BIOSCIENCE INSTITUTE S.p.A., con sede in via Rovereta, 42 – 47891 Falciano -Repubblica di San Marino – (di seguito Bioscience Institute)
Bar-Code
cell factory
BIOSCIENCE INSTITUTE S.p.A., con sede in xxx Xxxxxxxx, 00 – 47891 Falciano -Repubblica di San Marino – (di seguito Bioscience Institute)
nella persona di Xxxxx Xxxxxxxx, in qualità di Amministratore Unico – Codice Operatore Economico 20021 Pubblico Registro delle Società numero: 3794
Dati della Madre
Cognome Nome Nata a
Prov. il
Cittadinanza
Codice Fiscale
CONTRATTO DI CRIOCONSERVAZIONE BIOLOGICA DI CELLULE STAMINALI DEL CORDONE OMBELICALE
FAC SIMILE
Indirizzo di residenza CAP Città Prov. Telefono Cellulare E-Mail
Dati del Padre
Cognome Nome Nato a
Prov. il
Cittadinanza
Codice Fiscale
Indirizzo di residenza
CAP Città
Prov:
Telefono Cellulare E-Mail
Copia per Amministrazione Bioscience Institute
(Madre e Padre di seguito, congiuntamente: GENITORI) (Bioscience Institute e i genitori, congiuntamente: le PARTI)
1. Premessa
1.1 Con il presente atto (di seguito CONTRATTO), i sottoscritti GENITORI, per proprio conto e per conto del figlio/a (di seguito: NASCITURO) del quale dichiarano esser titolari della patria potestà, conferiscono a BIOSCIENCE INSTITUTE l’incarico di trattare e conservare mediante congelamento, le cellule staminali ottenute dal sangue e/o dal tessuto del cordone ombelicale raccolto al momento della nascita (di seguito: CAMPIONE) secondo le disposizioni contenute nel presente CONTRATTO. Questo CONTRATTO è, pertanto, vincolante tra BIOSCIENCE INSTITUTE ed i GENITORI dalla firma del medesimo; e il NASCITURO al compimento della maggiore età.
Con la firma di questo CONTRATTO i sottoscritti GENITORI concordano di far trattare e conservare il CAMPIONE presso il laboratorio di BIOSCIENCE INSTITUTE per uso autologo e dichiarano di accettare quanto segue:
1.2 Il presente CONTRATTO deve essere firmato da almeno uno dei GENITORI. In caso di firma da parte di uno solo dei GENITORI, a prescindere da qualsiasi accordo o mancato accordo tra gli stessi, BIOSCIENCE INSTITUTE agirà sulla base delle istruzioni impartite dal GENITORE firmatario.
In tal caso, nel presente CONTRATTO il termine GENITORI sarà utilizzato per indicare anche il solo genitore firmatario.
1.3 I GENITORI sono consapevoli e informati che la tecnica di trapianto di cellule staminali derivate dal sangue del cordone ombelicale è tale da poter creare benefici per il nascituro nella cura di alcune malattie, pur non essendo garantito il successo terapeutico. Sono consapevoli altresì che al momento non vi sono evidenze cliniche legate ad un possibile utilizzo terapeutico delle cellule staminali mesenchimali isolate dal tessuto cordonale (gelatina di Xxxxxxx).
1.4 Le premesse sono parte sostanziale del presente CONTRATTO
1.5 Glossario: CD34+ = recettori specifici presenti sulla membrana delle cellule staminali, Cellule staminali Emopoietiche = cellule staminali presenti nel sangue periferico, midollo osseo e sangue del cordone ombelicale. CNT = Centro Nazionale Trapianti, Emocromo = esame del sangue per la determinazione degli elementi corpuscolati, GMP = Good Manufacturing Practice, buona pratica di fabbricazione, HBsAg = Antigeni di superficie epatite B, Anti-HBc = Anticorpi anti-core del virus dell’epatite B, HCV = Virus epatite C, HIV = Virus dell’immunodeficienza umana, HLA = Human Leukocyte Antigens, Antigeni leucocitari umani, HTLV = Virus linfotropo dei linfociti T, ISO = International Organization for Standardization, Organizzazione Internazionale per
la standardizzazione, TPHA = Test per la sifilide, Trapianto eterologo = allogenico = trapianto di organo, tessuti o cellule in cui donatore e ricevente sono due individui diversi, Trapianto autologo = trapianto di organo, tessuti o cellule in cui donatore e ricevente sono la stessa persona, WBC = White Blood Cells, globuli bianchi o leucociti.
