Generali Italia S.p.A.
Generali Italia S.p.A.
5 MONOANNUALE
COPERTURA CASO MORTE
Contratto di assicurazione temporanea monoannuale in forma collettiva per il caso di morte
Condizioni di assicurazione - ed. 06/19
5 MONOANNUALE M
DEFINIZIONI
Anno assicurativo Periodo calcolato in anni interi a partire dalla data di decorrenza
Assicurato La persona fisica sulla cui vita è stipulata l’assicurazione: il calcolo delle presta- zioni previste dal contratto di assicurazione è determinato in funzione dei suoi dati anagrafici e degli eventi che si verificano durante la sua vita.
Beneficiario La persona fisica o giuridica a cui sono erogate le prestazioni previste dal con- tratto di assicurazione.
Carenza Periodo durante il quale le garanzie del contratto di assicurazione non sono effi- caci. Qualora l’evento assicurato avvenga in tale periodo, Generali Italia non corrisponde la prestazione assicurata.
Condizioni di assicurazione Il documento che disciplina in via generale il contratto di assicurazione.
Contraente La persona giuridica che stipula il contratto di assicurazione, impegnandosi al versamento dei relativi premi.
Costo percentuale (caricamento)
Parte del premio versato dal Contraente destinata a coprire i costi commerciali e amministrativi di Generali Italia.
Data di decorrenza del contratto
La data di riferimento, indicata in contratto, per il calcolo delle prestazioni con- trattuali.
Data di ricorrenza La data in cui Generali Italia richiede il versamento del premio monoannuale per
ciascuna posizione individuale, al fine di consentire il rinnovo della copertura assicurativa.
Detraibilità fiscale (del premio versato)
Misura del premio versato per determinate tipologie di contratti e garanzie assi- curative che, secondo la normativa vigente, può essere portata in detrazione delle imposte sui redditi.
Durata contrattuale Periodo durante il quale il contratto è efficace.
Età assicurativa Modalità di calcolo dell’età dell’Assicurato che prevede che lo stesso mantenga
la medesima età nei sei mesi che precedono e seguono il suo compleanno.
Evento Accidentale Circostanza che abbia una causa fortuita, esterna, improvvisa, violenta, indi-
pendente dalla volontà dell’assicurando, tale da produrre lesioni corporali obiet- tivamente constatabili e che abbiano come conseguenza la morte
IVASS Istituto per la Vigilanza sulle Assicurazioni.
Nota informativa Documento redatto secondo le disposizioni dell’IVASS che Generali Italia deve
consegnare al Contraente prima della sottoscrizione del contratto di assicura-
xxxxx, e che contiene informazioni relative a Generali Italia, al contratto stesso e alle caratteristiche assicurative e finanziarie del contratto.
Premio monoannuale Importo che il Contraente si impegna a corrispondere all’inizio di ogni anno
assicurativo per dare efficacia all’assicurazione, rinnovabile di anno in anno
alla data riportata nel contratto di assicurazione.
Prestazione assicurata Somma pagabile sotto forma di capitale o di rendita che Generali Italia garanti-
sce al Beneficiario al verificarsi dell'evento assicurato.
Proposta di assicurazione Il documento con il quale il Contraente chiede a Generali Italia S.p.A. di stipu-
lare un contratto di assicurazione.
Questionario sanitario per l’assicurazione sulla vita
Modulo costituito da domande sullo stato di salute e sulle abitudini di vita dell’Assicurato che Generali Italia utilizza al fine di valutare i rischi che assu- me con il contratto di assicurazione.
Sinistro Verificarsi dell’evento di rischio assicurato oggetto del contratto e per il quale viene prestata la garanzia ed erogata la relativa prestazione assicurata, come ad esempio il decesso dell’Assicurato.
Società Generali Italia S.p.A., altresì definita impresa o compagnia, che esercita le assicurazioni e le operazioni indicate all’Art. 2 del Decreto Legislativo 7 set- tembre 2005, n. 209.
Sovrappremio Maggiorazione di premio richiesta da Generali Italia nel caso in cui l’Assicurato superi determinati livelli di rischio o presenti condizioni di salute più gravi di quelle normali (sovrappremio sanitario).
PARTE I - PRESTAZIONI DELL'ASSICURAZIONE
Art. 1 Prestazioni
L’assicurazione di cui al presente contratto è un’assicurazione in forma collettiva monoannuale che garantisce la copertura del rischio di morte degli assicurati, sempreché l’evento avvenga prima della scadenza dell’assicurazione.
L’assicurazione comprende anche il rischio del suicidio se il fatto avviene dopo un anno dall’ingresso in assicurazione.
Evento che colpisca più teste
L'assicurazione comprende il sinistro che colpisca più assicurati a seguito di uno stesso evento accidentale, fino ad un importo complessivo pari a sei volte il capitale medio assicurato.
In caso di morte causata da atti di terrorismo, la copertura è limitata a un importo complessivo di euro 2.000.000,00.
Tali importi saranno suddivisi in relazione al numero delle teste colpite da sinistro e in proporzione ai rispettivi capitali assicurati.
