DICHIARAZIONI DELL’ASSICURATO

Il sottoscritto Assicurato dichiara di aver:

• preso consegna e preventiva conoscenza del Fascicolo Informativo comprensivo della Nota Informativa, delle Condizioni di Assicurazione e del Glossario, nonché della presente Dichiarazione di Adesione che definiscono il Contratto di Assicurazione;

• letto, compreso ed accettato le Condizioni di Assicurazione.

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LI CLIENTE

Polizze Collettive n° 81080530000103 e n° 100.1.000.803 - CPI Prestiti Personali New Cod. 0C107 – Status Occupazionale: Lavoratore Dipendente

Tipo di finanziamento: PRESTITO PERSONALE Codice di riferimento n° __________________________ del ____________

Richiedente (cognome e nome) _________________________________________________ Codice Fiscale ___________________

Tipo documento identificativo ______________ Numero ______________ Rilasciato a _________________________ il __________

Nato a _________________________________________ Prov. ________ il ______________ Nazionalità _____________________

Residente (via/piazza) ____________________________________________ Città ___________________________ Prov. _______

Qualifica attività ____________________________________ presso ____________________________________ dal ___________

Gravano sull’Aderente, in relazione alla copertura assicurativa per la durata convenuta, costi totali pari ad Euro_________________

(di cui Euro sono riconosciuti a favore dell’intermediario gestore quali costi di intermediazione).

Il sottoscritto Assicurato:

• dichiara di aderire alla Polizza Collettiva indicata sul presente Modulo di Adesione, che prevede il versamento di un premio unico anticipato calcolato secondo le modalità riportate nel Fascicolo Informativo. Sul presente Modulo di Adesione, sono indicati: il premio assicurativo, alla voce “Assicurazione facoltativa CPI”, i relativi costi totali alla voce “costi totali” e l’importo percepito da BCC CreditoConsumo quale compenso di intermediazione assicurativa alla voce “costi per intermediazione”. Il premio assicurativo viene finanziato da BCC CreditoConsumo, versato per conto dell’Assicurato da BCC CreditoConsumo a favore delle Compagnie e rimborsato dall’Assicurato nei termini e con le modalità riportate nel Contratto di Finanziamento;

• consapevole che le dichiarazioni rese nel Questionario Sanitario di seguito riportate costituiscono condizione essenziale di assicurabilità, dichiara inoltre: ”di non aver compiuto 74 anni di età (essendo a conoscenza che a scadenza del finanziamento l’età non può essere superiore a 75 anni non compiuti); di aver risposto correttamente a tutte le domande contenute nel Questionario Sanitario da me sottoscritto; di svolgere un’attività lavorativa in qualità di lavoratore autonomo da almeno 12 mesi”;

• conferma che tutte le dichiarazioni contenute nella presente Dichiarazione di Adesione - anche se materialmente scritte da altri - sono complete ed esatte;

• prende atto che a fronte del pagamento del premio le coperture assicurative decorreranno dalle ore 24 del giorno di erogazione del finanziamento e che la copertura assicurativa ha durata pari alla durata del finanziamento sottostante e non può essere superiore a 120 mesi;

• dichiara di essere consapevole c he le informazioni inerenti lo stato di salute devono corrispondere a verità ed esattezza. Qualora, tra il momento della sottoscrizione della Dichiarazione di Adesione alla copertura assicurativa e la data di perfezionamento del Contratto di Finanziamento intervengano nuovi fattori inerenti lo stato di salute dell’Assicurato, l’Assicurato stesso deve darne sollecita comunicazione alle Compagnie di Assicurazione per il tramite di BCC CreditoConsumo prima della decorrenza delle coperture assicurative, al fine di espletare nuovamente le formalità di ammissione previste;

• prende atto che i Beneficiari in caso di Decesso sono gli eredi dell’Assicurato stesso, salvo sua diversa designazione; per tutte le altre prestazioni –Invalidità Totale Permanente da Infortunio e Malattia, Inabilità Totale Temporanea da Infortuni o Malattia - il Beneficiario è l’Assicurato stesso;

• dichiara, agli effetti della validità della presente assicurazione, di essere consapevole che le dichiarazioni inesatte o le reticenze relative a circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio da parte delle Compagnie di Assicurazione possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all’Indennizzo, nonché la stessa cessazione dell’assicurazione ai sensi degli articoli 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile;

• dichiara di essere stato adeguatamente informato che la presente polizza è FACOLTATIVA, vale a dire non obbligatoria né condizionante l’erogazione del finanziamento;

• dichiara di aver ricevuto e preso visione in fase precontrattuale e contrattuale degli allegati 7A e 7B ai sensi dell’art. 49 Regolamento ISVAP n.5/2006.

