Presidenza del Consiglio dei Ministri

SEGRETARIATO GENERALE

DIPARTIMENTO PER I SERVIZI STRUMENTALI

CAPITOLATO TECNICO

Procedura aperta telematica per l'affidamento del servizio di copertura integrativa delle spese sanitarie per il personale della Presidenza del Consiglio dei ministri

CIG n. 7846628A42

Codice Iniziativa n. 2244378

DEFINIZIONI DEI TERMINI UTILIZZATI NEL PRESENTE CAPITOLATO

Si rinvia alle definizioni così come esplicitate nel paragrafo 1.1 del disciplinare di gara, ad eccezione delle seguenti e di quelle ricomprese negli artt. 3, 4 e 5:

Premio/Contributo: la somma dovuta al fornitore/ fondo sanitario.

Premio/Contributo a carico dell’Amministrazione contraente: la somma dovuta dall’Amministrazione contraente al fornitore/fondo sanitario.

Premio/Contributo a carico dell’assicurato/ assistito: la somma dovuta dall’assicurato/ assistito al fornitore/fondo sanitario

Massimale/Limite di Assistenza: Gli importi stabiliti nel presente Capitolato che rappresentano le spese massime che il fornitore/fondo sanitario si impegna a prestare nei confronti dell’assicurato/assistito per le relative garanzie e/o prestazioni previste.

Scoperto: la percentuale prestabilita della spesa sostenuta che, in caso di sinistro, rimane a carico dell’assicurato/assistito e per la quale il fornitore/fondo sanitario non riconosce l’indennizzo.

Franchigia: la somma, determinata in misura fissa che dedotta dall'indennità, resta a carico dell’assicurato/assistito.

Indennizzo o indennità: la somma dovuta dal fornitore/fondo sanitario all’assicurato/assistito, a titolo di rimborso a causa di sinistro o evento.

Sinistro: il verificarsi dell’evento per il quale è prestata l’assicurazione/assistenza.

Accertamento diagnostico: Prestazione medica strumentale atta a ricercare e/o a definire la presenza e/o il decorso di una patologia da malattia o infortunio, a carattere anche cruento e/o invasivo.

Malattia: Qualunque alterazione dello stato di salute non dipendente da infortunio.

Grave malattia: ogni malattia identificata come tale nell’apposito elenco (ALLEGATO 2) del presente capitolato.

Infortunio: ogni evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che produca lesioni fisiche obiettivamente constatabili

Malformazione: Deviazione dal normale assetto morfologico di un organismo o di parti di suoi organi per condizioni morbose congenite.

Difetto fisico: Deviazione dal normale assetto morfologico di un organismo o di parti di suoi organi per condizioni morbose o traumatiche acquisite.

Intervento chirurgico: la tecnica terapeutica mediante uso di strumenti chirurgici, nonché la diatermocoagulazione, la crioterapia, la laserterapia operativa.

Grande intervento chirurgico: ogni intervento chirurgico identificato come tale nell’apposito elenco (ALLEGATO 1) riportato nel presente capitolato.

Intervento chirurgico ambulatoriale: Prestazione chirurgica che per la tipologia dell’atto non richiede la permanenza dell’assicurato/assistito in regime di ricovero (diurno e/o con pernottamento) nel post-intervento.

Ricoveri per lunga degenza: i ricoveri determinati da condizioni fisiche dell’assicurato/assistito

che rendono necessaria la permanenza in un Istituto di cura per interventi di carattere

esclusivamente assistenziale o fisioterapico di mantenimento eccedenti i 3 mesi.

Istituto di Cura: ogni struttura sanitaria, pubblica o privata (Policlinico Universitario, Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico-IRCCS, Ospedale, Clinica, o Casa di Cura) regolarmente autorizzato dalle competenti Autorità, in base ai requisiti di legge, all’erogazione dell’assistenza ospedaliera, anche in regime di degenza diurna.

Struttura sanitaria convenzionata Istituto di cura come sopra definito, poliambulatorio, centro specialistico e qualunque altra struttura abilitata ad erogare prestazioni diagnostiche e/o ambulatoriali e/o terapeutiche, con cui il fornitore/fondo sanitario ha definito un accordo per il pagamento diretto delle prestazioni e che fornisce le sue prestazioni senza richiedere anticipi o pagamenti all’assicurato/assistito se non nei limiti dallo scoperto o della franchigia, in quanto le relative fatture vengono liquidate, nei limiti di quanto previsto nel presente capitolato, direttamente dal fornitore/fondo sanitario.

Medici: Professionisti, compresi i dentisti, operanti sia in Strutture Sanitarie convenzionate sia in Strutture Sanitarie non convenzionate. Se convenzionati con il fornitore/fondo sanitario forniscono le proprie prestazioni senza richiedere anticipi o pagamenti all’assicurato/assistito se non nei limiti dallo scoperto o della franchigia, in quanto le relative fatture vengono liquidate, nei limiti di quanto previsto nel presente capitolato, direttamente dal fornitore/fondo sanitario. Equipe operatoria: il gruppo costituito dal chirurgo, dall’aiuto, dall’assistente, dall’anestesista e da ogni altro soggetto che abbia parte attiva nell’intervento.

“Rete” o “Network”: complesso delle strutture sanitarie, pubbliche o private, medici e dentisti direttamente convenzionati con il fornitore/fondo sanitario.

Ricovero: la degenza comportante pernottamento/i nell’istituto di Cura autorizzato all’erogazione dell’assistenza ospedaliera.

Retta di degenza: Importo relativo al costo del trattamento alberghiero e di assistenza medico- infermieristica forniti dalla struttura sanitaria.

Day hospital: il ricovero in istituto di Cura che non comporta pernottamento.

S.S.N.: Servizio Sanitario Nazionale.

ART.1. OGGETTO DELL’ASSICURAZIONE/ASSISTENZA

Servizio di copertura integrativa delle spese sanitarie per il personale della Presidenza del Consiglio dei ministri.

I rischi sono assunti dal fornitore/fondo sanitario indipendentemente da visita medica preliminare.

ART.2. ASSICURATI/ASSISTITI

L’assicurazione/assistenza dovrà essere prestata dal fornitore/fondo sanitario a favore degli assicurati/assistiti.

Per assicurato/assistito si intende Il soggetto beneficiario nel cui interesse viene stipulata l’assicurazione/assistenza.

Il suddetto beneficiario potrà essere, a seconda delle polizze stipulate:

-il dipendente in servizio e il suo nucleo familiare fiscalmente a carico, compresi il

convivente e i relativi figli conviventi;

-il dipendente in quiescenza (fino al compimento del 75° anno di età e comunque fino al termine dell'anno assistenziale) e il suo nucleo familiare fiscalmente a carico, compresi il convivente e i relativi figli conviventi;

-il dipendente cessato (limitatamente alla prima scadenza annuale dell’assicurazione/ assistenza) e il suo nucleo familiare fiscalmente a carico, compresi il convivente e i relativi figli conviventi;

-i familiari non fiscalmente a carico del dipendente in servizio, in quiescenza e cessato (in questo ultimo caso limitatamente alla prima scadenza annuale dell’assicurazione/ assistenza).

ART.3. POLIZZE ED OPERATIVITÀ DELL’ASSICURAZIONE/ ASSISTENZA

La polizza è il documento che prova l’assicurazione/assistenza.

L’assicurazione/assistenza sarà prestata dal fornitore/fondo sanitario, a seconda dei casi, per le seguenti polizze:

Polizza BASIC: assicurazione/assistenza base, dedicata al dipendente in servizio e al suo nucleo familiare fiscalmente a carico, con premio/contributo interamente a carico dell’Amministrazione contraente;

Inclusione facoltativa nella Polizza BASIC: estensione facoltativa dell’assicurazione/ assistenza prevista nella Polizza base anche ai familiari fiscalmente non a carico del dipendente in servizio, con premio/contributo a carico dell’assicurato/ assistito;

Polizza facoltativa per il personale in quiescenza BASIC PENSIONATO: assicurazione/assistenza facoltativa dedicata al dipendente in quiescenza e ai familiari fiscalmente a carico, con premio/contributo a carico dell’assicurato/assistito. La polizza può essere estesa ai familiari fiscalmente non a carico del personale in quiescenza, con premio/contributo a carico dell’assicurato/assistito, versato a parte. La polizza avrà validità fino al compimento del 75° anno di età da parte di ogni assicurato/assistito e comunque fino al termine dell’anno assistenziale.

Polizza aggiuntiva: assicurazione/assistenza aggiuntiva rispetto a quella prevista nella polizza base e nella polizza facoltativa per il personale in quiescenza, con prestazioni ulteriori rispetto a quelle già comprese nelle due polizze e innalzamento dei relativi massimali, dedicata sia al dipendente in servizio e al suo nucleo familiare fiscalmente a carico sia al dipendente in quiescenza e al suo nucleo familiare fiscalmente a carico, con premio/contributo interamente a carico dell’assicurato/assistito.

Nel presente capitolato sono previste due polizze aggiuntive denominate rispettivamente: 1) “PLUS ARGENTO”; 2) “TOP ORO”.

Inclusione nella Polizza aggiuntiva: estensione dell’assicurazione/assistenza prevista nella Polizza aggiuntiva anche ai familiari fiscalmente non a carico del dipendente in servizio o del

dipendente in quiescenza, con premio/ contributo a carico dell’assicurato/assistito. Può avvenire

solo dopo l’avvenuta inclusione facoltativa nella polizza base o nella polizza facoltativa per il

personale in quiescenza, da parte degli stessi. Nel presente capitolato sono consentite le inclusioni in tutte e due le polizze aggiuntive previste di cui sopra.

Nell’ambito delle citate polizze, l’assicurazione/assistenza è operante:

- indipendentemente dalle condizioni fisiche degli assicurati/assistiti;

- senza limitazioni territoriali;

- durante il permanere del rapporto di lavoro del dipendente con l’Amministrazione e fino alla prima scadenza annuale dell’assicurazione/assistenza in caso di cessazione (per cause diverse dalla quiescenza) del rapporto di lavoro per il personale dei ruoli;

- durante il permanere del rapporto di lavoro con l’Amministrazione e fino alla data di cessazione del comando per il personale in posizione di prestito;

- durante II periodo di quiescenza fino al compimento del 75° anno di età e comunque fino al termine dell'anno assistenziale.

ART.4. PREMIO/CONTRIBUTO, MASSIMALE/LIMITE DI ASSISTENZA, SCOPERTO, FRANCHIGIA INDENNIZZO/ INDENNITÀ

Per “Premio/Contributo” si intende la somma dovuta al fornitore/fondo sanitario.