Capitali assicurati
All’inizio di ogni periodo assicurativo, i capitali assicurati sulle singole teste sono comunicati dal Contraente e sono sta- biliti in ottemperanza alle diposizioni dei vigenti Contratti Collettivi Nazionali di lavoro di categoria o in base al Contratto integrativo, all’Accordo e/o al Regolamento aziendale. Tali capitali saranno comunque rispondenti a criteri oggettivi uni- formi e indipendenti dalla volontà dei singoli assicurati.
Generali Italia si riserva di accettare un capitale assicurato pro-capite superiore a euro 1.000.000,00 e, in tal caso, di fissare particolari condizioni di accettazione del rischio.
In caso di morte dell’Assicurato, sempreché questi sia incluso in assicurazione e il Contraente sia in regola con il ver- samento dei premi, verrà corrisposto il capitale assicurato sopra definito.
Art. 2 Limiti di età
Possono essere inclusi in assicurazione tutti gli appartenenti al gruppo aventi un’età non inferiore a 18 e non superiore a 70 anni.
L’assicurazione non è rinnovabile nei confronti degli assicurati che abbiano superato i 70 anni di età. L’età è calcolata in anni interi, considerando come unità la frazione d’anno uguale o superiore a sei mesi. Art. 3 Ingresso e permanenza in assicurazione
Ai fini dell’ingresso in assicurazione, il Contraente fornirà a Generali Italia l’elenco delle persone da includere in assicu- razione precisando per ciascuno di essi: cognome, nome, sesso, data di nascita, codice fiscale e capitale da assicurare o, in alternativa, premio da versare.
Esso fornirà inoltre ogni tipo di documentazione che da Generali Italia fosse richiesta per l’inserimento degli assicurandi nel contratto collettivo o per il pagamento delle prestazioni e per la corretta esecuzione del contratto.
La copertura è in ogni caso subordinata:
- alle dichiarazioni rese dall’assicurando al momento dell’adesione;
- all’esito favorevole degli accertamenti sanitari previsti;
- al versamento del premio di assicurazione entro 30 giorni dalla data di emissione.
La garanzia cessa al momento della comunicazione a Generali Italia da parte del Contraente , il quale indicherà gli estremi della posizione individuale e il motivo della cessazione della copertura assicurativa.
Qualora l’uscita dalla copertura avvenga prima della scadenza annuale per motivi diversi dall'evento assicurato, Gene- rali Italia restituirà al Contraente l’eventuale rateo di premio relativo al periodo sub-annuale per il quale la copertura non è più richiesta, calcolato sul premio annuo di assicurazione al netto dell’importo fisso di cui al successivo Art. 11.
Art. 4 Esclusioni
L’assicurazione è operante, qualunque possa esserne la causa, senza limiti territoriali salvo le esclusioni di cui ai suc- cessivi punti.
Esclusioni
E’ esclusa dall’assicurazione la morte causata da:
a) attività dolosa del beneficiario;
b) partecipazione dell'Assicurato a delitti dolosi;
c) partecipazione attiva dell’Assicurato ad atti di guerra, dichiarata o non dichiarata, guerra civile, atti di terrorismo, ri- voluzione, tumulto popolare o qualsiasi operazione militare; la copertura si intende esclusa anche se l’Assicurato non ha preso parte attiva ad atti di guerra, dichiarata o non dichiarata o di guerra civile ed il decesso o l’invalidità totale e permanente avvengano dopo 14 giorni dalla data di inizio delle ostilità qualora l’Assicurato si trovasse già nel territorio di accadimento; l’esistenza di una situazione di guerra dichiarata o non dichiarata, o di guerra civile in un paese al momento dell’arrivo dell’Assicurato implica l’esclusione dalla copertura assicurativa;
d) incidente di volo, se l'Assicurato viaggia a bordo di aeromobile non autorizzato al volo o con pilota non titolare di brevetto idoneo e, in ogni caso, se viaggia in qualità di membro dell'equipaggio;
e) trasformazioni o assestamenti energetici dell'atomo - naturali o provocati - e accelerazioni di particelle atomiche (fissione e fusione nucleare, isotopi radioattivi, macchine acceleratrici, raggi x, ecc.).
Art. 5 Clausola di inoperatività della copertura per sanzioni internazionali
La presente polizza non sarà in alcun modo operante e Generali Italia non sarà tenuta ad erogare alcuna prestazione o comunque a considerare la stessa efficace nel caso in cui le condizioni di questa polizza, l’erogazione di una prestazio- ne o l’operatività delle garanzie possano esporre Generali Italia o qualsiasi sanzione, proibizione o restrizione in base a quanto previsto da Risoluzioni delle Nazioni Unite oppure da sanzioni economiche o del commercio, leggi o regolamenti dell’Unione Europea, degli Stati Uniti o della Repubblica Italiana.
Art. 6 Dichiarazioni del Contraente e dell’Assicurato
Ai fini di una esatta valutazione del rischio che viene assunto da parte di Generali Italia, le dichiarazioni del Contraente e dell'Assicurato devono essere veritiere, esatte e complete.
