MODULO DI PROPOSTA
MODULO DI PROPOSTA
Il presente modulo di Proposta è stato depositato in Consob il 28 ottobre 2016 ed è valido a partire dal 31 ottobre 2016
DARTA EASY SELECTION
Prodotto finanziario-assicurativo di tipo unit-linked
Fac simile
Anteriormente alla sottoscrizione della presente Proposta è obbligatoria la consegna della Scheda Sintetica e delle Condizioni di Contratto. È facoltà dell’Investitore-Contraente ottenere, su richiesta, le Parti I, II e III del Prospetto d’offerta ed il Regolamento dei Fondi interni cui sono direttamente collegate le prestazioni del Contratto.
Darta Easy Selection
PROPOSTA DI POLIZZA N. 07
Da inviarsi a DARTA SAVING LIFE ASSURANCE dac
INVESTITORE-CONTRAENTE (PERSONA FISICA - PERSONA GIURIDICA O ENTE) | |||
COGNOME E NOME/RAGIONE SOCIALE | CODICE FISCALE (sempre richiesto) PARTITA IVA | ||
M F | |||
DATA DI NASCITA SESSO1 COMUNE DI NASCITA | PROV STATO DI NASCITA | ||
INDIRIZZO DI RESIDENZA2/DELLA SEDE LEGALE2 N. CAP | COMUNE DI RESIDENZA/SEDE LEGALE | PROV | |
STATO DI RESIDENZA/SEDE LEGALE TIPO DOCUMENTO3 |
N. DOCUMENTO RILASCIATO DA | IN DATA | |
ASSICURATO (se diverso dall’Investitore-Contraente) | ||||||
COGNOME E NOME | CODICE FISCALE | |||||
M F | ||||||
DATA DI NASCITA | SESSO1 | COMUNE DI NASCITA | PROV | STATO DI NASCITA | ||
INDIRIZZO DI RESIDENZA | N. CAP | COMUNE DI RESIDENZA | PROV | STATO | ||
IN DATA
RILASCIATO DA
N. DOCUMENTO
TIPO DOCUMENTO3
CODICE FISCALE
COGNOME E NOME
SOGGETTO MUNITO DEI POTERI DI FIRMA4 n.1
(in caso Persona Giuridica o Ente o in presenza di procuratore/tutore/amministratore di sostegno dell'Investitore-Contraente)
IN DATA
RILASCIATO DA
N. DOCUMENTO
TIPO DOCUMENTO3
CODICE FISCALE
COGNOME E NOME
SOGGETTO MUNITO DEI POTERI DI FIRMA4 n.2
(in caso di firme congiunte)
INDIRIZZO DI DOMICILIO2 (se diverso da residenza)
INDIRIZZO DI DOMICILIO
N.
CAP
COMUNE DI DOMICILIO
PROV
STATO
ITALIA
ESTERO (specificare)
INDIRIZZO DI CORRISPONDENZA (se diverso da residenza/sede legale)
INDIRIZZO DI CORRISPONDENZA
N.
CAP
COMUNE DI CORRISPONDENZA
PROV
STATO
ITALIA
ESTERO (specificare)
ALTRI RECAPITI (per le comunicazioni da parte della Società)
NUMERO DI TELEFONO
INDIRIZZO E-MAIL
Fac simile
BENEFICIARI in caso di morte dell’Assicurato (è facoltà dell’intermediario indicare i Beneficiari su un allegato)
Scegliere i Beneficiari richiamati in legenda indicando la lettera corrispondente alla necessità dell’Investitore-Contraente5:
* COGNOME, NOME e % | LUOGO E DATA DI NASCITA | * COGNOME, NOME e % | LUOGO E DATA DI NASCITA | |||
* COGNOME, NOME e % | LUOGO E DATA DI NASCITA | * COGNOME, NOME e % | LUOGO E DATA DI NASCITA |
* Utilizzare solo nel caso in cui nessuno dei Beneficiari richiamati in legenda corrisponda alla necessità dell’Investitore-Contraente
PREMIO TOTALE VERSATO ALLA SOTTOSCRIZIONE (pari al Premio unico o il primo Premio ricorrente)
TOTALE COMPLESSIVO LORDO DA VERSARE (Euro)
DATI BANCARI DELL’INVESTITORE-CONTRAENTE INTESTATARIO C/C
DARTA US07SS1 PROP Ed. 10/2016
BANCA SWIFT/BIC IBAN
Copia per DARTA
MODALITÀ PAGAMENTO
Bonifico bancario (Esclusivamente per la versione CAPITAL): il pagamento andrà effettuato a favore di DARTA Saving Life Assurance dac sul c/c estero aperto presso Allied Xxxxx Xxxxx Xxx, 0-00 Xxxx Xxxxxx, Xxxxxx 2, Ireland IBAN XX00 XXXX 0000 0000 0000 00 - BIC XXXXXX0X, indicando nella causale il numero della presente Proposta.
Per i punti 1, 2, 3, 4 e 5 vedere NOTA ALLA COMPILAZIONE in calce al presente modulo
pagina 1 di 7
Fac simile
N. 07
Mandato per addebito diretto SEPA - S.D.D.
