Riferimento del Mandato (numero polizza)
Riferimento del Mandato (numero polizza)
La sottoscrizione del presente mandato comporta:
A) l’autorizzazione a DARAG Italia S.p.A. a richiedere all‘Istituto di Credito del debitore l’addebito del suo conto e
B) l’autorizzazione all‘Istituto di Credito del debitore di procedere a tale addebito conformemente alle disposizioni impartite da DARAG Italia S.p.A. Il debitore ha diritto di ottenere il rimborso dal proprio Istituto di Credito secondo gli accordi ed alle condizioni che regolano il rapporto con quest’ultima. Se del caso, il rimborso deve essere richiesto nel termine di 8 settimane a decorrere dalla data di addebito in conto.
Dati del Debitore |
Nome del Debitore* Cognome e Nome/ Ragione Sociale del Debitore Indirizzo* Via/P.zza/X.xx/Xxxxx/Xxxxxx e numero civico Codice Postale - Località* Indicare CAP - Località e Provincia Paese* Paese Conto di Addebito* Indicare l’IBAN del titolare del conto di pagamento SWIFT BIC** Presso l’Istituto di Credito: indicare il codice SWIFT BIC Codice Fiscale* Inserire il Codice Fiscale |
Codice Identificativo IT94ZZZ0000010042300151 del Creditore* Creditor Identifier |
Nome*
Cognome e Nome/ Ragione Sociale
Indirizzo
Via/P.zza/X.xx/Xxxxx/Xxxxxx e numero civico
Codice Postale - Località
Indicare CAP - Località e Provincia
Paese
Paese
Codice Fiscale*
Inserire il Codice Fiscale
Dati del soggetto per conto del quale viene effettuato il pagamento
Tipo di pagamento: Ricorrente
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La sottoscrizione del presente mandato comporta:
A) l’autorizzazione a DARAG Italia S.p.A. a richiedere all‘Istituto di Credito del debitore l’addebito del suo conto e
B) l’autorizzazione all‘Istituto di Credito del debitore di procedere a tale addebito conformemente alle disposizioni impartite da DARAG Italia S.p.A. Il debitore ha diritto di ottenere il rimborso dal proprio Istituto di Credito secondo gli accordi ed alle condizioni che regolano il rapporto con quest’ultima. Se del caso, il rimborso deve essere richiesto nel termine di 8 settimane a decorrere dalla data di addebito in conto.
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Nome del Debitore* Cognome e Nome/ Ragione Sociale del Debitore Indirizzo* Via/P.zza/X.xx/Xxxxx/Xxxxxx e numero civico Codice Postale - Località* Indicare CAP - Località e Provincia Paese* Paese Conto di Addebito* Indicare l’IBAN del titolare del conto di pagamento SWIFT BIC** Presso l’Istituto di Credito: indicare il codice SWIFT BIC Codice Fiscale* Inserire il Codice Fiscale |
Codice Identificativo IT94ZZZ0000010042300151 del Creditore* Creditor Identifier |
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Codice Postale - Località
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Paese
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Dati del soggetto per conto del quale viene effettuato il pagamento
Tipo di pagamento: Ricorrente