2. Oggetto, durata ed efficacia
2.1 L’oggetto del presente CONTRATTO è il trattamento del sangue del cordone ombelicale (se richiesto, del tessuto cordonale) e la crioconservazione delle cellule staminali presso il BIOSCIENCE INSTITUTE avente sede in Xxxxxxxx Xxxxxxxx, xxx Xxxxxxxx 00 - Xxxxxxxxxx xx Xxx Xxxxxx, di proprietà esclusiva di BIOSCIENCE INSTITUTE, per uso autologo secondo le istruzioni che saranno impartite dai GENITORI o, al compimento della maggiore età, dal NASCITURO.
2.2 Il presente CONTRATTO avrà la durata minima di anni 20 (venti) e potrà essere tacitamente esteso, di anno in anno, a partire dal ventunesimo anno, continuando a pagare il canone annuo di conservazione.
2.3 Il CONTRATTO inizierà a produrre effetti dalla data di accettazione del kit per il prelievo da parte dei genitori. Due copie del presente contratto, debitamente sottoscritte dai genitori, dovranno essere restituite a BIOSCIENCE INSTITUTE, tassativamente prima del parto.
3. Raccolta
3.1 La raccolta del CAMPIONE è compito esclusivo dei GENITORI che ne verificheranno la fattibilità e la concorderanno con lo staff sanitario, secondo quanto previsto dalle Istruzioni di Raccolta di BIOSCIENCE INSTITUTE, inserite nell’apposito Kit.
3.2 E’obbligo dei GENITORI accertarsi che lo staff sanitario tenuto alla raccolta abbia attentamente visionato le Istruzioni di Raccolta, ne abbia compreso i contenuti e verificato la disponibilità del necessario.
3.3 BIOSCIENCE INSTITUTE non sarà in alcun caso responsabile dell’operato dello staff sanitario prescelto dai GENITORI per la raccolta del CAMPIONE.
4. Rimborso
4.1 Le PARTI concordano che i GENITORI non sono tenuti al saldo dei servizi richiesti nel caso in cui non sia avvenuta la raccolta del sangue e/o del tessuto cordonale oppure se il trattamento del
AL-CB-001-02-REV11
CAMPIONE si sia limitato ad una valutazione qualitativa (conta delle cellule CD34+ e vitalità) ma non sia stato congelato (vedi art. 8.1). In tal caso il presente CONTRATTO cesserà di produrre qualsiasi effetto tra le PARTI, salvo per l’obbligo di riservatezza di cui all’art. 21.
4.2 In caso di positività ad uno dei test eseguiti sul siero e sul sangue della madre negli ultimi 30 giorni di gravidanza, di cui al punto 5.1, verrà restituito l’importo versato al ricevimento del kit.
5. Procedure per la conservazione
FAC SIMILE
5.1 Nel xxxxx xxx 00 (xxxxxx) giorni precedenti la data presunta del parto vanno eseguiti sul sangue e sul siero della madre i seguenti test - anti HIV 1 - 2, - HBsAg, - anti-HBc (IgG-IgM), - anti HCV, - TPHA, - anti HTLV 1 - 2. I risultati dei suddetti test (recanti la data del prelievo) vanno inviati a BIOSCIENCE INSTITUTE insieme al kit, nella BUSTA ESAMI dedicata. Se tali risultati non fossero ancora disponibili sarà necessario informare BIOSCIENCE INSTITUTE; gli esami andranno effettuati al massimo entro 7 giorni dal parto.
5.2 In ottemperanza alla direttiva europea 2006/17/CE ( allegato II,
2.5 b) è obbligatorio osservare il periodo di quarantena ripetendo i TEST su sangue materno dopo 180 giorni (6 mesi) dal parto, inviando detti risultati a BIOSCIENCE INSTITUTE. Le analisi del sangue devono recare la firma di validazione, la data del prelievo e contenere i risultati dei test di cui al punto 5.1.
