Contract
Allegato 4
INFORMAZIONI RESE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DELLA PROPOSTA O, QUALORA NON PREVISTA, DELLA CONCLUSIONE DEL CONTRATTO.
AVVERTENZA
Ai sensi della vigente normativa, il distributore ha l’obbligo di consegnare al contraente il presente documento che contiene notizie sul distributore medesimo, su potenziali situazioni di conflitti d’interessi e sugli strumenti di tutela del contraente. L’inosservanza dell’obbligo di consegna è punito con le pene previste dall’art. 324 del D.Lgs. 209/2005 Codice delle Assicurazioni Private.
SEZIONE I.
Informazioni generali sull’intermediario che entra in contatto con il contraente e sul broker che intermedia il contratto.
1. INTERMEDIARIO (PERSONA FISICA) ISCRITTO AL REGISTRO DEGLI INTERMEDIARI (XXX) CHE ENTRA IN CONTATTO CON IL CLIENTE
Nome e Cognome
Sezione RUI (B) (E) (E accessorio)
Numero
Data iscrizione Indirizzo Tel. e-mail
Nella sua qualità di:
( ) Ditta individuale
( ) Rappresentante legale
( ) Amministratore delegato ( ) Direttore Generale
( ) Responsabile dell’attività d’intermediazione
( ) Addetto all’intermediazione al di fuori dei locali del broker ( dipendente/collaboratore)
( ) Addetto all’intermediazione al di fuori dei locali del collaboratore ( persona fisica o giuridica) del broker ( ) Responsabile dell’attività di intermediazione del collaboratore (persona giuridica) del broker
2. INTERMEDIARIO NON ISCRITTO AL REGISTRO DEGLI INTERMEDIARI (RUI) CHE ENTRA IN CONTATTO CON IL CLIENTE
Nome e Cognome
( ) Addetto all’intermediazione all’interno dei locali del broker
( ) Addetto all’intermediazione all’interno dei locali del collaboratore ( persona fisica o giuridica) del broker
Nel caso in cui l’intermediario che entra in contato con il cliente sia un addetto/responsabile di un collaboratore del broker anche a titolo accessorio compilare il seguente riquadro:
Il soggetto di cui sopra opera per conto del seguente collaboratore, anche a titolo accessorio, del broker:
Nome Cognome/Denominazione sociale Sede operativa
N° Iscrizione RUI Sez.E ( ovvero) N° Iscrizione RUI Sez. E accessorio Data iscrizione
Telefono E-mail
3. ATTIVITA’ SVOLTA PER CONTO DI:
Nome Cognome/Denominazione sociale Fiocchi S.r.l. Sede legale Xxx X- Xxxxxxxxx, 0 - 00000 Xxxx Sede operativa: Xxx X. Xxxxxxxxx, 0 Filiale:
N° Iscrizione RUI/Sez. B 000058522 Data iscrizione: 05/03/2007
Sito internet xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx Telefono/Fax: 000000000/000000000
E-mail: xxxx@xxxxxxxxxxxxx.xx PEC: xxxxxxx-xxx@xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx
4. I dati identificativi e di iscrizione dell’intermediario, sopra forniti, possono essere verificati consultando il Registro Unico degli Intermediari Assicurativi (RUI) sul sito IVASS: xxx.xxxxx.xx - Autorità Competente alla Vigilanza: IVASS – Xxx xxx Xxxxxxxxx 00- 00000 Xxxx.
SEZIONE II
Informazioni sull’attività svolta dall’intermediario assicurativo e riassicurativo
a. L’attività del broker Fiocchi S.r.l. viene svolta su incarico del cliente.
b. Il broker Fiocchi S.r.l. ha in corso rapporti di libera collaborazione ai sensi dell’art. 22 D.L 179/2012 convertito in L. 221/2012 di cui all’allegato A.
c. Con riferimento al pagamento dei premi il Broker Fiocchi S.r.l. dichiara che:
1. ( ) I premi pagati dal contraente agli intermediari e le somme destinate ai risarcimenti o ai pagamenti dovuti alle Imprese di assicurazione, se regolati per il tramite del broker costituiscono patrimonio autonomo e separato dal patrimonio del broker stesso.
ovvero
2. ( ) Ha costituito ai sensi dell’art. 117 comma 3 bis del Codice delle Assicurazioni una fideiussione a garanzia della capacità finanziaria richiesta dalla stessa norma, pari al 4% dei premi incassati, con un minimo di € 18,750.