Il riferimento di Mandato coincide con il numero della presente proposta di polizza
Creditore: Darta Saving Life Assurance dac, Allianz Xxxxx, Xxxxxxx, Xxxxxxx Xxxx, Xxxxxx 0, Xxxxxxx Codice identificativo del creditore: IE05SDD360491
Tipo di pagamento: ricorrente
La sottoscrizione del presente mandato comporta l’autorizzazione a Darta Saving Life Assurance dac a richiedere alla Banca del debitore l’adde- bito del suo conto e l’autorizzazione alla Banca del debitore di procedere a tale addebito conformemente alle disposizioni impartite da Darta Sa- ving Life Assurance dac. Il debitore ha diritto di ottenere il rimborso dalla propria Banca secondo gli accordi ed alle condizioni che regolano il rapporto con quest’ultima. In tal caso, il rimborso deve essere richiesto nel termine di 8 settimane a decorrere dalla data di addebito in conto (*).
(*) I diritti del sottoscrittore del presente mandato sono indicati nella documentazione ottenibile dalla propria Banca.
DATA E LUOGO
FIRMA DELL’INVESTITORE-CONTRAENTE (O SOGGETTO/I MUNITO/I DEI POTERI DI FIRMA)
per autorizzazione Mandato addebito diretto SEPA - S.D.D.
PREMIO UNICO LORDO (in caso di attivazione della versione CAPITAL)
CARICAMENTI GRAVANTI SUL PREMIO UNICO LORDO
PREMIO UNICO LORDO VERSATO (importo minimo Euro 10.000)
FONDI INTERNI E RIPARTIZIONE % DEL PREMIO UNICO LORDO
(è possibile indicare uno o più Fondi)
Cumulo premi Capital6
fino a € 50.000
da € 50.001 a € 100.000
oltre € 100.000 altro (da inserire):
COD. FONDO* NOME FONDO INTERNO % COD. FONDO* NOME FONDO INTERNO
Importo del caricamento
2,50%
2,00%
1,50%
%
%
Totale 100%
PIANO DI PREMI RICORRENTI (in caso di attivazione della versione PLAN)
CARICAMENTI GRAVANTI SUL PIANO DI PREMI RICORRENTI
Cumulo Premi Plan7
PREMIO TOTALE VERSATO ALLA SOTTOSCRIZIONE (Euro)
(pari al primo premio ricorrente)
FONDI INTERNI E RIPARTIZIONE % DEI PREMI RICORRENTI
(è possibile indicare uno o più Fondi e l’importo minimo per ciascun Fondo è Euro 100)
fino a € 50.000
da € 50.001 a € 100.000
oltre € 100.000 altro (da inserire):
Misura % caricamento totale
2,50%
2,00%
1,50%
%
COD. FONDO* NOME FONDO INTERNO % COD. FONDO* NOME FONDO INTERNO %
Totale 100%
XXXXX XX00XX0 PROP Ed. 10/2016
Per i punti 6 e 7 vedere NOTA ALLA COMPILAZIONE in calce al presente modulo
pagina 2 di 7
N. 07
L’Investitore-Contraente dichiara di sottoscrivere la Proposta in esercizio d’impresa: Sì No
DICHIARAZIONI
L’Investitore-Contraente:
Fac simile
– dichiara di aver preventivamente ricevuto, esaminato ed accettato le Condizioni contrattuali contenute, unitamente alla Scheda Sintetica del Prospetto d’offerta, nel Mod. DARTA US07SS1 - Edizione ottobre 2016;
– dichiara che il pagamento anticipato del Premio Totale versato alla sottoscrizione, non determina alcun obbligo contrattuale per la Società;
– prende atto che, in caso di mancata accettazione della Proposta, il Premio Totale versato alla sottoscrizione sarà restituito dalla Società mediante bonifico bancario sul conto corrente indicato nella sezione “PREMIO TOTALE VERSATO ALLA SOTTOSCRIZIONE”;
– dichiara di accettare la modalità di comunicazione a distanza come alternativa alla spedizione postale tradizionale;
– dichiara che le informazioni fornite con la presente Proposta sono veritiere ed esatte; dichiara altresì di non aver taciuto, omesso o alterato alcuna circostanza nella compilazione della presente Proposta, assumendosene ogni responsabilità; si impegna inoltre a comunicare tempestivamente alla Società qualsiasi variazione che dovesse intervenire con riferimento a tutte le informazioni fornite con la presente Proposta.
