RACCOMANDAZIONI

RACCOMANDAZIONI

8

AGOSTO

2019

SULL’UTILIZZO APPROPRIATO DELLA CONTRACCEZIONE ORMONALE

REALIZZATO DALLA FONDAZIONE CONFALONIERI XXXXXXXX

RACCOMANDAZIONI

SU MANDATO SIGO, XXXXX, AGUI

DIRETTIVO SIGO

PRESIDENTE Xxxxxxxx Xxxxxxx

PAST PRESIDENT Xxxxx Xxxxxx

VICE PRESIDENTE Xxxx Xxxxxxx

TESORIERE Xxxxx Xxxxxxxxx

CONSIGLIERI Xxxxxxx Xxxxx Xxxxxxx Xxxx Xxxxxxx Xxxxxxx Xxxx Xxxxx Xxxxxxxx

SEGRETARIO Xxxxxx Xxxxxxxxx

PROBIVIRI Xxxxxxxx Canzone Xxxxxxxx Xxxxx Xxxxxxxxxx Xxxxxx Xxxxxxxx Xxxxx Xxxxxxx Xxxxxx Xxxxxx

DIRETTIVO AOGOI

PRESIDENTE Xxxx Xxxxx

PAST PRESIDENT Xxxx Xxxxxxx VICE PRESIDENTE (cooptato) Xxxx Xxxxxxxxx

VICE PRESIDENTE (cooptato) Xxxxx Xxxxxxxx Xxxxxxx SEGRETARIO NAZIONALE Xxxxxxx Xxxxxxxxx

VICE SEGRETARIO Xxxxxxx Xxxxxxxx

TESORIERE Xxxxx Xxxxx Xxxxxxxxx

CONSIGLIERI Xxxxx Xxxx Xxxxxxxxxx Xxxxxxx Xxxxxxxx Xxxxxxxxx

PRESIDENTE UFFICIO LEGALE Xxxxxxxx Xxxxxxx

DIRETTIVO AGUI

PRESIDENTE Xxxxxx Xxxxxxxxx

PAST PRESIDENT Xxxxxxx Xxxxxxxxx †

SEGRETARIO Xxxxxxx Xxxxxxx

TESORIERE Mariavittoria Locci

CONSIGLIERI Xxxxxxxxx Xxxxxxx Xxxxxxxx Xxxxxx Xxxxxxx Xxxxxx Xxxxxxx Xxxxxx

PROBIVIRI Xxxxxxxx Xxxxxxx Xxxxxxx Carta Xxxxxxx Xxxxxx Xxxxxxxx De Xxxxxxx Xxxxxx Xxxxx

DIRETTIVO FONDAZIONE

PRESIDENTE Xxxxxxx Xxxxxx

VICE PRESIDENTE Xxxxxxx Xxxxxxxx

CONSIGLIERI Xxxxxxxxxx Xx Xxxxxxx Xxxxx Xxxxxxxxx Xxxxxxx Xxxxxxxxx Xxxxxx Xxxxx Xxxxxx Xxxxxxxxxx

SEGRETARI Xxxxx Xxxxxxxx Xxxxxxx Xxxxxxxx

RACCOMANDAZIONI SULL’UTILIZZO APPROPRIATO DELLA CONTRACCEZIONE ORMONALE

PREFAZIONE

La Fondazione Confalonieri Xxxxxxxx, sebbene costituita da relativamente poco tempo (il 28 mag- gio del 1997) vanta al suo attivo la stesura di numerose Linee Guida, Raccomandazioni e Protocolli, dapprima redatti in piena autonomia e, successivamente, sotto l’egida delle tre principali e più rappre- sentative società scientifiche della Ginecologia Italiana: SIGO, AOGOI e AGUI.

L’obiettivo della Fondazione è quello di proseguire e approfondire questa attività, cosi preziosa per i ginecologi italiani. Continueremo nell’opera di redigere: “dichiarazioni, opinioni, Linee Guida e documenti, che esprimono la posizione delle nostre società scientifiche su argomenti di attualità in campo medico

– scientifico, orientati a fornire un’indicazione per il presente, ma anche un orientamento per le proce- dure future. Cercheremo di conciliare la personalizzazione della Cura, con l’aiuto che possono darci le linee comuni di indirizzo. ll rispetto delle Linee Guida potrebbe essere visto come un modo indiretto per limitare la libertà di decisione del medico quando cerca di personalizzare la cura. La ‘Cura’ infatti è in definitiva una prestazione squisitamente personale e non standardizzabile, come la responsabilità pe- nale, essa si estrinseca dentro un rapporto esclusivo e non appiattibile dentro parametri definiti, se non a grandi linee. E queste “grandi linee” dovrebbero essere appunto le Linee Guida, le Raccomandazioni e le buone pratiche, redatte e certificate dalla Fondazione.

L’auspicio è quello di lavorare insieme per migliorare il già elevato standard di lavoro della Ginecologia italiana.

In accordo con la terminologia adottata dalla comunità scientifica internazionale, la produzione docu- mentale della Fondazione sarà costituita da:

1. Raccomandazioni: elaborazioni di informazioni scientifiche, per assistere medici e pazienti, nelle decisioni che riguardano le modalità di assistenza appropriate in specifiche condizioni cliniche.

2. Dichiarazioni: indicazioni per la buona pratica clinica su temi che verranno sollevati dalle Società Scientifiche e che dovranno tenere conto di una loro immediata applicabilità ai contesti lavorativi. Esprimono il consenso dei partecipanti al gruppo di studio intorno ad una posizione comune.

3. Opinioni: documenti che esprimono la posizione di SIGO-AOGOI-AGUI su argomenti di attualità in campo scientifico, orientati a fornire un’indicazione per il presente ma anche un orientamento per le procedure future.

4. Linee Guida: risultato di un lavoro collettivo di esame su specifiche condizioni cliniche, allo scopo di fornire al professionista Raccomandazioni sul processo decisionale. Esse, per definizione, non sono vincolanti, devono piuttosto, attraverso la revisione sistematica della letteratura, fornire un supporto a scelte che comunque tengano conto delle necessità della paziente, delle risorse disponibili e degli elementi di contesto locale che ne possono condizionare l’applicazione.

Il Presidente Xxxxxxx Xxxxxx

COMPONENTI DEL GRUPPO DI LAVORO

Xxxxx Xxxxxx (coordinatore) Xxxxx Xxxxxxxxxx Xxxxxxxx Xxxxxx

Dei Metella

Di Spiezio Xxxxx Xxxxxxx Xxxxxx Xxxxxxx

Grandi Xxxxxxxx Xxxx Xxxxxxx Xxxxxxxxxx Xxxxxxxx Xxxxxxxx Xxxx Xxxxx Xxxxxxxxx Xxxxx Xxxxxxx Xxxx

CONFLITTI DI INTERESSE

Xxxxx Xxxxxx (coordinatore), Relatore e membro di advisory board per conto di Bayer ed Exeltis

Xxxxx Xxxxxxxxxx, Relatrice e membro di advisory board per conto di Bayer

Xxxxxxxx Xxxxxx, Relatore e membro di advisory board per conto di Bayer, Xxxxxx-Xxxxxxx, Xxxxxxxx, MSD, Exeltis

Dei Metella, Relatrice per conto di Xxxxxx Xxxxxxx ed Exeltis

Di Xxxxxxx Xxxxx Xxxxxxx, Relatore e membro di advisory board per Bayer e Xxxxxx Xxxxxxx

Xxxxxx Xxxxxxx, No conflitti di interesse

Grandi Xxxxxxxx, Relatore e partecipazioni ad advisory boards per conto di Bayer, Teva/Theramex, Sandoz/Novartis, Sanofi Aventis, Exeltis, Effik e Merck Sharp & Dohme.

Xxxx Xxxxxxx, No conflitti di interesse

Xxxxxxxxxx Xxxxxxxx, No conflitti di interesse

Xxxxxxxx Xxxx Xxxxx, Relatrice per conto di Bayer

Xxxxxxxxx Xxxxx, Partecipazione ad advisory board e preparazione di opinioni esperte per conto di Bayer, Exeltis, Sanofi, Synthelabo

Xxxxxxx Xxxx, Relatrice per conto di Exeltis e partecipante advisory board per conto di Exelgyn

INDICE

Abbreviazioni 4

Introduzione 5

Parte prima: La gestione della contraccezione ormonale

1. Le opzioni contraccettive ormonali 6

2. La consulenza contraccettiva 12

3. La prescrizione dei contraccettivi ormonali 16

4. La nota informativa dell’AIFA 21

5. Benefici extra-contraccettivi della contraccezione ormonale 23

6. Il follow-up 29

7. La contraccezione di emergenza 32

Parte seconda: La contraccezione ormonale in vari momenti della vita

1. Adolescenza 37

2. Premenopausa 40

3. Allattamento al seno 43

4. Contraccezione post-IVG 45

Parte terza: La contraccezione ormonale e la patologia

1. Cefalea ed emicrania 49

2. Disabilità 51

3. Trombofilia 54

4. Diabete 56

5. Distiroidismi 57

6. Autoimmunità 58

7. Sclerosi multipla 60

8. Obesità 62

9. Ipertensione 64

10. Patologie gastrointestinali 66

11. Patologie epato-biliari 68

12. Tumore della mammella 70

13. Il rischio di tumore al seno ed all’ovaio in presenza di BRCA1 e BRCA2 72

Parte quarta: Le interazioni con la contraccezione ormonale

1. Interazione della contraccezione ormonale con farmaci e nutrienti 73

2. Il fumo come elemento non farmacologico di interferenza con la contraccezione ormonale 78

ABBREVIAZIONI

AR Recettore androgenico

BMI Body Mass Index, Indice di massa corporea

CBG Corticosteroid-binding Globulin

CE Contraccezione d’Emergenza

CMA Clormadinone acetato

CO Contraccezione Ormonale

COC Contraccezione Ormonale Combinata

CPA Ciproterone Acetato

DNG Dienogest

DRSP Drospirenone

DSG Desogestrel

E1 Estrone

E2 17 beta estradiolo

E2V Estradiolo Valerato

E3 Estriolo

EE Etinilestradiolo

ER Recettore estrogenico

ETN Etonogestrel

EV Estradiolo Valerato

GR Recettore per i glucocorticoidi

GSD Gestodene

IUC Intrauterine Contraception, Contraccettivo intrauterino

IUD-Cu Intrauterine Device-Copper, Dispositivo intrauterino al rame

IUS-LNG Intrauterine System-Levonorgestrel, Sistema intrauterino al levonorgestrel

LAM Metodo della amenorrea lattazionale

LARC Long-acting Reversible Contraception, Contraccezione reversibile a lunga durata d’azione

LNG Levonorgestrel

MAP Medrossiprogesterone Acetato

MEC Xxxxxxx Xxxxxx di Eligibilità; WHO MEC, US MEC, UK MEC

MR Recettore per i mineralcorticoidi

NGM Norelgestromina

NOMAc Nomegestrolo acetato

OMS Organizzazione Mondiale della Sanità

OTC Over The Counter, prodotti da banco

P Progesterone

PCO, PCOS Policistosi ovarica, sindrome dell’ovaio policistico

PG Prostaglandina, prostaglandine

PMS Sindrome Premestruale

POP Progestin-only Pill, Pillola di solo progestinico

PR Recettore progestinico

SARC Short-acting Reversible Contraception, Contraccezione reversibile a breve durata d’azione

SHBG Sex-Hormone-Binding Globulin SOP Senza obbligo di prescrizione TBG Tiroxin-Binding Globulin

TEA Tromboembolismo Arterioso

TEV Tromboembolia venosa

UPA Ulipristal Acetato

WHO World Health Organization

INTRODUZIONE

I dati di utilizzo della contraccezione ormonale sono sostanzialmente stabili da parecchio tempo, in particolare lo sono quelli della contraccezione ormonale estro-progestinica per via orale.

Pur non essendoci nel nostro paese una epi- demiologia certa della contraccezione certificata da enti istituzionali, possiamo ugualmente ricava- re alcune considerazioni incrociando indagini di mercato con le ricerche scientifiche pubblicate. Ad esempio si sta sviluppando una particolare at- tenzione alla pillola contenente solo progestinico (POP) in quanto scevra di effetti collaterali e con- troindicazioni tipici delle formulazioni combinate (estro-progestinici), essendo molto maneggevole e garantendo eguale efficacia anticoncezionale. Oggi sul mercato è presente un solo tipo di pillola con solo progestinico, ma nel giro di alcuni mesi avremo a disposizione nuove formulazioni conte- nenti progestinici diversi. Inoltre sono arrivate sul mercato nuove combinazioni contenenti l’estroge- no naturale che potrebbero trovare indicazioni ad hoc in talune situazioni particolari.

Rispetto all’anello vaginale, vi è una maggio-

re prescrizione anche grazie all’introduzione sul mercato di un modello che non necessita di par- ticolari tecniche di conservazione. Così, gli anelli sono diventati parecchi, una catena. Puo’ essere interessante il pur lento, ma progressivo, aumento dell’utilizzo dei LARC (long acting reversible con- traception). Sotto questo punto di vista va consi- derato che un sistema intrauterino utilizzato per cinque anni può corrispondere all’uso complessi- vo di circa 1600 pillole per via orale, di quasi 200 cerotti e di circa 65 anelli vaginali, in aggiunta ad una sicurezza anticoncezionale molto più alta e ad

una minore probabilità di mancata aderenza alla terapia con tutte le possibili conseguenze, incluse quella delle gravidanze non desiderate. Per fornire un aiuto nel counselling e nella prescrizione della contraccezione ormonale nelle sue diverse forme sono state scritte queste “Raccomandazioni”, in- dirizzate in prima istanza ai ginecologi che fanno della contraccezione la loro pratica quotidiana, sia- no essi ospedalieri, universitari, o consultoriali, ma anche ai medici di medicina generale ed agli altri specialisti che nella loro attività possano incontrare situazioni difficili di prescrizione.

Sono stati affrontati i capitoli più importanti della

contraccezione, quelli in cui è possibile che sorga- no dubbi, sia perché ci si trova di fronte a patologie complesse dal punto di vista strettamente clinico, sia perché la complessità può derivare anche da ragioni psicologiche della donna o della coppia.

Se ne ricavano comunque dei suggerimenti comportamentali, delle “Raccomandazioni” ap- punto, che ci auguriamo siano utili a tutti coloro che vorranno guardarle, meditarle, scaricarle, te- nerne una copia sul loro tavolo di lavoro ed inse- rirle in una più ampia visione operativa della salute sessuale e riproduttiva, come auspicato da un re- cente “Position paper” della Società Europea della Contraccezione discusso ed approvato a Madrid il 26 settembre 2019 in occasione della annuale Giornata Mondiale della Contraccezione1.

Bibliografia

1. Position Paper on Sexual and Reproductive Health and Rights 2019. Ternat: European Society of Contraception and Reproductive Health, 2019. Licence: CC BY-NC-SA

3.0 IGO.

PARTE PRIMA - LA GESTIONE DELLA CONTRACCEZIONE ORMONALE

1. LE OPZIONI CONTRACCETTIVE ORMONALI

La contraccezione ormonale oggi offre una scelta molto ampia e mette a disposizione del clinico una serie di opzioni altamente efficaci e sicure, permet- tendo una buona personalizzazione del metodo a seconda delle necessità della donna. In parti- colare si va da metodi che richiedono una som- ministrazione giornaliera, settimanale o mensile, i cosiddetti metodi reversibili short-acting (SARC), fino a quelli che non richiedono un continuo impe- gno nell’assunzione, efficaci da 3 a 5 anni e che vengono posizionati dal medico, i cosiddetti me- todi reversibili long-acting (LARC). Di seguito pas- seremo in rassegna le varie possibilità ad oggi in commercio in Italia.

1.1 Short-Acting Reversible Contraceptives (SARC)

I SARC comprendono la pillola combinata (COC) o a base di solo progestinico (POP), l’anello va- ginale ed il cerotto transdermico (Tab. 1). Il loro meccanismo d’azione comprende in generale l’i- nibizione dell’ovulazione, l’effetto sulla proliferazio- ne endometriale e sulla composizione del muco cervicale.1,2

Tutti questi preparati, ad eccezione della POP, contengono una componente estrogenica e pro- gestinica specifica. In particolare, la componente estrogenica può essere rappresentata dall’etinil-e-

Tabella 1. Contraccettivi ormonali presenti sul mercato italiano, combinati o solo progestinici (aggiornamento Giugno 2019).

COMBINATI
Combinazione	Sequenza	Composizione
		EE	Estradiolo Progestinico
EE+LNG orale	Monofasica 21 cps	20 mcg	-	100 mcg
	Monofasica 28 cps (21+7 placebo)	20 mcg	-	100 mcg
	Monofasica 21 cps	30 mcg	-	150 mcg
	Monofasica 21 cps	50 mcg	-	125 mcg
	Monofasica 91 cps (84+7)	30 mcg	-	150 mcg
EE+DSG orale	Monofasica 21 cps	20 mcg	-	150 mcg
	Monofasica 21 cps	30 mcg	-	150 mcg
	Bifasica 22 cps (7+15)	40 mcg	-	25 mcg
		30 mcg		125 mcg
	Trifasica 21 cps (7+7+7)	35 mcg	-	50 mcg
		30 mcg		100 mcg
		30 mcg		150 mcg

Tabella 1. (Continua)
EE+GSD orale	Monofasica 21 cps	20 mcg	-	75 mcg
	Monofasica 21 cps	30 mcg	-	75 mcg
	Monofasica 28 cps (24+4 placebo)	15 mcg	-	60 mcg
	Trifasica (6+5+10)	30 mcg	-	50 mcg
		40 mcg		70 mcg
		30 mcg		100 mcg
EE+DNG orale	Monofasica 21 cps	30 mcg	-	2 mg
	Monofasica 28 cps (21+7 placebo)	30 mcg	-	2 mg
EE+CMA orale	Monofasica 21 cps	30 mcg	-	2 mg
EE+DRSP orale	Monofasica 21 cps	20 mcg	-	3 mg
	Monofasica 21 cps	30 mcg	-	3 mg
	Monofasica 28 cps (24+4 placebo)	20 mcg	-	3 mg
Estradiolo valerato+DNG orale	Quadrifasica (2+5+17+2+2 placebo)	-	3 mg	-
			2 mg	2 mg
			2 mg	3 mg
			1 mg	-
E2+NOMAc orale	Monofasica 28 cps (24+4 placebo)	-	1.5 mg	2.5 mg
EE+ETN vaginale	Monofasica (1 anello)	2.7 mg	-	11.7 mg
	Monofasica (1 anello)	3.47 mg		11.0 mg
EE+NGM transdermica	Monofasica (trisettimanale 1 cerotto/settimana)	600 mcg	-	6 mg
SOLO PROGESTINICI
Composizione	Sequenza	Dose giornaliera		Dose totale
DSG orale	Monofasica 28 cps	75 mcg		-
LNG intrauterino	Triennale	~ 8 mg		13.5 mg
	Quinquennale	~ 9 mcg		19.5 mg
	Quinquennale	~ 18.6 mcg		52 mg
	Quinquennale	~ 20 mcg		52 mg
ETN impianto	Triennale	~ 50 mcg		68 mg

stradiolo (EE) o dall’estradiolo (E2), mentre quella progestinica può derivare dal progesterone (P) na- turale, dal 19-nortestosterone o dallo spironolatto- ne (Tab. 1).

La componente estrogenica

Etinilestradiolo

L’EE è stata la componente estrogenica esclusiva della COC per circa 50 anni3 ed è sicuramente la

più studiata per via orale, vaginale e transdermica, fino al 2009, anno in cui sono stati introdotti pre- parati a base di E2.

Dal punto di vista farmacologico, la presenza del gruppo 17α-etinilico inibisce la catabolizzazio- ne dell’EE, in particolare per inibizione degli isoen- zimi del citocromo P450.

A causa dell’ampia variabilità interindividuale del metabolismo epatico di primo passaggio, la biodisponibilià orale dell’EE può variare fra i diversi individui dal 35% al 50%. Dopo la somministrazio- ne di EE viene stimolata la produzione di globuline epatiche, quali la Sex-Hormone-Binding Globulin (SHBG), la Thyroxine-Binding Globulin (TBG) e la Corticosteroid-Binding Globulin CBG) e lipoprotei- ne, fino a 5-6 volte di più rispetto al’E2,4 a parità di dosaggi utilizzati in contraccezione orale (20-30 mcg di EE vs. 1.5 mg di E2 o 2-3 mg di E2V).

Tutti i contraccettivi combinati alterano l’assetto coagulativo della donna durante l’assunzione: l’at- tivazione dei marcatori della coagulazione sia in senso procoagulante (fra i più importanti i fattori 1 e 2 della protrombina) che anticoagulante (fra i più importanti il d-dimero), si è dimostrata significati- vamente minore per E2 rispetto all’EE.5

La somministrazione orale di contraccettivi or- monali combinati espone a picchi giornalieri dei livelli plasmatici di EE, che rimangono invece co- stanti con le altre possibili vie di somministrazio- ne (vaginale e transdermica). L’esposizione totale all’EE durante l’uso dell’anello vaginale è circa la metà rispetto a quella della pillola e meno di un terzo rispetto al cerotto (area sotto la curva, anel- lo: 11.1 ng*h/ml, pillola combinata: 22.5 ng*h/ml, cerotto: 37.5 ng*h/ml).6

Estradiolo ed estradiolo valerato

La sintesi dei contraccettivi contenenti l’estrogeno naturale E2 è stata ostacolata per decenni dalla difficoltà di controllare i sanguinamenti uterini ano- mali.4

Solo alla fine del primo decennio degli anni 2000, grazie all’introduzione di progestinici dotati di potente attività sull’endometrio, quali DNG e NO- MAc, è stato possibile superare questa difficoltà.