(Le informazioni riferite al pagamento dei premi devono essere alternativamente indicati nell’allegato 4 in caso di accordi sottoscritti con imprese e/o agenzie di assicurazioni che prevedono l’autorizzazione all’incasso ai sensi dell’art. 118 del CA). In assenza di tale autorizzazione viene inserita la dicitura riportata nel punto 3).
3. ( ) Non è autorizzato all’incasso dei premi ai sensi dell’accordo di collaborazione sottoscritto o ratificato dall’Impresa, pertanto, il pagamento del premio effettuato allo stesso o ai suoi collaboratori non ha effetto liberatorio ai sensi dell’art. dell’art. 118 del Codice delle Assicurazioni.
In assenza di accordo di collaborazione sottoscritto e ratificato il pagamento del premio effettuato al broker o ai suoi collaboratori non costituisce patrimonio separato né è garantito dalla costituzione della fideiussione.
SEZIONE III
Informazioni relative alle remunerazioni
Il compenso relativo all’attività svolta dal Broker Fiocchi S.r.l. per la distribuzione del presente contratto è rappresentato da:
a. ( ) onorario corrisposto dal cliente pari ad Euro… ;
b. ( ) commissione inclusa nel contratto assicurativo;
c. ( ) altra tipologia di compenso;
d. ( ) combinazione delle diverse tipologie di compenso
Informazioni relative alla misura delle provvigioni riconosciute dalle Imprese per i contratti RCA
(in attuazione alle disposizioni dell’art 131 del Codice delle Assicurazioni e del Regolamento Isvap n. 23/2008 che disciplinano la trasparenza dei premi e delle condizioni del contratto nell’assicurazione obbligatoria veicoli e natanti)
Per i contratti RCA, viene allegata una tabella (allegato 1) nella quale sono specificati i livelli provvigionali riconosciuti all’intermediario dall’impresa di assicurazione.
Le provvigioni in cifra fissa ed in percentuale sul premio lordo, riconosciute per il contratto proposto, cui la presente informativa si riferisce, sono invece rilevabili dal preventivo o dallo stesso contratto. Nel caso di contratto intermediato tramite Agenzia di assicurazione ovvero altro intermediario, le provvigioni indicate sono quelle riconosciute dall’Impresa di assicurazione all’intermediario che colloca il contratto, mentre quelle riconosciute da quest’ultima al broker, facoltativamente indicate, sono parte delle precedenti e non rappresentano quindi un aumento del premio.
Informazioni relative alla misura delle provvigioni riconosciute dall’Impresa per prodotti Ibips
(In attuazione delle disposizioni dell’art. 121 sexies del Codice delle Assicurazioni che disciplinano gli obblighi di trasparenza delle remunerazioni sui prodotti di investimento assicurativo le informazioni devono riguardare non solo la natura delle remunerazioni ma anche il costo del prodotto (caricamenti) in forma aggregata; su richiesta del contraente anche in forma analitica.
1.costo caricamenti ( in termine assoluto e percentuale sull’ammontare complessivo).
2.provvigione percepita (solo su richiesta)
SEZIONE IV
Informazioni relative a potenziali situazioni di conflitto interesse
Il soggetto che entra in contatto con il cliente e/o il broker Xxxxxxx S.r.l. detiene/non detiene una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto dell’Impresa di assicurazione (in caso affermativo vengono indicate i nominativi delle imprese).
Nessuna Impresa di assicurazione o impresa controllante di una Impresa di assicurazione è detentrice di una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto del broker (in caso contrario vengono indicati i nominativi delle imprese).
Con riguardo al contratto proposto il Broker Xxxxxxx S.r.l. dichiara che: (sbarrare l’opzione ricorrente): ( ) fornisce una consulenza ai sensi dell’art. 119-ter comma 3 del Codice ;
( ) fornisce una consulenza fondata su un’analisi imparziale e personale ai sensi del comma 4 dell’art. 119 -ter del Codice;
( ) propone contratti in assenza di obblighi contrattuali che gli impongono di proporre esclusivamente i contratti di una o più imprese di assicurazione e non fornisce consulenza; comunica, in apposito allegato, la denominazione delle Imprese di Assicurazioni con cui ha o potrebbe avere rapporti di affari.