L’Assicurato:
– esprime il consenso alla stipula dell’assicurazione sulla propria vita, ai sensi dell’articolo 1919 del Codice Civile;
– dichiara ai sensi degli articoli 1892 e 1893 del Codice Civile, di godere di buona salute;
– dichiara di essere a conoscenza del fatto che le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti, rese dallo stesso circa il proprio stato di salute possono compromettere il diritto alla prestazione;
– dichiara di essere a conoscenza del fatto che lo stesso può chiedere di essere sottoposto a visita medica per certificare l’effettivo stato di salute, con evidenza del costo a suo carico;
– acconsente esplicitamente, ad ogni fine ed effetto di legge, che la Società, gli Eredi e/o i Beneficiari possano chiedere, anche suc- cessivamente al verificarsi dell’evento assicurato, a terzi (siano essi a mero titolo esemplificativo e non esaustivo persone fisiche e/o giuridiche, enti, cliniche, laboratori, aziende ospedaliere, ecc…) informazioni concernenti il proprio stato di salute, certificati medici di qualsivoglia natura, cartelle cliniche o quanto possa essere ritenuto utile opportuno e/o necessario dalla Società ai fini della li- quidazione della prestazione assicurativa. Con la presente dichiarazione i soggetti che forniranno le informazioni, i documenti, le certificazioni e/o le cartelle cliniche, sono sin da ora liberati, ad ogni fine ed effetto di legge ivi incluse le disposizioni sul Codice della Privacy, dal segreto professionale/legale. Nessuno pertanto potrà eccepire alcunché a fronte di tale richiesta.
LUOGO E DATA FIRMA DELL’INVESTITORE-CONTRAENTE FIRMA DELL’ASSICURATO
(O SOGGETTO/I MUNITO/I DEI POTERI DI FIRMA) (se persona diversa dall’Investitore-Contraente)
L’Investitore-Contraente dichiara di approvare specificatamente, ai sensi degli articoli 1341 e 1342 nonché 1469 bis e successivi del Codice Civile, i seguenti articoli delle Condizioni contrattuali: Art. 2 Conclusione del Contratto (2.2, 2.4, 2.5, 2.7, 2.8, 2.9, 2.10, 2.11); Art. 3 Premio
e loro investimento (3.1, 3.4, 3.8, 3.10, 3.13, 3.14, 3.18); Art. 5 Clausola di Ripensamento. Revoca e Recesso (5.1, 5.3, 5.4); Art. 7 Prestazioni
XXXXX XX00XX0 PROP Ed. 10/2016
in caso di decesso (7.2, 7.3); Art. 8 Limitazioni alla prestazione in caso di decesso dell’Assicurato (8.1, 8.2, 8.3, 8.4); Art. 9 Richiesta di tra-
sferimento tra Fondi disponibili (Switch a richiesta) (9.1, 9.2, 9.3, 9.6); Art. 10 Riscatto (10.1, 10.3, 10.5, 10.7, 10.10); Art. 11 Copertura op- zionale caso morte “Con Protezione Smart” (11.1 a), c), d), e) e f), 11.2); Art. 12 Costi del Contratto (12.1, 12.2); Art. 13 Opzioni del Contratto (13.2, 13.3, 13.8, 13.9, 13.18, 13.19, 13.23, 13.30); Art. 15 Beneficiari (15.2, 15.5, 15.6, 15.7); Art. 16 Pagamenti della Società (16.1); Art. 17
Documenti richiesti dalla Società (17.1, 17.2, 17.3, 17.4, 17.5, 17.6, 17.7, 17.8, 17.9); Art. 22 Comunicazioni (22.1, 22.2, 22.3, 22.4, 22.5).
LUOGO E DATA FIRMA DELL’INVESTITORE-CONTRAENTE (O SOGGETTO/I MUNITO/I DEI POTERI DI FIRMA)
pagina 3 di 7
FREQUENZA DEL PIANO DI PREMI RICORRENTI
Mensile
Trimestrale Semestrale Annuale
(importo lordo minimo Euro 100)
(importo lordo minimo Euro 300)
(importo lordo minimo Euro 600)
PREMIO RICORRENTE LORDO (per i versamenti successivi)
(importo lordo minimo Euro 1.200)
DURATA DEL PIANO DI PREMI RICORRENTI (anni)
La Società informa che il pagamento dei Premi ricorrenti è ammesso esclusivamente attraverso il Mandato per addebito diretto SEPA - S.D.D.
OPZIONE “PLAN FOR YOU” (Piano Automatico di Riscatti Programmati)
Attivazione dell’opzione: è indispensabile che sul Fondo interno prescelto per l’attivazione dell’opzione sia investita la porzione di Premio che si vuole utilizzare ai fini del Piano Automatico di Riscatti Programmati.
Fondo interno (indicare un solo Fondo interno):
FREQUENZA
Annuale Semestrale Trimestrale
Mensile
MODALITÀ DEI RISCATTI PROGRAMMATI
Importo fisso: € Percentuale fissa del Controvalore delle quote del Fondo: % Numero fisso di quote del Fondo: n.
L’opzione “PLAN FOR YOU” viene attivata, trascorso un mese dalla Data di decorrenza del Contratto, solo a favore dell’Investitore-Contraente (per i pagamenti saranno utilizzate le coordinate bancarie indicate nella sezione “PREMIO TOTALE VERSATO ALLA SOTTOSCRIZIONE”; è essenziale l’indicazione del codice IBAN).
N. 07
COPERTURA COMPLEMENTARE FACOLTATIVA PER IL CASO MORTE “CON PROTEZIONE SMART”
L’Investitore-Contraente chiede di sottoscrivere la copertura opzionale caso morte “Con Protezione Smart”, che prevede la correspon- sione di una maggiorazione pari a 50.000,00 euro alla prestazione caso morte principale, il cui costo è riportato nell’art. 9bis lettera f) delle Condizioni Contrattuali. L’età massima di ingresso dell’Assicurato è 65 anni non compiuti.
