8.1 In generale 34
8.2 Scelta / disdetta di ECOPIANO 34
8.3 Entità delle prestazioni 34
8.4 Cura in un altro ospedale 35
3.1 Cure di ristabilimento | 32 9. Franchigia e rimborso nella COMBI SEMIPRIVATA, | ||
3.2 Cure termali | 32 | PRIVATA e GLOBAL | 35 |
3.3 Altre cure | 32 | 9.1 Franchigia | 35 |
3.4 Comportamento in caso di cura | 33 | 9.2 Rimborso | 35 |
4. Prestazioni speciali | 33 | 10. Partecipazione alle spese nella COMBI FLEX | 35 |
4.1 Spitex | 33 | 10.1 Ammontare della partecipazione ai costi | 35 |
4.2 Costi di trasporto, azioni di soccorso e salvataggio in caso d’urgenza | 33 | 10.2 Massima partecipazione alle spese per famiglie | 35 |
4.3 Spese di viaggio | 33 | ||
4.4 Servizio custodia infantile | 33 | ||
4.5 Rooming-in | 33 | ||
4.6 Indennità giornaliera ospedaliera | 33 | ||
5. Maternità | 33 | ||
5.1 Spese per la cura stazionaria | 33 | ||
5.2 Parto in clinica neonatale | 34 | ||
5.3 Aiuto domiciliare post-parto | 34 | ||
1. Fondamenti assicurativi
1.1 Ente assicuratore
L’ente assicuratore è ÖKK Versicherungen AG, Landquart (in seguito: assi- curatore).
1.2 Disposizioni comuni
Le Disposizioni comuni ÖKK UNO (DC ÖKK UNO) sono parte integrante delle disposizioni della presente copertura assicurativa. Qualora le disposizioni della presente copertura assicurativa divergano dalle DC ÖKK UNO, le di- sposizioni della presente copertura assicurativa hanno la precedenza sulle DC ÖKK UNO.
1.3 Scopo
L’assicurazione corrisponde prestazioni in caso di trattamenti stazionari do- vuti a malattia, infortunio e maternità. Essa eroga contributi a soggiorni curativi, trattamenti a lungo termine, aiuto domestico (SPITEX) e spese di trasporto.
Le prestazioni sono corrisposte in maniera complementare alle prestazioni obbligatorie dell’assicurazione legale per le cure sanitarie secondo LAMal (BASE). Delle spese complessive viene assunta soltanto quella parte di costi non coperta dall’assicurazione BASE oppure da un’altra assicurazione per le cure sanitarie obbligatoria. Se sussistono già altre assicurazioni per l’inden- nità ospedaliera e/o per le cure ospedaliere presso l’assicuratore, queste precedono le prestazioni COMBI.
1.4 Conclusione assicurativa
L’assicurazione può essere conclusa fino alla fine del 60esimo anno di età.
1.5 Condizioni per le prestazioni
1.5.1 Aspetti generali
L’assicurazione copre i costi solo se la cura è necessaria per motivi medici e se viene eseguita in un ospedale convenzionato o rientrante nell’elenco ospe- daliero. La cura deve essere eseguita da fornitori di prestazioni riconosciuti per questo scopo secondo la LAMal.
1.5.2 Cura in altri ospedali
In caso di trattamenti in altri ospedali sono assicurate prestazioni solo in caso di trattamenti acuti nella misura stabilita dai punti 2.1.4. e 2.2.
1.6 Copertura in caso d’infortunio
È possibile escludere la copertura assicurativa.
1.7 Possibilità d’assicurazione
1.7.1 Categorie delle prestazioni L’assicurazione prevede le categorie seguenti:
COMBI COMUNE: Reparto comune in Svizzera (camera a più letti); secondo la tariffa riconosciuta dall’assicuratore
COMBI SEMIPRIVATA: Reparto semiprivato in Svizzera (camera doppia); secondo la tariffa riconosciuta dall’assicuratore
COMBI PRIVATA: Reparto privato in Svizzera (camera singola); secondo la tariffa riconosciuta dall’assicuratore
COMBI GLOBAL: Reparto privato in tutto il mondo (camera singola) COMBI FLEX: Reparto comune, semiprivato o privato in Svizzera;
secondo la tariffa riconosciuta dall’assicuratore; con rispettiva partecipazione ai costi
COMBI CONFORT: Reparto comune ospedali convenzionati Confort, ca- mera singola o doppia.
Questa categoria è riservata solo a persone assicura- te residenti in una determinata regione.
Si considerano ospedali convenzionati Confort quelli con i quali l’assicura- tore ha pattuito degli accordi sulla definizione delle tariffe. L’assicuratore dispone di un elenco degli ospedali convenzionati che può essere visionato presso lo stesso assicuratore.
1.7.2 Criteri mancanti, tariffe massime
Se un ospedale non conosce nessuno o altri criteri di classificazione per i re- parti ospedalieri di quelli citati in queste condizioni, secondo l’assicurazione vengono trattati come reparti privati.
L’assicuratore può stabilire per i reparti comuni come per i reparti semipri- vati, delle tariffe massime che servono come criterio di classificazione nei reparti ospedalieri assicurati.
Tali tariffe massime sono riferite a tariffe e convenzioni in vigore per istituti ospedalieri convenzionati e rientranti nell’elenco ospedaliero equiparabili e situati nella zona di residenza della persona assicurata.
Eventuali tariffe massime fissate dall’assicuratore possono essere visionate presso l’assicuratore.
1.7.3 Classificazione degli ospedali
Gli ospedali i quali non corrispondono a questi criteri di classificazione, che non hanno un reparto comune e/o nessun reparto semiprivato, ma soltanto un reparto privato nel senso di queste condizioni, sono nominati in un elenco dell’assicuratore che può essere visionato.
2. Cura stazionaria
2.1 Trattamento acuto
2.1.1 Condizioni per le prestazioni
L’assicurazione corrisponde prestazioni se la persona assicurata deve essere ricoverata in ospedale ai sensi della BASE.
2.1.2 Estensione delle prestazioni
L’assicurazione copre, a integrazione delle prestazioni dell’assicurazione BASE, i costi del reparto assicurato, in base alla categoria di assicurazione scelta.
Non è assicurata la partecipazione alle spese compresi contributi giornalieri alle spese della degenza all’ospedale, che nell’assicurazione BASE vanno a carico del membro.
2.1.3 Trattamento in reparto ospedaliero di categoria superiore
Se il trattamento avviene in un reparto ospedaliero di categoria superiore rispetto a quello assicurato, sono coperte le seguenti prestazioni:
COMBI COMUNE: i costi che sarebbero insorti nel reparto ospedaliero assicurato. Se tali costi non sono accertabili, COMBI corrisponde un forfait di CHF 30 al giorno.
COMBI SEMIPRIVATA: i costi che sarebbero stati generati nel reparto ospe- daliero assicurato. Se tali costi non sono accertabili, la COMBI corrisponde un forfait di CHF 120 al giorno.
COMBI CONFORT: i costi della camera assicurata in ospedali convenzio- nati Confort.
2.1.4 Trattamento in altri ospedali
Se il trattamento avviene in un ospedale che non figura nell’elenco degli ospedali o che non è convenzionato, sono coperti i costi seguenti:
COMBI COMUNE/CONFORT: un forfait di CHF 30 al giorno.
COMBI SEMIPRIVATA/PRIVATA/FLEX: costi supplementari che sarebbero
risultati in caso di ricovero in un ospe- dale dell’elenco ospedaliero nel canto- ne di residenza paragonando il reparto comune al reparto assicurato e scelto.
COMBI GLOBAL: copertura integrale dei costi.
2.1.5 Cura in ospedale pubblico non riconosciuto
Se una persona assicurata con COMBI CONFORT si fa curare in un ospe- dale che non risulta nell’elenco degli ospedali pubblici riconosciuti Confort, vengono fornite al massimo le prestazioni corrispondenti a reparto comune oppure a tariffa di riferimento per un ospedale pubblico riconosciuto Confort nel cantone di residenza.
2.2 Cura a lunga durata
L’assicurazione corrisponde i seguenti forfait giornalieri, se
− la cura di un ammalato cronico richiede la sua degenza in un ospedale convenzionato o rientrante nell’elenco ospedaliero, oppure
− per la persona ammalata, la degenza in ospedale assume carattere di
2.5 Prestazioni all’estero
2.5.1 Casi d’emergenza
L’assicurazione si assume in complemento alle prestazioni dell’assicurazione BASE le spese per una cura stazionaria in caso d’emergenza in un ospeda- le acuto durante un soggiorno all’estero fino alla completa copertura delle spese nel reparto assicurato. Le prestazioni vengono fornite fino quando non sarà medicalmente possibile un rimpatrio.
2.5.2 Trattamento a scelta all’estero
Le prestazioni della COMBI GLOBAL vengono concesse anche nel caso in cui la persona assicurata si rechi appositamente all’estero per farsi curare.
Per altre categorie di prestazioni vengono fornite le stesse prestazioni come per la cura in altri ospedali.
2.5.3 Comportamento in caso di degenza all’ospedale
In caso di una cura stazionaria deve essere inoltrata immediatamente all’as- sicuratore, al più tardi entro 10 giorni dopo l’entrata in ospedale, una richie- sta di garanzia delle spese.
trattamento di lunga durata. Con preavviso di un mese, l’assicuratore può
in questi casi ridurre le proprie prestazioni.
da 1 a 90 giorni da 91 a 180 giorni COMBI SEMIPRIVATA/FLEX: CHF 50 CHF 25
COMBI PRIVATA: CHF 70 CHF 35
COMBI GLOBAL: CHF 90 CHF 45
In caso di trattamento nel reparto assicurato, queste prestazioni vengono corrisposte una volta nell’arco di tre anni civili. Se il trattamento avviene in un reparto ospedaliero di grado inferiore rispetto a quello assicurato, le prestazioni vengono corrisposte secondo la variante COMBI per quel reparto, nel quale è avvenuto il trattamento.
2.3 Riabilitazione stazionaria
Se il trattamento medico avviene in una clinica di riabilitazione riconosciuta dall’assicuratore, l’assicurazione si assume la copertura totale dei costi per i primi 60 giorni, conformemente alle condizioni per trattamenti acuti. In seguito l’assicurazione versa le prestazioni a lungo termine tenendo conto della durata del soggiorno precedente.
Le cliniche di riabilitazione riconosciute sono riportate in un elenco che può essere consultato presso l’assicuratore.
2.4 Cura psichiatrica
In caso di degenza stazionaria in clinica psichiatrica, di cura psichiatrica in ospedale acuto o in clinica specialistica, secondo le condizioni per i trat- tamenti acuti, l’assicurazione garantisce piena copertura dei costi per 90 giorni.
Se la cura si protrae ad oltranza, per il trattamento nel corrispondente re- parto vengono corrisposti i seguenti forfait giornalieri:
da 91 fino a 180 giorni COMBI COMUNE/CONFORT: CHF 20
COMBI SEMIPRIVATA/FLEX: CHF 50 COMBI PRIVATA: CHF 70
COMBI GLOBAL: CHF 90
Queste prestazioni vengono versate una volta durante tre anni civili. Se la cura avviene in un reparto di livello inferiore rispetto a quello per il quale è stata stipulata l’assicurazione, le prestazioni verranno riferite secondo la variante COMBI per quel reparto nel quale avviene la cura.
3. Cure
3.1 Cure di ristabilimento
Sussiste per principio la libera scelta tra gli istituti di cura con conduzione medica riconosciuti dall’assicuratore. Gli istituti di cura con conduzione me- dica riconosciuti sono ritenuti in un elenco che può essere visionato presso l’assicuratore.
Per cure di convalescenza prescritte dal medico e successive a un tratta- mento acuto, l’assicuratore corrisponde le seguenti prestazioni per caso e durante al massimo 21 giorni:
COMBI COMUNE/CONFORT: CHF 50 al giorno COMBI SEMIPRIVATA/FLEX: CHF 70 al giorno
COMBI PRIVATA: CHF 90 al giorno
COMBI GLOBAL: CHF 110 al giorno
3.2 Cure termali
L’assicurazione corrisponde le seguenti prestazioni durante un massimo di 21 giorni per anno civile:
COMBI COMUNE/CONFORT: CHF 30 al giorno COMBI SEMIPRIVATA/FLEX: CHF 30 al giorno
COMBI PRIVATA: CHF 50 al giorno
COMBI GLOBAL: CHF 50 al giorno
È concessa la libera scelta fra gli stabilimenti termali a conduzione medica riconosciuti dall’assicuratore. L’elenco degli stabilimenti termali riconosciuti viene aggiornato o completato di continuo e può in ogni momento essere visionato presso l’assicuratore.
Il contributo alle cure termali viene corrisposto indipendentemente dal fatto che la persona assicurata venga trattata stazionariamente nello stabilimen- to termale oppure risieda in un albergo, una pensione o presso privati al luogo dello stabilimento termale.
All’assicuratore è concessa la facoltà di richiedere una visita d’entrata da parte del medico dello stabilimento termale, nonché un controllo d’uscita con rapporto finale all’attenzione del medico che ha prescritto la cura.
3.3 Altre cure
Su richiesta del medico di fiducia dell’assicuratore può venir indennizzato un globale fino ad un ammontare del contributo della cura termale in caso di indicazione medica speciale per altre cure prescritte dal medico.
3.4 Comportamento in caso di cura
La prescrizione medica per una cura termale deve essere presentata all’as- sicuratore due settimane prima dell’inizio della cura, inclusa la diagnosi.
In caso d’interruzione di una cura, le spese parziali possono essere assunte solo se l’interruzione avviene a causa di malattia o altri motivi imperativi, e che per questo ci sia un attestato da parte di un medico termale.
dall’assicurazione vengono erogati complessivamente i seguenti contributi: COMBI COMUNE/CONFORT: CHF 10’000 per anno civile, se l’importo sco-
perto supera i CHF 100 per caso.
COMBI SEMIPRIVATA/FLEX: CHF 20’000 per anno civile. COMBI PRIVATA: CHF 30’000 per anno civile.
COMBI GLOBAL: illimitati.
I trasporti aerei vengono assunti unicamente se medicalmente o tecnica-
4. Prestazioni speciali
4.1 Spitex
4.1.1 Principio
Se una degenza in ospedale può essere evitata o accorciata, l’assicurazione si assume le spese su prescrizione medica per contributi a servizi domiciliari extraospedalieri (SPITEX), nel limite che le condizioni familiari o domiciliari lo permettano.
4.1.2 Estensione delle prestazioni
Alle spese per l’assistenza domiciliare riconosciuta, l’assicurazione concede un contributo per anno civile. Le prestazioni vengono corrisposte anche in assenza di convenzione tra fornitori di prestazioni e assicuratore.
Le prestazioni sono concesse come segue:
COMBI COMUNE/CONFORT: fino a CHF 40/giorno, max. CHF 400 COMBI SEMIPRIVATA/FLEX: fino a CHF 50/giorno, max. CHF 500 COMBI PRIVATA: fino a CHF 60/giorno, max. CHF 630 COMBI GLOBAL: fino a CHF 60/giorno, max. CHF 800
Se la persona assicurata è responsabile dell’accudimento di almeno un bam- bino con età inferiore a dodici anni, le prestazioni vengono corrisposte così come segue:
COMBI COMUNE/CONFORT: fino a CHF 40/giorno, max. CHF 600 COMBI SEMIPRIVATA/FLEX: fino a CHF 70/giorno, max. CHF 1’000 COMBI PRIVATA: fino a CHF 100/giorno, max. CHF 1’300 COMBI GLOBAL: fino a CHF 110/giorno, max. CHF 1’600
Nessuna prestazione viene corrisposta in caso di degenza in casa di cura.
4.1.3 Fornitori di prestazioni
Quale aiuto domestico viene riconosciuto chi – come indipendente e su fattu- ra o per contratto per un’organizzazione SPITEX riconosciuta dall’assicura- tore – svolge i lavori domestici al posto della persona assicurata.
I contributi vengono pure versati se questo aiuto viene effettuato da familiari della persona assicurata e gli stessi familiari, per questo motivo, vengono gravati da una probabile perdita di guadagno oppure possono dimostrare le relative spese di viaggio.
Invece delle prestazioni per l’aiuto domestico possono essere versati gli stessi contributi per le prestazioni di cura da parte di imprese commerciali di aiuti domestici extraospedalieri (SPITEX), se queste non dovessero essere indennizzate dall’assicurazione BASE.
4.2 Costi di trasporto, azioni di soccorso e salvataggio in caso d’urgenza
Alle spese per
− trasporti d’urgenza, necessari dal punto di vista medico, fino al prossimo ospedale più vicino con un mezzo di trasporto adatto alle circostanze,
− trasporti di rientro in un ospedale idoneo nel cantone di residenza della persona assicurata, per effettuare un trattamento stazionario,
− azioni di soccorso e salvataggio,
mente inevitabili.
Non è prevista alcuna copertura assicurativa per i costi di trasporto rimbor- sati a seguito di un’affiliazione (qualità di sostenitore) ad una guardia aerea o ad organizzazioni simili.
4.3 Spese di viaggio
L’assicurazione rimborsa il 90 delle spese, fino a CHF 300 per anno civile, per l’utilizzo di mezzi pubblici di trasporto alla persona assicurata che deve sottoporsi a trattamenti ciclici di dialisi, radioterapia o chemioterapia per tragitti superiori a 30 chilometri dal luogo di residenza.
4.4 Servizio custodia infantile
4.4.1 Principio
L’assicurazione dell’infante assicurato copre i costi di il servizio di assistenza e cure effettuato da una sezione della Croce Rossa Svizzera (CRS) per bam- bini con età inferiore a dodici anni.
La base per l’attuazione è fornita da una regolamentazione contrattuale tra assicuratore e la CRS.
4.4.2 Presupposto per l’elargizione di prestazioni
L’assicurazione copre i costi quando sulla base degli accertamenti della CRS, l’infante necessita di assistenza e cure a causa di una malattia acuta o di un infortunio. L’apporto di prestazioni è limitato esclusivamente all’assistenza e alle cure corrisposte dal personale della CRS competente, in tal senso formato ed autorizzato.
A condizione che le persone cui è affidata la loro educazione perseguano un’attività lavorativa, le prestazioni risultano a beneficio degli infanti ed estese alla durata di assistenza necessaria.
4.4.3 Estensione delle prestazioni
L’assicurazione rimborsa CHF 30 all’ora, fino a CHF 600 per anno civile.
4.5 Rooming-in
Se un bambino con età inferiore a dodici anni necessita di cure stazionarie, in caso di permanenza di una parte parentale in ospedale nella camera del bambino, l’assicurazione del bambino rimborsa fino a CHF 50 al giorno.
Se una parte parentale necessita di cure stazionarie, in caso di permanenza di un bambino con età inferiore a dodici anni in ospedale nella camera della parte parentale, l’assicurazione della parte parentale rimborsa fino a CHF 50 al giorno.
4.6 Indennità giornaliera ospedaliera
L’assicurazione versa, dopo un termine di attesa pari a 5 giorni, un’indennità giornaliera di CHF 15 fino a 730 giorni. Il menzionato periodo di attesa s’in- tende per anno civile.
5. Maternità
5.1 Spese per la cura stazionaria
In virtù del grado d’assicurazione sottoscritto dalla madre, l’assicurazione assume per la madre ed il bambino, i costi non coperti in occasione di un parto.
Se il neonato non è assicurato presso l’assicuratore, l’assicurazione della madre ne assume i costi non coperti in complemento all’assicurazione del neonato conclusa altrove.
Se la madre non è assicurata con l’assicuratore, l’assicurazione del neonato ne assume i costi non coperti in complemento all’assicurazione della madre.
5.2 Parto in clinica neonatale
In caso di parto in una clinica neonatale – riconosciuta dall’assicuratore ma non ritenuta nell’elenco ospedaliero cantonale – vengono corrisposte le se- guenti prestazioni:
COMBI COMUNE/CONFORT: fino a CHF 1’000 per parto COMBI SEMIPRIVATA/FLEX: fino a CHF 2’000 per parto COMBI PRIVATA/GLOBAL: piena copertura dei costi
Per gli assicurati COMBI FLEX decade l’ulteriore partecipazione ai costi con- formemente alle condizioni COMBI FLEX.
5.3 Aiuto domiciliare post-parto
5.3.1 Principio
L’assicurazione corrisponde dei contributi alle spese per aiuti domiciliari pre- scritti da un medico e dispensati da personale riconosciuto dall’assicuratore.
Tali contributi sono corrisposti in sostituzione delle prestazioni ordinarie SPITEX.
Le prestazioni sono parimenti corrisposte, anche se l’aiuto è concesso da familiari della persona assicurata, in grado di dimostrare di aver subito per questo motivo una perdita di guadagno.
5.3.2 Parto in ospedale
Successivamente ad un parto in ospedale vengono corrisposti i seguenti contributi:
COMBI COMUNE/CONFORT: fino a CHF 60/giorno, max. CHF 600 COMBI SEMIPRIVATA/FLEX: fino a CHF 100/giorno, max. CHF 1’000 COMBI PRIVATA: fino a CHF 100/giorno, max. CHF 1’300 COMBI GLOBAL: fino a CHF 110/giorno, max. CHF 1’600
5.3.3 Parto in casa
In caso di parto in casa o a seguito di un parto ambulatoriale vengono corri- sposti i seguenti contributi:
COMBI COMUNE/CONFORT: fino a CHF 60/giorno, max. CHF 840 COMBI SEMIPRIVATA/FLEX: fino a CHF 105/giorno, max. CHF 1’500 COMBI PRIVATA: fino a CHF 135/giorno, max. CHF 1’900 COMBI GLOBAL: fino a CHF 165/giorno, max. CHF 2’310
6. Complemento per gli infortuni
In seguito ad una degenza ospedaliera a causa di un infortunio vengono as- sunte le spese per i mezzi ausiliari necessari per la cura delle conseguenze d’infortunio secondo la prassi dell’assicurazione obbligatoria contro gli in- fortuni.
Allo stesso modo vengono assunte le spese per i mezzi ausiliari i quali so- stituiscono una parte oppure una funzione del corpo, se questi sono stati danneggiati a causa di un infortunio che ha richiesto una cura ospedaliera.
7.2 Categorie delle prestazioni
Sono disponibili tutte le categorie di prestazioni dell’assicurazione.
7.3 Premesse generali per le prestazioni
Le prestazioni vengono corrisposte se sono avvenute secondo il principio del medico di famiglia. Le prestazioni devono essere prescritte o ordinate dal medico di famiglia XXXXXXX a cui fa capo la persona assicurata.
Le istituzioni telemediche possono essere riconosciute quali medici di fami- glia CASAMED.
7.4 Scelta dell’ospedale
L’assicuratore può selezionare ospedali in funzione di una cura più conve- niente. Gli assicurati CASAMED possono pertanto rivolgersi solo a tali strut- ture per essere curati.
7.5 Oculisti, ginecologi, pediatri
Per assicurati CASAMED che si sottopongono a visite di routine da oculisti, ginecologi e pediatri vengono assunte le spese per le operazioni ambulato- riali o stazionarie prescritte da personale medico dopo aver consultato il medico CASAMED.
7.6 Urgenze
Le urgenze sono coperte indipendentemente dal fornitore di prestazioni scelto. Su riserva di verifica del medico di fiducia in merito all’indicazione medica.
7.7 Esclusione di prestazioni
Nel caso in cui la persona assicurata si reca tranne che per i menzionati casi eccezionali in cura presso un fornitore di prestazioni che non rientra nel suo diritto di scelta, tutte le spese vanno a suo carico.
8. ECOPIANO, variante con scelta d’ospedale limitata
8.1 In generale
Nel quadro delle assicurazioni COMBI SEMIPRIVATA e PRIVATA esiste la va- riante con scelta d’ospedale limitata ECOPIANO.
L’assicurazione ECOPIANO può essere limitata a persone assicurate con do- micilio in una regione particolare.
8.2 Scelta / disdetta di ECOPIANO
L’assicurazione ECOPIANO può essere scelta nel momento d’affiliazione all’assicurazione oppure in un qualsiasi momento per l’inizio di ogni mese come da calendario.
Il passaggio dall’assicurazione ECOPIANO all’ordinaria assicurazione può aver luogo per ogni fine d’anno civile con osservanza di un termine di di- sdetta di tre mesi.
8.3 Entità delle prestazioni
Per l’assicurazione ECOPIANO vengono fornite le prestazioni dell’assicura- zione. Sono coperte le spese in caso di degenza ospedaliera, a condizione che la cura venga eseguita in un ospedale designato esclusivamente dall’as- sicuratore.
L’assicuratore designa gli ospedali riconosciuti per questa variante di co-
7. Variante CASAMED
7.1 In generale
Per le persone assicurate che hanno stipulato BASE con variante CASAMED, nell’assicurazione si applicano le condizioni supplementari seguenti.
pertura. L’elenco con gli ospedali ECOPIANO può essere visionato presso l’assicuratore.
8.4 Cura in un altro ospedale
Nel caso in cui la persona assicurata si dovesse far curare in un ospedale che non rientra nell’assicurazione ECOPIANO, tranne nei casi eccezionali menzio- nati in seguito, tutte le spese vanno a suo carico.
Casi d’emergenza e cure necessarie per motivi medici in un ospedale non ECOPIANO sono coperti nel quadro dell’assicurazione, indipendentemente dal fornitore di prestazioni scelto. Tranne per i casi d’emergenza questa prestazione viene fornita solo dopo previa richiesta all’assicuratore. Rimane riservato il controllo dell’indicazione medica da parte di un medico di fiducia.
9. Franchigia e rimborso nella
COMBI SEMIPRIVATA, PRIVATA e GLOBAL
9.1 Franchigia
9.1.1 Aspetti generali
Beneficiando di una corrispondente riduzione di premio, è concessa alle per- sone adulte assicurate la possibilità di optare per una franchigia in caso di trattamenti ospedalieri.
La franchigia opzionale viene riscossa con un importo annuo fisso.
La franchigia decade se la persona assicurata si reca nel reparto comune (camera a più letti) di un ospedale dell’elenco ospedaliero o convenzionato.
La mezza franchigia decade se la persona assicurata con COMBI PRIVATA o GLOBAL si reca nel reparto semiprivato (camera a due letti) di un ospedale dell’elenco ospedaliero o convenzionato.
La partecipazione ai costi decade anche quando secondo le presenti con- dizioni assicurative, vengono corrisposti unicamente dei rimborsi forfetari. Fanno eccezione le prestazioni ottenute all’estero. Sulle stesse viene riscos- sa una corrispondente partecipazione ai costi.
9.1.2 Cambio / disdetta della franchigia
Il cambio da una franchigia bassa ad una più elevata può verificarsi solo per l’inizio di un anno civile.
La cessazione o il cambio ad una franchigia più bassa può verificarsi al più presto un anno dopo l’ammissione alla variante con franchigia opzionale con osservanza di un termine di disdetta di tre mesi per la fine di un anno civile. La cessazione e/o il cambio ad una franchigia più bassa viene considerata come domanda di contratto d’assicurazione nuovo.
9.1.3 Ammontare della franchigia
Sono previste le seguenti franchigie a scelta:
CHF 2’000 per anno civile CHF 5’000 per anno civile
La franchigia può essere adattata allo sviluppo delle spese.
La partecipazione alle spese legale della BASE viene riscossa ulteriormente.
9.2 Rimborso
COMBI SEMIPRIVATA, PRIVATA e GLOBAL prevede un rimborso per le per- sone assicurate che abbiano compiuto il 16° anno di età se questi scelgono in ospedali acuti svizzeri un reparto più conveniente di quello che hanno assicurato.
COMBI SEMIPRIVATA: reparto comune fino a CHF 300 al giorno
reparto comune soluzione Confort camera singo- la e doppia fino a CHF 200 al giorno
COMBI PRIVATA/GLOBAL: reparto comune fino a CHF 400 al giorno
reparto comune soluzione Confort, camera sin- gola e doppia fino a CHF 300 al giorno
reparto semiprivato fino a CHF 200 al giorno
Gli importi possono essere adeguati all’andamento delle spese ospedaliere. In caso di riduzione degli importi si applica il diritto di recesso conforme- mente all’art. 8.2. delle DC ÖKK UNO.
Il rimborso viene versato se non è stata concordata una franchigia.
10. Partecipazione alle spese nella COMBI FLEX
10.1 Ammontare della partecipazione ai costi
La persona assicurata sceglie il reparto al momento del ricovero. La scelta determina la partecipazione ai costi.
Vengono riscosse le partecipazioni seguenti:
Reparto: Partecipazione ai costi per anno civile: Reparto comune nessuna
Reparto comune,
soluzione Confort camera doppia 10 fino a max. CHF 200 Reparto comune,
soluzione Confort camera singola 10 fino a max. CHF 200 Reparto semiprivato 15 fino a max. CHF 1’500
Reparto privato 25 fino a max. CHF 4’500 La partecipazione ai costi vale anche in caso di maternità.
La partecipazione ai costi decade quando vengono versate retribuzioni for- fettarie conformemente alle presenti Condizioni di assicurazione. Fanno ec- cezione le prestazioni assicurate all’estero. Su queste ultime viene riscossa una corrispondente partecipazione ai costi.
Essa può essere adeguata allo sviluppo dei costi.
La partecipazione ai costi obbligatoria per legge della BASE viene riscossa in aggiunta.
10.2 Massima partecipazione alle spese per famiglie
Se due o più persone che vivono nella stessa economia domestica sono assi- curate con COMBI FLEX può essere richiesto il rimborso delle partecipazioni ai costi che superano l’importo di CHF 4’500 per anno civile.
ÖKK INFORTUNI PRIVATA
ÖKK Versicherungen AG, edizione 1.1.2019
INDICE
1. Fondamenti assicurativi 37
1.1 Ente assicuratore 37
1.2 Disposizioni comuni 37
1.3 Scopo 37
1.4 Condizioni per le prestazioni 37
1.5 Campo di applicazione territoriale 37
1.6 Stipula dell’assicurazione 37
2. Cura stazionaria 37
2.1 Trattamento ospedaliero 37
2.2 Trattamenti a lunga durata 37
2.3 Ricovero per cure di riabilitazione 37
2.4 Prestazioni all’estero 37
2.5 Cure 37
2.6 Rooming-in 38
3. Prestazioni speciali 38
3.1 Aiuti domestici 38
3.2 Spese di trasporto, azioni di soccorso e salvataggio
in caso di emergenza 38
3.3 Servizio di custodia infantile 38
3.4 Cure mediche per postumi d’infortunio 38
3.5 Mezzi ausiliari per gli infortuni 38
4. Variante CASAMED 39
4.1 Condizioni supplementari 39
4.2 Sistema del medico di famiglia 39
4.3 Eccezioni al sistema del medico di famiglia 39
4.4 Strutture ospedaliere 39
4.5 Emergenze 39
4.6 Esclusione di prestazioni 39
1. Fondamenti assicurativi
1.1 Ente assicuratore
L’ente assicuratore è ÖKK Versicherungen AG, Landquart (in seguito: assi- curatore).
1.2 Disposizioni comuni
Le Disposizioni comuni ÖKK UNO (DC ÖKK UNO) sono parte integrante delle disposizioni della presente copertura assicurativa. Qualora le disposizioni della presente copertura assicurativa divergano dalle DC ÖKK UNO, le di- sposizioni della presente copertura assicurativa hanno la precedenza sulle DC ÖKK UNO.
1.3 Scopo
L’assicurazione copre i costi di prestazioni corrisposte in caso d’infortunio. Si assume i costi di cure ospedaliere, trattamenti che durano a lungo, aiuti domestici extraospedalieri e le spese di trasporto.
L’assicurazione rimborsa le prestazioni corrisposte in maniera complemen- tare alle prestazioni obbligatorie dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie ai sensi della LAMal. Delle spese complessive viene as- sunta al massimo la quota dei costi non coperti da un’assicurazione sociale. Se presso l’assicuratore sono attive altre assicurazioni che prevedono pre- stazioni in caso di trattamenti ambulatoriali o stazionari, il rimborso viene erogato prima da queste e solo successivamente dall’assicurazione.
1.4 Condizioni per le prestazioni
L’assicurazione corrisponde prestazioni se la cura è necessaria per ragioni mediche e se questa viene eseguita da persone riconosciute dall’assicurato- re proprio per l’esecuzione di tale cura.
L’assicurazione corrisponde prestazioni per trattamenti stazionari se questi avvengono in un ospedale convenzionato o riportato nell’elenco ospedaliero. Il trattamento deve essere svolto da fornitori di prestazioni riconosciuti per tale trattamento conformemente alla LAMal.
Non vengono corrisposte, in nessun caso, prestazioni per cure psichiatriche.