Il Premio/Contributo sarà a carico della Amministrazione contraente solo per la polizza base.

Il Premio/Contributo sarà invece a carico dell’assicurato/assistito per: inclusione facoltativa nella polizza base, polizza facoltativa per il personale in quiescenza, polizza aggiuntiva e inclusione nella polizza aggiuntiva.

Per “Massimale/Limite di Assistenza” si intendono gli importi stabiliti nel presente Capitolato che rappresentano le spese massime che il fornitore/fondo sanitario si impegna a prestare nei confronti dell’assicurato/assistito per le relative garanzie e/o prestazioni previste.

Per “Scoperto” si intende la percentuale prestabilita della spesa sostenuta che, in caso di sinistro, rimane a carico dell’assicurato/assistito e per la quale il fornitore/fondo sanitario non riconosce l’indennizzo.

Per “Franchigia” si intende la somma, determinata in misura fissa che dedotta dall’indennità, resta a carico dell’assicurato/assistito.

Per “Indennizzo” o “indennità” si intende la somma dovuta dal fornitore/fondo sanitario all’assicurato/ assistito, a titolo di rimborso.

ART.5. NETWORK, STRUTTURA SANITARIA CONVENZIONATA E MEDICI

Per “Network” si intende il complesso delle strutture sanitarie, pubbliche o private, dei medici e dei dentisti direttamente convenzionati con il fornitore/fondo sanitario.

Per “Struttura sanitaria convenzionata” si intende un Istituto di cura, un poliambulatorio o un centro specialistico con cui il fornitore/fondo sanitario ha definito un accordo per il pagamento diretto delle prestazioni e che fornisce le sue prestazioni senza richiedere anticipi o pagamenti all’assicurato/assistito se non nei limiti dello scoperto o della franchigia, in quanto le relative

fatture vengono liquidate, nei limiti di quanto previsto nel presente capitolato, direttamente

dal fornitore/fondo sanitario.

Per “Medici” si intendono professionisti, compresi i dentisti, operanti sia in Strutture Sanitarie convenzionate sia in Strutture Sanitarie non convenzionate. I medici possono essere direttamente convenzionati con il fornitore/fondo sanitario e in tal caso forniscono le proprie prestazioni senza richiedere anticipi o pagamenti all’assicurato/assistito se non nei limiti dello scoperto o della franchigia, in quanto le relative fatture vengono liquidate, nei limiti di quanto previsto nel presente capitolato, direttamente dal fornitore/fondo sanitario.

Per “Equipe operatoria” si intende il gruppo costituito dal chirurgo, dall’aiuto, dall’assistente, dall’anestesista e da ogni altro soggetto che abbia parte attiva nell’intervento. L’“equipe operatoria” può essere direttamente convenzionata con il fornitore/fondo sanitario e in tal caso fornisce le proprie prestazioni senza richiedere anticipi o pagamenti all’assicurato/assistito se non nei limiti dallo scoperto o della franchigia”.

Per ottenere le prestazioni di cui necessita l’assicurato/assistito può rivolgersi direttamente al “Network” del fornitore/fondo sanitario (assistenza diretta).

In alternativa (assistenza indiretta) l’assicurato/assistito può rivolgersi:

- a Strutture sanitarie private o pubbliche non convenzionate, con medici non convenzionati o equipe operatoria non convenzionata. In questo caso il pagamento sarà totalmente anticipato dall’assicurato/assistito e successivamente rimborsato dal fornitore/fondo sanitario entro 60 giorni, con l’applicazione dello scoperto e delle franchigie previsti;

- in forma “mista”, a) a struttura convenzionata con medici non convenzionati e/o equipe medica non convenzionata, oppure b) struttura non convenzionata con medici convenzionati e/o equipe medica convenzionata. In questo caso solo la parte convenzionata sarà fornita senza richiedere anticipi o pagamenti all’assicurato/assistito se non nei limiti dallo scoperto o della franchigia, mentre la parte non convenzionata sarà anticipata dall’assicurato/assistito e successivamente rimborsata dal fornitore/fondo sanitario entro 60 giorni, con l’applicazione dello scoperto e delle franchigie previsti;

- al Servizio Sanitario Nazionale (S.S.N.).

ART.6. MASSIMALI

6.1 Massimali Polizza BASIC (con premio/contributo interamente a carico dell’Amministrazione contraente)

Per il dipendente in servizio ed il proprio nucleo familiare fiscalmente a carico, gli indennizzi saranno erogati, per le prestazioni di cui al presente Capitolato, fino alla concorrenza di una somma complessiva di: € 180.000,00/anno/nucleo intesa quale disponibilità unica ovvero la massima rimborsabile per tutti i componenti del nucleo familiare per una o più malattie e/o infortuni che danno diritto al rimborso nell’anno assistenziale.

In caso di “grande intervento chirurgico”, la suddetta somma è automaticamente aumentata, fino alla concorrenza di una somma complessiva di € 250.000,00/anno/nucleo.

Nel caso di Inclusione facoltativa nella Polizza BASIC da parte dei familiari fiscalmente non a carico

del dipendente in servizio, i massimali verranno aumentati proporzionalmente nella misura del 10% per ciascun familiare non a carico incluso.

6.2 Massimali Polizza BASIC PENSIONATO (con premio/contributo interamente a carico dell’assicurato/assistito)

Per il dipendente in quiescenza, il proprio nucleo familiare fiscalmente a carico e i familiari fiscalmente non a carico ai quali la polizza è stata estesa (fino al compimento del 75° anno di età di ogni assicurato/assistito e comunque fino al termine dell’anno assistenziale), gli indennizzi saranno erogati, per le prestazioni di cui al presente Capitolato, fino alla concorrenza di una somma complessiva di € 180.000,00/anno/nucleo, intesa quale disponibilità unica ovvero la massima rimborsabile per tutti i componenti del nucleo familiare per una o più malattie e/o infortuni che danno diritto al rimborso nell’anno assistenziale.

In caso di “grande intervento chirurgico”, la suddetta somma è automaticamente aumentata, fino alla concorrenza di una somma complessiva di € 250.000,00/anno/nucleo.

Nel caso di Inclusione nella suddetta Polizza da parte dei familiari fiscalmente non a carico del dipendente in quiescenza, i massimali verranno aumentati proporzionalmente nella misura del 10% per ciascun familiare non a carico incluso, fino ad un massimo del 20%.

6.3 Massimali Polizza Aggiuntiva “PLUS ARGENTO” (con premio/contributo interamente a carico dell’assicurato/assistito)

Per il dipendente in servizio ed il proprio nucleo familiare fiscalmente a carico il massimale annuo di assistenza di cui all’art. 6.1, in caso di “gravi malattie” è innalzato da € 180.000,00/anno/nucleo ad € 250.000,00/anno/nucleo.

Per il dipendente in quiescenza ed il proprio nucleo familiare fiscalmente a carico il massimale annuo di assistenza di cui all’art. 6.2, in caso di “gravi malattie” verrà innalzato da € 180.000,00 ad

€ 250.000,00

Nel caso di inclusione nella Polizza aggiuntiva ARGENTO da parte dei familiari fiscalmente non a carico del dipendente in servizio, i massimali verranno aumentati proporzionalmente nella misura del 10% per ciascun familiare non a carico incluso; nel caso di inclusione dei familiari fiscalmente non a carico del dipendente in quiescenza l’aumento proporzionale complessivo non potrà superare il 20%.

6.4 Massimali Polizza Aggiuntiva “TOP ORO” (con premio/contributo interamente a carico dell’assicurato/assistito)

€ 250.000,00.

Nel caso di Inclusione facoltativa nella Polizza aggiuntiva TOP ORO da parte dei familiari fiscalmente non a carico del dipendente in servizio e del dipendente in quiescenza, i massimali verranno aumentati proporzionalmente nella misura del 10% per ciascun familiare non a carico

incluso; nel caso di inclusione dei familiari fiscalmente non a carico del dipendente in quiescenza

l’aumento proporzionale complessivo non potrà superare il 20%.

ART.7. PRESTAZIONI PREVISTE NELLA POLIZZA BASIC

7.1 PRESTAZIONI CONNESSE A RICOVERI PRESSO STRUTTURE SANITARIE

II Fornitore/fondo sanitario dovrà rimborsare:

7.1.1 in caso di RICOVERO in Strutture sanitarie, per malattia o infortunio, che comporti un “grande intervento chirurgico” di cui all’ ALLEGATO 1:

- le rette di degenza per il periodo del ricovero;

- gli onorari dell’equipe operatoria (del chirurgo, dell’aiuto, dell’assistente, dell’anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all'intervento);

- i diritti di sala operatoria ed il materiale di intervento (compresi apparecchi protesici, terapeutici ed endoprotesici applicati durante l’intervento);

- l’assistenza medica ed infermieristica, le cure, gli accertamenti diagnostici, i medicinali durante il ricovero;

- gli onorari di medici e chirurghi, gli accertamenti diagnostici, i medicinali, i trattamenti fisioterapici e rieducativi, nei novanta giorni precedenti il ricovero;

- gli onorari di medici e chirurghi, gli accertamenti diagnostici, i medicinali (con prescrizione medica), i trattamenti fisioterapici e rieducativi, le cure termali (escluse le spese alberghiere) nei novanta giorni successivi al ricovero;

- nel caso di trapianto si intendono comprese le spese sostenute a fronte di espianto da donatore.

7.1.2 In caso di RICOVERO in Strutture sanitarie per “gravi malattie” di cui all’ALLEGATO 2 che NON comporti intervento chirurgico:

- le rette di degenza per il periodo del ricovero;

- l’assistenza medica ed infermieristica, gli accertamenti diagnostici, gli onorari medici per prestazioni specialistiche, i trattamenti e i medicinali riguardanti il periodo di ricovero per un massimo di gg. trenta di ricovero/anno per il singolo e nucleo familiare a carico.