“Con Protezione Smart” rimane attiva per un anno, rinnovandosi automaticamente di anno in anno, e comunque non oltre il 79° anno di età dell’Assicurato, salvo che l’Investitore-Contraente non invii una specifica richiesta di interruzione alla Società tramite Raccomandata A/R anticipata via fax.
Il pagamento del costo della copertura complementare avviene mediante prelievo di quote dei Fondi interni in cui il contratto investe, con frequenza trimestrale.
L’Investitore-Contraente richiede la sottoscrizione della Copertura Complementare Caso Morte
(Barrare la casella in caso di accettazione)
All’uopo, l’Assicurato dichiara:
1. di non aver subito ricoveri o interventi chirurgici negli ultimi 5 anni e/o di non essere attualmente in attesa di ricovero (salvo per i seguenti casi: appendicite, ernie addominali/inguinali, adenoidi, tonsille, deviazione del setto nasale, meniscectomia o rottura legamenti del ginoc- chio, parto senza complicanze, estrazione dentale o chirurgia estetica).
2. di non aver consultato un medico, ricevuto una diagnosi o prescrizione di xxxxx, cure o trattamenti in merito ad una o più delle seguenti malattie/disturbi:
- Cancro o qualsiasi tipo di tumore, leucemia, linfonodi ingrossati;
- Disturbi cardiaci o della circolazione, infarto, ischemia, ictus, attacco ischemico transitorio, aneurisma, emorragia cerebrale, ipertensione non controllata;
- Asma (salvo rinite allergica) o bronchite cronica, enfisema;
- Epatite, cirrosi epatica, disturbi al pancreas o all’intestino;
- Insufficienza renale, rene policistico, disturbi alla vescica o alla prostata;
- Obesità;
- Diabete;
- HIV, AIDS;
- Malattie neurologiche o del sistema nervoso, epilessia, disturbi neuro-psichici, depressione, schizofrenia;
Fac simile
3. di non essersi sottoposto negli ultimi 12 mesi a indagini diagnostiche particolari quali ad esempio risonanza magnetica, TAC, ecografia, scintigrafia, radiografie, mammografie, biopsie (al di fuori dai normali controlli di routine a puro scopo preventivo) che abbiano dato esito fuori dalla norma.
4. di non presentare postumi invalidanti causati da malattie o traumi e/o di non essere titolare di una pensione di invalidità o inabilità e di non aver fatto domanda per ottenerla.
Qualora la Dichiarazione di Buona Salute sopra riportata non venga firmata, e si renda necessaria la compilazione del questionario sanitario, l’investimento del Premio unico avrà comunque luogo. L’Assicurato, prima della sottoscrizione del Questionario, deve verificare l’esat- tezza delle dichiarazioni contenute nel Questionario Sanitario stesso.
Il sottoscritto acconsente esplicitamente, ad ogni fine ed effetto di legge, che la Società, gli Eredi e/o i Beneficiari possano chiedere, anche successivamente al verificarsi dell’evento assicurato, a terzi (siano essi a mero titolo esemplificativo e non esaustivo persone fisiche e/o giuridiche, enti, cliniche, laboratori, aziende ospedaliere, ecc…) informazioni concernenti il proprio stato di salute, certificati medici di qualsivoglia natura, cartelle cliniche o quanto possa essere ritenuto utile opportuno e/o necessario dalla Società ai fini della liquidazione della prestazione assicurativa. Con la presente dichiarazione i soggetti che forniranno le informazioni, i documenti, le certificazioni e/o le cartelle cliniche, sono sin da ora liberati, ad ogni fine ed effetto di legge ivi incluse le disposizioni sul Codice della Privacy, dal segreto pro- fessionale/legale. Nessuno pertanto potrà eccepire alcunché a fronte di tale richiesta.
LUOGO E DATA
FIRMA DELL’INVESTITORE-CONTRAENTE (O SOGGETTO/I MUNITO/I DEI POTERI DI FIRMA) FIRMA DELL’ASSICURATO
(per accettazione della Copertura Complementare) (per Dichiarazione Buona Salute e per consenso di cui all’art. 1919 del Codice Civile)
CONSENSO AL TRATTAMENTO ASSICURATIVO DI DATI PERSONALI COMUNI E SENSIBILI
L’Investitore-Contraente e l’Assicurato, preso atto dell’informativa, riportata nell’Allegato 1 alla Scheda Sintetica del Prospetto d’offerta, ai sensi dell’articolo 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 (“Codice Privacy”) e dell’Irish Data Protection Acts 1998 and 2003, consapevoli che il trattamento dei propri “dati sensibili” da parte della Società è essenziale ai fini della Conclusione, gestione ed esecuzione del Contratto, acconsentono al trattamento di tali dati per le finalità, con le modalità e da parte dei soggetti indicati nell’informativa suddetta. L’Investi- tore-Contraente e l’Assicurato, inoltre, acconsentono alla comunicazione e alla trasmissione dei propri dati personali ai soggetti terzi in- dicati nell’informativa, tra cui, a titolo di esempio, coassicuratori, riassicuratori, consulenti esterni, società esterne di servizi, ecc. ed all’ulteriore trattamento da parte di questi ultimi per finalità non incompatibili a quelle indicate nell’informativa medesima. Tale consenso è indispen- sabile per la Conclusione del Contratto.
