RICHIESTA CONTRIBUTO CENTRI ESTIVI PER I BAMBINI/E 0-17 ANNI AI SENSI DELL’ ART. 63 co. 4 D.L. 73/2021 COMUNE DI FILOTTRANO
RICHIESTA CONTRIBUTO CENTRI ESTIVI PER I BAMBINI/E 0-17 ANNI
AI SENSI DELL’ ART. 63 co. 4 D.L. 73/2021
COMUNE DI FILOTTRANO
ALL’AZIENDA ASP AMBITO 9
Xxx Xxxxxxx, 00 - Xxxx
Il/La sottoscritto/a_______________________________________ nato/a a ______________________
(______) in data __/__/____ Xxxxxxx (se nato all’estero) _____________________________ codice
fiscale ____________________________________ residente a ___________________ Prov (____)
Via________________________ n°______ cap_________ recapito telefonico____________________
CHIEDE
di poter accedere al contributo previsto dal D.L. 73/2021 (art. 63) a favore delle famiglie con figli di età compresa fra i 0 e i 17 anni che hanno usufruito del servizio offerto dagli enti gestori dei centri estivi.
A tal fine, sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. 445/2000 e consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del D.P.R. 445/2000, nei casi di dichiarazioni mendaci,
DICHIARA
CHE il proprio figlio __________________________________________ nato a _____________________________ (_____) in data ___/___/_____ codice fiscale ____________________________________ residente a ____________________________ Prov. (______) Via ________________________________ n° ______ cap ________ ha frequentato il centro estivo autorizzato ________________________________________________________ nella/e seguente/i settimana/e (contrassegnare la/e casella/e che interessano):
SETTIMANA DAL – AL:
07/06/2021 – 11/06/2021 14/06/2021 – 18/06/2021 21/06/2021 – 25/06/2021
28/06/2021 – 02/07/2021 05/07/2021 – 09/07/2021 12/07/2021 – 16/07/2021
19/07/2021 – 23/07/2021 26/07/2021 – 30/07/2021 02/08/2021 – 06/08/2021
09/08/2021 – 13/08/2021 16/08/2021 – 20/08/2021 23/08/2021 – 27/08/2021
30/08/2021 – 03/09/2021 06/09/2021 – 10/09/2021
MODALITA’ DI PAGAMENTO DEL CONTRIBUTO:
C/C bancario/postale IBAN__________________________________
(Si specifica che non si accettano libretti postali)
NOTA: il titolare del conto deve coincidere con chi richiede il contributo e il conto può anche essere cointestato con altro familiare
Mandato di pagamento da ritirare c/o la sede dell’ASP Ambito 9 sita in Xxx Xxxxxxx, 00 – 00000 Xxxx (XX)
ALLEGA:
1. Copia della domanda di iscrizione al centro estivo.
2. Copia della/e ricevuta/e attestante la spesa sostenuta per la/e settimana/e di partecipazione al centro estivo.
3. Copia documento di identità in corso di validità e – per i cittadini extracomunitari – copia del permesso di soggiorno o permesso di soggiorno CE per soggiornanti di lungo periodo. In caso di rinnovo di permesso, copia della ricevuta attestante la richiesta.
NOTA BENE: la presente domanda è valida per un solo bambino, qualora si abbiano più figli che abbiano partecipato ai centri estivi si prega di compilare un'altra domanda
FIRMA
Li ________________Data ____________ _________________________________
INFORMATIVA SULLA PRIVACY AI SENSI DEL REGOLAMENTO EUROPEO PER LA PROTEZIONE DEI DATI 679/2016 (GDPR)
La informiamo che i dati personali e sensibili da lei forniti e quelli che eventualmente fornirà anche successivamente, formeranno oggetto di trattamento nel rispetto della normativa sopra richiamata.
Per trattamento si intende la raccolta, registrazione, conservazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, diffusione, cancellazione, distribuzione dei dati personali, ovvero la combinazione di due o più di tali operazioni.
Titolare, Responsabile e incaricati al trattamento
Il Titolare del trattamento dati è l’ASP AMBITO 9, con sede legale in xxx Xxxxxxx, 00-00000 Xxxx (XX). Il Responsabile del trattamento è il Responsabile dell’U.O. Minori e Famiglia. Il trattamento sarà svolto da soggetti appositamente incaricati (dipendenti e/o collaboratori dell’U.O. Minori e Famiglia) nominati e autorizzati dallo stesso Responsabile.
Finalità e modalità del trattamento
L’ASP AMBITO 9, titolare del trattamento, tratta i dati personali liberamente conferiti, per le finalità esclusivamente e strettamente connesse alla concessione del contributo centri estivi ai sensi dell’ art. 105 D.L. 34/2020. Il trattamento sarà svolto in forma automatizzata e/o manuale, nel rispetto di quanto previsto dall’art. 32 del GDPR 2016/679.
Consenso
Il consenso del trattamento ai fini istituzionali è necessario ed obbligatorio per le finalità stesse: l’ASP (per conto del Comune) non potrebbe erogare i servizi e adempiere agli obblighi nei confronti dei richiedenti nel caso di rifiuto a conferire i dati e ad autorizzarne la comunicazione ai soggetti terzi contitolari di trattamento.
In caso di erogazione del contributo, limitatamente alla conclusione del procedimento in parola, i dati personali indispensabili a tale scopo saranno trasmessi al Comune di Jesi e potranno essere comunicati anche ad altre Pubbliche Amministrazioni esclusivamente per il perseguimento delle previste norme. Nello specifico, i dati personali vengono trattati dall’ASP AMBITO 9 nell’ambito delle sue attività istituzionali, in particolare nella gestione dei rapporti con l’utenza e in generale per tutte le finalità connesse agli obblighi previsti dalla normativa vigente in materia di interventi a favore della famiglia.
Periodo di conservazione
I dati personali verranno conservati per un arco di tempo non superiore al conseguimento delle finalità per le quali i dati personali sono trattati (finalità istituzionali e non commerciali).
Diritti del cittadino
Per esercitare i diritti di cui all’art. 13 del GDPR e/o per eventuali chiarimenti in materia di tutela dati personali è possibile scrivere una mail all’attenzione del DPO (Responsabile della Protezione dei dati) dell’ASP xxx.xxxxxxxxxx@xxxxxx.xxxx.xx.xx
I diritti del cittadino sono quelli previsti dal Regolamento UE 679/2016 (GDPR). Il cittadino può:
ricevere conferma dell’esistenza dei dati suoi personali e richiedere l’accesso al loro contenuto;
aggiornare, modificare e/o correggere i suoi dati personali;
chiedere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima, il blocco dei suoi dati trattati in violazione di legge;
chiedere la limitazione del trattamento;
opporsi per motivi legittimi al trattamento.
………………………., lì……………….
IL DICHIARANTE (Firma leggibile)
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