7.2 PAGAMENTO DELLE PRESTAZIONI DA PARTE DEL FORNITORE/FONDO SANITARIO, SCOPERTO E MODALITA’ DI EROGAZIONE DEGLI EVENTUALI RIMBORSI

Per i ricoveri previsti ai punti 7.1.1 e 7.1.2, come già indicato all’art. 5, l’assicurato/assistito può rivolgersi:

- direttamente al “Network” del fornitore/ fondo sanitario (sia struttura sanitaria che “equipe operatoria” che medici): In tal caso il pagamento delle prestazioni sarà interamente a carico del fornitore/fondo sanitario, senza franchigie o scoperti a carico dell’assicurato/

assistito (assistenza diretta);

- In alternativa (assistenza indiretta) l’assicurato/assistito può rivolgersi:

a Strutture sanitarie private o pubbliche non convenzionate, con “equipe operatoria” non convenzionata o medici non convenzionati: in questo caso il pagamento sarà totalmente anticipato dall’assicurato/assistito e rimborsato successivamente, entro 42 giorni, dal fornitore/ fondo sanitario, con l’applicazione dello scoperto del 19% e una franchigia di € 900,00.

- in forma “mista”: a) a struttura convenzionata con “equipe operatoria” non convenzionata o medici non convenzionati, oppure b) struttura non convenzionata con “equipe operatoria” convenzionata o medici convenzionati: in entrambi i casi il pagamento delle sole prestazioni convenzionate sarà interamente a carico del fornitore/fondo sanitario, senza franchigie o scoperti a carico dell’assicurato/assistito, mentre il pagamento delle prestazioni non convenzionate sarà totalmente anticipato dall’assicurato/assistito e rimborsato successivamente, entro 42 giorni, dal fornitore/ fondo sanitario, con l’applicazione dello scoperto del 19% e una franchigia di € 900,00.

- al Servizio Sanitario Nazionale (S.S.N.): in tal caso qualora I’assicurato/assistito sostenga, durante il ricovero presso una struttura sanitaria pubblica, spese per trattamento alberghiero in camera a pagamento: a) qualora la struttura sanitaria pubblica faccia parte del “Network”, il pagamento sarà interamente a carico del fornitore/fondo sanitario, senza franchigie o scoperti a carico dell’assicurato/assistito; b) qualora la struttura sanitaria non faccia parte del “Network”, il pagamento sarà totalmente anticipato dall’assicurato/ assistito e rimborsato successivamente, entro 42 giorni, dal fornitore/ fondo sanitario, con l’applicazione dello scoperto del 19% e una franchigia di € 900,00.

- Qualora il ricovero avvenga in regime di Xxxxxx professione intramuraria con relativi oneri a carico dell'assicurato/assistito, le spese sostenute verranno rimborsate secondo quanto stabilito nei punti precedenti a seconda che le prestazioni siano svolte in strutture sanitarie private o pubbliche convenzionate con il Fornitore ed effettuate da medici convenzionati o non convenzionati.

Il fornitore/fondo assistenza dovrà inoltre rimborsare:

le spese di trasporto dell’assicurato/assistito infermo all’Istituto di cura (e in uscita quando dichiarato dai medici “non trasportabile” in auto privata), con qualsiasi mezzo sanitariamente attrezzato (ad eccezione dell’autovettura privata), in Italia, con un rimborso massimo di € 400,00 per evento;

le spese di trasporto in ambulanza, in caso di ricovero all’estero, dalla residenza temporanea alla struttura nosocomiale, con un rimborso massimo di € 400,00 per evento.

Nei casi in cui nella località ove sono ubicate le sedi periferiche dell'Amministrazione non siano presenti strutture sanitarie convenzionate con il fornitore/fondo assistenza ovvero nei casi in cui, per la presenza di una lista di attesa, la struttura non possa effettuare un ricovero urgente, verranno rimborsate agli assicurati/assistiti le spese per il trasporto ferroviario, andata e ritorno in 1° classe, dal luogo di residenza al capoluogo di provincia in cui sono presenti strutture sanitarie

convenzionate. Per gli assicurati/assistiti residenti in Sicilia e in Sardegna, il rimborso riguarderà

anche il trasporto aereo o navale, da e per il continente.

7.3 PRESTAZIONI DIAGNOSTICHE DI ALTA SPECIALIZZAZIONE EXTRAOSPEDALIERE E/O AMBULATORIALI

Il Fornitore/fondo sanitario provvede al pagamento delle spese per le seguenti prestazioni extraospedaliere e/o ambulatoriali:

Amniocentesi (se eseguita dopo il 35 anno di età) Angiografia (anche digitale)

Arterografia Broncografia Cisternografia Cistografia Cistouretrografia

Colangiografia intravenosa Colangiografia percutanea (PTC) Colangiografia retrograda Colangiografia trans Xxxx Colecistografia

Dacriocistografia Defecografia Ecocardiografie Ecocolordoppler Elettroencefalogramma Elettromiografia Fistolografia Flebografia Fluorangiografia

Endoscopie senza o con sedazione, biopsie ed esame istologico Galattografia

Isterosalpingografia Linfografia

Mammografia o Mammografia Digitale Mielografia

OCT

Retinografia PET e SPECT

Potenziali evocati uditivi, visivi, somatosensoriali

Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) senza o con mezzo di contrasto (inclusa angio RMN) Scintigrafie

Scialografia Splenoportografia

Studio radiologico della deglutizione

Tomografia Assiale Computerizzata (TAC) senza o con mezzo di contrasto, comprese le endoscopie virtuali

Vesciculodeferentografia Videoangiografia Wirsungrafia

Per le prestazioni previste nel presente punto l’assicurato/assistito può rivolgersi direttamente al

“Network” del fornitore/fondo sanitario, con uno scoperto a carico dell’assicurato/assistito

pari al 19% (assistenza diretta).

In alternativa (assistenza indiretta) l’assicurato/assistito può rivolgersi a Strutture sanitarie private o pubbliche non convenzionate: in questo caso il pagamento sarà totalmente anticipato dall’assicurato/assistito e rimborsato successivamente, entro 42 giorni, dal fornitore/ fondo sanitario, con l’applicazione dello scoperto del 19%.

L’assicurato/assistito può rivolgersi altresì al Servizio Sanitario Nazionale (S.S.N.) o a strutture con questo convenzionate. In tal caso il fornitore/fondo sanitario rimborserà successivamente, entro 42 giorni, il costo totale del ticket.

E’ necessaria una prescrizione medica contenente il quesito diagnostico o la patologia che ha reso necessaria la prestazione stessa.

II massimale annuo assicurato per il complesso delle prestazioni suindicate corrisponde a € 1.300,00 per singolo assicurato/assistito o nucleo familiare, fatto salvo l’aumento proporzionale per i familiari non a carico inclusi.

7.4 CURE ONCOLOGICHE

Il fornitore/fondo sanitario dovrà rimborsare entro il massimale di € 4.000,00 anno/nucleo, con scoperto a carico dell’assicurato/assistito pari al 19%, e minimo non rimborsabile di € 60, le spese sostenute a seguito di patologie oncologiche per:

- visite specialistiche;

- terapie radianti;

- chemioterapia;

- assistenza infermieristica domiciliare.

ART.8. PRESTAZIONI PREVISTE NELLA POLIZZA BASIC PENSIONATO

Come previsto all’art. 3, tale Polizza facoltativa è dedicata al dipendente in quiescenza (fino al compimento del 75° anno di età e comunque fino al termine dell'anno assistenziale), ai familiari fiscalmente a carico con premio/contributo a carico dell’assicurato/assistito. In base allo stesso articolo, la stessa polizza può essere estesa ai familiari fiscalmente non a carico del personale in quiescenza, con premio/contributo a carico dell’assicurato/assistito, versato a parte. Fermo restando quanto previsto all’art. 6 per quanto concerne i massimali, le prestazioni per questa Polizza Facoltativa corrispondono a quelle previste per la Polizza BASIC, di cui all’art. 7, con medesime franchigie e scoperti.

ART.9. PRESTAZIONI PREVISTE NELLE POLIZZE AGGIUNTIVE

Come disposto nel precedente art.3, per “Polizza aggiuntiva” si intende l’assicurazione/ assistenza aggiuntiva rispetto a quella prevista nella polizza BASIC e nella polizza BASIC PENSIONATO, con prestazioni ulteriori rispetto a quelle già comprese nelle due polizze e nell’innalzamento dei relativi massimali, dedicata sia al dipendente in servizio e al suo nucleo familiare fiscalmente a carico sia al dipendente in quiescenza e al suo nucleo familiare fiscalmente a carico, con premio/contributo interamente a carico dell’assicurato/ assistito. Nel presente capitolato sono previste due polizze aggiuntive denominate rispettivamente: 1) PLUS ARGENTO;

2) TOP ORO.

9.1 PRESTAZIONI PREVISTE NELLA POLIZZA AGGIUNTIVA “PLUS ARGENTO”

I massimali sono quelli previsti nell’art. 6.3 per la Polizza aggiuntiva.

Oltre alle prestazioni previste per la Polizza BASIC e la Polizza BASIC PENSIONATO, il fornitore/fondo sanitario dovrà erogare indennizzi all’assicurato/assistito per le seguenti ulteriori prestazioni:

9.1.1 PRESTAZIONI 9.1.1/A RICOVERI

Oltre alle garanzie riguardanti i ricoveri per “grande intervento chirurgico” e per “gravi malattie” previste dalla Polizza BASIC e dalla Polizza BASIC PENSIONATO, nella Polizza aggiuntiva PLUS ARGENTO sono previsti, nei limiti del massimale di € 50.000 comunque non cumulabile con i massimali previsti nell’art. 6.3, i seguenti rimborsi:

tutti i ricoveri con intervento, i ricoveri in day hospital, i ricoveri senza intervento non previsti negli Allegati 1 e 2:

- in totale regime di convenzione diretta (in network sia la struttura sanitaria, sia l’equipe medica) senza franchigie e scoperti;

- in regime rimborsuale fuori network, con lo scoperto del 19% e una franchigia di € 900,00.

Qualora la degenza abbia luogo presso una struttura convenzionata, ma l’assistito si avvalga di equipe medica non convenzionata, è comunque attivabile il regime di assistenza diretta per le spese di ricovero con la Struttura Sanitaria Convenzionata ed i rimborsi avverranno con la seguente modalità:

- sulla parte di spesa relativa al ricovero presso la Struttura Sanitaria Convenzionata senza franchigie e scoperti;

- sulla parte di rimborso per l’equipe medica non convenzionata verrà applicato uno scoperto

del 19% con un minimo di € 900,00.