LUOGO E DATA
FIRMA DELL’INVESTITORE-CONTRAENTE
(O SOGGETTO/I MUNITO/I DEI POTERI DI FIRMA)
FIRMA DELL’ASSICURATO
(se persona diversa dall’Investitore-Contraente)
DARTA US07SS1 PROP Ed. 10/2016
pagina 4 di 7
N. 07
Inoltre lo stesso/gli stessi (qualora l’Assicurato sia diverso dall’Investitore-Contraente):
Acconsente/Acconsentono
- al trattamento, dei dati personali, sia comuni sia sensibili, che mi riguardano per finalità di cui al punto 3.4 della predetta informativa (in formazione e promozione commerciale di prodotti assicurativi, nonché di indagini di mercato sulla qualità del servizio erogato);
do il consenso
nego il consenso
L’Investitore-Contraente
do il consenso
nego il consenso
L’Assicurato
- alla comunicazione degli stessi dati alle categorie di soggetti indicate al punto 5 della predetta informativa per finalità di informazione e
promozione commerciale di prodotti assicurativi, nonché di indagini di mercato sulla qualità del servizio erogato di cui al punto 3.4;
do il consenso
nego il consenso
L’Investitore-Contraente
do il consenso
nego il consenso
L’Assicurato
Rimane fermo che il consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa.
DICHIARAZIONE SUL TITOLARE EFFETTIVO e DICHIARAZIONE DI RESIDENZA AI FINI FISCALI8
La sezione sottostante deve essere compilata solo nel caso in cui l’Investitore-Contraente della polizza sia una persona fisica. Nel caso in cui l’Investitore-Contraente della polizza non sia una persona fisica, è necessario indicare i dati del Titolare/dei Titolari Effettivo/i e compilare le autodichiarazioni nella apposita modulistica.
di essere l’unico TITOLARE EFFETTIVO | di non essere TITOLARE EFFETTIVO | di NON essere l’unico TITOLARE EFFETTIVO |
dell’investimento | dell’investimento | dell’investimento |
Il Titolare Xxxxxxxxx è definito come la persona fisica o le persone fisiche per conto della quale/delle quali è realizzata un'operazione o un'attività. L’Investitore-Contraente DICHIARA:
Fac simile
In caso di uno o più titolari effettivi, diversi dall’Investitore-Contraente, si prega di compilare con i dati dei titolari effettivi/degli ulteriori titolare/i effettivo/i:
Titolare Effettivo 1 (T.E. 1) | Xxxxxxxx Effettivo 2 (T.E. 2) | |
Nome e Cognome: |
|
|
Data di Nascita: |
|
|
Codice Fiscale: |
|
|
Indirizzo di Residenza: |
|
|
Rapporto tra Contraente e T. E.: |
|
|
NB: se i Titolari Effettivi aggiuntivi risultano eccedenti allo spazio messo a disposizione, riportare i dati richiesti in un allegato separato che deve essere consegnato unitamente al presente Xxxxxx di Proposta.
Ai sensi delle Sezioni 891F e 891G del Taxes Consolidation Act del 1997 (e successive modifiche) e dei Regolamenti adottati in esecuzione di quelle sezioni, la Società è tenuta a raccogliere informazioni sul regime fiscale di ogni Investitore-Contraente (e Titolare Effettivo). Secondo tale legislazione, l'Investitore-Contraente e i Titolari Effettivi devono dichiarare la propria residenza fiscale. Ogni Paese ha le sue norme per la definizione di residenza fiscale, per cui, per qualsiasi informazione sulla residenza fiscale, si prega di rivolgersi al proprio consulente fiscale locale o all'Autorità fiscale locale. Inoltre, in conformità a quanto previsto dalla sezione 891E del Taxes Consolidation Xxx 0000 (e successive modifiche), l’Investitore-Contraente deve dichiarare di essere o meno cittadino degli U.S.A. o residente ai fini fiscali negli U.S.A..
L’Investitore-Contraente DICHIARA:
- di essere residente ai fini fiscali nel Paese di seguito riportato con il numero di identificazione fiscale associato (“TIN”)9
· Paese: TIN:
nonché nel/i seguente/i eventuale/i ulteriore/i Paese/i:
· Paese: TIN:
· Paese: TIN:
- di essere cittadino degli U.S.A. e/o residente, ai fini fiscali, negli U.S.A.
di NON essere cittadino degli U.S.A. e/o residente, ai fini fiscali, negli U.S.A.
Dichiarazione finale
XXXXX XX00XX0 PROP Ed. 10/2016
L’Investitore-Contraente, con l’apposizione della firma nello spazio sottostante, dichiara sotto la sua personale responsabilità che le informazioni fornite sono veritiere ed esatte con particolare riferimento allo status di residenza ai fini fiscali nel Paese OCSE partecipante (noto come status CRS) e di cittadinanza/residenza ai fini fiscali negli U.S.A. (noto come status FATCA). Inoltre dichiara di informare tempestivamente la Società qualora le informazioni sopra riportate dovessero cambiare successivamente alla sottoscrizione della presente Proposta. L'Investitore-Contraente riconosce che le informazioni contenute nel presente modulo saranno segnalate all'Autorità fiscale Irlandese come previsto dalla suddetta normativa.