5.3 In caso di positività e/o esito dubbio di uno o più test eseguiti sul siero e sul sangue della madre, sia prima che dopo il parto, potranno essere richiesti ulteriori accertamenti.
5.4 In caso di mancanza di quanto previsto ai punti 5.2 e 5.3 BIOSCIENCE INSTITUTE non potrà protrarre la conservazione delle cellule staminali e sarà autorizzata a disporne l’eliminazione, conservando ugualmente il diritto al pagamento del saldo dei servizi o a trattenere lo stesso, qualora già versato.
6. Preparazione al trasporto
6.1 Raccolto il CAMPIONE, è obbligo dei GENITORI accertarsi che l’etichetta adesiva sia stata compilata con tutti i dati richiesti e applicata alla sacca di raccolta del campione di sangue cordonale e al contenitore del campione di tessuto cordonale, se raccolto.
E’ obbligo dei GENITORI accertarsi che il KIT di spedizione riporti in modo chiaro e corretto l’indirizzo del Mittente e quello del Destinatario sulla lettera di vettura. BIOSCIENCE INSTITUTE è esonerata da responsabilità in ordine a eventuali errori nella preparazione al trasporto.
scientifici internazionali. BIOSCIENCE Institute si rende disponibile a ricevere controlli da parte di enti notificati, riconosciuti a livello mondiali e non solo nazionale, per il rilascio delle certificazioni GMP e ISO, al fine di verificare e dimostrare l’oggettiva correttezza delle procedure di trattamento e conservazione del CAMPIONE. BIOSCIENCE INSTITUTE si impegna ad adottare tutte le procedure più restrittive possibili, esistenti e future, del settore specifico, al fine di garantire la massima qualità e sicurezza ai propri clienti. BIOSCIENCE INSTITUTE effettua il congelamento di tutti i campioni di sangue cordonale che hanno un quantitativo di cellule CD34+ superiore a 100.000.
8.2 I GENITORI accettano espressamente che BIOSCIENCE INSTITUTE esegua sul CAMPIONE i test indispensabili alla verifica delle procedure di trattamento e conservazione del CAMPIONE. BIOSCIENCE INSTITUTE rilascerà ai GENITORI un certificato di trattamento, analisi e conservazione del CAMPIONE del NASCITURO. I GENITORI potranno far visita ai LABORATORI BIOSCIENCE INSTITUTE in qualsiasi momento lo desiderino, previo appuntamento con la Direzione Tecnica.
8.3 BIOSCIENCE INSTITUTE conserverà il CAMPIONE in appositi contenitori criobiologici e realizzati per poter ospitare altri campioni in custodie separate. I GENITORI autorizzano espressamente BIOSCIENCE INSTITUTE a trasferire il CAMPIONE, ove necessario, in altro laboratorio o in altro idoneo luogo purché tempestivamente informati, garantendo un livello qualitativo di trattamento e conservazione almeno pari a quello precedente.
8.4 Salvo e impregiudicato quanto previsto nell’art. 9.4 e nell’art.10, BIOSCIENCE INSTITUTE si impegna a restituire il CAMPIONE secondo le indicazioni e nei tempi che saranno indicati dai GENITORI o, al compimento della maggiore età, dal NASCITURO, garantendo che tale restituzione avvenga nel rispetto dei requisiti di integrità in linea con quelli successivi al congelamento.
BIOSCIENCE INSTITUTE dichiara di essere conforme allo standard GMP (Good Manufacturing Practice) in ottemperanza alle direttive europee 2001/83/CE, 2003/94/CE e 2006/86/CE. Tale standard qualitativo consente l’esportazione del CAMPIONE in qualsiasi Centro Trapianti del mondo.
8.5 In caso di restituzione del CAMPIONE per finalità terapeutiche, BIOSCIENCE INSTITUTE rimborsa eventuali spese sostenute dai GENITORI per il trapianto delle cellule staminali fino ad un importo massimo di € 20.000,00 (ventimila). Il rimborso avviene a fronte della documentazione delle spese sostenute.