Inoltre è prevista garanzia per:

- parto naturale (con un massimo rimborsabile di € 2000,00/anno/nucleo)

- xxxxx xxxxxxx/aborto (con un massimo rimborsabile di € 4000,00 / anno/nucleo)

- interventi ambulatoriali (con un massimo rimborsabile di € 1000,00 / anno/nucleo)

- laserterapia a scopo fisioterapico e oftalmologico, laserterapia operativa (con un massimo rimborsabile di € 1000,00/anno/nucleo)

Prestazioni fruite in Strutture del Servizio Sanitario Nazionale

Qualora I’assicurato/assistito sostenga durante il ricovero in strutture del Servizio sanitario Nazionale, spese per trattamento alberghiero in camera a pagamento presso struttura pubblica, il Fornitore/Fondo sanitario rimborserà per tutti i ricoveri direttamente tutta la somma se la struttura è convenzionata con il Fornitore/Fondo sanitario; con scoperto del 19% e franchigia di € 900,00 qualora la Struttura sanitaria non sia convenzionata. I rimborsi

avverranno nel limite dei massimali previsti per i ricoveri per “grandi interventi chirurgici” e “gravi malattie” e in quelli previsti per gli altri tipi di ricovero.

Nel caso di ricovero in strutture del Servizio Sanitario Nazionale o da esso accreditate con costo a completo carico del S.S.N., verrà corrisposta all’assicurato/ assistito l’indennità sostitutiva di € 50,00 al giorno, per un massimo di 90 gg. per assicurato/assistito o nucleo/anno.

Il fornitore/fondo assistenza dovrà inoltre rimborsare:

le spese di trasporto in ambulanza, in caso di ricovero all’estero, dalla residenza temporanea alla struttura nosocomiale, con un rimborso massimo di € 600,00 per evento.

9.1.1/B PRESTAZIONI EXTRAOSPEDALIERE: ACCERTAMENTI e PRESTAZIONI di ALTA DIAGNOSTICA, VISITE SPECIALISTICHE

II Fornitore/Fondo sanitario provvede al pagamento delle spese per le prestazioni previste al punto 7.3 della Polizza BASIC conseguenti a malattia o a infortunio nel limite di € 1.600,00 per anno per assicurato/assistito/nucleo, con lo scoperto del 19% a carico dell’assicurato/assistito.

Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie e di personale convenzionato con il Fornitore/Fondo sanitario, le spese per le prestazioni erogate vengono liquidate direttamente dal Fornitore/Fondo sanitario alle strutture medesime, con lo scoperto del 19% a carico dell’assicurato/assistito. In caso di strutture non convenzionate il pagamento è anticipato dall’assicurato/assistito e rimborsato a questi dal Fornitore/Fondo sanitario.

II Fornitore/Fondo sanitario provvede inoltre al pagamento delle spese per le visite specialistiche conseguenti a malattia o a infortunio nel limite di € 500,00 per anno per assicurato/assistito/nucleo, con lo scoperto del 19 % a carico dell’assicurato/assistito, con l'esclusione delle visite in età pediatrica effettuate per il controllo di routine legato alla crescita e delle visite odontoiatriche. Rientra in garanzia esclusivamente una prima visita psichiatrica al fine di accertare la presenza di un'eventuale patologia.

Per l'attivazione della garanzia per il rimborso delle visite specialistiche è necessaria una prescrizione del medico di famiglia (medico di medicina generale) contenente il quesito

diagnostico o la patologia che ha reso necessaria la prestazione stessa.

I documenti di spesa (fatture e ricevute) debbono riportare l'indicazione della specialità del medico, la quale, ai fini del rimborso, dovrà risultare attinente alla patologia denunciata.

€ 50,00 per ogni visita specialistica. In caso di strutture non convenzionate il pagamento è anticipato dall’assicurato/assistito e rimborsato a questi dal Fornitore/Fondo sanitario salvo la franchigia.

Nel caso in cui I’assicurato/assistito si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale per le prestazioni in cui è previsto il ticket a carico dell’assicurato/ assistito, il Fornitore/Fondo sanitario ne rimborsa la spesa entro il limite di € 200,00/anno/nucleo.

9.1.2 CURE ONCOLOGICHE

II Fornitore/Fondo sanitario dovrà rimborsare entro un limite assistenziale di € 7000,00 anno/nucleo, con scoperto a carico dell’assistito pari al 19 %, e minimo non rimborsabile di € 60,00, le spese sostenute a seguito di patologie oncologiche per:

- visite specialistiche;

- terapie radianti;

- chemioterapia;

- assistenza infermieristica domiciliare.

9.2 PRESTAZIONI PREVISTE NELLA POLIZZA AGGIUNTIVA “TOP ORO”

I massimali sono quelli previsti nell’art. 6.4 per la “Polizza aggiuntiva”.

Oltre alle prestazioni previste per la “Polizza BASIC”, il Fornitore/Fondo sanitario dovrà erogare indennizzi all’assicurato/assistito per le seguenti ulteriori prestazioni:

9.2.1 PRESTAZIONI 9.2.1/A RICOVERI

Oltre alle garanzie riguardanti i ricoveri per “grande intervento chirurgico” e per “gravi malattie” previste dalla Polizza BASIC e dalla Polizza facoltativa BASIC PENSIONATO, nella Polizza aggiuntiva TOP ORO sono previsti, nei limiti del massimale di € 80.000, comunque non cumulabile con i massimali previsti nell’art. 6.4, i seguenti rimborsi: tutti i ricoveri con intervento, i ricoveri in day hospital, i ricoveri senza intervento non previsti negli Allegati 1 e 2.

- In totale regime di convenzione diretta (in network sia la struttura sanitaria, sia l’equipe medica) senza franchigie e scoperti;

- in regime rimborsuale fuori network, con lo scoperto del 9,5% e franchigia di € 900,00.

Qualora la degenza abbia luogo presso una struttura convenzionata, ma l’assicurato/assistito si avvalga di equipe medica non convenzionata, è comunque attivabile il regime di assistenza diretta

per le spese di ricovero con la Struttura Sanitaria Convenzionata ed i rimborsi avverranno con la seguente modalità:

- sulla parte di spesa relativa al ricovero presso la Struttura Sanitaria Convenzionata senza franchigie e scoperti;

- sulla parte di rimborso per l’equipe medica non convenzionata verrà applicato uno scoperto del 9,5% con il minimo di € 900,00 di franchigia.

Il Fornitore/Fondo sanitario dovrà inoltre rimborsare:

- le spese di trasporto dell’assicurato/assistito infermo all’Istituto di cura (e in uscita quando dichiarato dai medici “non trasportabile” in auto privata), con qualsiasi mezzo sanitariamente attrezzato (ad eccezione dell’autovettura privata), in Italia;

- le spese di trasporto in ambulanza, in caso di ricovero all’estero, dalla residenza temporanea alla struttura nosocomiale (e viceversa se dichiarato “non trasportabile” dai medici locali), con un rimborso massimo di € 800,00 per evento.

- Nei casi in cui nella località ove sono ubicate le sedi periferiche dell'Amministrazione contraente non siano presenti strutture sanitarie convenzionate con il Fornitore/Fondo sanitario ovvero nei casi in cui, per la presenza di una lista di attesa, la struttura non possa effettuare un ricovero urgente, verranno rimborsate agli assicurati/assistiti le spese per il trasporto ferroviario, andata e ritorno in 1° classe, dal luogo di residenza al capoluogo di provincia in cui sono presenti strutture sanitarie convenzionate. Per gli assicurati/assistiti della Sicilia e della Sardegna, il rimborso riguarderà anche il trasporto aereo o navale, da e per il continente.

Inoltre è prevista garanzia per:

- parto naturale (con un massimo rimborsabile di € 3000,00 / anno/nucleo);

- xxxxx xxxxxxx /aborto (con un massimo rimborsabile di € 5000,00 / anno/nucleo);

- interventi ambulatoriali ( con un massimo rimborsabile di € 1500,00 / anno/nucleo);

- laserterapia a scopo fisioterapico e oftalmologico, laserterapia operativa (con un massimo rimborsabile di € 1000,00/anno/nucleo)

Ricoveri nelle Strutture del Servizio Sanitario Nazionale

Qualora I’assicurato/assistito sostenga durante il ricovero nel Servizio sanitario Nazionale spese per trattamento alberghiero in camera a pagamento presso struttura pubblica il Fornitore/Fondo sanitario rimborserà per tutti i ricoveri direttamente tutta la somma se la struttura è convenzionata con il Fornitore/Fondo sanitario, con lo scoperto del 9,5% e franchigia di € 900,00 qualora la Struttura non sia convenzionata. I rimborsi avverranno nel limite dei massimali previsti per i ricoveri per “grandi interventi chirurgici”e “gravi malattie” e in quelli previsti per gli altri tipi di ricovero.

Nel caso di ricovero in strutture del Servizio Sanitario Nazionale o da esso accreditate con costo a completo carico del S.S.N., verrà corrisposta all’assicurato/ assistito l’indennità sostitutiva di € 70,00 al giorno, per un massimo di 90 gg. per assicurato/assistito o nucleo/anno.

9.2.1/B PRESTAZIONI EXTRAOSPEDALIERE: ACCERTAMENTI e PRESTAZIONI di ALTA DIAGNOSTICA, VISITE SPECIALISTICHE

II Fornitore/Fondo sanitario provvede al pagamento delle spese per le prestazioni previste al punto 7.3 della Polizza BASIC conseguenti a malattia o a infortunio nel limite di € 1.900,00 per anno per assicurato/ assistito / nucleo, con lo scoperto del 19% a carico dell’assicurato/assistito.

Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie e di personale convenzionato con il Fornitore/Fondo sanitario, le spese per le prestazioni erogate all’assicurato/assistito vengono liquidate direttamente dal Fornitore/Fondo sanitario alle strutture medesime, con lo scoperto del 19% a carico dell’assicurato/assistito. In caso di strutture non convenzionate il pagamento è anticipato dall’assicurato/assistito e rimborsato a questi dal Fornitore/Fondo sanitario salvo lo scoperto.

II Fornitore/Fondo sanitario provvede inoltre al pagamento delle spese per le visite specialistiche conseguenti a malattia o a infortunio nel limite di € 1000,00 per anno per assicurato/assistito/nucleo, con lo scoperto del 19% a carico dell’assicurato/assistito. Sono escluse le visite in età pediatrica effettuate per il controllo di routine legato alla crescita e le visite odontoiatriche. Rientra in garanzia esclusivamente una prima visita psichiatrica al fine di accertare la presenza di un'eventuale patologia.

Per l'attivazione della garanzia per il rimborso delle visite specialistiche è necessaria una prescrizione del medico di famiglia (medico di medicina generale) contenente il quesito diagnostico o la patologia che ha reso necessaria la prestazione stessa.

I documenti di spesa (fatture e ricevute) debbono riportare l'indicazione della specialità del medico la quale, ai fini del rimborso, dovrà risultare attinente alla patologia denunciata.

Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie e di personale medico specialista convenzionato con il Fornitore/Fondo sanitario, le spese per le prestazioni erogate all’assicurato/assistito vengono liquidate direttamente dal Fornitore/Fondo sanitario alle strutture medesime con applicazione di una franchigia di € 50,00 per ogni visita specialistica. In caso di strutture non convenzionate il pagamento è anticipato dall’Assistito e rimborsato a questi dal Fornitore salvo la franchigia.

Nel caso in cui I'assicurato/assistito si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale per le prestazioni in cui è previsto il ticket a carico dell’assicurato/ assistito, il Fornitore/Fondo sanitario ne rimborsa la spesa entro il limite di € 300,00/anno/nucleo.

9.2.2 -CURE ONCOLOGICHE

II Fornitore/Fondo sanitario dovrà rimborsare entro un limite assistenziale di € 10.000,00 anno/nucleo, con scoperto a carico dell’assistito pari al 19%, e minimo non rimborsabile di € 60,00, le spese sostenute a seguito di patologie oncologiche per:

- visite specialistiche;

- terapie radianti;

- chemioterapia;

- assistenza infermieristica domiciliare.

9.2.3 TRATTAMENTI FISIOTERAPICI RIABILITATIVI

II Fornitore/Fondo sanitario provvede al pagamento delle spese per i trattamenti fisioterapici laser, esclusivamente a fini riabilitativi, in presenza di una certificazione del medico di famiglia (medico di medicina generale) e di un medico specialista in specialità attinente secondo il tipo di riabilitazione inerente alla patologia denunciata, il cui titolo dovrà essere comprovato dal documento di spesa.

Le prestazioni saranno erogate in regime di convenzione direttamente alla struttura, o rimborsuale per strutture sanitarie non convenzionate con il Fornitore/Fondo sanitario, in ambedue i casi con il 30% di scoperto e € 100,00 almeno di franchigia, nel limite di € 1000 per nucleo /anno.

Nel caso in cui I'assicurato/assistito si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, il Fornitore/Fondo sanitario rimborsa integralmente i ticket sanitari a carico dell’assicurato/assistito per due cicli da 12 sedute.

II Fornitore/Fondo sanitario provvede al pagamento delle spese per altri trattamenti fisioterapici, esclusivamente a fini riabilitativi, se necessari per postumi di fratture di segmenti ossei traumatiche o patologiche, postumi di vasculopatie acute cerebrali o cardiache. Il rimborso è previsto solo in presenza di una certificazione del medico di famiglia (medico di medicina generale) e di un medico specialista nella disciplina attinente secondo il tipo di riabilitazione inerente alla patologia denunciata, il cui titolo dovrà essere comprovato dal documento di spesa, nel limite di € 1500,00 per nucleo/anno.

9.2.4 MEDICINALI

Per le spese relative ai medicinali mutuabili, iI fornitore/fondo sanitario provvede al rimborso del ticket a carico dell’assicurato/assistito, entro il limite di € 150,00/anno/nucleo.

Per le spese relative ai medicinali non mutuabili prescritti a seguito di malattia o infortunio, iI Fornitore/Fondo sanitario provvede al rimborso entro il limite di € 350,00 per nucleo/anno

Per l’attivazione della garanzia è necessaria una prescrizione medica contenente la patologia che ha reso necessaria la prestazione stessa.

Rientrano in garanzia i medicinali presenti nel prontuario farmacologico per i quali il rimborso delle spese è effettuato con l'applicazione di uno scoperto del 35% e con minimo non indennizzabile di € 50,00 per ogni scontrino.

Ai fini del rimborso è necessario l'invio della seguente documentazione:

- copia delle prescrizioni mediche nominative

- fustelle staccate dalla confezione del farmaco o parte della confezione del farmaco da cui risultino denominazione e prezzo del farmaco;

- relativi scontrini fiscali.

Non verrà, in ogni caso previsto il rimborso per medicinali quali ad esempio viagra, prodotti dietologici, anticoncezionali, prodotti di dermocosmesi e prodotti da banco.

9.2.5 ASSISTENZA INFERMIERISTICA

A seguito di ricovero per “grande intervento chirurgico” o “grave malattia” di cui agli allegati 1 e 2, iI Fornitore/Fondo sanitario garantisce l’erogazione dell’assistenza infermieristica privata individuale da fruirsi nella struttura di ricovero, ove consentito, o a domicilio del paziente entro 40 giorni dalla dimissione. Il rimborso per l’assistenza infermieristica privata individuale è previsto nel limite di € 50,00 al giorno per un massimo di 15 giorni.

9.2.6 ALTRI SERVIZI

Il Fornitore/Fondo sanitario provvederà, in caso di patologia acuta in atto che non richieda ricovero urgente, ad organizzare:

1. Una visita specialistica domiciliare con invio del medico specialista (in Italia) individuato tra i medici convenzionati disponibili nella giornata della richiesta.

2. Ricerca ed invio di un infermiere a domicilio (in Italia) per un turno diurno o notturno di assistenza.

3. Servizio di spesa a casa in Italia.

4. Invio di medicinali all’estero.

I predetti servizi di cui ai punti 1 e 2 saranno a carico del Fornitore/Fondo sanitario (max un servizio per singolo assicurato/assistito o nucleo/anno) solo in caso di presentazione di certificazione del medico di base attestante la patologia acuta che necessita di visita specialistica ma non necessita di ricovero urgente, e per quello previsto al punto 4, di certificazione di un medico del Paese ove il soggetto si è ammalato.

In assenza delle suddette certificazioni mediche e per le eventuali esigenze ulteriori dopo la prima, i servizi saranno comunque organizzati dal Fornitore/Fondo sanitario con spesa a carico dell’assicurato/assistito comunicata telefonicamente dal Fornitore/Fondo sanitario in occasione di ciascun servizio.

9.2.7 CHECK UP PREVENTIVI

Il fornitore/fondo sanitario provvede al pagamento delle seguenti prestazioni di prevenzione effettuate, una volta l’anno, dall’assicurato/assistito o nucleo fiscalmente a carico e, una volta l’anno, da ogni familiare fiscalmente non a carico incluso nella Polizza TOP ORO, in strutture sanitarie convenzionate con il Fornitore/Fondo sanitario.

PRESTAZIONI PREVISTE PER GLI UOMINI:

prelievo venoso

- alanina aminotransferasi ALT

- aspartato Aminotransferasi AST

- colesterolo HDL ed LDL

- colesterolo totale

- creatinina

- esame emocromocitometrico e morfologico completo

- gamma GT

- glicemia

- trigliceridi

- tempo di protrombina (PT)

- uricemia

- VES

- PSA

urine: esame chimico, fisico e microscopico feci: ricerca del sangue occulto

visita urologica

visita cardiologica + Ecg

PRESTAZIONI PREVISTE PER LE DONNE:

prelievo venoso

- alanina aminotransferasi ALT

- aspartato Aminotransferasi AST

- colesterolo HDL ed LDL

- colesterolo totale

- creatinina

- esame emocromocitometrico e morfologico completo

- gamma GT

- glicemia

- trigliceridi

- tempo di protrombina (PT)

- uricemia

- VES

urine: esame chimico, fisico e microscopico feci: Ricerca del sangue occulto

pap-test

visita ginecologica visita cardiologica + Ecg

9.2.8 CURE DENTALI CONSEGUENTI AD INFORTUNIO

II fornitore/fondo sanitario provvede al rimborso delle spese sostenute dall’assic urato/assistito per protesi e cure dentarie conseguenti ad infortunio non compreso nelle fattispecie di cui all’Allegato 1, in presenza di certificato di Pronto Soccorso che attesti la data/motivo dell’infortunio e le cure necessarie (ricevute a seguito di infortunio), nel limite annuo di € 2.000,00 per assicurato/assistito o nucleo familiare.

Le spese sostenute vengono rimborsate senza applicazione di franchigie o scoperti.

ART. 10. SERVIZI DI CONSULENZA FORNITI DALLA CENTRALE OPERATIVA TELEFONICA O TRAMITE SITO INTERNET DEL FORNITORE/FONDO SANITARIO, ATTIVITA’ DI PATRONATO PRESSO LA SEDE INDIVIDUATA DALL’AMMINISTRAZIONE E REFERENTE AMMINISTRATIVO DEL FORNITORE/FONDO SANITARIO

10.1 SERVIZI DI CONSULENZA FORNITI DALLA CENTRALE OPERATIVA TELEFONICA O TRAMITE SITO INTERNET DEL FORNITORE/FONDO SANITARIO

Il fornitore/fondo sanitario deve indicare in offerta la disponibilità di una centrale operativa telefonica dedicata alla Presidenza del Consiglio dei ministri e di un sito internet per i servizi di consulenza.

Deve altresì indicare in offerta Il numero verde della centrale operativa telefonica e l’orario di servizio previsto in ciascun giorno della settimana.

I servizi di consulenza forniti dalla centrale operativa telefonica e dal sito internet dovranno riguardare:

a) Informazioni sanitarie telefoniche

La centrale operativa telefonica attua un servizio di informazione sanitaria in merito a:

- strutture sanitarie pubbliche e private convenzionate: ubicazione e specializzazioni;

- indicazioni sugli aspetti amministrativi dell'attività sanitaria (informazioni burocratiche, esenzione ticket, assistenza diretta e indiretta in ltalia e all’estero, ecc.);

- centri medici specializzati per particolari patologie in Italia e all’estero;

- farmaci: composizione, indicazioni e controindicazioni;

- informazioni di medicina tropicale;

- segnalazione centri diagnostici privati.

b) Prenotazione di prestazioni sanitarie

La centrale operativa fornisce un servizio di prenotazione delle prestazioni sanitarie nella forma di assistenza diretta nelle strutture sanitarie convenzionate con il fornitore/fondo sanitario.

c) Pareri Medici ed altri servizi

Qualora in conseguenza di infortunio o di malattia I'assicurato/assistito necessiti di una consulenza telefonica da parte di un medico, la centrale operativa telefonica fornirà tramite i medici convenzionati le informazioni e i consigli richiesti, senza oneri a carico dell’assicurato/assistito.