In caso di dichiarazioni inesatte o reticenze relative a circostanze per le quali Generali Italia non avrebbe dato il suo consenso alla copertura della posizione individuale, o non lo avrebbe dato alle medesime condizioni se avesse cono- sciuto il vero stato delle cose, Generali Italia stessa ha diritto:
a. quando esiste dolo o colpa grave:
- di annullare la copertura relativa alla posizione individuale entro tre mesi dal giorno in cui ha conosciuto l’inesattezza della dichiarazione o la reticenza;
- di rifiutare qualsiasi pagamento se il sinistro si verifica prima che sia decorso il termine sopra indicato;
b. quando non esiste dolo o colpa grave:
- di recedere dalla posizione individuale entro tre mesi dal giorno in cui ha conosciuto l’inesattezza della dichiarazio- ne o la reticenza;
- nell’ipotesi che il sinistro si verifichi prima che Generali Italia conosca il vero stato delle cose, o prima che Generali Italia abbia dichiarato di voler recedere, di ridurre le prestazioni in proporzione alla differenza tra il premio pattuito e quello che sarebbe stato applicato se si fosse conosciuto il vero stato delle cose.
L’inesatta indicazione dell’età dell’Assicurato comporta la rettifica dei premi o delle prestazioni.
Il presente contratto è soggetto alle imposte sulle assicurazioni vigenti in Italia, sulla base della dichiarazione di residen- za o sede in Italia rilasciata dal Contraente in occasione della sottoscrizione della proposta o polizza.
Il Contraente si impegna pertanto a comunicare tempestivamente (entro 30 giorni) a Generali Italia lo spostamento di residenza o sede in altro Stato Membro dell'Unione Europea. In caso di mancato adempimento, il Contraente sarà re- sponsabile per ogni eventuale pregiudizio causato a Generali Italia in conseguenza della mancata comunicazione, ad esempio per effetto di contestazioni mosse dall'Amministrazione finanziaria dello Stato membro di nuova residenza.
Art. 7 Documentazione assuntiva
La documentazione necessaria per l’accettazione in garanzia è dettagliata all’Allegato II.
La documentazione di cui all’Allegato II, ovvero l’eventuale documentazione aggiuntiva, va presentata entro trenta giorni dalla data di decorrenza indicata nella richiesta di copertura da parte del Contraente, ovvero dalla data di richiesta da parte di Generali Italia.
Nel caso in cui il Contraente non provveda a presentare la documentazione entro 30 giorni dalla data di decorrenza in- dicata nella richiesta di copertura, la richiesta si intenderà revocata e priva di effetto sin dall’origine, restando escluso qualsiasi obbligo di garanzia da parte di Generali Italia rispetto all’assicurando.
Generali Italia entro trenta giorni dalla data di ricevimento della documentazione completa prevista dall’Allegato II, si ri- serva, in base alle risultanze di tali documenti e comunque a suo insindacabile giudizio di richiedere ulteriore documen- tazione sanitaria, di fissare eventuali particolari condizioni di accettazione o di rifiutare il rischio, dandone notizia al Con- traente.
L’eventuale sovrappremio richiesto sarà applicato al capitale assicurato dalla data di decorrenza della copertura.
Fino alla conclusione del processo di valutazione del rischio, viene prestata una garanzia provvisoria per il solo caso di morte da evento accidentale indipendente dalla volontà dell’assicurando. Tale garanzia provvisoria cessa dalla data di ricevimento da parte del Contraente della comunicazione di rifiuto da parte di Generali Italia, ovvero nel caso di manca- ta accettazione del sovrappremio da parte del Contraente entro quindici giorni dalla data di ricevimento della comunica- zione effettuata da Generali Italia.
Trascorsi trenta giorni dal ricevimento della documentazione completa (comprese eventuali integrazioni), se Generali Italia non si è espressa, il rischio si ritiene accettato con effetto dalla data di decorrenza indicata nella richiesta.
Generali Italia potrà richiedere la presentazione di accertamenti ridotti in relazione alla numerosità del gruppo da assicu- rare o in relazione alle attività normalmente espletate da ciascun assicurando.
Art. 8 Beneficiari
Beneficiari delle prestazioni garantite dal presente contratto sono i soggetti previsti dal Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro di categoria applicato, dal Contratto Integrativo, dall’Accordo e/o dal Regolamento Aziendale.
In assenza di tali previsioni i beneficiari sono quelli indicati dall’Assicurato stesso o, in mancanza di designazione, gli eredi testamentari in parti uguali o, in mancanza di testamento, gli eredi legittimi in parti uguali.
PARTE II – CONCLUSIONE DEL CONTRATTO
Art. 9 Conclusione del contratto ed entrata in vigore dell’assicurazione
Il contratto si considera concluso nel momento in cui il Contraente lo sottoscrive, con effetto dalla firma nel contratto di assicurazione rilasciato da Generali Italia.
La decorrenza del contratto è indicata nel contratto di assicurazione rilasciato da Generali Italia.
Per ciascuna posizione individuale la copertura assicurativa decorre dalla data richiesta dal Contraente a Generali Italia ed è subordinata alle condizioni di cui ai precedenti Art. 3 e Art. 7.