9. Prezzo
9.1 Prezzi e modalità di pagamento:
7. Trasporto
Quota di adesione al servizio (obbligatorio)
€ 200,00 (duecento)
7.1 I GENITORI, a parto avvenuto, sono tenuti a contattare BIOSCIENCE INSTITUTE ai recapiti indicati all’art.20 del contratto affinché attivi DHL per la procedura ordinaria prevista per il ritiro e la
il pagamento viene effettuato in contrassegno corriere
SERVIZI RICHIESTI (è necessario barrare una casella)
spedizione del CAMPIONE ; i GENITORI sono tenuti, altresì, a seguire tutte le procedure previste per il trasporto del sangue cordonale e a
A congelamento sangue cordonale
€ 2000,00 (duemila)
verificare che il CAMPIONE venga inserito nella medesima valigetta fornita per il trasporto del sangue cordonale.
7.2 In nessun caso BIOSCIENCE INSTITUTE è responsabile per
B congelamento solo tessuto cordonale € 600,00 (seicento) C congelamento sangue + tessuto € 2400,00 (duemilaquattrocento)
il pagamento viene effettuato ad avvenuto congelamento
danneggiamento, smarrimento, ritardata consegna o altro evento connesso al trasporto del CAMPIONE, che è a carico di DHL. Il costo del trasporto è compreso nel prezzo di cui all’art.9 del presente CONTRATTO.
mediante: Rid/bonifico
canone annuale (obbligatorio)
€ 50,00 (cinquanta)
Nel caso in cui il parto avvenga a ridosso di festività e il servizio DHL non dovesse essere disponibile, BIOSCIENCE INSTITUTE si avvarrà, senza alcun costo aggiuntivo per i GENITORI, di un corriere ALTERNATIVO che possa garantire la consegna in tempo utile per il congelamento del CAMPIONE; a meno che i GENITORI non intendano provvedere personalmente alla consegna.
7.3 Per effettuare il trasporto BIOSCIENCE INSTITUTE si avvale di un corriere di provata affidabilità e non è responsabile in alcun caso dei disguidi (vedi 7.2) che quest’ultimo potrebbe provocare. Laddove i GENITORI ritengano opportuno avvalersi di un proprio corriere di fiducia potranno farlo, a loro spese e sotto la loro responsabilità, gestendo in prima persona la logistica, purchè ne diano preventiva comunicazione al BIOSCIENCE INSTITUTE e il campione arrivi presso i laboratori in tempo utile per esser congelato.
8. Prestazioni di BIOSCIENCE INSTITUTE
8.1 Trattamento. Il CAMPIONE pervenuto presso BIOSCIENCE INSTITUTE verrà trattato mediante opportuni processi convalidati da organismi
il pagamento viene effettuato a partire dal secondo anno di crioconservazione mediante: Rid
La fattura per il saldo dei servizi richiesti viene emessa solo nel caso in cui il congelamento sia andato a buon fine e inviata a mezzo posta elettronica. Nel caso del servizio C, qualora il congelamento sia stato possibile per il solo sangue cordonale o per il solo tessuto cordonale l’importo della fattura sarà pari a quello indicato rispettivamente al punto A o al punto B. Il certificato di crioconservazione viene spedito entro i 60 giorni successivi all’avvenuto pagamento della suddetta fattura. I prezzi comprendono le spese di trasporto e gli oneri fiscali. Il canone annuale di crioconservazione viene adeguato all’indicizzazione ISTAT. La fattura per il canone viene inviata annualmente a mezzo posta elettronica; in caso di mancata indicazione dell’indirizzo di posta elettronica viene inviata a mezzo posta ordinaria.
9.2 Parto gemellare
9.2 In caso di parto gemellare viene effettuato uno sconto del 50% sui servizi (9.3.b) di congelamento, caratterizzazione e biologia
molecolare per il CAMPIONE di sangue cordonale e/o tessuto del secondo nascituro.
Per eventuali pagamenti rateizzati dei servizi è necessario contattare l’ufficio amministrativo di Bioscience Institute, almeno 15 giorni prima della data presunta del parto. Tali modalità di pagamento sono soggette ad autorizzazione.