E2V è virtualmente identico all’ E2 nella farma- cocinetica ed esattamente identico da un punto di vista farmacodinamico e di pratica clinica. Un milligrammo di E2V è equivalente a 0.76 milligram- mi di E2.7

Rispetto all’EE, l’E2 presenta notevoli vantaggi. Infatti, se da una parte l’EE è un ottimo inibitore della funzione ipotalamo-ipofisaria ed agisce bene in concerto col progestinico sulla stabilizzazione dell’endometrio, dall’altra non è riconosciuto come steroide fisiologico e non viene metabolizzato ad altri steroidi; quindi l’EE circola e ricircola, fino a che non viene degradato ed eliminato dall’orga- nismo. Diversamente, l’E2 viene catabolizzato nel fegato ad estrone (E1) ed estriolo (E3), molecole fisiologiche anch’esse ad azione estrogenica.

L’impatto minore dell’E2 sulla produzione epa- tica di angiotensinogeno, che convertito in an- giotensina I e II nei capillari polmonari, stimola la produzione di aldosterone ed il riassorbimento di sodio, determina un minor impatto dell’E2 sulla pressione arteriosa, il cui lieve rialzo è un classi- co effetto collaterale dei contraccettivi combinati a base di EE, in maniera proporzionale alla dose di EE contenuta.7

La componente progestinica

I progestinici utilizzati in contraccezione ormona- le sono comunemente classificati in base alla loro struttura chimica. I pregnani, come il progestero- ne dal quale derivano, hanno uno scheletro a 21 atomi di carbonio. I derivati dal testosterone han- no invece uno scheletro a 19 atomi di carbonio; a seconda della sostituzione su C13 si distinguono estrani, con un gruppo metilico, e gonani, con un gruppo etinilico. Dalla prima alla terza generazione,

la sintesi di progestinici derivati dal testosterone ha comportato una progressiva riduzione della poten- za androgenica.

Lo spironolattone è un particolare progestini- co con attività anti-mineralocorticoide, come il suo derivato drospirenone (DRSP).8

Tutti i progestinici sono accomunati dalla proprietà di legarsi al recettore del progesterone (PR), determinando la maturazione dell’ endome- trio precedentemente estrogenizzato. A seconda delle molecole di origine, i vari progestinici sono in grado di legarsi ad altri recettori per gli ormo- ni steroidei: recettori estrogenici (ER), androgenici (AR), glucocorticoidi (GR) e mineralcorticoidi (MR), modulandone l’attività biologica in senso agonista o antagonista. (Tab. 2).

Se consideriamo l’attività anti-androgenica dei vari progestinici, che viene sfruttata nella scelta delle combinazioni per la terapia degli iperandro-

genismi e della PCO, si assume come riferimento quello con il massimo effetto antagonista, il cipro- terone acetato (CPA), seguito dal dienogest (DNG) (attività 40% del CPA), dal drospirenone (DRSP) (attività 30% del CPA) e dal clormadinone acetato (CMA) (attività 20% del CPA).9

La scelta del progestinico deve sempre pren- dere in considerazione tre importanti parametri:

• la dose di inibizione dell’ovulazione espressa in mg/die per os, cioè quanto ne serve al giorno per inibire l’ovulazione

• la dose di trasformazione espressa in mg/ciclo, cioè quanto ne serve per trasformare un endo- metrio proliferativo estrogenizzato in endome- trio secretivo

• l’indice uterotropico, che rappresenta il rappor- to fra i primi due in percentuale (Tab. 2).

Ovviamente una pillola con solo progestinico dovrà contenere un progestinico con una bassis-

Tabella 2. Indici di affinità del progesterone e dei diversi progestinici utilizzati in contraccezione ormonale per i di- versi recettori nucleari [recettore del progesterone (PR), recettore degli androgeni (AR), recettore dei glucocorticoidi (GR) e recettore dei mineralocorticoidi (MR)], con l’effettiva attività di agonismo (+) o antagonismo (- o --), la dose di inibizione dell’ovulazione mg al giorno per os, la dose di trasforma-zione mg per ciclo e l’indice uterotropico, che rappresenta il rapporto fra questi due in percentuale.

	PR	AR	GR	MR	Dose di inibizione dell’ovulazione mg al giorno per os	Dose di Indice trasformazione utero mg per ciclo tropico
Progesterone (P)	50 (+)	0	10 (+)	100 (-)	300	4200	7.1%
Xxxxxxxxxxxx xxxxxxx (XXX)	00 (x)	0 (--)	0 (x)	0	1.5-2.0	20-30	6.7-7.5%
Ciproterone acetato (CPA)	90 (+)	6 (--)	8 (+)	8	1	20	5%
Nomegestrolo acetato (NOMAc)	125 (+)	6	6	0	5	100	5%
Xxxxxxxxxxxx (XXXX)	00 (x)	00 (--)	6	230 (--)	2	50	4%
Levonorgestrel (LNG)	150 (+)	45 (+)	1	75	0.05	6	0.8%
Desogestrel (DSG) (Etonogestrel) (ETN)	150 (+)	20	14	0	0.06	2	3%
Xxxxxxxxx (XXX)	00 (x)	00	00 (x)	000 (-)	0.03	3	1%
Xxxxxxxxx (XXX)	0 (x)	00 (--)	1	0	1	6	16.7%

sima dose di inibizione dell’ovulazione (per il deso- gestrel - DSG essa è di soli 60 mcg e viene usato ad un dosaggio di 75 mcg); diversamente, nel caso in cui si richieda un buon controllo endometriale, la dose di trasformazione e il conseguente indice uterotropico rivestono una loro fondamentale im- portanza.

1.2 Long-Acting Reversible Contraceptives (LARC)

Tra i contraccettivi ormonali i LARC comprendo- no i sistemi intrauterini a rilascio di levonorgestrel (LNG) (IUS-LNG) a diverso dosaggio (contenenti

13.5 mg di LNG di durata triennale, 19.5 mg di LNG di durata quinquennale e 52 mg di LNG di durata quinquennale) e l’impianto sottocutaneo (contenente 68 mg di etonogestrel (ETN), meta- bolita del DSG, di durata triennale) (Tab. 1). Le iniezioni di medrossiprogesterone acetato (MAP) sono off-label in Italia, e vengono utilizzate solo in situazioni particolari.

IUS-LNG

L’elevato trofismo endometriale del LNG rilasciato dai diversi IUS comporta concentrazioni plasma- tiche di progestinico decisamente inferiori (100- 400 pg/ml vs. 1300-5500 pg/ml) rispetto a quelle che derivano dall’assunzione di pillole contenenti lo stesso progestinico.10 L’azione contraccettiva dello IUS-LNG si esercita principalmente attra- verso l’ispessimento del muco cervicale. Mecca- nismi d’azione secondari sono: la decidualizza- zione dell’endometrio, la ridotta motilità delle sal- pingi, la possibile inibizione dell’ovulazione, che si verifica solo nei primi mesi e nei dispositivi a più alto dosaggio, e la risposta infiammatoria dovuta alla presenza del corpo estraneo, anche se que- sto effetto è meno marcato che in presenza di un dispositivo intrauterino al rame.11

Impianto

L’impianto sottocutaneo rilascia dosi progressiva- mente decrescenti di ETN, da 60 a 30 mcg/die in 3 anni,12 durante i quali vengono mantenuti livelli plasmatici di ormone (ETN > 90 pg/ml) capaci di inibire l’ovulazione anche nelle donne obese.13

Iniettabile (off-label per contraccezione in Italia)

Il MAP è usato alla dose di 150 mg/ml in sospen- sione iniettabile per uso intramuscolare, una inie- zione ogni 12 settimane (±5 giorni). In Italia però è off-label come contraccettivo ormonale, ma viene utilizzato in situazioni particolari, come in donne non in grado di gestire o di sopportare altri me- todi.

Bibliografia

1. Damey P. Safety and efficacy of a triphasic oral contra- ceptive containing desogestrel: results of three multi- center trials. Contraception. 1993;48:323-37.

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2. LA CONSULENZA CONTRACCETTIVA

2.1 Introduzione

La consulenza contraccettiva ha il compito di fornire informazioni dettagliate sul metodo e sup- portare il processo decisionale della donna per una scelta coerente con le sue preferenze.1 Negli anni, la consulenza contraccettiva si è evoluta da un approccio direttivo2 ad un approccio indivi- dualizzato, rispettoso, attento alle preferenze, ai bisogni e ai valori individuali.3,4 Le organizzazioni per la salute delle donne, in tutto il mondo, chie- dono una migliore consulenza attraverso una di- scussione più approfondita sugli effetti collaterali e sulle modificazioni del sanguinamento uterino, e che la donna sia messa al centro dell’assistenza con una rinnovata attenzione al processo decisio- nale condiviso.5

Ogni visita medica di una donna in età fertile

offre l’occasione per l’invio ad una consulenza pre- concezionale,6-8 che aumenti possibilmente anche l’assunzione preconcezionale di acido folico, o per una consulenza contraccettiva.

La consulenza contraccettiva avrà caratteristi- che diverse se la donna ha già effettuato una scel- ta autonoma o se richiede una scelta condivisa. Nella scelta autonoma il focus è il metodo contrac- cettivo, nella scelta condivisa lo sono le preferenze della donna.

2.2 Consulenza contraccettiva

nella scelta contraccettiva autonoma

Valutata la presenza dei requisiti clinici, il medico verificherà e completerà le informazioni su:

1. come si assume il metodo

2. quali avvertenze e interazioni farmacologiche segnalare

3. gli effetti collaterali possibili

4. quali rassicurazioni fornire

5. quali sono i possibili benefici extra-contraccettivi

1. Come si assume il metodo

L’assunzione della contraccezione ormonale com- binata (COC) o delle pillole con solo progestinico (POP) dal 1° giorno di mestruazioni garantisce l’ef- ficacia immediata. Volendo iniziare l’assunzione in qualsiasi momento del ciclo, si dovrà utilizzare una contraccezione aggiuntiva per 7 giorni e, solo con la pillola con Estradiolo Valerato (EV) + Dienogest (DNG) nella formulazione 26+2, per 9 giorni. Nei casi indicati si può proporre l’assunzione estesa che richiede l’utilizzo continuativo di più confezioni e pillole attive senza pausa o con pause program- mate.

Solo dopo il ricorso alla contraccezione d’emer-

genza con ulipristal acetato è richiesto l’utilizzo di una contraccezione alternativa per 7 giorni per tut- te le pillole, cerotto, anello e di 9 giorni solo in caso di pillola con EV e DNG nella formulazione 26+2.

2. Quali avvertenze e interazioni farmacologiche segnalare

La prima settimana di assunzione della contracce- zione, sia EP che POP, inibisce l’ovulazione; ritardi o errori nella prima settimana di ogni confezione sono a rischio di gravidanza. Il ritardo di assun- zione concesso è di 12 ore, dopo 24 ore è con- sigliabile assumere insieme due pillole. Rischio di inefficacia in caso di vomito entro le 3 ore di as- sunzione o di diarrea profusa dopo 4-6 ore dalla assunzione.

3. Quali effetti collaterali

La descrizione degli effetti collaterali possibili so-

Tabella. Comunicazioni utili sul rischio trombo-embolico

COC	I contraccettivi ormonali aumentano leggermente il rischio trombotico, ma va considerato che, nella maggior parte delle donne, i benefici associati all'utilizzo di COC superano di gran lunga il rischio di effetti indesiderati gravi9
	Solo l’uso dei COC va interrotto 4 settimane prima di un intervento chirurgico maggiore
POP Impianto sottocutaneo	Nel caso di anamnesi familiare positiva per trombosi venosa profonda non c’è controindicazione all’uso
IUS-LNG	La prevalente azione locale rende il rischio poco probabile

stiene la donna davanti alla loro comparsa ed in- crementa l’aderenza al metodo.10-12 Esplicitare la possibilità di ritenzione idrica e senso di peso alle gambe, cefalea durante l’assunzione o nel periodo di pausa, di mastodinia, di nausea, raramente di vomito, variazioni del desiderio sessuale soprattut- to con certe formulazioni, aiuta la donna a prende- re decisioni consapevoli.

La maggior parte degli effetti collaterali si ri- duce già dal secondo ciclo risolvendosi spesso spontaneamente nell’arco di 5 mesi. Segnalare le modificazioni del quadro mestruale di tutti i me- todi contraccettivi, in particolare dello IUS-LNG e dell’impianto sottocutaneo. Anche la POP può dare sanguinamenti occasionali, imprevedibili e l’amenorrea.

4. Quali rassicurazioni

Una revisione sistematica della Cochrane affer- ma che le prove disponibili non sono sufficienti a determinare l’effetto dei COC sul peso e non si evidenzia alcun effetto di rilievo.13 Il peso non aumenta più di 2 Kg, conseguenza di una pos- sibile ritenzione idrica, totalmente reversibile alla sospensione del metodo. Una variazione signifi- cativa del peso è essenzialmente conseguenza delle abitudini alimentari e raramente della riten- zione idrica.

Dare la propria disponibilità ad un accesso im- mediato in ambulatorio nel caso di effetti collaterali importanti riduce la probabilità di sospensione del

metodo, potendo indirizzare verso un immediato cambio del contraccettivo.

5. Quali benefici extra-contraccettivi

La conoscenza degli effetti positivi sulla salute viene molto apprezzata dalle donne e spesso rimuove miti negativi provenienti da fonti non af- fidabili. Soprattutto nelle donne che rimandano la scelta di una gravidanza è importante sapere che la contraccezione ormonale esercita un ef- fetto protettivo sulla propria integrità genitale e sulla fertilità. Un’adeguata consulenza da parte degli operatori sanitari può aiutare le donne a riconoscere i benefici della pillola per la salu- te riproduttiva, e comportare una riduzione dei contatti medici non necessari e delle gravidanze indesiderate.14

2.3 Consulenza contraccettiva nel processo di costruzione

di una scelta condivisa

Se la donna non ha scelto un metodo e chiede, direttamente o indirettamente, di essere accom- pagnata nel processo di scelta si parlerà di con- sulenza personalizzata per una “scelta condivi- sa” che, in confronto ad una consulenza clinica direttiva che focalizzi la consulenza contraccet- tiva solo sulla efficacia, ha il pregio di essere più apprezzata e con un maggior tasso di continua- zione.3-5

2.4 Individuare le preferenze della donna

I medici sono gli esperti che hanno il compito di allineare i metodi disponibili alle preferenze delle donne che, per varie cause, non sono sempre evidenti. Per questo, discutere sui seguenti argo- menti può aiutare la donna ad esprimere le proprie preferenze contraccettive:

1. come si assumono

2. quale efficacia

3. quali effetti sul sanguinamento uterino

4. quali possibili effetti collaterali

5. quali benefici non contraccettivi e quali effetti sulla futura fertilità

6. quale privacy

7. quale spesa

I dati sulla consulenza contraccettiva individua- lizzata con costruzione di una scelta condivisa in- dicano che:

1. le donne sono maggiormente soddisfatte sia della consulenza che del metodo scelto15

2. il processo di scelta condivisa migliora le capa- cità delle donne di prendere decisioni coerenti con le loro preferenze.16

3. molte donne danno valore al supporto dato nella condivisione della scelta, in confronto alla sem- plice informazione sui metodi contraccettivi17

4. donne che si sono sentite pressate durante la consulenza contraccettiva hanno ridotto l’uso dei servizi per la salute riproduttiva.18

Raccomandazioni

• Le modalità della consulenza variano in modo significativo a seconda del setting (ambulatorio ginecologico ospedaliero, ter- ritoriale, consultorio familiare, studio priva- to, medico di medicina generale), del tempo disponibile e dell’eventuale supporto di altre figure sanitarie. È compito del prescrittore

individuare la necessità di una consulenza più approfondita o dell’invio ad un servizio consultoriale per la possibilità di una più ampia offerta contraccettiva.

• Le procedure della consulenza sono com- plesse e delicate, e implicano una approfon- dita conoscenza clinica della tematica oltre ad una ampia predisposizione all’ascolto che induca empatia. Solo così il medico e la donna potranno trovare con facilità il me- todo anticoncezionale più adeguato sia per la donna che per la coppia, ed allo stesso tempo ridurre gli abbandoni e minimizzare gli inevitabili fenomeni collaterali.

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3. LA PRESCRIZIONE DEI CONTRACCETTIVI ORMONALI

3.1 I Criteri Medici di Eligibilità

I contraccettivi ormonali sono sicuri per la gran parte delle donne in buona salute; tuttavia, in presenza di alcune particolari condizioni, il loro uso può aumentare il rischio di sviluppare eventi avversi.

Nel 1996 l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha elaborato i Criteri medici di eligibilità (MEC) per la prescrizione dei contraccettivi, un documento di riferimento che viene periodica- mente aggiornato sulla base dei più recenti dati clinici ed epidemiologici e che ha lo scopo di in- dirizzare i programmi nazionali di pianificazione familiare e salute riproduttiva. Il documento1 for- nisce le raccomandazioni relative ai criteri di scel- ta del contraccettivo più appropriato in differenti condizioni, fisiologiche o patologiche, definendo 4 differenti categorie, ciascuna delle quali espri-

me la sicurezza d’uso di un determinato tipo di contraccettivo (Tab.1).

Il documento prende inoltre in considerazio- ne separatamente l’inizio (I) o la continuazione

(C) di ciascun metodo; nel primo caso si xxx- xxxxxxx i rischi quando si voglia iniziare un con- traccettivo in presenza di specifiche condizioni, mentre nel secondo caso si analizza il rischio inerente alla continuazione di un metodo duran- te il cui utilizzo si sviluppi ex-novo una specifica condizione.

Nella pratica clinica, le categorie utilizzate nei MEC si traducono in indicazioni sulla possibili- tà o meno di utilizzo di un determinato metodo (Tab. 2).1

Successivamente, alcune Società Scientifiche e Agenzie regolatorie nazionali hanno elaborato pro- pri MEC, che in alcuni punti differiscono da quelli dell’OMS (WHO-MEC); in particolare vengono qui

Tabella 1. Categorie di rischio1

Categoria 1	Una condizione nella quale i rischi sono irrilevanti e il contraccettivo può essere usato senza restrizioni
Categoria 2	Una condizione nella quale i vantaggi superano i rischi, provati o teorici
Categoria 3	Una condizione nella quale i rischi, provati o teorici, superano i vantaggi
Categoria 4	Una condizione nella quale l’uso del contraccettivo costituisce un rischio inaccettabile per la salute

Tabella 2. Indicazioni sulla eleggibilità di un metodo contraccettivo

Categorie	Se si dispone di buoni elementi per una corretta Se non si dispone di elementi sufficienti valutazione clinica per una corretta valutazione clinica
Categoria 1	Può essere usato sempre	Può essere utilizzato
Categoria 2	Generalmente può essere usato
Categoria 3	Non raccomandato, ad eccezione dei casi in cui non siano disponibili altri metodi più adeguati e la gravidanza stessa costituisca un rischio per la salute	Non può essere utilizzato
Categoria 4	Non può essere utilizzato

Tabella 3. Controindicazioni ai contraccettivi con solo progestinico

Condizione	Classe di rischio
Tromboembolie in atto	3
Cardiopatia ischemica/stroke	3C
LES con positività degli anticorpi antifosfolipidi	3
Emicrania con aura	3C*
Tumori della mammella	3-4
Diabete con vasculopatia o danno d’organo	3 (solo per MAP)
Ipertensione arteriosa	3 (solo per MAP)
Cirrosi scompensata	3
Adenoma epatocellulare o epatoma	3
Sanguinamenti vaginali ndd	3 (solo per MAP e impianti)

I: inizio; C: continuazione; MAP: medrossiprogesterone acetato.

*Solo per la continuazione, se l’emicrania con sintomi focali esordisce durante l’utilizzo del contraccettivo; per le donne affette da emicra- nia con aura l’inizio di una contraccezione con solo progestinico è in classe 2

analizzati anche i MEC inglesi – UK-MEC2 e quelli americani – US-MEC.3

3.2 Controindicazioni

alla contraccezione ormonale

Le controindicazioni assolute all’uso dei contrac- cettivi ormonali sono condizioni nelle quali il loro utilizzo costituisce un rischio inaccettabile per la salute, e si identificano con la categoria 4 dei MEC.

• Contraccezione con solo progestinico. I contraccettivi ormonali a base di solo proge- stinico hanno pochissime controindicazioni assolute; generalmente la più alta categoria di rischio è la 3 (Tab. 3).

• Contraccezione combinata estro-proge- stinica. Le condizioni sintetizzate nella Tab. 4 sono controindicazioni assolute all’uso dei COC (categoria 4 MEC).

• IUS-LNG. I sistemi intrauterini a rilascio di LNG presentano controindicazioni specifiche, sinte- tizzate nella Tab. 5.

3.3 Cosa fare prima della prescrizione

Prima della prescrizione, la valutazione medica deve prevedere la rilevazione di specifiche carat- teristiche individuali, nonché un’attenta indagine anamnestica familiare e personale, al fine di indi- viduare quelle condizioni che costituiscono con- troindicazioni assolute (categoria 4 dei MEC) alla contraccezione ormonale.

Esclusa l’esistenza di controindicazioni, devono essere indagate particolari condizioni che possano costituire fattori di rischio; la presenza di più fattori di rischio deve essere attentamente valutata, defi- nendo un profilo di rischio complessivo.

3.4 Anamnesi familiare

Nella valutazione dell’anamnesi familiare vengono presi in considerazione i parenti di primo grado, nonché fratelli e sorelle, nei quali la patologia che costituisce fattore di rischio sia insorta prima dei 50 anni.