Avvertenze ai fini dell’efficacia della copertura assicurativa:

1. le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dall’Assicurato per la conclusione del Contratto di Assicurazione possono compromettere il diritto alla prestazione;

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2. anche nei casi non espressamente previsti dalle Compagnie di Assicurazione, l’Assicurato può chiedere di essere sottoposto a visita medica.

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DICHIARAZIONI SPECIFICHE:

CLIENTE

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Il sottoscritto Assicurato dichiara di approvare specificamente, ex artt. 1341 e 1342 del Cod. Civ., le seguenti clausole riportate nelle Condizioni di Assicurazione: Requisiti di Assicurabilità; Dichiarazioni relative alle circostanze di rischio; Decorrenza e cessazione delle garanzie; Esclusioni e Limitazioni; Massimali; Denuncia dei sinistri; Cessione dei diritti; Indennizzo delle Garanzie; Documentazione e modalità di pagamento dei rimborsi e delle prestazioni assicurative.

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LI CLIENTE

AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

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Presa visione dell’informativa resa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs 30 Giugno 2003 n. 196 (Codice in materia dei dati personali) fornita dalle Compagnie di Assicurazione e da BCC CreditoConsumo, di cui alle Condizioni Generali di Assicurazione e all’Informativa Privacy connessa alla richiesta di prodotti di credito al consumo del Contratto di Finanziamento, e che mi impegno a rendere nota agli altri Interessati, prendo atto che il mancato consenso al trattamento dei miei dati personali sensibili e/o giudiziari, necessari alle Compagnie di Assicurazione e a BCC CreditoConsumo per le finalità ivi illustrate, comporta l’impossibilità di dare esecuzione al rapporto contrattuale. Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. n.196 del 2003, esprimo il mio consenso al trattamento dei dati personali, ivi compresi quelli sensibili e/o giudiziari, per le finalità e con le modalità illustrate nell’Informativa ricevuta.

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ATTENZIONE – Diritto di Recesso

Si ricorda che l’Assicurato può recedere dal presente contratto entro 60 giorni dalla data di Decorrenza o dalla Data Iniziale inviando la richiesta di recesso tramite lettera Raccomandata A.R, o altro mezzo idoneo (fax, raccomandata a mano etc.) alla Compagnia o al Contraente che la inoltrerà tempestivamente alla Compagnia:

• Fax: 02/00000000

• Indirizzo: BCC Assicurazioni S.p.A., Xxxxx Xxxxx Xxxxxxxx, 1 – 00000 Xxxxxx, Telefono 02/466275

La comunicazione di recesso pervenuta alla Compagnia successivamente al termine di 60 giorni dalla data di decorrenza degli effetti del contratto, ma inviata dall’Assicurato entro detto termine, verrà considerata comunque valida. A far tempo dalle ore 24:00 del giorno in cui la Compagnia ha ricevuto la comunicazione scritta, per il tramite del Contraente o direttamente dall’Assicurato, le parti del presente contratto si intendono liberate da qualunque reciproca obbligazione dal medesimo derivante. Nel caso di recesso esercitato entro 30 giorni dalla data di Decorrenza o dalla Data Iniziale, la Compagnia procederà, entro 30 giorni dal ricevimento della comunicazione di recesso, al rimborso del premio eventualmente corrisposto relativamente a ciascun singolo Assicurato, senza alcun onere a carico di quest’ultimo. Nel caso in cui il recesso venga esercitato successivamente ed entro 60 giorni dalla data di Decorrenza o dalla Data Iniziale, la Compagnia procederà, entro 30 giorni dalla data di ricevimento della comunicazione di recesso, al rimborso del premio eventualmente corrisposto relativamente a ciascun singolo Assicurato, ma saranno trattenute le spese sostenute e le imposte versate dalla Xxxxxxxxx.Xx premio assicurativo del presente contratto è finanziato per cui la Compagnia provvederà a rimborsare il premio all’Assicurato, tramite la Finanziaria, affinché la stessa

provveda alla corrispondente riduzione della rata del Finanziamento per effetto della restituzione del premio assicurativo.