9.3 Prestazioni comprese nel prezzo:
• La quota di adesione comprende la spedizione del kit di raccolta;
FAC SIMILE
• Il servizio descritto con la lettera A del punto 9.1 comprende: trasporto del campione dal luogo del prelievo al laboratorio (vedi art. 7.2), trattamento del sangue ed estrazione di cellule staminali, test di laboratorio finalizzati alla crioconservazione, certificazione dell’esito del trattamento, congelamento delle cellule staminali in sacca e sovrasacca, crioconservazione biologica per il primo anno; in caso di restituzione del CAMPIONE per uso terapeutico:
> tipizzazione HLA sul campione conservato e sul ricevente
> trasporto e Dry Shipper (locazione gratuita per il periodo del trasporto)
> rimborso per eventuali spese di trapianto sostenute, fino a € 20.000,00 (ventimila);
• Il servizio descritto con la lettera B del punto 9.1 comprende: congelamento del tessuto cordonale e crioconservazione;
• Il canone copre i costi per la crioconservazione biologica annuale del campione ottenuto dal sangue e/o tessuto cordonale, e decorre dal secondo anno, per tutta la durata del contratto.
9.4 Nei casi di restituzione del CAMPIONE per uso terapeutico, BIOSCIENCE INSTITUTE fornisce in comodato d’uso gratuito, ai GENITORI, il sistema di imballaggio (Dry Shipper) e l’organizzazione tecnica per consentire il trasporto in sicurezza del CAMPIONE stesso secondo le normative internazionali. La restituzione potrà essere richiesta a BIOSCIENCE INSTITUTE a mezzo Fax, posta ordinaria o posta elettronica e sarà gratuita.
10. Diritti sul Campione
10.1 Tutti i diritti sul CAMPIONE sono conferiti al NASCITURO. Tali diritti, fino al raggiungimento della maggiore età, sono esercitati dai GENITORI e/o dai tutori o curatori in caso di tutela o curatela. BIOSCIENCE INSTITUTE è autorizzata a ritenere, in assenza di apposita comunicazione scritta, che i rappresentanti legali del nascituro siano i GENITORI; BIOSCIENCE INSTITUTE non è tenuta ad alcun tipo di verifica in tal senso. Durante tutto il periodo di validità del presente CONTRATTO, qualunque vicenda inerente la rappresentanza legale del NASCITURO dovrà essere tempestivamente comunicata in forma scritta a BIOSCIENCE INSTITUTE. Al raggiungimento della maggior età, tutti i diritti sul CAMPIONE saranno esercitati esclusivamente dal NASCITURO, salvo i casi di sentenze per incapacità.
10.2 Risoluzione del CONTRATTO. In caso di risoluzione del presente CONTRATTO, di scadenza o di mancato rinnovo (senza che sia stata precedentemente richiesta la consegna del CAMPIONE) BIOSCIENCE INSTITUTE, entro 20 (venti) giorni lavorativi successivi alla data di risoluzione, scadenza o mancato rinnovo, effettua la comunicazione ai GENITORI e da quel momento tutti i diritti o pretese su di esso saranno ritenuti espressamente rinunciati e BIOSCIENCE INSTITUTE sarà autorizzata ad eliminarlo.
11. Garanzie dei GENITORI
11.1 I GENITORI dichiarano espressamente di aver valutato con un medico competente ogni aspetto relativo alla raccolta, al trasporto, al congelamento e alla conservazione del CAMPIONE; di aver attentamente esaminato il presente CONTRATTO e di accettare senza riserve tutte le disposizioni quivi inserite; di essere consapevoli che la raccolta, il trasporto, il congelamento e la conservazione del CAMPIONE derivano da una loro cosciente manifestazione di volontà.
12. Esclusione di Responsabilità
12.1 BIOSCIENCE INSTITUTE non sarà responsabile per l’operato dello staff sanitario incaricato dai GENITORI per la raccolta del CAMPIONE e per il trasporto fino al LABORATORIO.
12.2 BIOSCIENCE INSTITUTE non sarà tenuta ad effettuare alcuna prestazione di carattere medico, consulenza medica o altra funzione se non quelle descritte dal presente CONTRATTO.