Tabella 4. Controindicazioni ai COC

Condizione		Paese e anno di pubblicazione
		WHOMEC 2015	USMEC 2016	UKMEC 2016
Ipertensione arteriosa sis ≥160 mmHg e dia ≥100 mmHg o con presenza di danno d’organo		4	4	4
Cardiopatia ischemica, dilatativa, valvulopatia complicata, in atto o pregressa		4	4	4
Stroke in atto o pregresso		4	4	4
Trombosi venosa profonda o embolia polmonare in atto o pregressa o in terapia anticoagulante		4	4	4
Mutazioni trombofiliche note		4	4	4
Diabete, da più di 20 anni o con compromissione d’organo		3-4	3-4	3
Fumo di sigaretta in donne >35 aa e >15 sigarette al giorno		3-4	4	4
Multipli fattori di rischio cardiovascolare		3-4	3-4	3
Emicrania	Con aura	4	4	3-4
	Senza aura in donne >35 aa	3I 4C	2 ?	2I 3C
Chirurgia maggiore con immobilizzazione prolungata		4	4	4
Neoplasia mammaria maligna attuale o pregressa <5 aa		4	4	4
Neoplasia epatica maligna: adenoma o epatocarcinoma		4	4	4
Epatite virale acuta		3-4I 2C	3-4I 2C	3I 2C
Cirrosi epatica scompensata		4	4	4
Trapianto d’organo complicato			4	3
LES con Ab antifosfolipidi positivi o sconosciuti		4	4	4
Allattamento <6 settimane dal parto		4	2-3	4
Post-partum <21 giorni dal parto		3-4	4	3-4
Neoplasia dell’endometrio		4I 2C	4I 2C	4I 2C

I: inizio; C: continuazione

L’anamnesi familiare deve essere finalizzata ad individuare alcune specifiche condizioni che possono essere controindicazioni o fattori di ri- schio:

• Malattie cardiovascolari (in particolare trombo- embolie, trombofilia nota, eventi ostetrici avversi)

• Diabete e/o iperdislipidemie

• Connettiviti e malattie autoimmuni

• Emicrania grave

3.5 Anamnesi personale

L’anamnesi personale deve essere finalizzata all’individuazione di specifiche condizioni che

Tabella 5. Controindicazioni a IUS-LNG

Condizione	Classe di rischio
Sepsi post-partum	4
Aborto settico	4
Mola vescicolare con persistenza di alti livelli di beta HCG	4I 2C
PID (4I 2C)	4I 2C
Cervicite purulenta o infezione da chlamydia	4I 2C
Schistosomiasi pelvica	4I 2C
Sanguinamento vaginale ndd	4I 2C
Neooplasia del collo dell’utero	4I 2C
Neoplasia mammaria	4
Neoplasia dell’endometrio	4I 2C

I: inizio; C: continuazione

possono costituire controindicazioni o fattori di rischio:

• Malattie cardiovascolari (cardiopatia ischemica, cardiopatie valvolari, ipertensione arteriosa).

• Tromboembolie venose o arteriose, trombofilia familiare, eventi ostetrici avversi (poliabortività, pre-eclampsia severa, grave IUGR, distacco di placenta, morte endouterina).

• Diabete e/o iperdislipidemie.

• Malattie autoimmuni, in particolare connettiviti e LES (grado di attività della malattia, presenza degli anticorpi antifosfolipidi).

• Malattie neurologiche (emicrania con o senza aura, epilessia in trattamento con farmaci che possano avere interferenze metaboliche con gli anticoncezionali.)

• Patologie epatobiliari e dell’apparato gastroen- terico (calcolosi della colecisti e delle vie biliari, storia di colestasi su base ormonale, epatite/ cirrosi, neoformazioni epatiche, sindromi da malassorbimento, malattie infiammatorie inte- stinali, ad es. m. di Crohn).

• Emoglobinopatie.

• Tumori ormonodipendenti.

• Sanguinamenti genitali di origine non nota.

• Assunzione attuale o pregressa di farmaci, fito- terapici, integratori.

• Depressione maggiore

Altri elementi anamnestici possono orientare a controllare la eventuale comparsa di effetti colla- terali e la loro evoluzione durante i primi mesi di utilizzo del CO prescelto. Solo in casi selezionati l’anamnesi può condurre ad effettuare approfon- dimenti diagnostici prima di una prescrizione (es. ricerca anticorpi antifosfolipidi in soggetti con alcu- ne patologie autoimmuni).

Per ciascuna patologia pregressa o in atto si rinvia al capitolo specifico per la valutazione del rischio.

3.6 Valutazione clinica

È raccomandata la rilevazione del peso (BMI) e della pressione arteriosa per la valutazione dei ri- schi connessi all’obesità e per evidenziare even- tuali casi di ipertensione misconosciuta.1

L’esame fisico, compreso quello pelvico e mammario, e lo screening per infezioni sono utili, ma non necessari per la prima prescrizione dei contraccettivi ormonali, e possono essere postici- pati alle visite di controllo.

3.7 Accertamenti diagnostici prima della prescrizione

La prescrizione dei COC a donne sane senza fat- tori di rischio non deve essere subordinata alla preventiva esecuzione di esami ematochimici o strumentali, in quanto accertamenti anche mirati raramente orientano la prescrizione. I medici che li prescrivano dovrebbero dimostrarne pertanto l’appropriatezza.4,5

Prima dell’inserimento di uno IUS6 è neces- saria una valutazione anamnestica di esposizione a rischio infettivo; può essere necessario eseguire accertamenti specifici nelle donne a rischio.

Si raccomandano una accurata valutazione clinica ed eventuali accertamenti strumentali per escludere anomalie dell’utero. E’ inoltre raccoman- dato di fornire adeguate informazioni sul meccani- smo d’azione e sulle possibili modifiche del flusso mestruale per evitare interruzioni nell’uso.

Raccomandazioni

La valutazione medica prima della prescrizione iniziale deve prevedere:

• La raccolta dell’anamnesi familiare e perso- nale per individuare l’esistenza di controin- dicazioni alla CO o la presenza di specifi- che condizioni che costituiscono fattori di rischio quali età (maggiore o minore di 35

anni), BMI (obesità con BMI>30), stile di vita e abitudine al fumo (più o meno di 15 siga- rette al giorno), consumo di alcool o altre sostanze d’abuso.

• La valutazione del peso corporeo e la rile- vazione della pressione arteriosa.

• In assenza di fattori di rischio personali o fa- miliari l’esecuzione di esami ematochimici o di altri accertamenti non è raccomandata e costituisce un’inappropriatezza diagnostica che comporta una spesa ingiustificata per il sistema sanitario nazionale.

• Prima dell’inserimento di uno IUS-LNG si raccomandano una valutazione di espo- sizione al rischio infettivo e l’esclusione di eventuali anomalie uterine.

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4. LA NOTA INFORMATIVA DELL’AIFA SUI CONTRACCETTIVI ORMONALI COMBINATI

Dopo aver pubblicato due analoghe note nel 2014 e nel 2018, l’AIFA nel gennaio 2019 ha predispo- sto una nota informativa rivolta ai medici pre- scrittori, ma anche alle utenti, con precisazioni sui rischi di tromboembolia (trombosi venosa pro- fonda, embolia polmonare, attacco cardiaco ed ictus) nell’utilizzo di contraccettivi ormonali com- binati.1 In particolare l’AIFA ha inteso informare delle più recenti evidenze concernenti il rischio di trombo-embolia venosa (TEV) nelle donne che utilizzano i COC contenenti EE come estrogeno, e come progestinico il DNG in raffronto con quelli contenenti LNG. Va ricordato che i COC conte- nenti DNG/EE sono autorizzati sia per la contrac- cezione ormonale che per il trattamento dell’acne volgare.

L’occasione è stata fornita da una recente me-

ta-analisi di quattro studi osservazionali che ha dimostrato come i COC contenenti DNG/EE fos- sero associati a un rischio leggermente superiore di TEV rispetto ai COC contenenti LNG/EE. Infatti il rischio annuale di TEV nelle donne che assumono DNG/EE è stimato in 8-11 casi di TEV per 10.000 donne ogni anno di uso, mentre il rischio annuale

di TEV nelle donne sane che utilizzano un COC contenente LNG/EE è stimato in 5-7 casi di TEV ogni 10.000 donne per anno. La combinazione di EE con altri progestinici presenta dei valori inter- medi di rischio. In raffronto il rischio annuale di TEV in donne sane che non utilizzano un contraccettivo ormonale combinato è stimato a 2 casi di TEV per

10.000 donne per anno (Tab. 1). Non sono anco- ra disponibili dati definitivi sul rischio di trombosi venosa nelle donne che utilizzano combinazioni contenenti l’estrogeno naturale (17 beta estradiolo, estradiolo valerato).

Va tenuto presente che il rischio di TEV con

COC è più basso di quanto avvenga in gravi- danza e nel post parto.

È compito del medico prescrittore essere a conoscenza delle informazioni più aggiornate sui medicinali che prescrive e delle raccomandazioni più recenti per individuare con la donna utilizzatrice il tipo di COC più adeguato alle sue esigenze. Deve in ogni caso tenere presente che il rischio di TEV è più elevato durante il primo anno di uso di qualsiasi COC o quando se ne ricominci l’utilizzo dopo

Tabella 1. Rischio di TEV con i contraccettivi ormonali combinati

Progestinici COC (combinati con etinilestradiolo, se non specificato)	Rischio relativo verso Levonorgestrel	Incidenza stimata (per10.000 donne/anno di utilizzo)
Non in gravidanza, non utilizzatrici	-	2
Levonorgestrel	Riferimento	5-7
Norgestimato/Noretisterone	1,0	5-7
Dienogest	1,6	8-11
Gestodene/Desogestrel/Drospirenone	1,5-2,0	9-12
Etonogestrel/Norelgestromina	1,0-2,0	6-12
Clormadinone/Nomegestrolo acetato (E2)	DC	DC

E2: 17 beta estradiolo/estradiolo valerato; DC: dato non disponibile (Fonte: Nota AIFA, 2019)

una sospensione di 4 o più settimane, e che il rischio di TEV è anche più elevato in presen- za di fattori di rischio personali, che possono evolvere nel tempo. Ne consegue che il rischio individuale deve essere rivalutato periodica- mente.

Purtroppo, una percentuale significativa di eventi tromboembolici non è preceduta da se- gni o sintomi evidenti che possano allertare la donna.

Comunque, i benefici associati all’utilizzo di un COC superano il rischio di effetti indeside- rati gravi nella maggior parte delle donne.

La decisione di prescrivere un COC deve sempre tenere conto dei fattori di rischio indi- viduali di ciascuna donna, in particolare quelli più direttamente correlati alla TEV o facilitanti la TEV (immobilità prolungata, interventi chi- rurgici, fratture, ecc.), del rischio di TEV tra i diversi COC, e delle esigenze non esclusiva- mente anticoncezionali della donna. In questo aiuteranno anche i MEC-WHO.2

L’AIFA ha inoltre predisposto una lista di con- trollo per i prescrittori di COC, con una serie di considerazioni cliniche pratiche da utilizzare sem- pre e comunque ad ogni controllo.3

Raccomandazioni

I medici prescrittori devono tenere presente la lista di controllo AIFA durante ogni consulenza contraccettiva e devono:

1. sensibilizzare la donna sui segni e sui sin- tomi di tromboembolismo venoso (TEV) e di tromboembolismo arterioso (TEA), che devono essere descritti dettagliatamente prima della prescrizione di un COC.

2. sottolineare la necessità di un controllo al minimo sospetto.

3. suggerire la necessità di rivalutare i fattori di rischio individuali con regolarità (età, fumo, sovrappeso, ecc.).

4. ricordare che per la maggior parte delle donne i benefici della COC superano di gran lunga i possibili rischi.

Bibliografia

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3. AIFA. Lista di controllo per i prescrittori - COC. 2 Gennaio 2019. AIFA. Disponibile su: xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx

5. BENEFICI EXTRA-CONTRACCETTIVI DELLA CONTRACCEZIONE ORMONALE

5.1 Introduzione

L’inibizione dell’ovulazione, nonché alcune ca- ratteristiche specifiche per taluni componenti ormonali, conferiscono alla contraccezione or- monale numerosi benefici extra-contraccettivi (Fig. 1).

Tali benefici sono poco noti alla gran parte delle donne, informate invece, spesso in maniera allarmistica e superficiale, solo dei rischi connessi all’uso dei CO. In realtà, l’insieme dei vantaggi che si possono ottenere da una contraccezione di lunga durata in assenza di controindicazioni crea un rapporto rischi/benefici assolutamente favorevole.

Raccomandazione

• Il medico durante il counselling dovrebbe

sempre informare dei benefici extracontrac- cettivi della CO.

5.2 Dismenorrea

La dismenorrea primaria (in assenza di cause or- ganiche) è presente solo quando si sia verificata l’ovulazione ed è legata ad un’aumentata produ- zione di prostaglandine (PG). La sintesi di PG a livello endometriale è modulata dal progesterone e aumenta quando i livelli ematici di questo ormone crollano in fase premestruale. I contraccettivi or- monali, abolendo la ciclicità ovarica, contrastano i meccanismi alla base dell’aumentata liberazione di PG. Inoltre, la riduzione della quantità del flusso mestruale e delle PG prodotte a livello endome- triale, causa una riduzione del dolore legato alle contrazioni uterine.1 Tutti i contraccettivi ormonali

Effetti sui sintomi del ciclo mestruale

BENEFICI

EXTRA-CONTRACCETTIVI DELLA CONTRACCEZIONE ORMONALE

Miglioramento

di patologie ginecologiche

Effetti preventivi

di condizioni patologiche

Cancro del colon-retto

Cancro dell’endometrio

Cancro dell’ovaio

Gravidanza extra-uterina

Malattia infiammatoria pelvica

Endometriosi

Sintomi iperandrogenici

Cefalea mestruale

Sindrome premestruale

Sanguinamenti mestruali abbondanti

Dismenorrea

Figura 1. Sintesi dei benefici extra-contraccettivi della contraccezione ormonale

hanno effetto positivo sulla dismenorrea. In parti- colare, i COC contenenti CMA riescono a indurre un miglioramento o una remissione dei sintomi an- che in donne che con altri COC continuavano a riferire dismenorrea, probabilmente grazie alla par- ticolare capacità di questo progestinico di soppri- mere direttamente le ciclo-ossigenasi.2

Raccomandazione

• La dismenorrea è significativamente ridotta dall’uso dei CO. Nei casi resistenti, si racco- manda l’utilizzo di COC contenenti CMA, per l’effetto diretto di questo progestinico sulla sintesi delle PG.

5.3 Sanguinamenti mestruali abbondanti

Il sanguinamento mestruale abbondante, una del- le cause più frequenti di anemia, interessa dal 5 al 10% delle donne. Quando non legato a cause organiche, è generalmente dovuto ad uno squili- brio tra estrogeni e progesterone.3 I contraccettivi ormonali riducono sensibilmente i sanguinamenti mestruali, sia correggendo tale squilibrio, sia per gli effetti antiproliferativi che il progestinico esercita sull’endometrio. Una recente revisione sistematica della letteratura ha rilevato un’efficacia dei con- traccettivi ormonali superiore a quella del placebo, dell’acido tranexamico e dei progestinici sommini- strati per 2 settimane ogni ciclo ed inferiore solo a quella dei IUS-LNG e dell’ablazione endometria- le. I nuovi contraccettivi con l’estrogeno naturale sembrano più efficaci di quelli contenenti EE.4

Raccomandazione

• Tutti i contraccettivi ormonali riducono l’en- tità del sanguinamento mestruale. Xxxxxx dimostratisi più efficaci nei confronti dei

sanguinamenti mestruali abbondanti sono gli IUS-LNG e la COC a base di E2/DNG.

5.4 Sindrome premestruale

La sindrome premestruale (PMS), che può in- teressare fino al 30-40% delle donne in età ri- produttiva, ha un’eziopatogenesi ancora poco nota, in cui però giocano sicuramente un ruolo le fluttuazioni cicliche degli ormoni ovarici e la loro modulazione sull’azione di neurotrasmettito- ri e neurosteroidi nel sistema nervoso centrale. Numerosi studi hanno evidenziato una prevalen- za significativamente più bassa della PMS nel- le utilizzatrici di COC, a prescindere dal tipo di contraccettivo. Alcuni COC sembrano però più efficaci: la combinazione EE 30mcg/DRSP 3 mg, verosimilmente grazie anche alle proprietà antimi- neralcorticoidi del DRSP, e la combinazione E2/ NOMAc, probabilmente per un effetto centrale di questo progestinico.5 Inoltre, l’utilizzo di regimi estesi, in particolare con EE/LNG ha dimostrato grande efficacia rispetto a quelli ciclici.6

Raccomandazioni

• Sebbene tutti i COC si siano dimostrati ef- ficaci nella riduzione o nella risoluzione dei sintomi della PMS, hanno dimostrato mag- giore efficacia i COC contenenti EE/DRSP e quelli contenenti E2/NOMAc.

• I regimi estesi sono efficaci nel ridurre la sin- tomatologia e l’incidenza di episodi di PMS.

5.5 Cefalea catameniale

Si parla di cefalea catameniale quando gli episo- di algici compaiono peculiarmente in corrispon- denza col sanguinamento mestruale per 2 o 3 cicli consecutivi, ma spesso anche chi soffre di cefalea al di fuori della mestruazione ha una re-

crudescenza durante il ciclo.7 Il calo estrogenico premestruale agisce da trigger per la cefalea, la cui insorgenza è ritardata dalla somministrazione di estrogeni in questa stessa fase. Numerosi studi hanno dimostrato che l’assunzione continuativa di estrogeni e la stabilizzazione delle loro concen- trazioni ematiche, sia attraverso il regime esteso, sia attraverso l’aggiunta di basse dosi di estrogeni durante la pausa di sospensione della pillola, può prevenire l’insorgenza dei sintomi cefalalgici cor- relati con la mestruazione.8 Nei casi di emicrania con aura, che costituisce una controindicazione assoluta all’uso dei COC, si è rivelata utile la con- traccezione con solo progestinico, che comunque inibisce l’ovulazione e previene il crollo ormonale premestruale.9

Raccomandazioni

• La somministrazione di basse dosi di estro- geni nell’intervallo libero, la riduzione della durata di quest’ultimo, nonché i regimi este- si sono risultati efficaci nel ridurre l’inciden- za e la gravità della cefalea catameniale.

• Nel caso di emicrania con aura (categoria 4 MEC) sono risultati efficaci i contraccettivi a base di solo progestinico.

5.6 Iperandrogenismo

Tutti i COC sono in grado di antagonizzare l’ipe- randrogenismo per l’effetto sulla secrezione di gonadotropine ipofisarie e per l’effetto degli estro- geni sulla sintesi epatica di Sex Hormone Binding Globulin (SHBG), che lega gli androgeni circolan- ti, riducendone la biodisponibilità. Oltre a questi meccanismi generali, l’azione antiandrogenica dei COC è condizionata dal tipo di progestinico, che può agire competendo con gli androgeni circolanti per l’affinità sia con il recettore androgenico sia con l’SHBG. Sono preferibili i COC contenenti pro-

gestinici di terza generazione, quali il CMA, o DNG e DRSP.10 L’E2 esercita un minore stimolo sulla sin- tesi epatica di SHBG rispetto ad EE.11

Raccomandazione

• Per correggere le manifestazioni di iperandro- genismo è preferibile l’utilizzo di COC conte- nenti progestinici quali CMA, DRSP o DNG.

5.7 Endometriosi

Il trattamento medico dell’endometriosi si basa sull’inibizione dello stimolo alla proliferazione dell’endometrio ectopico. Tale condizione può es- sere realizzata sia con i contraccettivi a base di soli progestinici, sia con i COC, anche se, idealmente, la POP è preferibile, essendo gli impianti endome- triosici estrogeno-sensibili.12 Numerosi studi hanno comunque dimostrato l’efficacia dei COC, spesso meglio tollerati e di basso costo. L’assunzione con- tinua, limitando i sanguinamenti uterini, è quella col miglior profilo sintomatico rispetto all’assunzione ciclica.13

Raccomandazioni

• I contraccettivi ormonali inducono uno sta- to di ipoestrogenismo, efficace nella terapia medica dell’endometriosi.

• Al fine di ridurre lo stimolo alla proliferazio- ne dell’endometrio ectopico, si raccomanda la somministrazione di POP o l’adozione di regimi estesi.

5.8 Rischio oncologico

La contraccezione ormonale ha complessivamen- te un effetto di riduzione dell’insorgenza di tumori, ma questo aspetto viene raramente affrontato nel counselling contraccettivo. Nel 2017 sono stati pubblicati i risultati dell’UK Royal College of Ge-

neral Practitioners’ Oral Contraception Study, che hanno analizzato, in un periodo di osservazione di 44 anni, con un totale di 388,505 donne per anno di osservazione, l’incidenza generale di cancro nelle donne abitualmente utilizzatrici di contrac- cettivi ormonali rispetto alle mai-utilizzatrici: nelle utilizzatrici è stata riportata un’incidenza minore di cancro colorettale (rapporto d’incidenza 0.81; CI 99% 0.66-0.99), di cancro endometriale (rappor-

to d’incidenza 0.66; CI 99% 0.48-0.89), di cancro

ovarico (rapporto d’incidenza 0.67; CI 99% 0.50- 0.89), e di tumori linfatici ed emopoietici (rapporto d’incidenza 0.74; CI 99% 0.58-0.94).14 La riduzio- ne dell’incidenza di cancro endometriale, ovarico e colorettale persiste per almeno 30 anni dalla so- spensione della CO.14

x. Xxxxxx dell’endometrio: l’effetto protetti- vo è documentato sia per i COC/POP, sia per gli IUS-LNG; l’entità della riduzione del rischio sembra correlata al numero di anni di utilizzo della CO e persiste a lungo dopo la sospen- sione.15-16 L’effetto antiproliferativo sull’endome- trio indotto dagli IUS-LNG, e di conseguenza l’effetto onco-protettivo, è tale che questo tipo di contraccettivo si è dimostrato più efficace ri- spetto al progestinico assunto per via orale nel trattamento dell’iperplasia endometriale.17

b. Tumori epiteliali dell’ovaio: La protezione

nei confronti del carcinoma epiteliale dell’ova-

io, il più letale di tutti i tumori genitali femminili, è uno dei più importanti effetti benefici della CO. Anche in questo caso, la riduzione del ri- schio è proporzionale alla durata dell’utilizzo del contraccettivo, con una riduzione di inci- denza fino al 50% in chi fa uso di contraccet- tivi ormonali per più di 10 anni. La riduzione del rischio, inoltre, persiste per 30 anni dopo la sospensione del trattamento.18 Anche l’uti- lizzo prolungato dello IUS-LNG ha dimostrato un effetto protettivo verso il tumore epiteliale ovarico.16 Nelle portatrici di mutazioni dei geni BRCA1 e BRCA2, la COC riduce l’incidenza del tumore, tanto che alcuni autori propongo- no una chemioprofilassi con COC nelle donne BRCA mutate, anche se resta ancora contro- verso l’effetto sul rischio di carcinoma mam- xxxxx.19

c. Tumori del colon-retto: Diversi studi hanno

riportato una riduzione del 20% circa dell’inci- denza del carcinoma colorettale nelle utilizzatri- ci di CO.20

Studi epidemiologici su larga scala hanno ripor- tato una riduzione complessiva del rischio di morte per tutte le cause nelle donne che utilizzano/hanno utilizzato CO rispetto a chi non ne ha mai fatto uso (Tab. 1) e, nello specifico, una riduzione del rischio di morte per cancro, nonché per malattia cardio- circolatoria.21

Tabella 1. Rischio di morte tra “sempre-utilizzatrici” e “mai-utilizzatrici” di contraccettivi orali (mod. da20)

Cause di morte	“Mai-utilizzatrici”		“Sempre-utilizzatrici”		Rischio relativo aggiustato (CI 95%)
	Tasso osservato (n°)	Tasso standardizzato	Tasso osservato (n°)	Tasso standardizzato
Tutte le cause	462.16 (1747)	417.45	349.62 (2864)	365.51	0.88 (0.82-0.93)
Tutti i tumori	205.29 (776)	194.55	160.16 (1312)	165.45	0.85 (0.78-0.93)
Tutte le malattie circolatorie	132.54 (501)	115.18	93.14 (763)	99.15	0.86 (0.77-0.96)
Coronaropatia	64.02 (242)	57.41	41.02 (336)	42.85	0.75 (0.63-0.88)

Raccomandazioni

• Il counselling contraccettivo dovrebbe ri- guardare anche la corretta informazione sulla protezione esercitata dai COC sull’in- sorgenza di carcinoma dell’endometrio, del carcinoma epiteliale dell’ovaio, del co- lon-retto e di tumori linfatici ed emopoieti- ci, nonché sulla protezione degli IUS-LNG verso il carcinoma endometriale.