AVVERTENZA

Per potere aderire alla Polizza Collettiva, all’assicurando è richiesto di rispondere al presente Questionario Sanitario. Si avverte l’assicurando che:

a) le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti compromettono il diritto alla prestazione ai sensi degli artt. 1892 e 1893 c.c.;

b) prima della sottoscrizione del Questionario Sanitario, è necessario verificare l’esattezza e la rispondenza a verità della risposte rese nel Questionario Sanitario;

c) anche nei casi non espressamente previsti dall’Assicuratore, l’assicurando può chiedere di essere sottoposto a visita medica per certificare l’effettivo stato di salute. Il costo di tale visita medica sarà a carico dell’assicurando stesso. L’Assicuratore si riserva il diritto di prestare o meno le coperture assicurative previo esame della documentazione sanitaria prodotta dall’assicurando.

Sono assicurabili solo i soggetti che rispondono “No” a tutte le domande incluse nel Questionario Sanitario. L’Assicuratore pertanto, anche ai fini dell’art. 1893 2° comma del codice civile, dichiara espressamente che non intende assumere il rischio (nemmeno a diverse condizioni) qualora fosse a conoscenza che l’assicurando sia affetto anche da una sola delle patologie incluse nel Questionario Sanitario.

QUESTIONARIO SANITARIO

A. Ha ricevuto, negli ultimi 5 anni, una diagnosi, cure, trattamenti, subìto interventi chirurgici o assunto farmaci in merito alle seguenti patologie?

1. Malattie cardiovascolari

Ipertensione arteriosa grave (con valori pressori superiori a 140/90) nonostante l’eventuale trattamento farmacologico in corso), infarto, cardiopatia ischemica/coronarica, arteriosclerosi coronarica, trombosi profonda, scompenso cardiaco, cardiomiopatie, valvulopatie gravi con stenosi e/o insufficienza grave, vasculopatia, aritmia cardiaca grave e

tale da richiedere un trattamento farmacologico e/o controlli periodici.

2. Malattie del sistema nervoso centrale e periferico - Neoplasie maligne

□Si □No

Ictus, attacco ischemico transitorio (TIA), emorragia cerebrale, danni cerebrali permanenti, aneurisma, sclerosi laterale amiotrofica (SLA), sclerosi multipla, morbo di Alzheimer, morbo di Parkinson, depressione grave in trattamento farmacologico continuo e schizofrenia. Cancro o qualsiasi tipo di tumore maligno, compresi leucemie, neoplasie atipiche

incluse cisti o crescita benigna delle meningi all’interno del cervello o della spina dorsale, linfomi, mielomi.

3. Malattie dell’apparato digerente e uro-genitale - Malattie dell’apparato respiratorio

□Si □No

□ □

nel caso in cui sia trattata solo con l’uso intermittente di un broncodilatatore ad azione rapida.

Insufficienza renale acuta o cronica, malattie infiammatorie croniche intestinali, pancreatite cronica, cirrosi da qualsiasi causa, epatite B e C e steatosi epatica, gastroduodenite, esofago di Barret, morbo di Crohn, rettocolite ulcerosa. Qualsiasi malattia polmonare cronica, broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), asma, sarcoidosi e enfisema ad esclusione di asma lieve

Si No

4. Malattie dismetaboliche, immunopatologiche, congenite/ereditarie, del sangue

• HIV, qualsiasi altra malattia immunopatologica e patologie correlate

• Diabete, tale da richiedere trattamento farmacologico

• Malattie della tiroide con trattamento farmacologico non compensato, noduli tiroidei

• Malattie o malformazioni congenite/ereditarie tali da richiedere un trattamento continuativo e/o periodico quali idrocefalo, pneumopatia fibrocistica, cardiopatie congenite, spina bifida, atresie di organi addominali, trisomie, agenesie renali, malformazioni vascolari endocraniche, malformazioni dell’apparato urinario non corrette chirurgicamente, malformazioni dei grossi vasi,

• Trombocitemia, emoglobinuria parossistica, policitemia vera, trompocitopenida idiopatica, mielodisplasia, mielofibrosi, gammopatia monoclonale, amoloidosi, ipersplenismo,

emofilie.

□Si □No

B. In riferimento ad una delle patologie elencate al punto A è in attesa di risultati di consulti medici, esami medici o ricoveri ospedalieri (o in istituti

di cura)?

□Si □No

C. È titolare di una pensione di invalidità o inabilità (parziale o totale) o ha in corso pratiche per il relativo riconoscimento?

□Si □No

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