QUESTIONARIO PROPOSTA DI POLIZZA

QUESTIONARIO PROPOSTA DI XXXXXXX

STRUTTURE AMBULATORIALI, LABORATORI DI ANALISI, CENTRI DIAGNOSTICI

MODULO RACCOLTA DATI da inviare a mezzo fax allo 00.00.00.00.00 Peri informazioni tel. 00.00.00.00.00

Ragione sociale contraente polizza Indirizzo Cap Città Pv Tel. Fax E-mail Cod. Fiscale | | | || | | || | | | | || | | | |__| Partita Iva | | | || | | || | | | | |

Descrizione attività

Direttore Amministrativo Tel. Fax E-mail

Direttore Sanitario Tel. Fax E-mail

Responsabile Coperture Assicurative Tel. Fax E-mail

Effetto | || || | Scadenza | || || |

Il Proponente Il Proponente dichiara, ai sensi e per gli effetti degli artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile, che le informazioni fornite sono complete e veritiere e dichiara che non ha taciuto, omesso od alterato circostanze che possono influire sulla valutazione del rischio da parte della Società. Il Proponente è altresì consapevole che il presente questionario forma parte integrante del contratto assicurativo.

Il Proponente Il Proponente dichiara di aver esaminato attentamente l’informativa fornita dalla Società ai sensi dell’art. 123 del D.Lgs. 17 marzo 1995, n. 175 ed in conformità con quanto disposto dalla circolare ISVAP n. 303 del 2 giugno 1997 xxxxxx.Xx Proponente dichiara pertanto di avere ricevuto altresì, prima della sottoscrizione della presente dichiarazione, l’Informativa per il Trattamento dei Dati Personali, tutto quanto consegnato in forma cartacea, o su altro supporto durevole e di essere informato che la sottoscrizione delle coperture è del tutto facoltativa e che gli è stato richiesto di fornire una serie di informazioni ritenute necessarie per valutare l'adeguatezza delle Polizze alle sue esigenze.

Luogo e data | | | |

Il Proponente

Spettabile

UA Underwriting Agency S.r.l. Agenzia Generale AmTrust Europe Agenzia Generale International Xxxxx Xxx Xxxxxxx xxx Xxxxx 00

00000 Xxxxxx XX

Lettera incarico per quotazione rischio

Nominativo struttura

Vi conferiamo l'incarico in esclusiva per la quotazione della copertura assicurativa della Responsabilità della nostra struttura presso le Compagnie:

AmTrust Europe e AmTrust International.

Vi richiediamo altresì uno studio preliminare delle coperture assicurative del personale operante presso la nostra struttura.

Da parte nostra resta la piena libertà di accettare o meno le condizioni da Voi presentate e l'impegno a non divulgare i Vostri elaborati o proposte.

Questa lettera di incarico ha effetto immediato e validità di sei mesi dalla data odierna.

Eventuali polizze sottoscritte con la medesima compagnia inerenti il medesimo rischio saranno da Voi intermediate.

Vi informiamo che non abbiamo sottoscritto analoghi incarichi presso altri intermediari.

In allegato Vi trasmettiamo questionario di valutazione del rischio per la quotazione.

Con i migliori saluti.

/ /

Spettabile

ASSIMEDICI S.r.l.

Xxxxx xx Xxxxx Xxxxxxxxxx 00 00000 Xxxxxx XX

Lettera incarico per quotazione rischio

Nominativo struttura

Vi conferiamo l'incarico in esclusiva per la quotazione della copertura assicurativa della Responsabilità della nostra struttura presso:

le Compagnie del mercato Italiano

le Compagnie autorizzate ad operare in Italia.

Vi richiediamo altresì uno studio preliminare delle coperture assicurative del personale operante presso la nostra struttura.

Da parte nostra resta la piena libertà di accettare o meno le condizioni da Voi presentate e l'impegno a non divulgare i Vostri elaborati o proposte.

Questa lettera di incarico ha effetto immediato e validità di sei mesi dalla data odierna. Vi informiamo che non abbiamo sottoscritto analoghi incarichi presso altri intermediari.

In allegato Vi trasmettiamo questionario di valutazione del rischio per la quotazione.

Con i migliori saluti.

/ /

Spettabile

ASSIMEDICI S.r.l.