Art. 10 Durata del contratto e della posizione assicurativa
Il contratto ha una durata minima di un anno e massima di cinque anni a partire dalla data di decorrenza indicata nel contratto di assicurazione e si rinnova automaticamente alla scadenza di anno in anno, in mancanza di diversa volontà espressa da una delle Parti almeno tre mesi prima della scadenza stessa.
Ciascuna posizione individuale ha durata pari ad un anno e si rinnova automaticamente di anno in anno, alla data di ri- correnza annuale indicata.
Nel primo anno di assicurazione, qualora la decorrenza della posizione assicurativa non coincida con la data di ricor- renza annuale, la durata della posizione stessa è pari al periodo intercorrente tra la data di decorrenza e la data di ricor- renza annuale.
Resta inteso che eventuali modifiche stabilite dalle Autorità di controllo alle presenti condizioni troveranno automatica applicazione fin dalla prima ricorrenza annuale della data di effetto dell'assicurazione, successiva alla data delle modifi- che.
PARTE III – PREMI
Art. 11 Premi di Assicurazione
Il Contraente s’impegna, per ciascun assicurando e all’inizio di ciascun periodo assicurativo, a corrispondere il premio di assicurazione, determinato come di seguito indicato.
Il premio annuo di assicurazione per ogni singolo assicurando sarà calcolato in base alle modalità e ai tassi di premio di cui all’Allegato I, con riferimento all'età raggiunta alla data di decorrenza o di ricorrenza annuale dell’assicurazione e al relativo capitale assicurato.
Al valore così ottenuto verrà aggiunto un importo fisso, per ogni testa da assicurare, pari a euro 2,50. L’età è calcolata in anni interi, considerando come unità la frazione d’anno uguale o superiore a sei mesi.
Nel caso di coperture di durata inferiore all'anno si stabiliranno ratei di premio, determinati riducendo i premi annui come sopra definiti, in proporzione ai giorni di durata della copertura.
Il contratto prevede la corresponsione di premi monoannuali per tutta la durata del contratto e comunque non oltre la morte dell’Assicurato.
Il versamento del premio può avvenire con le seguenti modalità:
− per mezzo di bonifico bancario su conto corrente intestato a Generali Italia o su conto dedicato(*) dell’intermediario;
− per mezzo di conto corrente bancario con preventiva autorizzazione del Contraente alla banca di effettuare il ver- samento dei premi con addebito sul suo conto corrente (SDD);
− altre modalità offerte dal servizio bancario e postale.
Note:
(*) si tratta del conto separato previsto ai sensi dell’art. 117 del Codice delle Assicurazioni nonché ai sensi dell’articolo 54 del Reg. 5/2006 e si intende il conto corrente bancario che l’intermediario intrattiene per la raccolta dei premi assicurativi.
Non sono ammessi pagamenti in contanti.
Qualora i pagamenti avvengano a mezzo di bonifico bancario, o per i pagamenti a mezzo di addebito diretto SEPA (SDD), la data di versamento coincide con la data di effettivo accredito sul conto corrente intestato a Generali Italia o all’intermediario nei casi previsti.
Qualora il periodo assicurativo sia trascorso senza che si siano verificati eventi coperti dall’assicurazione, le assicura- zioni dovranno essere considerate estinte e i premi pagati rimarranno acquisiti da Generali Italia.
Costi gravanti sul premio
Caricamenti | Quota parte percepita dall’intermediario | ||
Costi di gestione | Costo di gestione fisso | € 2,50 per ciascuna posizione in- dividuale | 8,0% |
Costo di gestione percentuale | 4,0% applicato al premio al netto del costo di gestione fisso | 0,0% | |
Costo di acquisizione | 8,0% applicato al premio al netto del costo di gestione fisso | 100,0% |
Avvertenza: qualora sia richiesto il preventivo accertamento delle condizioni di salute dell’Assicurato mediante visita medica, il relativo costo – pari alla tariffa applicata dal medico, o dalla struttura, cui si è rivolto l’Assicurato stesso – è a carico del Contraente .
Art. 12 Documenti prodotti da Generali Italia
Generali Italia rilascerà al Contraente - in occasione di ciascun versamento - una quietanza relativa ai premi comples- sivamente dovuti, accompagnata da un’Appendice-distinta facente parte integrante del contratto, nella quale saranno elencati gli assicurati, i relativi capitali e i premi.
Eventuali rilievi sui dati evidenziati nell’Appendice-distinta dovranno essere comunicati a Generali Italia entro trenta giorni dalla data di ricevimento. In mancanza di rilievi l’Appendice-distinta s’intenderà controllata e ritenuta esatta.
Su preventiva ed esplicita richiesta del Contraente , Generali Italia rilascerà annualmente la certificazione necessaria ai fini fiscali in base alle vigenti normative in materia.
Art. 13 Interruzione del piano di versamento dei premi: risoluzione
Il Contraente può risolvere il contratto sospendendo il versamento dei premi.
Il mancato pagamento di una annualità di premio determina, trascorsi 30 giorni dalla data di rinnovo delle posizioni assi- curative, la risoluzione del contratto.
