Delibera nr. 409 del 26/05/2022

OGGETTO: AGGIORNAMENTO DISPOSIZIONI INERENTI IL COMITATO VALUTAZIONE SINISTRI E PROCEDURA GESTIONE SINISTRI

IL DIRETTORE GENERALE – Xxxxx Xxxxxx Xxxxxxxxx Xxxxxxxx

Nominato in forza della Deliberazione della Giunta Regionale di Lombardia n. XI/5198 del 07/09/2021

Coadiuvato da:

Direttore Amministrativo - Xxxxxxxxx Xxxxx Xxxxxxxxxx Xxxxx Direttore Sanitario - Xxxxxxx Xxxx

Direttore Sociosanitario - Xxxxxxx Xxxxxx

PREMESSO che la Legge 8 marzo 2017, n. 24 “Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie” ha regolamentato la normativa in merito alla responsabilità sanitaria, introducendo nuovi adempimenti in capo alle Strutture Sanitarie – quali, ad esempio, un maggior coinvolgimento dell’esercente la professione sanitaria nella gestione dei sinistri – che implicano la necessità di maggior approfondimento istruttorio e di valutazione particolare delle richiesta risarcitorie;

RICHIAMATA la seguente normativa regionale:

- Circolare n. 46/SAN/2004 che, al fine di garantire la qualità dei servizi erogati, ha promosso efficaci politiche per una migliore gestione dei rischi aziendali, prevedendo che in ogni Azienda venisse costituito un Comitato di Valutazione dei Sinistri (in seguito CVS) preposto, primariamente, alle valutazioni delle richieste di risarcimento danni;

- Nota della Giunta Regionale – Direzione Generale Sanità del 17/12/2012, prot. H1.2012.0036178, con la quale è stata inoltrata la circolare attuativa della DGR 4334 del 26/10/2012 “Determinazioni gestione servizio socio sanitario esercizio 2013” comprensiva di “Linee di indirizzo per l’armonizzazione della gestione dei sinistri” contenenti indicazioni operative, nonché supporto ed indirizzo per la corretta definizione delle attività utili alla gestione, valutazione e liquidazione dei risarcimenti;

- “Linee operative Risk Management in Sanità - anno 2019” trasmesse con nota prot. G1.2018.0041134 del 21/12/2018, nelle quali in relazione alla “Gestione del contenzioso” viene indicato che “I Comitati Valutazione Sinistri devono essere adeguatamente strutturati ed organizzati per la valutazione e gestione dei sinistri. A tal fine diventa essenziale un’organizzazione che permetta un coordinamento funzionale fra il risk manager e le componenti legali, medico legali ed amministrative che gestiscono il sinistro, nonché un collegamento diretto con la Direzione Aziendale che deve prendere le decisioni finali in merito alle attività da svolgere”;

RICHIAMATA la Deliberazione n. 242 del 02/12/2021, ad oggetto: “Nuove disposizioni inerenti il Comitato Valutazione Sinistri e aggiornamento procedura gestione sinistri” che ha ridefinito la composizione del Comunicato Valutazione Sinistri nonché il percorso per la gestione dei sinistri dell’Azienda evidenziando il collegamento diretto con la Direzione Aziendale;

PRESO ATTO che l’ASST del Garda ha aderito alla convenzione dell’Azienda Regionale per l’innovazione e gli acquisti S.p.a. (ARIA) denominata “Servizio di brokeraggio assicurativo 3 – AON – ARIA_2020_152 – Lotto 7”- sino a tutto il 2 gennaio 2025;

DATO ATTO che la “Procedura Gestione dei Sinistri”, approvata con deliberazione n. 242 del 02/12/2021, non prevedeva la presenza del broker assicurativo nel percorso di gestione dei sinistri e ritenuto, pertanto, necessario integrarla;

DATO ATTO che il presente provvedimento non comporta oneri a carico del bilancio aziendale;

VISTA l’istruttoria compiuta dal Responsabile del procedimento, Xxxxxxxx Xxxxxx, che ai sensi del Capo II della Legge 7 agosto 1990 n. 241 e successive modificazioni e integrazioni, ne attesta la completezza;

VISTA la proposta del Responsabile Servizio Affari Generali e Legali, Xxxxxx Xxxxxxxx, che attesta la regolarità tecnica e la legittimità del presente provvedimento;

ACQUISITI i pareri favorevoli in merito espressi dal Direttore Sanitario, dal Direttore Socio Sanitario e dal Direttore Amministrativo;

DELIBERA

per i motivi in premessa indicati e qui integralmente richiamati:

1. di approvare la nuova “Procedura Gestione dei sinistri” allegata quale parte integrante e sostanziale del presente atto (Allegato 1 composto da n. 20 pagine), che ridefinisce la composizione del CVS ed integra il percorso per la gestione dei sinistri dell’ASST del Garda, prevedendo la collaborazione con il servizio di brokeraggio Assicurativo di cui alla determina di adesione n. 14 del 17/01/2022;

2. di dare atto che il presente provvedimento non comporta oneri a carico del bilancio aziendale;

3. di dare mandato al Servizio Affari Generali e Legali per i relativi e conseguenti adempimenti riguardanti il presente provvedimento;

4. di dare atto che il presente provvedimento è sottoposto al controllo del Collegio Sindacale, in conformità ai contenuti dell’art. 3-ter del D.Lgs. n. 502/1992 e ss.mm.ii. e dell'art. 12, comma 14, della L.R. 33/2009;

5. di disporre, a cura dell’U.O.C. Affari Generali e Legali, la pubblicazione all'Albo pretorio on-line dell'ASST del Garda– ai sensi dell'art. 17, comma 6, della L.R. n. 33/2009, e dell'art. 32 della L. n. 69/2009, ed in conformità alle disposizioni ed ai provvedimenti nazionali e comunitari in materia di protezione dei dati personali.

Firmato digitalmente

IL DIRETTORE GENERALE

(Xxxxx Xxxxxx Xxxxxxxxx Xxxxxxxx)

Esprimono parere favorevole:

Direttore Amministrativo - Xxxxxxxxx Xxxxx Xxxxxxxxxx Xxxxx Direttore Sanitario - Xxxxxxx Xxxx

Direttore Sociosanitario - Xxxxxxx Xxxxxx

PROCEDURA GESTIONE SINISTRI

DELL’AZIENDA SOCIO SANITARIA TERRITORIALE DEL GARDA

Oggetto della presente procedura è l’aggiornamento della Procedura Gestione Sinistri, alla luce delle norme e dei regolamenti nazionali e regionali in materia, nonché delle strategie aziendali per la gestione dei sinistri di responsabilità civile.

La presente procedura troverà applicazione sia nella gestione dei sinistri ricadenti nell’ambito della polizza assicurativa, d’ora in poi definiti Sopra Sir, sia per quelle richieste di risarcimento di esclusiva competenza dell’ASST del Garda, d’ora in poi definiti Sotto Sir.

DEFINIZIONI E ACRONIMI

Sinistro

La ricezione di una richiesta di risarcimento da chiunque avanzata nonché di azione di rivalsa esperita da qualunque Ente a ciò titolato;

La formale notifica di:

- un tentativo obbligatorio di conciliazione, di un Accertamento Tecnico Preventivo ex art. 696 e 696 bis cpc, di un ricorso ex art. 702 bis, di un atto di citazione, di qualsiasi procedimento civile o penale riguardante una responsabilità professionale sanitaria;

- apertura di una inchiesta giudiziaria/amministrativa per un infortunio sul lavoro o per insorgenza di malattia professionale;

- apertura di un procedimento penale.