Xxxxx xx Xxxxx Xxxxxxxxxx 00 00000 Xxxxxx XX

Allegato alla lettera incarico per quotazione rischio

Nominativo struttura

Vi informiamo che le Compagnie sotto riportate sono da noi già state contattate direttamente e o per il tramite di altro intermediario

Vi comunichiamo pertanto di non richiedere analoga quotazione presso le sopra indicate compagnie.

Con i migliori saluti.

/ /

1. Avviso importante

I. Il Proponente/Assicurato si impegna a fornire alla Compagnia i dati necessari per la valutazione del rischio e resta in attesa di conoscere le condizioni per la propria copertura assicurativa.

Le dichiarazioni rese dal proponente/assicurato o dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per la conclusione del contratto, debbono essere veritiere, esatte e complete e saranno prese a fondamento del contratto, venendo a costituirne parte integrante.

Tali dichiarazioni hanno valore essenziale per la valutazione del rischio e per il consenso alla stipulazione del contratto; pertanto, anche le risposte alle domande formulate con apposito questionario devono essere veritiere, esatte e complete.

Le dichiarazioni inesatte e le reticenze dell’proponente/assicurato, relative alle circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio - ossia a circostanze tali che la Società non avrebbe dato il suo consenso o lo avrebbe dato a condizioni diverse, se avesse conosciuto il vero stato delle cose-, possono comportare la perdita totale o parziale dell’indennizzo, nonché la stessa cessazione dell’assicurazione, ai sensi degli articoli 1892, 1893 e 1894 del Codice civile.

II. Il presente Modulo di proposta per l’Assicurazione Responsabilità Civile Professionale per Strutture Ambulatoriali – Laboratori di Analisi – Centri di Diagnostica deve necessariamente essere compilato in tutte le sue parti, firmato e datato dall’ proponente/assicurato.

III. L’assicurazione è prestata nella forma “claims made”, ossia a rendere indenne l’Assicurato dalle richieste di risarcimento da questi ricevute per la prima volta durante il Periodo di Assicurazione in corso e da lui denunciate alla Società durante lo stesso periodo, purché siano conseguenza di fatti colposi, errori od omissioni accaduti o commessi non prima della data di retroattività stabilita nella Scheda di Polizza.

IV. Terminato il Periodo di Assicurazione, cessa ogni obbligo della Società e nessun Sinistro potrà esser a lei denunciato.

2. Dati del Proponente/Assicurato

Indicare di seguito i dati relativi al Proponente/Assicurato

DENOMINAZIONE (COMPANY NAME)	DATA DI COSTITUZIONE (ESTABLISHED IN)	PARTITA I.V.A. (VAT NO.)
INDIRIZZO SEDE LEGALE VIA N° (HEAD OFFICE ADDRESS)	LOCALITÀ/COMUNE (PLACE/CITY)	PROVINCIA (MUNICIPALITY)	CAP (POSTCODE)
ATTIVITÀ / COMPETENZE ISTITUZIONALI (ACTIVITIES AND / OR INSTITUTIONAL POWERS OF THE COMPANY)

3. Precedenti assicurativi del Proponente/Assicurato

3.1 Indicare eventuali precedenti assicurativi e se è mai stata rifiutata o disdetta da parte di Compagnia assicurativa una polizza di assicurazione per la Responsabilità Civile Terzi e Prestatori di Lavoro (RCT/RCO)

Non è mai stato assicurato

È già stato assicurato e (Indicare con una X):

Non è mai stata disdetta la polizza per sinistro È stata disdetta la polizza per sinistro

Non è mai stato rifiutato il rinnovo della polizza È stato rifiutato il rinnovo della polizza

3.2 Se già assicurato fornire i dettagli della polizza

COMPAGNIA ASSICURATRICE:

SCADENZA:

MASSIMALE PER SINISTRO:

MASSIMALE AGGREGATO ANNUO:

FRANCHIGIA:

PREMIO LORDO ANNUO:

4. Dichiarazione del Proponente/Assicurato

Indicare se sono state avanzate richieste di risarcimento o azioni volte ad accertare la responsabilità del Proponente/Assicurato e quante volte negli ultimi 5 anni:

4.1 Sinistrosità pregressa del Proponente/Assicurato: precedenti richieste di risarcimento

Indicare se sono state avanzate richieste di risarcimento o se siano state promosse azioni legali tese ad accertare la responsabilità civile penale o deontologica del Proponente/Assicurato negli ultimi 5 anni.