In tal caso le assicurazioni dovranno essere considerate estinte e i premi pagati in precedenza rimarranno acquisiti da Generali Italia.
PARTE IV – VICENDE CONTRATTUALI
Art. 14 Cessione, pegno, vincolo
Il Contraente può cedere ad altri il contratto, così come può darlo in pegno o vincolare le prestazioni.
Xxxx atti diventano efficaci nei confronti di Generali Italia solo quando la stessa ne abbia fatto annotazione sul contratto o su apposita appendice.
Nel caso di pegno o vincolo, qualsiasi operazione che pregiudichi l’efficacia delle suddette garanzie richiede l'assenso scritto del pignoratario o vincolatario.
Art. 15 Imposte e tasse
Eventuali imposte e tasse relative al contratto sono a carico del Contraente, del Beneficiario o dei loro aventi diritto.
Art. 16 Riservatezza dei dati personali
Il Contraente si impegna a fornire agli assicurati l’Informativa Contrattuale, ai sensi dell’Art.13, del D.Lgs. n.196/03, al- legata a queste Condizioni di assicurazione (Allegato V) e a restituire a Generali Italia il consenso dell’Assicurato.
Art. 17 Foro competente
Per le controversie relative al contratto, il Foro competente può essere esclusivamente quello della sede, o del luo- go di residenza o di domicilio del contraente o del beneficiario o di loro aventi causa (cioè chi acquisisce un diritto che prima spettava ad altri).
Per queste controversie, l’azione giudiziale è possibile dopo aver tentato la mediazione depositando un’istanza presso un organismo di mediazione nel luogo del giudice competente per territorio di cui al comma precedente1.
Le istanze di mediazione nei confronti di Generali Italia devono essere inoltrate per iscritto a:
Generali Italia S.p.A.
Xxx Xxxxxxxxxx, 00, 00000 Xxxxxxxx Xxxxxx (XX)
e-mail:xxxxxxxx_xxxxxxxxxx@xxx.xxxxxxxxxxxxx.xxx.
Art. 18 Documentazione da consegnare agli assicurati
Nel caso in cui l’Assicurato sostenga in tutto o in parte il premio o sia portatore di un interesse alla prestazione, il Con- traente si impegna a consegnare all’Assicurato stesso le condizioni di assicurazione, comprensive del documento indi- cante i costi a carico degli assicurati (Allegato IV del presente Fascicolo).
Qualora gli assicurati sostengano, in tutto o in parte, l’onere connesso al versamento del premio o siano portatori di un interesse alla prestazione, il Contraente si impegna inoltre a sottoporre all’Assicurato il questionario di valutazione dell’adeguatezza allegato al contratto e a restituire a Generali Italia il questionario compilato.
Nel caso in cui l’Assicurato sostenga in tutto o in parte il premio o sia portatore di un interesse alla prestazione, ha la possibilità, collegandosi al sito internet della Compagnia, entrando nell’Area Clienti e seguendo le istruzioni per regi- strarsi, di accedere alle informazioni sulle posizioni assicurative sottoscritte.
Il Contraente si impegna a comunicare agli assicurati eventuali trasferimenti di agenzia e operazioni societarie straordi- narie.
PARTE V – PAGAMENTI DELLA SOCIETA’
Art. 19 Pagamenti di Generali Italia
Per tutti i pagamenti di Generali Italia debbono essere preventivamente consegnati alla stessa - direttamente o tramite la sua rappresentanza cui è assegnato il contratto - i documenti necessari a verificare l’effettiva esistenza dell’obbligo di pagamento e ad individuare gli aventi diritto, i quali dovranno presentare:
– la richiesta scritta di pagamento;
– la fotocopia di un documento d'identità valido, qualora non sia già stato presentato o sia scaduto;
– Il codice fiscale.
Per i pagamenti conseguenti alla morte dell’Assicurato, debbono consegnarsi:
- certificato di morte;
– relazione del medico curante sulla situazione sanitaria e sulle abitudini di vita dell’assicurato, con facoltà di uti- lizzo dell’apposito modulo predisposto da Generali Italia, nonché l’ulteriore documentazione che venisse even- tualmente richiesta da Generali Italia (ad esempio cartelle cliniche relative a ricoveri subiti dall’assicurato in un arco temporale compatibile con l’usuale decorso della patologia rilevata dal medico curante; esami clinici; ver- bale del 118; verbale dell’autopsia ove eseguita; inoltre, in caso di decesso dovuto a causa diversa da malattia, verbale dell’autorità competente giunta sul luogo dell’evento e, in caso di apertura di procedimento penale, co- pia dei relativi atti);
– atto notorio o dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà autenticata dai quali risulti se l’Assicurato ha lasciato o meno testamento, ovvero che il testamento pubblicato è l’ultimo, valido e non sia stato impugnato e l’eventuale indicazione degli eredi legittimi e testamentari se i beneficiari caso morte sono indicati in modo generico;
– eventuale copia del testamento pubblicato.
Generali Italia esegue i pagamenti agli aventi diritto, per il tramite del Contraente, entro trenta giorni dalla data di rice- vimento della documentazione completa. Decorso tale termine sono dovuti gli interessi legali, a partire dal termine stes- so, a favore degli aventi diritto.