Richiesta risarcitoria

Qualsiasi citazione in giudizio o altra comunicazione scritta di richiesta danni inviata anche tramite un organismo di mediazione e/o tramite l’invito a stipulare la convenzione di negoziazione assistita (DL132/2014 convertito dalla L.162/2014), all’assicurato; si intendono parificati alla richiesta di risarcimento la formale notifica dell’avvio di indagine da parte delle Autorità competenti, anche nei confronti di ignoti, in relazione a danni per i quali è prestata l’assicurazione nel momento in cui l’assicurato ne venga per la prima volta a conoscenza con comunicazione scritta e/o qualsiasi atto introduttivo in un procedimento giudiziario.

Sinistro Responsabilità Civile verso Terzi (RCT)

La ricezione di una richiesta di risarcimento da chiunque avanzata nonché di azione di rivalsa esperita da qualunque Ente a ciò titolato.

Sinistro Responsabilità Civile verso gli Operatori (RCO)

1) la formale notifica all’ASST dell’apertura di un’inchiesta giudiziaria/amministrativa per un

infortunio sul lavoro o per insorgenza di malattia professionale;

2) la formale notifica all’Azienda o a un suo collaboratore dell’apertura di un procedimento penale;

3) la ricezione di una richiesta di risarcimento da parte di Enti di Previdenza/Assistenza quali l’INAIL e/o l’INPS;

4) la ricezione da parte dell’Azienda e/o di un dipendente e/o di un collaboratore, a qualsivoglia titolo, di una richiesta di risarcimento da parte del danneggiato o suoi legali e/o suoi aventi causa.

SIR (Self Insured Retention)

L’importo che l’assicurato tiene a proprio carico per ciascun sinistro relativo alla garanzia RCT, anche in termini di gestione, ove il sinistro rientri integralmente in tale importo e che non interessi in alcun modo la garanzia assicurativa.

Compagnia di Assicurazione

La società che ha assunto il trasferimento del rischio secondo i termini stabiliti dal contratto di assicurazione.

Mediazione conciliativa

L’art. 5, comma 1 – D.Lgs n. 28/2010 e la Legge n. 24 dell’08/03/2017 individuano nella mediazione conciliativa, presupposto obbligatorio per poter accedere alla fase giudiziaria, l’attività, comunque denominata, svolta da un terzo imparziale e finalizzata ad assistere due o più soggetti, sia nella ricerca di un accordo amichevole per la composizione di una controversia, sia nella formulazione di una proposta per la risoluzione della controversia.

Comitato Valutazione Sinistri (CVS)

Organismo a composizione multidisciplinare, costituito sia da membri interni che esterni all’Azienda, con responsabilità primarie riguardanti l’analisi esperta del caso e la ricerca di una possibile minimizzazione dell’impatto economico che potrebbe impegnare l’Azienda in futuro, valutando l’opportunità di un equo ristoro, attraverso lo svolgimento delle diverse attività esplicativamente descritte nella presente procedura.

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RESPONSABILITÀ

DIREZIONE AZIENDALE: ogni conclusione e/o obiettivo raggiunti in sede di Comitato Valutazione Sinistri devono essere autorizzati e ratificati, tramite apposita “Scheda valutazione sinistro” (mod. A) dal Direttore Generale, previa approvazione del Direttore Amministrativo, Sanitario e Sociosanitario (per le pratiche di competenza) al termine di un Comitato “ristretto” composto dal Coordinatore del Comitato, dal medico legale e dal Risk Manager aziendale (ved. Linee Operative Risk Management in Sanità Anno 0000 ‐ Xxxxxxx Xxxxxxxxx DG Welfare prot. n. G1.2018.0041134 del 21/12/2018 – Gestione del contenzioso: “Comitati Valutazione Sinistri devono essere adeguatamente strutturati ed organizzati per la valutazione e gestione dei sinistri. A tal fine diventa essenziale un’organizzazione che permetta un coordinamento funzionale fra il risk manager e le componenti legali, medico legali ed amministrative che gestiscono il sinistro, nonché un collegamento diretto con la Direzione Aziendale

che deve prendere le decisioni finali in merito alle attività da svolgere”).

L’autorizzazione del Direttore Generale è condizione necessaria per ogni successivo adempimento, anche da parte della compagnia.

SERVIZIO AFFARI GENERALI E LEGALI (Ufficio gestione del contenzioso): la gestione amministrativa dei sinistri, sebbene implichi un coinvolgimento di diversi soggetti e funzioni aziendali, rimane affidata all’Ufficio che funge pertanto anche da promotore e propulsore dell’attività degli altri soggetti, oltre che da coordinatore in relazione alle specifiche fattispecie oggetto della presente procedura.

Nello specifico, l’Ufficio riceve e gestisce tutte le richieste di risarcimento, svolge tutte le attività amministrative legate a tali incombenze, funge da raccordo con tutte le altre funzioni coinvolte.

Aggiorna i data-base (aziendale e regionale).

COMITATO VALUTAZIONE SINISTRI (CVS): si conferma il ruolo strategico del CVS nella gestione e liquidazione dei sinistri. Lo stesso è composto da:

• Direttore Sanitario (che svolge anche la funzione di coordinatore del CVS), Amministrativo e Sociosanitario o loro delegati;

• Referenti delle Direzioni Mediche dei Presidi Ospedalieri e delle attività territoriali (solo per le pratiche di competenza);

• Risk Manager;

• Medico Legale;

• Esperto Legale Aziendale o esterno;

• Mediatore dei conflitti (solo per le pratiche di competenza);

• Rappresentante del Broker/Loss Adjuster;

• Rappresentante della Compagnia di Assicurazione (presente solo per la discussione dei sinistri rientranti in Polizza);

• Collaboratore Amministrativo referente gestione sinistri anche in qualità di verbalizzante.

Compiti primari del CVS comprendono: l’analisi esperta del caso, la minimizzazione dell’impatto economico che potrebbe impegnare l’Azienda in futuro con valutazione dell’opportunità di un equo ristoro del danno.

Una corretta gestione dei sinistri implica l’espletamento, tra le altre, delle seguenti attività:

• organizzazione della raccolta di informazioni indispensabili alla gestione dei sinistri;

• pronta valutazione, in presenza di una richiesta di risarcimento danni, delle eventuali responsabilità che, qualora non correttamente gestite, potrebbero sfociare in un contenzioso giudiziario;

• valutazione diretta delle tipologie e delle entità dei danni (in termini di responsabilità e di impatto economico) arrecati ai pazienti/utenti dei servizi sanitari, con il coinvolgimento di tutte le professionalità aziendali necessarie per l’analisi dei sinistri (anche in un’ottica preventiva);

• proposta di definizione del sinistro (reiezione delle domande/tentativo di risoluzione stragiudiziale della vertenza, con i limiti di spesa entro i quali comporre la lite/attivazione del procedimento mediazione ex D.Lgs 28/2010 e s.m.i.);

• collaborazione alla gestione dei rapporti con i danneggiati e/o i loro studi legali e medici legali, per un’eventuale composizione stragiudiziale della vertenza;

• attivazione percorsi di Risk Management sulla base di analisi dei rischi aziendali clinici e di processo organizzativo con correlata proposta di azioni di mitigazione degli stessi al fine di ridurre

future situazioni di contenzioso;

• integrazione della procedura di rilevazione e raccolta dei dati necessari ad un’efficace gestione dei sinistri;

• verifica dei data-base esistenti ed eventuale proposta di integrazione, al fine di rendere gli stessi efficaci per la gestione delle statistiche dei sinistri;

• adempimenti previsti dalla L. 24/2017, con particolare riferimento all’art. 13 “Obbligo di comunicazione all’esercente la professione sanitaria del giudizio basato sulla sua responsabilità”.