NO negli ultimi 5 anni SI negli ultimi 5 anni, indicare quanti sinistri:

4.2 Precedenti azioni, omissioni o fatti rilevanti ai fini della valutazione del rischio

Indicare se al Proponente/Assicurato siano note azioni, omissioni o fatti dai quali possano derivare richieste di risarcimento oppure azioni miranti ad accertare la di lui responsabilità civile, penale o deontologica negli ultimi 5 anni.

NO negli ultimi 5 anni SI negli ultimi 5 anni

In caso di risposta affermativa ai quesiti sopra riportati di cui ai punti 4.1 e 4.2 si invita il proponente assicurato a compilare, in ogni sua parte, la Scheda di Sinistrosità allegata al presente modulo di proposta di cui forma parte integrante.

5. Notizie di carattere generale

5.1 Indicare la sede principale e gli eventuali distaccamenti separati alla data di compilazione del presente Modulo di Proposta.

Sede Operativa/Principale INDIRIZZO

Distaccamenti INDIRIZZO

5.2 Indicare il fatturato (*) complessivo conseguito o preventivato nei vari anni

ANNO FATTURATO CONSEGUITO FATTURATO PREVENTIVATO

PROSSIMO ANNO

ANNO IN CORSO

I° ANNO PRECEDENTE

II° ANNO PRECEDENTE

(*) L’IMPORTO FATTURATO DAL PROPONENTE/ASSICURATO PER TUTTE LE PRESTAZIONI INERENTI L’ATTIVITÀ CARATTERISTICA SVOLTA E PER LE QUALI È PRESTATA L’ASSICURAZIONE, COSÌ COME RISULTANTE DAL BILANCIO O ALTRE SCRITTURE CONTABILI / AMMINISTRATIVE.

5.3 Indicare le specialità/aree sanitarie che rappresentano le percentuali più elevate nella costituzione del fatturato (*) complessivo conseguito o preventivato nei vari anni così come sopra quantificati

ANNO SPECIALITÀ/AREE SANITARIE % FATTURATO

ANNO IN CORSO	1.	%
	2.	%
	3.	%
	4.	%
	5.	%
I° ANNO PRECEDENTE	1.	%
	2.	%
	3.	%
	4.	%
	5.	%

6. Dettaglio delle attività svolte

6.1 Indicare, relativamente alle attività sotto indicate, se le stesse vengono svolte. In caso affermativo indicare il numero degli ambienti ed, in presenza di più sedi, indicare il numero complessivo di ambienti disponibili per singola tipologia.

a) LABORATORIO ANALISI CHIMICO-CLINICHE-MICROBIOLOGICHE	SI	NO	Numero
b) DIAGNOSTICA PER IMMAGINI – RADIODIAGNOSTICA	SI	NO	Numero
 MAMMOGRAFIA	SI	NO	Numero
c) RIABILITAZIONE	SI	NO	Numero
d) AMBULATORI MEDICI PER VISITE	SI	NO	Numero
e) AMBULATORI MEDICI PER ATTIVITA’ INVASIVE (CHIRURGIA MINORE)	SI	NO	Numero
f) SALE OPERATORIE PER DAY HOSPITAL E/O DAY SURGERY (CHIRURGIA MINORE)	SI	NO	Numero

INDICARE, DI SEGUITO, IL NUMERO DI AMBIENTI –

COSI’ COME DI SEGUITO DEFINITI – NON CONTEGGIATI NELLE LETTERE DA A AD F Numero

NB : PER AMBIENTE SI INTENDE: CIASCUN VANO DISPONIBILE/ACCESSIBILE AI PAZIENTI QUALI, A TITOLO DI ESEMPIO, SALE DI ATTESA, SALE PER L’ESECUZIONE DELLE PRESTAZIONI SANITARIE CHE GARANTISCA IL RISPETTO DELLA PRIVACY DELL’UTENTE, SALE PER VISITE MEDICHE, SALE DOVE SI EFFETTUANO ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI (COMPRESO DIAGNOSTICA PER IMMAGINI E RADIODIAGNOSTICA), SALE DOVE SI EFFETTUANO ATTIVITA’ DI DAY SURGERY, SALE DOVE SI EFFETTUANO ESAMI DI LABORATORIO, SALE DOVE SI EFFETTUANO TRATTAMENTI DI RIABILITAZIONE, ETC.