ALLEGATO II DOCUMENTAZIONE ASSUNTIVA
In riferimento a quanto previsto all’Art. 7 delle Condizioni di assicurazione e in relazione all’entità del capitale da assicu- rare per ciascun assicurando, per l’accettazione in garanzia è necessaria la presentazione di quanto di seguito indicato.
Per un capitale assicurato inferiore o uguale a euro 105.000,00, è richiesta la sottoscrizione da parte dell’assicurando dell'Atto di adesione (Allegato III); ove la sottoscrizione non fosse possibile è richiesta la compilazione del Questionario sanitario (Allegato IV).
Per un capitale assicurato superiore a euro 105.000,00 e fino a euro 310.000,00, in aggiunta all’Allegato III è richie- sta anche la compilazione del Questionario sanitario (Allegato IV).
Per un capitale assicurato superiore a euro 310.000,00 e fino a euro 520.000,00, oltre a quanto previsto nel capover- so precedente, è necessaria la presentazione di una visita medica (Modello 16) fatta da un medico di fiducia di Genera- li Italia o da uno specialista in cardiologia o medicina interna, corredata dall’esame completo delle urine praticato presso un laboratorio, dagli esami ematici (azotemia, glicemia, creatininemia, colesterolemia totale, H.D.L., trigliceridemia, uri- cemia, HCV, HBsAg (se positivo eseguire anche HBeAg), PSA totale e libero per uomini di età superiore a 65 anni), esame teleradiografico del torace, ECG basale e da sforzo massimale (al cicloergometro o tappeto rotante) con tracciati completi di tutte le 12 derivazioni per ogni carico di lavoro e con indicazione della pressione arteriosa sistolica e diastoli- ca per ogni carico di lavoro e test HIV.
Per un capitale assicurato superiore a euro 520.000,00 e fino a euro 1.000.000,00, oltre a quanto sopra richiesto oc- corre presentare: prove complete di funzionalità epatica (transaminasi, gamma G.T., bilirubinemia totale e frazionata, protidogramma elettroforetico, fosfatasi alcalina), esame emocromocitometrico e morfologico, velocità di eritrosedimen- tazione e Pap test (per donne di età compresa tra i 25 e i 55 anni).
Per aumenti di capitale assicurato su posizioni già in corso che comportino il superamento del limite sopra indicato di 310.000,00 euro dovrà essere presentata la documentazione prevista dal presente Allegato II senza la ripresentazione degli allegati III e IV.
Il Contraente comunicherà a Generali Italia - per l’esatta valutazione dei rischi - l’esistenza di ogni altra polizza assicu- rativa sulla vita dei medesimi partecipanti al contratto in termini, da essa stessa stipulata o comunque di cui fosse a co- noscenza. Generali Italia terrà conto delle eventuali altre polizze stipulate per la valutazione del rischio e per l’individuazione della somma sotto rischio complessiva.
I costi degli accertamenti sanitari e degli esami effettuati, sono a totale carico del Contraente.
ALLEGATO III CONTRATTO N
ATTO DI ADESIONE ALL’ASSICURAZIONE 5 MON
Dati Anagrafici
Cognome ……………………………………………Nome:..…………………………Sesso M F Luogo e data di nascita: ………………………………………………………
Codice Fiscale: ..………………………………………………………………..
Azienda di appartenenza:………………………………………….………………………..…………….
Professione dell’assicurando (specificare dettagliatamente):
……………………………………………………………………………………………………………………
Dichiarazioni dell’Assicurando
Il sottoscritto assicurando:
1) dichiara di essere a conoscenza, anche con riferimento a quanto disposto dall’Art. 1919 del Codice Civile, che il presente modulo di adesione deve servire esclusivamente per la sua ammissione alla polizza vita collettiva stipulata dal Contraente con Generali Italia S.p.A.;
2) dichiara di NON essere titolare di assegno di invalidità/pensione di inabilità e di NON avere in corso prati- che per il riconoscimento di /inabilità;
3) dichiara di non soffrire e di non aver sofferto di malattie che si siano manifestate o che abbiano necessita- to di trattamento, cure e/o controlli negli ultimi 5 anni (ad eccezione delle sindromi influenzali o da raffred- damento, delle malattie esantematiche dell’infanzia, di interventi di chirurgia estetica, di forme allergiche non complicate, di cefalee muscolo-tensive e di ricoveri avvenuti con completa guarigione per appendi- cectomia, tonsillectomia, adenoidectomia, erniectomia, safenectomia, varici, emorroidectomia, meniscec- tomia, fratture ossee semplici, deviazione del setto nasale, parto e colecistectomia non dovuta a neopla- sia);
4) dichiara di essere capace di svolgere i seguenti “atti elementari della vita quotidiana”: farsi il bagno o la doccia, vestirsi e svestirsi, igiene del corpo, mobilità, continenza, bere e mangiare.
Luogo e data Firma dell’Assicurando
…………………………………..… ………………………………………
Qualora l’assicurando non possa sottoscrivere questo allegato, è necessaria la compilazione integra- le del Questionario sanitario (Allegato IV).