10.2 ATTIVITA’ DI PATRONATO PRESSO LA SEDE INDIVIDUATA DALL’AMMINISTRAZIONE

Il fornitore/fondo sanitario deve indicare in offerta la disponibilità a garantire la presenza, per tutta la durata dell’appalto, di un referente tecnico dedicato presso la sede individuata dall’Amministrazione, per 2 (due) giorni al mese, per un numero di 4 (quattro) ore per ogni giornata, per un totale di 8 (otto) ore al mese, con il compito di fornire supporto e assistenza agli assicurati/assistiti su tutte le informazioni inerenti le prestazioni previste

nell’assicurazione/assistenza oggetto dell’appalto, lo stato dei sinistri, i tempi di rimborso e ogni

altra informazione necessaria per agevolare la corretta e tempestiva erogazione del servizio. Lo stesso referente tecnico dovrà inoltre fornire supporto agli assicurati/assistiti nell’istruzione delle pratiche di rimborso.

10.3 REFERENTE AMMINISTRATIVO DEL FORNITORE/FONDO SANITARIO

Il fornitore/fondo sanitario deve indicare in offerta la disponibilità a comunicare in sede contrattuale il nominativo di un referente amministrativo con la funzione di curare i rapporti con l’Amministrazione per tutta la durata contrattuale e di controllare che il servizio venga svolto secondo quanto previsto nel capitolato tecnico, nel disciplinare di gara, nell’offerta tecnica ed economica presentata in sede di gara dall’aggiudicatario e nel contratto.

ART.11. IMPORTO MASSIMO PRESUNTO A BASE D’ASTA DELL’APPALTO E PREMIO/CONTRIBUTO ANNUO A CARICO DELLA AMMINISTRAZIONE PER LA “POLIZZA BASIC”

L’importo massimo presunto a base d’asta dell’appalto, come indicato nella determina a contrarre del 25 marzo 2019 e nel disciplinare di gara, per il periodo di tre anni, è pari ad € 3.000.000,00, IVA esente ai sensi dell’art. 10 del D.P.R. n. 633/1972.

L’importo massimo presunto annuo dell’appalto è di conseguenza pari ad € 1.000.000,00, IVA esente ai sensi dell’art. 10 del D.P.R. n. 633/1972.

In caso di “Polizza BASIC”, dedicata ad ogni dipendente in servizio e al suo nucleo familiare fiscalmente a carico, come da definizione in paragrafo 1.1 del disciplinare di gara, il Premio/Contributo annuo sarà a carico dell’Amministrazione contraente.

L’importo di tale Premio/Contributo posto a base d’asta, come anche indicato nel paragrafo 2.4 del disciplinare di gara, è stato calcolato in base all’importo massimo presunto annuo dell’appalto sopraindicato in relazione con il numero (3136) dei dipendenti della Presidenza del Consiglio dei ministri in servizio alla data del 31 marzo 2019, e corrisponde ad € 318,87 IVA esente.

ART.12. PREMIO/CONTRIBUTO ANNUO PER LE INCLUSIONI FACOLTATIVE E LE ALTRE POLIZZE A CARICO DELL’ASSICURATO/ ASSISTITO

In occasione della partecipazione alla procedura di gara oggetto del presente Capitolato, ogni concorrente è obbligato a presentare una proposta di offerta per il Premio/Contributo riguardante:

a) l’inclusione facoltativa nella polizza base;

b) la polizza facoltativa per il personale in quiescenza;

c) le polizze aggiuntive;

d) l’inclusione facoltativa nelle polizze aggiuntive.

Come meglio specificato nel corrispondente Disciplinare di gara, essendo il Premio/Contribu to interamente a carico dell’assicurato/assistito, le corrispondenti offerte economiche, trattandosi di rischi che non rientrano nella sfera della tutela della Stazione appaltante, non concorreranno

in alcun modo all’attribuzione del punteggio.

ART.13. DECORRENZA E ATTIVAZIONE DELL’ASSICURAZIONE/ ASSISTENZA.

L’assicurazione/assistenza avrà durata triennale ed avrà effetto dalle ore 00,00 della data indicata nel contratto o nell’atto di esecuzione d’urgenza.

L'elenco delle anagrafiche dei dipendenti in servizio su supporto informatico e le relative schede di adesione, debitamente compilate e firmate, verranno fornite dall’Amministrazione contraente al fornitore/fondo sanitario entro novanta giorni dalla data di attivazione dell’assicurazione/assistenza.

ART.14. INCLUSIONI / ESCLUSIONI PER LA POLIZZA BASIC

Tutti i dipendenti in servizio alla data di attivazione dell’assicurazione/assistenza sono considerati di diritto aderenti alla “Polizza BASIC”, salvo dichiarazione di rinuncia espressa da presentare entro quindici giorni dall’attivazione dell’assicurazione/assistenza al Dipartimento per il Personale. Entro sessanta giorni dalla data di attivazione dell’assicurazione/assistenza gli aderenti di diritto alla polizza BASIC sono tenuti a consegnare una scheda anagrafica con l’indicazione dei componenti del proprio nucleo familiare fiscalmente a carico.

I familiari fiscalmente a carico di cui sopra possono essere altresì inclusi anche in un momento successivo. In questo caso l’assicurazione/assistenza decorre dalla data indicata nel precedente art. 13, sempreché l’inclusione venga comunicata al fornitore/fondo sanitario prima della fine dell’annualità assicurativa. Qualora la comunicazione non pervenga entro la scadenza dell’annualità assicurativa, la garanzia decorrerà dal primo giorno dell’annualità in cui è pervenuta al fornitore/ fondo sanitario la relativa comunicazione.

Le movimentazioni successive all’interno della suddetta polizza sono regolate dai punti di seguito indicati:

1) Inclusione successiva

L’inclusione successiva potrà avvenire al verificarsi dei seguenti eventi:

• Comando, Fuori ruolo, nuova assunzione;

• variazione dello stato di famiglia del dipendente in servizio per: matrimonio, unione civile o insorgere di convivenza per il convivente, nascita, adozione o affidamento di un figlio, con acquisizione del requisito del carico fiscale;

• acquisizione del requisito del carico fiscale, indipendentemente dalla variazione dello stato di famiglia, per coniuge o convivente o figlio, precedentemente fiscalmente non a carico.

L’inclusione decorrerà dalla data in cui si è verificato l’evento o la variazione dello stato di famiglia sempreché questa venga comunicata prima della fine dell'annualità assicurativa; in caso contrario decorrerà dal primo giorno dell'annualità in cui è pervenuta al fornitore/fondo sanitario la relativa comunicazione.

Relativamente alle inclusioni nel corso del periodo assicurativo previste nel presente punto, il

Premio/Contributo che l’Amministrazione contraente dovrà corrispondere al fornitore/ fondo

sanitario all'atto dell'inserimento nella “Polizza BASIC” corrisponde a tanti trecentosessantesimi

del contributo annuo quanti sono i giorni che intercorrono dalla data di inclusione al termine del periodo assicurativo in corso.

2) Esclusione

L’esclusione dall’assicurazione/assistenza potrà avvenire al verificarsi dei seguenti eventi:

• cessazione del rapporto di lavoro per quiescenza;

• cessazione del rapporto di lavoro per altre cause;

• cessazione del servizio da parte di personale in prestito;

• variazione dello stato di famiglia del dipendente in servizio per: divorzio o venir meno di convivenza per il convivente, matrimonio o convivenza di un figlio;

• perdita del requisito del carico fiscale, indipendentemente dalla variazione dello stato di famiglia, per coniuge o convivente o figlio, precedentemente fiscalmente a carico;

• decesso dell’assicurato/assistito o di un suo familiare.

In caso di cessazione del rapporto di lavoro per quiescenza l’assicurazione/assistenza rimane in essere fino alla prima scadenza annuale nella quale si è verificato l’evento e pertanto i premi/contributi restano acquisiti.

Negli altri casi di esclusione la copertura dell’assicurazione/assistenza si interrompe al verificarsi dell’evento, e il Premio/Contributo che l’Amministrazione contraente dovrà corrispondere al fornitore/ fondo sanitario per il soggetto escluso sarà decurtato di tanti trecentosessantesimi del contributo annuo quanti sono i giorni che intercorrono dalla data di esclusione al termine del periodo assicurativo in corso. Gli eventuali conguagli saranno effettuati posticipatamente con cadenza semestrale.

In caso di decesso dell'assicurato/ assistito gli eventuali familiari inclusi nella “Polizza BASIC” saranno mantenuti in copertura fino alla prima scadenza annuale.

3) Inclusione facoltativa

I familiari fiscalmente non a carico possono essere facoltativamente inclusi anche in un momento successivo al termine ultimo fissato per la consegna della scheda di adesione mediante compilazione ed invio al fornitore/fondo sanitario dell’apposito modulo e pagamento del relativo Premio/Contributo.

L’inclusione facoltativa di ogni familiare fiscalmente non a carico decorrerà dalla data di pagamento del relativo Premio/Contributo.

ART.15. INCLUSIONI / ESCLUSIONI PER LA POLIZZA FACOLTATIVA PER IL PERSONALE IN QUIESCENZA

Il dipendente in quiescenza alla data di effetto dell’assicurazione/assistenza di cui all’art. 13, può aderire alla “Polizza BASIC PENSIONATO” mediante compilazione ed invio al fornitore/fondo sanitario dell’apposito modulo e pagamento del relativo Premio/Contributo entro la data indicata nel contratto stipulato tra l’Amministrazione contraente e il fornitore/fondo assistenza.

I familiari fiscalmente a carico possono essere inclusi mediante compilazione ed invio al

fornitore/fondo sanitario dell’apposito modulo e pagamento del relativo Premio/ Contributo

anche in un momento successivo alla data indicata nel contratto. In questo caso la garanzia decorre dalla data del pagamento del relativo Premio/ Contributo.

Come previsto nell’art. 3, la polizza può essere estesa ai familiari fiscalmente non a carico del personale in quiescenza, mediante compilazione ed invio al fornitore/fondo sanitario dell’apposito modulo e pagamento del relativo premio/contributo a carico dell’assicurato/ assistito, versato a parte, anche in un momento successivo alla data indicata nel contratto. In questo caso la garanzia decorre dalla data del pagamento, versato a parte, del relativo Premio/ Contributo.

Le movimentazioni successive all’interno della suddetta polizza sono regolate dai punti di seguito indicati:

1) Inclusione successiva

L’inclusione potrà avvenire al verificarsi dei seguenti eventi:

• nuova quiescenza;

• variazione dello stato di famiglia del dipendente in quiescenza per: matrimonio o insorgere di convivenza per il convivente, nascita, adozione o affidamento di un figlio, indipendentemente se fiscalmente a carico o non a carico.

L’inclusione decorrerà dalla data del pagamento del relativo Premio/ Contributo.