Il CVS è convocato collegialmente, fissato a seconda delle esigenze aziendali e comunque nel rispetto delle linee guida regionali di Risk Management.

Di tali riunioni viene redatto il verbale. Il verbale viene trasmesso a tutti i partecipanti al CVS ed in assenza di osservazioni entro il termine di 15 giorni, si intende rato ed approvato.

Il CVS potrà convocare per l’esame di specifici casi i responsabili delle strutture coinvolte nell’evento ed il personale sanitario o tecnico coinvolto o informato sui fatti.

Si precisa che, anche ai sensi dell’art. 16 della L. 24/2017 che recita “i verbali e gli atti conseguenti all’attività di gestione del rischio clinico non posso essere acquisiti o utilizzati nell’ambito di procedimenti giudiziari”, nessun atto riferito alle sedute del CVS può essere trasmesso all’esterno dell’Azienda (ad esclusione dei membri del CVS stesso) o utilizzato per finalità diverse da quelle previste dalla legge e indicate nella presente procedura.

L’analisi e la valutazione di alcune situazioni, così come pure di casi urgenti e/o la prosecuzione di sinistri già trattati, può avvenire anche in incontri non collegiali, ma ristretti o tramite scambio di corrispondenza, anche telematica.

DIREZIONE MEDICA DI PRESIDIO: il ruolo è fondamentale soprattutto nella fase di raccolta e di verifica dell’integrità e completezza della documentazione sanitaria e delle relazioni interne nonché di identificazione del personale esercente la professione sanitaria coinvolto nell’evento dannoso in adempimento a quanto previsto dalla L. 24/2017. La tempestività di tali attività ed il costante monitoraggio delle posizioni ancora inevase, garantisce l’efficacia della gestione dei sinistri.

MEDICO LEGALE AZIENDALE: la collaborazione del medico legale nella gestione dei sinistri si sostanzia in particolare nelle attività istruttorie, dovendo qualificare la tipologia delle lesioni dei richiedenti, nonché la quantificazione dei relativi danni, in particolare per la valutazione sopra/sotto SIR e borderline. Su tali valutazioni si troverà a relazionare ed a confrontarsi con gli altri componenti del CVS.

Il medico legale offre supporto ai professionisti nella stesura delle relazioni ed interagisce con la Direzione Medica di Presidio per la verifica della completezza della documentazione sanitaria necessaria per la difesa.

RISK MANAGER: sarà promotore di attività di identificazione e valutazione dei rischi aziendali ed interverrà sulle aree critiche con azioni correttive e di miglioramento. Diffonderà la cultura della sicurezza a tutti i livelli dell’Azienda. In sede di CVS ristretto, proporrà al Direttore Generale l’approfondimento del processo clinico di ogni singola posizione meritevole.

MEDIATORE DEI CONFLITTI: questa figura può offrire un contributo rilevante quale “filtro” all’evoluzione del contenzioso sanitario.

I mediatori operano al fine di ripristinare il rapporto di fiducia tra il cittadino e la struttura sanitaria che è preliminare al raggiungimento di un soddisfacente accordo, anche di natura economica, tra le parti contribuendo alla ricostituzione e/o riparazione del legame non soltanto tra i singoli attori del conflitto, ma tra i cittadini e l’Organizzazione e tra gli operatori e l’Ente cui appartengono.

COMPAGNIA DI ASSICURAZIONE: la Compagnia di Assicurazione è coinvolta nella gestione di quei sinistri che rientrano nella copertura assicurativa.

BROKER/LOSS ADJUSTER: il Broker/Loss Adjuster fornisce consulenza e supporto all’Azienda nelle problematiche assicurative e nella gestione sinistri.

Svolge una funzione, anche di monitoraggio, sulle attività svolte dall’Azienda, segnalando tempestivamente le iniziative da porre in essere, le scadenze da rispettare, gli adempimenti di competenza come da impegni assunti in sede di gara.

SINISTRI SOTTO SIR E/O AUTOASSICURAZIONE

CAMPO DI APPLICAZIONE

La presente procedura si applica per ogni richiesta di risarcimento danni con conseguente apertura di sinistro e/o procedimento o inchiesta giudiziaria e/o amministrativa di responsabilità/rivalsa aperti su polizze aziendali caratterizzate dalla clausola di auto ritenzione del rischio SIR, nonché ai sinistri che, per qualunque ragione, non risultano essere coperti da polizza assicurativa.

FASE PRELIMINARE ED ISTRUTTORIA

La fase preliminare, oltre che essere diretta alla ricezione della richiesta di risarcimento ed alla valutazione dell’ammissibilità, è decisiva per instaurare correttamente il rapporto con la parte istante.

Va precisato che spesso anche semplici segnalazioni che pervengono all’Azienda (e che di solito vengono assegnate all’URP) pur non rientrando nella definizione di richiesta di risarcimento in senso stretto (non contenendo riferimenti espliciti a danni e/o alla volontà di procedere con il risarcimento), di fatto sottendono richieste di risarcimento danni che si palesano successivamente.

La richiesta di risarcimento, dopo essere stata protocollata, viene inviata all’Ufficio ed alla Direzione Strategica.

L’Ufficio, ricevuta la richiesta risarcitoria, effettua una prima analisi ed una valutazione della completezza ed ammissibilità della stessa.

Il sinistro, per poter essere aperto, deve contenere almeno una descrizione sommaria dei fatti, del danno lamentato e dell’inadempimento imputato all’Azienda.

Dopo aver verificato quanto sopra, entro i termini di denuncia previsti in polizza l’Ufficio:

- trasmette la richiesta risarcitoria e l’eventuale documentazione disponibile al Loss Adjuster, al fine della denuncia presso la Compagnia e dell’avvio della gestione del sinistro;

- riscontra, entro 30 giorni, al richiedente e/o al legale dello stesso trasmettendo il modulo, che controparte dovrà rendere firmato, per l’autorizzazione al trattamento dei dati sensibili, che contempli tra i soggetti autorizzati anche il Loss Adjuster, la Società assicuratrice nonché tutti i professionisti che, per la compiuta gestione del sinistro, abbiano necessità di trattare la documentazione contenente tali dati, indicando il Loss Adjuster quale gestore del sinistro, fornendo i relativi recapiti;

Il Sinistro non potrà essere trattato ed istruito correttamente sino alla ricezione dell’autorizzazione al trattamento dei dati trasmessa da Controparte;

- invia tempestivamente una nota alla Direzione Medica di Presidio competente, per il successivo inoltro, il prima possibile, al Loss Adjuster ed al Medico Legale, con richiesta di acquisire tutte le relazioni necessarie alla valutazione del caso e tutta la documentazione sanitaria in possesso, oltre alla dichiarazione del personale coinvolto circa le coperture assicurative personali ed al quale comunicare l’instaurazione di un giudizio e l’avvio di trattative con il danneggiato.

L’Ufficio procede, in collaborazione con il Loss Adjuster e con il supporto/consultazione del medico- legale, ad una prima tempestiva stima del “quantum”, come da indicazioni regionali (circolare Giunta Regionale Lombardia, prot. n. H1.2015.0006824 del 03/03/2015 Progetto assicurativo regionale su

responsabilità civile sanitaria “Linee di indirizzo per l’armonizzazione della gestione dei sinistri” – Tabella prima stima del danno a persona con responsabilità sanitaria), anche per verificare se lo stesso risulta sotto o sopra la SIR.

