DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA
AUTOSERVIZI F. V. G. S. p. A.
(ALLEGATO A)
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA
Spett. le
Autoservizi F.V.G. S.p.A. - SAF Xxx xxx Xxxxxxxx, x. 00
00000 – XXXXX XXXXXX
OGGETTO: SISTEMA DI QUALIFICAZIONE PER FORNITURE GAS METANO PER AUTOTRAZIONE.
Il/la sottoscritto/a , nato/a a il residente a (prov.) in Via/Piazza n. in qualità di
- se procuratore speciale allegare la relativa procura in copia autentica -
dell’impresa
con sede legale in
(prov.) in Via/Piazza n.
da indicare se diversa da quella legale
e con sede amministrativa in
(prov.) in Via/Piazza n.
c.f. e p.IVA
Tel. ; Fax
Nel caso di società cooperative:
AVVERTENZA: nel caso di raggruppamento (A.T.I., consorzio occasionale, GEIE) già costituito o da costituire, ognuno dei soggetti componenti lo stesso dovranno produrre il presente modello, compilato per quanto di competenza, al fine di fornire alla stazione appaltante le informazioni richieste.
CHIEDE DI
(barrare le caselle)
partecipare alla procedura di qualificazione in oggetto come:
1) □□ concorrente singolo □ □impresa individuale
□ s.n.c.
□ s.a.s
□ s.p.a.
□ s.r.l.
□ s.a.a.
□ cooperativa
□ consorzio tra cooperative di produzione e lavoro (L. 422/1909)
□ consorzio tra imprese artigiane (L. 433/1985)
□ consorzio stabile
oppure come
2) □□ capogruppo di una associazione temporanea di impresa: specificando che tale raggruppamento
oppure
2.a) □□ è già formalmente costituito
(allegare quindi il contratto di mandato collettivo speciale con rappresentanza conferito alla mandataria per atto pubblico o scrittura privata autenticata e la procura con la quale viene conferita la rappresentanza al legale rappresentante dell’impresa capogruppo risultante da atto pubblico)
2.b) □□ è da costituire
□ □mandante di una associazione temporanea di impresa:
(con impegno, se qualificata, a formalizzare il contratto di mandato collettivo speciale);
oppure come
3) □□ consorzio occasionale
(allegare quindi l’atto costitutivo del consorzio o GEIE e la Delibera dell'organo statutariamente competente di nomina del soggetto/organo con funzioni di rappresentanza del concorrente)
4) □□ GEIE
A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
D I C H I A R A:
Di non trovarsi in alcuna delle condizioni previste dall’art. 38 comma 1 del decreto legislativo 163/2006, lettere a), b), c), d), e), f), g), h), i), l), m), m-bis), m-ter) ed m-quater) e successive modifiche ed integrazioni.
Art. 38. Requisiti di ordine generale
(art. 45, dir. 2004/18; art. 75, d.P.R. n. 554/1999; art. 17, d.P.R. n. 34/2000)
1. Sono esclusi dalla partecipazione alle procedure di affidamento delle concessioni e degli appalti di lavori, forniture e servizi, né possono essere affidatari di subappalti, e non possono stipulare i relativi contratti i soggetti:
a) che si trovano in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di cui all'articolo 186-bis del regio decreto 16 marzo 1942, n. 267, o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; (lettera così modificata dall'art. 33, comma 2, legge n. 134 del 2012);
b) nei cui confronti è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 (ora art. 6 del decreto legislativo n. 159 del 2011 - n.d.r.) o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (ora art. 67 del decreto legislativo n. 159 del 2011 - n.d.r.); l'esclusione e il divieto operano se la pendenza del procedimento riguarda il titolare o il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; i soci o il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, i soci accomandatari o il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società; (lettera così modificata dall'art. 4, comma 2, lettera b), legge n. 106 del 2011);
c) nei cui confronti è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; è comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18; l'esclusione e il divieto operano se la sentenza o il decreto sono stati emessi nei confronti: del titolare o del direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; dei soci o del direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari o del direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; degli amministratori muniti di potere di rappresentanza o del direttore tecnico o del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio. In ogni caso l'esclusione e il divieto operano anche nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, qualora l'impresa non dimostri che vi sia stata completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata; l'esclusione e il divieto in ogni caso non operano quando il reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima;(lettera così modificata dall'art. 4, comma 2, lettera b), legge n. 106 del 2011);
d) che hanno violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55; l'esclusione ha durata di un anno decorrente dall'accertamento definitivo della violazione e va comunque disposta se la violazione non è stata rimossa; (lettera così modificata dall'art. 4, comma 2, lettera b), legge n. 106 del 2011);
e) che hanno commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio;
f) che, secondo motivata valutazione della stazione appaltante, hanno commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara; o che hanno commesso un errore grave nell'esercizio della loro attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante;
g) che hanno commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti; (lettera così modificata dall'art. 4, comma 2, lettera b), legge n. 106 del 2011);
h) nei cui confronti, ai sensi del comma 1-ter, risulta l’iscrizione nel casellario informatico di cui all’articolo 7, comma 10, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti; (lettera così sostituita dall'art. 4, comma 2, lettera b), legge n. 106 del 2011);
i) che hanno commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti;
l) che non presentino la certificazione di cui all'articolo 17 della legge 12 marzo 1999, n. 68, salvo il disposto del comma 2;
m) nei cui confronti è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell'8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 36-bis, comma 1, del decreto-legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006, n. 248; (disposizione abrogata, ora il riferimento è all'art. 14 del d.lgs. n. 81 del 2008 - n.d.r.) (lettera così modificata dall'art. 3, comma 1, lettera e), d.lgs. n. 113 del 2007)
m-bis) nei cui confronti, ai sensi dell'articolo 40, comma 9-quater, risulta l'iscrizione nel casellario informatico di cui all'articolo 7, comma 10, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione SOA;
(lettera così sostituita dall'art. 4, comma 2, lettera b), legge n. 106 del 2011)
m-ter) di cui alla precedente lettera b) che, pur essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, non risultino aver denunciato i fatti all’autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall’articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689. La circostanza di cui al primo periodo deve emergere dagli indizi a base della richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell’imputato nell'anno antecedente alla pubblicazione del bando e deve essere comunicata, unitamente alle generalità del soggetto che ha omesso la predetta denuncia, dal procuratore della Repubblica procedente all’Autorità di cui all’articolo 6, la quale cura la pubblicazione della comunicazione sul sito dell’Osservatorio;
(lettera aggiunta dall'art. 2, comma 19, legge n. 94 del 2009, poi così modificata dall'art. 4, comma 2, lettera b), legge n. 106 del 2011)
m-quater) che si trovino, rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale.(lettera aggiunta dall'art. 3, comma 1, legge n. 166 del 200);
di essere in possesso della regolarità contributiva e di non aver commesso violazioni gravi definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilita; di seguito vengono indicate le relative posizioni previdenziali e assicurative:
INPS: sede di …………………………………………, matricola n. ………………………………………..