Relativamente alle inclusioni nel corso del periodo assicurativo previste nel presente punto, il Premio/Contributo che il dipendente in quiescenza dovrà corrispondere al fornitore/fondo sanitario all'atto dell'inserimento nella “Polizza BASIC PENSIONATO” corrisponde a tanti trecentosessantesimi del contributo annuo quanti sono i giorni che intercorrono dalla data di inclusione al termine del periodo assicurativo in corso.

2) Esclusione

L’esclusione dall’assicurazione/assistenza potrà avvenire al verificarsi dei seguenti eventi:

• raggiungimento del 75° anno di età;

• variazione dello stato di famiglia del dipendente in quiescenza per: divorzio o venir meno di convivenza per il convivente, matrimonio o convivenza di un figlio.

• decesso dell’assicurato/assistito o di un suo familiare.

In tutti questi casi l’assicurazione/assistenza rimane in essere fino alla prima scadenza annuale nella quale si è verificato l’evento e pertanto i premi/contributi restano acquisiti.

In caso di decesso dell'assicurato/ assistito gli eventuali familiari inclusi nella “Polizza BASIC PENSIONATO” saranno mantenuti in copertura fino alla prima scadenza annuale.

ART.16. INCLUSIONI / ESCLUSIONI PER LE POLIZZE AGGIUNTIVE

Il dipendente in servizio che ha già aderito alla “Polizza BASIC” ai sensi dell’art. 14, nonché il dipendente in quiescenza che ha già aderito alla “Polizza BASIC PENSIONATO” ai sensi dell’art.

15, può aderire, mediante compilazione ed invio al fornitore/fondo sanitario dell’apposito

modulo e pagamento del relativo Premio/Contributo, alla “Polizza aggiuntiva PLUS ARGENTO”,

oppure alla “Polizza aggiuntiva TOP ORO”, entro la data indicata nel contratto stipulato tra l’Amministrazione contraente e il fornitore/fondo assistenza.

I familiari fiscalmente a carico che sono stati già inclusi nella “Polizza BASIC” ai sensi dell’art. 14, o nella “Polizza BASIC PENSIONATO” ai sensi dell’art. 15, possono essere inclusi nelle Polizze aggiuntive suddette anche in un momento successivo alla data indicata nel contratto stipulato tra l’Amministrazione contraente e il fornitore/fondo assistenza, mediante compilazione ed invio al fornitore/fondo sanitario dell’apposito modulo e pagamento del relativo Premio/Contributo.

I familiari fiscalmente non carico che sono stati già inclusi facoltativamente nella “Polizza BASIC” ai sensi dell’art. 14, o nella “Polizza BASIC PENSIONATO” ai sensi dell’art. 15 possono essere inclusi nelle Polizze aggiuntive suddette anche in un momento successivo alla data indicata nel contratto stipulato tra l’Amministrazione contraente e il fornitore/fondo assistenza, mediante compilazione ed invio al fornitore/fondo sanitario dell’apposito modulo e pagamento del relativo Premio/Contributo.

L’inclusione di ogni assicurato/assistito nelle Polizze aggiuntive suddette decorrerà dalla data di pagamento del relativo Premio/Contributo.

ART.17. MODALITÀ DI PAGAMENTO DELLA “POLIZZA BASIC”

I pagamenti dovuti al fornitore/fondo sanitario dall’Amministrazione contraente per la “Polizza BASIC” verranno effettuati con bonifico bancario sul conto indicato dal fornitore/fondo sanitario secondo la seguente tempistica:

- entro sessanta giorni dalla stipula del contratto, limitatamente al premio dovuto fino al 31 dicembre del primo anno di riferimento, con quantificazione del premio/contributo sulla base del numero di dipendenti in servizio il 1° giorno del mese di attivazione dell’assicurazione/assistenza, al netto delle rinunce espresse di cui all’articolo 14;

- successivamente, a scadenze semestrali, con anticipazione del premio/contributo in base ai dipendenti in servizio il 1° giorno del semestre di riferimento e regolazione del premio/contributo, versato per il semestre precedente, in base alle movimentazioni di adesioni e cessazioni intervenute il medesimo periodo.

In ogni caso il fornitore/fondo sanitario non potrà pretendere per ogni annualità assicurativa pagamenti da parte dell’Amministrazione Contraente oltre l’importo annuo a base d’asta dell’appalto così come previsto nel disciplinare di gara.

L’Amministrazione Contraente provvederà a trasmettere al fornitore/fondo sanitario le informazioni relative all'esatto numero dei dipendenti assicurati entro il termine di cui al precedente art. 13, e, successivamente a scadenze semestrali.

Tali informazioni verranno trasmesse mediante apposito supporto informatico, contenente i dati anagrafici degli Assicurati/Assistiti (cognome, nome, codice fiscale, luogo e data di nascita).

A - CONDIZIONI GENERALI

A.1 EFFETTO DELL’ASSICURAZIONE/ ASSISTENZA

La “Polizza BASIC” ha effetto dalle ore 00.00 della data indicata nel contratto. Il relativo contributo sarà versato dall’Amministrazione contraente al fornitore/fondo sanitario entro la data indicata nel contratto, fatto salvo, per la prima annualità, l'esito delle procedu re di controllo. In caso di mancata registrazione da parte degli organi di controllo, le Parti si incontreranno per definire l'entità dei contributi dovuti per il periodo di copertura effettivamente garantito.

Se l’Amministrazione Contraente non paga i contributi o le rate successive, a parziale deroga dell'art. 1901 c.c., la copertura resta sospesa dalle ore 00,00 del trentesimo giorno successivo a quello della scadenza e riprende efficacia dalle ore 00,00 del giorno di avvenuto pagamento.

Le altre Polizze diverse dalla “Polizza BASIC”, come indicate nel presente Capitolato, avranno effetto dalle ore 00,00 della data di pagamento del relativo Premio/Contributo.

A.2 DURATA DELL’ASSICURAZIONE/ ASSISTENZA

L’assicurazione/assistenza ha durata 36 mesi e scade alla ore 24 della data indicata nel contratto, con revisione alla fine del primo biennio secondo le modalità sotto indicate.

VERIFICA DEL RAPPORTO TECNICO: Due mesi prima della scadenza della seconda annualità verrà effettuato il calcolo del rapporto fra i sinistri ed i contributi di competenza dell'anno nel modo che segue:

Sinistri pagati + riservati + tardivi di competenza dell’esercizio 2019

Contributi tassabili di competenza dell’esercizio 2019

- In presenza di un valore inferiore al 65% verrà apportata una riduzione del 10% delle franchigie previste per l’area ricovero per grandi interventi nella polizza base;

-In presenza di un valore superiore al 65% le condizioni rimarranno immutate.

A.3 MODIFICA DELLE CONDIZIONI

Le eventuali modifiche del contratto successive alla stipulazione della convenzione debbono essere provate per iscritto.

A.4 ONERI FISCALI

Gli oneri fiscali relativi alla copertura assicurativa sono a carico dell’Amministrazione contraente, comprese eventuali variazioni nella misura delle imposte che dovessero intervenire dopo la stipulazione della convenzione.

A.5 FORO COMPETENTE

Per le controversie relative al presente contratto, il Foro competente è quello del luogo di residenza o domicilio elettivo dell’assicurato/assistito.

A.6 TERMINI DI PRESCRIZIONE

Ai sensi dell’art. 2952 c.c., il termine di prescrizione dei diritti relativi alla presente convenzione è di due anni dal giorno in cui si e verificato il fatto su cui il diritto si fonda.

A.7 RINVIO ALLE NORME DI LEGGE

L’assicurazione/assistenza è regolata dalla legge Italiana. Per tutto quanto non è qui diversamente regolato, valgono le norme di legge.

A.8 ALTRE COPERTURE

II Contraente è esonerato dal dichiarare l'eventuale esistenza di altre polizze da lui stipulate per il medesimo rischio, fermo l’obbligo dell’Assicurato/Assistito di darne avviso per iscritto in caso di sinistro, ai sensi dell’art. 1910 c.c.

B - LIMITAZIONI

B.1 ESTENSIONE TERRITORIALE

L’assicurazione/assistenza vale in tutto il mondo.

B.2 ESCLUSIONI DALLA COPERTURA

Rimangono escluse dall’assicurazione/assistenza le spese sostenute per:

- le prestazioni mediche aventi finalità estetiche (salvo gli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva resi necessari da infortuni o da interventi demolitivi per la cura di patologie avvenuti durante l'operatività del contratto);

- le protesi dentarie, la cura delle paraodontopatie, le cure dentarie e gli accertamenti odontoiatrici (salvo gli interventi di odontoiatria resi necessari da infortuni o da interventi demolitivi avvenuti durante l'operatività del contratto);

- gli accertamenti per infertilità e pratiche mediche finalizzate alla fecondazione artificiale;

- i ricoveri per lunga degenza;

- la cura delle malattie mentali e dei disturbi psichici in genere, compresi i comportamenti nevrotici;

- il trattamento delle malattie conseguenti all’abuso di alcool e di psicofarmaci, nonché all’uso non terapeutico di stupefacenti o di allucinogeni;

- gli infortuni causati da azioni dolose compiute dall’Assicurato/Assistito;

- le conseguenze di guerra, insurrezioni, movimenti tellurici ed eruzioni vulcaniche nonché le conseguenze dirette o indirette di trasmutazione del nucleo dell'atomo, di radiazioni provocate dall'accelerazione artificiale di particelle atomiche;

- le terapie non riconosciute dalla medicina ufficiale;

- In caso di intervento di correzione dei vizi di rifrazione, qualora il differenziale tra gli occhi sia inferiore alle 4 diottrie, oppure in presenza di un difetto della capacità visiva di un occhio inferiore alle 9 diottrie.

B.3 LIMITI DI ETA’

L’assicurazione/assistenza può essere stipulata o rinnovata fino al raggiungimento del 75° anno di età del titolare, cessando automaticamente alla prima scadenza annuale successiva al compimento di tale età da parte del titolare; in tal caso per tutti i componenti del nucleo familiare del titolare la copertura cessa nel medesimo momento in cui termina per il titolare.

Qualora, invece, un componente del nucleo familiare raggiunga il 75° anno di età, la copertura cesserà alla prima scadenza annua limitatamente a questo Assicurato/Assistito.

C - SINISTRI

C.1 DENUNCIA DEL SINISTRO

L’assicurato/assistito o chi per esso dovrà preventivamente contattare la Centrale Operativa del fornitore/fondo assistenza al numero verde gratuito indicato in offerta (dall’estero numero non gratuito composto dal prefisso internazionale per l’Italia) e specificare la prestazione richiesta. Gli operatori ed i medici della Centrale Operativa sono a disposizione per verificare la compatibilità della prestazione richiesta con il piano sanitario.