• L’insieme dei vantaggi che si possono ot- tenere da una CO di lunga durata in donne senza controindicazioni crea un rapporto rischi/benefici assolutamente favorevole a più livelli.

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6. IL FOLLOW-UP

6.1 Aspetti generali

Tutte le donne che utilizzano metodi contraccettivi dovrebbero sottoporsi a controlli clinici periodici per discutere l’andamento della terapia (es. l’insor- genza di effetti collaterali o di eventuali altre pro- blematiche).

Inoltre la donna deve essere istruita sui compor- tamenti idonei da tenere durante l’assunzione del contraccettivo: è obbligatorio comunicare ai sani- tari ad ogni visita effettuata per qualsiasi motivo l’assunzione del contraccettivo al fine di valutare qualsiasi alterazione dello stato di salute, compresi i farmaci, che potrebbe modificare l’adeguatezza del metodo contraccettivo per un uso sicuro, effi- cace e continuo.

Raccomandazioni

• La donna deve essere avvertita di tornare al controllo in qualsiasi momento per discute- re gli effetti collaterali o altri problemi, o se vuole cambiare il metodo utilizzato

• La donna deve essere avvertita di comuni- care ai sanitari ad ogni visita effettuata per qualsiasi motivo l’utilizzo del metodo con- traccettivo

6.2 Contraccettivi ormonali combinati

Nella visita iniziale la donna va informata che non vi è necessità di un controllo clinico prima di 12 mesi. Tuttavia ogni donna va informata che, in presenza di una condizione tra quelle elencate nella tabella di seguito riportata, vi è la necessità di un controllo clinico più o meno ravvicinato in relazione alla pro- blematica emersa.1

Se possibile, è utile fornire la prescrizione di

COC fino a dodici mesi, questo per ridurre il ri- schio di interruzione indesiderata del metodo e limitare la possibilità di una gravidanza indeside- rata.

Alcune popolazioni tuttavia potrebbero bene- ficiare di visite di controllo più ravvicinate, quali ad esempio le adolescenti, o donne con qualsiasi fattore di rischio aggiuntivo ed infine quelle donne che potrebbero presentare una bassa aderenza alla terapia.

Alla visita di controllo va rivalutata la situazione clinica e valutata la pressione arteriosa.

Una revisione sistematica ha mostrato un au- mento del rischio relativo del 13% di sviluppare ipertensione dopo ogni 5 anni di assunzione.2 Poiché l’ipertensione aumenta il rischio di infarto del miocardio ed ictus, una donna che desidera continuare ad usare i COC dovrebbe controllare la pressione sanguigna almeno annualmente.

Raccomandazioni

• La donna deve essere invitata al controllo clinico dopo 12 mesi. Non vi è alcuna evi- denza che una visita di routine dopo l’inizio della contraccezione ormonale combinata migliori l’uso corretto o continuato. Tuttavia alcune popolazioni potrebbero beneficiare di visite di follow-up più frequenti, quali ad esempio le adolescenti, quelle con determi- nate condizioni o caratteristiche mediche, quelle con condizioni mediche multiple o donne a rischio di bassa aderenza.

• La donna va avvisata di richiedere un con- trollo della pressione arteriosa entro sei mesi dopo la prima assunzione.3

• Al controllo clinico va valutata la pressione arteriosa.

Tabella. Condizioni che richiedono una valutazione clinica in donne che assumono COC

Xxxxxxx che dovrebbero spingere le donne a consultare urgentemente un medico

• Dolore, gonfiore e/o arrossamento dei polpacci

• Dolori al torace e/o dispnea e/o tosse e/o emottisi

• Perdita della funzione motoria o sensoriale

Sintomi chiave che dovrebbero spingere le donne a consultare un medico

• Nodo mammario, secrezione dal capezzolo, inversione del capezzolo, cambiamenti della cute mammaria.

• Emicrania a nuova insorgenza

• Nuovi sintomi sensoriali o motori nell’ora che precede l’insorgenza dell’emicrania.

• Persistente sanguinamento vaginale atipico

Nuove diagnosi mediche che dovrebbero spingere le donne a chiedere consiglio medico

• Ipertensione arteriosa

• Aumento dell’indice di massa corporea (>35 kg/m2) (BMI >35)

• Emicrania o emicrania con aura

• Trombosi venosa profonda o embolia polmonare

• Anomalia della coagulazione del sangue

• Anticorpi antifosfolipidi

• Angina, infarto cardiaco, ictus o malattia vascolare periferica

• Fibrillazione atriale

• Cardiomiopatia

• Mutazione del gene BRCA1-2 o cancro mammario

• Tumore epatico

• Calcolosi della colecisti

6.3 Contraccezione intrauterina (IUC)

Le donne con dispositivo intrauterino dovrebbero programmare una visita di controllo dopo le prime mestruazioni o 3-6 settimane dopo l’inserimento. Successivamente, la donna dovrebbe essere in- vitata a tornare solo in caso di problematiche a nuova insorgenza.4

Se l’uso di IUS-LNG 20 mcg/die mira anche al trattamento di flussi mestruali abbondanti, le visite di controllo possono essere previste con cadenze più ravvicinate.

Le donne devono essere comunque avvertite di sottoporsi a controllo clinico in qualsiasi momento in caso di dubbi o problemi o disagio.

Raccomandazione

• La donna deve sottoporsi ad almeno una visita di controllo dopo il ciclo mestruale (dopo 3-6 settimane) a seguito dell’inseri- mento della IUC.

6.4 Contraccezione con solo progestinico (POP)

Come già indicato per i contraccettivi ormonali combinati, nella visita iniziale la donna va informata che non vi è necessità di un controllo clinico prima di 12 mesi. Se possibile è utile prescrivere fino a un anno di fornitura di POP al fine di ridurre il rischio di interruzione indesiderata del metodo e un aumen-

to del rischio di gravidanza. Non è richiesta alcuna visita di controllo di routine. Alcune popolazioni tut- tavia potrebbero beneficiare di visite di controllo più ravvicinate, quali ad esempio le adolescenti, o donne con qualsiasi fattore di rischio aggiuntivo ed infine quelle donne che potrebbero presentare una bassa aderenza alla terapia.

Raccomandazione

• La donna deve essere invitata al controllo clinico dopo 12 mesi. Non vi è alcuna evi- denza che una visita di follow-up di routine dopo l’inizio della contraccezione ormonale con solo progestinico migliori l’uso corretto o continuato. Tuttavia alcune popolazioni potrebbero beneficiare di visite di follow-up più frequenti, quali ad esempio le adole- scenti, quelle con condizioni cliniche com- plesse o donne a rischio di bassa adesione.

6.5 Impianto sottocutaneo

Dopo l’inserimento dell’impianto sottocutaneo, la donna va avvisata che non vi è indicazione ad un controllo clinico prima della scadenza (tre anni). Nelle donne in sovrappeso, è utile un monitoraggio del peso corporeo ed una eventuale sostituzione anticipata dell’impianto.

La donna dovrebbe rilevare la pressione ar- teriosa in occasione di qualsiasi visita medica o comunque annualmente. Se, durante l’uso del me- todo, si dovesse verificare l’insorgenza di iperten- sione arteriosa che non risponde adeguatamente alla terapia medica, il trattamento deve essere in-

terrotto. Durante l’utilizzo è probabile che la donna noti dei cambiamenti nelle caratteristiche del san- guinamento mestruale, che non sono prevedibili in anticipo. La valutazione di un sanguinamento vaginale persistente deve essere effettuata su basi appropriate e può comprendere un esame per escludere patologie ginecologiche o gravidanza.

Raccomandazioni

• Non vi è indicazione ad un controllo clinico di routine prima della scadenza del periodo di efficacia del metodo.

• La donna va avvisata di richiedere un con- trollo della pressione arteriosa almeno an- nualmente.

• Il sanguinamento vaginale persistente ri- chiede un controllo clinico.

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7. LA CONTRACCEZIONE DI EMERGENZA

Il termine “contraccezione di emergenza” (CE) si riferisce ai metodi volti a ridurre i rischi di conce- pimento dopo un rapporto sessuale non protetto (Tab.1).1 È utilizzabile da ogni donna in età fertile indipendentemente dall’età. La CE rientra nei pro- tocolli di intervento nei casi di violenza sessuale.2

La CE ormonale agisce posticipando o bloc- cando l’ovulazione e dunque impedendo la fecondazione, mentre i dispositivi intrauterini (IUD-Cu) agiscono anche a ovulazione avvenu- ta, aggiungendo, alla citotossicità del rame per spermatozoi, ovocita e pre-embrione, un’azione di interferenza con l’impianto. Dunque l’inseri- mento di uno IUD-Cu entro 120 ore dal rapporto non protetto è il metodo più efficace per la CE,3,4 e deve essere proposto nel counselling, specifi- candone il meccanismo di azione. Alcuni autori hanno rilevato che anche gli IUS-LNG potrebbe- ro essere una buona scelta per la CE, ma per il momento i dati sono limitati.5

Poiché i metodi ormonali agiscono prima dell’o-

vulazione, inibendola o ritardandola, e poiché non è possibile conoscere con certezza la fase del ciclo in cui si trova la donna, la loro efficacia è strettamente correlata alla tempestività dell’as- sunzione. Attualmente la CE non rientra nell’elenco dei farmaci della Farmacopea Ufficiale che devo- no essere obbligatoriamente presenti in farmacia; ciò può essere causa di una non facile reperibilità

del farmaco scelto, con ritardi nell’assunzione che possono avere gravi ricadute sulla efficacia.

In Italia per la CE ormonale possono essere uti- lizzati, senza obbligo di prescrizione (SOP) per le donne maggiorenni,6 il LNG, comunemente noto come pillola del giorno dopo (1,5 mg in singola dose) e l’Ulipristal Acetato (UPA), comunemente noto come pillola dei cinque giorni dopo (30 mg in singola dose). Pur non esistendo motivazioni scientifiche per limitarne l’accesso alle ragazze molto giovani, per le minori di 18 anni esiste l’ob- bligo di prescrizione.

Raccomandazioni

• Nella consulenza per la CE devono essere proposti tutti i metodi contraccettivi, speci- ficando la maggiore efficacia degli IUD-Cu, che hanno anche il vantaggio di garantire una contraccezione sicura nei 5 anni successivi.

• Si raccomanda l’assunzione di CE per os prima possibile, in quanto la sua efficacia è strettamente legata alla tempestività dell’as- sunzione dopo il rapporto non protetto.

• L’obbligo di prescrizione della CE esiste solo per le ragazze minorenni.

• La prescrizione dei contraccettivi (anche dei contraccettivi di emergenza) alle ragaz- ze minorenni è lecita, in base all’art.2 della legge 194/78.

Tabella 1. I possibili metodi per la contraccezione di emergenza disponibili in Italia

Metodo	Tipo	Dose/uso raccomandato	Indicazioni
IUD medicato al rame	Contraccettivo intrauterino	Una volta esclusa la gravidanza, assicura la contraccezione almeno nei successivi 5 anni	Entro 120 ore (5 giorni) dopo il primo rapporto non protetto in un ciclo
LNG CE	Progestinico	Singola dose di 1,5 mg	Registrato per l’uso entro 72 ore dal rapporto non protetto
UPA CE	SPRM	Singola dose di 30 mg	Registrato per l’uso entro 120 ore dal rapporto non protetto

Meccanismo d’azione. LNG e UPA agiscono entrambi ritardando o inibendo l’ovulazione: LNG agisce in qualsiasi momento della fase follicola- re, fino all’inizio della salita dell’LH; UPA agisce invece anche dopo il picco dell’LH, fino a poco prima della rottura follicolare.7 Nessuna delle due sostanze ha effetto dopo l’ovulazione, pertanto non vi è interferenza con il processo dell’impianto e con l’eventuale iniziale sviluppo di una gravi- danza.8

Efficacia e sicurezza. Sebbene LNG abbia di- mostrato di essere efficace fino a 96 ore dal rap- porto sessuale non protetto, l’intervallo di tempo per cui è registrato come CE è di 72 ore; diversa- mente, UPA ha dimostrato efficacia ed è registrato come CE nelle 120 ore successive al rapporto ses- suale non protetto, ma la sua efficacia si dimez- za ogni 12 ore che trascorrono dal rapporto non protetto. L’efficacia di entrambi è comunque legata alla tempestività dell’assunzione dopo il rapporto non protetto. Una metanalisi che ha indagato su sicurezza e efficacia di UPA e LNG ha rilevato, oltre alla analoga sicurezza dei due preparati, maggiore efficacia di UPA: entro le prime 24 ore dal rapporto sessuale non protetto usando LNG si verificano 25 gravidanze su 1000, mentre con UPA questa pro- babilità scende a 9 su 1000.9 Anche questo dato deve essere oggetto di informazione.

Raccomandazioni

• LNG e UPA sono entrambi sicuri e soddisfa- no i criteri per la dispensazione SOP.

• LNG è registrato per la CE entro 72 ore dal rapporto non protetto, UPA è registrato per la CE entro 120 ore dal rapporto non pro- tetto.

• L’efficacia di UPA è superiore a quella di LNG (nelle prime 24 ore dal rapporto non protetto 25 gravidanze su 1000 con LNG e 9 su 1000 con UPA).

Controindicazioni. Gravi sindromi da malassor- bimento o intolleranza severa al lattosio, contenuto in entrambi i preparati, potrebbero ridurne l’assor- bimento e dunque l’efficacia contraccettiva. Inoltre alcuni studi hanno suggerito che l’efficacia potreb- be essere ridotta nelle donne sovrappeso o obese; tale effetto sembrerebbe essere più marcato con il LNG,10 tanto che alcuni hanno suggerito in questi casi di raddoppiarne la dose a 3 mg.

I farmaci utilizzati per la CE ormonale soddi- sfano i criteri della dispensazione SOP. Tuttavia, le schede tecniche riportano specifiche condizioni nelle quali l’uso non è raccomandato.

LNG non è raccomandato per:

• Donne con disfunzione epatica grave; tut- tavia, considerato che la gravidanza costitui- sce di per se un rischio molto più elevato, si ritiene accettabile l’uso di una singola dose di LNG 1,5 mg.

• Donne con intolleranza ereditaria al galat- tosio, deficit di lattasi o malassorbimento di glucosio galattosio.

UPA non è raccomandato per:

• Donne con intolleranza grave al lattosio o gravi sindromi da malassorbimento

• Donne affette da xxxx xxxxxx in terapia con corticosteroidi, per l’effetto antigluco- corticoide dell’UPA.

• Donne che allattano: UPA viene escreto nel latte, e non vi sono dati sicuri circa gli effetti sul neonato. Si raccomanda di non allattare nella settimana che segue l’assunzione del farmaco.11

Raccomandazioni

• La CE ormonale potrebbe avere efficacia ridotta in donne con intolleranza al lattosio o con gravi sindromi da malassorbimento.

• UPA e non è raccomandato per donne con asma grave in terapia con corticosteroidi.

• Le donne che allattano dovrebbero utilizza- re LNG per la CE; qualora si utilizzi UPA, l’allattamento deve essere sospeso per una settimana.

7.1 Interazioni farmacologiche

• Induttori degli enzimi epatici. L’efficacia po- trebbe essere ridotta dall’uso concomitante di induttori enzimatici, fino a 28 giorni dopo la loro sospensione.12 In tal caso può essere suggerito di raddoppiare la dose di LNG; tale procedura non è invece raccomandata per UPA.

• Farmaci che aumentano il pH gastrico. L’e- someprazolo può alterare la farmacocinetica di basse dosi di UPA, con effetti non noti sull’effi- cacia della CE.

• Progestinici. Se assunti nella settimana pre- cedente il rapporto non protetto, da soli o in associazione con estrogeni, possono ridurre l’efficacia di UPA. In questo caso è raccoman- dato l’uso di LNG.

Raccomandazioni

• L’uso concomitante di induttori enzimatici può ridurre l’efficacia della CE. In tal caso può essere raccomandato l’uso di una dose doppia di LNG (non UPA).

• Farmaci che aumentano il pH gastrico po- trebbero ridurre l’efficacia di UPA.

• Se nella settimana precedente il rapporto non protetto si assumevano progestinici o estro-progestinici, l’efficacia di UPA potreb- be essere ridotta, per cui è raccomandato l’uso di LNG.

Rischio di gravidanza con rapporti successi- vi e uso ripetuto in uno stesso ciclo. Dopo aver assunto LNG o UPA l’ovulazione viene ritardata, e le donne che abbiano ulteriori rapporti non protetti

sono nuovamente a rischio di gravidanza. Pertan- to è necessario allertarle, dando contestualmente informazioni sui metodi contraccettivi da utilizzare successivamente.

Non vi sono rischi per la salute connessi con l’uso ripetuto nello stesso ciclo, ma qualora fosse necessario ricorrere nuovamente alla CE si deve tener conto delle possibili interazioni farmacolo- giche:

• Se la donna ha già assunto UPA, nei 5 gior- ni successivi non deve essere utilizzato il LNG, per le note interazioni con i progestinici;

• Se la donna ha già utilizzato LNG, UPA non dovrebbe essere utilizzato nei 7 giorni succes- sivi.13

Raccomandazioni

• Le donne che abbiano già utilizzato UPA non dovrebbero assumere LNG nei 5 giorni suc- cessivi, per la possibilità che l’interazione riduca l’efficacia contraccettiva.

• Le donne che abbiano già utilizzato LNG non dovrebbero utilizzare UPA nei 7 giorni successivi, per la possibilità che l’interazio- ne riduca l’efficacia contraccettiva.

7.2 Contraccezione di emergenza durante l’utilizzo di contraccettivi ormonali

Nell’anno successivo alla scadenza di IUS- LNG o di impianto sottocutaneo: la possibilità di una gravidanza è estremamente remota.14 Durante l’uso di POP o COC: il progestinico del contraccettivo potrebbe interferire con UPA, per cui si dovrebbe preferire LNG.

Inizio o ripresa della contraccezione ormo- nale dopo la CE. La possibile interferenza con i progestinici impone di non iniziare o riprendere contraccettivi ormonali prima di 5 giorni dall’assun-

zione di UPA. La CE con LNG permette invece l’inizio o la ripresa immediata della contraccezione ormonale, comunque è necessaria una contracce- zione aggiuntiva nei 2-9 giorni successivi (Tab. 2).

Raccomandazioni

• Nell’anno successivo alla scadenza di IUS- LNG o di un impianto sottocutaneo il rischio di gravidanza dopo un rapporto sessuale non protetto è estremamente remoto.

• Nelle donne che utilizzano POPs o COCs e richiedano CE è raccomandato l’uso di LNG.

• POPs e COCs possono essere ripresi o ini- ziati immediatamente dopo LNG, mentre

si devono aspettare almeno 5 giorni dopo UPA.

• I CO iniziati dopo la CE ormonale sono effi- caci dopo 2-9 giorni (Tab. 2). È raccoman- dato l’uso ulteriore del condom in questo periodo.

Raccomandazioni per la scelta del metodo

• Il contraccettivo di emergenza più efficace è lo IUD-Cu.

• L’offerta della CE ormonale varia in relazione al numero di rapporti non protetti e al tem- po intercorso tra questi e la richiesta di CE (Tab. 3).