LUOGO E DATA FIRMA DELL’INVESTITORE-CONTRAENTE (O SOGGETTO/I MUNITO/I DEI POTERI DI FIRMA)
Per i punti 8 e 9 vedere NOTA ALLA COMPILAZIONE in calce al presente modulo
pagina 5 di 7
FIRMA DEL SOGGETTO INCARICATO DELL’ADEGUATA VERIFICA
LUOGO E DATA
Il sottoscritto cod.
ai sensi della normativa antiriciclaggio italiana e relativi regolamenti attuativi vigenti, in qualità di Xxxxxxxx incaricato dell’Adeguata Veri- fica, attesta con la presente sottoscrizione di aver svolto tutte le attività prescritte a suo carico dalla normativa di riferimento in merito all’Investitore-Contraente (o soggetto/i munito/i dei poteri di firma) che ha compilato il presente modulo di sottoscrizione.
SPAZIO RISERVATO AL SOGGETTO INCARICATO DELL’ADEGUATA VERIFICA
FIRMA DELL’INVESTITORE-CONTRAENTE (O SOGGETTO/I MUNITO/I DEI POTERI DI FIRMA)
LUOGO E DATA
Il sottoscritto Investitore-Contraente attesta di aver ricevuto
da cod. le informazioni richieste dagli articoli 85 e seguenti del Regolamento Consob 16190/07, nonchè quelle derivanti dalla normativa applicabile anche in materia di prodotti finanziari illiquidi.
ATTESTAZIONE DI CONSEGNA (da conservarsi a cura dell’intermediario)
DA COMPILARSI SEMPRE: | |
1) MOTIVO DELL’OPERAZIONE | |
Investimento a breve termine (inferiore a un anno) | Investimento a medio termine (tra uno e tre anni) |
Investimento a lungo termine (superiore a tre anni) | Pianificazione successoria |
2) OCCUPAZIONE | |
Imprenditore | Libero professionista |
Lavoratore autonomo | In pensione |
Impiegato impresa privata | Disoccupato |
Impiegato impresa pubblica | Studente |
Fac simile
CONCLUSIONE DEL CONTRATTO E FACOLTÀ DI RIPENSAMENTO
Conclusione del Contratto e decorrenza
Al ricevimento della Proposta in originale, sottoscritta dall’Investitore-Contraente e dall’Assicurato, se persona diversa, la Società procederà alla sua valutazione. Nel caso in cui la Società accetti la Proposta, il Premio Totale versato alla sottoscrizione al netto dei Caricamenti, è investito nei Fondi interni di destinazione del Premio. Il Contratto si intende concluso a Dublino (Irlanda) nel momento in cui la Società investe il Premio ini- ziale e cioè il quinto giorno lavorativo successivo alla data di incasso del Premio (momento in cui tale somma è disponibile sul c/c della Società, salvo buon fine), oppure il quinto giorno lavorativo successivo alla data di ricevimento della Proposta in originale qualora questa sia posteriore alla data di incasso del Premio. A conferma della Conclusione del Contratto, la Società invierà all’Investitore-Contraente la Lettera di Conferma di investimento del Premio e la Scheda di polizza.
Gli effetti del Contratto decorrono dalle ore 24 della Data di decorrenza che coincide con la Data di investimento del Premio.
Nel caso in cui la Società non accetti la Proposta, provvederà a restituire all’Investitore-Contraente, entro trenta giorni dalla data di incasso, il Premio, mediante bonifico bancario sul conto corrente bancario indicato nella Proposta.
Revoca della Proposta
L’Investitore-Contraente può revocare la Proposta fino alla data di conclusione del Contratto.
A tal fine, l’Investitore-Contraente deve inviare alla Società una lettera raccomandata all’indirizzo Darta Saving Life Assurance dac, Xxxxxxx Xxxxx, Xxxxxxx Xxxxxxx Xxxx Xxxxxx 0, XXXXXXX, anticipata via fax al numero x000-(0)0-0000000, con l’indicazione di tale volontà, contenente il pro- prio nome, cognome/ragione sociale, il numero della Proposta e le coordinate bancarie (numero di conto corrente con relativo codice ABI, CAB, IBAN e BIC) da utilizzarsi ai fini del rimborso del Premio. Gli obblighi assunti dall’Investitore-Contraente e dalla Società cessano dal ricevimento della comunicazione stessa. La Società è tenuta al rimborso delle somme eventualmente pagate dall’Investitore-Contraente, entro trenta giorni dal ricevimento della comunicazione.
Diritto di Recesso
XXXXX XX00XX0 PROP Ed. 10/2016
L’Investitore-Contraente può recedere dal Contratto entro trenta giorni dal momento della sua conclusione. A tal fine, l’Investitore-Con- traente deve inviare alla Società una lettera raccomandata all’indirizzo Darta Saving Life Assurance dac, Xxxxxxx Xxxxx, Xxxxxxx Xxxxxxx Xxxx Xxxxxx 0, XXXXXXX, anticipata via fax al numero x000-(0)0-0000000, con l’indicazione di tale volontà, corredata della documentazione richiesta dalla Società. Gli obblighi assunti dall’Investitore-Contraente e dalla Società cessano dal ricevimento della comunicazione stessa.