Particolare rilevanza per l’istruttoria assumerà la relazione sanitaria richiesta alla DMP competente che dovrà fungere da filtro con i sanitari coinvolti e con il Responsabile di Servizio/UO; la relazione deve essere trasmessa nel minor tempo possibile e comunque entro e non oltre venti (20) giorni dalla richiesta inviata dall’Ufficio, con indicati:

- l’appropriatezza delle indicazioni dell’atto medico effettuato (od omesso) rispetto al caso in oggetto, sulla base della “buona pratica clinica”;

- la valutazione di tale atto medico in termini di utilità, opportunità, necessità, indispensabilità;

- la prevedibilità o meno dell’evento connesso all’atto medico effettuato (od omesso);

- la diretta connessione o meno tra l’evento e la causa secondo le indicazioni della “buona pratica clinica”;

- l’indicazione del contesto nel quale è stato effettuato l’atto medico che ha determinato l’evento (condizioni del paziente, circostanze di tempo e di luogo, qualifica del personale sanitario, attrezzature disponibili, etc.);

- le conseguenze derivanti dalla eventuale omissione dell’atto effettuato, o viceversa, dalla eventuale effettuazione dell’atto omesso;

- l’opinione personale riguardo al nesso etiologico tra atto medico (omesso o commesso) ed evento.

Il Loss Adjuster, al ricevimento della denuncia di sinistro con contestuale modulo sottoscritto dalla controparte, provvederà ad aprire il fascicolo elettronico nel proprio gestionale comunicando gli estremi dello stesso ad ASST del Garda. Sulla scorta di quanto ricevuto comunicherà ad ASST del Garda una prima stima del danno come riserva del sinistro, determinata sulla base delle indicazioni di Regione Lombardia e richiederà la documentazione istruttoria necessaria.

Il Loss Adjuster provvederà a prendere contatti con controparte acquisendo dal medesimo la documentazione ritenuta necessaria. Sarà onere del Loss Adjuster condividere con l’ASST del Garda e la medicina legale la documentazione acquisita dalla controparte utile per la redazione del parere medico legale su atti.

Il sinistro viene comunque inviato alla Compagnia di Assicurazioni, a cura del Loss Adjuster, per una valutazione circa la collocazione dello stesso in SIR o extra SIR. La Compagnia di Assicurazioni riscontrerà in ogni caso, confermando o meno la collocazione della posizione e si agirà di conseguenza con la procedura corrispondente (in SIR o sotto SIR).

L’Ufficio, ad istruttoria completata, può procedere ad inserire il sinistro nel database regionale, ponendolo all’ordine del giorno del primo CVS utile, in accordo con il Loss Adjuster.

La documentazione minima indispensabile per la compiuta conclusione della fase istruttoria, può essere identificata, in funzione della specifica tipologia di sinistro in:

• documentazione sanitaria (es: cartella clinica, certificati, immagini radiografiche, …) da richiedere alla Direzione Medica di Presidio coinvolta nell’evento;

• relazione/parere sul caso, da richiedere alla Direzione Medica del Presidio coinvolta, che funge da filtro con i sanitari;

• relazioni tecniche (es: descrizione e foto dei luoghi, conformità alla normativa vigente, obblighi manutentivi, responsabilità di terzi), da richiedere all’Ufficio Tecnico o Ufficio competente;

• eventuali dichiarazioni testimoniali, da richiedere a l l ’ Ufficio competente (Ufficio tecnico,Direzione Medica di Presidio, etc.).

Le strutture competenti trasmettono, entro e non oltre 20 giorni all’Ufficio, copie della documentazione. La documentazione clinica dovrà essere inviata tempestivamente, eventualmente facendola precedere alla relazione sanitaria.

Il medico legale provvede ad effettuare una prima analisi e ove necessario procede con un approfondimento o, attraverso l’Ufficio ed il Loss Adjuster, procede ad una visita medico legale.

Analizzata la documentazione, e/o effettuata la visita, il medico legale provvede a fornire una relazione scritta per lavalutazione dei nessi causali e dell’entità del danno.

La relazione medico-legale, trasmessa all’Ufficio e al Loss Adjuster, sarà la base della presentazione di un quadro generale al CVS sul rischio di soccombenza nonché sugli elementi utili per minimizzare l’impatto economico.

La quantificazione del danno sarà necessaria per valorizzare in modo più preciso il potenziale quantum risarcitorio e valutare così se confermare la prima quantificazione o assumere ulteriori iniziative.

Se il sinistro, dopo la valutazione del medico legale, supera il valore SIR, l’Ufficio, tramite il Broker/Loss Adjuster, provvede a trasmettere copia della documentazione e del parere medico legale alla Compagnia con richiesta di rivedere la posizione.

Gli esiti di tali valutazioni saranno oggetto di analisi da parte del CVS convocato dall’Ufficio sulla base delle esigenze dei diversi sinistri.

ANALISI DEL COMITATO VALUTAZIONE SINISTRI

Il CVS si riunisce su convocazione del Coordinatore con regolarità periodica nonché tutte le volte che l’incontro si rendesse necessario, nel rispetto delle tempistiche dettate dalle Linee Guida annuali regionali sul Risk Management.

Ove vi siano motivi di urgenza o occorra continuare l’analisi o la valutazione di sinistri già discussi, gli incontri possono essere anche non collegiali, ma ristretti e lo scambio di opinioni o di documentazione può avvenire telematicamente.

Attesa la necessità di proseguire nella gestione di sinistri aperti negli scorsi anni, su polizze ormai scadute, sarà possibile organizzare il CVS alla presenza dei rappresentanti delle precedenti Compagnie. Su decisione collegiale del CVS, è possibile convocare quali membri aggiuntivi per l’esame di specifici casi: i responsabili delle strutture coinvolte nell’evento, il personale sanitario o tecnico coinvolto o informato sui fatti, i professionisti di area clinica medica, chirurgia o sanità pubblica, anche di altre aziende sanitarie, con competenze specialistiche inerenti il caso in esame.

Il Broker predisporrà apposite schede riepilogative dei sinistri con descrizione dell’evento, richieste di controparte, precedenti giurisprudenziali e quantificazione dei possibili danni sulla base delle perizie medico legali ricevute dall’Ente.

Durante i CVS in cui è presente la compagnia di assicurazione, potranno essere forniti aggiornamenti generali sulle richieste di risarcimento trattate in autonomia dall’Azienda, in quanto sotto SIR.

Il CVS procederà ad una valutazione globale di ogni singolo caso, decidendo la fondatezza o meno

delle richieste risarcitorie e convenendo le strategie di gestione del sinistro che, in funzione del caso, possono essere:

• necessità di acquisire ulteriori informazioni e valutazioni in altre sedute del Comitato;

• invio a visita medico legale;

• esame medico legale sulla documentazione sanitaria;

• proposta dell’avvio di un percorso di mediazione;

• proposta transattiva del danno (anche valutazione dell’opportunità di un tavolo di negoziazione);

• invio di formale reiezione;

• risarcimento in forma specifica (es: nel caso di avulsione dentaria, presa in carico del paziente della SC di Odontostomatologia. Nel caso il paziente necessiti di nuove cure, supporto nel percorso);

• individuazione dell’ammontare della riserva del sinistro da inserire nei data base;

• attivazione di percorsi di Risk Management sulla base di analisi dei rischi aziendali clinici e di processo organizzativo con correlata proposta di azioni di mitigazione degli stessi al fine di ridurre future situazioni di contenzioso.

Il CVS provvede alla verifica dell’individuazione da parte delle DMP, o direttamente in via straordinaria se non effettuato dalle stesse, del personale esercente la professione sanitaria coinvolto nell’evento (anche in relazione agli adempimenti previsti dall’art. 13 della L. 24/2017). L’Ufficio fornirà agli operatori identificati, l’informativa circa l’avvio di trattative stragiudiziali e/o l’arrivo di atti giudiziari relativi all’evento dannoso che li vede coinvolti e richiederà loro formalmente gli estremi dell’eventuale polizza personale.