Tabella 2. Giorni di contraccezione aggiuntiva necessari dopo l’assunzione di CE ormonale, in relazione ai diversi tipi di contraccettivo, nel caso in cui si inizi o si riprenda la contraccezione ormonale

Tipo di contraccettivo		Durata minima contraccezione aggiuntiva
Dopo UPA, aspettare almeno 5 giorni prima di iniziare o riprendere un contraccettivo ormonale	Contraccettivi orali combinati (esclusa estradiolo valerato+dienogest 26+2)	7 giorni
	estradiolo valerato+dienogest 26+2	9 giorni
	Anello vaginale a rilascio di estro-progestinici	7 giorni
	POP (pillole a base di solo progestinico)	2 giorni
	Impianto sottocutaneo a rilascio di etonogestrel	7 giorni
Dopo la CE con LNG tutti i tipi di contraccettivo citati nella seconda colonna possono essere iniziati o ripresi immediatamente, con una richiesta di contraccezione aggiuntiva della durata espressa nella terza colonna

Tabella 3. Scelta della CE ormonale in relazione al “timing” e al numero dei rapporti sessuali non protetti

N. rapporti non protetti	“Timing”
	<72 ore prima	72-120 ore prima	>120 ore prima
Un solo rapporto non protetto	UPA autorizzato e un po’ più efficace di LNG	UPA autorizzato ed efficace	CE ormonale non è indicata
	LNG autorizzato ed efficace	LNG non autorizzato ma efficace fino a 96 ore
Più di un rapporto non protetto	UPA può essere utilizzato se i rapporti si sono avuti fino a 120 ore prima		CE ormonale non è indicata
	LNG può essere utilizzato

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RACCOMANDAZIONI SULL’UTILIZZO APPROPRIATO DELLA CONTRACCEZIONE ORMONALE

Parte seconda - La contraccezione ormonale in vari momenti della vita

PARTE SECONDA - LA CONTRACCEZIONE ORMONALE IN VARI MOMENTI DELLA VITA

1. ADOLESCENZA

In età adolescenziale la consulenza contraccettiva richiede tempo ed attenzione particolare per un counselling ampio1,2 che verifichi e integri le infor- mazioni disponibili, evidenzi comportamenti che possano rendere più difficile una scelta protettiva e ne sostenga invece le motivazioni.

È inoltre indispensabile tenere presente che in questa fascia di età, per i cambiamenti di partner relativamente frequenti e l’uso spesso saltuario del profilattico è elevata la possibilità di acquisire infezioni a trasmissione sessuale. Le modalità di protezione dalle infezioni (modalità di uso del con- dom, screening infettivologici all’inizio di un nuovo rapporto di coppia) devono far parte della consu- lenza stessa. Nelle giovanissime o all’inizio di atti- vità sessuale con un partner che non ha effettuato test infettivologici è meglio suggerire una doppia protezione abbinando il condom.

L’utilizzo di contraccettivi al primo rapporto (che

è indicatore di attitudine a comportamenti protettivi per la salute) è minore quanto più il soggetto è gio- vane, la comunicazione intra familiare è scarsa3 e l’esordio della sessualità non è scelto ma imposto.4 Poiché è ben noto che situazioni di disagio perso- nale o familiare anche pregresse sono spesso alla

base di comportamenti a rischio in età adolescen- ziale,5 è fondamentale raccogliere un’anamnesi più estesa di quella a cui siamo abituati nella nostra pratica clinica per evidenziare non solo elementi di rischio biologico, ma anche indicatori di rischio correlati al contesto psico-relazionale (Tab. 1).

La giovane età non rappresenta, nelle linee gui- da internazionali, una controindicazione a nessun metodo contraccettivo. Un punto di attenzione su cui i dati disponibili non sono univoci è correlato al probabile rallentamento sull’apposizione di massa ossea (misurato però tramite BMD che è misura surrogata e non espressiva di rischio di frattura) con l’assunzione di estro-progestinici nei primi anni dal menarca. Poiché anche i meccanismi respon- sabili di questo effetto non sono completamente chiariti non disponiamo di criteri di scelta di do- saggi o di specifiche associazioni con minore im- patto.6

Le controindicazioni all’impiego dei singoli me-

xxxx contraccettivi si applicano anche all’età adole- scenziale con gli stessi criteri anamnestici (familiari e personali) e clinici. Sul piano cardiovascolare da valutare in particolare la presenza di episodi trom- boembolici in familiari di età inferiore ai 50 anni7,8

Tabella 1. Elementi anamnestici per una valutazione del rischio comportamentale

• Rischio di infezioni a trasmissione sessuale: precocità del primo rapporto sessuale, numero di partner, inizio di una nuova relazione, coppia non esclusiva, rapporti sessuali a pagamento, incontri dopo contatti on line, sessualità in situazioni “di sballo”.

• Caratteristiche della relazione di coppia: sessualità in relazioni casuali, momenti e luoghi di incontro, uso di app per appuntamenti, influenza del partner nella scelta contraccettiva, asimmetria o violenza nella relazione di coppia …

• Progettualità e risorse personali, stati depressivi, uso compulsivo di internet, livello di autostima, accettazione del proprio aspetto fisico

• Situazione familiare complessa: famiglia monoparentale, malattie materne fisiche o psichiche, violenza assistita, maltrattamento, abuso, deprivazione economica grave.

• Pregresso disturbo del comportamento alimentare (difficoltà all’assunzione di preparati ormonali).

e il possibile riscontro di emicrania con aura. Im- portante raccogliere elementi legati allo stile di vita (fumo, attività fisica, uso di alcool o di sostanze di abuso, momenti di perdita delle routines giorna- liere).

In presenza di sintomi importanti correlati al ci- clo, quali la dismenorrea, flussi abbondanti, sinto- matologia premestruale o catameniale o di segni cutanei di iperandrogenismo i benefici extra-con- traccettivi della CO possono motivare maggior- mente all’uso. Va sempre ricordato che l’effetto sui segni di iperandrogenismo non è immediato, ma richiede 4-6 mesi di assunzione prima di manife- starsi in modo evidente.

La valutazione di peso ed altezza è indicata, sono indicate anche la misura della circonferen- za vita o del rapporto vita-fianchi nel sospetto di un dismetabolismo e la rilevazione della pressione arteriosa. La visita ginecologica o la richiesta di esami ematochimici non sono requisiti indispen- sabili alla prescrizione.9 Accertamenti mirati sull’a- namnesi familiare e personale o per mancanza di elementi anamnestici familiari (adozione) possono essere indicati in casi selezionati.

Le società scientifiche europee ed internazio- nali raccomandano in adolescenza l’impiego pre- ferenziale di metodi LARC, la cui efficacia è indi- pendente dalle possibilità di errore e di interruzione di uso da parte delle utilizzatrici.

Per ridurre il rischio di abbandono di un con- traccettivo dopo averne iniziata l’assunzione è fon- damentale descrivere i possibili effetti collaterali (spotting, ipomenorrea…) eventuali rischi e le per- centuali di efficacia in maniera comprensibile, an- ticipare i possibili errori o ostacoli all’uso e chiarire dove e come possono reperire informazioni aggiun- tive in caso di necessità. È utile avvisare l’adole- scente che l’utilizzo di un contraccettivo ormonale (estro-progestinico, ma ancor di più quello a base di solo progestinico, non escludendo l’impianto e il

sistema intrauterino al LNG a più alto dosaggio) può avere impatto sul tono dell’umore, ma raramente determina una reale depressione. Un altro possibi- le effetto collaterale, solo parzialmente correlato al precedente, e non prevedibile, è la riduzione del de- siderio sessuale, che è però prevalente in soggetti non adolescenti.10 In soggetti, con predisposizione genetica, che iniziano un estro-progestinico da giovane è frequente una vestibulodinia acquisita11 che si risolve interrompendone l’assunzione. È im- portante anche fare emergere le paure relative alla CO, prevalentemente eventuali incrementi di peso corporeo o un presunto rischio di infertilità futura. Indispensabile anche una considerazione sui costi della contraccezione e sulla disponibilità dei genitori ad assumerli.

Raccomandazioni

• Per facilitare la scelta e l’adesione ad un me- todo contraccettivo è fondamentale un’a- namnesi che includa anche la valutazione dei fattori di rischio correlati allo stile di vita ed al contesto relazionale.

• La prevalenza elevata di infezioni a trasmis- sione sessuale in questa fascia di età rende necessario affrontare il tema nella consu- lenza contraccettiva e suggerire la doppia protezione.

• È di fondamentale importanza curare un’informazione ampia sul metodo scelto, comprendente i possibili effetti collaterali e come affrontare eventuali errori di uso o imprevisti.

• L’uso di un LARC (contraccezione intrau- terina, impianto) ha un’efficacia maggiore e un minor rischio di interruzione, perciò deve essere sempre proposto come opzio- ne, soprattutto in ragazze con difficoltà alle routine quotidiane o con comportamenti a rischio nell’anamnesi.

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2. PREMENOPAUSA

2.1 Introduzione

Negli ultimi anni di vita fertile la possibilità di gra- vidanza è ridotta, ma non sono rari concepimenti indesiderati proprio perché il rischio è meno per- cepito: ciò comporta gravidanze a maggior rischio fetale e materno.

Nelle linee guida internazionali, nessun metodo è controindicato solo in funzione dell’età, ma i con- traccettivi ormonali combinati vengono considerati categoria 2 sopra i 40 anni, proprio a sottolineare la necessità di un’attenzione prescrittiva partico- lare.

2.2 L’età, i suoi rischi ed i vari metodi

In questa fascia di età1 è fondamentale una va- lutazione attenta del rischio cardio-vascolare (ve- noso ma anche arterioso) e metabolico (dislipi- demia, diabete) tramite storia familiare, anamnesi patologica personale (comprendente emicrania e patologie che determinano uno stato infiamma- torio cronico), anamnesi ginecologica (stati ipo- estrogenici prolungati) ed ostetrica (preclampsia, parto pretermine, diabete gestazionale) ed infine stile di vita (fumo, sedentarietà, scarso controllo del peso).

È indicata la misura della pressione arteriosa, del BMI e del rapporto vita-fianchi e può essere utile il controllo di esami ematochimici già effettuati dalla donna o la richiesta di esami mirati per una valutazione della situazione cardiovascolare. Tale valutazione può orientare la scelta del contraccet- tivo tenendo presente che:

• la probabilità, se pur bassa, di stroke ischemico e di ischemia miocardica è correlata soprattutto alla dose di estrogeni utilizzati;2

• il rischio di tromboembolismo venoso in sog- getti tra i 45 e i 49 anni è stimato intorno a 5.8 casi su 10.000 donne l’anno; l’uso dei COC contenenti 30 o 40 mcg di EE comporta, nella stessa fascia di età, un rischio di 20.8 su 10.000 donne l’anno.3 Tale rischio è minore riducendo il dosaggio estrogenico, utilizzando associazioni contenenti LNG4 o, secondo i primi dati dispo- nibili, con estrogeni naturali.5 La scelta di con- traccettivi per via transdermica o intravaginale invece non riduce il rischio di tromboembolismo venoso o arterioso.6

Il ricorso alla contraccezione con il solo proge-

stinico (per os o come impianto di ETN) può essere una valida alternativa in soggetti che fumano, con diabete e qualche complicanza vascolare, in pre- senza di emicrania e di franco sovrappeso. È però da anticipare lo scarso controllo dei sanguinamenti e il minor effetto su eventuali sintomi vasomotori.

La contraccezione intrauterina, se la morfologia uterina la consente, non ha impatto sul rischio car- diovascolare, metabolico e sullo stato infiammato- rio sistemico; sono però possibili aggravamenti di emicrania secondari a IUS-LNG.

2.3 La contraccezione come terapia

Poiché l’utilizzo anche terapeutico di un contrac- cettivo è sempre un elemento motivante vanno rilevate le caratteristiche delle mestruazioni (flussi abbondanti) ed i sintomi associati (sintomatologia premestruale, patologie ad aggravamento cata- meniale) adeguando la prescrizione.

Altro elemento anamnestico di rilievo è il riscon- tro di episodi gravi pregressi o in atto di depressio- ne maggiore. In questo caso sono meno indicati la POP e l’impianto a base di ETN; anche con il

IUS-LNG 20 mg ci sono rare segnalazioni di ag- gravamento; non abbiamo dati sui dispositivi con minore rilascio di progestinico.7

In caso di importante familiarità per osteoporosi o anamnesi di amenorrea ipoestrogenica prolun- gata o di uso cronico di farmaci con effetto nega- tivo sulla massa ossea, oltre alle indicazioni corre- late allo stile di vita, può essere proposto, in caso di richiesta contraccettiva, l’utilizzo di estro-pro- gestinici combinati che sembra correlato ad un migliore mantenimento della massa ossea sia a livello lombare che femorale. Non abbiamo però evidenze che questo effettivamente si traduca in una riduzione di un successivo rischio di frattura.8 È importante affrontare le preoccupazioni relati-

ve al dubbio di rischi neoplastici associati all’uso di contraccettivi, riportando in modo oggettivo e non frettoloso i dati che abbiamo a disposizione sul rapporto tra uso di CO e tumori,9-11 sulla riduzione dei benefici a distanza dall’utilizzo e sugli altri fattori soprattutto di stile di vita correlati al rischio di pa- tologia neoplastica. Solo così è possibile facilitare una scelta personale non basata su conoscenze frammentarie e preoccupazioni non motivate.

Non dimentichiamo che anche soggetti in que- sta fascia di età possono essere a rischio di acqui- sizione di infezioni a trasmissione sessuale, come è documentato da indagini mirate,12 e possono essere vittima di situazioni abusive e violente, che, come a tutte le età, comportano oltre ad un rischio di gravidanze indesiderate e di infezioni, gravi ri- percussioni sulla salute sia fisica che psicologica della donna.13

Raccomandazioni

• Fondamentale la valutazione (anamnestica, clinica e laboratoristica) del rischio metabo- lico e cardio-vascolare prima della scelta di un contraccettivo.

• L’uso di un LARC (contraccezione intraute-

rina, impianto) ha tendenzialmente poche ripercussioni sugli aspetti vascolari e me- tabolici.

• La prescrizione di un COC deve essere in- dividualizzata privilegiando i preparati con bassi dosaggi di EE abbinati a LNG (per ri- durre l’impatto venoso) o con estrogeni na- turali; in alternativa può essere proposta la POP.

• La situazione uterina, la tipologia della me- struazione e la possibilità di esposizione ad infezioni a trasmissione sessuale possono orientare o meno nell’uso di un sistema in- trauterino.

• È importante affrontare nel counselling il tema delle ripercussioni del contraccetti- vo scelto sul rischio neoplastico, che rap- presenta una preoccupazione crescente in questa fascia di età.

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13. Xxxxxxx L, Xxxxxxx K, Xxxxxx D, et al. Estimating the ef- fect of intimate partner violence on women’s use of con- traception: a systematic review and metanalysis. PLoS One. 2015;10(2):e0118234.

3. ALLATTAMENTO AL SENO

Le donne che non allattano possono ovulare già tre settimane dopo il parto, mentre per quelle che allattano ciò può verificarsi circa tre mesi dopo; pertanto è fondamentale affrontare l’argomento già durante le visite ostetriche, o comunque prima della dimissione dal luogo del parto. Il counselling contraccettivo deve combinare le indicazioni dei MEC con altri fattori: tempo intercorso dal parto, allattamento esclusivo o no, amenorrea o meno, frequenza dei rapporti sessuali, stile di vita (fumo, alimentazione, movimento), fattori personali, socia- li, culturali o religiosi, nonché eventuali precedenti esperienze con metodi anticoncezionali.1

Raccomandazioni

• Dopo il parto è possibile una ovulazione pre- coce: già dalla terza settimana se la donna non allatta, dopo il terzo mese se la donna allatta.

• Una consulenza contraccettiva è consiglia- bile già in gravidanza od al più tardi alla di- missione dal luogo del parto.

Ad esclusione del metodo della amenorrea da allattamento (LAM), la contraccezione ormonale suscita perplessità e divieti a volte immotivati, per i possibili effetti sul neonato e sull’allattamento, poichè gli ormoni dei COC vengono escreti nel latte, seppure in minima quantità, non oltre l’uno per cento della dose assunta dalla madre. In te- oria, inoltre, l’immaturità metabolica del neonato potrebbe comportare un accumulo di progestinici e di loro metaboliti, anche se nella pratica clinica non è stato descritto nessun danno.2

LAM (Lactational Amenorrhea Method –

Metodo della Amenorrea Lattazionale). I cri- xxxx di base sono stati definiti nel 1988 dalla Con- sensus Conference di Bellagio.3

Raccomandazione

• L’efficacia del metodo della amenorrea lat- tazionale (LAM) è subordinata alla soddisfa- zione dei criteri della Consensus Conferen- ce di Bellagio: primi 6 mesi dal parto, ame- norrea e allattamento esclusivo al seno, con intervalli fra le poppate mai superiori alle 6 ore di notte e alle 4 ore di giorno.

3.1 Contraccezione ormonale di solo progestinico

• POP e impianto sottocutaneo. Il DSG con- tenuto nella pillola in commercio in Italia e l’ETN (che ne è il metabolita attivo) rilasciato dall’im- pianto sottocutaneo non interferiscono con la lattazione e con lo sviluppo del neonato. L’OMS ne sconsiglia comunque l’uso nelle prime 6 settimane dal parto (categoria 3 WHO-MEC in questo periodo, poi categoria 1), mentre per gli US-MEC è categoria 2 nel primo mese dopo il parto, poi categoria 1, e per gli UK-MEC è sempre categoria 1.

• Sistema intrauterino a rilascio di levo- norgestrel (IUS-LNG). L’OMS ne sconsiglia l’inserimento nelle prime 4 settimane dopo il parto (categoria 3 WHO-MEC, poi categoria 1); per gli US-MEC è in categoria 1 se viene inserito entro 10 minuti dal secondamento, in categoria 2 nelle successive 4 settimane, poi categoria 1, mentre per gli UK-MEC è in cate- goria 3 da 48 ore a 4 settimane dopo il parto, poi categoria 1.

Raccomandazioni

• POP e impianto sottocutaneo non interferi- scono con l’allattamento, e possono essere utilizzati già dopo 6 settimane dal parto.

• IUS-LNG possono essere inseriti dopo 4 settimane dal parto.

3.2 Contraccezione ormonale estro-progestinica

La COC non deve essere iniziata prima di 3 setti- mane dal parto per l’elevato rischio trombo-embo- lico (categoria 4 WHO-MEC); nei primi 6 mesi dal parto va comunque utilizzata con prudenza, solo se non ci sono alternative (categoria 3 WHO-MEC). Dopo 6 mesi dal parto non ci sono invece problemi di utilizzo (categoria 2 WHO-MEC), sempre che la donna non abbia altre condizioni che ne controin- dichino l’uso.5

L’estrogeno può interferire negativamente con la quantità del latte,6 per cui la contraccezione estro-progestinica dovrebbe essere sconsigliata a donne che abbiano già poco latte, mentre può es- sere una buona opzione per le donne che vogliano abbandonare gradualmente l’allattamento.

Raccomandazioni

• I COC non dovrebbero essere iniziati prima di 3 settimane dal parto, per l’elevato rischio tromboembolico in puerperio.

• I COC non sono raccomandati per le donne che allattano nei primi 6 mesi dal parto.

3.3 Contraccezione di emergenza ormonale

• Nelle prime 3 settimane dal parto non vi è in- dicazione all’uso di contraccettivi di emergenza.

• LNG: non ha restrizioni (categoria WHO-MEC 1), in quanto non risulta che il passaggio di una modesta quantità di LNG nel latte possa essere dannoso per il neonato.

• UPA: si raccomanda di evitare l’allattamento per una settimana,7 non essendoci studi suffi-

cienti sui possibili effetti sul neonato, anche se Xxxx inserisce UPA nella categoria di rischio L2, ossia nella categoria dei farmaci “sicuri”.8

Raccomandazioni

• Non vi è indicazione alla CE nelle prime 3 settimane dal parto.

• Non vi sono controindicazioni alla CE con LNG.

• Dopo CE con UPA si raccomanda di evitare l’allattamento per una settimana.

Bibliografia

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5. World Health Organization. Medical Elegibility Criteria for Contraceptive Use. 5th Edition, 2015. Geneva, Xxxxxxx- land.

6. Tankeyoon M, Xxxxxxxx N, Xxxxxxxxx S, et al. Effects of hor- monal contraceptives on milk volume and infant growth. WHO special programme of research, development and research training in human reproduction task force on oral contraceptives. Contraception. 1984;30:505-22.

7. RCP EllaOne, INN-ulipristal acetate. HRA Pharma. Xxxx, 0000.

8. Xxxx X. Medications and mothers’milk. A manual of lacta- tional pharmacology. 15th Edition, Xxxx Publishing Ama- rillo, Texas (USA). 2012.

4. CONTRACCEZIONE POST-IVG

4.1 Perché e quando è utile parlare di contraccezione post-IVG

Le donne che vanno incontro a IVG sono sessual- mente attive, hanno dimostrato la loro determina- zione a non volere figli nel breve periodo, e hanno la concreta possibilità di nuove gravidanze indesi- derate.

Spesso, purtroppo, non c’è consapevolezza del rapido ritorno alla fertilità: l’ovulazione avvie- ne infatti nel 75% dei casi entro sei settimane dopo l’aborto, e nel 50% dei casi entro le prime tre settimane.1 È quindi necessario che il servizio sanitario fornisca tutte le informazioni riguardo alla possibilità di utilizzare un contraccettivo si- curo il più precocemente possibile. Il momento in cui la donna si rivolge al/la ginecologo/a per il documento/certificato per IVG rappresenta cer- tamente la migliore occasione per fornire tutte le informazioni sulla contraccezione sicura, acco- gliendo ed affrontando eventuali problematiche e resistenze che la donna potrebbe avere svilup- pato in passato.

Tutte le linee guida in merito all’ IVG raccoman-

dano un’offerta proattiva in ambito contraccettivo, e anche la Legge 194/78, nell’articolo 14,2-3 rac- comanda di fornire informazioni e indicazioni sulla contraccezione sicura, sempre nel rispetto della dignità personale della donna.

Deve essere offerta la possibilità di iniziare la contraccezione contestualmente alla procedura di IVG , proponendo un ventaglio di opzioni tra le quali la donna possa scegliere quella più accetta- bile per lei e per la coppia. Non c’è nessuna giu- stificazione per procrastinare l’inizio della contrac- cezione, se non vi sono state gravi complicazioni dell’intervento.4,5

Nel counselling contraccettivo si deve dare particolare attenzione ad alcune fasce di donne “fragili”:

• Le teen-agers, per le quali i dati dimostrano una incidenza di ricorso all’IVG costante negli ultimi 10 anni e che sappiamo che molto spes- so arrivano al primo rapporto poco informate e poco protette. La scelta di portare avanti una gravidanza può risultare molto difficile per le conseguenze estremamente rilevanti sul futuro affettivo, formativo, lavorativo, e spesso le ra- gazze arrivano a richiedere l’IVG sotto la spinta di forti pressioni familiari. In queste condizioni, il counselling contraccettivo è estremamente de- licato, e può essere interpretato dalla ragazza come un’ulteriore forzatura o intromissione nelle sue scelte personali.