6.2 Indicare Specialità e Numero dei Prestatori di Lavoro (Medici ed altro Personale) e di Personale Convenzionato e/o Personale in Libera Prestazione (Medici ed altro Personale) che svolgono le attività oggetto dell’assicurazione nelle tabelle seguenti:

• ATTIVITÀ CHIRURGICHE E INVASIVE

• ATTIVITÀ NON CHIRURGICHE E NON INVASIVE

	ATTIVITÀ CHIRURGICHE E INVASIVE	NUMERO PRESTATORI DI LAVORO	NUMERO PERSONALE CONVENZIONATO E/O IN LIBERA PRESTAZIONE	NUMERO PRESTAZIONI RIFERITE ALL’ULTIMO BILANCIO DI ESERCIZIO
1	Andrologia con attività chirurgica
2	Angiologia
3	Cardiochirurgia
4	Cardiologia interventistica
5	Chirurgia addominale
6	Chirurgia d’urgenza e 118
7	Chirurgia della mano
8	Chirurgia Estetica Plastica
9	Chirurgia Generale
10	Chirurgia Maxillo facciale (con chirurgia estetica)
11	Chirurgia Xxxxxxx Xxxxxxxx (no chirurgia estetica)
12	Chirurgia pediatrica
13	Chirurgia toracica
14	Chirurgia vascolare
15	Dermatologia/Venereologia (Chirurgia Minore)*
16	Ematologia con attività invasiva
17	Endocrinochirurgia
18	Gastroenterologia
19	Gastroenterologia (Chirurgia Minore)* con Endoscopia Digestiva
20	Ginecologia con interventi chirurgici (no Ostetricia)
21	Ginecologia e ostetricia (inclusa fecondazione assistita)
22	Malattie infettive con attività invasiva
23	Medicina d’Urgenza e 118
24	Medicina di base (Chirurgia Minore)*
25	Medicina estetica con attività invasiva
26	Medicina Generale con attività invasiva
27	Medicina interna con attività invasiva
28	Nefrologia
29	Neurochirurgia
30	Neurologia con atti invasivi
31	Oculistica / Oftalmologia (con chirurgia estetica)
32	Oculistica / Oftalmologia con chirurgia non estetica
33	Odontoiatria/Stomatologia con implantologia
34	Oncologia e Senologia
35	Ortopedia con Chirurgia Minore e atti invasivi
36	Ortopedia con traumatologia (esclusi interventi spinali)
37	Ortopedia con traumatologia (inclusi interventi spinali)
38	Otorinolaringoiatria (compresa attività estetica)
39	Otorinolaringoiatria (esclusa attività estetica)
40	Pediatria con neonatologia e TIN
41	Pediatria senza neonatologia (Chirurgia Minore)*
42	Pneumologia con attività invasiva
43	Radiologia Interventista e neuroradiologia
44	Terapia del dolore con atti invasivi
45	Urologia
NOTA: *Chirurgia minore: quell’attività che comporta interventi che coinvolgono il taglio e cucitura del tessuto in anestesia locale.

	ATTIVITÀ NON CHIRURGICHE E NON INVASIVE	NUMERO PRESTATORI DI LAVORO	NUMERO PERSONALE CONVENZIONATO E/O IN LIBERA PRESTAZIONE	NUMERO PRESTAZIONI RIFERITE ALL’XXXXXX XXXXXXXX XX XXXXXXXXX
00	Allergologia e Immunologia clinica
47	Anatomia patologica
48	Andrologia
49	Anestesia, Rianimazione e Terapia Intensiva
50	Angiologia
51	Audiologia
52	Biochimica Clinica
53	Cardiologia
54	Dermatologia- Venereologia
55	Diabetologia e malattie del metabolismo
56	Ematologia e Medicina Trasfusionale
57	Endocrinologia e malattia del ricambio
58	Epatologia
59	Farmacia Ospedaliera
60	Farmacologia
61	Fisica Medica
62	Gastroenterologia
63	Genetica Medica
64	Geriatria
65	Ginecologia senza interventi chirurgici, senza assistenza al parto e senza fecondazione assistita
66	Igiene degli alimenti
67	Igiene e medicina preventiva
68	Malattie infettive
69	Malattie Tropicali
70	Medicina Aeronautica e spaziale
71	Medicina del lavoro
72	Medicina dello sport
73	Medicina di Base
74	Medicina di comunità
75	Medicina d'urgenza
76	Medicina estetica
77	Medicina fisica riabilitativa
78	Medicina generale
79	Medicina interna
80	Medicina legale
81	Medicina Nucleare
82	Medicina Termale
83	Medicine non convenzionali e osteopatiche
84	Microbiologia/Virologia
85	Nefrologia
86	Neurofisiopatologia
87	Neurologia
88	Neuropsichiatria
89	Neuropsichiatria infantile
90	Oculistica / Oftalmologia senza interventi chirurgici
91	Odontoiatria senza implantologia