Entro trenta giorni dal ricevimento della comunicazione, la Società provvede a rimborsare all’Investitore-Contraente una somma pari al Premio da questi corrisposto, maggiorato o diminuito dell’importo pari alla differenza fra:
- il controvalore del Contratto, calcolato utilizzando il Valore unitario della quota del quinto giorno lavorativo successivo alla data di ricevimento della comunicazione di Recesso (sia in caso di andamento decrescente sia in caso di andamento crescente del Valore delle quote) ed
- il controvalore del Contratto alla Data di decorrenza.
pagina 6 di 7
NOTA ALLA COMPILAZIONE DELLA PRESENTE PROPOSTA
1 Sesso: M MASCHIO F FEMMINA
2 Requisiti anagrafici: La Società dichiara di operare in Italia in regime di Libera prestazione di servizi e, pertanto di essere ammessa a vendere contratti di assicurazione sulla vita soltanto a potenziali Investitori-Contraenti che abbiano la propria residenza ovvero il loro domicilio in Italia.
La sussistenza del requisito della residenza o del domicilio in Italia al momento della conclusione del contratto è elemento essenziale del contratto, costituendone elemento di validità. Pertanto, qualora l’Investitore-Contraente non abbia i suddetti requisiti al momento della conclusione del con- tratto, quest’ultimo dovrà considerarsi nullo, invalido e privo di efficacia ab initio.
Qualora l’Investitore-Contraente fornisca una falsa dichiarazione in merito alla residenza ovvero al domicilio, sarà ritenuto responsabile non solo per aver reso una certificazione non veritiera ma anche per gli eventuali danni cagionati alla Società con tale condotta (a mero titolo esemplificativo even- tuali sanzioni da parte dell’autorità di vigilanza).
Nei casi di cui ai precedenti commi, la Società procederà alla eventuale restituzione del solo controvalore economico delle quote al momento della liquidazione del contratto (secondo le modalità previste per il riscatto totale) che comunque non potrà essere superiore all’ammontare del Premio conferito. In ogni caso la Società si riserva di trattenere l’eventuale somma da restituire fino alla concorrenza della somma ad essa dovuta a titolo di danno.
È fatto salvo il diritto della Società di agire per il recupero del maggior danno sofferto.
Nel caso di Residenza straniera è obbligatorio compilare anche la sezione del Domicilio italiano.
3 Tipo documento: 1 CARTA D’IDENTITÀ 2 PATENTE DI GUIDA 3 PASSAPORTO
4 Nel caso in cui l'Investitore-Contraente sia una Persona Giuridica o Ente o in presenza di procuratore/tutore/amministratore di sostegno dell'Investi- tore-Contraente, compilare con i dati del soggetto munito dei poteri di firma. In tal caso allegare la documentazione comprovante il potere di sotto- scrivere la presente Proposta in nome e per conto dell'Investitore-Contraente.
5 Beneficiari - In caso di decesso dell’Assicurato:
A L’Investitore-Contraente B Gli eredi legittimi dell’Assicurato D I figli dell’Assicurato in parti uguali E I genitori dell’Assicurato F Il coniuge dell’Assicurato o, in mancanza, i figli dell’Assicurato G Il coniuge dell’Assicurato o, in mancanza, gli eredi legittimi dell’Assicurato J Beneficio come da plico sigillato depositato presso la Società
L Gli eredi testamentari dell’Assicurato; in mancanza di testamento, i suoi eredi legittimi
6 Il Cumulo premi Capital, al momento della sottoscrizione della presente Proposta, è pari al solo Premio unico lordo. 7 Il Cumulo premi Plan viene determinato come segue:
- per i Piani con durata fino a 15 anni, si moltiplica la somma dei Premi ricorrenti xxxxx xxxxxx in un anno per gli anni di durata del Piano;
- per i Piani con durata oltre i 15 anni, si moltiplica la somma dei Premi ricorrenti xxxxx xxxxxx in un anno per 15.
8 Autocertificazione ai fini delle normative FATCA e CRS
Fac simile
La Foreign Account Tax Compliance (FATCA) è una legge degli Stati Uniti d’America che è destinata a contrastare l’evasione fiscale off-shore da parte di cittadini/residenti statunitensi ai fini fiscali. Le Autorità Irlandesi hanno concluso un accordo intergovernativo (IGA) con gli Stati Uniti il 21 dicembre 2012. L’IGA richiede la segnalazione automatica e lo scambio di informazioni su base annuale in relazione alle posizioni detenute presso istituti finanziari irlandesi da parte di persone fisiche e giuridiche statunitensi (definiti come residenti negli Stati Uniti ai fini fiscali o cittadini statunitensi). Tale disciplina è stata recepita dalla legislazione irlandese con la Sezione 891E (e relative norme di attuazione) del Taxes Consolidation Act del 1997.