L’ufficio provvede ad avviare, con il supporto del Loss Adjuster, nel caso ne sussistano le condizioni, la richiesta, alla Compagnia del sanitario, di partecipazione congiunta per l’eventuale trattazione e liquidazione del danno.

Ove le valutazioni fatte in seno al CVS dovessero condurre alla decisione di convocare il paziente a visita si procederà in tal senso, a cura del Loss Adjuster. Il medico legale potrà avvalersi di specialisti anche esterni all’Azienda, previa condivisione in CVS ed autorizzazione della Direzione Generale.

Tale fase può anche essere anticipata al fine di poter stendere una relazione peritale adeguata per il CVS. Sarà, pertanto, il medico legale a valutare l’opportunità e ad avvisare l’Ufficio ed il Loss Adjuster, (luogo e ora saranno concordati direttamente tra paziente e medico legale).

Stante la richiamata necessità di quantificare preventivamente uno specifico fondo rischi, sarà compito del CVS fornire per ogni posizione una quantificazione della potenziale “riserva economica” necessaria per far fronte all’eventuale risarcimento da corrispondere alla controparte, importo che andrà periodicamente aggiornato in funzione delle evoluzioni relative allo specifico caso.

Di ogni singola seduta viene redatto un verbale.

Sulla base delle indicazioni date dal C.V.S., ed attenendosi alle stesse, l’Ufficio curerà il successivo iter

del sinistro.

FASE DI DEFINIZIONE DEL SINISTRO

Gestione della mediazione ex X.Xxx. N. 28/2010

Nel caso la convocazione avanti un organismo di mediazione coincidesse con il primo atto ricevuto dall’Azienda, troverà applicazione quanto indicato nella sezione “Fase preliminare ed istruttoria”, che precede.

L’ASST del Garda, previo tempestivo confronto e condivisione della strategia con il Loss Adjuster, provvederà a riscontrare direttamente l’Organismo inviando apposita comunicazione di partecipazione o di non adesione alla proposta conciliativa, corredata dei ravvisabili “giustificati motivi”.

In relazione agli adempimenti previsti dall’art. 13 della L. 24/2017, l’Ufficio provvederà ad informare il personale esercente la professione sanitaria coinvolto nell’evento dannoso, della mediazione.

Ove la richiesta avanzata risultasse carente di una espressa quantificazione economica del petitum, verrà esperita una rapida valutazione congiunta della potenziale esposizione nei termini tutti previsti nella sezione “Fase preliminare ed istruttoria”, che precede.

Nei casi in cui, a seguito di valutazione congiunta, si ravvisi l’opportunità di partecipare al tavolo conciliativo, l’ASST Del Garda provvederà ad incaricare uno dei Legali presenti nell’albo aziendale dandone informativa al Loss Adjuster e ad aggiornarlo circa gli esiti del procedimento.

Gestione dell’eventuale contenzioso giudiziario

Ove la richiesta di risarcimento sia sotto XXX e si evolva in contenzioso, la stessa verrà seguita in giudizio dagli Avvocati, iscritti nell’elenco degli Avvocati fiduciari dell’Azienda o da Avvocati interni. L’ASST del Garda procederà alla nomina del Legale dandone comunicazione al Loss Adjuster. Il Legale individuato provvederà ad aggiornare l’ASST del Garda e il Loss Adjuster in ordine a tutte le fasi istruttorie sino alla trasmissione dell’eventuale sentenza.

L’atto giudiziario verrà trasmesso, per debita informativa, al personale esercente la professione sanitaria direttamente coinvolto nell’evento, ai sensi della L. 24/2017.

Gestione dell’eventuale transazione

Il Broker a seguito del CVS e della valutazione medico-legale, fornisce parere scritto sulla congruità della richiesta risarcitoria e sulla quantificazione del danno (patrimoniale e non).

Nel caso di ricezione di offerta transattiva ovvero qualora il CVS ritenesse di formularne una, l’Azienda, prenderà contatto con la parte istante per instaurare la trattativa, attraverso il Loss Adjuster, previa autorizzazione del Direttore Generale. Il Loss Adjuster, come da impegni assunti in sede di gara, parteciperà, su richiesta dell’Azienda, a incontri con danneggiati e/o collaborerà nei rapporti con gli stessi.

Eventuali modifiche o nuovi elementi che possano modificare le valutazioni, sono presentate e ridiscusse in sede di CVS per una rivalutazione del caso.

In caso di mancato raggiungimento dell’accordo transattivo con il reclamante, il Loss Adjuster relazionerà tempestivamente all’Azienda, esplicitandone le motivazioni del fallimento e riproponendo la discussione del caso al primo CVS utile.

A seguito, invece, della formale accettazione da parte del danneggiato dell’importo proposto, il Loss Adjuster provvederà ad informare l’Ufficio, al fine della predisposizione di apposito provvedimento di approvazione dell’accordo transattivo.

Successivamente il Loss Adjuster condividerà il testo dell’accordo approvato dall’Azienda con controparte ed acquisirà gli atti di natura amministrativa necessari per la liquidazione da inoltrare all’Ufficio per il relativo pagamento.

FASE DI AUTORIZZAZIONE DA PARTE DELLA DIREZIONE AZIENDALE

Le conclusioni del CVS vengono valutate dalla Direzione Strategica durante un incontro del CVS “ristretto”. Tale Comitato, all’esito della valutazione clinica e dell’analisi medico-legale dei casi, nonché della valutazione di risk management, presenterà al Direttore Generale la “Scheda valutazione sinistro” (Mod. A) contenente una serie di informazioni necessarie ed utili per consentirgli di:

• autorizzare la definizione del sinistro mediante accoglimento della richiesta (con accettazione o modifica dei termini proposti dal Comitato) o reiezione del sinistro;

• concordare con il Risk Manager, nei casi in cui se ne reputi la necessità, le azioni di miglioramento di volta in volta da porre in essere.

Solo a seguito della decisione del Direttore Generale, gli Uffici/Strutture/Compagnia di Assicurazione potranno provvedere ai successivi adempimenti.

Al Direttore Generale spetterà pertanto la determinazione aziendale in ordine alla definizione di ciascun sinistro, previa approvazione dei Direttori Sanitario, Amministrativo e Socio Sanitario (per le pratiche di competenza).

CHIUSURA DEL SINISTRO

La fase di transazione e liquidazione è a cura dell’Ufficio sulla base delle indicazioni e dei limiti definiti dal C.V.S., esclusivamente previa approvazione del Direttore Generale.

Ottenuta l’autorizzazione in ordine alla percorribilità di un percorso transattivo con Controparte, l’Ufficio provvede, entro 45 giorni, a dare notizia all’esercente/i la professione sanitaria coinvolto/i nel sinistro oggetto del giudizio e all'avvio di trattative stragiudiziali con il danneggiato invitandolo/i a prendervi parte, a mezzo lettera raccomandata con ricevuto di ritorno, ovvero a mezzo raccomandata brevi manu ovvero a mezzo PEC ai sensi dell’art. 13 della L. 24/2017.

Sarà, inoltre, cura dell’Ufficio, per il tramite del Loss Adjuster, inviare una nota alla parte richiedente e/o al suo legale, con la quale si comunica che per mero spirito transattivo e senza riconoscere nulla nel merito, l’Azienda sarebbe disposta a comporre il sinistro stragiudizialmente.

Acquisita la disponibilità di Controparte a definire bonariamente la vertenza, l’Ufficio provvederà, per il tramite del Loss Adjuster, ad inviare a Controparte, dopo l’adozione della Delibera di cui al capo che segue, copia della quietanza e/o dell’accordo transattivo chiedendone la restituzione, sottoscritta/o per accettazione da Controparte (e dal suo legale quando presente) con l’espressa indicazione della rinuncia da parte dell’attore ad ogni eventuale altra e ulteriore azione.