92	Oncologia
93	Ortopedia senza atti invasivi ma comprese le infiltrazioni
94	Ostetricia Ambulatoriale senza atti invasivi, senza interventi chirurgici e senza assistenza al parto
95	Otorinolaringoiatria
96	Patologia Clinica
97	Pediatria senza neonatologia
98	Pneumologia
99	Psichiatria
100	Psicologia Clinica
101	Radiodiagnostica (no mammografia)
102	Radiodiagnostica con mammografia
103	Radioterapia
104	Reumatologia
105	Scienze dell’alimentazione
106	Stomatologia senza implantologia
107	Terapia del dolore e cure palliative
108	Tossicologia medica
109	Urologia

NB : PER PRESTAZIONI SI INTENDONO:

- ATTIVITÀ DIAGNOSTICA/CHIRURGICA INVASIVA QUELL’ ATTIVITÀ CHE COMPORTA IL PRELIEVO CRUENTO DI TESSUTI E/O UNA CRUENTAZIONE DEI TESSUTI PER L’INTRODUZIONE DI IDONEO STRUMENTARIO ALL’INTERNO DELL’ORGANISMO SIA AI FINI DIAGNOSTICI SIA TERAPEUTICI.

- ATTIVITÀ CHIRURGIA MINORE QUELL’ATTIVITÀ CHE COMPORTA INTERVENTI CHE COINVOLGONO IL TAGLIO E CUCITURA DEL TESSUTO IN ANESTESIA LOCALE.

: PER PRESTAZIONI SI INTENDONO:

A) PER LE SPECIALITA’ NON CHIRURGICHE E/O INVASIVE CHE PREVEDANO IL CONTATTO DIRETTO CON IL PAZIENTE: IL NUMERO DI VISITE EFFETTUATE

B)PER LE SPECIALITA’ NON CHIRURGICHE E/O INVASIVE CHE NON PREVEDANO IL CONTATTO DIRETTO CON IL PAZIENTE (ES. ATTIVITA’ DIAGNOSTICA E/O DI REFERTAZIONE): IL NUMERO DI DIAGNOSI FORMULATE E/O ESAMI SVOLTI

C)PER LE SPECIALITA’ CHIRURGICHE E/O INVASIVE: IL NUMERO DI VISITE EFFETTUATE ED IL NUMERO DI INTERVENTI EFFETTUATI (INDICARE LA SOMMA DELLE DUE VOCI)

7. Garanzia Assicurativa richiesta

Indicare, relativamente alla retroattività richiesta di cui al comma IV della Sezione 1 del presente Modulo di Proposta, il numero di anni d’interesse:

8. Dichiarazioni del Proponente/Assicurato

1. Il proponente/Assicurato riconosce che le dichiarazioni rese sono conformi a verità e dichiara di non aver omesso alcun elemento influente sulla valutazione del rischio.

2. Il Proponente/Assicurato prende atto che la compilazione del presente Xxxxxx Proposta NON impegna alla stipulazione della Polizza di assicurazione. Peraltro, qualora il contratto venga concluso, le dichiarazioni rese saranno prese a fondamento del contratto stesso e ne costituiranno parte integrante.

3. Presa visione Privacy per finalità assicurative. Il Proponente/Assicurato dichiara di aver preso visione dell’Informativa per il trattamento dei dati personali ex art. 13 del Regolamento UE 2016/679.

4. Con la sottoscrizione del presente Modulo Proposta, preso atto di tale informazione, il Proponente/Assicurato acconsente al trattamento dei propri dati, comprese le eventuali comunicazioni e trasferimenti all’estero nei limiti e con le modalità indicate e nel rispetto della vigente normativa.

5. Il Proponente/Assicurato dichiara inoltre di avere ricevuto/stampato e letto il Set Informativo (AmTrust Labs – Linea Azienda – Ed. 01/2019).