Se il trattamento avviene in un ospedale senza tariffa riconosciuta, l’assi- curazione corrisponde prestazioni per l’ammontare dei costi supplementari del reparto privato rispetto al reparto comune di un ospedale dell’elenco ospedaliero nel cantone di residenza della persona assicurata. In casi di emergenza, è prevista la completa copertura dei costi.
Un infortunio e le sue conseguenze sono assicurati se l’infortunio si verifica nel periodo in cui la copertura assicurativa risulta attiva a tutti gli effetti.
1.5 Campo di applicazione territoriale
L’assicurazione copre le prestazioni in Svizzera; in caso di emergenza, in tutto il mondo.
1.6 Stipula dell’assicurazione
L’assicurazione può essere conclusa fino al compimento del 60esimo anno di età.
Può essere conclusa o attivata unicamente in combinazione con una delle coperture assicurative dell’assicuratore seguenti:
− ÖKK COMPLEMENTARE GENERALE
− ÖKK COMPLEMENTARE PRIVATA
− ÖKK OPTIMA
− ÖKK PREMIUM
− ÖKK FAMILY
− ÖKK FAMILY FLEX
− ÖKK COMBI
2. Cura stazionaria
2.1 Trattamento ospedaliero
In caso di ricovero, l’assicurazione copre i costi del reparto privato, ma non rimborsa la partecipazione ai costi dell’assicurazione delle cure medico-sa- nitarie secondo LAMal.
2.2 Trattamenti a lunga durata
L’assicurazione corrisponde forfait giornalieri pari a CHF 70 dal 1° al 90° giorno e a CHF 35 dal 91° al 180° giorno una sola volta nell’arco di tre anni civili se
− l’assistenza di un malato cronico richiede il soggiorno in un ospedale ido- neo dell’elenco ospedaliero o convenzionato, oppure
− la degenza assume carattere di trattamento a lunga durata di un malato cronico. In questo caso, l’assicuratore può, con preavviso di un mese, ri- durre le proprie prestazioni. I giorni trascorsi in ospedale saranno dunque conteggiati dal primo giorno con la durata delle prestazioni.
Se il trattamento avviene in un reparto ospedaliero di grado inferiore rispet- to a quello privato, l’assicurazione corrisponde un forfait giornaliero pari a CHF 50 dal 1° al 90 giorno e a CHF 25 dal 91° al 180° giorno.
2.3 Ricovero per cure di riabilitazione
Se il trattamento medico avviene in una clinica di riabilitazione riconosciuta dall’assicuratore, l’assicurazione versa prestazioni nei primi 60 giorni con- formemente alle condizioni per trattamenti in ospedale di cui al punto 2.1.
Tenendo conto della durata della degenza precedente, l’assicurazione copre le prestazioni dal 61° giorno, ai sensi delle condizioni in caso di trattamenti a lunga durata illustrate alla cifra 2.2.
2.4 Prestazioni all’estero
2.4.1 Casi di emergenza
In casi di emergenza che si verificano all’estero, l’assicurazione rimborsa trattamenti ospedalieri eseguiti in ospedali acuti del luogo, con completa copertura delle spese nel reparto privato fino a quando non sarà possibile, dal punto di vista medico, un rimpatrio.
2.4.2 Garanzia di copertura dei costi
All’assicuratore, in caso ricovero, va inoltrata immediatamente – o al più tardi entro dieci giorni dal giorno del ricovero – una richiesta di garanzia della copertura dei costi.
2.5 Cure
2.5.1 Cure di recupero
L’assicurazione corrisponde per le cure di recupero successive ad una de- genza ospedaliera CHF 90 al giorno, fino a un massimo di 21 giorni per caso.
Vi è libera scelta tra gli istituti di cura gestiti da medici e riconosciuti dall’as- sicuratore. Gli istituti di cura gestiti da medici riconosciuti sono riportati in un elenco che può essere consultato presso l’assicuratore.
2.5.2 Cure termali
L’assicurazione corrisponde CHF 50 al giorno, fino al 21esimo giorno, per anno civile.
Vi è libera scelta tra gli istituti di cura gestiti da medici e riconosciuti dall’as- sicuratore. Gli istituti di cura gestiti da medici riconosciuti sono riportati in un elenco che può essere consultato presso l’assicuratore.
Il contributo alle cure termali viene corrisposto indipendentemente dal fatto che la persona assicurata venga trattata stazionariamente nello stabilimen- to termale oppure risieda presso privati nel luogo dello stabilimento termale.
All’assicuratore è concessa la facoltà di richiedere una visita d’entrata da parte del medico dello stabilimento termale, nonché un controllo d’uscita con rapporto finale all’attenzione del medico che ha prescritto la cura.
2.5.3 Altre cure
L’assicurazione può, su incarico del medico di fiducia, in caso di speciale indicazione medica per altre cure prescritte dal medico, contribuire con un indennizzo. L’ammontare di questo può corrispondere al massimo al contri- buto destinato alla cura termale.
2.5.4 Come comportarsi durante un soggiorno curativo
La prescrizione medica per cure termali, corredata di diagnosi, va inoltrata all’assicuratore due settimane prima dell’inizio della cura.
In caso d’interruzione di una cura, le spese parziali possono essere assunte solo se l’interruzione ha luogo a causa di malattia o altri motivi imperativi, e che per questi ci sia un certificato da parte di un medico termale.
2.6 Rooming-in
In caso di ricovero di un bambino con età inferiore a dodici anni, l’assicura- zione corrisponde, se uno dei genitori pernotta nella camera del bambino, fino a CHF 50 al giorno, erogandoli dalla copertura del bambino.
In caso di ricovero di un genitore, l’assicurazione corrisponde, se il figlio con età inferiore a dodici anni pernotta nella camera del genitore, fino a CHF 50 al giorno, erogandoli dalla copertura del genitore.
3.2 Spese di trasporto, azioni di soccorso e salvataggio in caso di emergenza
L’assicurazione copre i costi di
− trasporti d’urgenza, necessari dal punto di vista medico, fino al prossimo ospedale più vicino con un mezzo di trasporto adatto alle circostanze,
− trasporti di rientro in un ospedale idoneo nel cantone di domicilio della persona assicurata, per effettuare un trattamento stazionario,
− azioni di soccorso e salvataggio,
per un totale di CHF 30’000 per anno civile.
Le spese generate da trasporti aerei vengono coperte se questi si rivelano medicalmente o tecnicamente inevitabili.
Non è prevista alcuna copertura assicurativa per i costi di trasporto rimbor- sati a seguito di un’affiliazione (qualità di sostenitore) ad una guardia aerea o ad organizzazioni simili.
3.3 Servizio di custodia infantile
3.3.1 Aspetti di carattere generale
L’assicurazione del bambino assicurato versa un contributo per il servizio di assistenza e cure effettuato da una sezione della Croce Rossa Svizzera (CRS) per bambini con età inferiore a dodici anni. La base per l’attuazione è fornita da una regolamentazione contrattuale tra l’assicuratore e la CRS.
3.3.2 Presupposti per la corresponsione delle prestazioni
Le prestazioni vengono corrisposte dal momento in cui, sulla base degli ac-
certamenti della CRS, il bambino necessita di assistenza e cure a causa di un
3. Prestazioni speciali
3.1 Aiuti domestici
3.1.1 Aspetti di carattere generale
Se una degenza può essere evitata o accorciata, l’assicurazione si assume le spese su prescrizione medica per contributi a servizi domestici extraospeda- lieri, se le condizioni familiari o domestiche lo permettano.
3.1.2 Entità delle prestazioni
Alle spese per l’assistenza domestica riconosciuta, l’assicurazione corri- sponde fino a CHF 60 al giorno, al massimo CHF 630 per anno civile. Le pre- stazioni vengono corrisposte anche in assenza di convenzione tra fornitori di prestazioni e assicuratore.
Se la persona assicurata è responsabile dell’accudimento di un bambino con età inferiore a dodici anni, l’assicurazione corrisponde fino a CHF 100 al giorno, al massimo CHF 1’300 per anno civile.
Nessuna prestazione viene corrisposta in caso di degenza in una casa di cura.
3.1.3 Fornitori di prestazioni
Come aiuto domestico viene riconosciuto chi come indipendente e su fattu- ra o per contratto un’organizzazione SPITEX riconosciuta dall’assicuratore svolge i lavori domestici al posto della persona assicurata.
Viene riconosciuto quale aiuto domestico anche quello prestato da famigliari della persona assicurata, qualora essi subiscano una eventuale perdita di guadagno oppure sostengano spese di viaggio.
Invece delle prestazioni per l’aiuto domestico possono essere versati gli stessi contributi per le prestazioni di cura da parte di imprese commerciali di aiuti domestici extraospedalieri SPITEX, se queste non dovessero essere indennizzate dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie se- condo LAMal.
infortunio. L’apporto di prestazioni è limitato esclusivamente all’assistenza e alle cure corrisposte dal personale della CRS competente, in tal senso formato ed autorizzato.
Hanno diritto a tali prestazioni, estese alla durata necessaria, quei bambini la cui educazione è affidata a persone che esercitano un’attività lavorativa.
3.3.3 Entità delle prestazioni
L’assicurazione corrisponde per il servizio di assistenza e cure un importo massimo di CHF 30 all’ora fino a un massimo di CHF 600 per anno civile.
3.4 Cure mediche per postumi d’infortunio
3.4.1 Trattamenti eseguiti da medici non soggetti a LAMal
Per trattamenti da parte di medici non soggetti a LAMal, l’assicurazione corrisponde prestazioni in base alle tariffe LAMal.
3.4.2 Consulti privati presso medici specialisti non soggetti a LAMal
Per consulti privati ambulatoriali presso specialisti primari in cliniche uni- versitarie non soggetti a LAMal, le prestazioni vengono corrisposte secondo il tariffario ufficiale.
3.4.3 Trattamento medico di emergenza eseguito all’estero
Se la persona assicurata non dispone di ÖKK COMPLEMENTARE PRIVATA, ÖKK OPTIMA, ÖKK PREMIUM o di una copertura equivalente in caso di trat- tamento medico di emergenza all’estero, l’assicurazione garantisce piena copertura delle spese in maniera complementare alle prestazioni dell’assicu- razione delle cure medico-sanitarie secondo LAMal.
3.5 Mezzi ausiliari per gli infortuni
In seguito a una degenza ospedaliera a causa di un infortunio vengono as- sunte le spese per i mezzi ausiliari necessari per la cura delle conseguenze d’infortunio secondo la prassi dell’assicurazione obbligatoria contro gli in- fortuni.
Allo stesso modo vengono assunte le spese per i mezzi ausiliari che sostitu- iscono una parte oppure una funzione del corpo, se danneggiati a seguito di un infortunio che ha reso necessari trattamenti ospedalieri.
4. Variante CASAMED
4.1 Condizioni supplementari
Per gli assicurati che nell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sani- tarie ai sensi della LAMal hanno circoscritto il loro diritto di scelta a deter- minati fornitori di prestazioni, si fa riferimento alle condizioni supplementari seguenti.
4.2 Sistema del medico di famiglia
L’assicurazione copre le prestazioni in base al sistema del medico di fiducia. Le prestazioni devono essere fornite, prescritte o disposte dal medico di famiglia che la persona assicurata ha scelto. L’assicurazione può riconoscere i centri di telemedicina come medico di famiglia.
4.3 Eccezioni al sistema del medico di famiglia
L’assicurazione copre le prestazioni per visite di routine presso oculisti, gine- cologi e pediatri – senza prescrizione precedente del medico di famiglia. Se è necessario proseguire con i trattamenti, è necessario consultare il medico di famiglia.
4.4 Strutture ospedaliere
L’assicurazione può selezionare gli ospedali a cui la persona assicurata deve rivolgersi per essere curata.
4.5 Emergenze
Le emergenze sono coperte indipendentemente dal fornitore di prestazioni scelto.
Su riserva di accertamenti da parte del medico di fiducia in merito all’indi- cazione medica.
4.6 Esclusione di prestazioni
Nel caso in cui la persona assicurata si reca, tranne che per i menzionati casi eccezionali, in cura presso un fornitore di prestazioni che non rientra nel suo diritto di scelta, tutte le spese vanno a suo carico.
ÖKK FAMILY
ÖKK Versicherungen AG, edizione 1.1.2019
INDICE
1. Fondamenti assicurativi 41
1.1 Ente assicuratore 41
1.2 Disposizioni comuni 41
1.3 Scopo 41
1.4 Condizioni per le prestazioni 41
1.5 Campo di applicazione territoriale 41
1.6 Stipula assicurativa 41
6. Strumenti ausiliari 43
6.1 Mezzi ausiliari per la vista 43
6.2 Altri strumenti ausiliari 43
7. Cure odontoiatriche 43
7.1 Denti del giudizio 43
7.2 Prestazione complementare per bambini e giovani 43
2. Trattamento ambulatoriale | 41 | 7.4 Fornitori di prestazioni e tariffe | 43 |
2.1 Cure mediche urgenti all’estero | 41 | 7.5 Trattamento all’estero | 43 |
2.2 Psicoterapia eseguita da personale non medico | 41 | ||
2.3 Bagni termali | 41 | 8. Medicina alternativa | 43 |
2.4 Sterilizzazione | 41 | 9. Medicinali e rimedi | 44 |
3. Cura stazionaria | 41 | 9.1 Medicinali non ammessi | 44 |
3.1 Trattamento ospedaliero | 41 | 9.2 Rimedi naturali | 44 |
3.2 Riabilitazione stazionaria | 41 | ||
3.3 Cura psichiatrica | 41 | 10. Costi di trasporto, ricerca, recupero e salvataggio | 44 |
7.3 Prestazione della collettività 43
3.4 Emergenza all’estero 41
3.5 Cure 42
3.6 Assistenza domiciliare 42
3.7 Servizio custodia infantile 42
3.8 Rooming-in 42
4. Maternità 42
4.1 Spese per la cura stazionaria 42
4.2 Camera a due letti o camera famiglia 42
4.3 Parto in clinica neonatale 42
4.4 Aiuto domiciliare post-parto 42
4.5 Preparazione al parto 43
4.6 Indennità allattamento 43
5. Prevenzione 43
5.1 Check up 43
5.2 Esame ginecologico preventivo 43
5.3 Conto della salute 43
5.4 Vaccinazione 43
10.1 Costi di trasporto, azioni di soccorso e salvataggio
in casi d’urgenza 44
10.2 Azioni di ricerca 44
10.3 Spese di viaggio 44
11. Variante CASAMED 44
11.1 In generale 44
11.2 Principio del medico di famiglia 44
11.3 Eccezioni del principio del medico di famiglia 44
11.4 Ospedali 44
11.5 Altri specialisti 44
11.6 Misure preventive, medicina alternativa, medicinali
non ammessi, rimedi naturali 44
11.7 Altri fornitori di prestazioni 44
11.8 Emergenza 44
11.9 Esclusione di prestazioni, esclusione variante CASAMED 44
11.10 Disbrigo prestazioni 45
1. Fondamenti assicurativi
1.1 Ente assicuratore
L’ente assicuratore è ÖKK Versicherungen AG, Landquart (in seguito: assi- curatore).
1.2 Disposizioni comuni
Le Disposizioni comuni ÖKK UNO (DC ÖKK UNO) sono parte integrante delle disposizioni della presente copertura assicurativa. Qualora le disposizioni della presente copertura assicurativa divergano dalle DC ÖKK UNO, le di- sposizioni della presente copertura assicurativa hanno la precedenza sulle DC ÖKK UNO.
1.3 Scopo
L’assicurazione corrisponde prestazioni per trattamenti ambulatoriali e sta- zionari in caso di malattia, infortunio e gravidanza e per emergenze all’e- stero.
L’assicurazione corrisponde prestazioni per misure preventive, strumenti xx- xxxxxxx, xxxx xxxxxxxxxxxxxx , xxxxxx xxxxxxxxxxx o di trattamento alternativi, spese di trasporto, ricerca, salvataggio e azioni di recupero, medicinali non ammessi, rimedi naturali, cure, assistenza a domicilio esterna alla struttura ospedaliera e paga un’indennità allattamento.
L’assicurazione corrisponde prestazioni in complemento all’assicurazione di base obbligatoria (BASE). Delle spese complessive viene assunta solo quella parte di costi non coperta da un’altra assicurazione sociale (incl. BASE pres- so un altro assicuratore).
Le prestazioni di l’assicurazione vengono fornite prima di tutte le altre assi- curazioni secondo LCA stipulate presso l’assicuratore. Da ogni assicurazione viene detratta la relativa partecipazione individuale.
1.4 Condizioni per le prestazioni
L’assicurazione accorda prestazioni se la cura è necessaria per ragioni medi- che e viene eseguita da fornitori di prestazioni riconosciuti per questo scopo dall’assicuratore.
L’assicurazione corrisponde prestazioni per trattamenti stazionari se questi avvengono in un ospedale convenzionato o riportato nell’elenco ospedaliero. Il trattamento deve essere svolto da fornitori di prestazioni riconosciuti per tale trattamento conformemente alla LAMal.
1.5 Campo di applicazione territoriale
L’assicurazione copre le prestazioni in Svizzera se non stabilito diversamen- te.
1.6 Stipula assicurativa
L’assicurazione può essere stipulata fino alla fine del 60esimo anno d’età.
2. Trattamento ambulatoriale
2.1 Cure mediche urgenti all’estero
L’assicurazione copre le spese di cure mediche urgenti all’estero in caso di soggiorno transitorio all’estero.
2.2 Psicoterapia eseguita da personale non medico
2.2.1 Entità delle prestazioni
L’assicurazione corrisponde il 50 delle spese, fino a CHF 1’000 per anno civile, per trattamento di malattie psichiche eseguite dai psicoterapisti qualificati non medici in possesso del permesso cantonale per la gestione indipendente di uno studio medico.
2.2.2 Condizioni per le prestazioni
L’assicurazione corrisponde prestazioni in base al permesso accordato dal medico di fiducia in merito alla richiesta di garanzia di assunzione dei costi.
L’assicurazione non corrisponde prestazioni per trattamenti di psicotera- pia che abbiano quali obiettivi la realizzazione personale, lo sviluppo della personalità o finalità educative, e nemmeno per trattamenti contemporanei presso altri psicologi o psichiatri.
2.3 Bagni termali
L’assicurazione corrisponde per la frequentazione di bagni termali prescritti da un medico, il 50 delle spese fino ad un massimo di dodici entrate per anno civile.
2.4 Sterilizzazione
L’assicurazione copre il 50 fino a CHF 1’000 delle spese per sterilizzazione e vasectomia praticate su adulti.
3. Cura stazionaria
3.1 Trattamento ospedaliero
3.1.1 Condizioni per le prestazioni
L’assicurazione fornisce prestazioni se la persona assicurata risulta avere necessità di degenza ospedaliera ai sensi della BASE.
3.1.2 Entità delle prestazioni
L’assicurazione si assume a complemento delle prestazioni della BASE, le spese in caso di degenza ospedaliera nel reparto generale.
3.1.3 Trattamento in reparto ospedaliero di categoria superiore
Se il trattamento avviene in un reparto superiore rispetto a quello generale, sono coperte al massimo le spese che risulterebbero generate in un reparto generale. Se tali spese non vengono individuate, l’assicurazione corrisponde un forfetario pari a CHF 30 al giorno.
3.1.4 Trattamento in altri ospedali
Se il trattamento avviene in un ospedale che non figura nell’elenco degli ospedali o che non è convenzionato, l’assicurazione corrisponde fino a CHF 30 al giorno.
3.2 Riabilitazione stazionaria
Se il trattamento medico avviene in una clinica di riabilitazione riconosciuta dall’assicuratore, l’assicurazione corrisponde fino a 60 giorni per anno civile nel reparto comune.
3.3 Cura psichiatrica
In caso di degenza stazionaria in una clinica psichiatrica, di cura psichiatrica in un ospedale acuto o in una clinica specialistica, l’assicurazione copre i costi fino a 90 giorni ogni tre anni dei costi nel reparto comune.
3.4 Emergenza all’estero
L’assicurazione copre le spese per cure stazionarie all’estero in casi di emer- genza prestate in ospedale acuto, nel reparto comune, nel corso di un sog- giorno transitorio all’estero, a condizione che un rimpatrio non sia possibile da un punto di vista medico.
All’assicuratore deve essere subito inoltrato, al più tardi entro i dieci giorni successivi all’ingresso in ospedale, una richiesta di garanzia di assunzione dei costi.
3.5 Cure
3.5.1 Cure di ristabilimento
Per le cure di ristabilimento prescritte a seguito di una degenza ospedaliera l’assicurazione corrisponde CHF 50 al giorno fino a un massimo di 21 giorni per anno civile.
È concessa la libera scelta tra i sanatori a conduzione medica riconosciuti dall’assicuratore.
3.5.2 Balneoterapia
L’assicurazione corrisponde CHF 30 al giorno, fino a un massimo di 21 giorni per anno civile.
È concessa la libera scelta tra gli stabilimenti termali a conduzione medica riconosciuti dall’assicuratore.
All’assicuratore è concessa la facoltà di richiedere una visita d’entrata da parte di un medico dello stabilimento termale, nonché un controllo d’uscita con rapporto finale all’attenzione del medico che ha prescritto la cura.
3.5.3 Altre cure
L’assicurazione può, su richiesta del medico di fiducia, in caso di indicazione medica speciale per altre cure prescritte dal medico, indennizzare un globa- le fino ad un ammontare del contributo della cura termale.
3.5.4 Comportamento in caso di cura
La prescrizione medica per una cura termale deve essere presentata all’as-
La base per l’attuazione è fornita da una regolamentazione contrattuale tra l’assicuratore e le organizzazioni di servizi di custodia infantile riconosciuti dall’assicuratore.
3.7.2 Condizioni per le prestazioni
Le prestazioni vengono corrisposte dal momento che l’infante necessita di assistenza e cure a causa di una malattia acuta o di un infortunio. L’apporto di prestazioni è limitato all’assistenza e alle cure corrisposte dal personale dell’organizzazione riconosciuta dall’assicuratore.
Le prestazioni risultano a beneficio degli infanti ed estese alla durata di assistenza necessaria, a condizione che le persone cui è affidata la loro educazione perseguano un’attività lavorativa.
3.7.3 Estensione delle prestazioni
L’assicurazione corrisponde per il servizio assistenza e cure fino a CHF 30 a ora, per un massimo di CHF 600 per anno civile.
3.8 Rooming-in
Se un bambino fino a dodici anni è costretto a una degenza in ospedale, l’as- sicurazione del bambino corrisponde fino a CHF 100 al giorno per il soggiorno di un genitore nella camera del figlio.
Se un genitore è costretto a una degenza in ospedale, l’assicurazione del genitore corrisponde fino a CHF 100 al giorno per il soggiorno di un figlio fino a 12 anni nella camera del genitore.
sicuratore due settimane prima dell’inizio della cura, inclusa la diagnosi.
In caso d’interruzione di una cura, le spese parziali possono essere assunte solo se l’interruzione avviene a causa di malattia o altri motivi imperativi, e che per questo ci sia un attestato da parte di un medico termale.
3.6 Assistenza domiciliare
3.6.1 Aspetti generali
Se, in caso di malattia o infortunio, una degenza in ospedale può essere evi- tata o accorciata, l’assicurazione si assume le spese su prescrizione medica per contributi per l’assistenza domiciliare extraospedaliera, a condizione che le condizioni familiari o domiciliari lo permettano.
3.6.2 Estensione delle prestazioni
L’assicurazione si assume le spese di servizi domiciliari riconosciuti fino a CHF 50 al giorno, fino a un massimo di CHF 1’000 per anno civile. La pre- stazione viene corrisposta anche in assenza di convenzione tra fornitori di prestazioni e l’assicuratore.
Se la persona assicurata è responsabile dell’accudimento di almeno un bam- bino con età inferiore a dodici anni, l’assicurazione corrisponde fino a CHF 100 al giorno, al massimo fino a CHF 2’000 per anno civile.
Nessuna prestazione viene corrisposta in caso di degenza in casa di cura.
3.6.3 Fornitori di prestazioni
Come aiuto domiciliare viene riconosciuto chi professionalmente o contrat- tualmente per un’organizzazione riconosciuta dall’assicuratore esegue i la- vori casalinghi in rappresentanza della persona assicurata.
Aiuti forniti da famigliari della persona assicurata vengono riconosciuti se questi causano al parente perdite di guadagno.
3.7 Servizio custodia infantile
3.7.1 In generale
L’assicurazione corrisponde contributi a servizi di assistenza e cure per bam- bini con età inferiore a dodici anni.
4. Maternità
4.1 Spese per la cura stazionaria
L’assicurazione si assume i costi non coperti dalla BASE per parto in ospeda- le, nel reparto generale.
Se il neonato non è assicurato presso l’assicuratore, la copertura assicura- tiva L’assicurazione della madre si assume i costi ospedalieri non coperti del bambino nel reparto generale.
4.2 Camera a due letti o camera famiglia
In caso di parto in un ospedale dell’elenco ospedaliero o convenzionato, l’as- sicurazione corrisponde fino a CHF 200 al giorno dei costi supplementari di una camera doppia o familiare.
Le prestazioni mediche e i costi relativi ai trattamenti sono assicurati con- formemente alla tariffa del reparto generale.
4.3 Parto in clinica neonatale
L’assicurazione corrisponde fino a CHF 2’000 per parto, nel caso esso avven- ga in una clinica neonatale riconosciuta dall’assicuratore che non sia ripor- tata nell’elenco ospedaliero cantonale.
4.4 Aiuto domiciliare post-parto
4.4.1 Aspetti generali
L’assicurazione corrisponde dei contributi alle spese per aiuti domiciliari pre- scritti da un medico e dispensati da personale riconosciuto dall’assicuratore.
Tali contributi sono corrisposti in sostituzione delle prestazioni ordinarie ai sensi della cifra 3.6.
I contributi sono parimenti corrisposti, anche se l’aiuto è dispensato da fami- liari della persona assicurata e se il parente è in grado di dimostrare di aver subito per questo motivo una perdita di guadagno.
4.4.2 Entità prestazioni in caso di parto in ospedale
L’assicurazione corrisponde a seguito di un parto in ospedale fino a CHF 100 al giorno, al massimo CHF 700 per anno civile.
4.4.3 Entità prestazioni in caso di parto casalingo o parto ambulatoriale L’assicurazione corrisponde a seguito di parto casalingo o parto ambulato- riale fino a CHF 100 al giorno, al massimo CHF 1’200 per anno civile.
4.5 Preparazione al parto
che sono economici e che corrispondono allo stato della ricerca medica. L’as- sicuratore stabilisce quali sono i mezzi ausiliari riconosciuti.
Non sono assicurati i costi risultanti da usura, manutenzione e riparazione di tali mezzi ausiliari.
L’assicurazione corrisponde fino a CHF 200 per gravidanza per spese di
un corso di preparazione al parto (incl. ginnastica durante la gravidanza e post-parto), a condizione che i corsi vengano gestiti da esperti qualificati.
4.6 Indennità allattamento
L’assicurazione corrisponde un’indennità allattamento di CHF 250. L’indenni- tà allattamento viene versata qualora la madre xxxxxxx l’infante durante dieci settimane.
5. Prevenzione
5.1 Check up
L’assicurazione corrisponde il 90 dei costi, fino a CHF 300 per anno civile, per check up medici.
Presso l’assicuratore è possibile visionare la descrizione di un check up.
5.2 Esame ginecologico preventivo
L’assicurazione copre il 90 dei costi di un esame ginecologico preventivo secondo LAMal alla tariffa LAMal per anno civile, a condizione che non ven- gano erogate prestazioni dall’assicurazione BASE nell’anno civile corrente per un esame preventivo corrispondente.
5.3 Conto della salute
5.3.1 Estensione delle prestazioni
L’assicurazione si assume i costi di misure preventive scelte tra i settori indicati dall’assicuratore, ovvero Famiglia, Alimentazione, Movimento, e Mi- sure preventive generiche, per il 50 per ogni settore fino a CHF 200 per anno civile.
L’entità del contributo corrisposto dall’assicurazione a singole misure pre- ventive riconosciute può essere limitato.
Nel caso, nel corso di un anno, si ricorra a più misure preventive da diversi ambiti, l’assicurazione corrisponde al massimo a CHF 500 per anno.
5.3.2 Condizioni per le prestazioni
Le misure preventive e i corsi devono essere riconosciuti dall’assicuratore.
Presso l’assicuratore è possibile visionare le singole misure preventive rico- nosciute dall’assicuratore.
5.4 Vaccinazione
L’assicurazione copre il 90 dei costi fino a CHF 200 per anno civile per vaccinazione medicalmente riconosciute.
7. Cure odontoiatriche
7.1 Denti del giudizio
L’assicurazione copre il 90 dei costi per l’estrazione dei denti del giudizio.
Se il trattamento è stazionario, vengono assunti i costi fino all’ammontare della tariffa del reparto comune del cantone di residenza stabilita contrat- tualmente.
7.2 Prestazione complementare per bambini e giovani
Per bambini e giovani fino a 25 anni di età, inoltre, l’assicurazione si assume:
− le spese per una visita di controllo incluse le radiografie, fino a CHF 60 per anno civile
− 70 dei costi per cure ortodontiche conformi alle tariffe riconosciute.
Le prestazioni per il trattamento ortodontico vengono corrisposte dopo una durata assicurativa di almeno tre anni (periodo d’attesa).
Se al momento dell’affiliazione esiste un’assicurazione equivalente prece- dente presso un altro assicuratore, l’assicuratore rinuncia ad un periodo di carenza a condizione che almeno un genitore sia assicurato presso l’assi- curatore.
7.3 Prestazione della collettività
L’assicurazione indennizza le prestazioni in complemento ad eventuali pre- stazioni dei cantoni e comuni.
7.4 Fornitori di prestazioni e tariffe
La determinazione delle prestazioni odontoiatriche dipende dal tariffario dei medici dentisti SSO (Società svizzera odontoiatri) attualmente in vigore. Esistono due strutture tariffali: la «tariffa LAMal» e la revisione della «tarif- fa odontoiatrica AINF/AM/AI».
L’assicurazione corrisponde prestazioni alla tariffa massima delle assicura- zioni sociali (valore del punto e punti) della struttura tariffale utilizzata dal fornitore di prestazioni.
7.5 Trattamento all’estero
L’assicurazione corrisponde le prestazioni anche se il trattamento avviene in una nazione vicina alla Svizzera. Per nazioni vicine alla Svizzera si considera- no quegli stati che confinano direttamente con la Svizzera.
8. Medicina alternativa
L’assicurazione corrisponde prestazioni per trattamenti di medicina alter-
nativa.
6. Strumenti ausiliari
6.1 Mezzi ausiliari per la vista
L’assicurazione provvede alle spese di lenti oftalmiche (per occhiali o a con- tatto) necessarie alla correzione della vista fino a CHF 200 per anno civile.
6.2 Altri strumenti ausiliari
L’assicurazione può assumersi, su prescrizione medica, il 50 dei costi di noleggio e di acquisto di mezzi ausiliari necessari, adeguati allo stato di sa- lute, per i quali da BASE non vengono fornite prestazioni, fino a un importo massimo complessivo di CHF 250 per anno civile. Le prestazioni vengono fornite per mezzi ausiliari che migliorano l’uso di funzioni corporali limitate,
L’assicurazione si assume il 70 dei costi, fino a un massimo di CHF 10’000 per anno civile, a condizione che metodi terapeutici (come ad esempio alcuni trattamenti di medicina tradizionale cinese, pratiche di medicina naturale) e terapisti o medici siano riconosciuti dall’assicuratore.
L’assicuratore designa i metodi terapeutici, i terapisti e i medici riconosciuti e aggiorna l’elenco dei metodi terapeutici riconosciuti.
L’assicurazione si assume il 50 dei costi, fino a un massimo di CHF 1’000 per anno civile, per ulteriori trattamenti di medicina alternativa eseguiti da personale qualificato.
L’assicurazione non corrisponde prestazioni per metodi terapeutici e per trattamenti effettuati da terapeuti riportati nella lista negativa (LN) dell’as- sicuratore.
L’assicurazione copre inoltre il 90 dei costi fino a CHF 300 per anno civile alla persona assicurata che deve sottoporsi a dialisi, radioterapia o chemio- terapia.
I trattamenti di medicina alternativa effettuati in una nazione confinante
con la Svizzera, s ono, in virtù delle presenti disposizioni, coperti al massimo fino alla tariffa usuale, valevole nel luogo di trattamento. Resta riservata la verifica medico fiduciaria relativa all’indicazione medica ed alle qualifiche professionali di medici e terapeuti.
Non vengono corrisposte prestazioni per trattamenti paralleli da cui non si attende alcun beneficio.