• Le donne immigrate, che presentano tassi

di abortività tripli rispetto alle italiane e sul- le quali pesano carenze informative rispetto alla scelta dei contraccettivi e al loro utilizzo, nonché problematiche di natura economica e culturale.

• Le donne che si sono già sottoposte ad IVG, che richiedono particolare attenzione sia per il rischio che il fallimento sia legato al cosi- detto “sabotaggio contraccettivo” causato da un partner violento, sia perché l’offerta di un contraccettivo long acting in questa fase può essere un atto concreto mirato a prevenire ul- teriori ricorsi all’IVG con conseguenze di salute fisica e psichica importanti.6,7 Nel caso in cui la donna rifiuti comunque l’utilizzo di un contrac- cettivo nell’immediato post-IVG, si dovrebbe predisporre un appuntamento nel consultorio di riferimento per un controllo e la rivalutazione della scelta.

In tutti i casi in cui si prescrivano CO, la donna deve essere informata della possibilità di sangui- namento nei primi mesi di assunzione; nel caso di sanguinamenti importanti è raccomandata la prescrizione di acido tranexamico o FANS. Nel caso di inserimento di IUC la donna deve essere avvertita della necessità di un controllo dopo circa 30 giorni per la possibilità di dislocazione o espul- sione spontanea, che risulta lievemente superiore nell’inserimento contestuale all’IVG.

Raccomandazioni

• Parlare di contraccezione del post-IVG rap- presenta un utile strumento di informazio- ne e prevenzione che deve essere messo in atto in tutti i momenti del percorso (certifi- cazione, accettazione, dimissione).

• La contraccezione ormonale deve essere iniziata il più precocemente possibile.

• La donna deve essere informata della possi- bilità di sanguinamento nei primi mesi, per il cui controllo è raccomandata la prescrizio- ne di acido tranexamico o FANS.

• È raccomandato un controllo clinico od eco- grafico del posizionamento dello IUC ad un mese dall’intervento.

Quando iniziare la CO dopo una IVG chirur- gica. È raccomandato l’inizio della contraccezione ormonale contestualmente all’intervento

• I LARC (IUC e impianto sottocutaneo) pos- sono essere inseriti contestualmente all’inter- vento, anche se per gli IUC vi è un rischio lie- vemente aumentato di espulsione/dislocazione spontanea; ciò può costituire una limitazione, anche in ragione dell’elevato costo iniziale di questi contraccettivi. Alternativamente, l’inse- rimento può essere procrastinato al momento della visita di controllo. I LARC sono da preferi- re nelle adolescenti,8,9 nonché nelle donne che

abbiano maggiore rischio di dimenticanza o nei casi di IVG ripetute, al fine di ridurre i rischi di errore e fallimento;10 in particolare gli IUS-LNG riducono il rischio di infezioni delle vie genitali superiori e sono da raccomandare per le ado- lescenti.11

• I SARC (contraccettivi ormonali short-acting: pillola estro-progestinica o con solo progesti- nico, anello vaginale, cerotto) devono essere iniziati il giorno stesso dell’intervento, per cui la donna dovrebbe avere la prescrizione al più tardi al momento della dimissione, ma preferi- bilmente al momento del colloquio per il rilascio del documento/certificato. Laddove sia possibi- le, almeno la prima confezione dovrebbe esse- re offerta gratuitamente. Non sono necessari e non si raccomandano esami ematochimici pri- ma della prescrizione.

Quando iniziare la CO dopo una IVG medica.

Tranne che per gli IUC, la contraccezione ormo- nale può essere iniziata anche prima che l’aborto si sia verificato

• I SARC (pillola estro-progestinica, pillola con solo progestinico, anello vaginale, cerotto) de- vono essere iniziati il giorno di assunzione della prostaglandina (misoprostolo o gemeprost) o del mifepristone (RU486); in questo caso però sembra che vi sia una lieve riduzione nell’effica- cia della procedura abortiva.12

• L’ETN rilasciato dall’impianto sottocutaneo non interferisce con l’azione antagonista del mifepri- stone; si raccomanda pertanto di inserire l’im- pianto sottocutaneo al momento della sommi- nistrazione del mifepristone.13

• Gli IUC, e quindi anche gli IUS-LNG, possono essere inseriti dal momento in cui si sia accer- tato l’avvenuto aborto.4

Raccomandazioni

• Nella IVG chirurgica POP e COC (pillola

estro-progestinica, anello vaginale, cerot- to) devono essere iniziati il giorno stesso dell’intervento. Non è raccomandata l’ese- cuzione di esami ematochimici prima della prescrizione.

• Nella IVG chirurgica IUC e impianto sotto- cutaneo possono essere inseriti immedia- tamente dopo l’intervento.

• Nella IVG medica POP e COC (pillola estro-progestinica, anello vaginale, cerotto) devono essere iniziati il giorno di assunzione del misoprostolo.

• Nella IVG medica gli IUC devono essere inseriti solo dopo la diagnosi di avvenuto aborto.

• Nella IVG medica l’impianto sottocutaneo può essere inserito il giorno di assunzione del misoprostolo.

4.2 Quali controindicazioni per i singoli metodi contraccettivi

La prescrizione dei contraccettivi ormonali richie- de sempre una accurata anamnesi familiare e personale, che permetta di escludere i casi in cui esistono controindicazioni o particolari condizioni di rischio, anche multiple.

Oltre che per le controindicazioni generali del metodo, l’inserimento degli IUC contestualmen- te alla procedura è controindicato in presenza di complicazioni della IVG, quali perforazione uterina o emorragia grave che abbia determinato un’ane- mia severa. Non rappresenta invece una controin- dicazione la positività all’HIV.10,11

Nelle donne ritenute a rischio per l’inserimento di IUC è appropriato eseguire un tampone vagi- nale al momento dell’accettazione. Il dispositivo intrauterino può comunque venire inserito, posti- cipando il trattamento quando sia pervenuta la risposta.10,11

Raccomandazioni

• Le controindicazioni all’utilizzo della con- traccezione post-IVG, non differiscono in modo sostanziale dalle controindicazioni all’utilizzo in altre fasi della vita.

• Gli IUC sono ulteriormente controindicati se la procedura abortiva ha avuto complicanze (perforazione uterina, emorragia grave).

4.3 Quali controlli sono necessari dopo contraccezione post-IVG

Si raccomanda di fornire alla donna già in dimis- sione un appuntamento presso il consultorio di riferimento per una valutazione e un bilancio della accettabilità del metodo. Nel caso di pillola, anel- lo e cerotto è utile eseguire un controllo dopo tre mesi, mentre nel caso degli IUC è utile un controllo dopo un mese, per la verifica del corretto posi- zionamento. In questa occasione si valuteranno eventuali disturbi e/o effetti collaterali predispo- nendo ulteriori controlli se necessari.

Eventuali resistenze alla continuazione del con- traccettivo devono essere discusse con la don- na ed è necessario trovare risposte organizzative che la accompagnino e la sostengano il meglio possibile nel suo percorso, ricordando gli aspetti positivi dell’uso di un contraccettivo ed i rischi del non-uso.

4.4 Raccomandazioni in merito agli aspetti organizzativi

L’accessibilità dei servizi e la continuità dei percor- si sono fondamentali per garantire l’aderenza alla contraccezione post-IVG.14 Sarebbe opportuno, attraverso politiche regionali realmente indirizzate alla promozione della salute riproduttiva, garantire la gratuità dei contraccettivi sicuri, come già è ac- caduto in alcune Regioni. Tali politiche, riducendo

il ricorso all’IVG, otterrebbero un bilancio costi-be- nefici assolutamente favorevole e promuovereb- bero la diffusione dell’utilizzo dei metodi contrac- cettivi più sicuri.

È inoltre fondamentale la formazione degli operatori, che talvolta oppongono forti resisten- ze alla contraccezione post-aborto per scarsa conoscenza, scarsa esperienza e timore di pos- sibili complicanze legate alla difficoltà di eseguire esami prima della prescrizione. Tali esami, entrati purtroppo nella routine prescrittiva, non hanno al- cuna giustificazione di evidenza scientifica e non sono raccomandati; essi costituiscono una grave inappropriatezza nonché un ingiustificato spreco di risorse per il Servizio Sanitario Nazionale.

Raccomandazioni

• La continuità dei percorsi e dei servizi è fondamentale per garantire l’aderenza alla contraccezione post-IVG. La gratuità della contraccezione è un ulteriore elemento di fondamentale importanza.

• L’accessibilità ai servizi di tutela della salute riproduttiva con percorsi facilitati e dedica- ti garantisce la sicurezza e il supporto alla donna in termini di salute fisica e psichica nel percorso post-aborto.

• Dovrebbero essere predisposti programmi di formazione per gli operatori spesso fre- nati nella prescrizione da preoccupazioni di natura medico-legale che non hanno alcun riscontro scientifico.

Bibliografia

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4. Legge 22 Maggio 1978, n. 194: Norme per la Tutela So- ciale della maternità e sull’interruzione volontaria della gravidanza. (GU n. 140 del 22-5-1978).

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8. Relazione del Ministro della Salute sulla attuazione della legge contenente norme per la tutela sociale della mater- nità e per l’interruzione volontaria di gravidanza L. 194/78 (Ottobre 2014). Disponibile su: xxx.xxxxxx.xxx.xx

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10. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Long acting reversible contraception (update) (NICE Clin- ical Guideline 30). 2014. Available at: xxx.xxxx.xxx.xx.

11. American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin No. 121: Long-acting reversible contra- ception: Implants and intra uterine devices. Obstet Gyne- col. 2011;118:184-96.

12. World Health Organization. Medical management of abortion. Geneva. 2018.

13. Xxx XX, Xxxxx X. Contraception after surgical and med- ical abortion: a review. Obstet Gynecol Surv. 2017;72: 487-93.

14. Postabortion Care Consortium. Essential elements of abortion care: an expanded model. PAC in Action. 2002. No. 2, Special Supplement.

RACCOMANDAZIONI SULL’UTILIZZO APPROPRIATO DELLA CONTRACCEZIONE ORMONALE

Parte terza - La contraccezione ormonalee la patologia

PARTE TERZA - LA CONTRACCEZIONE ORMONALE E LA PATOLOGIA

1. CEFALEA ED EMICRANIA

La gran parte delle donne affette da cefalea, in assenza altri fattori di rischio, può utilizzare la con- traccezione ormonale, sia a base di solo progesti- nico, sia COC (categoria 1-2 dei MEC). Va peraltro sottolineato come alcune forme di cefalea primaria possano giovarsi dell’uso dei contraccettivi ormo- nali, soprattutto le forme catameniali.1

Il problema si pone nelle donne emicraniche.

L’emicrania è una cefalea primaria episodica altamente invalidante in cui si sovrappongono con varia intensità sintomi neurologici, gastrointestinali, neurovegetativi (pallore, nausea, vomito, foto-fo- bia, altro), talora con aura. È una condizione con alta prevalenza nel sesso femminile (3 vs 1), con spiccata familiarità, che interessa oltre il 20 % delle donne.2 Questa condizione aumenta l’incidenza e la relativa mortalità di infarto miocardico, stroke, ed altri disturbi vascolari.

Nelle donne con emicrania la presenza di sin- tomi focali (aura) costituisce una controindicazione assoluta alla contraccezione combinata estro-pro- gestinica (categoria 4 dei MEC), ma non alla con- traccezione con solo progestinico, categoria 2 per l’inizio della contraccezione, categoria 3 per la conti- nuazione nel caso che l’emicrania compaia in corso di contraccezione ormonale con solo progestinico. In assenza di aura, ma in presenza di fattori di rischio (l’età oltre i 35 anni ed il fumo di sigaretta), la COC è controindicata (categoria 3-4 dei MEC), mentre non lo è quella con solo progestinico, che

è in categoria 1-2 dei MEC.3-6

L’utilizzo di ormoni (in particolare per la contrac- cezione, ma anche per la terapia sostitutiva in me- nopausa) può causare la comparsa di una cefalea secondaria.

In tal caso vanno distinti almeno due tipi di ce- falea secondaria.2

Il primo è quello strettamente conseguente all’u- tilizzo degli ormoni, che compare ex novo o peg- giora dopo l’inizio della contraccezione ormonale; in questo caso la continuazione è sconsigliata.

Il secondo tipo è quello legato alla carenza estrogenica conseguente alla sospensione perio- dica del contraccettivo combinato (pillola, anello, cerotto). In questi casi, per ridurre od eliminare il problema, può essere utile aggiungere, nei giorni di intervallo libero, una modesta quantità di estro- geni, per via orale o per via transdermica. In alter- nativa si può ridurre il numero dei giorni di intervallo da 7 a 4 o 2, oppure ancora si possono suggerire cicli estesi, senza intervalli.7

Raccomandazioni

• La maggior parte delle donne che soffrono di cefalea può utilizzare la contraccezione ormonale, sia combinata che a base di solo progestinico.

• L’emicrania con sintomi focali, o senza aura ma con altri fattori di rischio, in particolare età superiore ai 35 anni e abitudine al fumo di sigaretta, è una controindicazione alla COC, ma non alla POP.

• La comparsa di emicrania “da sospensio- ne” non è una controindicazione all’uso dei COC, e può essere trattata con l’aggiunta di piccole dosi di estrogeno nell’intervallo libero, o con la riduzione della durata dell’in- tervallo, o con l’adozione di regimi estesi.

• La comparsa di emicrania o l’aggravamento di una emicrania preesistente durante l’as-

sunzione dei contraccettivi ormonali costi- tuisce una controindicazione alla continua- zione del metodo.

Bibliografia

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2. DISABILITÀ

2.1 Introduzione

Negli ultimi anni le Nazioni Unite e varie agenzie sanitarie hanno sottolineato che i bisogni dei sog- getti con disabilità in tema di salute riproduttiva, comprendendo anche la consulenza contraccet- tiva, sono quasi sempre disattesi.1 Si stima che cir- ca tre adulti su 100 (e una percentuale lievemente maggiore di adolescenti) siano affetti da disabilità fisica o psichica, quindi il numero di soggetti vul- nerabili in età fertile è significativo. Sia i familiari che gli educatori e gli operatori sanitari tendono a non prendere in considerazione la sessualità dei soggetti disabili e a sottostimare la loro possibilità di relazioni affettive. È inoltre noto che le adole- scenti con lievi disabilità intellettive e difficoltà di apprendimento tendono ad avere maggiori com- portamenti a rischio rispetto alle loro coetanee.2

È perciò importante che adolescenti disabili abbia-

no delle proposte di educazione sessuale mirate ai loro bisogni e che ci siano dei riferimenti per chi si prende cura di loro. Infine sono fondamentali momenti di counselling (Tab. 1) aperti ai temi della sessualità e finalizzati a rispondere ad un eventuale bisogno contraccettivo.

2.2 La valutazione del ciclo mestruale

L’anamnesi mestruale è indicata anche per valu- tare la possibilità di intervenire su sintomi preme- struali (cefalea, crisi epilettiche, auto-aggressività, disturbi psicotici…) o di effettuare una soppressio- ne mestruale tramite un contraccettivo a regime esteso, quando la gestione della mestruazione è difficile.3 Ricordiamo che anche le alterazioni mestruali sono più frequenti per iperprolattinemia iatrogena, quadri di ipogonadismo associati o di dismetabolismo e richiedono comunque un inqua- dramento diagnostico.

2.3 I rischi fisici e psichici

I soggetti con disabilità soffrono più frequente- mente di altre condizioni mediche, quali diabete, sovrappeso, cardiopatie, disturbi endocrini che comportano anche un rischio maggiore in gra- vidanza.4 È stato stimato che in oltre il 30% dei soggetti disabili sia presente una epilessia non diagnosticata.

È noto che tutte le situazioni di immobilizzazio- ne prolungata si associano ad un maggior rischio

Tabella 1. Elementi anamnestici per un counselling contraccettivo efficace

• Valutazione del ritmo e della tipologia di mestruazione e delle necessità di gestione dei sanguinamenti (igiene, aggravamenti dei sintomi premestruali, dismenorrea…)

• Indagare comorbidità

• Terapie in corso (in particolare antiepilettici)

• In caso di disabilità fisica, valutare la capacità e l’entità del movimento

• Considerare il probabile deficit di massa ossea associato

• Anamnesi sessuale. Evidenziare eventuali situazioni abusive

• Conoscenze e consapevolezze della persona interessata in tema di sessualità

• Opinioni dei familiari e/o degli operatori che sono a contatto con la ragazza o la donna disabile

• In caso di disabilità psichica, valutare la capacità di consenso del soggetto interessato agli atti medici

tromboembolico correlato a stasi venosa, danno endoteliale, alterazioni di fattori coagulativi, e che tale rischio è aggravato dall’ età. Nei soggetti con spasticità dalla nascita o dalla prima infanzia sono state dimostrate delle modifiche acquisite dei ca- pillari venosi agli arti inferiori che riducono il rischio rispetto a chi ha una lesione midollare acquisita o un’immobilità acquisita in modo acuto.5 Da ricor- dare che, anche in assenza di deficit motorio, alcu- ne situazioni cliniche come la sindrome di Xxxxxxx Tranaunay, possono comportare un rischio venoso aumentato per la presenza di malformazioni del sistema vascolare.

Un deficit di massa ossea è molto diffuso in

soggetti disabili per molteplici fattori causali: scar- sa mobilità, sottopeso o sovrappeso, scoliosi, deficit di vitamina D, farmaci che determinano ipo-estrogenismo o agiscono sul turnover osseo, determinanti genetici di deficit di apposizione os- sea. È importante quindi scegliere contraccettivi con azione positiva sul mantenimento della massa ossea.

2.4 La sessualità

Soggetti con disabilità hanno una prevalenza mag- giore di incontri con partner dello stesso sesso e di episodi di coercizione sessuale. Bisogna poi avere sempre presente che la possibilità di essere vittima di violenza e di abusi sessuali è particolarmente elevata tra i soggetti con disabilità fisica (in modo particolare se con difficoltà di linguaggio) e ancor più con disabilità psichica.6 Si tratta infatti di per- sone più vulnerabili per l‘inevitabile dipendenza da altri, il forte desiderio di relazioni, una certa inge- nuità (in particolare riguardo a contatti online), la mancanza di conoscenze sulla sessualità e spes- so la difficoltà a decodificare il non verbale e con- seguentemente le espressioni e le intenzioni altrui. Questo può portare anche a rischi non previsti di

gravidanza o di acquisizione di malattie a trasmis- sione sessuale.7

2.5 La scelta contraccettiva

La scelta contraccettiva, sempre tenendo presen- te la possibilità e necessità di un consenso, può orientarsi privilegiando i metodi LARC; in partico- lare ci sono ampie esperienze dell’uso di IUS-LNG anche in soggetti molto giovani, il che consente anche un buon controllo dei sanguinamenti me- struali.8,9 In assenza di controindicazioni specifiche o di interazioni farmacologiche, in accordo con le indicazioni delle linee guida per le eventuali comor- bidità, possono anche essere scelti preparati or- monali sistemici (estro-progestinici e progestinici) verificando che sia possibile un’assunzione rego- lare nel tempo.

Raccomandazioni

• Non trascurare i bisogni contraccettivi dei soggetti disabili.

• Valutare comorbidità, trattamenti in corso, rischio venoso da immobilizzazione, capa- cità di adesione al metodo.

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3. TROMBOFILIA

Tutte le linee guida raccomandano una attenta anamnesi familiare e personale per l’individuazio- ne dei fattori di rischio tromboembolico congeniti e acquisiti.1-5

La contraccezione ormonale a base di solo pro- gestinico non incide in modo significativo sul ri- schio di tromboembolismo venoso (TEV), ad ecce- zione delle iniezioni deposito di MAP.6 La contrac- cezione ormonale combinata è associata invece ad un aumentato rischio di TEV,7 di entità diversa in relazione al tipo e al dosaggio dell’estrogeno, non- ché al progestinico associato. L’entità del rischio è strettamente correlata anche a fattori individuali, quali età e peso corporeo.8-10

Il medico ha il dovere di informare la donna dei possibili rischi e dei segni clinici di sospetto per patologia tromboembolica.11

Le donne portatrici di mutazioni trombofiliche dei fattori della coagulazione (come deficit di antitrom- bina III, fattore X xx Xxxxxx, xxxxxxxxx X00000X xxxxx xxxxxxxxxxx, deficit di proteina C, deficit di proteina S)12 hanno un rischio aumentato di trombo- embolismo, confermato da una recente metanalisi.8 Tutti i MEC controindicano l’uso dei COC nelle donne portatrici di polimorfismi dei fattori della co- agulazione, ma nessuno ne raccomanda lo scree- ning, nè sono raccomandati altri test ematici prima

della prescrizione dei COC.

La familiarità (soprattutto parenti di primo grado o fratelli e sorelle che abbiano avuto episodi di trom- boembolia o patologie correlate prima dei 50 anni,

v. nota AIFA) costituisce di per sé una controindica- zione, pur non essendo valutata nello stesso modo nei diversi MEC (UK-MEC conferisce categoria 3 se parenti di primo grado di età inferiore a 45 aa, e ca- tegoria 2 se parenti di primo grado di età superiore o uguale a 45 aa). Essendo la COC controindicata non vi è motivo di ricercare le mutazioni trombofi-

liche anche nelle donne con anamnesi familiare o personale positiva per patologia tromboembolica, in assenza di altre valutazioni che attengono alla peculiarità di ogni singolo caso.14

Alcune condizioni acquisite determinano inoltre uno stato trombofilico (LAC, anticorpi antifosfolipi- di, fattore VIII, iperomocisteinemia). Il rischio con- nesso a tali fattori è variabile, maggiore per i primi tre e minore per l’iperomocisteinemia.1

In particolare la positività per anticorpi antifosfo- lipidi richiede una valutazione con stratificazione di rischio (persistenza, titolo, tripla positività) prima della prescrizione di contraccettivi ormonali, anche se con solo progestinico.3

Possibili alternative valide in questo gruppo di donne a rischio potrebbero essere: IUS-LNG, IUD- Cu.9,13

Raccomandazioni

• È raccomandata una attenta anamnesi fa- miliare e personale per la individuazione di fattori di rischio tromboembolico.