6. Il Proponente/Assicurato dichiara di aver preso visione e/o ricevuto, prima della sottoscrizione del presente Modulo di Proposta, l’Allegato 3 - “Comunicazione informativa sugli obblighi di comportamento cui gli intermediari sono tenuti nei confronti dei contraenti” e l’Allegato 4 - “Informazioni da rendere al contraente prima della sottoscrizione della proposta o, qualora non prevista, della conclusione del contratto” ai sensi e per gli effetti di cui all’Art. 56 del Regolamento IVASS n. 40/2018.

Luogo: Data: Firma del Proponente/Assicurato

AmTrust International Underwriters DAC

Sede Legale: 0-0 Xxxxxxx Xxxxx, Xxxxxx 0, Xxxxxxx. X00 XX00 (Registered Office) Capitale Sociale e Riserve € 47.906.478,00

Rappresentanza Generale per l’Italia: Xxx Xxxxxxx, 00 - 00000 Xxxxxx - Tel. +39.0283438150 • Fax +39.0283438174 Codice Fiscale e Partita IVA 09477630967 R.I. Milano REA C.C.I.A.A. Milano 2093047

AmTrust International Underwriters DAC is regulated by the Central Bank of Ireland

S CHEDA SINISTROSITA’ PREGRESSA DEL PROPONENTE/ASSICURATO1

La presente scheda non deve essere restitutita in assenza di sinistri/fatti noti rilevanti ai fini della stipula della polizza.

A) Dati Identificativi Proponente/Assicurato:

COGNOME NOME CODICE FISCALE DATA RICEZIONE DELLA NOTIFICA

B) Specifiche di dettaglio del sinistro o dei fatti noti di cui ai punti 4.1 e 4.2 della proposta

1) Il Proponente/Assicurato indichi la precisa modalità attraverso la quale è giunto a conoscenza dell’esistenza del sinistro o di fatti noti, di cui rispettivamente al punto 4.1. e 4.2 del questionario:

Informazione di garanzia Atto di citazione

Ricorso per accertamento tecnico preventivo ex. Art 696 c.p.c

Richiesta risarcimento danni/reclamo specificare l’ammontare richiesto: €

Ricevimento di istanza di mediazione Verbale di Identificazione

Altro (specificare)

2) Indicare la tipologia della pretesa risarcitoria:

 Decesso per

 Altro

 Ruolo svolto dall’Assicurato

 Altre persone coinvolte (generalità, ruolo, responsabilità)

C) Specifiche di dettaglio del danneggiato/reclamante e dell’evento lesivo

 Luogo dell’evento:

 Struttura Sanitaria presso la quale si sarebbe verificato l’evento:

 Età del paziente:

 Data dell’evento:

 Tipologia specifica dell’intervento medico prestato:

 Tipologia di danno riportato/lamentato dal paziente:

si

no

 Chiamata in causa dell’Azienda ospedaliera insieme al proponente/assicurato

 Percentuale di invalidità attribuita/richiesta al/dal danneggiato e precisare se sia o meno supportata da perizia medica: %

 Xxxxxxx, altresì, il Proponente/Assicurato eventuali ulteriori specifiche di dettaglio relative al danneggiato/reclamante e dell’evento lesivo, utili ali fini della stipula della polizza:

D) Stato del sinistro

1) Si precisi se vi sia o meno in corso un procedimento penale ed in caso affermativo indicarne l’imputazione e la fase del procedimento:

SI

NO

Se si:

Imputazione: Stato e grado del procedimento:

1 La presente scheda si intende da compilarsi per ogni sinistro/fatto noto di cui ai punti 4.1. e 4.2 della allegata proposta, di cui costituisce parte integrante.

S CHEDA SINISTROSITA’ PREGRESSA DEL PROPONENTE/ASSICURATO

2) Nel caso in cui il procedimento penale relativo al sinistro pregresso si sia concluso, indichi il Proponente/Assicurato l’esito dello stesso:

Condanna a (specificare)

Patteggiamento (specificare)

Assoluzione Proscioglimento

Non luogo a procedere Prescrizione

Amnistia e indulto

Decreto penale di condanna

3) Si precisi se sia in corso un procedimento civile ovvero se questo si sia concluso, precisando in caso di accoglimento della domanda attorea l’ammontare del danno liquidato e nel caso di impugnazione, il grado di giudizio alla data della sottoscrizione della proposta.