11. Variante CASAMED
11.1 In generale
Per le persone assicurate presso l’assicuratore nella variante BASE CASAMED si applicano le disposizioni aggiuntive seguenti.
11.2 Principio del medico di famiglia
L’assicurazione fornisce prestazioni in base al principio del medico di fami-
glia. Le prestazioni devono essere fornite, prescritte o ordinate dal medico di
9. Medicinali e rimedi
9.1 Medicinali non ammessi
L’assicurazione corrisponde il 90 dei costi di medicinali prescritti dal me- dico che non sono riportati nella Lista di medicinali con tariffa (LMT), nell’E- lenco delle specialità farmaceutiche (ES) secondo la LAMal né nella lista negativa (LN) dell’assicuratore.
9.2 Rimedi naturali
L’assicurazione corrisponde il 90 dei costi per rimedi fitoterapici, omeopa- tici, antroposofici e oligosoluzioni, nella misura in cui questi non siano coper- ti dalla BASE e non siano riportati nella lista negativa (LN) dell’assicuratore.
10. Costi di trasporto, ricerca, recupero e salvataggio
10.1 Costi di trasporto, azioni di soccorso e salvataggio in casi d’urgenza
10.1.1 Entità delle prestazioni L’assicurazione provvede ai costi
− di trasporti medicalmente necessari nel più vicino ospedale confacente con un mezzo di trasporto idoneo,
− di trasporti di rimpatrio in un ospedale confacente nel cantone di do- micilio della persona assicurata, per la continuazione del trattamento stazionario,
− per azioni di soccorso e salvataggio complessivamente fino a CHF 50’000 per anno civile.
I trasporti con veicoli aerei vengono assunti se assolutamente indispensabile per ragioni mediche e tecniche.
10.1.2 Partecipazione ai costi
La persona assicurata è tenuta ad assumere una partecipazione di CHF 100 per caso assicurativo.
10.1.3 Prestazioni di terzi
Nessuna copertura assicurativa per trasporti coperti già da un’affiliazione (in qualità di sostenitore) ad una guardia aerea di soccorso o ad un’organiz- zazione analoga.
10.2 Azioni di ricerca
L’assicurazione si assume in aggiunta ai costi per soccorso e salvataggio, i costi per la ricerca di una persona assicurata fino ad un massimo di CHF 20’000 per anno civile.
10.3 Spese di viaggio
In caso di trattamento medico ciclico l’assicurazione rimborsa il 90 dei co- sti, fino a CHF 100 per anno civile, generati dall’utilizzo dei mezzi di trasporto pubblici per tragitti superiori a 30 chilometri dal luogo di residenza.
famiglia XXXXXXX presso cui la persona assicurata è iscritta.
Le istituzioni telemediche possono essere riconosciute dall’assicuratore quali medici di famiglia XXXXXXX.
11.3 Eccezioni del principio del medico di famiglia
L’assicurazione remunera i costi di trattamenti di routine presso medici oculisti, ginecologi e pediatri, senza consultazione del medico di famiglia XXXXXXX. Le prestazioni per interventi chirurgici ambulatoriali o stazionari, ordinati da queste persone mediche, vengono assunte soltanto dopo consul- tazione del medico di famiglia XXXXXXX.
L’assicurazione remunera i costi di trattamenti di medicina alternativa, mi- sure preventive nell’ambito del conto della salute, preparazione al parto, indennità allattamento, trasporti, ricerca, salvataggio e recupero, visita di controllo dentaria senza consultazione del medico di famiglia XXXXXXX.
11.4 Ospedali
L’assicuratore può designare gli ospedali ai quali accordare in maniera esclu- siva l’assistenza medica degli assicurati CASAMED.
11.5 Altri specialisti
L’assicuratore può designare al posto del medico di famiglia CASAMED altri specialisti del ramo, che possono fornire, prescrivere o ordinare prestazioni.
11.6 Misure preventive, medicina alternativa, medicinali non ammessi, rimedi naturali
L’assicuratore può autorizzare il medico di famiglia CASAMED o gli specialisti del ramo indicati a fornire, prescrivere o ordinare misure preventive, trat- tamenti di medicina alternativa, medicinali non ammessi o rimedi naturali diversi da quelli stabiliti.
11.7 Altri fornitori di prestazioni
L’assicuratore può designare altri fornitori di prestazioni, quali farmacie, te- rapeuti, centri sanitari specializzati o fornitori di prestazioni simili, ai quali affidare l’assistenza degli assicurati CASAMED in maniera esclusiva.
11.8 Emergenza
L’assicurazione copre le urgenze indipendentemente dal principio del medico di famiglia. Resta riservata la verifica da parte del medico fiduciario relativa all’indicazione medica.
11.9 Esclusione di prestazioni, esclusione variante CASAMED
11.9.1 Esclusione prestazioni
Se, eccettuati i casi eccezionali elencati in maniera esaustiva, la persona assicurata consulta un fornitore di prestazioni non autorizzato dal suo diritto di scelta, la totalità dei costi che ne deriva va completamente a suo carico.
11.9.2 Esclusione variante CASAMED
L’assicuratore è autorizzato a trasferire la persona assicurata in caso di re- cidivo comportamento non conforme alle condizioni della variante CASAMED alla variante assicurativa ordinaria.
11.10 Disbrigo prestazioni
11.10.1 Conteggio forfetario
L’assicuratore può concordare con il medico di famiglia XXXXXXX che le prestazioni vengano conteggiate forfetariamente.
11.10.2 Prestazioni disposte
L’assicuratore può in caso di prestazioni ordinate prima di bonificare le prestazioni, se lo ritiene necessario, richiedere alla persona assicurata o al medico di famiglia XXXXXXX la comprova che le prestazioni sono avvenute secondo il principio del medico di famiglia.
ÖKK FAMILY FLEX
ÖKK Versicherungen AG, edizione 1.1.2019
INDICE
1. Fondamenti assicurativi 47
1.1 Ente assicuratore 47
1.2 Disposizioni comuni 47
1.3 Scopo 47
1.4 Condizioni per le prestazioni 47
1.5 Campo di applicazione territoriale 47
1.6 Stipula assicurativa 47
6. Strumenti ausiliari 49
6.1 Mezzi ausiliari per la vista 49
6.2 Altri strumenti ausiliari 49
7. Cure odontoiatriche 49
7.1 Denti del giudizio 49
7.2 Prestazione complementare per bambini e giovani 49
2. Trattamento ambulatoriale | 47 | 7.4 Fornitori di prestazioni e tariffe | 49 |
2.1 Cure mediche urgenti all’estero | 47 | 7.5 Trattamento all’estero | 50 |
2.2 Psicoterapia eseguita da personale non medico | 47 | ||
2.3 Bagni termali | 47 | 8. Medicina alternativa | 50 |
2.4 Sterilizzazione | 47 | 9. Medicinali e rimedi | 50 |
3. Cura stazionaria | 47 | 9.1 Medicinali non ammessi | 50 |
3.1 Trattamento ospedaliero | 47 | 9.2 Rimedi naturali | 50 |
3.2 Riabilitazione stazionaria | 48 | ||
3.3 Cura psichiatrica | 48 | 10. Costi di trasporto, ricerca, recupero e salvataggio | 50 |
7.3 Prestazione della collettività 49
3.4 Emergenza all’estero 48
3.5 Cure 48
3.6 Assistenza domiciliare 48
3.7 Servizio custodia infantile 48
3.8 Rooming-in 48
4. Maternità 48
4.1 Spese per la cura stazionaria 48
4.2 Parto in clinica neonatale 48
4.3 Aiuto domiciliare post-parto 49
4.4 Preparazione al parto 49
4.5 Indennità allattamento 49
5. Prevenzione 49
5.1 Check up 49
5.2 Esame ginecologico preventivo 49
5.3 Conto della salute 49
5.4 Vaccinazione 49
10.1 Costi di trasporto, azioni di soccorso e salvataggio
in casi d’urgenza 50
10.2 Azioni di ricerca 50
10.3 Spese di viaggio 50
11. Variante CASAMED 50
11.1 In generale 50
11.2 Principio del medico di famiglia 50
11.3 Eccezioni del principio del medico di famiglia 50
11.4 Ospedali 50
11.5 Altri specialisti 50
11.6 Misure preventive, medicina alternativa, medicinali
non ammessi, rimedi naturali 51
11.7 Altri fornitori di prestazioni 51
11.8 Emergenza 51
11.9 Esclusione di prestazioni, esclusione della
variante CASAMED 51
11.10 Disbrigo prestazioni 51
1. Fondamenti assicurativi
1.1 Ente assicuratore
L’ente assicuratore è ÖKK Versicherungen AG, Landquart (in seguito: assi- curatore).
1.2 Disposizioni comuni
Le Disposizioni comuni ÖKK UNO (DC ÖKK UNO) sono parte integrante delle disposizioni della presente copertura assicurativa. Qualora le disposizioni della presente copertura assicurativa divergano dalle DC ÖKK UNO, le di- sposizioni della presente copertura assicurativa hanno la precedenza sulle DC ÖKK UNO.
1.3 Scopo
L’assicurazione corrisponde prestazioni per trattamenti ambulatoriali e sta- zionari in caso di malattia, infortunio o gravidanza e per emergenze all’e- stero.
L’assicurazione corrisponde prestazioni per misure preventive, strumenti au- siliari, cure odontoiatriche, metodi terapeutici o di trattamento alternativi, spese di trasporto, ricerca, salvataggio e azioni di recupero, medicinali non ammessi, rimedi naturali, cure, assistenza a domicilio esterna alla struttura ospedaliera e paga un’indennità allattamento.
L’assicurazione corrisponde prestazioni in complemento all’assicurazione di base obbligatoria (BASE). Delle spese complessive viene assunta solo quella parte di costi non coperta da un’altra assicurazione sociale (incl. BASE pres- so un altro assicuratore).
Le prestazioni dell’assicurazione vengono fornite prima di tutte le altre assi- curazioni secondo LCA stipulate presso l’assicuratore. Da ogni assicurazione viene detratta la relativa partecipazione individuale.
1.4 Condizioni per le prestazioni
L’assicurazione corrisponde prestazioni se il trattamento è indicato per ra- gioni mediche e se viene svolto da personale riconosciuto dall’assicuratore per tale trattamento.
L’assicurazione corrisponde prestazioni per trattamenti stazionari se questi avvengono in un ospedale convenzionato o riportato nell’elenco ospedaliero. Il trattamento deve essere svolto da fornitori di prestazioni riconosciuti per tale trattamento conformemente alla LAMal.
1.5 Campo di applicazione territoriale
L’assicurazione copre le prestazioni in Svizzera se non stabilito diversamen- te.
1.6 Stipula assicurativa
L’assicurazione può essere stipulata fino alla fine del 60esimo anno d’età.
2. Trattamento ambulatoriale
2.1 Cure mediche urgenti all’estero
L’assicurazione copre le spese di cure mediche urgenti all’estero in caso di un soggiorno all’estero transitorio.
2.2 Psicoterapia eseguita da personale non medico
2.2.1 Entità delle prestazioni
L’assicurazione corrisponde il 50 delle spese, fino a CHF 1’000 per anno civile, per la cura di malattie psichiche eseguite da psicoterapisti qualificati non medici in possesso del permesso cantonale per la gestione indipendente di uno studio medico.
2.2.2 Condizioni per le prestazioni
L’assicurazione corrisponde prestazioni in base al permesso accordato dal medico di fiducia in merito alla richiesta di garanzia di assunzione dei costi.
L’assicurazione non corrisponde prestazioni per trattamenti di psicotera- pia che abbiano quali obiettivi la realizzazione personale, lo sviluppo della personalità o finalità educative, e nemmeno per trattamenti contemporanei presso altri psicologi o psichiatri.
2.3 Bagni termali
L’assicurazione corrisponde per la frequentazione di bagni termali prescritti da un medico, il 50 delle spese fino ad un massimo di dodici entrate per anno civile.
2.4 Sterilizzazione
L’assicurazione copre il 50 fino a CHF 1’000 delle spese per sterilizzazione e vasectomia praticate su adulti.
3. Cura stazionaria
3.1 Trattamento ospedaliero
3.1.1 Condizioni per le prestazioni
L’assicurazione fornisce prestazioni se la persona assicurata risulta avere necessità di degenza ospedaliera ai sensi della BASE.
3.1.2 Estensione delle prestazioni
L’assicurazione si assume a complemento delle prestazioni della BASE, le spese in caso di degenza ospedaliera. Viene riscossa la partecipazione ai costi della BASE.
La persona assicurata sceglie il reparto con relativa partecipazione ai costi prima del ricovero.
3.1.3 Reparto assicurato e partecipazione ai costi
La persona assicurata può scegliere tra i seguenti reparti:
Reparto: Partecipazione ai costi per anno civile:
Reparto comune nessuna Reparto comune,
soluzione Confort, camera doppia 10 , max. CHF 200 Reparto comune,
soluzione Confort, camera singola 10 , max. CHF 200 Reparto comune,
soluzione Confort, camera familiare
(solo in caso di parto) 10 , max. CHF 200
Reparto semiprivato 15 , max. CHF 1’500 Reparto semiprivato, camera familiare
(solo in caso di parto) 15 , max. CHF 1’500.
In caso di parto in un ospedale dell’elenco ospedaliero o convenzionato, la partecipazione ai costi nella camera Confort del reparto comune (camera singola, doppia, familiare) decade.
La partecipazione ai costi per famiglie, i cui componenti vivono nello stesso domicilio, è limitata a CHF 3’000 per anno civile. La partecipazione ai costi può essere adeguata all’evoluzione dei costi.
L’assicurazione copre fino a CHF 200 al giorno delle spese supplementari in una camera con soluzione Confort (singola, doppia, famigliare) o nella camera famigliare del reparto semiprivato.
3.2 Riabilitazione stazionaria
Se il trattamento medico avviene in una clinica di riabilitazione riconosciuta dall’assicuratore, l’assicurazione corrisponde per un massimo di 60 giorni per anno civile nel reparto assicurato, conformemente alle condizioni per trattamenti in ospedale di cui al punto 3.1.3.
3.3 Cura psichiatrica
In caso di degenza stazionaria in una clinica psichiatrica, di cura psichiatrica in un ospedale acuto o in una clinica specialistica, l’assicurazione fornisce prestazioni fino a 90 giorni ogni tre anni civili nel reparto assicurato ai sensi delle disposizioni per cure ospedaliere definite al punto 3.1.3.
3.4 Emergenza all’estero
L’assicurazione corrisponde prestazioni per il trattamento stazionario nel reparto assicurato di un ospedale acuto in caso di emergenza nel corso di un soggiorno all’estero temporaneo conformemente alle condizioni per tratta- menti stazionari di cui al punto 3.1.3. finché il rimpatrio non è possibile per motivi medici. All’assicuratore deve essere subito inoltrato, al più tardi entro i dieci giorni successivi all’ingresso in ospedale, una richiesta di garanzia di assunzione dei costi.
3.5 Cure
3.5.1 Cure di ristabilimento
Per le cure di ristabilimento prescritte successive ad una degenza ospeda- liera l’assicurazione corrisponde CHF 50 al giorno fino a un massimo di 21 giorni per anno civile.
È concessa la libera scelta tra i sanatori a conduzione medica riconosciuti dall’assicuratore.
3.5.2 Balneoterapia
L’assicurazione corrisponde CHF 30 al giorno, fino a un massimo di 21 giorni per anno civile.
È concessa la libera scelta tra gli stabilimenti termali a conduzione medica riconosciuti dall’assicuratore.
All’assicuratore è concessa la facoltà di richiedere una visita d’entrata da parte di un medico dello stabilimento termale, nonché un controllo d’uscita con rapporto finale all’attenzione del medico che ha prescritto la cura.
3.5.3 Altre cure
L’assicurazione può, su richiesta del medico di fiducia, in caso di indicazione medica speciale per altre cure prescritte dal medico, indennizzare un forfait fino all’ammontare del contributo della cura termale.
3.5.4 Comportamento in caso di cura
La prescrizione medica per una cura termale deve essere presentata all’as- sicuratore due settimane prima dell’inizio della cura, inclusa la diagnosi.
3.6.2 Entità delle prestazioni
L’assicurazione si assume le spese di servizi domiciliari riconosciuti fino a CHF 50 al giorno, fino a un massimo di CHF 1’000 per anno civile. La pre- stazione viene corrisposta anche in assenza di convenzione tra fornitori di prestazioni e assicuratore.
Se la persona assicurata è responsabile dell’accudimento di almeno un bam- bino con età inferiore a dodici anni, l’assicurazione corrisponde fino a CHF 100 al giorno, al massimo fino a CHF 2’000 per anno civile.
Nessuna prestazione viene corrisposta in caso di degenza in casa di cura.
3.6.3 Fornitori di prestazioni
Come aiuto domestico viene riconosciuto chi, professionalmente o contrat- tualmente per un’organizzazione riconosciuta dall’assicuratore, esegue i lavori casalinghi della persona assicurata.
L’aiuto prestato da famigliari della persona assicurata viene riconosciuto se al famigliare deriva una perdita di guadagno.
3.7 Servizio custodia infantile
3.7.1 In generale
L’assicurazione corrisponde contributi a servizi di assistenza e cure per bam- bini con età inferiore a dodici anni.
La base per l’attuazione è fornita da una regolamentazione contrattuale tra l’assicuratore e le organizzazioni di servizi di custodia infantile riconosciuti dall’assicuratore.
3.7.2 Condizioni per le prestazioni
Le prestazioni vengono corrisposte dal momento che l’infante necessita di assistenza e cure a causa di una malattia acuta o di un infortunio. L’apporto di prestazioni è limitato esclusivamente al personale specialistico dell’orga- nizzazione riconosciuta dall’assicuratore.
Le prestazioni risultano a beneficio degli infanti ed estese alla durata di assistenza necessaria, a condizione che le persone cui è affidata la loro educazione perseguano un’attività lavorativa.
3.7.3 Estensione delle prestazioni
L’assicurazione corrisponde per il servizio assistenza e cure fino a CHF 30 a ora, per un massimo di CHF 600 per anno civile.
3.8 Rooming-in
Se un bambino di età inferiore a 12 anni necessita di cure stazionarie, l’as- sicurazione del bambino copre i costi per la permanenza in ospedale di una parte parentale nella camera del bambino.
Se una parte parentale necessita di cure stazionarie, l’assicurazione della parte parentale copre i costi per la permanenza in ospedale del bambino di età inferiore ai 12 anni nella camera della parte parentale.
In caso d’interruzione di una cura, le spese parziali possono essere assunte solo se l’interruzione avviene a causa di malattia o altri motivi imperativi, e
che per questo ci sia un attestato da parte di un medico termale.
3.6 Assistenza domiciliare
3.6.1 Aspetti generali
Se, in caso di malattia o infortunio, una degenza in ospedale può essere evitata o accorciata, l’assicurazione si assume le spese su prescrizione me- dica per contributi a servizi domiciliari extraospedalieri, a condizione che le circostanze famigliari o domiciliari lo permettano.
4. Maternità
4.1 Spese per la cura stazionaria
Se il neonato non è assicurato presso l’assicuratore, l’assicurazione della madre rimborsa i costi ospedalieri non coperti del bambino nel reparto assi- curato ai sensi delle disposizioni per cure ospedaliere definite al punto 3.1.3.
4.2 Parto in clinica neonatale
L’assicurazione corrisponde fino a CHF 2’000 per parto, in caso esso avvenga in una clinica neonatale riconosciuta dall’assicuratore che non sia riportata nell’elenco ospedaliero cantonale.
4.3 Aiuto domiciliare post-parto
4.3.1 Aspetti generali
L’assicurazione corrisponde dei contributi alle spese per aiuti domiciliari pre- scritti da un medico e dispensati da personale riconosciuto dall’assicuratore.
Tali contributi sono corrisposti in sostituzione delle prestazioni ordinarie ai sensi della cifra 3.6.
I contributi sono parimenti corrisposti se l’aiuto è dispensato da famigliari della persona assicurata e il famigliare è in grado di dimostrare di aver subi- to una perdita di guadagno.
4.3.2 Entità prestazioni in caso di parto in ospedale
L’assicurazione corrisponde a seguito di un parto in ospedale fino a CHF 100 al giorno, al massimo CHF 700 per anno civile.
4.3.3 Entità prestazioni in caso di parto casalingo o parto ambulatoriale L’assicurazione corrisponde a seguito di parto casalingo o parto ambulato- riale fino a CHF 100 al giorno al massimo CHF 1’200 per anno civile.
4.4 Preparazione al parto
L’assicurazione corrisponde fino a CHF 200 per gravidanza per spese di
5.4 Vaccinazione
L’assicurazione copre il 90 dei costi fino a CHF 200 per anno civile per vaccinazione medicalmente riconosciute.
6. Strumenti ausiliari
6.1 Mezzi ausiliari per la vista
L’assicurazione provvede alle spese di lenti oftalmiche (per occhiali o a con- tatto) necessarie alla correzione della vista fino a CHF 200 per anno civile.
6.2 Altri strumenti ausiliari
L’assicurazione può assumersi, su prescrizione medica, il 50 dei costi di noleggio e di acquisto di mezzi ausiliari necessari, adeguati allo stato di sa- lute, per i quali da BASE non vengono fornite prestazioni, fino a un importo massimo complessivo di CHF 250 per anno civile. Le prestazioni vengono fornite per mezzi ausiliari che migliorano l’uso di funzioni corporali limitate, che sono economici e che corrispondono allo stato della ricerca medica. L’as- sicuratore stabilisce quali sono i mezzi ausiliari riconosciuti.
Non sono assicurati i costi risultanti da usura, manutenzione e riparazione di tali mezzi ausiliari.
un corso di preparazione al parto (incl. ginnastica durante la gravidanza e
post-parto), a condizione che i corsi vengano gestiti da esperti qualificati.
4.5 Indennità allattamento
L’assicurazione corrisponde un’indennità allattamento di CHF 250. L’indenni- tà allattamento viene versata qualora la madre xxxxxxx l’infante durante dieci settimane.
5. Prevenzione
5.1 Check up
L’assicurazione corrisponde il 90 dei costi, fino a CHF 300 per anno civile, per check up medici.
Presso l’assicuratore è possibile visionare la descrizione di un check up.
5.2 Esame ginecologico preventivo
L’assicurazione corrisponde il 90 dei costi di un esame ginecologico pre- ventivo secondo LAMal alla tariffa LAMal per anno civile, a condizione che non venga versata alcuna prestazione per un esame ginecologico preventivo conforme dall’assicurazione BASE per l’anno civile corrente.
5.3 Conto della salute
5.3.1 Estensione delle prestazioni
L’assicurazione si assume i costi di misure preventive scelte tra i settori indicati dall’assicuratore, ovvero Famiglia, Alimentazione, Movimento, e Mi- sure preventive generiche, per il 50 per ogni settore fino a CHF 200 per anno civile.
L’entità del contributo corrisposto dall’assicurazione a singole misure pre- ventive riconosciute può essere limitato.
Nel caso, nel corso di un anno, si ricorra a più misure preventive da diversi ambiti, l’assicurazione corrisponde al massimo CHF 500 per anno.
5.3.2 Condizioni per le prestazioni
Le misure preventive e i corsi devono essere riconosciuti dall’assicuratore. Presso l’assicuratore è possibile visionare le singole misure preventive rico- nosciute dall’assicuratore.
7. Cure odontoiatriche
7.1 Denti del giudizio
L’assicurazione corrisponde il 90 dei costi per l’estrazione dei denti del giudizio.
Se il trattamento è stazionario, vengono assunti i costi fino all’ammontare della tariffa del reparto comune del cantone di residenza stabilita contrat- tualmente.
7.2 Prestazione complementare per bambini e giovani
Per bambini e giovani fino a 25 anni di età, inoltre, l’assicurazione si assume:
− le spese per una visita di controllo incluse le radiografie, fino a CHF 60 per anno civile
− 70 dei costi per cure ortodontiche conformi alle tariffe riconosciute.
Le prestazioni per il trattamento ortodontico vengono corrisposte dopo una durata assicurativa di almeno tre anni (periodo di attesa).
Se al momento dell’affiliazione esiste un’assicurazione equivalente prece- dente presso un altro assicuratore, l’assicuratore rinuncia ad un periodo di carenza a condizione che almeno un genitore sia assicurato presso l’assi- curatore.
7.3 Prestazione della collettività
L’assicurazione indennizza le prestazioni in complemento ad eventuali pre- stazioni dei cantoni e comuni. l’assicurazione corrisponde le prestazioni suc- cessivamente.
7.4 Fornitori di prestazioni e tariffe
La determinazione delle prestazioni odontoiatriche dipende dal tariffario dei medici dentisti SSO (Società svizzera odontoiatri) attualmente in vigore. Esistono due strutture tariffali: la «tariffa LAMal» e la revisione della «tarif- fa odontoiatrica AINF/AM/AI».
L’assicurazione corrisponde prestazioni alla tariffa massima delle assicura- zioni sociali (valore del punto e punti) della struttura tariffale utilizzata dal fornitore di prestazioni.
7.5 Trattamento all’estero
L’assicurazione corrisponde le prestazioni anche se il trattamento avviene in una nazione vicina alla Svizzera. Per nazioni vicine alla Svizzera si considera- no quegli stati che confinano direttamente con la Svizzera.
8. Medicina alternativa
L’assicurazione corrisponde prestazioni per trattamenti di medicina alter- nativa.
L’assicurazione si assume il 70 dei costi, fino a un massimo di CHF 10’000 per anno civile, quando tanto metodo terapeutico che terapeuta praticante o naturopata, sono riconosciuti dall’assicuratore.
L’assicuratore designa le forme terapeutiche (come ad esempio alcuni trat- tamenti di medicina tradizionale cinese, pratiche di medicina naturale) ed i terapeuti riconosciuti. L’assicuratore redige una lista dei metodi terapeutici riconosciuti.
L’assicurazione si assume il 50 dei costi, fino a un massimo di CHF 1’000 per anno civile, per ulteriori trattamenti di medicina alternativa eseguiti da personale qualificato.
L’assicurazione non corrisponde prestazioni per metodi terapeutici e per trattamenti effettuati da terapeuti ritenuti nella lista negativa (LN) dell’as- sicuratore.
I trattamenti di medicina alternativa effettuati in una nazione confinante con
I trasporti con veicoli aerei vengono assunti soltanto se assolutamente indi- spensabile per ragioni mediche e tecniche.
10.1.2 Partecipazione ai costi
La persona assicurata è tenuta ad assumere una partecipazione di CHF 100 per caso assicurativo.
10.1.3 Prestazioni di terzi
Non è prevista alcuna copertura assicurativa per i costi di trasporto rimbor- sati a seguito di un’affiliazione (qualità di sostenitore) ad una guardia aerea o ad organizzazioni simili.
10.2 Azioni di ricerca
L’assicurazione si assume in aggiunta ai costi per soccorso e salvataggio, i costi per la ricerca di una persona assicurata fino ad un massimo di CHF 20’000 per anno civile.
10.3 Spese di viaggio
In caso di terapie cicliche l’assicurazione rimborsa il 90 dei costi, fino a CHF 100 per anno civile, generati dall’utilizzo dei mezzi di trasporto pubblici per tragitti superiori a 30 chilometri dal luogo di residenza.
L’assicurazione copre inoltre il 90 dei costi, fino a CHF 300 per anno civile, alla persona assicurata che deve sottoporsi a dialisi, radioterapia o chemio- terapia.
la Svizzera, sono, in virtù delle presenti disposizioni, coperti al massimo fino
alla tariffa usuale, valevole nel luogo di trattamento.
Resta riservata la verifica medico fiduciaria relativa all’indicazione medica ed alle qualifiche professionali di medici e terapeuti.
Non si corrispondono prestazioni per trattamenti paralleli dai quali non ci si aspetta alcun beneficio.
9. Medicinali e rimedi
9.1 Medicinali non ammessi
L’assicurazione corrisponde il 90 dei costi di medicinali prescritti dal me- dico che non sono riportati nella Lista di medicinali con tariffa (LMT), nell’- Elenco delle specialità farmaceutiche (ES) secondo la LAMal né nella lista negativa (LN) dell’assicuratore.
9.2 Rimedi naturali
L’assicurazione corrisponde il 90 dei costi per rimedi fitoterapici, omeopa- tici, antroposofici e oligosoluzioni, nella misura in cui questi non siano coper- ti dalla BASE e non siano riportati nella lista negativa (LN) dell’assicuratore.
11. Variante CASAMED
11.1 In generale
Per le persone assicurate presso l’assicuratore nella variante BASE CASAMED si applicano le disposizioni aggiuntive seguenti.
11.2 Principio del medico di famiglia
L’assicurazione fornisce prestazioni in base al principio del medico di fami- glia. Le prestazioni devono essere fornite, prescritte o ordinate dal medico di famiglia XXXXXXX presso cui la persona assicurata è iscritta.
Le istituzioni telemediche possono essere riconosciute dall’assicuratore quali medici di famiglia XXXXXXX.
11.3 Eccezioni del principio del medico di famiglia
L’assicurazione remunera i costi di trattamenti di routine presso medici oculisti, ginecologi e pediatri, senza consultazione del medico di famiglia XXXXXXX. Le prestazioni per interventi chirurgici ambulatoriali o stazionari, ordinati da queste persone mediche, vengono assunte soltanto dopo consul- tazione del medico di famiglia XXXXXXX.
L’assicurazione remunera i costi di trattamenti di medicina alternativa, mi-
10. Costi di trasporto, ricerca, recupero e salvataggio
10.1 Costi di trasporto, azioni di soccorso e salvataggio in casi d’urgenza
10.1.1 Estensione delle prestazioni L’assicurazione provvede ai costi
− di trasporti medicalmente necessari nel più vicino ospedale confacente con un mezzo di trasporto idoneo,
− di trasporti di rimpatrio in un ospedale confacente nel cantone di do- micilio della persona assicurata, per la continuazione del trattamento stazionario,
− per azioni di soccorso e salvataggio complessivamente fino a CHF 50’000 per anno civile.
sure preventive nell’ambito del conto della salute, preparazione al parto, indennità allattamento, trasporti, ricerca, salvataggio e recupero, visita di controllo dentaria senza consultazione del medico di famiglia XXXXXXX.
11.4 Ospedali
L’assicuratore può designare gli ospedali ai quali accordare in maniera esclu- siva l’assistenza medica degli assicurati CASAMED.
11.5 Altri specialisti
L’assicuratore può designare al posto del medico di famiglia CASAMED altri specialisti del ramo, che possono fornire, prescrivere o ordinare prestazioni.
11.6 Misure preventive, medicina alternativa, medicinali non ammessi, rimedi naturali
L’assicuratore può autorizzare il medico di famiglia CASAMED o gli specialisti del ramo indicati a fornire, prescrivere o ordinare misure preventive, trat- tamenti di medicina alternativa, medicinali non ammessi o rimedi naturali diversi da quelli stabiliti.
11.7 Altri fornitori di prestazioni
L’assicuratore può designare altri fornitori di prestazioni, quali farmacie, te- rapeuti, centri sanitari specializzati o fornitori di prestazioni simili, ai quali affidare l’assistenza degli assicurati CASAMED in maniera esclusiva.
11.8 Emergenza
L’assicurazione copre le urgenze indipendentemente dal principio del medico di famiglia. Resta riservata la verifica da parte del medico fiduciario relativa all’indicazione medica.
11.9 Esclusione di prestazioni, esclusione della variante CASAMED
11.9.1 Esclusione prestazioni
Se, eccettuati i casi eccezionali elencati in maniera esaustiva, la persona assicurata consulta un fornitore di prestazioni non autorizzato dal suo diritto di scelta, la totalità dei costi che ne deriva va completamente a suo carico.
11.9.2 Esclusione variante CASAMED
L’assicuratore è autorizzato a trasferire la persona assicurata in caso di re- cidivo comportamento non conforme alle condizioni della variante CASAMED alla variante assicurativa ordinaria.
11.10 Disbrigo prestazioni
11.10.1 Conteggio forfetario
L’assicuratore può concordare con il medico di famiglia XXXXXXX che le prestazioni vengano conteggiate forfetariamente.
11.10.2 Prestazioni disposte
L’assicuratore può in caso di prestazioni ordinate prima di bonificare le prestazioni, se lo ritiene necessario, richiedere alla persona assicurata o al medico di famiglia XXXXXXX la comprova che le prestazioni sono avvenute secondo il principio del medico di famiglia.
