COMUNE DI
COMUNE DI
Operatore TIA Contratto Registrato il / /
LUOGO DI CONSEGNA [Sportello] [Sede] [Comune]
MEZZO [Personale] [Delega] [Posta ordinaria] [E-mail] [Fax]
Timbro
Il/la sottoscritto/a Cognome Nome Codice Fiscale | | |__| | | | | | | |__| | | | | |
Nato/a il a Prov ( ) Residente in Via n.civico Comune Cap Prov ( ) Tel./Cell. e-mail
XXXX - Xxxxx Xxxxxxx – Denuncia utenza DOMESTICA
DENUNCIA di: O PRIMA ISCRIZIONE 0 CESSAZIONE ΠVARIAZIONE
Cliente N°
DICHIARA A DECORRERE DAL / /
(Obbligatorio)
Superfici imponibili (altezza superiore a 1,5 metri) | Superficie (Mq) | Dati Catastali (obbligatori) Foglio / N° Mapp. o Partic. / Sub. / Categoria | |
□ Abitazione | / / | / | |
□ Soffitta | / / | / | |
□ Cantina | / / | / | |
□ Box | / / | / | |
□ Altri locali | / / | / | |
sotto la propria personale responsabilità, ai sensi degli artt. 75 e 76 della legge 445/00, consapevole delle sanzioni previste in caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità negli atti
Utenza N° | O L’INIZIO DELLA DETENZIONE OD OCCUPAZIONE DELL’IMMOBILE sito in: Via n.civico / Piano Comune Cap Prov. Composto da: |
TOTALE MQ COMPONENTI nucleo famigliare N° □ IMMOBILE DI PROPRIETÀ □ IN AFFITTO Nome proprietario □ ALTRO Indirizzo □ Prima casa □ Seconda casa | |
Contratto N° |
contratto erogazione della corrente elettrica)
☐ Fine Locazione
0 LA CESSAZIONE DELLA DETENZIONE DELL’IMMOBILE sito in:
Xxx x. xxxxxx / Xxxxx Xxxxxx Xxx Xxxx ( ) [Utenza N° ]
□ Fine occupazione dei locali (Allegare copia disattivazione contratto energia elettrica)
□ Ristrutturazione temporanea dei locali (allegare copia D.I.A.)
□ Decesso del titolare (indicare erede)
□ Trasferimento di proprietà (indicare nuovo proprietario)
□ Fine locazione □ Concesso in locazione a
□ Trasferimento ad altro Comune (indicare sul retro il recapito per l’invio della fattura a saldo)
□ Trasferimento nello stesso Comune:
□ Nuova occupazione (compilare riquadro O)
□ Coabitazione con il nucleo relativo al Sig./Sig.ra Contratto n°
Le parti in verde sono a carico dell’operatore TIA
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Superfici imponibili (altezza superiore a 1,5 metri) | Superficie (Mq) | Dati Catastali (obbligato Foglio / N° Mapp. o Partic. / Sub. | ri) / Categoria |
□ Abitazione | |||
□ Soffitta | / / | / | |
□ Cantina | / / | / | |
□ Box | / / | / | |
□ Altri locali | / / | / | |
Cognome e Nome | Relazione di parentela o convivenza |
1 - | |
2 - | |
3 - | |
4 - | |
5 - | |
6 - |
(Obbligatorio)
ΠLA VARIAZIONE DEI SEGUENTI DATI:
□ DELLA SUPERFICIE dell’immobile situato in:
Xxx x.xxxxxx / Xxxxx
XXXXXX XX.
□ DELL’INTESTATARIO
Da: A:
Per (indicare il motivo)
□ DEL NUCLEO FAMIGLIARE
Per (indicare il motivo)
A cura dell’operatore TIA
Contratto n°
XXXX - Xxxxx Xxxxxxx – Denuncia utenza DOMESTICA
NON ATTIVO DA CELLULARI
RIDUZIONI
☐ Attuazione del compostaggio domestico per lo smaltimento autonomo dei rifiuti organici
☐ Rinuncia all’attuazione del compostaggio domestico
☐ Utenza non stabilmente attiva ( )
☐ Distanza dal cassonetto superiore a 500m
☐ Casi sociali – Riduzione del %
☐ Casa di riposo o altro centro socio-assistenziale (allegare documentazione comprovante)
Recapito invio fattura se diverso dalla residenza
Nominativo Via n.civ / Comune Cap Prov.( )
Lì / / Firma
(in caso di spedizione, allegare copia di valido documento d’identità o Codice Fiscale)
Informativa ex art.13 D.Lgs.196/03 “Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali”.
In relazione alla denuncia da Xxx presentata, La informiamo che i dati dichiarati saranno oggetto di trattamento e più precisamente:
a) La finalità del trattamento consiste nell’emissione della bolletta inerente i Rifiuti Solidi Urbani e successivi controlli e accertamenti;
b) La modalità del trattamento dei dati può prevedere l’utilizzo di strumenti automatici idonei a garantirne la sicurezza e l’accesso controllato;
c) I dati da Lei fornitici sono comunicati agli incaricati dell’emissione della bolletta. Tutti i dati potranno altresì essere comunicati ad altri uffici al fine dell’istruttoria della pratica, ovvero per il perfezionamento della medesima con l’attivazione dei controlli sulla veridicità delle informazioni rese, come previsto dalla legge.
d) A lei competono i diritti di cui all’art. 7 della citata legge 196/2003 (accesso, correzione ecc…)
e) Responsabile del trattamento è CISA, Consorzio Intercomunale Servizi Ambiente, Via Trento 21/D – 10073 – Ciriè (TO) – Tel. 000 000 00 00 – Fax 000 000 00 00
Data / / Firma
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