Nel caso in cui motivi di urgenza certificati dalla struttura sanitaria non rendano possibile il preventivo ricorso alla Centrale Operativa, le spese verranno liquidate secondo quanto indicato ai successivi punti C.1.1 "Sinistri in strutture convenzionate con il Fornitore/Fondo sanitario", C.1.2 "Sinistri in regime di prestazione mista" o C.1.3 "Sinistri nel Servizio Sanitario Nazionale".

C.1.1 SINISTRI IN STRUTTURE CONVENZIONATE CON IL FORNITORE/FONDO SANITARIO

L’assicurato/assistito dovrà presentare alla struttura convenzionata, all’atto dell’effettuazione della prestazione, un documento comprovante la propria identità e la prescrizione del medico curante contenente la natura della malattia accertata o presunta e le prestazioni diagnostiche e/o terapeutiche richieste.

L’assicurato/assistito in caso di ricovero dovrà inoltre sottoscrivere, al momento dell’ammissione nella struttura sanitaria, la lettera con cui si impegna a versare alla struttura convenzionata eventuali importi di spesa che resteranno a suo carico in quanto non coperti dal piano, e all'atto delle dimissioni i documenti di spesa per attestazione dei servizi ricevuti.

In caso di prestazione extraricovero, I'assicurato/assistito dovrà firmare i documenti di spesa a titolo di attestazione dei servizi ricevuti.

II fornitore/fondo sanitario provvederà a liquidare direttamente alla struttura convenzionata le competenze per le prestazioni sanitarie autorizzate.

A tal fine I'assicurato/assistito delega il fornitore/fondo sanitario a pagare le strutture/medici convenzionate/i a saldo delle spese mediche sostenute, coperte dalle garanzie della convenzione. La struttura sanitaria non potrà comunque richiedere all’assicurato/assistito né promuovere nei suoi confronti azioni di rivalsa, salvo il caso di crediti relativi a spese per prestazioni non

contenute nelle garanzie della convenzione, eccedenti il massimale assicurato o non autorizzate. Qualora venga effettuata in una struttura convenzionata una qualsiasi prestazione sanitaria da parte di personale non convenzionato, tutte le spese sostenute dall'assicurato/assistito verranno liquidate con le modalità previste ai punti C.1.2 "Sinistri in regime di prestazione mista" o C.1.3 "Sinistri nel servizio sanitario nazionale" e con l'applicazione di scoperti e franchigie previsti nelle singole garanzie.

C.1.2 SINISTRI IN REGIME DI PRESTAZIONE MISTA

Per ottenere il rimborso delle spese sostenute in relazione ad equipe/medico non convenzionato, I’assicurato/assistito deve inviare direttamente alla sede del fornitore/fondo sanitario la documentazione necessaria:

- modulo di denuncia del sinistro debitamente compilato e sottoscritto in ogni sua parte;

- in caso di ricovero (*), copia integrale della cartella clinica, completa della scheda di dimissione ospedaliera (SDO), conforme all'originale;

- in caso di intervento chirurgico ambulatoriale (*), copia integrale della documentazione clinica, conforme all'originale;

- in caso di prestazioni extraricovero, copia della prescrizione contenente la patologia presunta o accertata da parte del medico curante;

- copia fotostatica della documentazione relativa alle spese sostenute (distinte e ricevute) da cui risulti il relativo quietanzamento.

Inoltre, I’assicurato/ assistito, a fronte di specifica richiesta da parte del fornitore/fondo sanitario, deve produrre specifica ed adeguata prova documentale dell’avvenuto pagamento della prestazione sanitarie di cui chiede il rimborso.

(*) Tutta la documentazione medica relativa alle prestazioni precedenti e successive al ricovero/ intervento chirurgico ambulatoriale, ad esso connesso, dovrà essere inviata unitamente a quella dell’evento a cui si riferisce.

Ai fini di una corretta valutazione del sinistro o della verifica della veridicità della documentazione prodotta in copia, il Fornitore/Fondo sanitario avrà sempre la facoltà di richiedere anche la produzione degli originali della predetta documentazione. Il pagamento di quanto spettante all’assicurato/assistito viene effettuato a cura ultimata e previa consegna al fornitore/fondo sanitario della documentazione di cui sopra. In ogni caso l’indennizzo sarà pagato in euro ma, relativamente alle prestazioni fruite all’assicurato/assistito al di fuori del territorio italiano, gli importi in valuta estera saranno convertiti in € al cambio medio della settimana in cui è stata sostenuta la spesa.

L'assicurato/assistito deve consentire eventuali controlli medici disposti dal fornitore/fondo sanitario e fornire alla stessa ogni informazione sanitaria relativamente a notizie attinenti alla patologia denunciata, anche mediante rilascio di specifica autorizzazione ai fini del superamento del vincolo al segreto professionale cui sono sottoposti i medici che l'hanno visitato e curato. Qualora I'assicurato/assistito abbia presentato ad altre Compagnie Assicurative richiesta di rimborso per il medesimo sinistro, e abbia effettivamente ottenuto

tale rimborso, all’assicurato/assistito verrà liquidato esclusivamente l'importo rimasto a suo carico, al netto di quanto già rimborsato da terzi, il cui ammontare dovrà essere documentato e certificato.

II fornitore/fondo sanitario provvederà, con cadenza settimanale, a ritirare le richieste di rimborso che verranno presentate dai dipendenti in copertura, presso la sede della Presidenza del Consiglio dei Ministri di xxx xxxxx Xxxxxxx 0, 00000 - Xxxx.

C.1.3 SINISTRI NEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

Per i ricoveri e le prestazioni extraricovero effettuati in strutture del Servizio Sanitario Nazionale o da esso accreditate, le spese sostenute vengono liquidate secondo le modalità indicate ai precedenti punti C.1.1 "Sinistri in strutture convenzionate con il fornitore/fondo sanitario" o C.1.2 "Sinistri in regime di prestazione mista".

Nel caso di richiesta di corresponsione dell'indennità sostitutiva, I'assicurato/ assistito dovrà presentare il modulo di denuncia del sinistro corredato da copia della cartella clinica conforme all'originale, non soggetta a restituzione dopo la liquidazione del sinistro.

C.1.4 GESTIONE DOCUMENTAZIONE DI SPESA

a) Prestazioni in strutture sanitarie convenzionate con il Fornitore/Fondo sanitario

La documentazione di spesa per prestazioni sanitarie autorizzate dal Fornitore/Fondo sanitario effettuate in strutture sanitarie convenzionate viene consegnata direttamente dalla struttura all’assicurato/assistito.

b) Prestazioni in regime di prestazione mista o in strutture sanitarie non convenzionate

La documentazione di spesa ricevuta dal Fornitore/Fondo sanitario in copia fotostatica viene conservata e allegata ai sinistri come previsto per legge mentre - qualora il fornitore/fondo sanitario dovesse avvalersi della facoltà di richiedere la produzione degli originali - si restituisce all’assicurato/assistito, con cadenza mensile, la sola documentazione eventualmente ricevuta in originale.

II fornitore/fondo sanitario, al fine di mantenere aggiornato I'assicurato/assistito in merito allo stato delle sue richieste di rimborso, provvede all'invio dei seguenti riepiloghi:

- riepilogo trimestrale delle richieste di rimborso in attesa di documentazione liquidate e non liquidate nel corso del trimestre passato, con indicazioni del massimale residuo per ogni garanzia;

- riepilogo annuale di tutta la documentazione di spesa presentata nel corso dell'anno con l'indicazione dell'importo richiesto, dell'importo liquidato e dell'eventuale quota di spesa rimasta a carico dell’assicurato/assistito.

II fornitore/fondo sanitario, al fine di mantenere aggiornata l’Amministrazione contraente in merito allo stato delle richieste di rimborso, provvede all’invio del seguente riepilogo:

- consuntivo annuale contenente tutti i dati analitici relativi ai sinistri attinenti alla sola

Polizza base. I dati devono contenere il numero totale e importo sostenuto per i “grandi interventi chirurgici” separatamente dal numero totale e importo sostenuto per le “gravi malattie” e precisare i costi sostenuti per la diaria, gli onorari dei medici, della diagnostica e ogni altra prestazione ospedaliera ed extraospedaliera, ed eventuali scoperti o franchigie rimaste a carico del dipendente in servizio e, comunque, da ogni altro dato che verrà richiesto dall’amministrazione contraente in qualsiasi momento, nel rispetto della privacy di ogni assicurato/assistito.

C.2 CONTROVERSIE E ARBITRATO IRRITUALE

Eventuali controversie che dovessero insorgere fra le Parti in ordine all’interpretazione, all’applicazione ed all’esecuzione del presente contratto, potranno essere deferite alla decisione di un Collegio Arbitrale irrituale composto da tre Arbitri.

I membri del Collegio Arbitrale verranno nominati uno per parte e il terzo di comune accordo, o, in caso di dissenso, dal Presidente del Tribunale del luogo di residenza dell’assicurato/assistito.

II Collegio Arbitrale si riunirà nel comune in cui ha sede l’istituto di Medicina Legale più vicino al luogo di residenza o domicilio elettivo dell’assicurato/assistito.

Ciascuna delle Parti sostiene le proprie spese e remunera l’Arbitro da essa designata, contribuendo per la metà delle spese e delle competenze del terzo Arbitro esclusa ogni responsabilità solidale.

Le decisioni del Collegio Arbitrale sono assunte a maggioranza di voti, con dispensa da ogni formalità di legge, e sono vincolanti per le Parti, le quali rinunciano fin da ora a qualsiasi impugnativa salvo i casi di violenza, dolo, errore o violazione di patti contrattuali.

I risultati delle operazioni arbitrali devono essere raccolti in apposito verbale, da redigersi in doppio esemplare, uno per ognuna delle Parti.

IL PRESENTE CAPITOLATO TECNICO CONSTA DI N. 5 ALLEGATI:

ALLEGATO 1 ELENCO GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI

ALLEGATO 2 ELENCO GRAVI MALATTIE

ALLEGATO 3/a TABELLE SINISTROSITA’ 1° LUGLIO 2016-30 GIUGNO 2017

ALLEGATO 3/b TABELLE SINISTROSITA’ 1° LUGLIO 2017-30 GIUGNO 2018

ALLEGATO 3/c TABELLE SINISTROSITA’ 1° LUGLIO 2018-28 FEBBRAIO 2019

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