ÖKK SALTO
ÖKK Versicherungen AG, edizione 1.1.2019
INDICE
1. | Fondamenti assicurativi | 53 | 6. | Complemento infortuni | 55 |
1.1 Disposizioni comuni 53 | |||||
1.2 Scopo | 53 | 7. Prevenzione | 55 | ||
1.3 Persone assicurate | 53 | 7.1 Vaccinazioni | 55 | ||
1.4 Passaggio automatico in | 7.2 Visite ginecologiche preventive | 55 | |||
ÖKK COMPLEMENTARE GENERALE o a ÖKK OPTIMA, | 7.3 Corsi per la promozione della salute | 55 | |||
ÖKK COMBI COMUNE e ÖKK TOURIST | 53 | 7.4 Ulteriori misure preventive | 55 | ||
1.5 Passaggio anticipato in | |||||
ÖKK COMPLEMENTARE GENERALE o a ÖKK OPTIMA, | 8. Mezzi ausiliari | 55 | |||
ÖKK COMBI COMUNE e ÖKK TOURIST 53
1.6 Condizioni per le prestazioni 53
1.7 Classi di prestazione stazionarie e tariffe ospedaliere 53
2. Trattamenti ambulatoriali 53
2.1 Trattamenti d’urgenza all’estero 53
2.2 Durata prestazioni 53
3. Trattamenti stazionari 53
3.1 Trattamenti acuti 53
3.2 Riabilitazione stazionaria 54
3.3 Cura psichiatrica 54
3.4 Prestazioni all’estero in caso di urgenze 54
4. Maternità 54
4.1 Costi per il trattamento stazionario 54
4.2 Parto in clinica ostetrica 54
8.1 Mezzi ausiliari visivi 55
8.2 Altri mezzi ausiliari 55
9. Cure odontoiatriche / denti del giudizio 55
9.1 Aspetti generali 55
9.2 Fornitori di prestazioni e tariffe 55
9.3 Trattamento all’estero 55
10. Costi per trasporti, azioni di ricerca,
soccorso e salvataggio 56
10.1 Costi per trasporti, azioni di soccorso e salvataggio
in situazioni d’emergenza 56
10.2 Azioni di ricerca 56
11. Variante CASAMED 56
11.1 In generale 56
11.2 Premesse generali per le prestazioni 56
11.3 Eccezioni al principio del medico di famiglia 56
5. Servizi aggiuntivi all’estero | 54 | 11.4 | Scelta dell’ospedale | 56 |
5.1 Copertura massima | 54 | 11.5 | Altri specialisti del ramo | 56 |
5.2 Viaggi di visita e di rimpatrio straordinario | 54 | 11.6 | Ulteriori fornitori di prestazioni | 56 |
5.3 Anticipo spese ad un ospedale | 54 | 11.7 | Urgenze | 56 |
5.4 Informazione ai congiunti in patria | 54 | 11.8 | Esclusione di prestazioni | 56 |
5.5 Intermediazione di ospedali e contatti medici all’estero | 54 | 11.9 | Disbrigo prestazioni | 56 |
5.6 Consulenza medica da parte di medici | 54 | |||
5.7 Esclusione di prestazioni | 54 | |||
5.8 Obblighi in caso di sinistro | 55 |
1. Fondamenti assicurativi
1.1 Disposizioni comuni
Le Disposizioni comuni ÖKK UNO (DC ÖKK UNO) sono parte integrante delle disposizioni della presente copertura assicurativa. Qualora le disposizioni della presente copertura assicurativa divergano dalle DC ÖKK UNO, le di- sposizioni della presente copertura assicurativa hanno la precedenza sulle DC ÖKK UNO.
1.2 Scopo
L’assicurazione corrisponde prestazioni per i trattamenti ambulatoriali e straordinari, nonché per le urgenze all’estero.
L’assicurazione corrisponde prestazioni per vaccinazioni, mezzi ausiliari, estrazioni dei denti del giudizio, costi per trasporti, azioni di ricerca, soccor- so e salvataggio e per corsi di promozione della salute.
L’assicurazione si prefigge inoltre l’assunzione dei costi non coperti per trat- tamenti di malattia, infortunio e maternità in ospedale acuto.
In aggiunta L’assicurazione corrisponde prestazioni ai costi non coperti per trattamenti d’urgenza all’estero in caso di malattia, infortunio o parto pre- maturo, nonché per prestazioni di servizio durante viaggi d’affari o di vacan- za, e/o di soggiorni fuori domicilio.
Le prestazioni assicurative vengono fornite sussidiariamente a tutte le altre assicurazioni secondo la LCA stipulati presso l’assicuratore.
L’assicurazione corrisponde prestazioni in complemento all’assicurazione di base obbligatoria (BASE). Dei costi complessivi viene assunta soltanto quel- la parte non coperta da un’altra assicurazione sociale (incl. assicurazione di base presso un altro assicuratore).
1.3 Persone assicurate
L’assicurazione può essere conclusa dal 19esimo anno di età fino al compi- mento del 30esimo anno di età.
1.4 Passaggio automatico in ÖKK COMPLEMENTARE GENERALE o a ÖKK OPTIMA, ÖKK COMBI COMUNE e ÖKK TOURIST
L’assicurazione si estingue il 31 dicembre dell’anno in cui viene compiuto il 32esimo anno di età. Il passaggio automatico in ÖKK COMPLEMENTARE GENERALE (per contratti con decorrenza assicurativa entro il 31.12.2009) o a ÖKK OPTIMA (per contratti con decorrenza dal 1.1.2010), ÖKK COMBI COMUNE e ÖKK TOURIST avviene il 1° gennaio dell’anno successivo. Il pas- saggio automatico avviene senza nuova dichiarazione sullo stato di salute.
curatore. Per quanto attiene al riconoscimento delle rispettive persone è necessario richiedere informazioni all’assicuratore.
L’assicuratore corrisponde prestazioni per trattamenti stazionari se questi avvengono in un ospedale convenzionato o riportato nell’elenco ospedaliero. Il trattamento deve essere svolto da fornitori di prestazioni riconosciuti per tale trattamento conformemente alla LAMal.
1.6.2 Trattamenti in altri ospedali
In caso di trattamenti in altri ospedali, sono assicurate le prestazioni secon- do la cifra 3.1.4.
1.6.3 Trattamenti medici fuori cantone con indicazione medica
Il cantone di domicilio assume i costi supplementari di un’ospedalizzazione fuori cantone, motivata dal punto di vista medico, secondo le condizioni di legge (art. 41 cpv. 3 LAMal).
1.7 Classi di prestazione stazionarie e tariffe ospedaliere
1.7.1 Classi di prestazioni
L’assicurazione conosce le seguenti classi di prestazioni:
− reparto comune (camera a più letti) di un ospedale con tariffa convenzio- nata in tutta la Svizzera.
1.7.2 Criteri mancanti, tariffe massime
Se per i reparti ospedalieri, un ospedale non conosce nessun criterio o co- nosce criteri diversi da quelli descritti nelle presenti disposizioni, a livello assicurativo questi vengono considerati come reparto ospedaliero privato. L’assicuratore ha la facoltà di determinare tariffe massime per il reparto comune e per quello semiprivato, che fungono da criteri di classificazione per i reparti ospedalieri assicurati.
Tali tariffe massime si orientano alle tariffe e alle convenzioni di un ospedale paragonabile dell’elenco ospedaliero o convenzionato, situato nella regione di residenza della persona assicurata.
Le eventuali tariffe massime stabilite dall’Assicuratore possono essere visio- nate presso l’assicuratore.
1.7.3 Classificazione ospedali
Ospedali che non adempiono questi criteri di classificazione, vale a dire che non dispongono di reparto comune e/o reparto semiprivato, e/o che, secondo le presenti condizioni, gestiscono soltanto un reparto privato, sono ritenuti in un elenco che può essere visionato presso l’assicuratore.
Eventuali limitazioni di copertura esistenti secondo le DC UNO vengono ripre-
se e continuate senza modifiche.
1.5 Passaggio anticipato in ÖKK COMPLEMENTARE GENERALE o a ÖKK OPTIMA, ÖKK COMBI COMUNE e ÖKK TOURIST
Un passaggio anticipato in ÖKK COMPLEMENTARE GENERALE (per contratti con decorrenza assicurativa entro il 31.12.2009) o a ÖKK OPTIMA (per con- tratti con decorrenza dal 1.1.2010), ÖKK COMBI COMUNE e ÖKK TOURIST è possibile senza nuova dichiarazione sullo stato di salute, con effetto dal 1° gennaio di ogni anno. Lo stesso diritto di passaggio viene garantito per un trapasso nell’assicurazione ÖKK MONDIAL. In caso di gravidanza, il passag-
2. Trattamenti ambulatoriali
2.1 Trattamenti d’urgenza all’estero
In caso di trattamento medico d’urgenza all’estero, l’assicurazione prevede la piena copertura dei costi in maniera complementare alle prestazioni della BASE.
2.2 Durata prestazioni
A meno che le disposizioni dell’assicurazione non prevedano diversamente, le prestazioni vengono corrisposte senza limiti di tempo.
gio, e/o trapasso è possibile durante l’anno. Eventuali limitazioni di coper-
tura esistenti secondo le DC ÖKK UNO vengono riprese e continuate senza modifiche.
1.6 Condizioni per le prestazioni
1.6.1 Aspetti generali
Le prestazioni vengono corrisposte soltanto se il trattamento è necessario per ragioni mediche e se viene eseguito da persone riconosciute dall’Assi-
3. Trattamenti stazionari
3.1 Trattamenti acuti
3.1.1 Premesse per le prestazioni
L’assicurazione corrisponde prestazioni stazionarie nella misura in cui e fino a quando la persona assicurata ha necessità d’ospedalizzazione ai sensi del- la BASE.
3.1.2 Estensione delle prestazioni
L’assicurazione assume i costi per le degenze ospedaliere secondo la classe di prestazioni assicurata, in complemento alle prestazioni della BASE.
Non assicurata è la partecipazione ai costi della BASE, unitamente alla trat- tenuta ospedaliera giornaliera di partecipazione ai costi di degenza.
3.1.3 Trattamenti in reparto ospedaliero di categoria superiore
Se il trattamento avviene in un reparto ospedaliero di categoria superiore rispetto a quello assicurato, l’assicurazione copre al massimo le seguenti prestazioni:
− i costi che sarebbero insorti nel reparto ospedaliero assicurato. Se questi costi non si lasciano determinare, l’assicurazione prevede un importo for- fetario di CHF 30 al giorno.
3.1.4 Trattamento in altri ospedali
Se il trattamento avviene in un ospedale non ritenuto nell’elenco ospedaliero cantonale, è coperto al massimo un importo forfetario di CHF 30 al giorno.
3.2 Riabilitazione stazionaria
Se il trattamento medico avviene in una clinica di riabilitazione riconosciuta dall’assicuratore, l’assicurazione si assume la copertura totale dei costi per i primi 60 giorni, conformemente alle disposizioni per trattamenti acuti.
Le cliniche di riabilitazione sono riportate in un elenco che può essere con- sultato in ogni momento presso l’assicuratore.
3.3 Cura psichiatrica
In caso di degenza in una clinica psichiatrica, di trattamento psichiatrico in un ospedale acuto o in una clinica specializzata, durante 90 giorni, l’assicu- razione garantisce la piena copertura dei costi secondo la regolamentazione per i trattamenti acuti.
Queste prestazioni vengono corrisposte una volta sull’arco di tre anni civili.
3.4 Prestazioni all’estero in caso di urgenze
In complemento alle prestazioni della BASE, durante un soggiorno all’estero, l’assicurazione assume i costi per i trattamenti stazionari d’urgenza in un ospedale acuto fino alla piena copertura nel reparto comune.
Le prestazioni vengono corrisposte fino a quando un trasporto di rimpatrio non è esigibile dal punto di vista medico, al massimo tuttavia per un anno.
In caso di trattamento stazionario va immediatamente, o al più tardi entro 10 giorni dopo il ricovero, presentata all’assicuratore una garanzia d’assunzione dei costi.
4. Maternità
4.1 Costi per il trattamento stazionario
L’assicurazione copre i costi di un parto in ospedale non coperti dalla BASE, in reparto comune in tutta la Svizzera per la madre.
Se per il neonato non sussiste alcuna assicurazione propria corrispondente, l’assicurazione della madre si assume i costi non coperti del bambino in ospedale, in reparto comune in tutta la Svizzera.
4.2 Parto in clinica ostetrica
In caso di parto in una clinica ostetrica riconosciuta dall’assicuratore, non ri- portata nell’elenco ospedaliero cantonale, l’assicurazione corrisponde il 90 dei costi, fino ad un massimo di CHF 1’000 per parto.
5. Servizi aggiuntivi all’estero
5.1 Copertura massima
Per eventuali costi non coperti in occasione di viaggi fino a 100 giorni per anno civile, vengono corrisposti in caso d’urgenza ulteriori CHF 50’000.
5.2 Viaggi di visita e di rimpatrio straordinario
Se quando si trova all’estero, una persona assicurata si ammala seriamente o subisce un grave infortunio, e deve essere ricoverata in ospedale per più di 7 giorni, l’assicuratore organizza e paga un viaggio di visita di una persona cara alla persona assicurata, fino al luogo della degenza ospedaliera (bigliet- to ferroviario 1a classe, biglietto aereo classe economica).
Quando per necessità mediche, per il trattamento stazionario, una persona assicurata deve essere trasportata in patria in un ospedale confacente nel cantone di domicilio, la centrale di soccorso ÖKK organizza il rimpatrio stra- ordinario dei familiari in viaggio assieme o di una persona cara. Sono coperti i costi supplementari risultanti.
Se una persona assicurata si ammala o s’infortuna e a causa di una degenza ospedaliera non è in grado di affrontare il rientro, la centrale di soccorso ÖKK organizza il rimpatrio straordinario della persona assicurata, dei fami- liari in viaggio con lei o di una persona cara. Sono coperti i costi supplemen- tari risultanti.
5.3 Anticipo spese ad un ospedale
Se una persona assicurata deve essere ricoverata in un ospedale all’este- ro, l’assicuratore versa, se necessario, un anticipo alle spese di degenza fino a CHF 20’000. Se una parte dell’importo anticipato non risulta coperto dall’assicurazione esistente, la quota viene fatturata alla persona assicurata. L’importo richiesto in restituzione va versato entro 30 giorni.
5.4 Informazione ai congiunti in patria
Quando la centrale di soccorso ÖKK organizza dei provvedimenti, essa in- forma i familiari della persona assicurata in merito alle circostanze ed alle misure adottate.
5.5 Intermediazione di ospedali e contatti medici all’estero All’occorrenza, la centrale di soccorso ÖKK procura ai propri assicurati un medico o un ospedale nelle vicinanze del luogo di soggiorno. In caso di pro- blemi linguistici, la centrale di soccorso ÖKK fornisce aiuto nelle traduzioni.
5.6 Consulenza medica da parte di medici
Quando durante il viaggio una persona assicurata necessita di aiuti medici e questi non possono essere richiesti sul luogo di soggiorno, i medici della centrale di soccorso ÖKK forniscono consulenza medica. Tale consulenza va intesa unicamente come consigli e non può in nessun caso essere conside- rata diagnosi.
5.7 Esclusione di prestazioni
In aggiunta alle limitazioni di prestazioni delle DC ÖKK UNO, nessun diritto alle prestazioni assicurative sussiste
a) per malattie e conseguenze d’infortuni esistenti già al momento della partenza per il viaggio, e/o il cui subentrare poteva dalla persona assicu- rata essere individuato già al momento della partenza per il viaggio, e un trattamento medico era quindi prevedibile,
b) se la persona assicurata si è recata all’estero a scopo di trattamento, cura o parto,
c) se la centrale di soccorso XXX non ha concesso il proprio benestare ad azioni di ricerca, trasporti di rimpatrio o viaggi di rimpatrio straordinari.
Se i trasporti d’urgenza o di rimpatrio sono resi impossibili da circostanze esterne, quali scioperi, disordini, atti di violenza, disastri industriali di grosse dimensioni, radioattività, catastrofi naturali, epidemie o forza maggiore, la loro organizzazione ed esecuzione non può essere pretesa.
5.8 Obblighi in caso di sinistro
5.8.1 Informazione alla centrale di emergenza ÖKK
La centrale di soccorso ÖKK va in ogni caso immediatamente avvisata in caso di malattia improvvisa, infortunio o parto prematuro in Svizzera o all’e- stero, che rendono necessarie ospedalizzazione o misure d’intervento.
5.8.2 Esonero dall’obbligo del segreto
La persona assicurata svincola i medici curanti e l’ulteriore personale me- dico, nonché altri assicuratori, dal segreto professionale nei confronti della centrale di soccorso ÖKK.
5.8.3 Rivendicazione del diritto
La persona assicurata è tenuta a rivendicare immediatamente il proprio diritto alle prestazioni presso l’assicuratore e a mettere a disposizione di questa tutte le necessarie informazioni di natura medica ed amministrativa. Vengono riconosciute unicamente fatture originali dettagliate. Allorquan- do i dettagli della fattura sono insufficienti e, su richiesta, le informazioni supplementari non vengono fornite, le prestazioni vengono stabilite secondo equo apprezzamento.
5.8.4 Compensazione di biglietti ferroviari e aerei
I biglietti ferroviari o aerei inutilizzati vanno spontaneamente inoltrati all’as- sicuratore. Nel caso in cui biglietti divenuti inutilizzabili vengono venduti o riscossi da terzi, gli indennizzi ricevuti sono dedotti dalle prestazioni assicu- rative. In caso d’inosservanza di questo obbligo, l’assicuratore è legittimato a richiedere il rimborso di un importo stabilito secondo equo apprezzamento oppure a compensarlo con un diritto alle prestazioni.
6. Complemento infortuni
In seguito ad una degenza ospedaliera causata da un infortunio vengono as- sunti i mezzi ausiliari necessari al proseguimento del trattamento, secondo la prassi dell’assicurazione contro infortuni obbligatoria.
Nella stessa misura vengono assunti i costi per i mezzi ausiliari che sostitui- scono una parte o una funzione corporea, se questi sono stati danneggiati da un infortunio necessitante trattamento ospedaliero.
Su queste prestazioni viene riscossa una partecipazione del 10 .
7.3 Corsi per la promozione della salute
Per le spese di un corso per la promozione della salute (p. es. disassuefazio- ne al fumo) prescritto da un medico e eseguito da persone qualificate, l’as- sicurazione rifonde il 90 dei costi, al massimo tuttavia CHF 300 nell’arco di due anni civili.
L’assicuratore determina i corsi di promozione della salute riconosciuti. L’e- lenco dei corsi riconosciuti può essere visionato presso l’assicuratore.
7.4 Ulteriori misure preventive
Per ulteriori misure preventive riconosciute si possono ottenere dei contri- buti.
Presso l’assicuratore è possibile visionare le singole misure preventive rico- nosciute dall’assicuratore.
8. Mezzi ausiliari
8.1 Mezzi ausiliari visivi
Per le spese di lenti oftalmiche (occhiali o lenti a contatto) necessarie alla correzione della vista, le persone assicurate beneficiano di un contributo di CHF 420 nell’arco di 5 anni civili.
8.2 Altri mezzi ausiliari
Su prescrizione medica può essere bonificato il 50 dei costi di noleggio e di acquisto di mezzi ausiliari necessari, adeguati allo stato di salute, per i quali da BASE non vengono fornite prestazioni, fino a un importo massimo complessivo di CHF 250 per anno civile. Le prestazioni vengono fornite per mezzi ausiliari che migliorano l’uso di funzioni corporali limitate, che sono economici e che corrispondono allo stato della ricerca medica. L’assicuratore stabilisce quali sono i mezzi ausiliari riconosciuti. L’elenco dei mezzi ausiliari riconosciuti è consultabile presso l’assicuratore.
Non sono assicurati i costi risultanti dall’esercizio, dalla manutenzione e dal- la riparazione di tali mezzi ausiliari.
9. Cure odontoiatriche / denti del giudizio
9.1 Aspetti generali
L’assicurazione copre i costi per l’estrazione dei denti del giudizio. Se il trattamento avviene in maniera stazionaria, vengono assunti i costi fino all’ammontare della tariffa stabilita per il reparto comune nel cantone di domicilio, stabilita contrattualmente. Su queste prestazioni viene riscossa una partecipazione del 10 .
9.2 Fornitori di prestazioni e tariffe
7. Prevenzione
7.1 Vaccinazioni
Per le vaccinazioni di prevenzione per infezioni vengono rimborsati il 90 dei costi effettivi, al massimo tuttavia CHF 200 per anno civile. Non vengono corrisposte prestazioni per vaccinazioni effettuate per scopi di lavoro, il cui effetto dal punto di vista medico è alquanto discusso oppure ancora in fase sperimentale.
7.2 Visite ginecologiche preventive
Per anno civile sono assicurati i costi per una visita ginecologica preventiva secondo il tariffario LAMal, premesso che nel rispettivo anno le stesse pre- stazioni non vengano corrisposte dalla BASE. Su queste prestazioni è dovuta una partecipazione del 10 .
La determinazione delle prestazioni odontoiatriche dipende dal tariffario dei medici dentisti SSO (Società svizzera odontoiatri) attualmente in vigore. Esistono due strutture tariffali: la «tariffa LAMal» e la revisione della «tarif- fa odontoiatrica AINF/AM/AI».
L’assicurazione corrisponde prestazioni alla tariffa massima delle assicura- zioni sociali (valore del punto e punti) della struttura tariffale utilizzata dal fornitore di prestazioni.
9.3 Trattamento all’estero
Le prestazioni vengono corrisposte anche quando il trattamento avviene in una nazione di frontiera con la Svizzera. Per nazione di frontiera s’intendono quelle nazioni che hanno un confine comune con la Svizzera.
10. Costi per trasporti, azioni di ricerca, soccorso e salvataggio
10.1 Costi per trasporti, azioni di soccorso e salvataggio in situazioni d’emergenza
10.1.1 Entità delle prestazioni Per i costi
− di trasporti medici nel più vicino ospedale confacente con un mezzo di trasporto idoneo
− di trasporti di rimpatrio in un ospedale confacente nel cantone di domici- lio della persona assicurata, per la continuazione del trattamento
− per azioni di soccorso e salvataggio
viene corrisposto un contributo di complessivamente CHF 20’000 per anno civile.
I trasporti con veicoli aerei vengono assunti soltanto se assolutamente indi- spensabile per ragioni mediche e tecniche.
10.1.2 Partecipazione
La persona assicurata è tenuta ad assumere una partecipazione di CHF 100 per caso assicurativo.
10.1.3 Prestazioni di terzi
Se esiste un’affiliazione (in qualità di sostenitore) ad una guardia aerea di soccorso o ad un’organizzazione analoga, i costi vengono assunti soltanto nella misura in cui queste organizzazioni non corrispondono nessuna presta- zione. Restano riservati accordi contrattuali di tenore diverso.
10.2 Azioni di ricerca
In aggiunta ai costi per soccorso e salvataggio, vengono assunti i costi per la ricerca di una persona assicurata fino ad un massimo di CHF 20’000 per anno civile.
11. Variante CASAMED
11.1 In generale
Per le persone assicurate presso l’assicuratore nella variante BASE CASAMED si applicano le disposizioni aggiuntive seguenti.
11.2 Premesse generali per le prestazioni
Le prestazioni assicurative vengono corrisposte soltanto se avvengono secondo il principio del medico di famiglia. Le prestazioni devono essere fornite, prescritte o ordinate dal medico di famiglia XXXXXXX presso cui la persona assicurata è iscritta.
Le istituzioni telemediche possono essere riconosciute dall’assicuratore quali medici di famiglia XXXXXXX.
11.3 Eccezioni al principio del medico di famiglia
L’assicurazione copre costi generati da trattamenti di routine presso oculi- sti, ginecologi e pediatri, senza precedente consulto del medico di famiglia XXXXXXX. In caso di ulteriori trattamenti, va consultato il medico di famiglia XXXXXXX.
L’assicurazione copre costi generati da misure di prevenzione nell’ambito dei corsi di comportamento orientato alla salute, trasporto, azioni di ricerca, soccorso e salvataggio, estrazioni dei denti del giudizio, servizi supplemen- tari all’estero senza consulto del medico di famiglia CASAMED.
11.4 Scelta dell’ospedale
In prospettiva di un approvvigionamento meno costoso, l’assicuratore può designare gli ospedali ai quali accordare in maniera esclusiva l’assistenza medica degli assicurati CASAMED.
11.5 Altri specialisti del ramo
Al posto del medico di famiglia CASAMED l’assicuratore può designare altri specialisti del ramo, che possono fornire, prescrivere o ordinare prestazioni coperte dall’assicurazione.
11.6 Ulteriori fornitori di prestazioni
In prospettiva di un approvvigionamento meno costoso, l’Assicuratore può designare altri fornitori di prestazioni, quali farmacie, terapeuti, centri sani- tari specializzati o fornitori di prestazioni simili, ai quali affidare l’assistenza degli assicurati CASAMED in maniera esclusiva.
11.7 Urgenze
L’assicurazione copre le urgenze indipendentemente dal fornitore di presta- zioni scelto. Resta riservata la verifica medico fiduciaria relativa all’indica- zione medica.
11.8 Esclusione di prestazioni
Nel caso in cui un membro si reca tranne che per i menzionati casi eccezio- nali in cura presso un fornitore di prestazioni che non rientra nel suo diritto di scelta, tutte le spese vanno a suo carico.
11.9 Disbrigo prestazioni
11.9.1 Conteggio forfetario
L’assicuratore può concordare con il medico di famiglia XXXXXXX che le prestazioni assicurative vengano conteggiate forfetariamente.
11.9.2 Prestazioni ordinate
In caso di prestazioni ordinate, prima di bonificare le prestazioni, l’ assicu- ratore può, se lo ritiene necessario, richiedere alla persona assicurata o al medico di famiglia XXXXXXX la comprova che le prestazioni sono avvenute secondo il principio del medico di famiglia.
ÖKK DENTAL
ÖKK Versicherungen AG, edizione 1.1.2019
INDICE
1. Fondamenti assicurativi 58
1.1 Scopo 58
1.2 Stipula del contratto assicurativo 58
1.3 Condizioni per le prestazioni 58
1.4 Estero 58
2. Possibilità d’assicurazione 58
2.1 ÖKK DENTAL PICCOLO 58
2.2 ÖKK DENTAL 58
3. Variante CASAMED 58
3.1 Aspetti generali 58
3.2 Condizioni per le prestazioni 59
3.3 Trattamenti d’urgenza 59
3.4 Esclusione di prestazioni, esclusione della
variante CASAMED 59
3.5 Premi 59
1. Fondamenti assicurativi
1.1 Scopo
L’assicurazione copre le spese di cure odontoiatriche e misure profilattiche.
1.2 Stipula del contratto assicurativo
L’assicurazione può essere sottoscritta fino al 60esimo anno d’età.
Le malattie presenti al momento della stipulazione del contratto assicura- tivo, come ad esempio denti non trattati o mancanti, malposizioni dentarie, anomalie mascellari ecc. non sono assicurate. La limitazione di prestazione viene comunicata alla persona assicurata per iscritto.
L’ultima visita di controllo oppure cura dentaria non deve aver superato l’an- no al momento dell’inizio dell’assicurazione.
Bambini che vengono assicurati per le spese di cure odontoiatriche entro il primo anno di vita, sono assicurati senza riserva.
1.3 Condizioni per le prestazioni
Sono assicurati i provvedimenti odontoiatrici necessari, scientificamente riconosciuti come diagnostici e terapeutici, fino dove l’utilità della cura è garantita.
La determinazione delle prestazioni odontoiatriche dipende dal tariffario dei medici dentisti SSO (Società svizzera odontoiatri) attualmente in vigore. Esistono due strutture tariffali: la «tariffa LAMal» e la revisione della «tarif- fa odontoiatrica AINF/AM/AI».
L’assicurazione corrisponde prestazioni alla tariffa massima delle assicura- zioni sociali (valore del punto e punti) della struttura tariffale utilizzata dal fornitore di prestazioni.
L’assicurazione indennizza le prestazioni in modo sussidiario, cioè con rife- rimento o complemento all’assicurazione federale contro le malattie o gli infortuni nonché a prestazioni dei cantoni e comuni. Se per le prestazioni sono responsabili altri assicuratori, la prestazione viene indennizzata pro- porzionalmente.
1.4 Estero
Le prestazioni assicurative vengono anche indennizzate, se la cura avviene in un paese limitrofo alla Svizzera. Come paesi limitrofi vengono considerati paesi confinanti con la Svizzera.
2. Possibilità d’assicurazione
Esistono le seguenti possibilità d’assicurazione
− ÖKK DENTAL PICCOLO fino al 15esimo anno d’età compiuto
− ÖKK DENTAL
2.1 ÖKK DENTAL PICCOLO
2.1.1 Prestazioni
Per bambini e giovani fino al 15esimo anno d’età, vengono indennizzate le spese per una visita di controllo incluse le radiografie fino a CHF 40 per anno civile.
2.1.2 Cambio automatico dell’assicurazione
Dopo il conseguimento del 15esimo anno d’età si effettua automaticamen- te all’inizio dell’anno seguente e senza riserve il passaggio dall’assicuratore DENTAL PICCOLO a ÖKK DENTAL A. Alla persona assicurata spetta il diritto di recesso entro un termine di tre mesi dopo la comunicazione.
2.2 ÖKK DENTAL
2.2.1 Varianti di prestazione
Variante Diritto di prestazione massimo per anno civile
ÖKK DENTAL A 75 fino al massimo di CHF 1’000 franchigia CHF 500
ÖKK DENTAL B 50 fino al massimo di CHF 500 ÖKK DENTAL C 50 fino al massimo di CHF 1’000 ÖKK DENTAL D 75 fino al massimo di CHF 1’000 ÖKK DENTAL E 75 fino al massimo di CHF 1’500 ÖKK DENTAL F 75 fino al massimo di CHF 3’000 ÖKK DENTAL G 75 fino al massimo di CHF 5’000
franchigia CHF 500
ÖKK DENTAL H 75 fino al massimo di CHF 5’000
L’assicuratore può ridurre l’importo della franchigia per i bambini fino ai 15 anni nelle varianti con franchigia.
Nelle varianti con franchigia, questa viene riscossa sulla base di un deter- minato importo per anno civile. Il diritto alle prestazioni massimo si calcola sull’importo che rimane dopo deduzione della franchigia.
2.2.2 Profilassi e controlli
L’assicurazione copre prestazioni per una visita di controllo, incluse le radio- grafie, e per la profilassi dentaria fino a CHF 100 per anno civile. La parteci- pazione ai costi della variante assicurativa sottoscritta decade.
2.2.3 Prestazioni / periodo di trattamento
Nell’ambito della classe di prestazioni scelta, l’assicurazione comprende tut- te le spese per le cure odontoiatriche incluse le spese di laboratorio.
Per le spese di mezzi di cura dentaria non viene corrisposta alcuna presta- zione.
L’assicuratore corrisponde gli importi assicurati per anno civile.
2.2.4 Periodo di carenza
La pretesa di prestazioni assicurative inizia
− dopo un periodo di carenza di 12 mesi per protesi dentarie (quali corone, ponti, protesi, denti a perno, ricostruzioni di xxxxxxx nonché apparecchi per la cura di malposizioni dentarie e mascellari inclusi rispettivi ordina- menti provvisori, riparazioni e rispettive cure odontoiatriche e controlli) e
− dopo un periodo di carenza di 6 mesi per tutte le altre cure.
Il periodo di carenza vale anche per gli aumenti d’assicurazione. Prestazioni per la profilassi e le visite di controllo non sottostanno a nessun periodo di carenza.
2.2.5 Rivendicazione del diritto
Per l’affermazione del diritto la persona assicurata è tenuta a inoltrare im- mediatamente la fattura dettagliata originale, al più tardi entro 30 giorni dopo la data della fattura. Nella fattura devono risultare il periodo di cura nonché le singole prestazioni elencate in dettaglio secondo le tariffe del dentista.
3. Variante CASAMED
3.1 Aspetti generali
La variante CASAMED presuppone che la persona assicurata abbia la coper- tura CASAMED anche nella BASE.
Per la variante CASAMED si applicano le disposizioni aggiuntive seguenti.
3.2 Condizioni per le prestazioni
Le prestazioni vengono rimborsate se corrisposte, prescritte o disposte da un dentista CASAMED riconosciuto dall’assicuratore presso cui la persona assicurata risulta registrata.
3.3 Trattamenti d’urgenza
Nell’ambito dell’assicurazione i trattamenti aventi carattere d’urgenza risul- tano coperti, indipendentemente dal fornitore di prestazione prescelto. Re- sta riservata la verifica in merito all’indicazione medica da parte del medico dentista di fiducia dell’assicuratore.