INPS: sede di …………………………………………, matricola n. ………………………………………..
(nel caso di iscrizione presso più sedi indicarle tutte)
INAIL:sede di …………………………………………., matricola n. ……………………………………….
INAIL:sede di …………………………………………., matricola n. ……………………………………….
(nel caso di iscrizione presso più sedi indicarle tutte)
CONTRATTO COLLETTIVO APPLICATO: ……………………………………………………………..
N° DIPENDENTI: …………………………
2) REQUISITI DI IDONEITA’ PROFESSIONALE (Art. 39 D.Lgs. 163/2006)
2.1 di essere iscritta alla C.C.I.A.A. (Registro imprese) ovvero, se imprese non italiane residenti in uno Stato U.E., in analogo registro professionale o commerciale dello Stato U.E. di residenza con oggetto sociale comprendente l’attività oggetto del presente S.d.Q.; con l’indicazione dei seguenti dati (per le ditte con sede in uno Stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello
Stato di appartenenza) numero di iscrizione, data di iscrizione, durata della ditta/data termine, forma giuridica, titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari, ivi compresi quelli cessati nell’anno antecedente la data di pubblicazione del sistema di qualificazione (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza)
2.2 di essere in possesso dell’Autorizzazione alla vendita di gas naturale rilasciata dal Ministero delle Attività Produttive.
3) CAPACITA’ ECONOMICO-FINANZIARIA E TECNICA (Art. 41 e 42 D.Lgs. 163/2006)
3.1 di allegare le dichiarazioni richieste all’art. 5.1 del Capitolato Speciale;
3.2 di allegare l’elenco delle forniture di gas metano richiesta all’art. 5.2 del Capitolato Speciale;
3.3 di allegare l’elenco delle attrezzature disponibili per l’invio di carri bombolai richiesta all’art. 5.3 del Capitolato Speciale;
3.4 di accettare espressamente le “Modalità di aggiudicazione” come riportato all’art. 9 del Capitolato Speciale;
3.5 di accettare il “Capitolato Speciale” in tutte le sue parti e allegarlo alla “Domanda di Partecipazione” siglato su ogni pagina e firmato in calce al documento stesso.
DICHIARAZIONI
➢ Di impegnarsi, in caso di qualificazione, ad effettuare il versamento del contributo a favore dell’Autorità per la Vigilanza sui Contratti Pubblici di Lavori, Servizi e Forniture secondo quanto stabilito dal Presidente dell’Autority in attuazione dell’art. 1 commi 65 e 67 della legge 23/12/2005
n. 266. L’importo del Contributo ed il codice CIG verranno comunicati nella lettera di invito.
➢ Di voler effettuare le forniture in A.T.I. secondo quanto indicato in precedenza e nel rispetto di quanto indicato all’art. 6 del Capitolato Speciale.
(luogo, data)
Il Dichiarante
Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 e s.m.i., la dichiarazione è sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore.
ALLEGATI PREVISTI NEL CAPITOLATO SPECIALE:
1) copia Autorizzazione rilasciata dal Ministero delle Attività Produttive (Art. 4);
2) idoneità finanziaria comprovata da adeguate attestazioni bancarie (Art. 5 punto 5.1);
3) elenco forniture di gas metano effettuate nel triennio 2010/2011/2012 (Art. 5 punto 5.2 );
4) elenco attrezzature disponibili per l’invio di carri bombolai del “Capitolato Speciale”( Art. 5 punto 5.3);
5) “Capitolato Speciale” firmato in calce allo stesso (Art. 2 punto 2.4 b);
6) dichiarazione, in caso di A.T.I. (Art. 6 punto 6.1);
7) schema tipo di un piano gestione emergenze (Art. 5.4);
8) dichiarazione di accettazione delle modalità di aggiudicazione (Art. 9);
9) certificazioni di Qualità (Art. 5 punto 5.6)
(luogo e data) Il Dichiarante