• La contraccezione con solo progestinico non aumenta significativamente il rischio tromboembolico di base di ciascuna donna.

• Non sono raccomandati test di screening per la valutazione della coagulazione del sangue, né test genetici di trombofilia prima della prescrizione dei COC.

• La familiarità (parenti di primo grado con episodio tromboembolico prima dei 50 anni) è una controindicazione all’utilizzo dei COC; in assenza di altre motivazioni specifiche, non vi è indicazione alla esecuzione di test genetici in queste donne.

• La presenza di polimorfismi dei fattori della coagulazione è controindicazione alla COC; non alla POP.

• La presenza di LAC e altri anticorpi anti- fosfolipidi costituisce un fattore di rischio tromboembolico che di solito controindica la COC.

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4. DIABETE

La programmazione della gravidanza in situazioni di buon controllo metabolico è fondamentale per le donne affette da diabete, sia esso di Tipo 1 che Tipo 2, per evitare complicanze ostetriche.

Relativamente agli effetti della contraccezione ormonale sul metabolismo glicidico una recente Cochrane Review1 ha evidenziato che, in sogget- ti non diabetici, la contraccezione ormonale ha nell’insieme uno scarso impatto sul metabolismo dei carboidrati, sebbene gli effetti delle formulazio- ni estro-progestiniche siano funzione dei dosaggi della componente estrogenica e del tipo di proge- stinico. Le formulazioni contenenti molecole pro- gestiniche che non interagiscono con il recettore androgenico o molecole antiandrogeniche hanno un impatto metabolico potenzialmente minore.

Relativamente all’insorgenza di complicanze

microvascolari (retinopatia severa ischemica o pro- liferativa, edema maculare, glomerulonefrite) o di neuropatia, i dati sul possibile ruolo dei COC sono insufficienti.2

Relativamente al rischio cardiovascolare (ma- croangiopatia) si consiglia una valutazione globale di rischio considerando anamnesi, BMI, pressione arteriosa, livelli di trigliceridi e di colesterolo LDL.

Le attuali raccomandazioni3-6 controindicano l’utilizzo dei COC in donne affette da diabete da più di 20 anni o in presenza di complicanze vascolari, nefrologiche, neurologiche o oculistiche. Queste donne non hanno invece controindicazioni all’uso della contraccezione ormonale a base di solo pro- gestinico (POP, IUS-LNG, impianti sottocutanei), ad eccezione del MAP.

Il diabete gestazionale non è una controindica- zione all’assunzione di contraccezione ormonale di qualsiasi tipo.

Raccomandazioni

• La contraccezione ormonale con solo pro- gestinico (POP, IUS-LNG, impianti sottocu- tanei), non è controindicata per le donne affette da diabete tipo 1 e 2.

• Il diabete mellito non complicato e diagno- sticato da meno di 20 anni non è controindi- cazione alla contraccezione ormonale com- binata.

• Il diabete mellito diagnosticato da più di 20 anni o con malattie o fattori di rischio car- dio-vascolari o complicanze microvascolari severe è una controindicazione alla contrac- cezione ormonale combinata.

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5. DISTIROIDISMI

Sebbene siano state rilevate variazioni delle con- centrazioni di T3 e T4 totali nelle donne che uti- lizzano CO, le frazioni libere FT3 e FT4 sono ge- neralmente invariate. Pertanto l’aumentato rischio trombotico correlato all’utilizzo di CO non deve essere attribuito ad un ipertiroidismo che causa ipercoagulabilità.1,2

L’uso dei CO in donne con distiroidismi è in ca- tegoria 1 in tutti i MEC.3,4,5

In generale, la letteratura ha evidenziato un ef- fetto protettivo dei CO sulla funzione tiroidea e sul- lo sviluppo di patologie della tiroide, in particolare morbo di Graves-Basedow, tiroidite di Hashimoto e conseguente ipotiroidismo.6 Tale effetto non ri- sulta essere duraturo, ma limitato al tempo di as- sunzione.7

Raccomandazione

• I distiroidismi non costituiscono controindi- cazione alla contraccezione ormonale

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6. AUTOIMMUNITÀ

La maggior parte delle malattie autoimmuni col- pisce principalmente la popolazione femminile in età riproduttiva.

I contraccettivi ormonali, in particolare i COC, hanno effetti complessi e spesso contraddittori sulla comparsa e sul decorso di tali malattie.1-3

La presenza di anticorpi antifosfolipidi costitui- sce un importante fattore di rischio, ed è conside- rato di per sé (negli UK-MEC) una controindicazio- ne alla CO, salvo situazioni particolari.4

Le donne affette da Lupus Eritematoso Sistemi- co (LES) presentano un rischio aumentato di car- diopatia ischemica, ictus e tromboembolismo arte- rioso e venoso; tale rischio peggiora in gravidanza e durante l’assunzione di CO;5,6 pertanto, deve esse- re offerta loro un’accurata consulenza contraccetti- va, che prenda in attenta considerazione lo stato di attività della malattia e il rischio trombotico.

La malattia in fase attiva, con positività degli anticorpi antifosfolipidi (o nei casi in cui gli anticorpi antifosfolipidi non siano stati determinati), costitu- isce una controindicazione per l’uso dei COC in tutti i MEC presi in esame.4,7,8

La contraccezione con solo progestinico nel LES con anticorpi antifosfolipidi positivi o non te- stati è in categoria 3 degli US-MEC e in categoria 2 negli altri MEC presi in considerazione. In ogni caso si raccomanda comunque una attenta valu- tazione, di concerto con il centro di riferimento per le malattie autoimmuni.

In caso di LES inattivo o quiescente, senza anti- corpi antifosfolipidi, sia i COC che i contraccettivi a base di solo progestinico non sono controindicati, e sono in categoria 2 di rischio per tutti i MEC esaminati.4,7,8

Gli studi sull’artrite reumatoide (AR) riportano ri- sultati contrastanti, ma sembrerebbe che la CO, in particolare quella a base di solo progestinico, non

interferisca con il rischio di sviluppare la malattia.3,5 Le donne affette da AR possono utilizzare i CO, anche in corso di terapia immunosoppressiva (ca- tegoria 2 in tutti i MEC esaminati), ad eccezione delle iniezioni deposito di MAP, per la capacità di questo progestinico di legarsi anche ai recettori corticosteroidei (categoria 2/3 negli US-MEC).

Per molte altre patologie autoimmuni non ci sono riferimenti nelle linee guida. Le indicazioni sottostanti perciò provengono dalla valutazione della letteratura:

• Non sono note controindicazioni alla CO in soggetti con spondilite anchilosante, senza complicanze aortiche, o in caso di sindrome di Sjogren, in assenza di anticorpi antifosfolipidi.

• In soggetti con miastenia gravis invece l’utilizzo di COC è controindicato, in quanto gli estroge- ni esogeni possono associarsi ad esacerbazio- ne dei sintomi.

• Non esiste alcuna controindicazione assoluta all’uso di CO nelle donne con connettiviti siste- miche o vasculiti autoimmuni con malattia inat- tiva o stabilmente in remissione. Tuttavia, l’uso di CO deve essere valutato in base alla storia personale e alla eventuale presenza di altri fat- tori di rischio cardiovascolare (in particolare anticorpi antifosfolipidi e corretta misurazione della pressione arteriosa) e concordato con il centro di riferimento della donna.

Raccomandazioni

• La presenza di anticorpi antifosfolipidi o lo stato anticorpale sconosciuto, costituisce un importante fattore di rischio tromboem- bolico ed una controindicazione all’uso del- la CO (categoria 4 per i COC, categoria 3 per la contraccezione con solo progestinico).

• Le donne con LES attivo in presenza di anti- corpi antifosfolipidi (o con stato anticorpale

sconosciuto) non possono assumere con- traccettivi ormonali.

• Le donne con LES quiescente, in assenza di anticorpi antifosfolipidi e di altri fattori di ri- schio cardiovascolare, non hanno controin- dicazioni alla contraccezione ormonale.

• Le donne affette da artrite reumatoide, an- che in terapia immunosoppressiva, non hanno controindicazioni alla contraccezione ormonale.

• Le donne affette da spondilite anchilosante, sindrome di Sjogren, sclerodermia, vasculi- ti autoimmuni non hanno controindicazioni alla contraccezione ormonale ma richiedo- no un’attenta valutazione di altri fattori di ri- schio (anticorpi antifosfolipidi, ipertensione, danno endoteliale).

• Nei soggetti con miastenia gravis l’utilizzo di estrogeni è di solito sconsigliato.

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7. SCLEROSI MULTIPLA

I MEC della OMS e quelli UK non prendono in considerazione il tema della CO nelle donne af- fette da sclerosi multipla. Il problema è stato in- vece affrontato dal CDC che ha tenuto un appo- sito incontro con esperti di pianificazione familiare per aggiornare le raccomandazioni da inserire nei MEC statunitensi.1

La base dell’incontro è stata una revisione siste- matica che ha valutato le prove di sicurezza nell’u- so dei contraccettivi ormonali nelle donne con sclerosi multipla.2 La revisione ha concluso che l’uso dei contraccettivi ormonali combinati e dei contraccettivi orali in genere non peggiora il de- corso clinico della sclerosi multipla, definito come livello di disabilità, gravità, progressione della ma- lattia, recidive.

7.1 IUS-LNG

Non vi sono restrizioni nell’uso da parte delle don- ne con sclerosi multipla (categoria 1).

7.2 Contraccettivi di solo progestinico

Per l’impianto di ETN e POP non ci sono restrizio- ni all’uso da parte di donne con sclerosi multipla (categoria 1).

Problemi potrebbero esserci con il MAP per l’u- so del quale viene sollecitato un attento follow-up (categoria 2) per le possibili ripercussioni sulla den- sità minerale ossea, a maggior ragione perché le donne con sclerosi multipla potrebbero già aver- la compromessa per disabilità, immobilità, uso di corticosteroidi.3

7.3 Contraccettivi ormonali combinati

Per le donne con sclerosi multipla che non pre-

sentano limitazioni nella mobilità, non ci sono re- strizioni nell’uso dei COC, che sono posti in cate- goria 1.

Invece nelle donne con immobilità prolungata i contraccettivi ormonali combinati non sono rac- comandati (categoria 3) per un aumentato rischio di TEV.4,5

7.4 Interferenze farmacologiche

Non pare che le attuali terapie della sclerosi mul- tipla possano ridurre l’efficacia della contracce- zione ormonale, sebbene gli studi di questo tipo siano limitati.6

Tuttavia va tenuto in considerazione che un certo numero di farmaci utilizzati per la gestione di specifici sintomi della sclerosi multipla possa- no comportare una diminuzione dell’efficacia dei contraccettivi orali. Un esempio di questi è il mo- dafinil che riduce il livello di EE alterandone il me- tabolismo attraverso le vie ossidative mediate dal citocromo P450.7

Un altro esempio può essere quello delle te- rapie anticonvulsivanti alcune delle quali riducono l’efficacia della contraccezione ormonale.1

Raccomandazioni

• L’uso dei contraccettivi ormonali in genere non è controindicato nelle donne con scle- rosi multipla, ma nelle donne con sclerosi multipla e immobilità prolungata i COC non sono raccomandati.

• Il MAP va usato con precauzione per i pos- sibili effetti negativi sul metabolismo os- seo.

• Va posta attenzione nella prescrizione di alcuni farmaci utilizzati per patologie asso- ciate.

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8. OBESITÀ

Diversi studi hanno valutato la farmacocinetica de- gli estro-progestinici nelle donne obese, confron- tandola con quella di donne normopeso: donne con BMI >30 presentano una aumentata emivita del farmaco e ridotta clearance.1

Una recente Cochrane Review ha studiato il rapporto tra BMI e diminuzione dell’efficacia dei contraccettivi orali combinati, negando una chiara associazione;2 tuttavia per BMI ≥35 non è possibile escludere una riduzione dell’efficacia contraccettiva.3 L’uso del contraccettivo ormo- nale per via transdermica nelle donne con peso corporeo ≥90 Kg è sconsigliabile a causa del- la ridotta efficacia in termini anticoncezionali.4 L’esiguità di dati sulla sola terapia progestinica non permette di compararne l’efficacia in base al BMI.5

L’obesità di per sé costituisce un fattore di ri-

schio per l’insorgenza delle malattie cardiovasco- lari, pertanto l’uso di contraccezione ormonale in queste donne deve essere attentamente valutato. Diversi studi hanno concluso che la contraccezio- ne ormonale combinata aumenterebbe il rischio di tromboembolismo venoso di 2-3 volte e di eventi ischemici arteriosi di 1.5-4.5 volte.6

I dati sull’uso di CO in donne sottoposte a chi- rurgia bariatrica sono esigui, tuttavia la maggiore preoccupazione risiede nel rischio di malassorbi- mento.7-9

Il rischio di incremento ponderale con l’utiliz- zo della contraccezione ormonale è stato chia- rito da una recente Xxxxxxxx Review, che non ha riscontrato alcuna associazione tra terapia estro-progestinica o solo progestinica e aumento del peso corporeo, pertanto questo non sarebbe un fattore limitante l’utilizzo sia nella popolazione di donne sovrappeso/obese, che in quella nor- mo-peso.10

Raccomandazione

• Promuovere la contraccezione tra le donne con BMI superiore alla norma è fondamenta- le per permettere loro di adeguare il proprio peso corporeo per prevenire l’insorgenza di patologie associate a sovrappeso/obesità e in vista di una eventuale gravidanza.

• A queste donne dovrebbe essere offerta una gamma completa di opzioni contraccet- tive con una discussione chiara sui rischi, i benefici e le alternative della CO, con parti- colare riguardo alla contraccezione intrau- terina, la cui elevata efficacia risulta essere preservata attraverso lo spettro BMI.10

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9. IPERTENSIONE

Le donne ipertese, in assenza di altri fattori di rischio cardiovascolare, non hanno controindi- cazioni all’utilizzo di contraccettivi a base di solo progestinico (POP, LNG IUS, impianto sottocuta- neo). Con l’eccezione del MAP, che si lega anche al recettore per i corticosteroidi, i progestinici sono in categoria di rischio 1 in tutti i MEC.1

Relativamente ai COC, è noto che possono aumentare la pressione arteriosa sistolica e dia- stolica per effetto della componente estrogenica sul sistema renina/angiotensina/angiotensinoge- no.2,3 Inoltre, uno studio recente ha evidenziato una relazione lineare tra durata dell’uso di con- traccezione orale combinata e rischio di iperten- sione, che risultava aumentata del 13% per ogni 5 anni di utilizzo.4

L’ipertensione arteriosa costituisce perciò una controindicazione all’uso dei COC:

• valori di PA sistolica superiori a 160 mm-Hg e/o diastolica superiori a 100 mm-Hg costituiscono una controindicazione assoluta all’utilizzo dei COC,

• in assenza di ulteriori fattori di rischio cardio- vascolare, donne con ipertensione controllata sono in categoria 3 di rischio in tutti i MEC se i valori di PA sistolica sono compresi tre 140 e 159 mm-Hg e i valori di PA diastolica sono compresi tra 90 e 99 mm-Hg.5-8

Sebbene il DRSP abbia dimostrato di avere un effetto positivo nelle donne ipertese in meno- pausa che assumono terapia ormonale sostituti- va, questo effetto non è chiaramente riscontrato nelle combinazioni contraccettive contenenti EE e DRSP.9 In assenza di dati di evidenza, l’iperten- sione arteriosa è pertanto una controindicazione anche per i COC contenenti DRSP.

Le donne con storia di ipertensione in gravidan- za non hanno controindicazioni all’uso dei COC

(categoria di rischio 2 per UK-MEC e 1 per WHO- MEC e US-MEC).

La contraccezione esclusivamente progestinica non è associata ad un rischio aumentato di TEV, infarto miocardico, ictus e ipertensione. Pertanto, la POP e gli IUS-LNG sono alternative raccoman- date nelle donne ipertese.1,10

Raccomandazioni

• L’ipertensione arteriosa è controindicazione all’uso dei COC, anche di quelli contenenti DRSP.

• L’ipertensione arteriosa non è controindi- cazione alla contraccezione a base di solo progestinico, ad eccezione di MAP.

• La storia di ipertensione in gravidanza non è controindicazione all’uso dei COC.

Bibliografia

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10. PATOLOGIE GASTRO-INTESTINALI

Le patologie gastrointestinali, anche sporadiche, che velocizzano il transito o alterano l’assorbi- mento (i.e. vomito, diarrea, ileostomia o bypass digiuno-ileale) possono causare fallimenti contrac- cettivi per qualsiasi metodo assunto per via orale.1 L’assorbimento non è invece modificato nelle don- ne celiache, o con lesioni ulcerative, o che abbia- no fatto piccole resezioni ileali.2

I COC possono influenzare la comparsa e l’e- voluzione delle malattie infiammatorie intestina- li3,4 Una recente metanalisi5 ha mostrato che l’uso corrente di COC è associato ad un aumento del rischio di sviluppare il morbo di Crohn di circa il 24 % e di sviluppare rettocolite ulcerosa del 30% ; tuttavia il rischio di ricadute non sembra influenzato dall’utilizzo di COC. Le stesse racco- mandazioni contenute nei MEC non considerano significativamente alto il rischio di peggioramento della malattia nelle utilizzatrici di contraccezione ormonale.6,7

Le donne con malattie infiammatorie intestinali

(Inflammatory Bowel Disease, IBD) hanno un ri- schio tromboembolico maggiore.8 La coesistenza pertanto con altri fattori di rischio vascolare o la comparsa di grave riacutizzazione controindica l’uso dei COC.

In soggetti con malattia di Crohn che hanno avuto resezioni estese e in cui è presente colangite sclerosante, va valutata la possibilità di un ridotto assorbimento per os.

Diversi studi hanno evidenziato la debole cor- relazione tra contraccezione orale (sia combinata che solo progestinica) e un aumentato rischio di malattia da reflusso gastroesofageo, per il rilas- samento dello sfintere esofageo inferiore indotto dall’aumento della produzione di ossido nitrico;9 tuttavia questi dati necessitano di ulteriori prove di evidenza; ad oggi la contraccezione ormonale

orale non è controindicata in donne con sintoma- tologia da reflusso.

Raccomandazioni

• Le donne devono essere informate che pa- tologie gastrointestinali che accelerino il transito possono alterare l’assorbimento della contraccezione ormonale orale.

• L’assorbimento dei contraccettivi ormonali orali può essere ridotto in donne sottoposte a resezioni intestinali estese e con colangite sclerosante.

• Le malattie infiammatorie intestinali (m. di Crohn, rettocolite ulcerosa) non sono con- troindicazione all’uso di CO, sebbene l’in- sorgenza e l’evoluzione di tali patologie pos- sa esserne influenzata.

• Le malattie infiammatorie intestinali sono associate ad un aumentato rischio trombo- embolico. I COC sono controindicati in pre- senza di altri fattori di rischio vascolare o di gravi riacutizzazioni.

• La malattia da reflusso gastroesofageo non è una controindicazione all’uso della con- traccezione ormonale, anche se il reflusso gastroesofageo può peggiorare con la con- traccezione ormonale.

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11. PATOLOGIE EPATO-BILIARI

I contraccettivi ormonali, in particolare i COC, possono facilitare l’insorgenza di colestasi intra- epatica, o possono peggiorare una patologia già esistente.1,2

La storia di una pregressa colestasi gravidica comporta un rischio aumentato di recidiva, ma non controindica l’uso dei COC (categoria 1-2 in tutti i MEC). Si raccomanda invece particolare cau- tela nelle donne che abbiano già avuto episodi di colestasi correlati all’assunzione di COC (categoria 3 US-MEC, categoria 2 WHO-MEC), per le quali rimane comunque aperta la possibilità di utilizzo di POP (categoria 2).

La sindrome di Xxxxxxx non è una controindi- cazione alla contraccezione ormonale, mentre dovrebbero evitarla le donne con difetti familiari dell’escrezione biliare, quali S. di Rotor e S. di Xx- xxx-Xxxxxxx.3

I contraccettivi ormonali non sono controindi- cati nelle donne asintomatiche con calcolosi biliare (patologia della colecisti), mentre sono controindi- cati (categoria 3) nelle donne con sintomi, anche se controllati con la terapia medica.

Sono controindicazione alla COC le epatiti virali in fase acuta (non cronica o stato di portatore) e le cirrosi severe, nonché l’adenoma epatocellulare e il carcinoma epatocellulare, mentre l’iperplasia nodulare non costituisce controindicazione.4-6

Le epatiti virali acute non sono invece controin- dicazione alla contraccezione con solo progesti- nico (categoria 1 in tutti i MEC). La cirrosi severa, l’adenoma e il carcinoma epatocellulare rappre- sentano controindicazioni anche per la contrac- cezione con solo progestinico.

Raccomandazioni

• La pregressa colestasi gravidica non è con- troindicazione alla contraccezione ormona-

le, anche se vi è un rischio maggiore di reci- diva.

• La pregressa colestasi conseguente all’uso di contraccettivi ormonali è una controin- dicazione (categoria 3 per i COC) alla con- traccezione ormonale e richiede particolare cautela prescrittiva.

• Tra le sindromi congenite con iperbilirubine- mia, la S. di Xxxxxxx non è controindicazio- ne alla contraccezione ormonale, mentre lo sono la S. di Xxxxx Xxxxxxx e la S. di Rotor.

• La calcolosi biliare asintomatica non è con- troindicazione alla contraccezione ormo- nale.

• La calcolosi biliare sintomatica, anche se i sintomi sono controllati dalla terapia, è controindicazione alla contraccezione or- monale.

• Le epatiti virali in fase acuta sono controin- dicazione ai COC ma non alla contraccezio- ne con solo progestinico.

• Le epatiti virali croniche o lo stato di porta- tore non sono controindicazione alla con- traccezione ormonale.

• L’iperplasia nodulare del fegato non è con- troindicazione alla contraccezione ormo- nale.