12.3 BIOSCIENCE INSTITUTE non garantisce che il CAMPIONE raccolto sarà sufficiente ai fini del trattamento e della conservazione o per un utilizzo futuro a qualsiasi scopo.
12.4 BIOSCIENCE INSTITUTE non garantisce l’attuale o futuro valore terapeutico o di altro genere del CAMPIONE.
12.5 BIOSCIENCE INSTITUTE non risponde di eventuali interruzioni o alterazioni del procedimento di crioconservazione dovute a fattori o circostanze ad essa non imputabili. BIOSCIENCE INSTITUTE attiva senza indugio tutte le procedure per il mantenimento delle caratteristiche del CAMPIONE, in conformità con il D.Lgs 219 del
24 Aprile 2006 attuazione della direttiva 2001/83/CE (e sucessive direttive di modifica) e Direttiva 2003/94/CE della commissione del 08 Ottobre 2003.
12.2 I GENITORI accettano senza riserva alcuna le esclusioni di responsabilità da parte di BIOSCIENCE INSTITUTE contenute dal punto 12.1 al 12.5.
13. Risarcimento danni
13.1 BIOSCIENCE INSTITUTE risponderà solo in caso di dolo o colpa grave. In tal caso il danno risarcibile è limitato esclusivamente all’importo totale pagato in virtù del presente CONTRATTO. Gli ulteriori danni di qualsiasi genere non verranno risarciti.
14. Recesso
14.1 I GENITORI potranno recedere dal presente CONTRATTO restituendo il kit a BIOSCIENCE INSTITUTE, entro e non oltre 10 (dieci) giorni dalla data di ricevimento, accompagnato da una richiesta di recesso recante le coordinate bancarie per la restituzione dell’importo versato. In caso di recesso validamente effettuato, Bioscience Institute restituirà la somma versata dai Genitori al ricevimento del kit, decurtata delle spese per la spedizione iniziale di quest’ultimo.
15. Risoluzione del Contratto
15.1 Il CONTRATTO potrà essere risolto per reciproco accordo delle PARTI.
15.2 Il CONTRATTO potrà essere risolto da parte di BIOSCIENCE INSTITUTE in caso di totale o parziale mancato pagamento del prezzo ovvero in caso di mancato pagamento di un canone annuo di crioconservazione, trascorsi in ogni caso 10 (dieci) giorni lavorativi dal ricevimento da parte dei GENITORI dell’invito ad adempiere inviato a mezzo raccomandata A/R da parte di BIOSCIENCE INSTITUTE. Ad avvenuta risoluzione, tutti i diritti dei GENITORI e del NASCITURO sul CAMPIONE derivanti dal presente CONTRATTO si considereranno rinunciati e alcuna pretesa potrà essere avanzata nei confronti di BIOSCIENCE INSTITUTE che potrà provvedere alla distruzione.
16. Obbligazioni
16.1 Tutte le obbligazioni derivanti dal presente CONTRATTO sono solidali. BIOSCIENCE INSTITUTE potrà pertanto agire indifferentemente nei confronti dei GENITORI o del NASCITURO per ottenerne l’integrale adempimento.
17. Legislazione, competenza
17.1 Il presente CONTRATTO soggiace esclusivamente alla legislazione in vigore nello Stato di San Marino. L’autorità giudiziaria competente, in caso di contenzioso, è esclusivamente quella della Repubblica di San Marino. Le parti rinunciano espressamente a proporre eccezioni rispetto alla competenza come sopra individuata e si impegnano a dare esecuzioni a sentenze pronunciate dall’Autorità Giudiziaria di X.Xxxxxx riguardanti il presente CONTRATTO.
18. Intese
18.1 La totalità delle intese intercorse tra BIOSCIENCE INSTITUTE, i GENITORI e il NASCITURO sono trasfuse nel presente CONTRATTO. Eventuali altre precedenti intese sono sostituite dal presente CONTRATTO. Eventuali intese future dovranno essere redatte per iscritto e sottoscritte delle parti.
19. Conservazione del Contratto
19.1 Qualsiasi disposizione del presente CONTRATTO, nulla o inapplicabile, sarà modificata al fine di renderla applicabile. Le restanti disposizioni conserveranno piena validità ed efficacia.