3.4 Esclusione di prestazioni, esclusione della variante CASAMED
3.4.1 Esclusione di prestazioni
Nel caso in cui la persona assicurata si reca tranne che per i menzionati casi eccezionali in cura presso un fornitore di prestazioni che non rientra nel suo diritto di scelta, tutte le spese vanno a suo carico.
3.4.2 Esclusione della variante CASAMED
In caso di reiterati comportamenti contrari alle condizioni, l’assicuratore è autorizzato ad assegnare la persona assicurata alla variante assicurativa ordinaria.
3.5 Premi
Nella variante CASAMED sono applicati premi ridotti.
ÖKK TOURIST | ||||
ÖKK Versicherungen AG Coop Protezione Giuridica SA Helvetia Compagnia Svizzera d’Assicurazioni SA Edizione 1.1.2020 | ||||
INDICE | ||||
FONDAMENTI ASSICURATIVI | 62 | 5. | Obblighi in caso di sinistro | 64 |
1. Enti assicuratori 62
2. Disposizioni comuni 62
3. Scopo 62
4. Varianti assicurative proposte 62
5. Stipula dell’assicurazione 62
6. Persone assicurate 62
6.1 Assicurazione individuale 62
6.2 Assicurazione per famiglie 62
7. Inizio, durata e fine dell’assicurazione 62
8. Scioglimento del contratto collettivo 62
9. Partecipazione ai costi 62
10. Limitazioni delle prestazioni 62
10.1 Principio 62
10.2 Fatturazione maggiorata 62
11. Prescrizione 62
SPESE DI CURA E ASSISTENZA A PERSONE 63
1. Condizione per le prestazioni 63
2. Ambito di validità geografico 63
3. Ambito di validità temporale 63
4. Prestazioni assicurative 63
4.1 Spese di cura 63
4.2 Spese di trasporto, ricerca, salvataggio e recupero 63
4.3 Viaggio di visita e costi di viaggio supplementari 63
4.4 Somma di copertura 63
4.5 Servizi di assistenza 63
4.6 Esclusione di prestazioni 64
5.1 Informazione della centrale di emergenza ÖKK 64
5.2 Esonero dall’obbligo del segreto professionale 64
5.3 Esercizio del diritto 64
5.4 Conteggio di biglietti del treno o dell’aereo 64
6. Prestazioni di terzi 64
6.1 Aspetti generali 64
6.2 Rinuncia alle prestazioni 64
6.3 Assicurazioni sociali 64
6.4 Assicurazioni in essere presso l’assicuratore 64
6.5 Guardia aerea di salvataggio o organizzazioni simili 64
PROTEZIONE GIURIDICA VIAGGI 65
1. Ambito di validità geografico 65
2. Ambito di validità temporale 65
3. Qualità/caratteristiche assicurate 65
4. Casi di protezione giuridica viaggi coperti
da assicurazione 65
5. Prestazioni assicurative 65
6. Esclusioni 65
7. Notifica di caso di protezione giuridica 65
8. Elaborazione di un caso di protezione giuridica 65
9. Procedura in caso di divergenze di opinione 66
10. Foro competente 66
SPESE DI ANNULLAMENTO 67
1. Ambito di validità geografico 67
2. Ambito di validità temporale 67
3. Eventi assicurati 67
4. Prestazioni assicurative 67
4.1 Principio 67
4.2 Spese di annullamento 67
4.3 Costi supplementari 67
4.4 Prestazione di viaggio non fruita 67
4.5 Somme di copertura 67
4.6 Esclusione di prestazioni 67
4.7 Malati cronici 68
4.8 Cessione del credito 68
4.9 Responsabilità dell’ente assicuratore 68
5. Obblighi comportamentali in viaggio 68
6. Obblighi in caso di sinistro 68
7. Foro competente 68
BAGAGLI 69
1. Ambito di validità geografico 69
2. Ambito di validità temporale 69
3. Oggetti assicurati 69
4. Xxxxxxx non assicurati 69
5. Eventi assicurati 69
6. Prestazioni assicurative 69
6.1 Entità delle prestazioni 69
6.2 Somme di copertura 69
6.3 Esclusione di prestazioni 69
6.4 Cessione del credito 70
6.5 Responsabilità dell’ente assicuratore 70
7. Obblighi comportamentali in viaggio 70
8. Obblighi in caso di sinistro 70
9. Foro competente 70
FONDAMENTI ASSICURATIVI
1. Enti assicuratori
Per assicuratore s’intende l’assicurazione malattie indicata sulla polizza as- sicurativa. L’assicuratore è il punto di riferimento per tutte le questioni della persona assicurata, a meno che in queste disposizioni non venga espressa- mente citata un’altra società.
L’ente assicuratore dell’assicurazione spese di cura e assistenza a persone è ÖKK Versicherungen AG, Landquart (in seguito: ÖKK).
L’ente assicuratore dell’assicurazione di protezione giuridica viaggi è Coop Protezione Giuridica SA, Aarau (in seguito: Coop Protezione Giuridica). ÖKK ha stipulato con Coop Protezione Giuridica in qualità di ente assicuratore un contratto collettivo di assicurazione a favore delle persone assicurate. In forza di questo contratto, le persone assicurate godono di un diritto di credito diretto nei confronti di Coop Protezione giuridica per l’assicurazione di protezione giuridica viaggi.
L’ente assicuratore dell’assicurazione delle spese di annullamento e dell’as- sicurazione bagagli è la Helvetia Compagnia Svizzera d’Assicurazioni SA, San Gallo. Queste assicurazioni competono all’Assicurazione viaggi europea, succursale dell’Helvetia Compagnia Svizzera d’Assicurazioni SA, con sede a Basilea (in seguito: ERV). ÖKK ha stipulato con l’ERV in qualità di ente assicuratore un contratto di assicurazione collettiva a favore delle persone assicurate. In forza di questo contratto, le persone assicurate godono di un diritto di credito diretto nei confronti dell’ERV per l’assicurazione delle spese di annullamento e dei bagagli.
2. Disposizioni comuni
Salvo non esplicitamente escluse, si applicano le Disposizioni comuni (DC) della linea di prodotti ÖKK UNO o ÖKK LIVE riportate nella polizza assicu- rativa. Esse sono parte integrante delle disposizioni del presente prodotto assicurativo. Qualora le disposizioni del presente prodotto assicurativo di- vergano dalle DC, le disposizioni del presente prodotto assicurativo hanno la precedenza sulle DC.
3. Scopo
L’assicurazione eroga – a seconda del modulo scelto – le seguenti prestazioni per i casi che sono occorsi durante un viaggio di vacanza o d’affari e/o un soggiorno all’estero:
− prestazioni sui costi scoperti di trattamenti urgenti in caso di malattia, infortunio e parto prematuro,
− prestazioni sulle spese di trasporto, ricerca, salvataggio e recupero,
− servizi di assistenza,
− contributi alle spese di avvocati, esperti e tribunali (protezione giuridica all’estero)
− spese di annullamento, se la persona assicurata non può effettuare il viaggio prenotato e
− prestazioni in caso di furto, perdita durante il trasporto e danneggiamen- to del bagaglio di viaggio personale.
Per la copertura sono determinanti le seguenti disposizioni relative alle pre- stazioni.
4. Varianti assicurative proposte
All’interno di ÖKK TOURIST è possibile optare per i seguenti moduli:
− Spese di cura e assistenza a persone
− Protezione giuridica viaggi
− Spese di annullamento
− Bagagli
5. Stipula dell’assicurazione
Possono stipulare l’assicurazione tutte le persone, senza limiti di età, che sono coperte dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie ai sensi della Legge federale sull’assicurazione malattie (LAMal) e hanno il domicilio legale in Svizzera.
Possono altresì stipulare l’assicurazione coloro che sono coperti dalla corri- spondente assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie nel Princi- pato del Liechtenstein e al contempo hanno il domicilio legale nel Principato del Liechtenstein.
6. Persone assicurate
Il contraente è la persona che ha stipulato il contratto d’assicurazione con l’assicuratore.
6.1 Assicurazione individuale
È assicurata la persona indicata nella polizza assicurativa.
6.2 Assicurazione per famiglie
Sono assicurati il contraente indicato nella polizza d’assicurazione, nonché il suo coniuge o partner e i suoi/loro figli, a patto che essi vivano con il contra- ente nella stessa economia domestica.
7. Inizio, durata e fine dell’assicurazione
Inizio, durata e fine dell’assicurazione si orientano alle DC applicabili in base alla polizza.
8. Scioglimento del contratto collettivo L’assicurazione cessa con lo scioglimento del contratto collettivo tra Coop Protezione Giuridica e/o l’ERV e ÖKK Versicherungen AG. Lo scioglimento deve essere comunicato per iscritto alla persona assicurata al più tardi un mese prima dell’estinzione della copertura assicurativa.
9. Partecipazione ai costi
Sulle prestazioni di ÖKK TOURIST non viene riscossa alcuna partecipazione ai costi.
10. Limitazioni delle prestazioni
10.1 Principio
Per ÖKK TOURIST non si applica la regolamentazione concernente le limita- zioni di prestazioni ai sensi delle DC applicabili in base alla polizza.
10.2 Fatturazione maggiorata
In caso di evidente fatturazione maggiorata l’assicuratore può ridurre di conseguenza le proprie prestazioni o vincolare il proprio pagamento alla ces- sione della richiesta di riduzione.
11. Prescrizione
Il diritto a prestazioni della persona assicurata nei confronti dell’assicurato- re si prescrive entro due anni dal verificarsi del fatto che motiva l’obbligo di prestazioni dell’assicuratore.
SPESE DI CURA E ASSISTENZA A PERSONE
1. Condizione per le prestazioni
Si ottengono prestazioni soltanto se il trattamento è appropriato al caso e risulta necessario dal punto di vista medico, nonché se viene effettuato da persone che dispongono dell’autorizzazione necessaria.
2. Ambito di validità geografico
L’assicurazione vale per trattamenti di emergenza al di fuori del cantone di residenza in Svizzera e nel mondo.
Il Principato del Liechtenstein è equiparato a un cantone di residenza, a condizione che la persona assicurata vi risieda ufficialmente.
3. Ambito di validità temporale
Le prestazioni vengono fornite solo finché il rimpatrio in Svizzera non è pos- sibile per motivi medici.
L’obbligo di prestazione per malattie e infortuni intervenuti durante la durata dell’assicurazione si estingue in ogni caso al più tardi 91 giorni dopo la sca- denza dell’assicurazione.
4. Prestazioni assicurative
4.1 Spese di cura
L’assicurazione si assume le prestazioni in relazione alle spese di cura in caso di trattamento di emergenza ambulatoriale o stazionario a integrazione delle prestazioni dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie secondo la LAMal, dell’assicurazione contro gli infortuni secondo la LAINF e delle assicurazioni complementari eventualmente in essere presso l’assicu- ratore o altre compagnie assicurative.
Per quanto riguarda il rapporto con altre compagnie assicurative si rimanda al punto 9.1.3. delle DC applicabili in base alla polizza assicurativa e relative all’assicurazione multipla.
Sono coperti malattia, infortunio e parto prematuro alle tariffe locali o con- trattuali. Il parto è considerato prematuro se avviene in modo imprevisto e oltre sei settimane prima del termine stabilito dal medico.
La partecipazione ai costi prevista per legge e valida per la Svizzera non è assicurata.
4.2 Spese di trasporto, ricerca, salvataggio e recupero
Se una persona assicurata si ammala gravemente, subisce un infortunio gra- ve o muore, l’assicuratore in virtù di una diagnosi corrisponde le seguenti prestazioni organizzate dalla centrale di emergenza ÖKK e paga le spese per
a) le operazioni di salvataggio necessarie dal punto di vista medico e per i trasporti di emergenza in un veicolo adeguato fino al luogo di cura idoneo più vicino;
b) operazioni di ricerca svolte in vista di un soccorso o di un salvataggio della persona assicurata, nonché azioni di salvataggio fino a un importo complessivo di CHF 20’000 per persona assicurata;
c) rimpatrio necessario dal punto di vista medico della persona assicurata ammalata o infortunata in un ospedale adeguato nel cantone di residenza per il trattamento stazionario e
d) rimpatrio della persona deceduta al luogo di residenza.
4.3 Viaggio di visita e costi di viaggio supplementari
4.3.1 Viaggio di visita
Se una persona assicurata si ammala gravemente o subisce un infortunio grave all’estero e deve essere ricoverata in ospedale per più di 7 giorni, la centrale di emergenza ÖKK organizza un viaggio di visita per una persona cara alla persona assicurata (biglietto in treno in 1ª classe, biglietto aereo in Economy). I costi vengono assunti dall’assicuratore.
4.3.2 Viaggio di rientro straordinario
Se una persona assicurata deve essere rimpatriata in un ospedale adegua- to nel cantone di residenza per un trattamento stazionario, la centrale di emergenza ÖKK organizza il viaggio di rientro straordinario per i membri della famiglia assicurati o per una persona cara. Sono coperti i costi supple- mentari risultati.
Se una persona assicurata si ammala o subisce un infortunio e a seguito di un soggiorno in ospedale non può effettuare il viaggio di ritorno previsto, la centrale di emergenza ÖKK organizza il viaggio di rientro straordinario della persona assicurata, per i membri della famiglia assicurati o per una persona cara. Sono coperti i costi supplementari risultati.
4.4 Somma di copertura
4.4.1 ÖKK TOURIST 50/100
La somma di copertura ammonta, per tutte le prestazioni, a un totale di CHF 50’000 per persona assicurata, tuttavia a un massimo di CHF 100’000 per famiglia assicurata.
Varianti durata del soggiorno all’estero:
− fino a un massimo di 17 giorni
− fino a un massimo di 40 giorni.
4.4.2 ÖKK TOURIST 250/500
La somma di copertura ammonta, per tutte le prestazioni, a un totale di CHF 250’000 per persona assicurata, tuttavia a un massimo di CHF 500’000 per famiglia assicurata.
Varianti durata del soggiorno all’estero:
− fino a un massimo di 17 giorni
− fino a un massimo di 40 giorni
− fino a un massimo di 365 giorni.
4.5 Servizi di assistenza
4.5.1 Anticipo sulle spese ospedaliere
Se una persona assicurata deve essere ricoverata in ospedale all’estero, se necessario l’assicuratore eroga un anticipo per le spese ospedaliere fino a CHF 20’000. Se una parte della somma anticipata non è coperta dall’assicu- razione attuale, questa parte viene addebitata alla persona assicurata. La somma richiesta deve essere restituita entro 30 giorni.
4.5.2 Informazione di persone a casa
Se la centrale di emergenza ÖKK ha organizzato delle misure, essa informa i familiari della persona assicurata in merito alla fattispecie e alle misure adottate.
4.5.3 Indicazione di ospedali e contatti medici all’estero
In caso di necessità, la centrale di emergenza ÖKK indica ai suoi assicurati un medico o un ospedale nei dintorni del luogo in cui si svolge il soggiorno. Se la comunicazione in loco risulta difficoltosa, la centrale di emergenza ÖKK offre sostegno nella traduzione.
4.5.4 Consulenza medica a cura di medici
Se durante il viaggio una persona assicurata necessita di un sostegno me- dico che non può essere richiesto nel luogo del soggiorno, i medici della centrale di emergenza ÖKK offrono consulenza medica. Questa consulenza rappresenta solo un consiglio e non può essere considerata in nessun caso come una diagnosi.
4.6 Esclusione di prestazioni
Non sussiste alcun diritto a prestazioni assicurative:
a) in caso di malattie e postumi di infortunio che esistevano già all’inizio del viaggio;
b) se la persona assicurata si è recata all’estero per trattamenti, cure o per partorire;
c) se la centrale di emergenza ÖKK non ha autorizzato previamente l’opera- zione di ricerca, il rimpatrio, la visita o il viaggio di rientro straordinario;
d) in caso di partecipazione ad eventi bellici, a sommosse ed azioni simili, nonché in caso di servizio militare all’estero;
e) in caso di malattie e infortuni quale conseguenza di eventi bellici, se si sono manifestati già da oltre 14 giorni;
f) in caso di malattie e infortuni quale conseguenza della partecipazione attiva ad azioni criminose, risse e altri atti di violenza;
g) in caso di malattia o infortunio provocati da un comportamento grave- mente negligente, in particolare a seguito dell’abuso di alcol, medica- menti o altre droghe;
h) in caso di danni alla salute riconducibili ad atti temerari, ovvero quando la persona assicurata si espone a un pericolo senza prendere o poter prendere le precauzioni per limitare il rischio a un livello ragionevole. Fanno eccezione gli atti di salvataggio di persone. Sono considerati atti temerari ai sensi della presente disposizione in particolare la partecipa- zione a gare automobilistiche o il relativo allenamento e
i) se il danno alla salute è stato provocato intenzionalmente, anche quale conseguenza di suicidio, tentativi di suicidio o autolesionismo.
Se il trasporto di emergenza o il rimpatrio è reso impossibile da circostanze esterne come scioperi, disordini, atti di violenza, eventi derivanti da danni industriali su vasta scala, radioattività, catastrofi naturali, malattie epide- miche o cause di forza maggiore, l’organizzazione e la realizzazione del tra- sporto di emergenza o del rimpatrio non possono essere pretese.
5.4 Conteggio di biglietti del treno o dell’aereo
I biglietti del treno o dell’aereo non più necessari vanno inoltrati spontane- amente all’assicuratore. Se i biglietti inutilizzati sono stati venduti a terzi o rimborsati, gli indennizzi ottenuti vengono detratti dalle prestazioni assicu- rative. In caso di violazione di questo obbligo, l’assicuratore può richiedere alla persona assicurata interessata la restituzione di una somma stabilita a discrezione secondo gli obblighi, oppure detrarla dal diritto a prestazioni.
6. Prestazioni di terzi
6.1 Aspetti generali
Se un terzo risponde di una malattia o di un infortunio notificati per legge o per colpa, l’assicuratore non è soggetto all’obbligo di prestazioni o lo è al massimo per la parte non coperta.
6.2 Rinuncia alle prestazioni
Se persone assicurate, senza l’approvazione dell’assicuratore, rinunciano interamente o parzialmente alle prestazioni nei confronti di terzi, viene a cadere l’obbligo di prestazioni secondo le presenti CGA. Anche la capitalizza- zione di un diritto di prestazioni è considerata una rinuncia.
6.3 Assicurazioni sociali
Non vengono assunte prestazioni che vanno a carico di altre assicurazioni sociali (AMal, AInf, AI, AM, AVS, AD, ecc.). Il diritto a prestazione va notifica- to all’assicurazione sociale competente.
Se una persona assicurata non dispone di un’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie secondo LAMal o di una copertura equivalente nel Principato del Liechtenstein valide, l’assicuratore fornisce prestazioni come se tale copertura esistesse.
6.4 Assicurazioni in essere presso l’assicuratore
Le altre assicurazioni complementari in essere presso l’assicuratore hanno la precedenza sulle prestazioni di ÖKK TOURIST.
6.5 Guardia aerea di salvataggio o organizzazioni simili
Se è presente un’affiliazione (tesseramento) presso una guardia aerea di salvataggio o un’organizzazione simile, vengono assunti costi solo se non sono state fornite prestazioni da queste organizzazioni. Sono fatti salvi ac-
cordi contrattuali diversi.
5. Obblighi in caso di sinistro
5.1 Informazione della centrale di emergenza ÖKK
In caso di malattia, infortunio o parto prematuro improvvisi in Svizzera e all’estero che rendono necessario un ricovero in ospedale o misure di sup- porto occorre in ogni caso informare immediatamente la centrale di emer- genza ÖKK.
5.2 Esonero dall’obbligo del segreto professionale
La persona assicurata esonera i medici curanti e l’ulteriore personale medi- co nonché gli assicuratori dall’obbligo del segreto professionale nei confronti della centrale di emergenza ÖKK e dell’assicuratore.
5.3 Esercizio del diritto
La persona assicurata deve inoltrare immediatamente all’assicuratore il suo diritto a prestazioni e deve mettere a disposizione tutte le informazioni necessarie di natura medica e amministrativa. Vengono riconosciute solo fatture originali dettagliate. Se i dettagli delle fatture sono insufficienti e le informazioni complementari richieste non vengono messe a disposizione, la determinazione delle prestazioni avviene a discrezione secondo gli obblighi.
PROTEZIONE GIURIDICA VIAGGI
1. Ambito di validità geografico
La protezione giuridica è valida in tutto il mondo al di fuori della Svizzera e del Principato del Liechtenstein.
5. Prestazioni assicurative
Nei casi di protezione giuridica assicurati vengono concesse le seguenti pre- stazioni:
a) tutela degli interessi giuridici da parte del servizio giuridico di Coop
Protezione Giuridica,
2. Ambito di validità temporale
La protezione assicurativa vale per la durata della copertura riportata sulla polizza d’assicurazione.
La protezione giuridica viene concessa per controversie che si presentano nel corso della durata dell’assicurazione riportata sulla polizza d’assicurazio- ne. Il caso subentra al momento della violazione del diritto; nei casi di diritto assicurativo al momento in cui subentra l’evento assicurato.
3. Qualità/caratteristiche assicurate
La persona assicurata beneficia di protezione giuridica nella sua qualità di
a) detentore, conducente o locatore di un veicolo a motore,
b) persona praticante sport, pedone, ciclista, ciclomotorista o passeggero di un qualsiasi mezzo di trasporto,
c) locatario di una casa-vacanza,
d) partecipante a un corso presso una scuola all’estero,
e) parte contrattuale di un contratto di viaggio,
f) vittima di un atto di violenza e
g) titolare di una carta di credito.
b) versamento fino a un massimo di CHF 300’000 (al di fuori dell’Europa CHF 100’000) per caso, se non sono stati fissati limiti speciali delle pre- stazioni, in particolare delle
− spese sostenute da avvocati e mediatori incaricati,
− spese sostenute da periti incaricati,
− spese giudiziarie e procedurali a carico della persona assicurata,
− indennità processuali da versare alla controparte,
− spese di viaggio per l’obbligatoria comparsa davanti a un tribunale estero fino a un massimo di CHF 5’000,
− spese di traduzione fino a un massimo di CHF 5’000 e
− cauzioni penali per evitare una detenzione preventiva fino a un mas- simo di CHF 100’000. Questa prestazione viene erogata solo come anticipo e deve essere rimborsata a Coop Protezione Giuridica.
Non vengono pagati:
a) multe,
b) risarcimento danni e riparazione morale,
c) costi la cui assunzione fa capo a un terzo responsabile,
d) costi per atti pubblici e iscrizioni in registri e
e) costi per permessi, autorizzazioni e controlli da parte delle autorità.
La persona assicurata è tenuta a rimborsare a Coop Protezione Giuridica le
spese processuali e le spese ripetibili accordatele nell’entità delle presta-
4. Casi di protezione giuridica viaggi coperti da assicurazione
Sono assicurati i seguenti casi di protezione giuridica:
a) esercizio del diritto al rimborso danni extracontrattuale nei confronti di chi ha cagionato il danno e/o la sua assicurazione di responsabilità civile per un danno corporale o materiale subito,
b) controversie con un’assicurazione, cassa malati o cassa pensioni in rela- zione a eventi accaduti all’estero,
c) rappresentanza in un procedimento nei confronti di autorità penali e amministrative in seguito a violazione, dovuta a negligenza, della legisla- zione del Paese estero, in caso di inchiesta per via di un reato doloso, i costi vengono assunti solo in seguito ad assoluzione o all’interruzione del procedimento in corso e
d) controversie derivanti dai contratti, di seguito elencati (elenco xxxxxxx- xx), assoggettati al Codice delle obbligazioni, a patto che la persona assi- curata vi sia coinvolta in una delle qualità indicate al punto 3 del presente documento:
− contratto di locazione
− contratto di riparazione
− contratto di trasporto merci
− contratto di trasporto
− contratto di viaggio
− contratto con istituto scolastico/formativo
− contratto di carta di credito.
zioni erogate.
6. Esclusioni
La protezione giuridica non viene concessa
a) per casi di protezione giuridica tra le persone assicurate indicate nella stessa polizza di famiglia,
b) in relazione diretta o indiretta con la commissione dolosa di un reato,
c) per casi di protezione giuridica cagionati intenzionalmente nonché per le controversie civili e amministrative che ne conseguono,
d) nei confronti di avvocati, mediatori, periti ed esperti che intervengono o sono intervenuti in un caso di protezione giuridica di un assicurato,
e) in relazione a crediti che sono stati ceduti a una persona assicurata e crediti che sono stati ereditati da persone assicurate e
f) per casi nei confronti di Coop Protezione Giuridica e/o dei suoi organi.
7. Notifica di caso di protezione giuridica L’insorgere di un caso di protezione giuridica deve essere notificato imme- diatamente all’assicuratore, per iscritto se quest’ultimo lo richiede. L’assi- curatore inoltra immediatamente il caso a Coop Protezione Giuridica per l’ulteriore elaborazione.
La persona assicurata deve sostenere Coop Protezione Giuridica nell’elabo- razione del caso di protezione giuridica, rilasciare le procure e le informa- zioni necessarie, nonché inoltrare immediatamente le comunicazioni che le sono state indirizzate, in particolare dalle autorità.
In caso di violazione colposa di questi obblighi, Coop Protezione Giuridica può ridurre le sue prestazioni in modo proporzionale ai costi aggiuntivi risultati. In caso di violazione grave, le prestazioni possono essere rifiutate.
8. Elaborazione di un caso di protezione giuridica Coop Protezione Giuridica adotta i provvedimenti adeguati alla tutela degli interessi della persona assicurata, previo accordo con la stessa.
Se si rende necessario il coinvolgimento di un avvocato, in particolare per procedimenti giudiziari o amministrativi o in presenza di conflitti di interes- se, la persona assicurata può sceglierlo liberamente. Se Coop Protezione Giuridica non condivide questa scelta, la persona assicurata può proporre altri tre avvocati, che non devono appartenere allo stesso studio legale. Coop Protezione Giuridica deve accettare uno di questi tre avvocati proposti.
Prima di incaricare l’avvocato, la persona assicurata deve ottenere il con- senso e l’approvazione dei costi da Coop Protezione Giuridica.
Se non vi sono motivi validi per cambiare l’avvocato, la persona assicurata è tenuta ad assumersi le spese risultanti dal cambiamento.
9. Procedura in caso di divergenze di opinione
In caso di divergenze di opinione, soprattutto se Coop Protezione Giuridica ritiene un caso senza possibilità di successo, la persona assicurata può ri- chiedere una procedura arbitrale. La funzione di arbitro viene attribuita a una persona scelta insieme dalle due parti. Per il resto, la procedura si basa sulle disposizioni sull’arbitrato contenute nel Codice di diritto processuale civile svizzero (CPC).
Se una persona assicurata affronta il processo a proprie spese e nella causa principale ottiene un risultato migliore di quello stimato da Coop Protezione Giuridica, quest’ultima eroga le prestazioni contrattuali.
10. Foro competente
In caso di controversie derivanti da questa assicurazione di protezione giu- ridica viaggi, la parte ricorrente può adire il tribunale del domicilio svizzero o della sede dell’ente assicuratore (Coop Protezione Giuridica SA, Aarau).
SPESE DI ANNULLAMENTO
1. Ambito di validità geografico
La copertura assicurativa ha validità in tutto il mondo.
2. Ambito di validità temporale
La copertura assicurativa è valida per il periodo indicato sulla polizza d’as- sicurazione.
La copertura inizia con la stipula dell’assicurazione o, se sussiste già la protezione assicurativa, con la prenotazione del viaggio e termina con la conclusione del viaggio assicurato (check-in, salita sul mezzo di trasporto prenotato, ecc.).
3. Eventi assicurati
La protezione assicurativa si applica qualora la persona assicurata non pos- sa effettuare il viaggio prenotato per via di uno dei motivi di seguito citati, a condizione che tale evento sia occorso dopo la stipula dell’assicurazione o della prenotazione del viaggio:
a) malattia grave imprevedibile, ferimento grave, complicanze gravi di gra- vidanza o morte
− di una persona assicurata,
− di una persona che accompagna la persona assicurata,
− di una persona che non accompagna la persona assicurata ma che è molto cara a quest’ultima,
− del diretto sostituto sul posto di lavoro, che rende indispensabile la presenza della persona assicurata,
b) sciopero (purché la persona assicurata non vi abbia preso parte atti- vamente) sull’itinerario di viaggio programmato all’estero, sommosse di ogni genere, quarantena, epidemie o eventi naturali nella località meta del viaggio, se tali eventi mettono concretamente in pericolo la vita e la proprietà della persona assicurata,
c) gravi danni alla proprietà della persona assicurata presso il suo domicilio in seguito a incendio, evento naturale, furto o allagamento, tali da rende- re indispensabile la sua presenza a casa,
d) annullamento o ritardo – entrambi a seguito di difetto tecnico o infortu- nio del personale – del mezzo di trasporto pubblico da utilizzare per rag- giungere il luogo ufficiale della partenza (aeroporto, stazione ferroviaria di partenza, porto o pullman),
e) se nei 30 giorni prima della partenza
− la persona assicurata ottiene inaspettatamente un posto di lavoro a lungo termine presso un nuovo datore di lavoro (sono esclusi casi di promozioni o simili) oppure
− se il contratto di lavoro della persona assicurata viene disdetto dal datore di lavoro per cause non riconducibili a colpa della persona as- sicurata o per
f) furto di biglietti di viaggio, passaporto o carta d’identità.
Se la persona che cagiona l’annullamento in seguito a un evento assicurato non è né parente né affine con la persona assicurata, il diritto a prestazione sussiste solamente se la persona assicurata fosse costretta a partire per il viaggio da sola.
4. Prestazioni assicurative
4.1 Principio
Per la valutazione del diritto alla prestazione è determinante l’evento che causa l’annullamento del viaggio. Non vengono presi in considerazione eventi precedenti o successivi.
4.2 Spese di annullamento
All’insorgere dell’evento assicurato, l’assicurazione si assume le spese effet- tive risultanti dall’annullamento (escl. tasse di sicurezza e tasse aeroportua- li). Complessivamente, questa prestazione è limitata al prezzo del viaggio o della somma assicurata.
Non sono assicurate le spese amministrative inappropriate o ripetute.
4.3 Costi supplementari
L’assicurazione rimborsa i costi supplementari conseguenti alla partenza ritardata del viaggio, se quest’ultimo non ha potuto avere inizio al momento prestabilito a causa dell’evento assicurato. Se vengono fatti valere costi sup- plementari, decade il diritto alle spese di annullamento.
4.4 Prestazione di viaggio non fruita
L’assicurazione rimborsa i costi proporzionali della prestazione di viaggio non fruita (escl. i costi del viaggio di ritorno inizialmente prenotato) in caso di interruzione anticipata del viaggio. Questa prestazione è limitata al prezzo del viaggio o alla somma assicurata indicata sulla polizza d’assicurazione.
4.5 Somme di copertura
Le prestazioni per le spese di annullamento sono limitate a CHF 20’000 per evento e persona, ovvero CHF 50’000 per evento e famiglia.
Le prestazioni nell’ambito della protezione del tempo libero (escursioni gior- naliere, corsi di aggiornamento, biglietti per concerti, abbonamenti sciistici, quote di iscrizione a gare podistiche cittadine, ecc.) sono limitate a CHF 500 per persona ed evento.
4.6 Esclusione di prestazioni
Le prestazioni non vengono erogate
a) se il fornitore delle prestazioni (tour operator, locatore, organizzatore, ecc.) disdice la prestazione concordata o avrebbe dovuto disdirla per motivi oggettivi,
b) se l’evento si era già verificato o era già prevedibile al momento della stipula dell’assicurazione o della prenotazione del viaggio,
c) se la sofferenza che ha dato adito all’annullamento è stata la compli- canza o la conseguenza di un trattamento medico o di un intervento chirurgico già pianificato all’inizio dell’assicurazione o della prenotazione del viaggio,
d) se la malattia o le conseguenze di un infortunio, di un’operazione o di un intervento medico sussistevano già al momento della prenotazione del viaggio e si sono protratte fino alla data del viaggio,
e) in caso di annullamento senza indicazione medica o qualora il certifica- to medico non sia stato emesso immediatamente quando sarebbe stato possibile constatare la non idoneità al viaggio o sia stato ottenuto in seguito a consultazione telefonica,
f) se un annullamento conseguente a sofferenza psichica o psicosomatica
− non può essere motivato attraverso la constatazione e il certificato rilasciato da un medico psichiatra il giorno dell’annullamento e,
− in caso di persone con rapporto di lavoro subordinato, non sia possi- bile presentare una conferma di assenza al 100 del datore di lavoro per la durata della non idoneità al viaggio certificata dal medico,
g) se il perito (esperto, medico ecc.) che avanza constatazioni sul sinistro trae diretto vantaggio dall’annullamento o è parente/affine con la perso- na assicurata,
h) in caso di eventi che sono conseguenza di decisioni di autorità (detenzio- ne o divieto di espatrio, chiusura dello spazio aereo ecc.),
i) in caso di annullamento o interruzione del viaggio in conseguenza di eventi bellici o terrorismo,
j) in caso di annullamento o interruzione del viaggio per via di eventi con- seguenti a radiazioni ionizzanti di qualsiasi tipo, anche e soprattutto di trasmutazioni del nucleo dell’atomo,
k) se l’evento che dà adito all’annullamento o all’interruzione del viaggio è conseguenza di atti dolosi, negligenza grave o trascuratezza, o se è riconducibile alla mancata osservazione del comune obbligo di diligenza,
l) se l’evento che ha determinato l’annullamento o l’interruzione del viaggio è stato causato per effetto di alcol, droghe, stupefacenti o farmaci e
m) se l’evento che ha dato adito all’annullamento o all’interruzione del viag- gio si è verificato a seguito di crimini o delitti commessi intenzionalmente o del tentativo di compierli.