Avvertenze relative ai questionari:
a) le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto legittimato a fornire le informazioni ri- chieste per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione;
b) prima della sottoscrizione del questionario, il soggetto di cui alla lettera a) deve verificare l’esattezza delle dichiarazioni riportate nel questionario;
c) anche nei casi non espressamente previsti da Generali Italia, l’assicurando può chiedere di essere sot- toposto a visita medica per certificare l’effettivo stato di salute, con costo a suo carico.
L’assicurando dovrà in ogni caso firmare il consenso al trattamento assicurativo di dati personali comuni e sensibili (Allegato V).
Nel caso in cui l’Assicurato sostenga in tutto o in parte l’onere economico connesso al versamento del premio, l’Assicurando dovrà ricevere anche l’Allegato VI.
ALLEGATO IV (pag. 1 di 3) CONTRATTO………………….
QUESTIONARIO SANITARIO
Dati Anagrafici
Cognome e Nome: ……………………………………Data di nascita...…./.……/..………..….
Sesso: M □ F □ Codice fiscale:.........................................................................................
Dipendente di (*):……………………………………………………………………………………….
(*) indicare il Contraente del contratto collettivo o l’Azienda associata.
Con la qualifica di ……………………………………………………………………………………...
E’ nell’interesse dell’Assicurando non tacere notizie sul proprio stato di salute: l’occultamento delle stesse (malattia, interventi chirurgici, esiti di esami, invalidità, ecc.) espone i beneficiari della polizza al rischio di contestazione circa il pagamento delle somme assicurate (artt. 1892 e 1893 del Codice Civile).
BARRARE SI' o NO
1. Indicare peso ed altezza attuali: Peso kg. …………….…………………. Altezza cm. …………………………
2. Fuma o ha mai fumato? SI NO
Se SI, indicare la quantità giornaliera e il periodo: …..……………………………………….………………………..
3. E’ incapace di svolgere i seguenti “atti elementari della vita quotidiana” farsi il bagno o la doccia, vestirsi e svestirsi, igie- ne del corpo, mobilità, continenza, bere e mangiare?: SI NO
Se SI, indicare quali: ……………………………………………………………………………..………………………..
Cause ed eventuale patologia: …..…………………………………………….……………………………….………..
Limitazioni alla vita quotidiana (es: fare la spesa, guidare l’automobile, prepararsi da mangiare, fare pulizie, maneggia re denaro, praticare i suoi hobbies, svolgere attività sportiva, seguire correttamente una terapia medica, telefonare, …):
……………………………………………………………………………………………………………………………….
.……...……………………………………………………………………………………….............................................
SOFFRE O HA MAI SOFFERTO DI:
4. Diabete? SI NO
Se SI, indicare, diabete tipo 1 o diabete tipo 2: ………….…………………………………….……………................
Data diagnosi: ………..……………………………………………….………………………….………………………..
Valori recenti di glicemia: ……………………………………….…. Emoglobina glicata: ………….…..……………
Eventuali complicazioni/ricoveri: SI NO
Se SI, indicare quali: ……………………………………..….…………....…………………………….…………………
Terapia eseguita e/o in corso (indicare se insulino dipendente): ….…………………………………………………
5. Malattie coronariche? SI NO
Se SI, indicare data diagnosi: ………………………….…………………………………………………………………
Evento acuto che ha condotto alla diagnosi (infarto, angina etc.): ……………………………………….…………..
Numero di vasi coinvolti (monovasale, bivasale o trivasale): ………..………………………………………………..
Eventuali complicanze (aritmie, cardiomiopatie, valvulopatie, pace maker/defibrillatore etc.): SI NO
Se SI, indicare quali ……….…………………………………………………………………..………………………......
Intervento chirurgico/ricoveri?: SI NO
Se SI, indicare quando e il motivo: …….………………………………………………………………………………...
Terapia eseguita e/o in corso: …………….………………………………………………………………………………
6. Ipertensione arteriosa? SI NO
Se SI, indicare, data diagnosi: ………………………….………………………………………………………………..
Terapia eseguita e/o in corso: …………………………………………………………………………………...…….…
È’ in compenso farmacologico? SI NO
Valori pressori attuali: Max. ………..…………………. Min. ……....………….………
ALLEGATO IV (pag. 2 di 3) CONTRATTO………………….
7. Tumori? SI NO
Se SI, indicare, se maligno x xxxxxxx: ………………………………………………………………………………...
Data diagnosi: …………………………………………… Data eventuale asportazione: …..………………………
Localizzazione: ……………………………………………………...……………………………………………………
Stadiazione TNM/Grado: ………………………………….………..……………………………………………………
Eventuali recidive: SI NO
Se SI indicare quando e il tipo di recidiva: …………….……………………………………………………………….
Tipo di trattamento: ……………………………………………………………………………………………………….
8. Epatite B e C? SI NO
Se SI, per Epatite B indicare valori recenti di:
HBsAg: ………..…….…………..… HBV DNA: ………….…………..……...… HBeAg: ……..….…………………
Se SI, per Epatite C indicare valori recenti di.