SEZIONE V
Informazioni sugli strumenti di tutela del Contraente
Il broker Fiocchi S.r.l. informa:
- che l’attività di intermediazione esercitata è garantita da una polizza di assicurazione di responsabilità civile che copre i danni arrecati ai contraenti, da negligenze ed errori professionali dell’intermediario o da negligenze, errori professionali e infedeltà dei dipendenti, dei collaboratori o delle persone del cui operato l’intermediario deve rispondere a norma di legge;
- che il contraente l’assicurato o comunque l’avente diritto, tramite consegna a mano, via posta o mediante supporto informatico ha facoltà di proporre reclamo per iscritto al Broker al seguente indirizzo 1 :
Xxx X. Xxxxxxxxx, 0 – 00000 Xxxx e-mail: xxxx@xxxxxxxxxxxxx.xx
Pec: xxxxxxx-xxx@xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx
Nel caso in cui non si ritenesse soddisfatto dall’esito del reclamo o, in caso di assenza di riscontro entro 45 giorni dalla ricezione del reclamo, il contraente e/o l’assicurato può rivolgersi all’IVASS – Servizio Vigilanza Intermediari – Xxx xxx Xxxxxxxxx 00- 00000- Xxxx, allegando la documentazione relativa al reclamo trattato dall’intermediario.
11 I grandi broker dovranno indicare la funzione aziendale competente alla trattazione dei reclami con i relativi recapiti.
Per grande broker si intende: il mediatore o il broker che abbia l’amministratore delegato e/o il direttore generale iscritti nella medesima sezione ai sensi dell’articolo 13, comma 3, lettera a), del Regolamento IVASS n. 40 del 2 agosto 2018, e un numero di dipendenti o collaboratori iscritti nella sezione E del registro uguale o superiore a dieci;
In caso di rapporti di collaborazione tra intermediari il reclamo è gestito dall’intermediario che ha il rapporto diretto con l’Impresa di assicurazione definito ai sensi del Regolamento IVASS n. 24/2008, intermediario collocatore.
In tali casi, fatto salvo il diritto del Contraente di inviare copia del reclamo anche all’intermediario proponente di cui al punto 3, il reclamo deve essere trasmesso al seguente intermediario:
(B/B) riportare indirizzo, recapiti di posta elettronica e Pec del broker collocatore;
(B/A) riportare indirizzo, recapiti di posta elettronica e Pec dell’agenzia assicurativa che ha emesso il contratto esclusivamente nell’ipotesi in cui il rapporto con l’agenzia non sia stato ratificato ex art. 118 cap.
- che il contraente ha la facoltà di rivolgersi all’Autorità Giudiziaria, ovvero di ricorrere a sistemi di risoluzione stragiudiziale delle controversie previsti dalla normativa vigente;
- che il contraente ha la possibilità di rivolgersi al Fondo di Garanzia per l’attività dei mediatori di assicurazione e riassicurazione, istituito presso la Consap, Xxx Xxxx 00, 00000 Xxxx, telefono 06/857961 E-mail: xxxxxxxxxx.xxx@xxxxxx.xx per chiedere, laddove ne esistano i presupposti ed il diritto a farlo, il risarcimento del danno patrimoniale loro causato dall’esercizio dell’attività d’intermediazione, che non sia stato risarcito dall’intermediario stesso o non sia stato indennizzato attraverso la polizza di cui al precedente punto.
- con riferimento al contratto proposto emesso/emittendo dall’Impresa , il rischio è collocato come segue:
⮚ direttamente con:
Impresa
senza autorizzazione ex 118
pagamento non liberatorio
Fideiussione ex art. 117 Cap
con autorizzazione ex 118 Cap
pagamento liberatorio garantito da:
Conto separato ex art. 117 Cap
Conto separato ex art. 117 Cap
Fideiussione ex art. 117 Cap
⮚ per il tramite della:
Agenzia
Mandataria della Compagnia
con accordo ratificato ex art. 118 Cap pagamento liberatorio garantito da:
⮚ per il tramite di:
Intermediario ex art. 22 L. 221/12
Numero iscrizione Rui
Data iscrizione Rui
Ruolo
pagamento non liberatorio
N.B.: Nel caso il broker abbia ricevuto autorizzazione all’incasso dei premi per conto dell’Impresa di assicurazione o dell’Agenzia, ai sensi dell’art. 118 C.a.p. e 65 Reg. Ivass n. 40/2018 il pagamento del premio eseguito al broker ha effetto liberatorio nei confronti del contraente e impegna l’Impresa o, in caso di coassicurazione tutte le imprese coassicuratrici ad assicurare la copertura assicurativa oggetto del contratto.
In assenza della suddetta autorizzazione, il pagamento del premio eseguito in buona fede al broker non ha immediato effetto liberatorio e, conseguentemente, non impegna l’Impresa o in caso di coassicurazione tutte le Imprese coassicuratrici ad assicurare la copertura assicurativa oggetto del contratto.
Fiocchi S.r.l.