4) Nel caso il sinistro non rientri in nessuno dei casi più sopra elencati, il Proponente/Assicurato indichi esattamente lo stato attuale dello stesso:

Si precisa, altresì, che il Proponente/Assicurato è chiamato ad integrare la presente scheda, con eventuali ulteriori dichiarazioni della stessa natura, allegandole alla proposta stessa, precisando nello spazio riportato più sotto, il numero delle pagine aggiuntive, che dovranno essere, allo scopo, debitamente numerate:

Numero pagine allegate:

Ai sensi di legge si dichiara, ed il dichiarante ne prende atto, che tutti i dati riportati nel presente documento saranno acquisiti esclusivamente per le finalità di cui al contratto di copertura assicurativa stipulato con AmTrust International Underwriters DAC.

Infine, il Proponente/Assicurato riconosce che le dichiarazioni rese sono conformi a verità e dichiara di non aver omesso alcun elemento influente sulla valutazione del rischio, circostanza che potrebbe comportare l’inoperatività della garanzia assicurativa.

Nome: Cognome:

Data: Firma:

AmTrust International Underwriters DAC

Sede Legale: 0-0 Xxxxxxx Xxxxx, Xxxxxx 0, Xxxxxxx. X00 XX00 (Registered Office) Capitale Sociale e Riserve € 47.906.478,00

Rappresentanza Generale per l’Italia: Xxx Xxxxxxx, 00 - 00000 Xxxxxx Tel. +39.0283438150 • Fax +39.0283438174

Codice Fiscale e Partita IVA 09477630967 R.I. Milano REA C.C.I.A.A. Milano 2093047 AmTrust International Underwriters DAC is regulated by the Central Bank of Ireland

- Conferma ricezione dell’informativa sugli obblighi di comportamento cui gli intermediari sono tenuti nei confronti dei contraenti (Allegati 3 e 4).

- Adeguatezza dei contratti offerti.

- Dichiarazione di consenso al trattamento di dati personali.

- Fascicolo informativo

……………………………………………………………………………………………………………………………

Data e Luogo

Dati anagrafici del Contraente che rilascia la/le dichiarazione/i

Cognome e Nome

o Ragione sociale:

Codice fiscale o Partita IVA:

Indirizzo residenza o Sede legale:

Cap / Città / Provincia:

In ottemperanza a quanto previsto dal Regolamento IVASS (ex ISVAP) n. 40 del 02/08/2018, il sottoscritto contraente dichiara di avere ricevuto:

● copia della comunicazione informativa, sugli obblighi di comportamento cui gli intermediari sono tenuti nei confronti dei contraenti Allegato 3

……………………………………………………………………………………………………………………………

Il contraente

In ottemperanza a quanto previsto dal Regolamento IVASS (ex ISVAP) n. 40 del 02/08/2018, il sottoscritto contraente dichiara di avere ricevuto:

● copia delle informazioni da rendere al contraente prima della sottoscrizione della proposta o, qualora non prevista, del contratto nonché in caso di modifiche di rilievo del contratto o di rinnovo che comporti tali modifiche; Allegato 4

● la documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle disposizioni vigenti.

……………………………………………………………………………………………………………………………

Il contraente

In ottemperanza a quanto previsto dall’art. 32 punto 2 del Regolamento N. 35 dell’IVASS (ex ISVAP), il sottoscritto contraente/assicurato dichiara di avere ricevuto e presa visione dei:

● documenti componenti i FASCICOLI INFORMATIVI delle polizze richieste.

……………………………………………………………………………………………………………………………

Il contraente

In ottemperanza all’art. 52 del Regolamento IVASS (ex ISVAP) n. 5 del 16/10/2006, il sottoscritto contraente dichiara:

● confermo che le informazioni da me fornite con il questionario sono corrette e veritiere, e che l’intermediario mi ha illustrato le caratteristiche essenziali della/e polizza/e comprese le eventuali esclusioni, le limitazioni, le decadenze, le postume, le pregresse e la clausola CLAIMS MADE.