Nel caso in cui le trattative di componimento bonario vadano a buon fine, il percorso transattivo verrà approvato con Delibera del Direttore Generale, che autorizza la sottoscrizione dell’atto transattivo e la liquidazione delle somme indicate nell’atto transattivo stesso.

Il sinistro si chiude quando:

- interviene un provvedimento dell’Autorità competente di condanna al risarcimento del danno, avverso il quale si ritiene di non proporre gravame;

- interviene un componimento bonario e/o stragiudiziale della vertenza;

- il richiedente non viene risarcito perché l’Ufficio chiude il sinistro senza seguito per carenza di responsabilità dell’Azienda, o per protratta inattività di Controparte oltre l’anno previsto dalle indicazioni procedurali regionali in materia di gestione sinistri;

- il Comitato Valutazione Sinistri non ha ravvisato responsabilità dell’Ente e, pertanto, il sinistro viene respinto;

- interviene un provvedimento dell’Autorità competente che respinge e/o rigetta le istanze di parte attrice;

- il sinistro sia stato aperto a seguito di procedimento penale e successivamente intervenga l’archiviazione dello stesso e, nel frattempo, non sia stata notificata richiesta risarcitoria civilistica.

In ogni caso e qualsiasi sia la modalità di definizione, la chiusura del sinistro viene comunicata dall’Ufficio alla Direzione Aziendale e alla Direzione Medica del Presidio coinvolto, al Responsabile del Servizio/U.O. ed al personale interessato.

Ove nel corso della gestione del sinistro, dovesse emergere che la potenziale esposizione del risarcimento possa superare nel suo complesso l’importo della SIR, l’Azienda ne darà immediata comunicazione alla Compagnia di assicurazione, per il tramite del Broker/Loss Adjuster che, fermi i limiti e le condizioni previste in polizza, non potrà opporre alcuna eccezione in ordine alla strategia di gestione adottata ed ai tempi di denuncia del sinistro. Le spese fino a quel momento sostenute dall’Azienda, ove riconducibili a quelle previste in polizza e documentate, saranno rimborsate dalla Compagnia.

ADEMPIMENTI SUCCESSIVI

In caso di transazione extragiudiziaria, così come in tutti i casi di esborso a carico dell’Azienda per accertata sussistenza di responsabilità (a seguito di sentenza), verrà periodicamente trasmessa dall’Ufficio alla Corte dei Conti, una segnalazione in merito, corredata dalla documentazione di pertinenza.

Sarà cura dell’Ufficio predisporre la scheda di segnalazione, previamente approvata dal Direttore Generale.

Tutti i flussi informativi obbligatori sui sinistri oggetto della presente procedura, e correlata alimentazione dei software ed applicativi gestionali, nonché la produzione della reportistica di riferimento è a carico dell’Ufficio.

È obbligatorio il caricamento semestrale, sul database regionale, dei sinistri aperti per la prima volta nel semestre di riferimento, ossia entro il 31.07 (I semestre) e il 31.01 (II semestre anno precedente a quello corrente).

È cura dell’Ufficio tenere aggiornata la statistica sinistri con l’indicazione delle riserve apposte nel tempo.

SINISTRI SOPRA SIR

CAMPO DI APPLICAZIONE

La presente procedura si applica ad ogni richiesta di risarcimento danni con conseguente apertura di sinistro e/o inchiesta giudiziaria e/o amministrativa di rivalsa, che superi il valore della SIR contrattuale.

FASE PRELIMINARE ED ISTRUTTORIA

La richiesta di risarcimento, dopo essere stata protocollata, viene inviata all’Ufficio ed alla Direzione Strategica.

L’Ufficio, ricevuta la richiesta risarcitoria, effettua una prima analisi ed una valutazione della completezza ed ammissibilità della stessa e procede all’apertura del sinistro secondo le medesime modalità per i sinistri sotto SIR qui integralmente richiamate (vedi precedente fase preliminare e istruttoria pag. 6).

L’ASST del Garda, al ricevimento di una richiesta di risarcimento classificata “sopra Sir” (a titolo esemplificativo e non esaustivo fattispecie riguardanti: grave severità del danno; decesso; gravi patologie neonatali; richieste risarcitorie che ricadono sulla polizza RCO; indeterminabilità del valore del supposto danno), provvederà nel più breve tempo possibile e comunque entro 30 giorni, sulla base di quanto disciplinato in polizza, a trasmetterne copia al Broker. Il Broker verificherà la correttezza dei presupposti legali e di polizza per la presa in carico dell’evento individuando il regime contrattuale in vigore al momento della denuncia e provvederà ad inviare la stessa alla Compagnia. Contestualmente all’invio della denuncia di sinistro alla Compagnia, tramite il Broker, l’Ufficio riscontrerà il terzo trasmettendo il modulo, che controparte dovrà rendere firmato, per l’autorizzazione al trattamento dei dati, che contempli tra i soggetti autorizzati anche il Broker, la Società assicuratrice nonché tutti i professionisti che, per la compiuta gestione del sinistro, abbiano necessità di trattare la documentazione contenente tali dati, indicando la Compagnia, quale gestore del sinistro fornendone i relativi recapiti.

Il sinistro viene inviato alla Compagnia di Assicurazioni, a cura del Broker, per una valutazione circa la collocazione dello stesso in SIR o sopra SIR. La Compagnia di Assicurazioni riscontrerà in ogni caso, confermando o meno la collocazione della posizione. Qualora dovesse ritenere il sinistro sotto SIR ne rimette tempestivamente la gestione all’Azienda, tramite il Broker, che procederà secondo la procedura per sinistro sotto SIR.

La Compagnia provvederà ad aprire un sinistro per ciascuna richiesta di risarcimento ricevuta e a comunicare al Contraente, e al Broker per conoscenza, i relativi numeri attribuiti indicando la documentazione necessaria all’istruttoria del sinistro.

La Compagnia è tenuta ad aprire il sinistro inviando alla controparte o al legale di quest’ultima – ed al Broker in copia conoscenza – lettera di presa in carico con indicazione del numero del sinistro, del soggetto incaricato della gestione del sinistro e dei relativi recapiti.

L’ASST del Garda, acquisito il modulo al trattamento dei dati sensibili, dovrà trasmettere alla

Compagnia e al Broker per conoscenza, la seguente documentazione istruttoria che, a titolo esemplificativo e non esaustivo, si elenca di seguito:

- documentazione sanitaria (es: cartella clinica, certificati, referti, immagini radiografiche, etc);

- dettagliata descrizione dei fatti, con indicazione della data, del luogo, dell’attività esercitata dai medici coinvolti in occasione degli eventi denunciati, comprensiva del loro parere in punto di responsabilità.

Sarà onere del Broker monitorare il corretto flusso di informazioni nonché valutare l’appropriatezza, le modalità e le tempistiche delle richieste documentali formulate dalla compagnia.

Qualora durante la fase istruttoria la Compagnia rilevi che il valore del sinistro sia inferiore alla SIR provvederà a comunicarlo alla Contraente e al Broker, per conoscenza, il quale verificherà la correttezza della valutazione della Compagnia e proporrà all’Azienda la discussione del caso al primo CVS utile.

Non appena ricevuta la comunicazione di presa in carico del sinistro da parte della Compagnia di Assicurazioni e corrispondente numerazione, l’Ufficio potrà procedere ad inserire lo stesso nel database regionale.