HCV: …………………………......................... HCV RNA ………………….…………………
In entrambi i casi compilare i campi sottostanti:
Data diagnosi: ………………………………………………………………………………………..…………………...
Eventuali complicanze (fibrosi, cirrosi, tumori…): SI NO
Se SI, indicare quali: ……………………….……………………………………………………………………..……...
Stato attuale/eventuale guarigione: …....…………………………………………………………………………….…
Terapia eseguita e/o in corso: ………………………...…………………………………………..………………….….
9. Soffre o ha sofferto di malattie o menomazioni fisiche non rientranti nelle categorie sopra elencate? SI NO (NON INDICARE sindromi influenzali o da raffreddamento, delle malattie esantematiche dell’infanzia, di interventi di chirurgia estetica, di forme allergiche non complicate , di cefalee muscolo- tensive e di ricoveri avvenuti con completa guarigione per appendicectomia, tonsillectomia, adenoidectomia, erniectomia, safenectomia, varici, emorroidectomia, meniscectomia, fratture
ossee semplici, deviazione del setto nasale, parto e colecistectomia non dovuta a neoplasia).
Se SI, indicare quali: …….………...……………………………………………………………………………………..
Grado/forma/stadio: ……………...………………………………………………………………………………….…...
Epoca e durata: …………………………………………………………………………………………………….….….
Quale terapia segue o ha seguito: ………………………………………………….……………..……………………
Esito dell’ultimo esame eseguito in relazione alla malattia sofferta: ……………………………………………......
00.Xx è mai sottoposto ad esami clinico/strumentali (analisi di laboratorio, visite specialistiche, altro) che abbiano rivelato situazioni NON normali negli ultimi 5 anni? SI NO
Se SI, indicare quali: ……………………………………………………………………………………………………..
Epoca: ……………………………………………………………………………………………………………………..
Esito: ……………………………………………………………………………………………………………………….
11. E’ mai stato ricoverato o prevede un prossimo ricovero in ospedali o strutture simili per interventi chirurgici, procedure invasive, per semplici accertamenti o esami bioptici? SI NO
Oppure si è mai sottoposto a emotrasfusioni o terapie a base di emoderivati? SI NO
(NON INDICARE ricoveri avvenuti da oltre un mese, con completa guarigione, per appendicectomia, tonsillectomia, adenoidectomia, erniectomia, safenectomia, varici, emorroidectomia, meniscectomia, fratture ossee semplici, deviazione del setto nasale, parto e colecistectomia non dovuta a neoplasia).
Se SI, indicare, quando: ……………………………………….………………………………………………………..
Motivo: …….…………………………………………………………………………………………………………….…
Durata: .…………………………………………………………………………………………………………………….
Esito: …….………………………………………………………………………………………………………………....
12. E’ o è stato titolare di assegno di invalidità/pensione di inabilità oppure ha in corso pratiche per il riconoscimento di invalidità / inabilità? SI NO
Se SI, indicare, Ente: …………………………….…………………………………………………………………….…
Data del riconoscimento o della richiesta: …….…………………………………………………………………….…
Motivo: ………………………………………………………………………………………………………………….….
Grado di invalidità: ………..……………………………………………………………...........................................
ALLEGATO IV (pag. 3 di 3) CONTRATTO………………….
Il sottoscritto Assicurando:
- dichiara, per ogni conseguente effetto, che le risposte e le informazioni in ordine ed ogni singola do- manda dei questionari
sono complete, veritiere ed esatte e che non ha taciuto, omesso o alterato alcuna circostanza in ordi- ne ai questionari stessi sulla base del quale verrà emessa la polizza e di assumersi in proprio la paternità e la responsabilità delle risposte, anchenel caso in cui, secondo le indicazioni del sottoscritto medesimo, altri ne abbia curato la materiale compilazione. Il sottoscritto è consapevole e dà atto che tutte le risposte e le infor- mazioni fornite con il questionario sopra riportato sono essenziali ai fini della stipula del contratto, poiché in base alle stesse la Compagnia determina le condizioni di assicurabilità del rischio;
- conferma pertanto che le stesse informazioni e risposte sono assolutamente veritiere ed esatte e di non aver taciuta, omessa o alterata alcuna circostanza in relazione a quanto richiesto, assumendo ogni re- sponsabilità delle risposte, anche se scritte da altri;
- proscioglie dal segreto tutti i medici alle cui prestazioni sia ricorso o dovesse ricorrere sia prima che dopo la sottoscrizione del presente modulo, nonché gli Ospedali, le Cliniche, le Case di Cura, Enti o Istituti in genere, pubblici o privati, che siano in possesso di notizie di carattere sanitario che lo riguardino, ai quali, an- che dopo il verificarsi dell’evento, Generali Italia credesse di rivolgersi, espressamente autorizzandoli ed invi- tandoli a rilasciare ogni relativa informazione, certificazione o documentazione;
- prende atto che, in presenza di condizioni di non assicurabilità/esclusioni, il Contraente/datore di lavo- ro verrà informato sull’esito della valutazione del rischio, per la stipulazione della polizza.
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(Xxxxx e data) (Nome e cognome xxxxxxxxx) (Firma)