4.7 Malati cronici
I malati cronici devono farsi confermare l’idoneità al viaggio tramite certi- ficato medico da rilasciare immediatamente prima della prenotazione del viaggio.
Se una persona assicurata è affetta da una malattia cronica, ma al momen- to della stipula dell’assicurazione e/o del viaggio tale malattia non sembra mettere in dubbio l’idoneità al viaggio, l’assicurazione paga i costi assicurati risultanti qualora il viaggio debba essere annullato a seguito di un peggio- ramento imprevedibile, grave e acuto di questa malattia o se a seguito della malattia cronica interviene il decesso.
4.8 Cessione del credito
Con il pagamento del danno da parte dell’ERV, la persona assicurata cede globalmente e automaticamente all’ERV il proprio credito derivante dal con- tratto assicurativo.
4.9 Responsabilità dell’ente assicuratore
L’ERV offre copertura assicurativa e risponde di indennizzi o altre agevola- zioni solo se questi non implicano una violazione di sanzioni o una limitazione delle risoluzioni ONU e se non comportano una violazione di sanzioni com- merciali o economiche della Svizzera, dell’Unione europea e degli Stati Uniti d’America.
5. Obblighi comportamentali in viaggio
In linea di principio sono le raccomandazioni vigenti delle autorità svizzere a stabilire se sia o no ragionevole recarsi in un Paese in cui vi è il rischio di sciopero, sommosse, guerre, attacchi terroristici, epidemie ecc. Tali autorità sono, in primo luogo, il Dipartimento federale degli affari esteri (DFAE) e l’Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP).
6. Obblighi in caso di sinistro
In caso di sinistro l’assicuratore deve essere immediatamente informato. L’assicuratore inoltra il caso all’ERV per l’ulteriore elaborazione.
Il centro prenotazioni (agenzia di viaggi, società di trasporti, locatore ecc.) deve essere informato immediatamente al verificarsi dell’evento.
In caso di sopraggiunta malattia o infortunio, va richiesto immediatamente l’intervento di un medico, che deve essere informato dei programmi di viag- gio e le cui prescrizioni devono essere osservate. La persona assicurata/ avente diritto deve esonerare i medici che l’anno curata dall’obbligo del se- greto nei confronti degli assicuratori.
All’ERV dovranno essere consegnati i seguenti documenti:
− conferma della prenotazione / fattura di viaggio e fatture relative alle spese di annullamento o alle spese per riprendere il viaggio (in originale),
− certificato medico dettagliato o certificato di morte o altro attestato xx- xxxxxxx e
− copia della polizza d’assicurazione.
7. Foro competente
In caso di controversie derivanti da questa assicurazione delle spese di an- nullamento, la parte ricorrente può adire il tribunale del domicilio svizzero o della sede dell’ente assicuratore (Assicurazione viaggi europea, Basilea).
BAGAGLI
1. Ambito di validità geografico
La copertura assicurativa ha validità in tutto il mondo.
2. Ambito di validità temporale
La protezione assicurativa vale per la durata della copertura riportata sulla polizza d’assicurazione, nella fattispecie per tutto il tempo e per tutte le volte in cui gli oggetti assicurati si trovano al di fuori della dimora abituale della persona assicurata.
La protezione assicurativa vale inoltre durante il trasporto con mezzi pubbli- ci per tutto il tempo in cui gli oggetti assicurati si trovano sotto la custodia di una compagnia di trasporti.
3. Oggetti assicurati
Sono assicurati tutti gli oggetti che le persone assicurate portano con sé in viaggio per il proprio fabbisogno personale.
In merito ad attrezzature sportive, sedie a rotelle o carrozzine per bambini, la protezione assicurativa è valida solo durante il trasporto con mezzi pubbli- ci e per tutto il tempo in cui questi oggetti si trovano sotto la custodia della compagnia di trasporti.
6. Prestazioni assicurative
6.1 Entità delle prestazioni
L’assicurazione rimborsa
a) in caso di danno totale di oggetti assicurati, il valore attuale; per valore attuale si intende il prezzo di acquisto originario detratto un deprezza- mento di almeno il 10 all’anno a partire dalla data di acquisto, comun- que non oltre il 60 ,
b) in caso di danno parziale, i costi per la riparazione, comunque non oltre il valore attuale,
c) per la totalità di oggetti preziosi, fino a un massimo del 50 della somma assicurata,
d) denaro contante e biglietti di viaggio esclusivamente in caso di rapina e fino al 20 della somma assicurata e comunque per un massimo di CHF 1’000, che salgono a CHF 2’000 per la sostituzione del biglietto,
e) danni da rottura fino al 20 della somma assicurata,
f) occhiali, lenti a contatto, protesi e sedie a rotelle fino al 20 della som- ma assicurata,
g) le spese di ripristino/riproduzione in caso di furto e/o perdita di passa- porto, carta d’identità, licenza di condurre, carta di circolazione o altri documenti simili e delle chiavi,
h) le operazioni (ma non le spese) di blocco in caso di furto e/o perdita di carte di credito e telefoni cellulari,
i) le spese per gli acquisti di prima necessità fino a CHF 1’000 a persona e
4. Oggetti non assicurati
Non sono assicurati
a) denaro contante e biglietti di viaggio (salvo punto 6.1 d),
b) titoli, attestati e documenti di ogni genere (salvo punto 6.1 g),
c) software,
d) metalli preziosi, pietre preziose e perle,
e) francobolli,
f) articoli commerciali e campionario,
g) oggetti con valore artistico o collezionistico,
h) strumenti musicali,
i) tavole da surf,
j) veicoli a motore, rimorchi, camper, barche e velivoli, tutti quanti compre- si i loro accessori,
k) oggetti di valore coperti da un’assicurazione speciale,
l) oggetti acquistati o ricevuti in regalo durante il viaggio (ad es. souvenir), che non appartengono al fabbisogno personale di viaggio e
m) oggetti che vengono portati con sé in viaggio ma che non rientrano nel fabbisogno personale di viaggio (regali, merce per terzi ecc.)
5. Eventi assicurati
Sono assicurati i seguenti eventi:
a) furto e furto con scasso,
b) rapina,
c) danneggiamento e distruzione,
d) perdita durante il trasporto su un mezzo pubblico e
e) consegna tardiva (almeno 6 ore) con un mezzo di trasporto pubblico.
In caso di campeggio, questi eventi sono assicurati solo all’interno delle aree camping ufficiali.
per un massimo di CHF 4’000 a famiglia ovvero a polizza d’assicurazione ed evento in caso di ritardi nella consegna del bagaglio dovuti a un mezzo di trasporto pubblico. Durante il viaggio di ritorno al domicilio non sussi- ste alcun diritto al rimborso,
j) per gli oggetti non di valore dimenticati in un veicolo chiuso, in un’imbar- cazione o in una tenda fino al 50 della somma assicurata, comunque per un massimo di CHF 2’000 per viaggio assicurato in caso di assicura- zione individuale e CHF 5’000 in caso di assicurazione per famiglie.
6.2 Somme di copertura
Le prestazioni sono limitate alla somma assicurata e ammontano a un mas- simo di CHF 4’000 a persona e CHF 10’000 a famiglia o polizza d’assicurazio- ne ed evento.
6.3 Esclusione di prestazioni
Sono escluse prestazioni per danni
a) conseguenti a usura, deperimento autoindotto, influsso di agenti atmo- sferici, insufficiente o difettosa natura degli oggetti o dell’imballaggio,
b) conseguenti all’abbandono, al trasferimento, alla perdita, alla caduta o a colpa personale,
c) a oggetti lasciati incustoditi, anche per breve tempo, in un luogo accessi- bile a chiunque, al di fuori della sfera d’influenza della persona assicurata,
d) a oggetti la cui custodia non sia adeguata al loro valore,
e) a oggetti di valore che sono stati lasciati su un veicolo, un’imbarcazione o in una tenda o che vengono consegnati a una compagnia di trasporto per il trasferimento, per tutto il tempo in cui questi oggetti si trovano sotto la custodia della compagnia di trasporti,
f) a oggetti che sono stati lasciati sopra o dentro a veicoli, imbarcazioni o tende durante la notte (dalle 22:00 alle 6:00),
g) riconducibili a eventi bellici o a terrorismo,
h) causati da eventi conseguenti a radiazioni ionizzanti di qualsiasi tipo, anche e soprattutto a trasmutazioni del nucleo dell’atomo,
i) provocati da atti dolosi, negligenza grave o trascuratezza o riconducibili alla mancata osservazione del comune obbligo di diligenza,
j) conseguenti a crimini o delitti commessi intenzionalmente o al tentativo di compierli.
6.4 Cessione del credito
Con il pagamento del danno da parte dell’ERV, la persona assicurata cede globalmente e automaticamente all’ERV il proprio credito derivante dal con- tratto assicurativo.
6.5 Responsabilità dell’ente assicuratore
L’ERV offre copertura assicurativa e risponde di indennizzi o altre agevola- zioni solo se questi non implicano una violazione di sanzioni o una limitazione delle risoluzioni ONU e se non comportano una violazione di sanzioni com- merciali o economiche della Svizzera, dell’Unione europea e degli Stati Uniti d’America.
7. Obblighi comportamentali in viaggio
Gli oggetti di valore, se non vengono indossati o utilizzati, devono
− essere affidati a una struttura ricettiva o a un guardaroba sorvegliato ai fini della custodia o
− essere custoditi all’interno di una stanza chiusa, non accessibile a nes- suno e ivi conservati separatamente. Le borse di ogni tipo, i beauty case e le valigette ventiquattrore o i portagioie non sono contenitori adeguati.
Occorre osservare e seguire le indicazioni di viaggio fornite dal Dipartimento federale degli affari esteri (DFAE) in merito alla rispettiva destinazione del viaggio, in particolare per quanto riguarda la criminalità locale e le relative misure cautelative da adottare.
8. Obblighi in caso di sinistro
In caso di sinistro l’assicuratore deve essere immediatamente informato. L’assicuratore inoltra il caso all’ERV per l’ulteriore elaborazione.
La persona assicurata deve,
a) in caso di furto e rapina, richiedere entro 24 ore un’indagine ufficiale, ovvero far verbalizzare l’accaduto (rapporto di polizia, denuncia di smar- rimento del biglietto aereo, ecc.) presso la stazione di polizia più vicina,
b) in caso di danneggiamento, ritardi nella consegna o perdita del baga- glio durante il trasporto, farsi confermare tempestivamente dall’ufficio competente (direzione dell’hotel, guida turistica, compagnia di trasporti, ecc.) le cause, le circostanze e l’entità del danno in un verbale di accer- tamento dei fatti, sul quale dovrà anche richiedere un indennizzo e
c) informare immediatamente per iscritto l’ERV motivando le richieste dopo il rientro dal viaggio.
All’ERV dovranno essere consegnati i seguenti documenti:
a) l’originale del verbale di accertamento dei fatti (rapporto della polizia, denuncia di smarrimento del biglietto aereo ecc.),
b) la conferma in originale, gli scontrini o le ricevute di acquisto e
c) copia della polizza d’assicurazione.
Gli oggetti danneggiati devono essere messi a disposizione dell’ERV.
9. Foro competente
In caso di controversie derivanti da questa assicurazione bagagli, la parte ricorrente può adire il tribunale del domicilio svizzero o della sede dell’ente assicuratore (Assicurazione viaggi europea, Basilea).
ÖKK PROTECT
Coop Protezione Giuridica SA, edizione 1.1.2019
INDICE
1. Fondamenti assicurativi 72
1.1 Ente assicuratore 72
1.2 Disposizioni comuni 72
1.3 Validità territoriale 72
1.4 Ambito di validità temporale 72
1.5 Persone assicurate 72
1.6 Inizio, durata e fine dell’assicurazione 72
1.7 Scioglimento del contratto collettivo 72
2. Entità della copertura 72
2.1 Basi contrattuali 72
2.2 Controversie assicurate 72
2.3 Sussidiarietà 72
2.4 Controversie non assicurate 72
3. Prestazioni assicurative 72
4. Caso di protezione giuridica 73
4.1 Notifica di caso di protezione giuridica 73
4.2 Elaborazione di un caso di protezione giuridica 73
4.3 Procedura in caso di divergenze di opinione 73
5. Foro competente 73
1. Fondamenti assicurativi
1.1 Ente assicuratore
L’ente assicuratore dell’assicurazione di protezione giuridica in materia sa- nitaria ÖKK PROTECT è Coop Protezione Giuridica SA, Xxxxxxxxxxxxxxxx 0, 0000 Xxxxx (in seguito: assicuratore).
La concessione della protezione giuridica in materia sanitaria avviene sulla base del contratto collettivo della ÖKK Versicherungen AG con l’assicuratore.
L’assicurazione malattie intermediaria è ÖKK.
1.2 Disposizioni comuni
Fanno stato le Disposizioni comuni (DC) della linea di prodotti ÖKK UNO o ÖKK LIVE riportate nella polizza assicurativa. Esse sono parte integrante delle disposizioni del presente prodotto assicurativo. Qualora le disposizioni del presente prodotto assicurativo divergano dalle DC, le disposizioni del presente prodotto assicurativo hanno la precedenza sulle DC.
1.3 Validità territoriale
La copertura assicurativa vale in tutto il mondo.
1.4 Ambito di validità temporale
La protezione giuridica viene concessa per controversie che si presentano durante la durata dell’assicurazione. Il caso subentra al momento della vio- lazione del diritto; nei casi di diritto assicurativo al momento in cui subentra l’evento assicurato. Con lo scioglimento di questa assicurazione cessa anche il diritto alla protezione giuridica per i casi avvenuti successivamente.
1.5 Persone assicurate
Sono assicurate le persone che hanno stipulato l’assicurazione ÖKK PROTECT presso ÖKK.
L’assicurazione include in aggiunta
− tutte le persone assicurate presso ÖKK in una polizza comune con la persona menzionata in precedenza;
− bambini e giovani fino a 18 anni compiuti che vivono nella stessa eco- nomia domestica della persona menzionata in precedenza e assicurati presso ÖKK.
In caso di decesso della persona assicurata a seguito di un evento assicura- to, i suoi successori in diritto sono assicurati per questo caso.
1.6 Inizio, durata e fine dell’assicurazione
Inizio, durata e fine dell’assicurazione si orientano alle DC applicabili in base alla polizza.
L’assicurazione può essere stipulata e applicata solo insieme a una delle seguenti coperture assicurative:
− ÖKK COMPLEMENTARE GENERALE
− ÖKK COMPLEMENTARE PRIVATA
− ÖKK OPTIMA
− ÖKK PREMIUM
− ÖKK COMBI
− ÖKK FAMILY
− ÖKK FAMILY FLEX
− ÖKK SALTO
− ÖKK MONDIAL-BASE
− ÖKK DENTAL
Se una persona che soddisfa le condizioni di ÖKK PROTECT si ritira da una polizza comune, la copertura assicurativa in ÖKK PROTECT continua. Tut- tavia, la persona assicurata ha un diritto di recesso entro tre mesi dalla comunicazione.
1.7 Scioglimento del contratto collettivo
L’assicurazione cessa con lo scioglimento del contratto collettivo tra l’assi- curatore e ÖKK Versicherungen AG. Lo scioglimento deve essere comunicato per iscritto alla persona assicurata al più tardi un mese prima dell’estinzione della copertura assicurativa.
2. Entità della copertura
2.1 Basi contrattuali
Il contenuto del contratto si basa sulle presenti Condizioni generali di assi- curazione ÖKK PROTECT, sulla Legge federale sul contratto di assicurazione (LCA), sulla Legge federale sulla sorveglianza delle imprese di assicurazione (LSA), nonché sull’Ordinanza sulla sorveglianza delle imprese di assicurazio- ne private (OS).
2.2 Controversie assicurate
Nell’ambito di un danno alla salute, sono assicurate le seguenti controversie:
− controversie relative al diritto della responsabilità civile (ad es. con for- nitori di prestazioni mediche, detentori di veicoli a motore dopo incidenti della circolazione, ecc.), in particolare:
− l’esercizio del diritto al risarcimento dei danni provocati da errori me- dici;
− l’obbligo di informazione nei confronti della persona assicurata con- cernente possibili ripercussioni di provvedimenti medici;
− carenza di informazioni e rifiuto di informazione, in particolare con- cernenti
– consultazione di documenti relativi a visite;
– consegna di radiografie e
− omissione di visite.
− controversie relative al diritto assicurativo (ad es. con l’assicurazione di responsabilità civile, con l’assicurazione infortuni, l’assicurazione malat- tie e l’assicurazione invalidità).
2.3 Sussidiarietà
Il diritto alla protezione giuridica esiste solo se e nella misura in cui le pre- stazioni non devono essere erogate da un altro assicuratore. Sono escluse dalla sussidiarietà le controversie con fornitori di prestazioni mediche e con le loro assicurazioni responsabilità civile.
2.4 Controversie non assicurate
Non sono assicurati:
− i casi non espressamente elencati;
− casi verificatisi prima dell’entrata in vigore della presente assicurazione;
− controversie dell’assicurato con Coop Protezione Giuridica SA e i suoi or- gani, nonché nei confronti di incaricati;
− casi relativi a
− trattamenti psichiatrici e psicoterapeutici;
− onorari e fatture (escluse le prestazioni non fornite);
− fatture dei premi di ÖKK;
− il rifiuto del diritto al risarcimento danni.
3. Prestazioni assicurative
L’assicuratore concede le prestazioni seguenti:
− la tutela degli interessi giuridici da parte del servizio giuridico di Coop Protezione Giuridica;
− la copertura fino a un massimo di CHF 250’000 per caso (o CHF 50’000 in xxxx xx xx xxxxx xxxx’Xxxxxx x xxx Xxxxx xxx Xxxxxxxxxxxx):
− dei costi dei legali incaricati;
− dei costi dei periti incaricati;
− delle spese giudiziarie e procedurali a carico della persona assicurata;
− delle tasse d’incasso per l’indennizzo accordato alla persona assicu- rata;
− delle indennità processuali da versare alla controparte;
Non sono coperti:
− risarcimento danni;
− i costi che deve assumere un terzo responsabile.
Le spese procedurali e per gli avvocati accordate all’assicurato devono esse- re inoltrate all’assicuratore.
4. Caso di protezione giuridica
4.1 Notifica di caso di protezione giuridica
L’insorgere di un caso di protezione giuridica deve essere notificato imme- diatamente all’assicuratore o a ÖKK, per iscritto se lo richiede. La persona assicurata deve sostenere l’assicuratore nell’elaborazione del caso di pro- tezione giuridica, deve rilasciare le procure e le informazioni necessarie, nonché inoltrare immediatamente le comunicazioni che riceve, in partico- lare dalle autorità. In caso di violazione di questi obblighi per propria colpa, l’assicuratore può ridurre le sue prestazioni in modo proporzionale ai costi aggiuntivi risultati. In caso di violazione grave, le prestazioni possono essere rifiutate.
4.2 Elaborazione di un caso di protezione giuridica
L’assicuratore adotta i provvedimenti adeguati alla tutela degli interessi del- la persona assicurata, previo accordo con la stessa. Se il coinvolgimento di un avvocato si rende necessario, in particolare per procedure giudiziarie o amministrative o a causa di conflitti di interesse, la persona assicurata può sceglierlo liberamente. Se non vi sono motivi validi per cambiare l’avvocato, la persona assicurata deve assumere le spese risultanti da un cambiamento.
4.3 Procedura in caso di divergenze di opinione
In presenza di divergenze di opinione in merito all’ulteriore procedura, in particolare in casi ritenuti senza possibilità di successo dall’assicuratore, su richiesta della persona assicurata viene avviata una procedura arbitrale. La funzione di arbitro viene attribuita a una persona scelta insieme dalle due parti. Per il resto, la procedura si basa sulle disposizioni sull’arbitrato conte- nute nel Codice di diritto processuale civile svizzero (CPC). Se una persona assicurata si assume i costi del processo, le prestazioni contrattuali vengono erogate se nella causa principale il risultato è meno costoso rispetto a quan- to stabilito dall’assicuratore.
5. Foro competente
Il foro competente è il domicilio svizzero della persona assicurata oppure Aarau.
ÖKK CAPITALE DI RISCHIO IN CASO
DI DECESSO O INVALIDITÀ IN SEGUITO A INFORTUNIO
SOLIDA Versicherungen AG, edizione 1.1.2019
INDICE
1. Fondamenti assicurativi | 75 | 6. Limitazioni delle prestazioni | 77 |
1.1 Ente assicuratore | 75 | 6.1 Principio | 77 |
1.2 Disposizioni comuni | 75 | 6.2 Esclusione di prestazioni | 77 |
1.3 Validità territoriale | 75 | 6.3 Riduzioni di prestazioni | 77 |
1.4 Ambito di validità temporale | 75 | 6.4 Decesso provocato da una persona avente diritto | |
1.5 Stipula dell’assicurazione | 75 | a prestazioni | 78 |
1.6 Determinazione dell’età | 75 | ||
1.7 Persone assicurate | 75 | 7. Costi di riqualificazione professionale | 78 |
1.8 Inizio, durata e fine dell’assicurazione | 75 | ||
1.9 Modifiche di copertura | 75 | 8. Premi | 78 |
1.10 Scioglimento del contratto collettivo di assicurazione 2. Entità della copertura 3. Somme assicurate | 75 75 75 | 9. Comportamento in caso di sinistro 10. Comunicazioni all’assicuratore | 78 78 |
3.1 Entità delle somme assicurate | 75 11. Luogo di adempimento e foro competente 78 | ||
3.2 Somme assicurate massime | 75 | ||
3.3 Somme massime in caso di incidenti aerei | 75 12. Diritto applicabile 78 | ||
4. Assicurazione di capitale in caso di decesso | 75 | ||
4.1 Persone beneficiarie | 75 | ||
4.2 Doppia somma in caso di decesso | 76 | ||
4.3 Deduzione del capitale d’invalidità | 76 | ||
5. Assicurazione di capitale per invalidità | 76 | ||
5.1 Principio | 76 | ||
5.2 Invalidità completa | 76 | ||
5.3 Invalidità parziale | 76 | ||
5.4 Deturpazione grave | 76 | ||
5.5 Disfunzioni fisiche preesistenti | 76 | ||
5.6 Indennizzo in caso di invalidità | 76 | ||
1. Fondamenti assicurativi
1.1 Ente assicuratore
L’ente assicuratore è SOLIDA Versicherungen AG, Zurigo (in seguito: assi- curatore).
La ÖKK Versicherungen AG ha stipulato un contratto di assicurazioni col- lettive con la SOLIDA Versicherungen AG per la concessione della copertura assicurativa in caso di morte o invalidità a causa di infortunio.
La ÖKK Versicherungen AG e le compagnie di assicurazione intermediarie (in seguito: ÖKK) non si assumono responsabilità per pretese che derivano da queste assicurazioni contro gli infortuni.
1.2 Disposizioni comuni
Fanno stato le Disposizioni comuni (DC) della linea di prodotti ÖKK UNO o ÖKK LIVE riportate nella polizza assicurativa. Esse sono parte integrante delle disposizioni del presente prodotto assicurativo. Qualora le disposizioni del presente prodotto assicurativo divergano dalle DC, le disposizioni del presente prodotto assicurativo hanno la precedenza sulle DC.
1.3 Validità territoriale
La copertura assicurativa vale in tutto il mondo. In caso di trasferimento all’estero, la prosecuzione dell’assicurazione si basa sulle condizioni di ÖKK MONDIAL.
1.4 Ambito di validità temporale
Un infortunio e le relative conseguenze sono assicurati se l’infortunio si è verificato nel corso della durata della copertura assicurativa.
1.5 Stipula dell’assicurazione
L’assicurazione può essere stipulata fino al compimento dei 65 anni.
1.6 Determinazione dell’età
L’età determinante dell’assicurato per l’assicurazione corrisponde alla diffe- renza tra l’anno civile e l’anno di nascita.
1.7 Persone assicurate
Sono assicurate persone singole che si sono annunciate per un’assicurazione contro gli infortuni conformemente alle presenti CGA e hanno ricevuto la polizza assicurativa.
1.8 Inizio, durata e fine dell’assicurazione
Inizio, durata e fine dell’assicurazione si orientano alle DC applicabili in base alla polizza.
1.9 Modifiche di copertura
Un aumento della somma assicurata è possibile fino al compimento del 65esimo anno.
1.10 Scioglimento del contratto collettivo di assicurazione
La copertura assicurativa termina con lo scioglimento del contratto collet- tivo di assicurazione tra l’assicuratore e ÖKK Versicherungen AG. Lo scio- glimento deve essere comunicato per iscritto alla persona assicurata al più tardi un mese prima della fine della copertura assicurativa.
2. Entità della copertura
L’assicurazione copre tutti gli infortuni professionali e non professionali, in- cluse le malattie professionali, nella misura in cui siano soggetti all’obbligo di indennità al momento del loro avvenimento in virtù della Legge federale sull’assicurazione contro gli infortuni (artt. 6-9 LAINF).
È considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involonta- rio, apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario. Inoltre, sono considerati infortuni oltre alle lesioni corporali indicate nelle DC appli- cabili in base alla polizza:
− danni alla salute causati dall’inalazione involontaria di gas e vapori e dall’assunzione per errore di sostanze velenose e caustiche;
− annegamento e
− i danni alla salute seguenti, nella misura in cui la persona assicurata li subisce involontariamente ed essi sono stati causati da un infortunio assicurato: assideramenti, colpi di calore, insolazioni, nonché danni alla salute dovuti alla radiazione ultravioletta, escluse le scottature solari.
3. Somme assicurate
3.1 Entità delle somme assicurate
Xxxxxxx le somme assicurate indicate nella polizza assicurativa.
3.2 Somme assicurate massime
3.2.1 Somme assicurate massime per bambini
Per bambini e ragazzi fino a 15 anni la somma assicurata massima in caso di decesso ammonta a CHF 20’000.
Il capitale legale in caso di decesso versato dalla presente e da altre assicu- razioni ammonta a massimo CHF 2’500 per i bambini che non hanno ancora due anni e mezzo e a massimo CHF 20’000 per i bambini che non hanno ancora compiuto 12 anni.
3.2.2 Somme assicurate massime in età avanzata
Le somme assicurate massime per le persone assicurate dai 66 anni in su am- montano a CHF 20’000 in caso di morte e a CHF 100’000 in caso di invalidità.
Eventuali somme assicurate maggiori vengono ridotte alle somme assicurate massime.
La progressione dell’assicurazione invalidità decade.
3.3 Somme massime in caso di incidenti aerei
La garanzia massima dell’assicuratore per una stessa persona da tutte le assicurazioni contro gli infortuni in essere dall’assicuratore è limitata a CHF 500’000 in caso di decesso a seguito di un incidente aereo e a CHF 1’000’000 in caso di invalidità totale (con corrispondente riduzione in caso di invalidità parziale).
4. Assicurazione di capitale in caso di decesso
4.1 Persone beneficiarie
Se l’infortunio provoca il decesso immediato o entro cinque anni della perso- na assicurata, l’assicuratore eroga la somma assicurata in caso di decesso
− al coniuge sopravvissuto;
− in sua assenza ai figli, ai figli adottivi e ai figliastri in parti uguali;
− in loro assenza ai genitori in parti uguali;
− in loro assenza ai fratelli e alle sorelle, se al momento dell’infortunio non avevano ancora 25 anni.
Coniugi e figli di un matrimonio celebrato dopo l’infortunio non hanno diritto a prestazioni.
La persona assicurata può – con comunicazione scritta a ÖKK e in deroga alla norma riportata qui sopra – designare beneficiari o escludere aventi diritto. Una dichiarazione di questo tipo può essere revocata o modificata per iscritto in ogni momento.
In assenza di tutti gli aventi diritto citati, l’assicuratore rimborsa le spese di sepoltura, tuttavia al massimo il 10 della somma assicurata fino a un massimo di CHF 10’000.
4.2 Doppia somma in caso di decesso
Se lo stesso infortunio provoca il decesso di ambedue i genitori, l’assicurato- re versa in parti uguali ai figli, figliastri e figli adottivi minorenni o permanen- temente inabili al lavoro che necessitano di assistenza il doppio del capitale in caso di decesso di ognuno dei due genitori assicurati.
4.3 Deduzione del capitale d’invalidità
Dal capitale in caso di decesso viene dedotto l’eventuale capitale d’invalidità già versato per lo stesso infortunio.
− udito da un orecchio 15
− udito da un orecchio, se quello dell’altro orecchio era
già completamente perso prima del caso assicurativo 30
− olfatto 10
− gusto 10
− rene 20
− milza 5
− grande limitazione funzionale molto dolorosa della spina dorsale 50
In caso di perdita soltanto parziale o di incapacità all’uso soltanto parziale si
applica un grado d’invalidità corrispondentemente ridotto.
5. Assicurazione di capitale per invalidità
5.1 Principio
Se l’infortunio provoca un’invalidità presumibilmente permanente di una persona assicurata, l’assicuratore versa la somma di assicurazione concor- data in caso di invalidità:
− in caso di invalidità completa l’intera somma assicurata,
− in caso di invalidità parziale una parte della somma assicurata corrispon- dente al grado di invalidità.
La determinazione definitiva del grado di invalidità avviene solamente sulla base dello stato di salute permanente presumibile della persone assicurata, al più tardi tuttavia cinque anni dopo l’infortunio. A questo scopo si calco- la il grado attuale di invalidità al momento della determinazione. Eventuali modifiche successive del grado di invalidità, tra cui ricadute e conseguenze tardive, non vengono più considerate. Un’incapacità al guadagno o al lavoro intervenuta a causa dell’evento non viene considerata nella determinazione del grado di invalidità.
Ha diritto al capitale di invalidità esclusivamente la persona assicurata.
5.2 Invalidità completa
È considerata invalidità completa
− la perdita o l’incapacità dell’uso di ambedue le braccia o mani;
− la perdita o l’incapacità dell’uso di ambedue le gambe o piedi o la contem- poranea perdita di un braccio o di una mano e di una gamba o di un piede;
− paralisi totale e/o
− cecità completa.
5.3 Invalidità parziale
In caso di invalidità parziale viene versata quella parte della somma assicu- rata prevista per l’invalidità totale corrispondente al grado d’invalidità. La determinazione del grado d’invalidità avviene in base alla scala seguente: perdita o incapacità completa dell’uso di
− parte superiore del braccio 70
− avambraccio 65
− mano 60
− pollice con metacarpo 25
− pollice, metacarpo conservato 22
− parte anteriore del pollice 10
− indice 15
− medio 10
− anulare 9
− mignolo 7
− parte superiore della gamba 60
− parte inferiore della gamba 50
− piede 45
− alluce 8
− dito del piede 3
− vista da un occhio 30
− vista dal secondo occhio per persone non vedenti da un occhio 50
− udito completo 60
Se la determinazione del grado di invalidità in base alla scala non è possibile, essa avviene secondo le direttive per il calcolo della menomazione dell’inte- grità conformemente alla Legge federale sull’assicurazione contro gli infor- tuni (LAINF) e all’Ordinanza sull’assicurazione contro gli infortuni (OAINF). Si applicano in particolare le tabelle pubblicate dalla SUVA «Indennità per menomazione dell’integrità a norma LAINF».
In caso di perdita o incapacità dell’uso contemporanea di più arti a seguito dello stesso infortunio, il grado di invalidità viene di regola determinato tra- mite addizione delle aliquote percentuali. Il grado di invalidità non può tut- tavia superare il 100 . In caso di perdita di tutte le dita di una mano viene versato al massimo il capitale di invalidità che entrerebbe in considerazione per la perdita della mano corrispondente.