ANALISI DEL COMITATO VALUTAZIONE SINISTRI

Il C.V.S. si riunisce su convocazione del Coordinatore con regolarità periodica nonché tutte le volte che l’incontro si rendesse necessario, e comunque nel rispetto delle tempistiche dettate dalle linee guida annuali regionali sul Risk Management.

Attesa la necessità di proseguire nella gestione dei sinistri aperti negli scorsi anni su polizze ormai scadute, sarà possibile organizzare CVS alla presenza dei rappresentanti delle precedenti Compagnie.

Su decisione collegiale del CVS, è possibile convocare quali membri aggiuntivi per l’esame di specifici casi: i responsabili delle strutture coinvolte nell’evento, il personale sanitario o tecnico coinvolto o informato sui fatti, i professionisti di area clinica medica, chirurgia o sanità pubblica, anche di altre aziende sanitarie, con competenze specialistiche inerenti il caso in esame.

Il Broker predisporrà apposite schede riepilogative dei sinistri con descrizione dell’evento, richieste di controparte, precedenti giurisprudenziali e quantificazione dei possibili danni.

Durante i CVS, è sempre necessaria la presenza della compagnia di assicurazione, alla quale potranno essere forniti aggiornamenti generali sulle richieste di risarcimento trattate in autonomia dall’Azienda, in quanto sotto SIR.

Il CVS procederà ad una valutazione globale di ogni singolo caso, decidendo la fondatezza o meno delle richieste risarcitorie e convenendo le eventuali linee difensive.

Si stabiliranno, inoltre, gli aspetti relativi alle eventuali responsabilità, ai nessi di causa ed alla valutazione dei danni, definendo gli aspetti liquidativi e/o le relative riserve.

Il Comitato attiva, inoltre, percorsi di Risk Management sulla base di analisi dei rischi aziendali clinici e di processo organizzativo con correlata proposta di azioni di mitigazione degli stessi al fine di ridurre future situazioni di contenzioso.

Il CVS provvede alla verifica dell’individuazione da parte delle DMP, o direttamente in via straordinaria se non effettuato dalle stesse, del personale esercente la professione sanitaria coinvolto nell’evento (anche in relazione agli adempimenti previsti dall’art. 13 della L. 24/2017). L’Ufficio provvederà a fornire agli operatori identificati, informativa circa l’avvio di trattative stragiudiziali e/o l’arrivo di atti giudiziari relativi all’evento dannoso che li vede coinvolti e richiederà loro formalmente gli estremi dell’eventuale polizza personale.

La Compagnia procede ad avviare, nel caso ne sussistano le condizioni, la richiesta, alla compagnia del sanitario, di partecipazione congiunta per l’eventuale trattazione e liquidazione del danno.

In caso di recupero parziale del risarcimento da parte di altri assicuratori, l’importo sarà suddiviso secondo la medesima proporzione esistente tra quanto rimasto a carico dell’Azienda per effetto della SIR e quanto rimasto a carico della garanzia assicurativa.

Ove le valutazioni fatte in seno al CVS dovessero condurre alla decisione di convocare il paziente a visita si procederà in tal senso a cura della Compagnia.

Di ogni singola seduta viene redatto un verbale.

Sulla base delle indicazioni date dal C.V.S., ed attenendosi alle stesse, l’Ufficio curerà il successivo iter

di propria competenza relativo al sinistro.

FASE DI DEFINIZIONE DEL SINISTRO

Gestione della mediazione ex X.Xxx. N. 28/2010

La Compagnia è tenuta a garantire l’assistenza legale e tecnica (Medici Legali, Specialisti, Periti, ecc.) in tutte le fasi dei sinistri rientranti in Polizza.

Alla ricezione di un tentativo obbligatorio di mediazione, l’Ufficio procederà a darne immediata comunicazione alla Compagnia di Assicurazioni, per il tramite del Broker, la quale riscontrerà in modo esplicito e per iscritto, previo accordo con l’Ufficio stesso, le proposte di conciliazione entro i termini previsti dalla procedura e fornirà comunque una propria motivata decisione, con un preavviso tale da consentire all’Azienda il rispetto di ogni termine previsto.

La Compagnia, previa condivisione delle relative motivazioni con ASST del Garda ed il Broker, riscontrerà l’Organismo di Mediazione circa l’eventuale partecipazione o meno entro i termini previsti dalla procedura.

In caso di partecipazione la Compagnia indicherà un Legale da incaricare, nell’interesse dell’Azienda. Resta inteso tra le Parti che la Compagnia di assicurazione è sempre tenuta ad acquisire il preventivo consenso dell’Azienda prima di provvedere alla definizione e successiva liquidazione di qualsiasi risarcimento del danno.

Qualora l’importo del risarcimento dovuto per ciascun sinistro risulti interamente a carico dell’Azienda

a titolo di SIR, la Compagnia di assicurazione trasmetterà all’Azienda l’integrale documentazione attestante l’avvenuta definizione del sinistro, comunque preventivamente condivisa con la stessa.

Gestione dell’eventuale contenzioso giudiziario

Alla ricezione di un atto di citazione o di un ricorso per Accertamento Tecnico Preventivo ex art. 696 e/o art. 696 bis c.p.c., o ricorso ex art. 702 bis c.p.c., o altro analogo atto di citazione in giudizio, l’Ufficio procede a trasmettere tempestivamente l’atto giudiziario in parola alla Compagnia di Assicurazioni, attraverso il Broker, con la richiesta dell’indicazione del nominativo del Legale da nominare per la difesa e rappresentanza in giudizio dell’Azienda nonché per il personale medico sanitario (ivi compresi ausiliari e collaboratori dell’Azienda a qualunque titolo) direttamente evocato in giudizio da Controparte.

In entrambi i casi il mandato di rappresentanza e difesa in giudizio viene conferito attraverso l’adozione di una Delibera del Direttore Generale e con la sottoscrizione di successivi atti correlati.

Al ricevimento di un atto introduttivo del giudizio, così come di una comunicazione di avvio di tentativo obbligatorio di conciliazione avanti un organismo di mediazione, l’Ufficio provvede a darne notizia all’esercente/i la professione sanitaria coinvolto/i nel sinistro oggetto del giudizio o del tentativo di conciliazione, entro il termine di 45 giorni decorrente dalla notifica dello stesso, a mezzo lettera raccomandata con ricevuta di ritorno, ovvero a mezzo PEC ovvero a mezzo raccomandata brevi manu, contenente copia dell’atto introduttivo del giudizio o della comunicazione di avvio del tentativo di conciliazione.

Gestione dell’eventuale transazione

La Compagnia deve, attraverso il Broker, costantemente tenere aggiornata l’Azienda sullo stato di avanzamento del sinistro e fornire alla stessa tutta la documentazione che nel corso della trattazione dovesse acquisire.

Solo successivamente all’autorizzazione dell’Azienda, la Compagnia potrà intraprendere le trattative con controparte.

In caso di mancato raggiungimento dell’accordo transattivo con il reclamante, la Compagnia aggiornerà tempestivamente l’ASST del Garda e il Broker per conoscenza, al fine di valutare le ulteriori iniziative da intraprendere rinviando pertanto la discussione del caso al primo CVS utile.

Eventuali modifiche o nuovi elementi che possano modificare le valutazioni sono presentate e ridiscusse in sede di CVS per una rivalutazione del caso.

Il Broker, nelle more di organizzare l’incontro, verificherà la congruità della strategia gestionale formulata dalla Compagnia valutando l’effettiva opportunità e vantaggio per l’Ente.