Il Common Reporting Standard (CRS) è un nuovo standard globale per la condivisione di informazioni di posizioni finanziarie relative i non residenti, destinato a contrastare l’evasione fiscale off-shore da parte di cittadini/residenti nei Paesi partecipanti. L’Irlanda, insieme ad oltre 90 giurisdizioni, si è impegnata al reciproco scambio di informazioni ai sensi del CRS, approvato dall’Organizzazione per la Coordinazione e Sviluppo Economico (OCSE) il 15 luglio 2014, al fine di garantire la segnalazione automatica e lo scambio di informazioni su base annua in relazione alle posizioni detenute presso istituti finanziari irlandesi da parte di persone fisiche e giuridiche non residenti. Tale disciplina è stata recepita dalla legislazione irlandese con le Sezioni 891F e 891G (e relative norme di attuazione) del Taxes Consolidation Act del 1997.
Ai sensi delle normative FATCA e CRS, Darta Saving Life Assurance dac (Darta) è definita come istituto finanziario. Pertanto, in ottemperanza delle citate Sezioni 891E, 891F e 891G e norme adottate in applicazione di tale legislazione, Xxxxx è tenuta a raccogliere informazioni su ogni Investitore- Contraente (e Titolare Effettivo) delle proprie polizze, al fine di identificare e classificare ciascuno di essi ai fini FATCA e CRS.
Se le informazioni richieste ai fini FATCA e CRS non sono fornite a Darta si potrebbero verificare ritardi nell’accettazione della Proposta. Inoltre, nel caso le informazioni richieste non vengano fornite entro 90 giorni dalla richiesta delle stesse e il Contratto di assicurazione sia stato già perfezionato, Xxxxx ha l’obbligo di considerare i soggetti di cui sopra “notificabili”. In tal caso la Società provvederà a fornire tutte le informazioni riguardanti tali soggetti all’Autorità fiscale Irlandese che, a sua volta, notificherà gli stessi alle Autorità fiscali competenti.
Tutti i termini sono definiti nell’accordo tra il governo Irlandese e il governo degli Stati Uniti d’America per il miglioramento della conformità fiscale internazionale e per implementare la normativa FATCA; è possibile consultare copia dell’accordo sul sito web dell’Autorità fiscale Irlandese xxxx://xxx.xxxxxxx.xx o all’indirizzo internet xxxx://xxx.xxxxxxx.xx/xx/xxxxxxxx/xxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxx-xxxxxxx-xxx-xxxxxxxxxx-xxxxx.xxx.
I termini del CRS sono disponibili sul sito web dell’Autorità fiscale Irlandese xxxx://xxx.xxxxxxx.xx o all’indirizzo internet xxxx://xxx.xxxxxxx.xx/xx
/business/aeoi/index.html o al portale dedicato all’implementazione del CRS da parte dell’OCSE al seguente indirizzo internet xxxx://xxx.xxxx.xxx/xxx
/automatic-exchange/common-reporting-standard//.
Se qualsiasi delle informazioni fornite in merito alla residenza a fini fiscali nel paese OCSE partecipante (noto come status CRS) e/o alla cittadinanza / residenza ai fini fiscali negli U.S.A. (noto come status FATCA) dovesse cambiare in futuro, l’Investitore-Contraente garantisce che Xxxxx verrà informata tempestivamente di tali modifiche. In caso di dubbio in riferimento al completamento della sezione “DICHIARAZIONE SUL TITOLARE EFFETTIVO e DICHIARAZIONE DELLA RESIDENZA AI FINI FISCALI”, l’Investitore-Contraente è pregato di contattare l’intermediario per mezzo del quale il contratto è stato proposto o il proprio consulente fiscale, o di fare riferimento ai relativi siti web dell’Autorità fiscale Irlandese o dell’OCSE sopra riportati.
Lista dei documenti da fornire in caso di recapiti USA:
1) conferma scritta dell’intermediario che l'Investitore-Contraente sia o meno US person e
2) Modulo W-8BEN; e
3) altre evidenze documentali emesse da una autorità governativa comprovanti che il titolare non è un cittadino americano:
XXXXX XX00XX0 PROP Ed. 10/2016
- Certificate of Loss of Nationality of the United States; oppure
- un passaporto non U.S.; oppure
- altre evidenze documentali emesse da una autorità governativa comprovanti che il titolare del rapporto ha cittadinanza in un Paese diverso dagli Stati Uniti, oppure
- evidenze documentali comprovanti che il titolare del rapporto non è residente negli Stati Uniti ai fini fiscali (e.g. certificato di residenza).
In riferimento alla normativa CRS, la Società si riserva il diritto di richiedere ulteriore documentazione a supporto della dichiarazione CRS stessa. 9 TIN: Tax Identification Number è il codice identificativo fiscale (il corrispettivo del Codice Fiscale italiano).
pagina 7 di 7
Darta Saving Life Assurance dac
Xxxxxxx Xxxxx, Xxxxxxx Xxxxxxx Xxxx
Xxxxxx 0, XXXXXXX
Fac simile
Cap. Soc. 5.000.000 int. versato CRO 365015
DOCUMENTO DARTA EASY SELECTION - Mod. DARTA US07SS1 - MODULO DI PROPOSTA Edizione ottobre 2016
Data ultimo aggiornamento: ottobre 2016