5.4 Deturpazione grave
Per le deturpazioni gravi e durevoli del corpo umano in seguito a infortunio (danni estetici come ad es. cicatrici) per le quali non è previsto un capitale d’invalidità, che però comportano un aggravio della posizione sociale della persona assicurata, l’assicuratore corrisponde al massimo le seguenti ali- quote della somma assicurata concordata per l’invalidità:
− 10 in caso di deturpazione del viso,
− 5 in caso di deturpazione di altre parti del corpo normalmente visibili. La prestazione per danni estetici è limitata a CHF 20’000.
La progressione decade.
5.5 Disfunzioni fisiche preesistenti
Se disfunzioni fisiche preesistenti, eccetto la perdita del secondo occhio o dell’udito del secondo orecchio, hanno aggravato le conseguenze dell’in- fortunio, non si contempla una prestazione di valore più elevato. Se prece- dentemente all’infortunio parti corporee risultavano già completamente o parzialmente pregiudicate o compromesse nella capacità d’uso, al momento della determinazione del grado d’invalidità sarà dedotto il grado d’invalidità preesistente stabilito secondo i criteri di cui sopra.
Se malattie o infermità preesistenti che non sono state provocate dall’in- fortunio hanno aggravato nettamente le conseguenze dell’infortunio, le pre- stazioni assicurative vengono ridotte in modo proporzionale già al momento della determinazione del grado di invalidità e non soltanto al momento della determinazione del capitale d’invalidità.
5.6 Indennizzo in caso di invalidità
In caso di invalidità superiore al 25 l’indennizzo aumenta progressivamen- te fino al 350 della somma assicurata.
Grado d’invalidità ( ) | Indennizzo ( ) della somma d’assicurazione |
1 | 1 |
2 | 2 |
3 | 3 |
4 | 4 |
5 | 5 |
6 | 6 |
7 | 7 |
8 | 8 |
9 | 9 |
10 | 10 |
11 | 11 |
12 | 12 |
13 | 13 |
14 | 14 |
15 | 15 |
16 | 16 |
17 | 17 |
18 | 18 |
19 | 19 |
20 | 20 |
21 | 21 |
22 | 22 |
23 | 23 |
24 | 24 |
25 | 25 |
26 | 28 |
27 | 31 |
28 | 34 |
29 | 37 |
30 | 40 |
31 | 43 |
32 | 46 |
33 | 49 |
34 | 52 |
35 | 55 |
36 | 58 |
37 | 61 |
38 | 64 |
39 | 67 |
40 | 70 |
41 | 73 |
42 | 76 |
43 | 79 |
44 | 82 |
45 | 85 |
46 | 88 |
47 | 91 |
48 | 94 |
49 | 97 |
50 | 100 |
Grado d’invalidità ( )
Indennizzo ( ) della somma
6.2 Esclusione di prestazioni
Non sussiste alcun diritto alle prestazioni assicurative:
d’assicurazione
51 | 105 |
52 | 110 |
53 | 115 |
54 | 120 |
55 | 125 |
56 | 130 |
57 | 135 |
58 | 140 |
59 | 145 |
60 | 150 |
61 | 155 |
62 | 160 |
63 | 165 |
64 | 170 |
65 | 175 |
66 | 180 |
67 | 185 |
68 | 190 |
69 | 195 |
70 | 200 |
71 | 205 |
72 | 210 |
73 | 215 |
74 | 220 |
75 | 225 |
76 | 230 |
77 | 235 |
78 | 240 |
79 | 245 |
80 | 250 |
81 | 255 |
82 | 260 |
83 | 265 |
84 | 270 |
85 | 275 |
86 | 280 |
87 | 285 |
88 | 290 |
89 | 295 |
90 | 300 |
91 | 305 |
92 | 310 |
93 | 315 |
94 | 320 |
95 | 325 |
96 | 330 |
97 | 335 |
98 | 340 |
99 | 345 |
100 | 350 |
6. Limitazioni delle prestazioni
6.1 Principio
Non trovano applicazione le condizioni relative alle limitazioni delle presta- zioni delle DC applicabili in base alla polizza.
− a seguito di guerre, guerre civili o situazioni simili a guerre;
− in Svizzera, nel Principato del Liechtenstein o nei Paesi limitrofi;
− all’estero, a meno che l’infortunio avvenga entro 14 giorni dalla prima insorgenza di tali avvenimenti nel Paese in cui la persona assicurata soggiorna e che essa sia stata sorpresa dagli eventi bellici in tale Paese;
− a seguito di terremoti in Svizzera e nel Principato del Liechtenstein;
− a seguito di pericoli straordinari. Sono considerati tali:
− servizio militare all’estero;
− partecipazione ad eventi bellici, atti terroristici, compimento di xxxxxxx;
− partecipazione a risse e scontri, a meno che la persona assicurata sia rimasta ferita senza essere coinvolta o prestando aiuto a persona inerme;
− pericoli cui la persona assicurata si espone con atti provocatori;
− conseguenze di disordini di ogni genere, a meno che la persona assicu- rata provi di non aver collaborato direttamente o indirettamente con gli istigatori dei disordini in questione;
− a seguito di crimini o delitti commessi intenzionalmente dalla persona as- sicurata o a seguito della partecipazione agli stessi, oppure del tentativo di compierli, anche nel caso in cui tale delitto sia stato semplicemente messo in conto;
− a seguito dell’effetto di raggi ionizzanti e danni derivanti da energia nu- cleare;
− nel caso di incidenti in cui la persona assicurata presenti un tasso alco- lemico uguale o superiore al 2 per mille, a meno che sia esclusa con ogni evidenza una relazione causale tra lo stato di ebrezza e l’infortunio;
− quale conseguenza di atti temerari (azioni con cui la persona assicurata si espone a un pericolo particolarmente grave senza prendere o poter prendere le precauzioni per limitare il rischio a un livello ragionevole);
− a seguito di suicidio o danni alla salute che la persona assicurata si è pro- vocata intenzionalmente o in uno stato di completa o parziale incapacità di discernimento;
− a seguito dell’assunzione o l’iniezione intenzionale di medicamenti, dro- ghe e prodotti chimici;
− quale conseguenza di interventi medici o chirurgici che non si sono resi necessari in seguito a un infortunio assicurato,
− durante l’uso di velivoli in qualità di pilota militare, altro membro dell’e- quipaggio militare e granatiere paracadutista;
− durante lanci con i paracaduti militari;
− durante viaggi aerei, se la persona assicurata viola intenzionalmente prescrizioni delle autorità o se non è in possesso dei documenti e delle autorizzazioni ufficiali;
− in caso di partecipazione ai costi legali e regolamentari della persona assicurata nell’ambito dell’assicurazione obbligatoria per le cure medi- co-sanitarie.
6.3 Riduzioni di prestazioni
6.3.1 Negligenza grave
L’assicuratore rinuncia al diritto di ridurre le prestazioni in caso di grave negligenza nel provocare l’infortunio assicurato.
6.3.2 Fattori estranei all’infortunio
Se fattori estranei all’infortunio influiscono sul decorso di un infortunio assi- curato, l’assicuratore accorda solo una parte delle prestazioni convenute che verrà stabilita sulla base di una perizia medica. In questo contesto, i fattori estranei all’infortunio vengono dedotti già al momento della determinazione del grado d’invalidità e non soltanto al momento della determinazione del capitale d’invalidità.
6.3.3 Violazione dei doveri in caso di sinistro
In caso di violazione colposa degli obblighi da parte della persona assicurata, le prestazioni possono essere ridotte.
6.3.4 Ulteriori riduzioni di prestazioni
Ulteriori riduzioni delle prestazioni si basano sulle disposizioni della LAINF vigenti al momento dell’infortunio oppure dell’insorgere della malattia pro- fessionale (artt. 37–39).
6.4 Decesso provocato da una persona avente diritto a prestazioni
La persona beneficiaria che ha provocato intenzionalmente il decesso della persona assicurata svolgendo un crimine o un delitto non ha diritto a presta- zioni in denaro. Alla persona beneficiaria che ha provocato con negligenza grave il decesso della persona assicurata vengono ridotte le prestazioni a cui ha diritto. In casi particolarmente gravi, le prestazioni possono essere negate.
7. Costi di riqualificazione professionale
Qualora sia necessaria una riqualificazione professionale in seguito a un infortunio per cui l’assicuratore ha fornito delle prestazioni, l’assicuratore si assume le relative spese appropriate, al massimo il 10 della somma d’invalidità assicurata.
8. Premi
Trovano applicazione le condizioni relative a premi e pagamenti delle DC applicabili in base alla polizza.
9. Comportamento in caso di sinistro
Un infortunio che provocherà presumibilmente un obbligo di prestazione da parte dell’assicuratore va notificato immediatamente a ÖKK.
Un decesso deve essere notificato subito, al più tardi entro dieci giorni.
La persona assicurata deve sottoporsi alle visite e alle prescrizioni dei medi- ci incaricati dall’assicuratore a sue spese.
In caso di omissione, la persona assicurata perde tutti i diritti ed è tenuta a fornire all’assicuratore entro 30 giorni dal corrispondente sollecito scrit- to ogni informazione richiesta concernente lo stato di salute precedente e attuale, il decorso dell’infortunio e la guarigione. La persona assicurata e le persone aventi diritto devono motivare a proprie spese con attestati medici i loro diritti. Gli attestati medici possono essere raccolti anche dall’assicu- ratore.
La persona assicurata è tenuta a esonerare dal segreto professionale tutti i medici presso i quali è stata curata in seguito a infortunio o malattia, affin- ché possano fornire all’assicuratore ogni informazione richiesta.
Se la persona assicurata o gli aventi diritto non adempiono per colpa propria a uno di questi doveri, l’assicuratore può dedurre dalle prestazioni la som- ma che sarebbe stata risparmiata in caso di notifica tempestiva, a meno che la persona assicurata o gli aventi diritto provino che la violazione del contratto non ha influito sulle conseguenze dell’infortunio e sulle relative constatazioni.
10. Comunicazioni all’assicuratore
Tutte le comunicazioni e gli avvisi vanno indirizzati a ÖKK. L’assicuratore riconosce queste comunicazioni e questi avvisi come se fossero stati ef- fettuati a lui. Tutte le comunicazioni da parte dell’assicuratore avvengono con validità giuridica all’ultimo indirizzo indicato in Svizzera dalla persona assicurata o avente diritto.
11. Luogo di adempimento e foro competente Oltre al foro competente di Zurigo, per le controversie derivanti dal presente contratto l’assicuratore riconosce anche il foro competente presso il domici- lio svizzero della persona assicurata o avente diritto. L’assicuratore adempie i suoi obblighi presso il domicilio della persona assicurata o avente diritto.
12. Diritto applicabile
Per il resto, per la presente assicurazione si applicano le prescrizioni della Legge federale del 2 aprile 1908 sul contratto d’assicurazione (LCA).
ÖKK CAPITALE DI RISCHIO IN CASO
DI DECESSO O INVALIDITÀ IN SEGUITO A MALATTIA
ÖKK Versicherungen AG, edizione 1.1.2018
INDICE
1. Fondamenti assicurativi | 80 | 5. Obblighi della persona assicurata | 83 | |
1.1 Fondamenti | 80 | 5.1 Obbligo di notifica e verifica dello stato di salute | 83 | |
1.2 Scopo e contenuto dell’assicurazione | 80 | 5.2 Comportamento in caso di sinistro | 84 | |
1.3 Disposizioni comuni | 80 | 5.3 Obbligo di collaborazione in caso di malattia | 84 | |
1.4 Parti contrattuali e rapporti assicurativi | 80 | 5.4 Comunicazioni e avvisi | 84 | |
1.5 Persone assicurate | 80 | |||
1.6 Anno assicurativo | 80 | 6. Premi | 84 | |
1.7 Determinazione dell’età | 80 | |||
1.8 Ammissione all’assicurazione | 80 | 7. Disposizioni particolari | 84 | |
7.1 Servizio militare | 84 | |||
2. Copertura assicurativa | 80 | 7.2 | Luogo di adempimento | 84 |
2.1 Inizio della copertura assicurativa | 80 | 7.3 | Foro competente e diritto applicabile | 84 |
2.2 Presentazione della domanda | 80 | 7.4 | Entrata in vigore e modifiche | 84 |
2.3 Nessuna protezione assicurativa | 80 | |||
2.4 Cessazione della copertura assicurativa | 80 | |||
2.5 Validità territoriale della copertura assicurativa | 80 | |||
3. Inizio, durata e fine dell’assicurazione | 80 | |||
3.1 Inizio e durata dell’assicurazione | 80 | |||
3.2 Modifica dell’assicurazione | 80 | |||
3.3 Sospensione dell’assicurazione | 80 | |||
3.4 Fine dell’assicurazione | 80 | |||
4. Prestazioni | 81 | |||
4.1 Panoramica delle prestazioni | 81 | |||
4.2 Definizione dei termini | 81 | |||
4.3 Somme assicurate | 81 | |||
4.4 Capitale in caso di invalidità | 82 | |||
4.5 Capitale in caso di decesso | 82 | |||
4.6 Nessun diritto a prestazioni assicurative | 83 | |||
4.7 Diritto ridotto a prestazioni assicurative | 83 | |||
4.8 Garanzia e versamento delle prestazioni | 83 | |||
1. Fondamenti assicurativi
1.1 Fondamenti
I fondamenti del contratto «ÖKK Capitale di rischio in caso di decesso o invalidità in seguito a malattia» sono composti dalla domanda individuale, dalla polizza, dalle Disposizioni comuni (DC) e dalle Condizioni generali di assicurazione (CGA CDI-M) in merito all’assicurazione complementare capi- tale di rischio in caso di decesso o invalidità in seguito a malattia, nonché a titolo sussidiario dalle disposizioni della Legge federale del 2 aprile 1908 sul contratto d’assicurazione (LCA).
1.2 Scopo e contenuto dell’assicurazione
Lo scopo della presente assicurazione complementare capitale di rischio consiste nella protezione delle persone assicurate contro le conseguenze economiche in caso di decesso e invalidità in seguito a malattia.
Il contenuto della presente assicurazione complementare capitale di rischio consiste in una prestazione in capitale unica per la copertura delle conse- guenze economiche in caso di decesso o invalidità in seguito a malattia.
1.3 Disposizioni comuni
Fanno stato le Disposizioni comuni (DC) della linea di prodotti ÖKK UNO o ÖKK LIVE riportate nella polizza assicurativa. Esse sono parte integrante delle disposizioni del presente prodotto assicurativo. Qualora le disposizioni del presente prodotto assicurativo divergano dalle DC, le disposizioni del presente prodotto assicurativo hanno la precedenza sulle DC.
1.4 Parti contrattuali e rapporti assicurativi
La parte contrattuale della presente assicurazione complementare contro i rischi è la ÖKK Versicherungen AG (in seguito: ÖKK) quale contraente in un contratto di assicurazione collettiva sulla vita con la Helvetia Xxxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx XX, Xx. Xxxxx-Xxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx (in seguito: Helvetia) quale assicuratore. Quest’ultima è l’unico soggetto che assume il rischio. Soltanto ÖKK eroga le prestazioni assicurate alle persone assicurate e alle persone aventi diritto. Queste non hanno alcun diritto di pretesa diretto nei confronti di Helvetia.
1.5 Persone assicurate
Sono assicurabili singole persone con domicilio in Svizzera nonché i fronta- lieri e i loro familiari che si assicurano volontariamente ai sensi delle CGA CDI-M.
Vengono assicurate singole persone che nel momento della presentazione della domanda sono assicurate con un’assicurazione malattia o un’assicu- razione malattia complementare di ÖKK, oppure ne hanno fatto richiesta e diventeranno clienti di ÖKK.
1.6 Anno assicurativo
L’anno assicurativo inizia il 1° gennaio e termina il 31 dicembre.
1.7 Determinazione dell’età
L’età determinante per l’assicurazione (età effettiva) della persona assicura- ta corrisponde alla differenza tra l’anno civile e l’anno di nascita.
1.8 Ammissione all’assicurazione
L’ammissione all’assicurazione avviene in linea di principio sulla base del questionario sullo stato di salute compilato nell’ambito della richiesta. L’am- missione non è sempre possibile. Se l’ammissione all’assicurazione viene richiesta nei primi 90 giorni di vita a decorrere dalla nascita della persona assicurata, non è necessaria alcuna verifica dello stato di salute.
2. Copertura assicurativa
2.1 Inizio della copertura assicurativa
La copertura assicurativa inizia il giorno comunicato per iscritto da ÖKK al richiedente, tuttavia al più presto alla data confermata sulla polizza di assicurazione se la persona assicurata al momento dell’inizio della copertura assicurativa dispone della completa capacità lavorativa.
2.2 Presentazione della domanda
Il contraente deve compilare in modo completo e veritiero il contratto di assicurazione, firmarlo e inoltrarlo a ÖKK. La persona assicurata o il suo rappresentante legale deve rispondere in modo completo e veritiero alle domande in merito allo stato di salute e ad altre caratteristiche di rischio.
Se per l’accettazione di una domanda non è stato stabilito un termine più breve, il richiedente rimane vincolato per 14 giorni. Se l’assicurazione richie- de una visita medica, il richiedente rimane vincolato per quattro settimane.
2.3 Nessuna protezione assicurativa
Non sussiste alcuna copertura assicurativa se il sinistro è da ricondurre a una malattia, un’infermità o a conseguenze di un infortunio presenti già pri- ma dell’inizio della copertura assicurativa.
Inoltre non sussiste alcuna copertura assicurativa per neonati nei primi 90 giorni di vita, nonché per casi assicurativi da ricondurre a una malattia, a un’infermità o a conseguenze di un infortunio insorte nei primi 90 giorni di vita.
2.4 Cessazione della copertura assicurativa
Se la persona assicurata partecipa a interventi militari in zone di crisi per l’attuazione di misure di mantenimento della pace (ad es. caschi blu dell’O- NU, berretti gialli dell’OCSE, ecc.), la copertura assicurativa cessa.
2.5 Validità territoriale della copertura assicurativa
La copertura assicurativa vale in tutto il mondo.
3. Inizio, durata e fine dell’assicurazione
3.1 Inizio e durata dell’assicurazione
L’assicurazione inizia al più presto con la nascita e al più tardi il giorno del compimento del 60esimo anno di età della persona assicurata (età di stipula).
Il rapporto assicurativo dura al massimo fino al giorno del compimento del 65esimo anno di età della persona assicurata (limite d’età).
Prima del raggiungimento dell’età di stipula, la stipula dell’assicurazione è sempre possibile, anche durante l’anno civile. L’assicurazione può essere richiesta con validità a partire da ogni primo giorno del mese.
3.2 Modifica dell’assicurazione
Per aumentare la somma assicurata nel quadro delle categorie di età e delle somme assicurate predefinite da ÖKK, la persona assicurata può inoltrare una corrispondente domanda prima dell’età di stipula. ÖKK non è tuttavia obbligata ad accettarla.
3.3 Sospensione dell’assicurazione
La sospensione dell’assicurazione non è consentita.
3.4 Fine dell’assicurazione
L’assicurazione e di conseguenza la copertura assicurativa cessano nei casi seguenti:
− in caso di decesso della persona assicurata;
− in caso di trasferimento all’estero (a eccezione dell’ottenimento dello statuto di frontaliere);
− in caso di raggiungimento del limite d’età il giorno successivo al compi- mento del 65esimo anno di età;
− in caso di versamento di un capitale d’invalidità;
− in caso di disdetta ai sensi delle DC applicabili in base alla polizza.
L’assicurazione cessa inoltre in caso di scioglimento del contratto di assicu- razione collettiva sulla vita tra Helvetia e ÖKK. Lo scioglimento deve essere comunicato per iscritto al contraente al più tardi due mesi prima dell’estin- zione della copertura assicurativa.
4. Prestazioni
4.1 Panoramica delle prestazioni
Nel quadro della copertura assicurativa, in caso di decesso e di invalidità a seguito di malattia ÖKK concede le prestazioni seguenti alla/e persona/e avente/i diritto:
− in caso di decesso
− capitale in caso di decesso e
− in caso di presumibile incapacità lavorativa duratura (invalidità)
− capitale in caso di invalidità.
4.2 Definizione dei termini
4.2.1 Invalidità
È considerata invalidità l’incapacità lavorativa presumibilmente duratura totale o parziale a seguito di malattia.
4.2.2 Malattia
È considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un’incapacità al lavoro.
4.2.3 Inabilità al lavoro
È considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d’attività abituale.
4.2.4 Incapacità al guadagno
È considerata incapacità al guadagno la perdita, totale o parziale, della pos- sibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in consi- derazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e che perdura dopo essersi sottoposti alle cure e alle misure d’integrazione ragionevolmente esigibili.
La persona assicurata è considerata incapace al guadagno se a seguito di un danno alla salute fisica, mentale o psichica comprovabile oggettivamente a livello medico non è in grado di svolgere il proprio lavoro o un’altra attività lucrativa ragionevolmente esigibile e per tale motivo al contempo subisce una perdita di guadagno.
Un’incapacità al guadagno viene riconosciuta come permanente se la per- sona assicurata ha fornito la prova che la continuazione del trattamento medico non fa sperare in un miglioramento significativo della capacità di guadagno e che l’incapacità al guadagno durerà presumibilmente per tutta la vita.
4.2.5 Esigibilità
Un’attività è esigibile se corrisponde alle capacità e alla posizione sociale precedenti della persona assicurata, anche se le nozioni necessarie devono essere acquisite con una riqualificazione professionale.
4.3 Somme assicurate
4.3.1 Entità delle somme assicurate
Sono determinanti le somme assicurate indicate nella polizza assicurativa.
Per i bambini che non hanno ancora compiuto due anni e mezzo il capitale legale in caso di decesso ammonta a massimo CHF 2’500.
4.3.2 Somme assicurate massime
Le somme assicurate massime dipendono dall’età della persona assicurata conformemente alla tabella seguente.
Fascia d’età | Somma assicurata massima | Somma assicurata massima |
Decesso (CHF) Invalidità (CHF) | ||
Bambini piccoli da 0 a 3 anni | 20’000* | 200’000 |
Bambini da 4 a 15 anni | 20’000 | 200’000 |
Adulti da 16 a 50 anni | 300’000 | 300’000 |
Adulti da 51 a 55 anni | 200’000 | 200’000 |
Adulti da 56 a 65** anni | 100’000 | 100’000 |
* Per i bambini che non hanno ancora compiuto due anni e mezzo il capita- le legale in caso di decesso ammonta a massimo CHF 2’500.
** Fino al limite d’età conformemente al punto 3.1.
Al raggiungimento di una nuova fascia di età le somme assicurate vengono ridotte alle somme assicurate massime della corrispondente fascia di età e i premi vengono adeguati di conseguenza. Se ciò non è possibile, le somme assicurate rimangono invariate.
4.3.3 Causalità sorpassante
Se la persona assicurata muore prima del versamento della prestazione re- lativa al capitale di invalidità, viene versata solo la somma in capitale in caso di decesso assicurata. Se non è stata assicurata alcuna prestazione di decesso, la prestazione relativa al capitale di invalidità decade se la persona muore prima del versamento.
4.3.4 Diminuzione digressiva delle prestazioni in capitale dopo il 56esimo e fino al 65esimo anno di età
Età | Capitale | Prestazione | Somma | Premio |
assicurato | in capitale | versata |
Le prestazioni in capitale di decesso e di invalidità diminuiscono in modo digressivo tra i 57 e 65 anni del 10 della somma assicurata ogni anno, conformemente alla tabella seguente. I premi rimangono invariati.
57° anno di età | 100’000 | 90 | 90’000 | 100 |
58° anno di età | 100’000 | 80 | 80’000 | 100 |
59° anno di età | 100’000 | 70 | 70’000 | 100 |
60° anno di età | 100’000 | 60 | 60’000 | 100 |
61° anno di età | 100’000 | 50 | 50’000 | 100 |
62° anno di età | 100’000 | 40 | 40’000 | 100 |
63° anno di età | 100’000 | 30 | 30’000 | 100 |
64° anno di età | 100’000 | 20 | 20’000 | 100 |
65° anno di età | 100’000 | 10 | 10’000 | 100 |
max. CHF max. CHF 56° anno di età 100’000 100 100’000 100
4.4 Capitale in caso di invalidità
4.4.1 Diritto al capitale in caso di invalidità
Il diritto della persona assicurata al capitale in caso di invalidità concordato sorge se la persona assicurata diventa presumibilmente inabile al guadagno in modo permanente prima del limite d’età.
4.4.2 Momento del diritto al capitale in caso di invalidità
ÖKK versa il capitale in caso di invalidità al più presto dopo un periodo di attesa di 24 mesi. Il periodo di attesa inizia il giorno in cui la persona assicu- rata ha consultato per la prima volta un medico in merito alla malattia che ha provocato l’incapacità al lavoro e il medico ha attestato un’incapacità al lavoro pari ad almeno il 40 .
In caso di ricaduta o di nuova incapacità al lavoro a seguito del disturbo precedente entro 12 mesi dalla fine di un’incapacità al lavoro già annunciata non viene conteggiato un nuovo periodo di attesa.
Se le prestazioni dell’assicurazione federale per l’invalidità vengono versate prima o se l’incapacità al guadagno permanente è definitivamente stabilita, il capitale in caso di invalidità assicurato parziale o totale può essere versato in anticipo.
L’assicuratore decide in merito al singolo caso.
4.4.3 Basi di calcolo della prestazione in capitale di invalidità
Per il calcolo della prestazione in capitale sono determinanti il capitale in caso di invalidità assicurato, l’età all’inizio del periodo di attesa che prova per la prima volta l’incapacità al lavoro dal punto di vista medico, e il grado di incapacità al guadagno della persona assicurata stabilito da ÖKK.
4.4.4 Graduazione della prestazione in capitale di invalidità
La prestazione in capitale di invalidità viene graduata e stabilita in relazione al grado di incapacità al guadagno della persona assicurata.
− In caso di incapacità al guadagno compresa tra il 70 e il 100 , la per- sona assicurata ha diritto al versamento dell’intero capitale di invalidità.
− In caso di incapacità al guadagno compresa tra il 40 e il 70 , la perso- na assicurata ha diritto al versamento del capitale di invalidità in propor- zione al grado di invalidità stabilito.
− In caso di incapacità al guadagno inferiore al 40 non vi è alcun diritto al versamento di un capitale di invalidità.
4.4.5 Cambiamento del grado di incapacità al guadagno
In caso di cambiamenti del grado di incapacità al guadagno successivi al versamento del capitale di invalidità, le prestazioni non vengono adeguate in base al nuovo grado di incapacità al guadagno.
4.4.6 Determinazione del grado di incapacità al guadagno per adulti con attività lucrativa
Per le persone con attività lucrativa, il grado di incapacità al guadagno viene stabilito sulla base della perdita di guadagno subita dalla persona assicurata. In linea di principio viene riconosciuto il grado di invalidità determinato in modo giuridicamente vincolante dall’assicurazione federale per l’invalidità.
Per le persone con attività lucrativa con reddito regolare, il reddito soggetto all’AVS del mese precedente all’inizio del periodo di attesa funge da base per la determinazione del grado di incapacità al guadagno. Per determinare la perdita di guadagno di persone con attività lucrativa e reddito variabile o irregolare viene considerato il reddito medio soggetto all’AVS degli ultimi due anni civili prima dell’inizio del periodo di attesa.
Nel caso di lavoratori indipendenti, il grado di incapacità al guadagno viene determinato in base al reddito medio soggetto all’AVS degli ultimi due anni civili prima dell’inizio del periodo di attesa, oppure in base alla perdita di guadagno effettivamente subita dalla persona assicurata negli ultimi due
anni di esercizio. A questo scopo si paragona il reddito ottenuto da attività lucrativa prima del verificarsi dell’incapacità al guadagno con quello che la persona assicurata consegue ancora dopo il verificarsi dell’incapacità di guadagno, oppure quello che potrebbe ancora conseguire in un mercato del lavoro equilibrato. La differenza, espressa in percentuale del reddito prece- dente, corrisponde al grado di incapacità al guadagno.
4.4.7 Determinazione del grado di incapacità al guadagno per adulti senza attività lucrativa o con attività lucrativa a tempo parziale
Nel caso di persone senza attività lucrativa e di persone che rinunciano com- pletamente o in parte alla loro attività lucrativa per motivi non legati alla salute, il grado di incapacità al guadagno viene stabilito grazie a un con- fronto di attività. A questo scopo vengono calcolati, ponderati e confrontati i compiti e le attività della persona assicurata prima e dopo il verificarsi della malattia. I compiti e le attività svolti prima del verificarsi dell’incapacità al guadagno vengono messi in relazione con quelli che possono ancora essere svolti dopo il verificarsi dell’incapacità al guadagno. L’impossibilità di essere attivi nella professione e nel campo di attività precedenti viene equiparata all’incapacità al guadagno. La differenza, espressa in percentuale dell’atti- vità precedente, corrisponde al grado di incapacità al guadagno. In linea di principio viene riconosciuto il grado invalidità determinato in modo giuridica- mente vincolante dall’assicurazione per l’invalidità (AI).
Per le persone che esercitano un’attività lucrativa a tempo parziale, la deter- minazione del grado di incapacità al guadagno avviene in maniera analoga al metodo misto adottato dall’AI.
4.4.8 Determinazione del grado di incapacità al guadagno di bambini e ragazzi
L’incapacità al guadagno di bambini e ragazzi viene calcolata in base alla misura in cui la persona assicurata non sarà in grado di svolgere un’attività lucrativa. Nel caso di ragazzi che non hanno ancora iniziato una formazio- ne professionale, l’incapacità al guadagno viene calcolata verificando se e in quale misura la persona assicurata sarà in grado in futuro di svolgere un’attività professionale. Il grado di incapacità al guadagno corrisponde alla riduzione del reddito presumibile a seguito della capacità di guadagno ridot- ta rispetto al reddito che si orienta al valore medio attualizzato ogni anno conformemente al rilevamento della struttura dei salari dell’Ufficio federale di statistica.
In caso di ragazzi che stanno svolgendo una formazione professionale, la base di calcolo è costituita dal reddito che sarebbe stato conseguito alla fine della formazione professionale iniziata sul mercato del lavoro di riferimen- to. Il grado di incapacità al guadagno corrisponde alla riduzione del reddito presumibile a seguito della capacità di guadagno ridotta rispetto al reddito che si orienta al valore medio attualizzato ogni anno conformemente al ri- levamento della struttura dei salari dell’Ufficio federale di statistica e che corrisponde alla professione per cui è stata iniziata la formazione.
4.5 Capitale in caso di decesso
4.5.1 Diritto al capitale in caso di decesso
Il diritto al capitale in caso di decesso sorge se il decesso della persona assicurata avviene prima del raggiungimento del limite d’età.
ÖKK rinuncia a ridurre la prestazione di capitale in caso di decesso se il decesso è stato provocato in modo gravemente negligente dalla persona assicurata.
4.5.2 Basi di calcolo per la prestazione di capitale in caso di decesso
Per il calcolo della prestazione di capitale sono determinanti il capitale as- sicurato in caso di decesso e l’età della persona assicurata al momento del decesso.
4.5.3 Beneficiari
Il capitale in caso di decesso viene versato alle persone beneficiarie indicate nella domanda. Le persone beneficiarie possono essere modificate libera- mente in ogni momento fino al decesso. Eventuali modifiche dei beneficiari vanno comunicate per iscritto.
Se nel contratto non è indicata una persona beneficiaria, viene applicato l’ordine usuale di successione dei beneficiari che prevede come persona be- neficiaria del capitale in caso di decesso il coniuge o il partner registrato superstite, in caso di sua assenza i figli e in caso di loro assenza gli altri eredi legali della persona assicurata, escluso l’ente pubblico.
4.6 Nessun diritto a prestazioni assicurative
4.6.1 In caso di infortunio
Non vi è alcun diritto a prestazioni in caso di decesso e di incapacità lavora- tiva dovuta a malattia se l’evento assicurato è stato provocato da un infortu- nio conformemente alle DC applicabili in base alla polizza. Anche le malattie professionali ai sensi della LAINF non motivano un diritto a prestazioni in caso di decesso e incapacità al guadagno a seguito di malattia.
4.6.2 In caso di lesioni corporali simili a infortuni
Per le lesioni corporali simili a infortuni non vi è diritto a prestazioni in caso di decesso e incapacità al guadagno a seguito di malattia.
Sono considerate lesioni corporali simili a infortuni e non malattie:
− i danni alla salute e le loro conseguenze causati dall’inalazione involon- taria di gas e vapori o dall’assunzione per errore di sostanze velenose e caustiche;
− lesioni corporali elencate nelle DC applicabili in base alla polizza;
− congelamenti, colpi di calore, insolazioni, nonché danni alla salute dovu- ti alla radiazione ultravioletta e alle sue conseguenze, salvo scottature solari;
− annegamento involontario.
