Modulo richiesta di conciliazione
Modulo richiesta di conciliazione
DATI CLIENTE
Il sottoscritto/la sottoscritta
Nome e cognome Xxxxx e data di nascita
Codice fiscale Luogo di residenza
Numero di telefono Indirizzo e-mail
DATI RELATIVI AL PRECEDENTE RECLAMO
Identificativo del contratto oggetto di reclamo (es. n° cIiente, n” pratica) Data invio reclamo
Canale di trasmissione del reclamo:
E-mail PEC Fax Raccomandata Corrispondenza ordinaria
Intermediario: Agos Ducato S.p.A.
MOTIVAZIONE DELLA RICHIESTA
mancata risposta da parte deII’intermediario secondo i termini previsti per legge
risposta ricevuta, ma ritenuta non adeguata per il/i seguente/i motivo/i:
DICHIARA:
di non essersi rivolto ad un organo di risoluzione giudiziale (tribunale civile) o stragiudiziale delle controversie (quali l’Arbitro Bancario Finanziario, il Conciliatore Bancario e il Mediatore).
di aver richiesto il rinvio del procedimento civile già aperto nei confronti deII’intermediario o l’interruzione del procedimento di risoluzione stragiudiziale precedentemente attivato.
COMUNICA INOLTRE:
di essere pienamente informato del fatto che:
In ogni momento ha diritto di recedere dalla procedura di conciliazione secondo le modalità indicate nel Regolamento di conciliazione,
il risultato della conciliazione potrebbe per sua natura essere diverso da quello ottenibile attraverso una procedura giudiziaria,
è facoltà del cliente accettare l’eventuale accordo transattivo proposto per la conciliazione. In caso di mancata sottoscrizione l’accordo si riterrà non accettato.
CHIEDE:
di accedere alla procedura di conciliazione secondo quanto previsto dal Protocollo.
1. Conferisce mandato di negoziare la controversia a Adiconsum, inviando il modulo alla seguente mail xxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx
2. Indica qui di seguito l‘indirizzo presso cui potrà essere inviato il verbale contenente il risultato della procedura di conciliazione:
Via N° Città
Provincia CAP
INVIA IN ALLEGATO:
Copia documento d’identità
Reclamo all’intermediario
Eventuale imposta pervenuta dall’intermediario
Eventuale altra documentazione utile per la valutazione del reclamo
(es. documenta che comprova l’interdizione di un ricorso ABF sulla medesima controversia)
Luogo e data Firma del cliente
Informativa privacy:
Il cliente autorizza la Commissione di conciliazione paritetica a poter aver accesso a tutte le informazioni e dati personali che Io riguardano e che sono pertinenti a utili all’esame della suddetta controversia, secondo quanto previsto dal Regolamento UE 2016/679.
Firma del cliente
Luogo e data
Agos Ducato S.p.A. - Viale Xxxxxx Xxxxx, 280 - 20126 Milano - xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx - Capitale Sociale Euro 638.655.160,00 I.V. Registro delle Imprese di Milano
n. di C.F./P. IVA 08570720154 - Società autorizzata all’esercizio dell’attività finanziaria ai sensi dell’art. 106 del Dlgs. 385/93 - N. di iscr. all’elenco 19309 - Iscritta all’albo degli istituti di pagamento di cui all’art. 114-septies del T.U.B. - Intermediario assicurativo iscritto al Registro degli Intermediari Assicurativi Sezione D. n° di iscr. D000200619 - xxxx@xxx.xxxxxxxxxx.xx