DOMANDA DI RINNOVO E RICERTIFICAZIONE

CICPND CENTRO ITALIANO DI COORDINAMENTO PER LE PROVE NON DISTRUTTIVE
Xxx X. Xxxxxxxx, 00 00000 Xxxxxxx XX PEC: xxxx@xxx.xxxxxx.xx X.X. x X.X. 00000000000

XXX Xx 000X XXX N° 064A Membro degli Accordi di Mutuo Riconoscimento EA, IAF e ILAC Signatory of EA, IAF and ILAC Mutual Recognition Agreement

DOMANDA DI RINNOVO E RICERTIFICAZIONE

DELLA CERTIFICAZIONE DI LIVELLO 1, 2 E 3 MANUTENZIONE FERROVIARIA

Nome ..................................................................Cognome....................................................................

nato a ........................................................................................... il .....................................................

residente in .................................................................................. cap. .................................................

via ............................................................................................. tel. .....................................................

e-mail ..................................................................... C.F……….............................................................

CHIEDE □ il Rinnovo □ la Ricertificazione c/o Centro d’Esame ………………………..

della/e certificazione/i UNI EN ISO 9712 secondo Linee Guida ANSF Rev. 09/2018 nei seguenti metodi e settori:

□ RT	Cert. n° ....................	Scadenza ……..........	Settori ..................	Liv. □	1	□	2	□	3
□ UT	Cert. n° ....................	Scadenza …............	Settori ..................	Liv. □	1	□	2	□	3
□ MT	Cert. n° ....................	Scadenza …...........	Settori ..................	Liv. □	1	□	2	□	3
□ PT	Cert. n° ....................	Scadenza …...........	Settori ..................	Liv. □	1	□	2	□	3
□ ET	Cert. n° ....................	Scadenza …...........	Settori ..................	Liv. □	1	□	2	□	3
□ LT	Cert. n° ....................	Scadenza …............	Settori ..................	Liv. □	1	□	2	□	3
□ VT	Cert. n° ....................	Scadenza …............	Settori ..................	Liv. □	1	□	2	□	3
□ AT	Cert. n° ....................	Scadenza …............	Settori ..................	Liv. □	1	□	2	□	3
□ TT	Cert. n° ....................	Scadenza …............	Settori ..................	Liv. □	1	□	2	□	3
□ GT	Cert. n° ....................	Scadenza …............	Settori ..................	Liv. □	1	□	2	□	3
□ ST	Cert. n° ....................	Scadenza …............	Settori ..................	Liv. □	1	□	2	□	3
		DICHIARA

di appartenere alla Società: ...................................................................................................................

via .............................................................................................. cap. ...................................................

città ............................................................. prov. ..................... tel. .....................................................

referente Sig.: ...........................................................................tel. .......................................................

mail: .......................................................................................................................................................

di intestare la fattura a: ..........................................................Codice SDI ............................................

codice fiscale ........................................................ partita IVA ..............................................................

che quanto riportato negli allegati corrisponde a verità e di accettare quanto prescritto nel Regolamento CICPND n° 60/B visionabile sul sito xxx.xxxxxx.xx.

Vengono allegati i seguenti documenti:

□ Certificato di acutezza visiva: acutezza visiva da vicino con carattere Jaeger1 o Times Roman4,5, o caratteri equivalenti, a una distanza non minore di 30 cm con uno o entrambi gli occhi, con o senza correzione; capacità di distinguere e differenziare il contrasto tra i colori o le sfumature di grigio utilizzati nel metodo PND in questione come specificato dal datore di lavoro.

□ Dichiarazione di continuità lavorativa, Allegato A, firmata dal datore di lavoro, completo di documentazione integrativa.

□ Una fotografia formato tessera a colori (formato digitale jpg).

□ Copia/e certificazione/i in scadenza.

□ SOLO per la Ricertificazione Liv. 3 a punteggio – compilare modulo specifico.

Data .........................…......... Firma Candidato .....................……….......…..…

INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 E DELL’ART. 14 REG. EUROPEO 679/2016 (GDPR)

Gentile Cliente,

per l’instaurazione e l’esecuzione dei rapporti contrattuali di cui è o sarà parte o per la prestazione dei servizi resi da CICPND, la stessa verrà in possesso e tratterà i Suoi dati qualificati come “personali” dal regolamento europeo 679/2016 e dal D. Lgs. 196/2003 come successivamente modificato dal D. Lgs 101/2018. E’ possibile consultare l’informativa completa sul nostro sito xx.xxxxxx.xx.

ACQUISIZIONE DEL CONSENSO

Ai sensi dell’art. 7 Gdpr

Io sottoscritto ................................................................ Codice fiscale: ................................................................

• acconsento che la Società ponga in essere le attività sopra descritte nella presente informativa, ed in particolare:

⮚ che la Società tratti i miei dati particolari di tipo sanitario (referti medici oculistici) per permettere a quest’ultima di rilasciarmi la certificazione richiesta:

□ Presto il consenso □ Nego il consenso

⮚ che la Società comunichi /trasferisca i miei dati personali (in particolare la certificazione) alla azienda cui presto/ho prestato la mia attività professionale e lavorativa:

□ Presto il consenso □ Nego il consenso

⮚ che la Società tratti i miei dati personali di contatto per l’invio di comunicazioni di tipo promozionale e/o commerciale e/o newsletter e a tal fine espressamente:

□ Presto il consenso □ Nego il consenso

⮚ che la Società tratti i miei dati personali relativi alla mia certificazione ai fini di pubblicazione in riviste specializzate:

□ Presto il consenso □ Nego il consenso

⮚ che la Società tratti i miei dati personali relativi alla mia certificazione ai fini di pubblicazione sulla banca dati Accredia:

□ Presto il consenso □ Nego il consenso

Luogo e data Cognome Nome Firma

................................................................ ................................................................ ................................................................

*RIESAME TECNICO (a cura del Centro Esami)

A seguito della verifica dei pre requisiti soprariportati, ai sensi della Norma UNI EN ISO 9712 e del Regolamento CICPND n° 60/A, è stata accolta la richiesta di ammissione all’esame.

Spazio riservato per eventuali note integrative ...........................................................................................

Data ............................................... Firma Centro Esami .......................................................

CICPND CENTRO ITALIANO DI COORDINAMENTO PER LE PROVE NON DISTRUTTIVE
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Allegato A

(Dichiarazione di Continuità Lavorativa)

Si dichiara che il Sig. ...........................................................................................................................

nato a ..................................................................................... il ...........................................................

certificato al liv. □ 1 □ 2 □ 3 nei metodi e settori .............................................................................

nel/i periodo/i dal ............................................... al .............................................................................

A) è in possesso della continuità lavorativa, senza interruzioni lavorative non compensate, in accordo al punto B9.4 delle Linee Guida ANSF

B) è stato sottoposto ad azioni di monitoraggio ed aggiornamento secondo quanto previsto dalla procedura sotto la supervisione e responsabilità del

Coordinatore liv. 3 in MF – Sig ………………..……..............

C) ha ottemperato alla visita oculistica annuale

A conferma della continuità operativa sopra riportata sono richieste evidenze oggettive del mantenimento annuale

Firma Candidato ........................................................

Timbro/Firma Coordinatore Liv. 3 MF ........................................................

Timbro/Firma Datore di Lavoro ........................................................

Data ........................................................

Tale dichiarazione è stata emessa, nella consapevolezza delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci, falsità negli atti e uso di atti falsi cosi come richiamato nell’ART. 76 D.P.R. 445/28.12.2000.