4.6.3 In caso di incapacità al guadagno causata intenzionalmente
Il diritto a prestazioni non sussiste in caso di incapacità al guadagno se la persona assicurata ha causato intenzionalmente la sua incapacità al gua- dagno o la malattia (p. es. autolesionismo, tentato suicidio). Ciò vale anche quando la persona assicurata ha svolto l’azione che ha portato alla sua inca- pacità al guadagno in uno stato di incapacità di discernimento.
ÖKK rinuncia a ridurre la prestazione di capitale di invalidità se l’incapacità al guadagno è stata provocata in modo gravemente negligente dalla persona assicurata.
4.6.4 In caso di lesioni corporali prenatali, infermità congenite e relative conseguenze
Non vi è alcun diritto a prestazioni in caso di incapacità al guadagno e deces- so se l’incapacità al guadagno o il decesso della persona assicurata deriva da lesioni corporali prenatali, infermità congenite o dalle relative conseguenze.
4.6.6 In caso di radiazioni ionizzanti e danni provocati dall’energia nucleare
Non vi è alcun diritto a prestazioni in caso di decesso e incapacità al gua- dagno se la persona assicurata è stata esposta agli influssi delle radiazioni ionizzanti provenienti dall’energia nucleare e a causa di essi si è ammalata.
4.7 Diritto ridotto a prestazioni assicurative
4.7.1 Concomitanza di cause diverse
Se sono presenti contemporaneamente diverse cause, vengono riconosciuti quei diritti parziali che non sono oggetto dell’assicurazione contro gli infor- tuni o dell’assicurazione militare.
4.7.2 Concomitanza della prestazione in capitale di invalidità e della prestazione in capitale in caso di decesso
In caso di decesso, il capitale di invalidità già versato in vita alla persona assicurata viene dedotto dal capitale in caso di decesso.
4.8 Garanzia e versamento delle prestazioni
4.8.1 Inalienabilità dei diritti
Tutte le prestazioni derivanti dalla presente assicurazione (CGA CDI-M) sono destinate esclusivamente al sostentamento personale delle persone aventi diritto. Una costituzione in pegno, una cessione o un pignoramento esecutivo delle prestazioni non è possibile prima della loro scadenza.
4.8.2 Verifica del diritto a prestazioni assicurative
La documentazione da inoltrare per la verifica del diritto comprende in linea di principio
− in caso di decesso:
estratto dal registro delle famiglie / certificato di decesso rilasciato dal medico / certificato di decesso rilasciato dall’autorità;
− in caso di incapacità al guadagno:
certificato medico / documentazione sulla malattia / decisione AI / atti AI / estratto AVS / certificati di salario, conteggi salariali e bilanci.
ÖKK è autorizzata a richiedere ulteriori informazioni e prove o raccoglierle direttamente, nonché a sottoporre la persona assicurata in ogni momento alla visita di un medico di fiducia. Il medico della persona assicurata è eso- nerato dal segreto professionale nei confronti di XXX.
4.8.3 Versamento delle prestazioni assicurative
La prestazione assicurativa viene versata se le persone aventi diritto hanno fornito tutta la documentazione necessaria alla verifica e alla valutazione del diritto a prestazioni e se l’esito della verifica è positivo.
La prestazione assicurativa scade al termine di quattro settimane dal mo- mento in cui ÖKK ha ricevuto tutta la documentazione e tutte le indicazioni che le consentono di verificare l’esattezza della pretesa. Fino a questo mo- mento i premi assicurativi sono dovuti.
Le prestazioni assicurative vengono erogate in franchi svizzeri (CHF).
4.6.5 In caso di suicidio e di decesso a seguito di tentativo di suicidio Non vi è alcun diritto a prestazioni in caso di decesso se la persona assicu-
xxxx muore a seguito di un suicidio o delle conseguenze di un tentativo di suicidio entro 3 anni dalla domanda.
Ciò vale anche quando la persona assicurata ha svolto l’azione che ha por- tato al decesso in uno stato di incapacità di discernimento o di capacità di discernimento ridotta.
5. Obblighi della persona assicurata
5.1 Obbligo di notifica e verifica dello stato di salute
Nel modulo di domanda occorre indicare in modo completo e veritiero tutti i fatti rilevanti per l’apprezzamento del rischio, nella misura in cui e così come sono o devono essere noti al momento della stipula del contratto. Qualora tali fatti vengano comunicati in modo inesatto o vengano taciuti, XXX può disdire il contratto con dichiarazione scritta entro 4 settimane dal momento in cui è venuta a conoscenza della violazione dell’obbligo di notifica. La disdetta diventa effettiva nel momento in cui giunge presso la persona assicurata.
Se il contratto viene sciolto per disdetta, l’obbligo di ÖKK di fornire la sua prestazione si estingue anche per i danni già intervenuti, se il fatto che è stato oggetto della reticenza ha influito sull’insorgere o sulla portata del danno. Qualora le prestazioni siano già state fornite, ÖKK ha diritto a una restituzione. Non sussiste alcun diritto al rimborso dei premi.
Durante l’intera procedura di ammissione, la persona assicurata è tenuta a segnalare a ÖKK tutti i cambiamenti a lei noti o che dovrebbero esserle noti. Se dal giorno in cui è stata inoltrata domanda a quello di decorrenza della copertura assicurativa i fatti notificati cambiano (per esempio cambia- mento dello stato di salute a seguito di malattia o infortunio, aumento delle situazioni di rischio), il contraente è tenuto a comunicarlo a ÖKK nonché a completare o rettificare la dichiarazione rilasciata con la domanda. È fatto salvo un adeguamento a posteriori della copertura a seguito di nuovi fatti.
5.2 Comportamento in caso di sinistro
Il verificarsi di un’incapacità al guadagno che comporta presumibilmente un obbligo di prestazione da parte di ÖKK deve essere notificato immedia- tamente.
Un eventuale decesso deve essere notificato immediatamente, al più tardi entro 10 giorni.
Inoltre, per la verifica e la valutazione del diritto a prestazioni occorre inol- trare immediatamente la documentazione necessaria.
5.3 Obbligo di collaborazione in caso di malattia
Nel quadro del suo obbligo di collaborazione e di contenimento dei danni, la persona assicurata è tenuta a rilasciare a ÖKK l’autorizzazione per ri- chiedere informazioni e atti a ospedali, medici, uffici, società assicurative, istituzioni delle assicurazioni sociali e terzi, nonché a esonerarli dall’obbligo del segreto.
La persona assicurata è tenuta a fornire immediatamente a ÖKK ogni in- formazione richiesta in merito a condizioni di salute precedenti e attuali, nonché in merito al decorso della malattia.
ÖKK si riserva il diritto di far visitare la persona assicurata da medici desi- gnati da lei. La persona assicurata deve sottoporsi alle visite e alle prescri- zioni dei medici incaricati da ÖKK a sue spese.
Se le persone aventi diritto non adempiono a uno di questi obblighi, l’esigibi- lità del diritto alle prestazioni non subentra e ÖKK è autorizzata a negare le prestazioni. In questo caso l’obbligo di pagare i premi perdura.
5.4 Comunicazioni e avvisi
Tutte le comunicazioni e gli avvisi vanno indirizzati a ÖKK.
6. Premi
I premi vengono calcolati in base alla fascia di età della persona assicurata e all’entità delle somme assicurate. I premi sono sempre garantiti per un anno civile. Non vi è garanzia delle tariffe.
7. Disposizioni particolari
7.1 Servizio militare
Il servizio attivo per la salvaguardia della neutralità svizzera e per il mante- nimento di tranquillità e ordine nazionali senza azioni belliche è considerato servizio militare in tempo di pace e come tale è compreso nella presente assicurazione. Nel caso in cui la Svizzera conduca una guerra o sia coinvolta in azioni simili a guerra si applicano le apposite prescrizioni rilasciate dal Consiglio federale.
7.2 Luogo di adempimento
Il luogo di adempimento corrisponde al domicilio in Svizzera o nel Principato del Liechtenstein della persona avente diritto. In assenza di un simile domi- cilio, la sede di ÖKK vale come luogo di adempimento.
7.3 Foro competente e diritto applicabile
In caso di controversie derivanti dal presente contratto, le persone aventi diritto possono adire il foro competente al proprio domicilio svizzero o presso la sede sociale di ÖKK. Al presente contratto si applica esclusivamente il diritto svizzero.
7.4 Entrata in vigore e modifiche
Le presenti CGA CDI-M entrano in vigore il 1° gennaio 2018.
Le modifiche alle CGA CDI-M vengono comunicate alla persona assicurata almeno 3 mesi prima dell’entrata in vigore.
ÖKK COMPENSA
ÖKK Versicherungen AG, edizione 1.1.2020
INDICE
1. | Fondamenti assicurativi | 86 | 8. | Obblighi di collaborare in caso di malattia e infortunio | 88 |
1.1 | Ente assicuratore | 86 | 8.1 | Obbligo di notifica | 88 |
1.2 | Disposizioni comuni | 86 | 8.2 | Obbligo d’informazione | 88 |
1.3 | Scopo | 86 | 9. | Premi e pagamenti | 89 |
2. | Validità territoriale | 86 | 9.1 | Ammontare dei premi | 89 |
2.1 | Aspetti generali | 86 | 9.2 | Ribasso per assenza di prestazioni | 89 |
2.2 | Incapacità lavorativa all’estero | 86 | 9.3 | Erogazione di prestazioni | 89 |
2.3 | Soggiorno all’estero in caso di incapacità lavorativa | 86 | 10. | Prestazioni di terzi | 89 |
3. | Stipula dell’assicurazione | 86 | 10.1 | Dipendenti e persone senza attività lucrativa | 89 |
3.1 | Condizioni di ammissione | 86 | 10.2 | Persone con attività lucrativa indipendente | 89 |
3.2 | Certificato medico | 86 | |||
3.3 | Uscita dall’assicurazione collettiva | 86 | |||
3.4 | Età AVS | 86 | |||
4. | Disdetta | 86 | |||
4.1 | Disdetta straordinaria | 86 | |||
4.2 | Altri motivi di risoluzione | 86 | |||
5. | Varianti assicurative proposte | 86 | |||
6. | Entità dell’assicurazione | 86 | |||
6.1 | Ammontare dell’indennità giornaliera assicurata | 86 | |||
6.2 | Base di calcolo delle indennità giornaliere | 86 | |||
6.3 | Copertura massima | 86 | |||
6.4 | Copertura contro gli infortuni | 87 | |||
6.5 | Parto | 87 | |||
6.6 | Inizio delle prestazioni e periodi di attesa | 87 | |||
6.7 | Adeguamento dell’assicurazione | 87 | |||
7. | Prestazioni assicurative | 87 | |||
7.1 | Condizioni per le prestazioni | 87 | |||
7.2 | Entità delle prestazioni | 87 | |||
7.3 | Durata delle prestazioni | 88 | |||
7.4 | Limitazioni delle prestazioni | 88 | |||
1. Fondamenti assicurativi
1.1 Ente assicuratore
L’ente assicuratore è ÖKK Versicherungen AG, Landquart (in seguito: assi- curatore).
1.2 Disposizioni comuni
Fanno stato le Disposizioni comuni (DC) della linea di prodotti ÖKK UNO o ÖKK LIVE riportate nella polizza assicurativa. Esse sono parte integrante delle disposizioni del presente prodotto assicurativo. Qualora le disposizioni del presente prodotto assicurativo divergano dalle DC, le disposizioni del presente prodotto assicurativo hanno la precedenza sulle DC.
1.3 Scopo
La ÖKK COMPENSA (assicurazione contro la perdita di guadagno per persone singole secondo LCA) viene eseguita conformemente alle disposizioni della Legge federale sul contratto d’assicurazione.
Essa serve alla copertura della perdita di guadagno derivante da incapacità lavorativa dovuta a malattia, infortunio o maternità.
ÖKK COMPENSA viene offerta anche a persone senza attività lucrativa.
3.4 Età AVS
Le persone assicurate che continuano l’attività lucrativa anche dopo l’età AVS possono richiedere una protrazione dell’assicurazione. Essa dura al massimo fino al compimento del 70esimo anno di età.
4. Disdetta
4.1 Disdetta straordinaria
Se, per via di una nuova situazione lavorativa, la persona assicurata è assi- curata contro la perdita di guadagno in modo equivalente tramite il nuovo datore di lavoro, la disdetta può avvenire a fine mese con un termine di disdetta di un mese, in deroga alla disdetta ordinaria e previa approvazione dell’assicuratore.
4.2 Altri motivi di risoluzione
Oltre ai motivi di risoluzione menzionati nelle DC applicabili in base alla poliz- za, l’assicurazione cessa nei casi seguenti:
a) cessazione dell’attività commerciale della persona assicurata con attivi- tà lucrativa indipendente;
b) trasferimento della sede aziendale all’estero, a eccezione del trasferi- mento nelle regioni estere confinanti;
c) avvio di una procedura fallimentare nei confronti della persona assicura-
2. Validità territoriale
2.1 Aspetti generali
La copertura assicurativa vale in tutto il mondo.
2.2 Incapacità lavorativa all’estero
In caso di viaggi privati per vacanze all’estero, le prestazioni di indennità giornaliera assicurate vengono versate solo in caso di ricovero in ospedale. Questa regolamentazione vale anche per frontalieri al di fuori della Svizzera, nonché lontano del loro luogo di domicilio. È fatto salvo un soggiorno per motivi professionali.
2.3 Soggiorno all’estero in caso di incapacità lavorativa
Se una persona assicurata inabile al lavoro avente diritto a prestazioni si reca all’estero senza il consenso dell’assicuratore, per il periodo del soggior- no all’estero non ha diritto a prestazioni. Questa limitazione non vale per il soggiorno in Svizzera di frontalieri.
3. Stipula dell’assicurazione
3.1 Condizioni di ammissione
Persone con attività lucrativa indipendente, impiegati e persone senza atti- vità lucrativa (casalinghe e casalinghi, persone in formazione e familiari che collaborano nell’impresa di famiglia senza un salario in contanti) possono essere ammessi in ÖKK COMPENSA se:
− hanno compiuto almeno il 15esimo anno di età ma non ancora il 60esimo,
− al momento della domanda sono completamente abili al lavoro
− sono domiciliati in Svizzera o nelle regioni estere confinanti.
3.2 Certificato medico
L’assicuratore può richiedere un certificato medico o una visita medica da un medico di fiducia. L’assicuratore può definire il medico e si assume le spese.
3.3 Uscita dall’assicurazione collettiva
Per il passaggio dall’assicurazione collettiva a quella individuale fanno stato le CGA dell’assicurazione contro la perdita di guadagno per imprese (LCA).
ta con attività lucrativa indipendente;
d) pensionamento; su richiesta è comunque possibile protrarre l’assicura- zione fino a 70 anni compiuti;
e) trasferimento all’estero, a eccezione della presa di domicilio nelle regioni estere confinanti.
L’assicuratore può recedere dal contratto entro 30 giorni
f) se la persona assicurata si oppone ripetutamente e in maniera grave a disposizioni dell’assicuratore o a prescrizioni del medico;
g) in caso di reticenza al momento della domanda nonché in caso di tentata o perpetrata frode assicurativa.
5. Varianti assicurative proposte
Possono essere scelte le seguenti varianti assicurative:
− Indennità giornaliera in caso di malattia
− Indennità giornaliera in caso di infortunio
− Indennità giornaliera in caso di malattia e infortunio
Queste varianti assicurative possono essere stipulate con durate di presta- zione diverse.
6. Entità dell’assicurazione
6.1 Ammontare dell’indennità giornaliera assicurata L’ammontare dell’indennità giornaliera viene concordato tra la persona assi- curata e l’assicuratore.
6.2 Base di calcolo delle indennità giornaliere
L’indennità giornaliera corrisponde a un trecentosessantacinquesimo della perdita di guadagno assicurata di un anno. Le indennità giornaliere così de- terminate vengono versate per ogni giorno di calendario.
6.3 Copertura massima
6.3.1 Indennità giornaliera assicurabile
L’indennità giornaliera assicurabile è limitata a CHF 200’000 all’anno. Per persone che escono da un’assicurazione collettiva dell’assicuratore essa è limitata a CHF 250’000 all’anno.
6.3.2 Persone con attività lucrativa indipendente
Le persone assicurate il cui reddito deriva da un’attività lucrativa indipen- dente possono assicurare, oltre al reddito soggetto all’AVS secondo l’ultima decisione di contribuzione, anche le spese di conseguimento del reddito di- mostrabili. Si tratta di costi in relazione diretta con l’attività che concernono direttamente la persona assicurata. Essi persistono anche durante l’inca- pacità lavorativa e sono composti in particolare da costi fissi per la pigione aziendale, per l’automobile, per le assicurazioni, per gli ammortamenti delle macchine ecc.
6.3.3 Lavoratori dipendenti
Le persone assicurate che traggono il loro reddito da un rapporto di lavoro dipendente possono assicurare al massimo il salario lordo soggetto all’AVS.
6.3.4 Persone senza attività lucrativa
Casalinghe e casalinghi, persone in formazione e familiari che collaborano nell’impresa di famiglia senza un salario in contanti possono assicurarsi fino all’importo massimo della rendita AVS semplice.
6.3.5 Persone disoccupate
La copertura massima per persone disoccupate corrisponde all’indennità di disoccupazione persa.
6.4 Copertura contro gli infortuni
La copertura contro gli infortuni può essere integrata o assicurata separa- tamente.
6.5 Parto
Nell’indennità giornaliera per malattia è inclusa la copertura della perdita di guadagno in seguito al parto.
6.6 Inizio delle prestazioni e periodi di attesa
L’assicuratore offre assicurazioni d’indennità giornaliera con differenti ter- mini di inizio delle prestazioni.
Il diritto a prestazioni inizia dopo la scadenza del periodo di attesa. Il perio- do di attesa inizia il giorno in cui subentra l’incapacità lavorativa secondo l’attestazione del medico, al più presto tuttavia 3 giorni prima del primo trattamento medico. I periodi di attesa fino a 21 giorni vengono calcolati nuovamente per ogni caso di malattia o infortunio. I periodi di attesa più lunghi valgono solo una volta per anno civile.
Sono considerati giorni di attesa i giorni in cui vi è un’incapacità lavorativa di almeno il 25 .
L’assicuratore versa l’indennità giornaliera secondo l’inizio delle prestazioni scelto e dopo l’insorgere del diritto a prestazioni per i giorni in cui sussiste un’incapacità lavorativa attestata dal medico.
Al raggiungimento dell’età AVS, i periodi di attesa concordati a 60 e più giorni vengono trasformati in un periodo di attesa di 30 giorni.
6.7 Adeguamento dell’assicurazione
6.7.1 Adeguamento al rincaro
La persona assicurata può richiedere l’adeguamento della sua assicurazione al rincaro annuo conformemente all’indice nazionale dei prezzi al consumo. L’assicuratore concede tale adeguamento senza valutazione dei rischi se ne- gli ultimi 2 anni non si è verificata un’incapacità lavorativa e non sono state fruite indennità giornaliere. L’adeguamento è possibile per gli ultimi due anni civili conclusi.
Inoltre, la persona assicurata può richiedere in qualsiasi momento l’adegua- mento della sua assicurazione allo sviluppo salariale reale, alle condizioni della copertura assicurativa più elevata.
6.7.2 Persone disoccupate
Con un corrispondente adeguamento del premio, le persone disoccupate possono trasformare la loro assicurazione in un’assicurazione con un periodo di attesa di 30 giorni, indipendentemente dal loro stato di salute. Dall’inizio della disoccupazione l’importo dell’indennità giornaliera assicurata viene ri- dotto al livello dell’indennità di disoccupazione.
7. Prestazioni assicurative
7.1 Condizioni per le prestazioni
7.1.1 Inabilità al lavoro
Sussiste un’incapacità lavorativa se la persona assicurata non è in grado di svolgere parzialmente o interamente l’attività lucrativa svolta finora o un’al- tra attività esigibile in seguito a malattia, infortunio o parto.
L’incapacità lavorativa è parziale se sussiste un’incapacità lavorativa di al- meno il 25 .
7.1.2 Certificato medico
Le prestazioni di indennità giornaliera presuppongono un’attestazione di un medico in merito all’incapacità lavorativa della persona assicurata. Il certifi- cato deve essere emesso da un medico o chiropratico riconosciuto dall’assi- curatore conformemente al punto 6.1.9 delle DC ÖKK LIVE e del punto 6.1.11 delle DC ÖKK UNO).
I certificati medici e le notifiche di malattia o infortunio possono essere retrodatati di tre giorni al massimo.
7.2 Entità delle prestazioni
7.2.1 Aspetti generali
Le prestazioni si calcolano secondo l’entità dell’assicurazione stabilita e se- condo le presenti condizioni di assicurazione.
7.2.2 Persone con attività lucrativa indipendente e persone senza attività lucrativa
In caso di persone con attività lucrativa indipendente e persone senza attivi- tà lucrativa l’assicuratore versa le somma dell’indennità giornaliera stabilita.
7.2.3 Lavoratori dipendenti
Per i lavoratori dipendenti la totalità delle prestazioni di indennità giornaliera erogate non può superare il guadagno perso della persona assicurata.
7.2.4 Incapacità lavorativa parziale
In caso di incapacità lavorativa pari ad almeno il 25 l’indennità giornaliera viene ridotta di conseguenza.
Alle persone disoccupate con un’incapacità lavorativa compresa tra il 25 e il 50 viene versata la metà dell’indennità giornaliera. Se l’incapacità lavo- rativa supera il 50 viene versata l’intera indennità giornaliera.
7.2.5 Infortunio
Se il rischio di infortunio è assicurato, le prestazioni in caso di infortunio vengono versate nella stessa entità come in caso di malattia.
7.2.6 Parto
Le indennità giornaliere in caso di parto vengono versate se prima del parto è esistita una copertura equivalente presso l’assicuratore o presso un altro assicuratore per almeno 270 giorni senza interruzione (periodo di carenza in caso di maternità).
Le persone assicurate che interrompono la loro attività lucrativa più di 8 settimane prima del parto o che non ottengono un’indennità di maternità secondo la Legge sulle indennità di perdita di guadagno (LIPG) sono conside- rate persone senza attività lucrativa.
In caso di parto, ÖKK COMPENSA versa prestazioni complementari all’in- dennità di maternità secondo la LIPG fino al reddito effettivo, al massimo tuttavia fino alla somma dell’indennità giornaliera stabilita.
7.3 Durata delle prestazioni
7.3.1 Principio
Per malattia e infortunio combinati l’indennità giornaliera viene pagata per un periodo massimo di 730 o 365 giorni. La durata delle prestazioni è indica- ta nella polizza di assicurazione e viene calcolata per singolo sinistro.
La malattia o le conseguenze di un infortunio sono considerate come un nuovo caso assicurativo se la persona assicurata è stata abile al lavoro inin- terrottamente per 12 mesi dopo la fine dell’ultima riscossione di prestazioni.
Il periodo di attesa concordato viene dedotto dalla durata massima delle prestazioni. Nel calcolo della durata delle prestazioni, i giorni d’incapacità lavorativa parziale vengono considerati per intero.
7.3.2 Parto
Il diritto a prestazioni inizia il giorno del parto.
Per un’indennità giornaliera che è stata assicurata per lo stesso importo per almeno 3 anni di assicurazione pieni prima del parto, la durata massima delle prestazioni si estende a 16 settimane, vale a dire due settimane in più rispet- to all’indennità di maternità secondo la LIPG, per l’ammontare dell’indennità giornaliera assicurata in caso di parto. In caso di durata assicurativa più breve, la durata delle prestazioni ammonta a 8 settimane.
Per il parto si applica lo stesso periodo di attesa della malattia. Il periodo di attesa viene dedotto dalla durata delle prestazioni in caso di parto, indipen- dentemente dal verificarsi di una malattia o di un infortunio. Se il periodo di attesa è stato dedotto dalla durata delle prestazioni a seguito di complica- zioni durante la gravidanza, per l’indennità di parto si rinuncia a una nuova deduzione del periodo di attesa.
Le indennità giornaliere in caso di parto vengono dedotte dalla durata mas- sima di prestazione di un caso assicurativo.
7.3.3 Età AVS
In caso di protrazione dell’assicurazione durante l’età AVS sussiste un diritto all’indennità giornaliera per 90 giorni. Per persone che escono da un’assicu- razione collettiva dell’assicuratore i giorni sono 180, tuttavia al massimo fino al compimento del 70esimo anno di età.
7.3.4 Persone disoccupate
Le persone disoccupate ricevono l’indennità giornaliera assicurata al mas- simo fino al termine della durata di erogazione massima conformemente alla disposizioni della Legge federale sull’assicurazione obbligatoria contro la disoccupazione e l’indennità per insolvenza.
7.3.5 Uscita dall’assicurazione collettiva
Per persone assicurate che sono uscite dalla cerchia degli assicurati dell’as- sicurazione collettiva e che erano assicurate secondo la copertura scalare conformemente alle Condizioni generali di assicurazione dell’assicurazione contro la perdita di guadagno per aziende (LCA), la durata massima delle prestazioni ammonta a 365 giorni.
7.4 Limitazioni delle prestazioni
7.4.1 Esclusione di prestazioni
Oltre alle esclusioni di prestazioni menzionate nelle DC applicabili in base alla polizza, non si ha diritto a prestazioni assicurative nel caso in cui:
a) le conseguenze di infortuni e malattie professionali devono essere coper- te da un altro assicuratore;
b) la certificazione di un’incapacità lavorativa è stata rilasciata da un medi- co o da un chiropratico non riconosciuto dall’assicuratore;
c) la persona assicurata percepisce o cerca di percepire prestazioni non legittimate in modo intenzionale;
d) il grado di incapacità lavorativa della persona assicurata è inferiore al 25 ;
e) gli impiegati trascorrono un periodo di congedo non pagato e
f) il contratto di assicurazione è scaduto.
7.4.2 Limitazioni delle prestazioni
Oltre alle limitazioni delle prestazioni menzionate nelle DC applicabili in base alla polizza, è possibile ridurre le prestazioni nel caso in cui:
a) la malattia o le conseguenze dell’infortunio sono solo una delle cause dell’incapacità lavorativa;
b) la persona assicurata si oppone ripetutamente e in maniera grave a prov- vedimenti dell’assicuratore o a prescrizioni mediche;
c) la persona assicurata si rifiuta di sottoporsi a una visita di controllo da un medico di fiducia richiesta dall’assicuratore;
d) la persona assicurata si rifiuta di svolgere un’altra attività lucrativa esi- gibile.
7.4.3 Obbligo di restituzione
Le prestazioni percepite erroneamente o ingiustamente devono essere resti- tuite dalla persona assicurata all’assicuratore.
8. Obblighi di collaborare in caso di malattia e infortunio
8.1 Obbligo di notifica
Per ogni caso d’incapacità lavorativa che giustifichi un diritto all’ottenimen- to di prestazioni d’indennità giornaliera, la persona assicurata è tenuta a informare l’assicuratore entro cinque giorni dal subentrare dell’evento assi- curato, indicando al contempo se si tratta di malattia o infortunio. Nel caso in cui il periodo d’attesa convenuto sia superiore ai 21 giorni, la notifica deve avvenire al più tardi una settimana prima del subentrare di un’eventuale richiesta di prestazioni.
Il certificato rilasciato dal medico o dal chiropratico deve essere inoltrato all’assicuratore al più tardi dieci giorni dopo l’inizio dell’incapacità lavorativa. In caso di periodi d’attesa superiori ai 21 giorni occorre allegare la notifica concernente l’incapacità lavorativa.
In caso di omissione della consegna, senza giustificazione plausibile, l’assi- curatore corrisponderà prestazioni soltanto a partire dal momento in cui la notifica gli sarà pervenuta. Le retrodatazioni di certificati medici e notifiche di malattia o infortunio sono ammesse fino a un massimo di tre giorni.
I dipendenti devono fornire la prova della perdita di guadagno non coperta.
Eventuali riduzioni del grado d’incapacità lavorativa devono essere immedia- tamente comunicate all’assicuratore.
8.2 Obbligo d’informazione
In caso d’infortunio la persona assicurata è tenuta a mettere a disposizione dell’assicuratore tutte le informazioni necessarie sulla dinamica dell’infortu- nio, nonché su eventuali terzi coinvolti.
In caso di assenze brevi frequenti in un periodo breve, l’assicuratore è au- torizzato a richiedere alla persona assicurata di recarsi dal medico il primo giorno dell’incapacità lavorativa.
L’assicuratore può verificare in ogni caso l’incapacità lavorativa e la per- dita di guadagno e se necessario può adottare provvedimenti di controllo adeguati.
Per il resto si applicano gli obblighi di informazione ai sensi delle DC applica- bili in base alla polizza.
9. Premi e pagamenti
9.1 Ammontare dei premi
L’ammontare dei premi viene fissato in base al rischio, come ad esempio l’età, il luogo di residenza, la riscossione di prestazioni o il settore di attività della persona assicurata. Le persone che vengono riprese dall’assicurazione contro la perdita di guadagno per imprese nell’assicurazione individuale for- mano un gruppo di rischio separato.
Per determinazione dei premi, pagamento dei premi, pagamenti tardivi non- ché adeguamenti dei premi si applicano le DC applicabili in base alla polizza.
9.2 Ribasso per assenza di prestazioni
9.2.1 Principio
In caso di assenza di prestazioni viene concesso un ribasso sui premi.
9.2.2 Periodo di osservazione
Come periodo di osservazione si considera l’intervallo di tempo che intercor- re tra il 1° settembre o la data di decorrenza dell’assicurazione e il 31 ago- sto dell’anno seguente. Per il calcolo delle prestazioni durante il periodo di osservazione è determinante la data di elaborazione di un conteggio di indennità giornaliere.
9.2.3 Fasce di ribasso
Vengono applicate le fasce di ribasso e i premi seguenti:
Fascia di ribasso Premio 0 100
1 64
La determinazione delle fasce di ribasso può essere adeguata all’evoluzione dei costi.
9.2.4 Adeguamento della fascia in caso di riscossione di prestazioni
Se la persona assicurata durante un periodo di osservazione ha riscosso pre- stazioni, il 1° gennaio dell’anno successivo avviene l’adeguamento alla fascia di ribasso 0, salvo quando la persona assicurata si trova già in questa fascia.
9.2.5 Adeguamento della fascia in caso di assenza di prestazioni
Se la persona assicurata durante tre periodi di osservazione successivi nella fascia di ribasso 0 non ha riscosso prestazioni, dal 1° gennaio del quarto anno avviene l’adeguamento alla fascia di ribasso 1.
9.2.6 Modifica della copertura assicurativa
In caso di modifica della copertura assicurativa all’interno di ÖKK COMPENSA, la fascia di ribasso rimane uguale.
9.3 Erogazione di prestazioni
9.3.1 Versamento di indennità giornaliere
L’indennità giornaliera viene versata sulla base dei certificati medici, dopo il recupero della capacità lavorativa. Se l’incapacità lavorativa dura più di un mese, di regola l’indennità giornaliera viene versata mensilmente.
9.3.2 Indennità giornaliere in caso di parto
Le indennità giornaliere in caso di parto vengono versate alle persone con attività lucrativa indipendente e ai dipendenti solo se l’assicuratore è in pos- sesso del conteggio dell’indennità di maternità conformemente alla LIPG.
10. Prestazioni di terzi
10.1 Dipendenti e persone senza attività lucrativa
Per il calcolo della durata di prestazione e del periodo di attesa, i giorni con prestazioni parziali a seguito di riduzione a causa di diritto a prestazioni di terzi contano come giorni interi.
Per il resto si applicano le regolamentazioni delle DC applicabili in base alla polizza.
10.2 Persone con attività lucrativa indipendente
Per persone con attività lucrativa indipendente, l’entità delle prestazioni corrisponde alla somma dell’indennità giornaliera convenuta. Non trova ap- plicazione la regolamentazione concernente la sovrassicurazione, conforme- mente alle DC applicabili in base alla polizza.
Non vengono invece prese a carico le prestazioni che vanno a carico delle assicurazioni sociali (AMal, AInf, AI, AM, AVS, AD, IPG, PP, AF, ecc.).
Il diritto a prestazioni va notificato all’assicurazione sociale competente.
La persona assicurata cede all’assicuratore eventuali diritti a pagamenti supplementari nei confronti delle assicurazioni sociali nel caso e nella misu- ra in cui l’assicuratore abbia fornito prestazioni anticipate.
ÖKK320i/01.20
0800 838 000