A seguito invece, della formale accettazione da parte del danneggiato dell’importo proposto, l’iter di definizione, sulla base di quanto disposto in polizza, sarà il seguente:

- qualora l’importo del risarcimento dovuto per ciascun sinistro risulti interamente rientrante nella SIR la Compagnia trasmetterà all’Azienda e al Broker per conoscenza, l’integrale documentazione attestante l’avvenuta definizione del sinistro. L’Azienda dovrà provvedere ad effettuare il pagamento a controparte entro 90 giorni dal ricevimento della documentazione sopra citata (a titolo indicativo e non esaustivo: atto quietanza firmato, documenti identità, ecc.) inviata dalla Compagnia, come da termini di polizza.

Il Broker monitorerà l’emissione della quietanza - o atto transattivo – e la completezza della stessa e verificherà l’effettivo pagamento a controparte entro i termini previsti in polizza.

- qualora invece l’importo del risarcimento dovuto per ciascun sinistro risulti essere superiore, anche solo parzialmente, alla SIR, la Compagnia corrisponde direttamente al terzo danneggiato il risarcimento dovuto dandone comunicazione all’Azienda e al Broker per conoscenza. Sarà onere del Broker monitorare la completezza dell’atto di quietanza o atto transattivo.

In tali casi, la Compagnia presenterà la fotocopia dell’atto di quietanza, debitamente sottoscritto dal terzo danneggiato, l’integrale documentazione attestante l’accordo tra Compagnia e Azienda in merito alla definizione del sinistro, nonché copia del mandato di bonifico con cui è stata effettuata la liquidazione alla Controparte.

FASE DI AUTORIZZAZIONE DA PARTE DELLA DIREZIONE AZIENDALE

La fase di valutazione da parte della Direzione Strategica è la medesima prevista per i sinistri sotto SIR ed è qui integralmente richiamata; pertanto al Direttore Generale spetterà la determinazione aziendale in ordine alla definizione di ciascun sinistro, previa approvazione dei Direttori Sanitario, Amministrativo e Socio Sanitario (per le pratiche di competenza).

CHIUSURA DEL SINISTRO

Qualora la Compagnia dovesse giungere ad una determinazione nella gestione del sinistro dovrà richiedere all’Ufficio di metterlo all’ordine del giorno del primo CVS utile, onde condividerne il percorso.

In proposito, una volta raccolto il consenso del CVS in ordine alla percorribilità di un percorso transattivo con controparte ed acquisita l’autorizzazione del Direttore Generale, l’Ufficio provvede, entro il termine di 45 giorni, a dare notizia all’esercente/i la professione sanitaria coinvolto/i, ai sensi dell’art. 13 della L. 24/2017, dell’avvio di trattative stragiudiziali con il danneggiato invitandolo/i a prendervi parte, a mezzo lettera raccomandata con ricevuta di ritorno, ovvero a mezzo PEC ovvero a mezzo raccomandata brevi manu.

Sarà cura della Compagnia di Assicurazioni gestire, ottenuta l’autorizzazione del Direttore Generale, tutte le fasi transattive e se l’accordo va a buon fine, trasmettere all’Azienda bozza dell’atto transattivo o della quietanza per la successiva approvazione con Delibera del Direttore Generale, con conseguente messa a disposizione della quota di SIR contrattuale corrispondente.

Il sinistro si chiude quando:

- il terzo è stato risarcito dalla Compagnia Assicurativa;

- interviene una condanna dell’Autorità competente al pagamento del risarcimento del danno avverso la quale si ritiene di non proporre gravame;

- interviene una transazione;

- il terzo non viene risarcito perché la Compagnia assicurativa lo chiude senza seguito per non aver riconosciuto la responsabilità della Struttura, comunicandolo a Controparte e mandandone copia in conoscenza all’Azienda;

- interviene provvedimento dell’Autorità competente che respinge e/o rigetta le istanze di parte attrice;

In ogni caso e qualsiasi sia la modalità, la chiusura del sinistro viene comunicata alla Direzione Aziendale, al Responsabile dell’U.O./Servizio interessata/o e agli interessati.

Qualora la Compagnia di Assicurazioni comunichi di essersi determinata per una possibile definizione transattiva ed il CVS non condivida tale linea, è facoltà del CVS richiedere un approfondimento istruttorio, eventualmente avvalendosi di una second opinion legale e/o medico legale, al quale la Compagnia non può opporsi (riferimento all’Art. XXX del paragrafo XXX del Capitolato Tecnico) del vigente contratto assicurativo aziendale.

Qualora nel corso della gestione del sinistro dovesse emergere che lo stesso sia sotto alla SIR contrattuale, la Compagnia dovrà portare il sinistro all’attenzione del C.V.S., palesare la linea difensiva fino ad allora adottata e chiedere all’Azienda di proseguire nella gestione dello stesso o mantenere la gestione motivando tale proposta.

ADEMPIMENTI SUCCESSIVI

Sarà cura dell’Ufficio predisporre la scheda di segnalazione, previamente approvata dal Direttore Generale.

È cura dell’Ufficio tenere aggiornata la statistica sinistri con l’indicazione delle riserve apposte nel tempo.

La compagnia di assicurazioni si obbliga a fornire ad ASST, alla scadenza del 31 marzo, 30 giugno, 30 settembre e 31 dicembre di ogni anno, il dettaglio dei sinistri così impostato:

• elenco dei sinistri denunciati;

• sinistri riservati, con indicazione dell’importo a riserva che dovrà essere mantenuto sia sui supporti magnetici che sulla documentazione cartacea, anche ad avvenuta liquidazione o ad annullamento “senza seguito” del sinistro stesso;

• sinistri liquidati, con indicazione dell’importo liquidato;

• sinistri senza seguito, con precisazione scritta delle motivazioni.

Tutti i sinistri dovranno essere corredati di data di apertura della pratica presso la compagnia, di data di accadimento del sinistro denunciato dal reclamante, indicazione del nominativo del reclamante e data dell’eventuale chiusura della pratica per liquidazione o altro motivo espresso.

Il monitoraggio deve essere fornito progressivamente, cioè in modo continuo ed aggiornato, dalla data di accensione della copertura fino a quando non vi sia l’esaurimento di tutte indistintamente le pratiche. L’ASST potrà comunque chiedere un aggiornamento, con le modalità di cui sopra, in date diverse da quelle indicate.

Comitato Valutazione Sinistri ristretto

Scheda Valutazione Sinistro

Ns identificativo sinistro: Data richiesta risarcimento: Data evento:

Seduta del

GESTIONE

SEDUTE PRECEDENTI CVS

DATI PAZIENTE

NOMINATIVO:

ETÀ:

DATI RICHIESTA CONTROPARTE

STUDIO legale controparte:
DESCRIZIONE DELL’EVENTO:
PETITUM
Eventuale relazione medico-legale di parte:
TIPO di procedimento:

DATI AZIENDA

Strutture coinvolte:
PRESIDIO:
Legale Azienda:
Personale sanitario coinvolto:
Medico Legale Azienda:

ISTRUTTORIA

Richieste di approfondimento di processo clinico a carico del Risk

Manager

Relazione medico-legale

Importi a riserva:

RISERVE	IMPORTO	Data
Riserva 1
Riserva 2
Riserva 3
Riserva 4

Risultanze CVS

Valutazione del sinistro

Elementi a supporto della decisione

DECISIONE:

ϒ non definitiva

ϒ definitiva

Per approvazione

Desenzano,

Direttore Amministrativo

Direttore Sanitario

Direttore Socio Sanitario

(Xxxxxxxxx Xxxxx Xxxxxxxxxx Xxxxx)

(Xxxxxxx Xxxx)

(Xxxxxxx Xxxxxx)

Per autorizzazione

Direttore Generale

(Xxxxx Xxxxxx Xxxxxxxxx Xxxxxxxx)

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Delibera nr. 409 del 26/05/2022

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