• L’adenoma epatocellulare e il carcinoma epatocellulare sono controindicazioni alla contraccezione ormonale.

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12. TUMORE DELLA MAMMELLA

Il tumore mammario è la patologia neoplastica più comune nelle donne occidentali, e interessa il 10% della popolazione femminile.1

Alcuni studi hanno confermato che l’esposizio- ne ad estrogeni e progesterone è coinvolta nella proliferazione cellulare nel tessuto mammario.2 L’impatto che la contraccezione ormonale avreb- be sul rischio di tumore della mammella è uguale negli studi recenti e passati, con un rischio relati- vo di circa 1.2,3,4 nonostante gli studi contempo- ranei si basino sull’utilizzo di formulazioni ormo- nali a più basso dosaggio rispetto alle precedenti. Questi dati indicherebbero un ruolo importante, forse prevalente, della componente progestini- ca. Analisi sui diversi progestinici utilizzati nella contraccezione ormonale hanno evidenziato che quelli appartenenti alla famiglia del levonorgestrel esporrebbero a un rischio maggiore.5,6 È impor- tante specificare nel counselling alle donne, so- prattutto in quelle di età inferiore ai 35 anni, che in termini assoluti questo aumento dell’incidenza di tumore mammario corrisponde a non più di 2 casi/100.000 per anno.7

Secondo alcuni autori la maggiore sorveglian-

za mammaria che le donne utilizzatrici di con- traccezione ormonale eseguirebbero, potrebbe giustificare questa incidenza lievemente aumen- tata rispetto alla popolazione generale. Altri studi hanno riscontrato un impatto della contraccezione ormonale sul rischio di tumore della mammella non significativo e non dipendente dal tempo di espo- sizione.8,9

Nella famiglia del tumore mammario rientrano diversi immunoistotipi, che sembrerebbero diver- samente influenzati dalla stimolazione ormonale: i contraccettivi combinati sembrerebbero interes- sare la cancerogenesi del tumore mammario ne- gativo per l’espressione del recettore estrogenico

e progestinico (ER- e PR-), mentre i contraccettivi con solo progestinico potrebbero influenzare quel- la dei tumori positivi per l’espressione del recettore estrogenico (ER+ ).10

Negli anni dopo l’uso il rischio di cancro della mammella legato alla contraccezione ormonale sembrerebbe ridursi in base agli anni di sospen- sione: il rischio appare sovrapponibile alla popo- lazione di base dopo 5 anni per usi brevi di con- traccezione ormonale e dopo 10 anni per usi più prolungati.3

La WHO nel 2015 non ha ritenuto controindi- cato l’uso della contraccezione ormonale in don- ne con rischio aumentato per familiarità di I o II grado.11

La contraccezione ormonale è controindicata (categoria 4 in tutti i MEC) nelle donne con tumore mammario in atto, ed è in categoria 3 in tutti i MEC per le donne con pregresso tumore mammario.

La presenza di tumefazioni mammarie la cui na- tura non sia ancora stata diagnosticata controindi- ca l’inizio di una contraccezione ormonale, ma non la sua continuazione.

La patologia mammaria benigna o una storia familiare di tumore della mammella non sono con- troindicazione alla contraccezione ormonale.

Raccomandazioni

• L’uso della contraccezione ormonale po- trebbe esporre ad un aumento della inciden- za di tumore mammario; in termini assoluti questo aumento corrisponde a non più di 2 casi/100.000/anno.

• La patologia mammaria benigna o una sto- ria familiare di tumore della mammella non sono controindicazione alla contraccezione ormonale.

• La contraccezione ormonale è controindi-

xxxx nelle donne con tumore mammario in atto, ed è in categoria 3 per le donne con pregresso tumore mammario.

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11. World Health Organization. Medical Elegibility Criteria for Contraceptive Use, 5th Edition, 2015. Geneva, Swit- zerland.

13. IL RISCHIO DI TUMORE AL SENO E ALL’OVAIO IN PRESENZA DI BRCA1 E BRCA2

Il rischio durante la vita per tumore mammario od ovarico nelle portatrici di mutazioni BRCA1 a 80 anni corrisponde rispettivamente al 72% e al 44%. Nelle portatrici di mutazione BRCA2 lo stesso ri- schio è leggermente inferiore, rispettivamente del 69% e del 17%. Il rischio di ammalarsi di tumo- re al seno nella popolazione generale è del 12%, mentre ammonta all’1,4% per il tumore dell’ovaio. Di conseguenza, le donne con mutazioni BRCA1 o 2 sono circa 6 volte più a rischio di cancro della mammella, e circa 30-40 volte di più per il carci- noma ovarico, rispetto alle donne senza tale mu- tazione.

Il tumore ovarico è il più letale fra i tumori gi-

necologici. La sua prevalenza sta aumentando gradualmente negli ultimi decenni. La ragione di questa cattiva prognosi risiede principalmente nella mancanza di strategie di diagnosi precoce e in trattamenti inefficaci alla progressione dopo citoriduzione chirurgica e chemioterapia di prima linea.

Una recente meta-analisi1 su tutti gli studi pub- blicati che hanno valutato l’associazione tra l’u- so di contraccezione ormonale ed il carcinoma mammario od ovarico nelle donne portatrici di una mutazione BRCA1-2 suggerisce che l’uso di contraccezione ormonale riduce il rischio di can-

cro ovarico nelle portatrici di mutazione BRCA1 e BRCA2, in modo sovrapponibile a quanto os- servato nella popolazione generale. L’associazione con il carcinoma mammario si è dimostrata invece statisticamente non significativa.

Per tale motivo, nonostante i limiti dei dati e la necessità di considerare altri potenziali benefici e danni dall’uso di contraccezione ormonale, i risul- tati di questa meta-analisi suggeriscono che non ci sono prove sufficienti per raccomandare l’uso di contraccezione ormonale come strategia di chemio-prevenzione per il tumore dell’ovaio nelle portatrici di mutazioni BRCA, anche se alcuni Au- tori lo suggeriscono.2 Viceversa, se le donne con mutazione BRCA desiderano utilizzare ormoni per la contraccezione, non ci sono prove per scorag- giare il loro uso.

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RACCOMANDAZIONI SULL’UTILIZZO APPROPRIATO DELLA CONTRACCEZIONE ORMONALE

Parte quarta - Le interazioni con la contraccezione ormonale

PARTE QUARTA - LE INTERAZIONI CON LA CONTRACCEZIONE ORMONALE

1. INTERAZIONE DELLA CONTRACCEZIONE ORMONALE CON FARMACI E NUTRIENTI

1.1 Introduzione

L’Italia è tra i paesi europei in cui il consumo di farmaci, compresi i prodotti da banco, nonché i fitoterapici, gli integratori ed i nutrienti, è partico- larmente elevato. Le donne, alcune delle quali as- sumono contraccezione ormonale, costituiscono circa il 60% degli utilizzatori di integratori, con una spesa complessiva che nel 2018 è arrivata a 3,7 miliardi di euro. Farmaci, fitoterapici, integratori e nutrienti possono avere sostanze o molecole ca- paci di interferire con l’assorbimento e l’efficacia della contraccezione ormonale, sia essa orale, in- travaginale, transcutanea o sottocutanea.1-3

Raccomandazioni

• Nelle donne che richiedono contraccezio- ne ormonale si deve indagare attentamente sull’uso di farmaci, integratori o nutrienti, so- stanze d’abuso, fumo di sigaretta, attuale (cro- nico o transitorio) e nei 28 giorni precedenti.

• Nelle donne che assumono contraccezione ormonale la comparsa ex-novo di sangui- namenti intermestruali, che possono essere la spia della riduzione dei livelli plasmatici degli ormoni della contraccezione, deve im- porre un’attenta indagine sul possibile uso concomitante di farmaci, integratori o nu- trienti, sostanze d’abuso, fumo di sigaretta.

1.2 Le possibili interazioni farmacologiche

Le interazioni possono derivare da alterazioni sia nella farmacodinamica che nella farmacocinetica,

che possono interferire con la biodisponibilità del farmaco contraccettivo, esprimente il rapporto dose/effetto, cioè la quantità minima di ormone disponibile per indurre l’effetto clinico. La biodi- sponibilità di estrogeno e di progestinici mostra peraltro una grande variabilità intra- ed inter-indi- viduale, soprattutto per i meccanismi dell’assorbi- mento enteroepatico secondario e per il loro me- tabolismo.1

1.3 I meccanismi ipotizzati

La componente estrogenica è la più interessata ad eventuali interazioni con altre sostanze. La par- te progestinica è anch’essa interessata, seppure in modo minore.

I meccanismi ipotizzati sono:

1. Induzione o inibizione degli isoenzimi epatici del citocromo P450, in particolare con CYP3A4.

2. Riduzione del riassorbimento intestinale e del ri-circolo enteroepatico degli estrogeni

1.4 Induzione o inibizione enzimatica a livello epatico

L’induzione degli enzimi epatici comporta un in- cremento nel metabolismo e nella eliminazione di estrogeni e progestinici, con conseguente riduzio- ne dei livelli plasmatici dei due ormoni e minore effetto biologico.

Il meccanismo di induzione avviene in 2 giorni, si stabilizza in 7 giorni, e torna alla normalità dopo 4 settimane dalla cessazione dello stimolo. L’ini- bizione enzimatica, riducendo il metabolismo di

estrogeni e progestinici, potrebbe aumentarne la tossicità. L’inibizione scatta immediatamente alla assunzione del farmaco inibitore e diventa massi- ma in 24 ore.

1.5 Riduzione del riassorbimento intestinale: il ruolo della flora intestinale

L’EE è soggetto ad un notevole metabolismo di primo passaggio nella mucosa del tenue e nel fe- gato. Il 60 % dell’EE subisce il metabolismo del primo passaggio, perciò solo il 40 % risulta biodi- sponibile.1 La biodisponibilità dei progestinici va- ria, anche perché alcuni sono introdotti come pro- farmaci (il DSG è metabolizzato in 3-etonogestrel, il norgestimate è metabolizzato in parte in LNG).

Nella mucosa del tenue e nel fegato si formano metaboliti solfati e glucuronati dell’EE; una volta che essi entrano nel lume intestinale, la flora qui presente è capace di eliminare il gruppo glucu- ronato, e di restaurare una certa quantità di EE, che diventa disponibile per essere riassorbito. In questo modo il ri-circolo entero-epatico assicura il mantenimento di livelli estrogenici tali da garantire la sinergia con il progestinico e l’efficacia contrac- cettiva del composto.

Questo effetto è praticamente nullo per i pro- gestinici, i cui livelli plasmatici non dipendono dal circolo enteroepatico; pertanto la contraccezione con solo progestinico non è influenzata da sostan- ze che possano interferire con tale meccanismo.

1.6 I gruppi di farmaci coinvolti nell’interazione

I farmaci che diminuiscono i livelli ematici de- gli ormoni riducono l’efficacia del contraccettivo (Tab.1).

Raccomandazioni

• Le donne che assumono CO indipendente- mente dalla via di somministrazione e deb- bano iniziare terapie con induttori enzimati- ci devono essere informate sulle potenziali interazioni. Si raccomanda la proposta di metodi contraccettivi alternativi.

• Se si prevede un utilizzo di induttori enzima- tici di breve durata (inferiore a 2 mesi), si può continuare l’assunzione di CO, consigliando per questo periodo l’utilizzo concomitante del condom. Si può ipotizzare anche di pas- sare ad una pillola monofasica a dosaggio medio-alto (30 o 50 mcg di EE) durante il

Tabella 1. Farmaci che diminuiscono il livello ematico dei CO

Antitubercolari	Rifampicina, rifabutina
Anticonvulsivanti	Fenobarbitale, carbamazepina, etosuccimide, felbamato, oxcarbazepina, fenitoina, primidone, topiramato
Antimicotici	Griseofulvina
Antibiotici (non induttori enzimatici)	Penicillina, tetracicline*
Antivirali	Amprenavir, nelfinavir, nevirapina, ritonavir, lopinavir-ritonavir
Altri farmaci	Modanafil, isotretinoina, tacrolimus

*Non ci sono dati scientifici che supportino l’idea che un uso concomitante di CO ed antibiotici riduca l’efficacia contraccettiva nella maggioranza delle donne. Sembra più corretto invece affermare che vi sia un sottogruppo di donne in cui la ricircolazione enteroepatica dell’EE gioca un ruolo importante. Non potendo identificare a priori le donne a rischio, è ragionevole raccomandare prudenza nelle donne che abbiano avuto fallimenti contraccettivi con l’uso concomitante di antibiotici

trattamento e nei 28 giorni successivi alla sospensione.

• Le donne che utilizzano induttori enzima- tici e che richiedono un contraccettivo di emergenza ormonale devono essere infor- mate delle possibili interazioni. Nei casi in cui non fosse possibile inserire uno IUD, si può utilizzare LNG, raddoppiando la dose a 3 mg.

• L’uso di antibiotici non induttori enzimatici non interferisce generalmente con l’effi- cacia dei COC; tuttavia potrebbe esservi una sottopopolazione di donne in cui i li- velli plasmatici di EE dipendono maggior- mente dal circolo enteroepatico, e nelle quali una variazione della flora intestinale potrebbe avere ricadute sull’efficacia dei COC. La comparsa di sanguinamenti ano- mali durante l’uso concomitante potrebbe essere la spia di una possibile riduzione di efficacia.

1.7 Farmaci che possono aumentare

il livello ematico dei contraccettivi orali

Antidepressivi, atorvastatina, fosamprenavir, dela- virdina, efavirenz, cimetidina, troleandomicina

1.8 Farmaci i cui livelli plasmatici possono essere ridotti dall’uso concomitante di CO

• Antivirali (amprenavir, fosamprenavir)

• Aspirina

• Benzodiazepine metabolizzate per glucuroni- dazione (lorazepam, oxazepam, tenazepam)

• Lamotrigina

• Morfina

• Ormoni tiroidei

In particolare, la riduzione di efficacia della la- motrigina può comportare la comparsa di crisi epi-

lettiche nei giorni di assunzione del CO e di effetti tossici nei giorni di non assunzione.

Raccomandazioni

• Le donne che utilizzano lamotrigina e vo- gliano utilizzare COC sono a maggior rischio di crisi epilettiche durante l’assunzione del contraccettivo, mentre nei giorni di non as- sunzione sono a maggior rischio di eventi avversi per incremento della tossicità del farmaco. Si raccomanda un metodo con- traccettivo alternativo.

• Le donne che utilizzano lamotrigina pos- sono assumere CE con LNG o UPA, non essendo descritte interazioni farmacolo- giche.

1.9 Farmaci i cui livelli plasmatici possono essere aumentati dall’uso concomitante di CO

• Antipsicotici (clorpromazina, clozapina)

• Benzodiazepine metabolizzate per ossidazione (clordiazepossido, clonaze-, diaze-, fluraze-, praze-, quaze-, midazo-, alprazo-, triazo- lam)

• Corticosteroidi

• Ciclosporina

• Teofillina

• Antidepressivi triciclici (amitriptilina, desiprami- na, doxepina, imipramina, nortriptilina)

1.10 Farmaci che possono aumentare la kaliemia in associazione

con contraccezione ormonale contenente DRSP

• ACE inibitori

• Antagonisti dell’aldosterone (spironolattone)

• Bloccanti dei recettori dell’angiotensina

• FANS

Raccomandazioni

• Le donne che assumono benzodiazepine metabolizzate per ossidazione, corticoste- roidi, ciclosporina, teofillina e antidepressivi triciclici possono avere un aumento dei livel- li plasmatici di tali farmaci, con potenziale loro tossicità.

• Le donne che assumono diuretici rispar- miatori di potassio, ACE inibitori, bloccanti del recettore dell’angiotensina e FANS, cui vengano prescritti CO contenenti DRSP, do- vrebbero controllare la kaliemia durante il primo ciclo di assunzione, perché l’uso con- comitante potrebbe portare a iperkaliemia, con aritmie e ulteriore riduzione della PA.

1.11 Assunzione di sostanze di origine vegetale

L’iperico, o Erba di San Xxxxxxxx (St. Xxxx’x Wort) è un induttore degli enzimi del citocromo P450 e può ridurre i livelli plasmatici dei CO riducendo- ne l’efficacia; l’agnocasto (Vitex Agnus Castus L) può avere effetti antiestrogenici; infine, il succo di pompelmo può inibire il metabolismo di sostanze che utilizzano la medesima via biochimica, inclusi estrogeni e progestinici, aumentandone la biodi- sponibilità e la tossicità potenziale.

Raccomandazioni

• Le donne che assumono CO devono essere allertate sulla possibile riduzione di efficacia per l’uso concomitante di iperico e/o agno-

casto e di integratori che contengano tali sostanze.

• Le donne che assumono CO devono essere avvertite di evitare l’assunzione in associa- zione con succo di pompelmo.

1.12 Conclusioni

Oltre che le interazioni note da farmaci noti è op- portuno tenere in considerazione le possibili intera- zioni dei contraccettivi ormonali con farmaci OTC, alimenti ed in particolare fitonutrienti ed integratori alimentari oggi così di moda, perché in questo am- bito le conoscenze sono decisamente poche.

Infine va annotato come il problema delle possi- bili interazioni diventi più consistente parallelamen- te all’uscita costante di nuovi farmaci, per i quali non si ha sufficiente esperienza per raccomandare una adeguata condotta clinica.

Bibliografia

1. Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care. Clinical Guidance: Drug interactions with hormonal con- traception. FSRH. 2018.

2. World Health Organisation. Medical Elegibility Criteria for Contraceptive Use. 5th Edition, 2015. Geneva, Xxxxxxx- land.

3. Xxxxx E, Xxxxxx X. Interazione tra pillola, farmaci ed alimen- ti. Contraccezione Fertilità Sessualità, numero speciale. 2007;34:25-36.

4. Xxxxx-Xxxxx EN, Xxx MJ, Xxxxxx NK, et Xx. Co-adminis- tration of St. Xxxx’x wort and hormonal contraceptives: a systematic review. Contraception. 2016;94:668-77.

RACCOMANDAZIONI

Quando si prescrive un CO

• Ricordare sempre la possibile interazio- ne con altri farmaci, fitoterapici, integra- tori e nutrienti.

• Chiedere sempre alla donna se usa fito- terapici, integratori o nutrienti e in che modo; eventualmente agire di conse- guenza consigliando una contraccezio- ne aggiuntiva od alternativa.

• Oltre agli antibiotici induttori enzimatici, porre sempre l’attenzione sulla possi- bile interazione degli antibiotici con la flora intestinale e con il ricircolo entero- epatico degli estrogeni.

• Allertare la donna sulla comparsa di sanguinamenti che potrebbero essere il segno di una riduzione dei livelli pla- smatici degli ormoni e quindi di una ri- dotta efficacia contraccettiva.

• Se la donna assume altri farmaci valu- tare l’effetto della CO sull’efficacia e la eventuale tossicità di questi farmaci.

• Preferire la prescrizione concomitante di farmaci di non recente immissione sul mercato, di cui sono dunque note le possibili interazioni con la CO.

2. IL FUMO COME ELEMENTO NON FARMACOLOGICO DI INTERFERENZA CON LA CONTRACCEZIONE ORMONALE

Ditele di non fumare! Il fumo fa sempre male, e aumenta il rischio di infarto miocardico, emorragia cerebrale, tromboembolia venosa nelle donne che assumono COC rispetto a quelle che non fumano.1 Tale rischio è proporzionale anche al numero delle sigarette fumate.

Ma il fumo ha anche un effetto antiestrogenico, che può portare a sanguinamenti intermestruali in una relazione dose-dipendente per aumento del metabolismo epatico di estrogeni e progestinici.2-5

Raccomandazione

• Le donne devono sapere che il fumo fa male comunque

In generale, i contraccettivi a base di solo pro- gestinico sono categoria 1 in tutti I MEC per le donne che fumano.

Per la COC, invece, l’età gioca un ruolo fon- damentale: oltre i 35 anni la mortalità nelle fuma- trici aumenta in maniera significativa,6 per cui per le donne di età superiore ai 35 anni che fumino meno di 15 sigarette al giorno la COC è categoria 3, mentre diventa categoria 4 per le donne che fumino più di 15 sigarette al di. L’eccesso di mor- talità per ogni causa, inclusi i tumori, si riduce fino a diventare pari a quella delle non fumatrici solo dopo vent’anni dalla cessazione del fumo, mentre il rischio cardiovascolare associato al fumo diminu- isce dopo 1-5 anni dalla cessazione.5-7

Al momento non è noto nessuno studio sul

rapporto tra sigaretta elettronica e contraccezio- ne ormonale.

Raccomandazioni

• Le fumatrici al di sotto dei 35 anni possono utilizzare qualunque tipo di contraccettivo ormonale. Sebbene il fumo di sigaretta in queste donne non costituisca di per sé un rischio, esso deve essere preso in conside- razione nella prescrizione della COC qua- lora vi siano altri fattori di rischio cardiova- scolare.

• La COC è sconsigliata per le fumatrici al di sopra dei 35 anni.

Bibliografia

1. Xxxxxx LA, Mamidipudi SK, Xxxxxxxx SC. Ischaemic stroke risk with oral contraceptives: a meta-analysis. JAMA. 2000;284:72-8.

2. World Health Organisation. Medical Elegibility Criteria for Contraceptive Use. 5th Edition, 2015. Geneva, Swit- zerland.

3. Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare. UK Med- ical Eligibility Criteria for Contraceptive Use (UK-MEC 2016). 2016.

4. U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2016. MMWR Recomm Rep. 2016;65:1-103.

5. Xxxxx E, Xxxxxx X. Interazione tra pillola, farmaci ed alimen- ti. Contraccezione Fertilità Sessualità, numero speciale. 2007;34:25-36.

6. XxXxxxxx P, Xxxxxx A, Xxxxxxxxxx R, et al. Rapid reduc- tion on coronary risk for those who quit cigarette smok- ing. Aust N Z J Public Health. 1998;22:787-91.

7. Xxxxxxxx SA, Xxxxxxxx MJ, Xxxxxx BA. Smoking and smoking cessation in relation to mortality in women. JAMA. 2008;7:2037-47.