……………………………………………………………………………………………………………………………

Il contraente

Preso atto dell’informativa ricevuta, ai sensi degli artt. 23 e 26 del D. Lgs. 30/6/2003 n. 196:

acconsento al trattamento dei dati personali sia comuni sia sensibili che mi riguardano, funzionale alla valutazione delle mie esigenze assicurative e finalizzato alla proposta di contratti assicurativi ad esse adeguati;

● acconsento al trattamento dei dati personali sia comuni sia sensibili che mi riguardano, funzionale alla valutazione delle mie esigenze assicurative e finalizzato alla proposta di contratti assicurativi ad esse adeguati;

● acconsento* (al trattamento dei dati personali comuni che mi riguardano per finalità di profilazione della Clientela, d’informazione e promozione commerciale di prodotti e servizi di Società del Gruppo Steffano, nonché di indagini sul gradimento circa la qualità di quelli già ricevuti e di ricerche di mercato;

*(ove l'Interessato NON intenda dare il proprio consenso al trattamento dei suoi dati personali per finalità di profilazione della Clientela, d’informazione e promozione commerciale, nonché di indagine sul gradimento circa la qualità dei prodotti e/o servizi ricevuti e di ricerche di mercato, deve premettere la parola “NON” alla parola “acconsento”).

Rimane fermo che il consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa.

……………………………………………………………………………………………………………………………

Il contraente

- Questionario sull’adeguatezza del contratto offerto

- Dichiarazione di adeguatezza

- Dichiarazione di rifiuto di fornire una o più delle informazioni richieste

- Dichiarazione di volontà di acquisto in caso di possibile inadeguatezza

……………………………………………………………………………………………………………………………

MOD. ST001

Data e Luogo

QUESTIONARIO SULL’ADEGUATEZZA DEL CONTRATTO OFFERTO

Ad integrazione del Questionario/Proposta compilato, datato e firmato dal Proponente

Gentile Contraente, con il presente documento desideriamo verificare, in occasione della presentazione del contratto di assicurazione di cui al questionario a margine indicato, ed alla luce delle informazioni da Lei ricevute dall’intermediario:

> se Ella abbia compreso con chiarezza le caratteristiche principali della copertura assicurativa offerta;

> se il contratto assicurativo proposto risulti idoneo rispetto alle esigenze che abbiamo individuato e condiviso. La preghiamo quindi di rispondere alle seguenti domande con riferimento al contratto propostoLe:

Cognome e Nome/Ragione Sociale del Contraente Codice Fiscale/Partita Iva Indirizzo/Sede Legale

A quale tipo di copertura il questionario da Lei compilato datato e firmato si riferisce?

 RC Professionale;  Infortuni;

 Tutela Giudiziaria;  Altro

Quali sono le esigenze e gli obiettivi che l’hanno motivata ad acquistare la copertura di cui sopra?

 Le è sufficientemente chiaro che le risposte da Lei fornite alle domande contenute nel questionario da Lei compilato hanno anche rilevanza ai sensi dell’art 52 del Regolamento IVASS (ex ISVAP) per la valutazione dell’adeguatezza del contratto offerto?  SI -  NO

 Le sono chiare le caratteristiche del contratto offerto?  SI -  NO

 Le sono state spiegate in modo chiaro le esclusioni, le limitazioni

e le decadenze previste nel contratto?  SI -  NO

 Le sono chiari i contenuti della Nota Informativa e delle Condizioni

Generali di assicurazione relative al contratto offerto  SI -  NO

DICHIARAZIONE DI ADEGUATEZZA

Con riferimento alle informazioni fornite dal contraente e raccolte dall’Intermediario in occasione della presentazione del contratto offerto lo stesso risulta adeguato rispetto alle esigenze individuate e condivise. Tale giudizio di adeguatezza si fonda sulla consapevolezza condivisa con il contraente che egli abbia ricevuto e compreso tutte le informazioni riguardo al contratto offerto con particolare riferimento alla sua tipologia, al premio, alla durata, alle eventuali limitazioni, esclusioni e decadenze ivi previste.

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L’intermediario Il contraente

DICHIARAZIONE DI RIFIUTO DI FORNIRE UNA O PIÙ DELLE INFORMAZIONI RICHIESTE

Dichiaro di non voler fornire una o più delle informazioni richiestemi, nella consapevolezza che ciò pregiudica la valutazione dell’adeguatezza del contratto alle mie esigenze assicurative.

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L’intermediario Il contraente

DICHIARAZIONE DI VOLONTÀ DI ACQUISTO IN CASO DI POSSIBILE INADEGUATEZZA

Il sottoscritto intermediario dichiara di avere informato il contraente dei principali motivi, di seguito riportati, per i quali, sulla base delle informazioni disponibili, la proposta assicurativa non risulta o potrebbe non risultare adeguata alle Sue esigenze assicurative.

Il sottoscritto contraente dichiara di voler comunque stipulare il relativo contratto.

Riportare il/i principale/i motivo/i dell’eventuale inadeguatezza

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L’intermediario Il contraente