20. Comunicazioni
20.1 Tutte le comunicazioni riguardanti il presente CONTRATTO dovranno essere rese in forma scritta, secondo le modalità di volta in volta specificate, salvo per quanto previsto nell’art. 7.1, e dovranno essere recapitate a:
BIOSCIENCE INSTITUTE SPA, xxx Xxxxxxxx x.00 - 00000 Xxxxxxxx (XXX) tel. 0000 000000 - fax. 0000 000000 xxxx@xxxxxxx.xxx
GENITORI, all’indirizzo di cui all’art. 22.1
AL-CB-001-02-REV11
21. Riservatezza
21.1 Le Parti prendono atto che tutte le informazioni riguardanti il presente CONTRATTO sono di natura riservata. BIOSCIENCE INSTITUTE adotterà tutte le misure necessarie al fine di mantenere riservate dette informazioni, salvo i casi in cui la normativa in materia disponga diversamente.
22. Domiciliazione ed informazioni rilevanti
22.1 Ai fini del presente CONTRATTO i Genitori richiedono l’emissione della fattura utilizzando:
CONTRATTO DI CRIOCONSERVAZIONE BIOLOGICA DI CELLULE STAMINALI DEL CORDONE OMBELICALE
FAC SIMILE
Dati della Madre Dati del Padre
22.2 L’intestatario della fattura deve essere titolare di un conto corrente.
22.3 In caso di mancata scelta al punto 22.1, ai fini contrattuali, verrà considerato l’indirizzo indicato nei dati della madre.
22.4 I GENITORI hanno l’obbligo di informare BIOSCIENCE INSTITUTE di qualunque variazione, sia dei propri dati personali e di contatto, sia delle coordinate bancarie fornite per l’addebito del canone.
23. Autorizzazione
23.1 Autorizzo il congelamento e la conservazione anche se il campione contiene meno di 100.000 cellule CD34+:
SI NO
23.2 La mancata indicazione di scelta al punto 23.1 sarà considerata, ai fini contrattuali, tacita autorizzazione.
Data (gg/mm/aa)
Firma del Padre
Firma della Madre
Bioscience Institute spa
È necessario specificare la modalità di pagamento per il saldo del servizio di crioconservazione.
Modalità di pagamento dei servizi richiesti (barrare la casella dell’opzione scelta)
Opzione A: PAGAMENTO CON BONIFICO BANCARIO
Coordinate per pagamenti con bonifico bancario:
BENEFICIARIO: BIOSCIENCE INSTITUTE spa
CAUSALE DEL BONIFICO: DATA E NUMERO DELLA FATTURA EMESSA PER IL SALDO DEI SERVIZI
□ BSI - IBAN XX00X0000000000000000000000 - BIC XXXXXXXXXXX
□ BAC Istituto Bancario Sammarinese S.p.A. - IBAN XX00X0000000000000000000000 - BIC XXXXXXXXXXX
□ Banca Popolare dell’Xxxxxx Xxxxxxx - IBAN XX00X0000000000000000000000
Opzione B: PAGAMENTO CON SDD (ex RID)
Per questa tipologia di pagamento è necessario compilare e firmare il MANDATO SEPA CORE DIRECT DEBIT (il modulo SDD è allegato al presente contratto) per autorizzare l’addebito in conto corrente.
Tale MANDATO dovrà essere rispedito in originale, unitamente al presente contratto, tramite raccomandata A.R. a:
BIOSCIENCE INSTITUTE spa
X.xx Xxxxxxxx, 00 - 00000 Xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xx Xxx Xxxxxx
Modalità di pagamento del canone annuo (obbligatorio)
Per il pagamento del canone annuo è necessario compilare e firmare il MANDATO SEPA CORE DIRECT DEBIT (il modulo SDD è allegato al presente contratto) per autorizzare l’addebito in conto corrente.
Tale MANDATO dovrà essere rispedito in originale, unitamente al presente contratto, tramite raccomandata A.R. a:
BIOSCIENCE INSTITUTE spa
X.xx Xxxxxxxx, 00 - 00000 Xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xx Xxx Xxxxxx